[메디칼타임즈=문성호 기자]국내 재발·불응성 미만성 거대 B세포 림프종(Diffuse Large B-cell Lymphoma, DLBCL) 치료 시장에 지각변동이 예고됐다.

노바티스의 '킴리아'가 독점하던 시장에 최근 국산 CAR-T(Chimeric Antigen Receptor T-cell) 신약인 '림카토'가 등장한 데 이어, 글로벌 시장을 주도 중인 길리어드의 '예스카타(악시캅타젠실로류셀)'가 본격적인 국내 출시를 선언했다.

길리어드 사이언스 코리아는 24일 예스카타 국내 출시 기념 기자간담회를 개최하고, DLBCL 2차 치료 환경에서의 임상적 가치와 조기 급여 등재의 필요성을 공유했다

"1차 치료 후 1년 내 재발…국내 2차 치료 중요"

이날 첫 번째 연자로 나선 서울아산병원 종양내과 윤덕현 교수는 현재 국내 재발·불응성 DLBCL 치료 환경의 취약점과 국제 표준 지침 간의 괴리를 짚어냈다.

윤 교수는 현장 슬라이드를 통해 "비호지킨 림프종은 백혈병보다 더 많은 환자가 발생하는 대표적인 혈액암으로, 그중 DLBCL은 진행 양상이 매우 공격적인 아형"이라며 "1차 표준치료 이후에도 많은 환자가 재발을 경험하거나 치료에 불응한다"고 설명했다.

특히 윤 교수는 1차 치료 후 '12개월 이내에 조기 재발하거나 불응'하는 현상을 치료 전략을 즉각 선회해야 하는 '임상적 경고 신호'로 정의했다.

그는 "현재 국내 DLBCL 2차 치료의 가장 큰 취약점은 급여가 적용되는 약제가 오래된 세포독성 항암제 기반의 구제항암요법이 유일하다는 점"이라며 "1차 치료에 불응하거나 1년 내 재발한 고위험군 환자들은 이 구제요법을 적극적으로 받더라도 2년 생존율이 고작 20%에 불과하다"고 고발했다.

이로 인해 글로벌 표준 치료와 국내 임상 현장 간의 격차는 더욱 벌어지고 있다.

윤 교수는 "국제적 임상지침인 NCCN 가이드라인에서는 1차 치료 후 1년 이내에 재발하는 DLBCL 환자에 대한 2차 치료로서 CAR-T 치료제를 이미 가장 높은 수준(Category 1)으로 권고하고 있다"며 "반면 국내는 2차 단계의 CAR-T 급여가 전무해 치료 실패 위험이 가장 높은 고위험군 환자들이 방치되고 있는 실정"이라고 급여 시급성을 피력했다.

"글로벌 RWD, 예스카타 처방 강점"

이어 삼성서울병원 혈액종양내과 김석진 교수는 예스카타의 핵심 임상인 'ZUMA-7' 연구 결과를 바탕으로 2차 치료제로서의 임상적 우월성을 피력했다.

ZUMA-7 연구에 따르면, 예스카타는 기존 표준치료 대비 무사건 생존기간(EFS) 중앙값을 약 4배 이상 연장시켰고, 4년 장기 추적 조사에서도 전체 생존기간(OS) 중앙값에 도달하지 않으며 장기 생존 혜택을 명확히 확인했다.

임상 현장에 경쟁 약물(킴리아, 림카토)이 존재하는 상황에서 예스카타만의 차별점을 묻는 질문에 김석진 교수는 의학적 구조와 글로벌 리얼월드 데이터(RWD)를 기반으로 답변했다.

김 교수는 "급여가 전제된다면 의사들은 약제의 구조적 차이와 부작용 프로파일을 고려해 선택하게 된다"며 "예스카타는 T세포를 자극하는 코스팀뮬레이토리 몰레큘(Co-stimulatory molecule)로 'CD28'을 사용하는 반면, 킴리아와 림카토는 '4-1BB'를 사용하며, 특히 림카토는 PD-1과 TIGIT을 다운레귤레이션하는 구조적 차이가 있다"고 설명했다.

부작용과 치료 효과의 트레이드오프(Trade-off)에 대해서도 언급했다.

김 교수는 "예스카타는 나이가 많고 매우 취약한(Frail) 환자의 경우 부작용이 심하게 올 수 있다는 보고가 있어 주의가 필요하다"면서도 "그러나 질병을 강력하게 컨트롤하는 '치료 효과' 측면에서는 확실한 우월성을 보이고 있다"고 강조했다.

특히 김 교수는 해외의 시장 동향을 근거로 제시했다. 그는 "킴리아와 예스카타가 모두 사용 가능한 해외 국가들의 대략적인 추세를 보면, 질병 컨트롤 효과가 강력하고 우월한 데이터를 보유한 예스카타를 처방하는 환자 수가 훨씬 많다"며 "CAR-T 치료가 모두 가능해진다면 결국 효과가 강력하고 성적이 우수한 세포치료제를 더 많이 선호하게 될 것이며, 한국에서도 이와 유사한 현상이 벌어질 것"이라고 전망했다.

"임상 현장 삭감 우려 철저 차단해야"

이날 간담회에서는 향후 예스카타의 국내 급여 진입을 위한 구체적인 로드맵과 삭감 리스크에 대한 의견도 제시됐다.

김석진 교수는 "삭감을 방지하기 위해서는 급여 기준이 철저하게 허가사항 및 임상시험(ZUMA-7)의 기준과 일치되게 설정돼야 한다"며 "1차 면역화학요법 치료 후 '12개월 이내에 재발하거나 불응인 환자'라는 명확한 타깃에만 급여가 집중된다면, 무리한 확장 해석으로 인한 오남용을 막고 삭감 우려도 덜 수 있을 것"이라고 제언했다.

길리어드 사이언스 코리아 의학부 김성은 이사는 예스카타의 2차 급여 신청 계획을 명확히 밝혔다.

김 이사는 "당시 암질환심의위원회(암질심) 심의 과정 등에서 예스카타의 2차 치료에 대한 온전한 가치 평가를 받지 못했던 상황"이라며 "당시 제기됐던 여러 쟁점들을 철저히 보완하고 해결 방안을 찾아 현재 재신청을 준비 중이며, 이르면 오는 7월 중 2차 요법에 대한 보험급여 등재 신청을 다시 밟을 예정"이라고 말했다.

이어 "글로벌 표준 치료 환경에 맞춰 국내 환자들도 적시에 혁신적인 치료 혜택을 받을 수 있도록, 길리어드와 카이트(Kite)의 역량을 '2차 치료 급여 등재'에 전력 집중하겠다"고 강조했다.