체외충격파·수기치료 결합·무료 도수치료까지, 달라진 비급여 진료 방식과 보험금 청구의 법률적 쟁점[메디칼타임즈=오승준 변호사]지난 7월 1일 도수치료 관리급여가 시행된 이후 관련 문의가 끊이지 않고 있다. 처음에는 도수치료를 계속할 수 있는지, 실손보험은 어떻게 적용되는지에 관한 질문이 많았다. 그런데 최근에는 질문의 내용이 조금씩 달라지고 있다. 도수치료 대신 신장분사치료나 체외충격파치료를 활용할 수 있는지, 이들 치료에 수기치료를 결합하는 것은 가능한지, 미용 목적의 도수치료를 별도로 제공하는 것은 문제가 없는지 등 새로운 진료 방식의 적법성을 묻는 질문이 대부분이다.실제로 의료현장의 변화는 통계에서도 확인된다. 지난 9월 김윤 의원이 발표한 자료에 따르면, 2026년 8월 도수치료 실손보험 청구액은 전년 동월 대비 96% 감소했다. 반면 신장분사치료 청구액은 같은 기간 218% 증가했고, 건당 평균 청구금액 역시 두 배 이상 늘었다. 체외충격파치료는 전체 청구 건수와 금액이 감소했지만, 7월 기준 건당 평균 청구금액은 전년 동월 대비 약 25% 증가한 것으로 나타났다.도수치료에 대한 규제가 강화되자 다른 비급여 진료로 수요와 비용이 이동하는 이른바 '풍선효과'가 나타나고 있는 것이다.이러한 변화가 반드시 놀라운 일은 아니다. 기존에 10만 원에서 20만 원까지 받던 도수치료의 가격이 4만 3,850원으로 통일되고, 치료 횟수와 인정기준까지 제한되었으니 의료기관들이 새로운 진료 방식을 고민하는 것은 어찌 보면 자연스러운 일이다.신장분사치료(MZ007)·체외충격파치료(SZ084), 달라진 비급여 진료 현장필자가 법률자문을 제공하는 의료기관들의 이야기나 의사들의 모임, 단체대화방, 학회 등에서 전해 들은 사례들도 상당히 다양하다.신장분사치료의 가격을 높이는 대신 치료시간을 늘린 병원도 있고, 신장분사치료를 구성하는 '신장'과 '분사' 과정을 구분하여 신장 과정에서 상당한 시간 동안 수기치료를 시행한다는 곳도 있다. 신장분사치료나 체외충격파치료를 유상으로 제공하면서 종전에 시행하던 도수치료를 미용 또는 체형교정 목적의 서비스로 무료 제공한다는 이야기도 들린다. 일부 의료기관에서는 여러 비급여 치료를 하나의 프로그램으로 구성하여 운영하기도 한다.물론 이러한 사례들이 모두 위법하다는 뜻은 아니다. 개별 의료기관의 실제 진료내용과 청구방식을 확인하지 않은 상태에서 그 적법성을 일률적으로 판단할 수도 없다. 다만 관리급여 시행 이전과는 다른 방식으로 비급여 진료를 구성하려는 시도가 현장에서 상당히 활발하게 이루어지고 있다는 점만큼은 부인하기 어렵다.그리고 이러한 변화에 가장 민감하게 반응하면서 문제를 제기하는 주체가 있다. 바로 실손보험사들이다.신장분사에 수기치료 결합, 무료 도수치료는 어디까지 허용될까문제는 아직 이러한 진료 방식들에 관한 법률적 판단기준이 충분히 정리되지 않았다는 점이다.가령 신장분사치료(MZ007)는 본래 근육을 신장시키고 냉각물질을 분사하는 방식으로 이루어진다. 따라서 "신장" 과정에서 의료인이 손을 사용했다는 이유만으로 곧바로 도수치료라고 단정하기는 어렵다. 그러나 신장분사치료라는 명목으로 30분 또는 1시간 동안 치료하면서 실제로는 대부분의 시간을 관절가동술이나 근막이완 등 수기 치료에 사용했다면 이야기는 달라질 수 있다. 명칭은 신장분사치료이지만 실질은 도수치료에 가까운 것으로 평가될 여지가 있기 때문이다. 한편 질환 치료 목적의 도수치료가 관리급여로 전환되었다고 해서, 미용이나 체형교정 등 개인적 필요에 따른 도수치료까지 전면적으로 금지된 것은 아니다. 보건복지부 역시 이러한 목적의 도수치료는 건강보험과 실손보험이 적용되지 않는 비급여 서비스로 이용할 수 있다는 입장을 밝히고 있다.그렇다면 다른 비급여 진료를 받는 환자에게 체형교정 목적의 수기치료를 무료로 제공하는 경우는 어떨까. 이 역시 일률적으로 판단하기는 어렵다. 해당 서비스가 질환 치료와 명확히 구분되는 별도의 목적으로 제공되는 것인지, 아니면 관리급여 도수치료의 비용을 다른 비급여 진료비에 사실상 포함시킨 것인지에 따라 법적 평가는 달라질 수 있다.실제로 최근에는 이러한 진료 구조와 관련하여 보험사 SIU팀으로부터 연락을 받은 병원이 있다는 이야기도 들려온다. 결국 보험사 역시 관리급여 전환 이후 새롭게 나타나는 진료비 구성과 비급여 결합 형태를 유심히 들여다보고 있는 것으로 보인다.비급여 진료비 청구와 실손보험 사기는 구분해야 한다.비급여 진료비를 높게 책정하거나 여러 치료를 결합했다는 이유만으로 보험사기가 성립하는 것은 아니다. "의료기관의 진료비 청구가 적법한가"와 "실손보험금을 지급받는 과정에서 보험사를 기망했는가"는 구분해서 보아야 할 문제다.의사가 요양급여비용을 부당하게 청구했다면 국민건강보험법에 따른 환수나 행정처분이 문제될 수 있고, 환자에게 부적절한 비급여 진료비를 받았다면 그에 따른 별도의 법적 책임이 발생할 수 있다. 그러나 이러한 문제가 존재한다는 이유만으로 곧바로 보험사기까지 성립하는 것은 아니다.보험사기에서 중요한 것은 실제 진료내용과 보험금 청구서류 사이에 불일치가 있었는지, 그 결과 지급하지 않아도 될 보험금이 지급되었는지, 그리고 의료기관이 이를 알면서도 그 과정에 관여했는지 여부다. 「보험사기방지 특별법」 역시 보험사고의 발생·원인·내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위로 규정하고 있다.예를 들어 병원이 환자에게 15만 원의 신장분사치료를 시행하고, 환자가 진료비 세부산정내역서를 제출하여 실손보험금을 지급받았다고 해보자. 그런데 실제 치료시간의 대부분은 관절가동술이나 근막이완 등 수기치료에 사용되었고, 신장분사치료는 극히 짧은 시간만 시행되었다면 보험사는 문제를 제기할 수 있다. 병원이 이러한 사정을 알면서도 신장분사치료만을 시행한 것처럼 서류를 작성하고, 그 서류를 통해 환자가 보험금을 지급받도록 했다면 보험사기 가담 여부가 쟁점이 될 수 있다.반대로 처음부터 진료기록과 세부산정내역 등에 "냉각치료 5분, 나머지는 수기치료"와 같이 실제 시행한 치료내용을 그대로 기재했다면 이야기가 달라질 수 있다. 그와 같은 진료비 구성 자체가 적법한지는 별도의 평가를 받을 수 있겠지만, 적어도 실제와 다른 내용의 서류를 만들어 보험사를 속였다는 구조는 성립하기 어려워진다.결국 비급여 가격이 높다는 사실이나 새로운 형태의 치료 프로그램을 운영한다는 사정 자체가 보험사기의 본질은 아니다. 핵심은 실제 시행한 의료행위와 보험금 청구에 사용된 자료가 일치하는지, 그리고 지급 대상이 아닌 보험금을 받게 하기 위해 의료기관이 고의로 사실과 다른 외관을 만들었는지에 있다.보험사의 잠입조사와 환자 진술, 보험금 반환 및 합의 요구한 가지 더 염두에 둘 점은 최근 보험사들의 조사 방식이 상당히 적극적으로 변화하고 있다는 것이다.얼마 전 필자가 소개한 판결에서도 보험사 직원이 일반 환자로 가장하여 의료기관을 방문한 뒤 허위 진료기록 작성을 유도한 행위가 문제되었다. 의료인은 보험사 직원의 행위가 사실상 함정수사에 해당한다고 주장했지만, 법원은 해당 직원이 수사기관과 직접 관련되어 있었다고 볼 만한 증거가 없다는 등의 이유로 이를 받아들이지 않았다.이 판결 이후 보험사 직원이나 조사 담당자가 환자로 가장하여 직접 진료를 받거나, 기존 환자들에게 접촉해 실제 치료내용에 관한 진술을 확보하는 방식이 부쩍 늘어난 것으로 보인다. 필자가 접한 사건 중에도 보험사가 여러 환자로부터 확인서나 진술서를 받아둔 뒤, 이를 근거로 의료기관의 진료기록과 실제 치료내용이 다르다고 주장한 사례가 있었다.연말이 가까워지면서 이러한 자료를 토대로 의료기관에 보험금 반환이나 합의를 요구하는 사례도 다시 늘어날 가능성이 있다. 실제로 보험사기 혐의로 형사고소를 검토하고 있다는 입장을 전달하면서, 일정 금액을 반환하면 분쟁을 종결하겠다는 취지의 제안을 하는 경우도 있다.그러나 보험사가 문제를 제기했다는 사실만으로 보험사기가 성립하는 것은 아니다. 일부 환자의 진술이 진료기록과 다르다는 이유만으로 해당 의료기관의 전체 청구가 허위였다고 단정할 수도 없다. 반대로 병원이 오랫동안 관행적으로 운영해 왔다는 사정만으로 실제 치료내용과 다른 진료비 청구가 정당화되는 것도 아니다.따라서 이러한 분쟁에서는 무엇보다 보험사가 구체적으로 어떤 환자의 어떤 진료와 보험금 지급을 문제 삼고 있는지부터 확인해야 한다. 그다음 실제 시행된 의료행위와 진료기록, 세부산정내역서 등 발급 서류를 서로 대조하고, 보험사가 주장하는 보험금 지급의 부당성이 실제로 인정되는지, 나아가 의료기관이 그 사실을 인식하면서 보험금 지급 과정에 관여했는지를 구분하여 판단해야 한다.결국 먼저 따져야 할 것은 보험사가 확보한 자료만으로 의료기관의 고의적인 기망과 보험금 지급 사이의 연결고리까지 실제로 입증할 수 있는지 여부다.보험사기 판단의 핵심은 실제 치료내용과 청구서류의 일치도수치료 관리급여 시행 이후 의료기관들이 새로운 진료 방식을 모색하는 현상 자체를 부정적으로 볼 필요는 없다. 의료기술과 치료 방식은 계속 변화하고, 환자의 상태에 따라 여러 치료를 병행해야 할 의학적 필요성도 충분히 존재한다. 정부가 특정 진료행위의 가격과 횟수를 규제한다고 해서 의료기관의 진료재량까지 모두 사라지는 것은 아니다.다만 어떠한 방식으로 진료하더라도 한 가지 원칙은 지켜져야 한다. 실제 시행한 의료행위와 진료기록, 진료비 청구내역이 서로 일치해야 한다는 점이다. 특히 실손보험 청구가 예상되는 진료라면 환자에게 어떤 서류가 발급되고, 그 서류가 실제 치료내용을 정확하게 반영하고 있는지까지 더욱 세심하게 관리할 필요가 있다.제도와 해석이 아직 정리되지 않은 시기일수록 의료기관의 합리적인 진료재량은 존중받아야 한다. 그러나 그 진료의 내용을 증명하는 진료기록과 각종 제증명 서류만큼은 실제 사실에 충실해야 한다. 결국 새로운 진료 방식 자체보다 더 위험한 것은, 실제로 한 치료와 기록에 남은 치료가 달라지는 방식이다.

[메디칼타임즈=오승준 변호사]최근 의료현장에서 중고 의료기기 거래에 관한 문의가 부쩍 늘고 있다.그 배경 중 하나는 한의사의 현대의료기기 사용 범위를 둘러싼 논란이다. 한의사가 어떤 의료기기를 사용할 수 있는지를 두고 판례와 행정해석이 계속 축적되면서, 과거에는 주로 의과 의료기관에서 사용되던 장비를 한의원에서도 도입하려는 수요가 늘어나고 있다.그런데 의료기기 제조사나 공식 수입사가 해당 의료기기를 한의원에 직접 판매하지 않는 경우가 많다. 그래서 자연스럽게 기존 의료기관에서 사용하던 장비를 중고로 구입하거나, 중고 의료기기 판매업체를 통해 장비를 공급받는 시장이 형성되고 있다.꼭 한방의료 문제가 아니더라도, 수억 원에 이르는 장비를 반드시 새 제품으로만 구입해야 할 이유는 없기 때문에, 일반 의과에서도 고가의 의료기기 중고시장의 수요가 나날이 커지는 듯하다.문제는 의료기기가 일반적인 중고 전자제품과 같은 방식으로 유통되는 물건은 아니라는 점이다. 실제로 최근에는 중고 의료기기를 사용하는 의료기관을 상대로 민원이 제기되고, 보건소가 현장점검을 나와 장비의 구입경위나 이른바 '중고필증'을 확인하는 사례도 나타나고 있다.중고 의료기기는 일반 중고제품과 무엇이 다를까의료기기법은 의료기기의 제조·수입뿐 아니라 판매와 임대에 대해서도 별도의 규율체계를 두고 있다.의료기기는 환자의 생명과 신체에 직접 영향을 줄 수 있기 때문이다. 새 제품의 경우 제조·수입단계에서 안전성과 성능을 확인하지만, 이미 의료기관에서 상당 기간 사용한 장비라면 재유통되는 시점에 해당 제품이 여전히 정상적으로 작동하는지도 확인할 필요가 있다.그래서 의료기기법령은 의료기관에서 사용하던 의료기기를 판매업자가 구입하여 다시 판매하는 경우 별도의 검사절차를 두고 있다. 의료기기법 시행규칙 제39조에 따르면 의료기기 판매업자 또는 임대업자가 의료기관으로부터 의료기기를 구입한 경우 해당 의료기기의 제조업자 또는 수입업자에게 검사를 의뢰하거나 의료기기 시험·검사기관에 검사를 의뢰해야 한다. 그리고 검사 결과 검사필증을 받은 의료기기만 다시 판매하거나 임대할 수 있다. 즉 의료기관에서 사용했다는 이유만으로 의료기기의 상품성이 사라지는 것은 아니지만, 시장에 다시 유통시키는 과정에서는 일정한 안전성 확인 절차를 밟도록 한 것이다.병원·의원끼리 중고 의료기기를 직접 사고팔 수 있을까"내 병원에서 사용하던 내 장비인데, 다른 병원에 팔지 못할 이유가 있느냐"는 질문을 종종 받는다.민사법적인 소유권만 생각하면 당연히 가능해 보이지만 의료기기법은 조금 다르게 접근한다. 허용되는 대표적인 거래구조는 다음과 같다.의료기관 A에서 사용하던 장비를 의료기기 판매업자 B가 매입하고, B가 필요한 검사와 검사필증 발급 절차를 거친 뒤 다른 의료기관 C에 판매하는 방식이다.반면 의료기관 A와 의료기관 C가 서로 연락하여 직접 장비를 사고파는 방식은 주의할 필요가 있다. 식약처 역시 의료기관 간 중고의료기기의 직접 거래를 일반적으로 허용되는 유통형태로 보지 않고 있다(의료기관 포괄양수도는 예외적으로 허용된다).이 때문에 병·의원이나 한의원이 중고 의료기기를 구입할 때에는 단순히 "누가 쓰던 장비인가"만 볼 것이 아니라 "누구로부터 구입하는가"를 먼저 확인해야 한다.특히 중간에 의료기기 판매업체가 존재한다면 그 업체가 적법한 판매업자인지, 그리고 그 업체가 중고의료기기에 필요한 검사절차를 거쳤는지를 확인할 필요가 있다.'중고필증'이란 무엇이고 누가 받아야 할까중고 의료기기 거래에서 가장 많이 등장하는 용어가 '중고필증'이다. 정확한 명칭은 '중고의료기기 검사필증'이다. 앞서 보았듯 의료기기 판매업자가 의료기관으로부터 장비를 매입하여 다시 판매하려면 원칙적으로 검사를 거쳐야 한다.그리고 의료기기법 시행규칙 제40조는 검사필증이 붙어 있지 않은 해당 의료기기를 판매·임대하거나 이를 판매·임대할 목적으로 저장·진열하는 것도 금지하고 있다. 예를 들어 다음과 같은 거래가 있다고 해보자."A의원 → 중고 의료기기 판매업체 B → C한의원"이 경우 검사필증을 받아 장비를 판매해야 할 일차적인 의무자는 B업체다. B업체는 제조업자·수입업자 또는 의료기기 시험·검사기관을 통하여 검사를 의뢰하고 적합한 장비라는 확인을 받은 뒤 판매해야 한다.실무에서는 이 과정에서 제조업자나 수입업자가 검사필증 발급에 협조하지 않는 문제가 발생하기도 한다. 제조사나 공식 수입사가 특별한 사유 없이 단지 '중고제품'이라는 이유만으로 검사를 일률적으로 거부할 수 있는지는 별도로 생각해볼 문제다.현행 고시 제22조는 제조업자 또는 수입업자가 판매업자나 임대업자로부터 검사 의뢰를 받은 경우, 원칙적으로 30일 이내에 검사를 실시하고 적합한 경우 검사필증을 발행하도록 정하고 있다. 30일 이내에 처리가 어려운 경우에는 지연 사유와 향후 처리기한을 회신하도록 하고 있다.따라서 해당 제품이 법정 기준에 적합함에도 불구하고, 단순히 중고 유통을 원하지 않는다는 이유만으로 검사 자체를 거절할 수 있는지는 별도의 법률적 검토가 필요하다. 아직 이 쟁점에 관한 판례나 구체적인 행정해석이 충분히 축적되어 있다고 보기는 어렵지만, 적어도 현행 법령과 고시가 제조업자·수입업자의 검사 및 검사필증 발급 절차를 명시적으로 예정하고 있다는 점은 주목할 필요가 있다.모든 중고 의료기기에 검사필증이 필요한 것은 아니다한편 모든 중고 의료기기에 검사필증이 필요한 것은 아니다. 현행 고시는 진단용방사선발생장치와 일정한 특수의료장비, 일부 1등급 의료기기에 대해서는 검사필증 부착의 예외를 인정하고 있다. 다만 전기를 사용하는 의료기기나 인체에 에너지를 전달하는 장비 등은 다시 예외에서 제외되므로, 개별 장비의 품목과 등급을 확인해야 한다.중고필증 없는 장비를 사용하면 의료기관도 처벌될까보건소 조사를 받는 의료기관의 입장에서는 사실 이 문제가 가장 중요하다. 의료기기 판매업체로부터 정상적으로 장비를 구입했는데, 나중에 확인해 보니 중고의료기기 검사필증이 없었다면 의료기관도 의료기기법을 위반한 것으로 볼 수 있을까.현행 의료기기법령을 보면 중고의료기기의 검사 및 검사필증에 관한 직접적인 의무는 기본적으로 제조업자·수입업자·판매업자·임대업자 등 유통주체를 중심으로 규정되어 있다.예컨대 의료기기법 시행규칙 제39조와 제40조는 의료기관에서 장비를 매입한 판매업자에게 검사 의뢰와 검사필증 확인 의무를 부과하고, 검사필증 없는 장비의 판매·임대·저장·진열을 금지하고 있다. 반면 해당 의료기기가 적법하게 허가·인증·신고된 제품이라는 전제하에서는, 의료기관이 단순히 검사필증이 부착되지 않은 중고 의료기기를 사용했다는 이유만으로 의료기관 자체를 직접 처벌하는 명문의 규정은 찾기 어렵다. 이론적으로는 의료법상 "의료인의 품위를 심하게 손상시키는 행위"와 같은 포괄적 규정을 적용하는 방안도 생각해볼 수 있겠지만, 중고 검사필증 미비만을 이유로 이러한 규정까지 적용하는 것은 적절한 해석으로 보이지 않는다.이 지점에서는 의료기기법 제26조와의 관계도 구별해서 볼 필요가 있다. 같은 조는 허가·인증을 받지 않았거나 신고하지 않은 의료기기의 사용 자체를 금지하고 있다. 그러나 이미 적법하게 허가·인증·신고된 의료기기에 중고 검사필증이 없다는 문제와, 애초에 허가·인증·신고 자체가 이루어지지 않은 의료기기를 사용하는 문제는 법적 성격이 전혀 다르다.따라서 중고의료기기 거래에서는 '검사필증이 없었다'는 사정만으로 의료기관의 위법성을 곧바로 단정하기보다는, 해당 의료기기의 허가·인증·신고 여부와 거래 경위, 그리고 검사필증 발급 의무가 누구에게 있었는지를 구분하여 판단할 필요가 있다.중고 의료기기 때문에 보건소 조사를 받는다면 어떻게 대응해야 할까중고 의료기기를 사용하는 의료기관에 민원이 제기되면 보건소에서 장비의 구입경위와 검사필증 등을 확인하는 경우가 있다. 이때 검사필증이 없는 사실을 숨기거나 무리하게 문제없다고 주장하는 것은 좋은 대응이 아니다.오히려 거래구조를 명확하게 설명하는 것이 중요하다.예를 들어 의료기관이 다른 병원으로부터 직접 장비를 구입한 것이 아니라 정식 의료기기 판매업체를 통해 장비를 공급받았다면 그 사실을 객관적인 자료로 밝힐 필요가 있다. 계약서, 세금계산서, 대금이체 내역, 판매업체의 의료기기 판매업 신고 여부 등을 준비할 수 있다.즉 의료기관의 입장에서는 "중고필증이 없어도 괜찮다"는 식으로 대응할 것이 아니라,"의료기관은 정식 의료기기 판매업체를 통하여 장비를 구입하였고, 판매업체가 의료기기법상 필요한 검사 및 유통절차를 거친 것으로 알고 거래하였다. 검사필증 미비가 확인되었다면 일차적으로 판매업체의 유통과정에서 발생한 문제이므로 현재 이를 확인·보완하고 있다."는 방향으로 사실관계를 정리하는 것이 훨씬 합리적이다.물론 의료기관 역시 이제는 중고장비를 구입하면서 아무런 확인을 하지 않는 것은 바람직하지 않다. 중고 의료기기 거래가 활성화되고 보건소의 확인 사례까지 발생하고 있는 이상, 계약 단계에서부터 판매업 신고 여부와 검사필증을 확인하는 것이 안전하다.중고 의료기기 시장이 커지는 만큼 제도도 정비할 필요가 있다고가의 의료장비를 사용 가능한 수명까지 충분히 활용하는 것은 의료기관의 비용 절감이라는 측면에서도 의미가 있고, 자원의 효율적인 이용이라는 측면에서도 필요하다. 현행 의료기기법 역시 중고 의료기기의 유통 자체를 금지하고 있지 않다. 대신 일정한 안전성 검사를 거친 장비만 다시 시장에 유통될 수 있도록 하는 방식을 택하고 있다.문제는 실제 시장이 법령이 예정했던 모습보다 빠르게 변화하고 있다는 것이다.의료직역 간 의료기기 사용범위를 둘러싼 변화는 새로운 중고 수요를 만들어내고 있고, 제조사나 공식 수입사의 판매정책과 중고시장의 이해가 충돌하는 사례도 점차 늘고 있다. 앞으로는 온라인을 통한 중고 의료기기 거래 역시 더욱 활성화될 가능성이 높다.그에 비해 제조·수입사가 어느 범위까지 중고의료기기 검사에 협조해야 하는지, 시험·검사기관을 통한 검사가 실제로 어느 범위까지 가능한지, 검사필증 없이 유통된 장비를 구입한 의료기관의 책임은 어디까지인지에 대해서는 아직 실무상 명확하지 않은 부분이 적지 않다.특히 안전성에는 문제가 없는 의료기기가 단지 제조사나 수입사의 유통정책 때문에 정상적인 중고시장에 나오지 못하는 상황이 발생한다면, 이것이 과연 의료기기법이 의도한 결과인지도 고민해볼 필요가 있다.중고 의료기기 시장이 계속 확대된다면 의료기관 역시 이러한 유통구조와 법적 책임의 배분을 정확히 이해할 필요가 있다. 아울러 주무부처도 변화된 거래 현실에 맞추어 검사필증 제도의 운영 방식과 제조업자·수입업자·판매업자·의료기관 등 각 거래주체의 책임을 보다 명확하게 정리할 필요가 있다.

[메디칼타임즈=오승준 변호사]의료기관이 광고대행사, 경영컨설팅 업체, 기타 MSO 등에 지급하는 보수가 매출에 연동되면 그 자체로 불법이라고 생각하는 경우가 많다. 반대로 계약서에 보수를 "정액"이라고만 정해두면 안전하지 않느냐고 반문하는 사람들도 있다. 결론부터 말하면, 둘 다 정확한 이야기는 아니다.매출액에 따라 보수가 달라지는 이른바 running royalty는 지식재산권 라이선스 거래를 비롯한 다양한 상거래에서 널리 활용되는 보수 산정 방식이다. 국제회계기준 역시 sales-based royalty를 별도의 회계처리 대상으로 예정하고 있을 정도다. 따라서 보수를 매출의 일정 비율로 정했다는 사정, 즉 '정률'이라는 산정 방식 자체만으로 이를 위법하다고 평가할 수는 없다.문제는 그 거래의 실질이다. 같은 매출연동 수수료라 하더라도 실제 서비스의 대가인지, 병원의 영업성과를 공유하는 구조인지, 또는 환자를 데려온 대가로 지급되는 돈인지에 따라 법적 평가는 완전히 달라질 수 있다.이 글에서는 의료법상 환자유인·알선과 보수 지급 구조의 경계가 어디에 있는지를, 그동안 이 문제를 다루어 온 주요 판례들을 중심으로 정리해본다.※ 이 글에서 구체적으로 다루지는 않겠지만, 매출연동 구조가 의료기관의 수익 귀속이나 실질적 운영권과 결합될 경우 사무장병원, 즉 의료법 제33조 제2항 위반 위험을 높일 수 있다는 점은 별도의 문제로 반드시 짚어둘 필요가 있다.의료광고와 환자유인·알선을 가르는 네 개의 대법원 판례(1) 가장 오래된 판례는 대법원 1998. 5. 29. 선고 97도1126 판결이다. 병원 관리부장 등이 교통사고 환자를 소개·알선해 준 브로커에게 "사례비" 명목으로 돈을 지급하며 앞으로도 환자를 데려오면 돈을 주겠다는 태도를 취한 사건이다. 대법원은 "사례비, 수고비, 세탁비, 청소비, 응급치료비 기타 어떠한 명목으로든" 돈을 지급하면서 향후 지급 의사를 내비쳤다면 그 자체로 사주행위에 해당한다고 봤다. 이 판결은 이후 대법원 2018도20928, 2021도10046 판결에서도 인용되며 계속 이어진다.(2) 대법원 2012. 9. 13. 선고 2010도1763 판결도 이 문제에서 빠질 수 없다. 인터넷 사업자가 약 30만 명의 회원에게 안과수술 이벤트 광고를 이메일로 발송한 사건에서, 대법원은 불특정 다수를 상대로 한 의료광고가 결과적으로 환자를 유치하는 효과를 가진다는 이유만으로 곧바로 의료법상 환자유인행위에 해당한다고 볼 수는 없다고 판단했다. 의료광고에는 본질적으로 환자의 선택을 유도하는 측면이 존재하는데, 이러한 효과만으로 모두 형사처벌의 대상으로 삼는다면 의료인의 직업수행의 자유와 표현의 자유는 물론, 의료소비자의 알 권리까지 지나치게 제한될 수 있다는 취지다. (3) 대법원 2019. 4. 25. 선고 2018도20928 판결은 광고라는 외형이 항상 면죄부가 되지는 않는다는 것을 보여줬다. 플랫폼 사업자가 성형시술 상품을 인터넷에 게시해 판매하고, 실제 진료가 이루어지면 진료비의 15~20%를 의료기관으로부터 받은 사건이다. 이 구조를 대법원은 단순 광고가 아니라 영리 목적의 환자 소개·알선·유인으로 판단했다. 이번 글에서 다루는 '정률 보수'가 실제로 문제된 대표적인 사례이기도 하다. 다만 이 사건에서 중요한 것은 수수료율 15~20%라는 숫자 자체가 아니라, 그 보수가 실제 환자의 연결과 진료비 발생에 직접 연동되어 있었다는 점이었다.(4) 반대로 대법원 2022. 10. 14. 선고 2021도10046 판결은 다른 관점에서 의미가 있다. 손해사정사가 특정 의료기관을 소개하고 진단서 발급 등의 편의를 제공한 것은 사실이지만, 그에 대한 보수는 의료기관이나 의료인으로부터 받은 것이 아니라 환자가 지급받은 보험금에서 지급되었다. 대법원은 이와 같은 사정 등을 고려하여 의료기관 또는 의료인과 손해사정사 사이에 환자 유치에 따른 이익을 분배하는 관계가 있다고 보기 어렵다고 판단하고, 의료법상 요구되는 영리 목적을 부정했다.이 유명한 판결들만 보더라도 어느 정도 판단기준을 가늠해볼 수 있다. 돈의 명목이 광고비인지, 사례비인지, 상표사용료인지 자체가 결정적인 것은 아니다. 정액인지 정률인지 역시 하나의 징표일 뿐 그 자체가 결론을 좌우하지 않는다. 결국 중요한 것은 실제로 환자를 특정 의료기관에 연결하는 기능을 수행했는지, 그 대가가 의료기관 또는 의료인 측에서 지급되었는지, 그리고 그 보수가 예약·내원·시술·진료비 발생과 얼마나 직접적으로 연동되어 있는지​다. 정액 광고비도 환자알선 수수료가 될 수 있다실무에서 가장 흔한 오해는 "정액으로만 받으면 안전하다"는 것이다. 절반만 맞는 말이다.순수하게 광고 업무를 수행하고 그 대가로 정액을 받는 경우라면, 설계 과정에서 예상 광고효율이나 유입 예상 환자 수를 어느 정도 감안해 금액을 정했다 하더라도 그 자체를 환자유인행위로 처벌하기는 어렵다. 콘텐츠 제작, 매체 집행, 노출·클릭 관리라는 실제 업무가 있고 그 업무의 대가로 산정된 금액이라면, 명목과 실질이 일치하기 때문이다. 이와 관련해서는, 앞서 소개한 대법원 2010도1763 판결과 함께 헌법재판소 2017헌마327 결정도 참고할 만하다. 이 사건에서는 안과 병원 광고비를 환자 수, 수술 건수 또는 진료비의 일정 비율로 산정한 것이 아니라 병원 규모 등을 기준으로 정액으로 산정·지급하였는데, 헌법재판소는 이러한 구조를 환자유인을 사주한 행위로 보기 어렵다고 판단했다.반대로 별도의 광고·콘텐츠 제작이나 매체 집행 없이, 실질적으로 환자를 데려오고 특정 의료기관에 소개하는 전통적인 브로커 역할만 수행하면서 정액의 보수를 받는 경우라면 이야기가 달라진다. 이 경우에는 지급되는 돈을 실제 광고업무의 대가로 설명할 수 없고, 결국 "환자를 데려온 대가"라는 성격이 전면에 드러나게 된다.앞서 살펴본 대법원 97도1126 판결의 "사례비, 수고비, 세탁비, 청소비, 응급치료비 기타 어떠한 명목으로든"이라는 표현이 정확히 이 논리에 부합한다. 돈의 명칭이 무엇인지, 액수가 얼마인지, 건별로 지급하는지 매월 정액으로 지급하는지는 본질적인 문제가 아니다. 실제로 수행한 업무가 환자의 소개·알선 그 자체라면, 보수를 정액으로 정했다는 이유만으로 처벌 위험에서 벗어나기는 어렵다.결국 "정액이냐, 정률이냐"보다 더 중요한 질문은 "그 돈을 받고 실제로 무엇을 했는가"​이다. 광고·콘텐츠 제작·매체 집행과 같은 실질적인 업무의 대가라면 정액이든 정률이든 그 구조 자체만으로 위법하다고 단정하기 어렵다. 반대로 환자를 특정 의료기관에 소개하고 연결하는 것 자체가 업무의 본질이라면, 보수가 정액이든 정률이든 의료법상 환자유인·알선 문제에서 자유롭기 어렵다.CPM·CPC·CPA — 성과형 의료광고의 법적 위험은 다르다의료 외 영역에서는 이미 '퍼포먼스 마케팅'이라는 개념이 널리 활용되고 있다. 새로 출시한 상품의 마케팅을 특정 회사가 전담하고 실제 판매 매출의 일정 비율을 광고비로 수령하는 CPS 방식부터, 노출량을 기준으로 하는 CPM, 클릭 수에 따라 보수가 달라지는 CPC까지 다양한 형태의 성과형 광고가 통용된다.그러나 의료 영역에서는 의료법상 환자 유인·알선 금지 규정 때문에 같은 성과형 광고라도 조금 더 세밀한 검토가 필요하다. 의료 분야에서는 무엇을 성과로 측정하고, 그 성과와 보수가 얼마나 직접적으로 연결되는지​에 따라 법적 위험이 달라진다.예컨대 CPM처럼 광고 노출량을 기준으로 보수를 산정하거나 고정 광고대행료를 지급하는 경우에는 수수료와 진료계약 사이의 대가성이 상대적으로 약하다. CPC 역시 클릭이라는 광고 성과에 보수가 연동될 뿐, 클릭한 사람이 실제로 내원하거나 진료계약을 체결하는 것까지 전제로 하지는 않는다. 따라서 다른 특별한 사정이 없다면, 이러한 방식은 환자의 실제 진료비에 보수가 연동되는 구조보다 상대적으로 위험성이 낮다고 볼 수 있다. 이는 대법원 2010도1763 판결이 일반적인 의료광고와 환자 소개·알선을 구별한 취지와도 맞닿아 있다.앞서 살펴본 헌법재판소 2017헌마327 결정도 같은 맥락에서 이해할 수 있다. 해당 사건에서는 광고비가 유입 환자 수나 수술 건수, 진료비의 일정 비율에 따라 결정된 것이 아니라 병원 규모 등을 기준으로 정해졌다는 점이 중요한 판단 요소가 되었다. 결국 지급 주기나 총액보다도 "무엇을 기준으로 보수가 산정되는가"​가 더 중요하다는 점을 보여준다.반면 시술 완료 1건당 수수료, 환자 결제액의 일정 비율, 광고를 통해 유입된 환자의 진료매출에 대한 일정 비율과 같은 구조는 사정이 다르다. 이러한 방식에서는 환자의 진료계약 성립이나 실제 진료비 발생과 광고업체의 보수가 직접 연결된다. 특히 그 보수를 의료기관이 지급한다면, 대법원 2021도10046 판결이 중요하게 본 '의료기관·의료인 측과의 이익 분배 관계'라는 판단 구조와도 밀접하게 맞물릴 수 있다.그렇다면 예약 1건당 수수료나 실제 내원 1건당 수수료를 지급하는 CPA 방식은 어떨까. 이런 영역은 CPM·CPC와 진료비 정률형 사이의 경계에 놓여 있다. 예약이나 내원이 실제 진료계약에 상당히 근접한 성과지표라는 점에서 위험성이 높아지는 것은 분명하지만, 구체적인 계약 구조와 업무 내용에 따라 평가가 달라질 여지도 있다. 명확한 대법원 판례가 축적되기 전까지는 누구도 단정하기 어려운 영역이라고 볼 수 있겠다.MSO 로열티가 환자유치 성과보수로 평가되는 경우실무에서 자주 접하는 구조를 하나 살펴보자. 브랜드사 A가 B의원에 경영컨설팅과 마케팅 노하우를 제공하면서 온라인 광고까지 전담하고, B의원은 매월 최소 2,000만 원을 지급하되 월 매출의 15%가 이를 초과하면 그 차액을 추가로 지급하는 방식이다.여기서 첫 번째 갈림길은 A가 단순히 브랜드와 경영 노하우를 제공하는 데 그치는지, 아니면 실제 환자 유입까지 만들어내는지다. A가 순수한 컨설팅 업자이고 환자 모집이나 광고에 관여하지 않는다면, 쟁점은 환자유인·알선보다는 주로 사무장병원이나 실질적 운영성과 귀속의 문제로 이동한다. A가 광고업무까지 수행하더라도 광고대행료와 상표사용료가 객관적으로 구분되어 있고, 광고대행료 역시 실제 매체비와 고정적인 용역비를 기초로 산정된다면 의료법 제27조 제3항(환자유인행위)의 위험은 상대적으로 낮아진다.반면 A가 직접 광고를 통해 환자를 유입시키고, A에게 지급되는 보수가 그 환자들의 실제 시술매출이나 병원의 매출 증가와 연동되어 커지는 구조라면 이야기가 달라진다. 계약서에 이를 "상표사용료" 또는 "로열티"라고 기재했더라도, 실질적으로는 환자유치에 대한 성과보수라고 해석될 가능성이 급격히 높아진다. 특히 환자별 유입경로를 추적할 수 있어 "광고 → 예약 → 내원 → 시술 → 매출 → A의 수수료"가 데이터상 하나의 흐름으로 연결된다면, 대법원 2018도20928 판결에서 문제된 구조와 상당히 가까워진다.실제 이러한 유형의 사건의 수사 실무에서는, 매월 광고를 통해 유입된 환자의 명단과 결제금액, 시술 내역 등이 광고업체에 공유되고 이를 기초로 수수료를 정산한 자료가 발견되는 경우가 많다. 이러한 자료는 단순한 광고대행 관계였다는 설명과 달리, 광고업체의 보수가 개별 환자의 유입과 진료매출에 직접 연동되어 있었다는 점을 보여주는 중요한 증거로 작용할 수 있다.의료기관 광고·로열티 계약에서 확인할 세 가지의료법 제27조 제3항을 위반한 경우 제88조에 따라 3년 이하의 징역 또는 3천만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있다. 법 위반 자체로 2개월의 의사면허 자격정지 처분이 예정되어 있을 뿐 아니라, 최근에는 의료기관이 지출하는 연간 광고비 규모가 과거와 달리 수억 원에서 수십억 원에 이르는 경우도 적지 않다. 거래 규모가 커질수록 형사사건에서 문제되는 금액 역시 커지고, 그만큼 금고 이상의 형이 선고될 위험도 함께 높아질 수 있다.그래서 이러한 행정적·형사적 리스크를 줄이기 위해서는 계약 체결 단계에서부터 보수의 성격과 산정 구조를 정교하게 설계할 필요가 있다.① 광고대행료와 로열티의 산정근거를 분리할 것광고대행료는 가급적 월정액, 실제 매체비, 콘텐츠 제작비 등 광고서비스 자체의 대가로 설계하고, 상담·예약·내원·시술·결제 여부에 따라 직접 증감하지 않도록 하는 편이 상대적으로 안전하다. 상표사용이나 경영지원에 대한 로열티와 광고대행의 대가가 하나의 수수료로 뒤섞여 있으면, 나중에는 그 돈이 정확히 무엇의 대가였는지를 설명하기 어려워진다.② 환자·예약·시술·결제에 직접 연동되는 보수를 피할 것개별 환자의 유입 성과에 직접 연동되는 보수 구조는 가급적 지양해야 한다. 여기서 "정액"이라는 표현 자체도 안전장치가 되지는 않는다. 환자 한 명을 소개할 때마다 일정액을 지급하는 구조라면 산정방법만 정액일 뿐, 실질적으로는 환자 소개의 대가라는 점에서 정률 수수료와 본질적인 차이가 없다. 대법원 2021도10046 판결의 논리에 비추어 보더라도 중요한 것은 정액인지 정률인지가 아니라, 소개·알선·유인의 대가로 재산상 이익을 취득했는지, 그리고 그 이익이 의료기관·의료인 측으로부터 분배되는 구조인지다.③로열티의 객관적인 산정근거와 실제 제공 용역을 남길 것상표의 실제 가치, 사용 범위와 기간·지역, 브랜드 관리의무, 제공되는 경영지원이나 컨설팅의 내용 등을 구체적으로 문서화하여, 지급된 금원이 "환자유치의 대가"가 아니라 "지식재산권 사용이나 실제 경영지원 서비스의 대가"였다는 점을 설명할 수 있어야 한다. 다만 이러한 자료를 갖추었다고 해서 모든 위험이 사라지는 것은 아니다. 실제 보수가 유입 환자의 진료비와 직접 대응하고 있다면 계약서에 어떤 명칭을 붙였는지와 무관하게 방어력은 크게 떨어진다. 대법원 2018도20928 판결이 보여주는 것도 바로 이 지점이다.맺음말 - 정률·정액보다 중요한 것은 '환자를 데려온 대가'인지다결국 "정률이냐, 정액이냐"는 질문 자체가 중요한 것이 아니다. 진짜 질문은 "그 돈이 환자를 병원으로 데려온 대가인가"​이다. 광고가 단순한 홍보를 넘어 환자획득 기능까지 수행하고, 그 보수가 실제 진료매출이나 환자별 결제액에 연동된다면 의료법 제27조 제3항의 위험은 이미 시작된 것이다. 계약서에 광고비, 컨설팅비, 로열티라는 이름을 붙였더라도 결국 법원이 보는 것은 명칭이 아니라 돈이 지급된 실질적인 이유다.

[메디칼타임즈=오승준 변호사]최근 서울행정법원은 보험회사 직원의 위장 방문으로 촉발된 의사면허 자격정지처분 취소소송에서 원고인 의사 A의 청구를 기각했다(서울행정법원 2025구합55292 판결). 보험사 직원이 일반 환자로 가장해 병원을 방문한 뒤 "수액을 10회 맞겠다"는 취지의 말을 하며 허위 진료기록 작성을 유도했고, 의사는 실제 진료가 이루어지지 않은 날짜에도 진료한 것처럼 기록을 작성했다. 그 결과 의사는 의료법 위반으로 벌금 100만 원의 약식명령을 받았고, 보건복지부로부터 의사면허 자격정지 1개월 처분까지 받게 되었다.의사 A는 소송에서 보험사 직원의 조사행위가 사실상 위법한 함정수사에 해당하므로, 이를 기초로 한 행정처분 역시 위법하다고 주장했다. 아울러 자격정지 1개월의 처분이 지나치게 무겁다는 취지의 재량권 일탈·남용 주장도 함께 제기했다. 그러나 법원은 함정수사에 관한 항변과 재량권 일탈·남용 주장을 모두 받아들이지 않았다.이 판결이 알려진 이후 실무에서는 다소 우려스러운 움직임도 감지되고 있다. 일부 보험사 SIU(Special Investigation Unit)에서는 "법원이 보험사의 위장조사를 적법하다고 인정했다"는 취지로 이 판결을 해석하면서, 유사한 방식의 조사에 보다 적극적으로 나서려는 분위기가 나타나고 있다.그러나 판결문을 구체적으로 들여다보면 이야기는 그렇게 단순하지 않다. 법원이 이 사건에서 위장조사 전반에 광범위한 정당성을 부여하며 "보험사 직원이 환자로 가장해 의료인의 위법행위를 유도해도 된다"는 일반적인 허용 기준을 제시한 것은 아니다.법원이 부정한 것은 '함정수사' 적용 가능성이다함정수사에 관한 대법원의 기본 입장부터 살펴볼 필요가 있다. 대법원은 본래 범의를 가진 사람에게 단순히 범행의 기회를 제공하거나 범행을 용이하게 하는 정도의 수사방법은 경우에 따라 허용될 수 있지만, 본래 범의를 가지지 않은 사람에게 수사기관이 사술이나 계략을 사용하여 범의를 유발한 뒤 범죄인을 검거하는 이른바 '범의유발형 함정수사'는 위법하다고 보고 있다. 그리고 이러한 위법한 함정수사에 기초한 공소제기는 그 절차 자체가 법률에 위반되어 무효라고 판시하였다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2005도1247 판결).다만 여기에는 중요한 전제가 있다. 형사소송법상 함정수사 법리는 기본적으로 '수사기관의 수사행위'를 통제하기 위한 법리라는 점이다. 그래서 대법원은 함정수사의 위법성을 판단할 때 범행을 유인한 사람이 수사기관과 어떤 관계에 있었는지를 중요하게 본다. 수사기관과 무관한 사인이 자신의 독자적인 동기에서 범행을 부탁했고, 그 부탁 때문에 상대방에게 비로소 범의가 생겼다고 하더라도, 그 사정만으로 곧바로 형사소송법상 위법한 함정수사에 해당하는 것은 아니라는 것이 확립된 판례의 입장이다(대법원 2007. 7. 12. 선고 2006도2339 판결).서울행정법원이 이 사건에서 확인한 것도 바로 이 지점이다. 보험사기방지 특별법은 보험회사나 그 직원에게 체포·압수·수색·신문과 같은 국가의 수사권을 부여하지는 않고 있으며, 이 사건 보험사 직원이 의사를 찾아가기 전에 경찰이나 검찰과 직접 연결되어 범행 유도를 지시받았다고 볼 만한 근거도 확인되지 않았다. 결국 이 사건 위장방문을 국가의 수사행위로 귀속시킬 만한 사정이 없었고, 따라서 형사소송법상 함정수사 법리가 적용될 전제 자체가 충족되지 않았다는 결론에 이른 것이다.즉, 법원이 확인한 것은 "이 사건 위장방문은 국가에 귀속되는 함정수사에 해당하지 않는다"는 훨씬 좁은 범위의 판단이다. 따라서 보험사 직원과 같은 사인의 조사행위가 그 자체로 적법한지, 또는 다른 법률상 한계를 넘었는지는 전혀 별개의 문제로 봐야 한다.함정수사가 아니라고 사적 조사까지 적법한 것은 아니다한편, 보험사 직원의 행위가 형사소송법상 '함정수사'에 해당하지 않는다고 해서, 그 과정에서 수집된 자료가 언제나 적법한 증거가 되는 것도 아니다. 대법원은 수사기관이 아닌 사인이 수집한 증거라 하더라도, 그 수집 과정에서 개인의 사생활이나 인격적 이익을 침해한 정도가 사회통념상 허용되는 한도를 넘어선 경우에는 형사절차에서의 진실발견이라는 이유만으로 그 증거의 사용을 쉽게 허용해서는 안 된다는 입장을 취하고 있다(대법원 2010. 9. 9. 선고 2008도3990 판결 등 다수). 나아가 사인이 자료를 취득하거나 수사기관에 제공하는 과정 자체가 개인정보 보호법 등 다른 법률을 위반하였다면, 그 자료를 수사기관에 임의로 제출했다는 이유만으로 증거능력이 당연히 인정되는 것도 아니다. 따라서 의사 A에 대한 이번 판결 역시 그 의미를 지나치게 확대해서는 곤란하다. 적어도 이 판결이 보험사 직원의 접근 방법, 녹음 여부, 개인정보의 취득 경위 등 사적 조사행위 전반의 적법성을 일반적으로 확인한 것은 아니다. 법원이 판단한 핵심은 보험사 직원의 위장방문을 국가의 수사행위로 귀속시킬 수 없어 형사소송법상 함정수사 법리를 적용하기 어렵다는 데 있었다. 이를 두고 "보험사 직원은 어떤 방식으로든 환자로 가장하여 위법행위를 유도해도 된다"고 해석하는 것은 판결의 의미를 지나치게 확장하는 것이다.오히려 사인이 단순히 기존의 위법행위를 확인하는 수준을 넘어, 본래 이루어지지 않았을 허위 진료기록의 작성을 적극적으로 요구하고 범행을 구체적으로 유발하였다면 이야기는 달라질 수 있다. 대법원도 사인의 함정교사가 피유인자의 형사책임을 면제시키는 것은 아니라고 하면서도, 함정교사를 한 사인 자신의 위법성이나 형사책임은 별개의 문제라고 명확히 구분하고 있다. 따라서 구체적인 관여 방식과 고의의 정도에 따라서는 보험사 직원에게도 의료법 위반의 교사범 등 별도의 형사책임이 문제될 여지가 있다.2024년 보험사기방지법 개정 이후에는 판단이 달라질 수 있다더 눈여겨봐야 할 부분은 이 사건 위장방문의 시점이다. 보험사기방지 특별법은 2024년 2월 13일 개정되면서 제5조의2를 신설하여, 누구든지 보험사기행위를 알선·유인·권유 또는 광고하는 행위를 금지했고, 이 조항은 2024년 8월 14일부터 시행되었다. 그런데 이 사건 보험사 직원의 위장방문은 2024년 7월 23일, 법 시행을 불과 3주가량 앞둔 시점에 이루어졌다. 따라서 현행법 아래에서 동일한 방식으로 보험사 직원이 환자로 가장하여 보험사기행위를 적극적으로 유도한다면, 형사소송법상 함정수사 여부와는 별개로 보험사기방지 특별법 제5조의2 위반 여부가 새로운 쟁점으로 등장할 수 있다.보험업계 관계자의 강제수사 참여는 대법원이 제한했다또 하나 함께 살펴볼 판례가 있다. 대법원은 2024년 12월 16일, 보험업계 관계자의 강제수사 참여를 정면으로 제한하는 결정을 내렸다. 경찰이 치과병원을 압수수색하면서 생명보험협회 소속 치과위생사를 약 3시간 동안 현장에 참여시켜 서류 열람, 문서 분류, 진료기록 확인 등에 관여하게 한 사안에서, 대법원은 형사소송법상 참여권자 등에 해당하지 않는 제3자를 압수·수색영장 집행에 임의로 참여시킨 것은 원칙적으로 허용되지 않는다고 보아 해당 압수수색을 위법하다고 판단했다(대법원 2024. 12. 16.자 2020모3326 결정). 특히 대법원은 해당 관계자가 개별 보험회사들과 이해관계를 같이할 가능성이 있다는 점도 지적했다. 아 대법원 판례에 따르면, 오히려 보험사의 독자적인 사적 조사와 국가의 강제수사에 대한 관여는 전혀 다른 법적 영역이고, 각각 다른 기준으로 적법성을 심사해야 한다는 점을 알 수 있다.위장조사의 허용 범위는 여전히 법적 공백으로 남아 있다문제는 결국 "기존의 보험사기 의심사례를 확인하기 위한 조사"와 "원래 존재하지 않았던 범행을 새롭게 만들어내는 조사" 사이에 아직 뚜렷한 법적 경계가 없다는 점이다. 보험사기방지 특별법은 보험사기행위의 알선·유인·권유를 금지하고 있지만, 위장환자를 투입하여 기존 혐의를 확인하는 행위가 어디까지 허용되고, 어느 지점부터 새로운 범죄를 만들어내는 행위로 평가되는지에 관한 구체적인 기준은 법령 어디에서도 찾아보기 어렵다.이번 서울행정법원 판결은 보험사에 위장조사의 면죄부를 준 판결이 아니다. 법원이 판단한 것은 보험사 직원의 행위를 국가의 수사행위로 귀속시킬 수 없어 형사소송법상 함정수사 법리를 적용하기 어렵다는 제한된 쟁점일 뿐이다. 그 바깥에는 여전히 개인정보 보호법의 문제, 사인이 수집한 증거의 증거능력 문제, 그리고 대법원 2020모3326 결정이 확인한 보험업계 관계자의 강제수사 참여 한계가 남아 있다.따라서 이 판결을 근거로 보험사가 위장조사의 범위와 방식을 확대하려 한다면, 의료기관으로서는 바로 그 지점을 정확히 짚어야 한다. 법원이 판단하지 않은 나머지 영역까지 적법성이 확인된 것처럼 확대해석해서는 곤란하다.

[메디칼타임즈=오승준 변호사]최근 몇 년 사이 사회복지재단, 비영리법인, 협동조합 등의 의료바우처 사업이 반복적으로 문제되고 있다. 취약계층의 의료접근성을 높인다는 명분 아래 "비영리재단" 의 이름으로 상품권, 바우처 등을 발행하고, 환자가 협약 의료기관에서 이를 사용하면 본인부담금이 감면되는 구조다. 이러한 사업들은 대체로 스스로를 '복지사업'으로 규정한다. 그러나 실제 운영 과정에서는 의료기관과 사업자(재단) 사이에 은밀하게 대가가 오가는 정황이 포착되고 있다. 재단이 외형상 본인부담금을 대신 지급하더라도, 그 재원이 사실상 의료기관에서 다시 흘러나온다면 이를 단순한 공익사업으로 보기는 어렵다.더욱이 이러한 의료바우처 구조를 의료법상 환자 유인행위로 판단한 판례와 관련 보건복지부 유권해석까지 등장하면서 현장의 혼란도 커지고 있다. 상품권이나 바우처를 이용한 진료비 지원이 모두 위법한 것은 아니지만, '복지'라는 명칭만으로 적법성이 보장되는 것도 아니다. 이 글에서는 실제 형사판결과 보건복지부 유권해석을 토대로, 사회복지재단형 의료바우처 사업이 의료법상 어디까지 허용될 수 있으며 어느 지점부터 금지되는지를 구체적으로 살펴보고자 한다.사회복지재단 의료바우처 사건과 대법원의 유죄 판단문제가 된 사건에서, 모 한의원은 특정 사회복지재단이 발행한 의료바우처카드 소지자의 본인부담금을 받지 않았다. 다만, 수사를 해보니 뒷거래가 드러났는데, 재단이 본인부담금 상당액을 한의원 측에 지급하면, 병원은 그 금액의 103~104%를 다시 후원금 명목으로 재단에 지급하는 구조였다(의정부지방법원 2016. 8. 23. 선고 2016노1568 판결, 대법원 2016. 12. 1. 선고 2016도14457 판결).형식상 재단이 본인부담금을 대납한 것처럼 보이더라도, 의료기관이 그에 상당하는 금액을 재단에 돌려준 이상 실질적으로는 의료기관이 본인부담금을 면제한 것과 다름없는 구조였던 것이다.이 사건에서 법원은 본인부담금 면제가 환자 유인의 수단이 되고, 의료이용 증가를 통해 의료기관의 수익으로 이어지며, 후원금에 대한 세제상 이익까지 얻을 수 있다는 점에서 영리목적을 인정하였다. 특히 해당 카드는 모든 의료기관이 아니라 재단과 협약한 의료기관에서만 사용할 수 있어, 특정 의료기관으로 환자를 유도하는 구조로 평가되었다.사업 규모도 판단에 영향을 미쳤다. 해당 한의원에서는 11개월 동안 본인부담금 면제 건수가 2만 5,000건을 넘었고, 법원은 이를 의료질서상 폐해가 심각하게 나타난 경우로 보았다.피고인은 영리목적이 없었고 법률의 착오에 정당한 이유가 있다고 주장했으나 받아들여지지 않았다. 비록 벌금형의 선고유예가 내려졌지만, 재단을 매개로 한 본인부담금 면제 구조가 의료법 위반에 해당한다는 유죄 판단은 그대로 확정되었다.병원 전용 상품권·바우처와 비급여 진료비 할인 기준그렇다면 상품권이나 바우처 자체가 위법한 것일까? 꼭 그렇지만은 않다.물론 보건복지부는 특정 의료기관에서만 사용할 수 있는 상품권·바우처를 활용한 홍보와 관련하여, 국민건강보험법·의료급여법상 본인부담금의 면제·할인은 원칙적으로 금지된다고 보고 있긴 하다(민원 1AA-2108-0630568).다만 대법원 2008. 2. 28. 선고 2007도10542 판결에 따라, 의료기관이 비급여 진료비를 할인하는 방식으로 스스로 환자를 유치하는 행위는 대상·기간·항목과 할인 폭을 명확히 정한 범위에서 제한적으로 허용될 수 있다고 설명했다. 즉, 정리하자면 원내 전용 상품권이나 바우처도 실질적으로 진료비 할인 효과를 가지므로, 본인부담금 감면에 사용된다면 위법하고, 비급여진료비 할인에 사용하는 것은 원칙적으로 괜찮다. 다만 비급여 할인 광고 역시 소비자가 할인 조건을 오인하지 않도록 명확히 표시하고, 지역 의료시장에 과당경쟁이나 왜곡을 초래하지 않는 범위에서 이루어져야 한다. 이와 관련하여, 보건복지부는 일률적인 수치 기준을 제시하지는 않는다. 구체적인 위법 여부는 할인 방식과 규모, 지역 의료시장에 미치는 영향을 종합하여 관할 보건소가 판단한다는 입장이다.제3자 진료비 대납과 환자 소개·알선의 경계그렇다면 제3자가 진료비를 결제해주는 것은 전부 위법일까? 이 또한 꼭 그런 것은 아니다.보건복지부는, 의료기관이 호텔이나 기업과 제휴하여 진료비를 청구하는 방식이 의료법에 저촉되는지에 관한 민원에서, 의료법령이 환자와 의료기관 사이의 구체적인 결제 방식을 별도로 제한하고 있지는 않다고 밝혔다. 따라서 제3자가 진료비를 대신 결제하거나 정산하는 방식 자체는 원칙적으로 당사자 간 계약에 따라 정할 수 있다(민원 1AA-2107-0943649).그러나 제3자 결제라는 외형만으로 적법성이 보장되는 것은 아니다. 제휴업체가 환자를 특정 의료기관에 연결하고, 그 대가로 수수료나 경제적 이익을 얻거나 제공한다면 의료법 제27조 제3항의 소개·알선·유인행위에 해당할 수 있다.대법원은 환자 유치를 둘러싼 금품수수와 의료기관 간 불합리한 경쟁을 방지하는 것이 이 의료법 제27조 제3항의 입법 취지라고 본다(대법원 2008. 2. 28. 선고 2007도10542 판결).결국 제3자가 단순히 복지 등의 목적으로 대납만 해준 것인지, 아니면 경제적 이해관계를 바탕으로 특정 의료기관에 환자를 연결한 것인지에 따라 적법 여부가 달라진다고 볼 수 있다. 특히 제휴업체의 환자 모집 관여 정도, 이용 가능한 의료기관의 범위, 수수료 지급 여부 등을 함께 살펴야 한다.비영리법인의 취약계층 본인부담금 지원은 어디까지 가능한가2023년 서울특별시는 비영리법인이 의료취약계층에게 의료기관 동행 서비스와 본인부담금 지원을 제공하는 것이 의료법에 위반되는지 보건복지부에 질의하였다.보건복지부는 먼저 의료기관 동행 서비스 자체를 금지하는 규정은 없다고 보았다. 다만 동행 과정에서 특정 의료기관이나 의료인을 추천하고 그 대가로 수수료를 받는 등 소개·알선 행위가 이루어진다면 의료법 제27조 제3항에 저촉될 수 있다고 판단하였다.본인부담금 지원에 대해서는 의료취약계층의 진료비를 지원하는 사업이 의료법 위반으로 보기는 어렵다고 회신하였다. 다만 의료급여제도와 건강보험 본인부담금 제도의 취지를 고려하여 기존 의료보장제도와의 정합성을 검토해야 한다고 덧붙였다. 또한 관할 지자체가 지원 대상, 진료 필요성, 지원 한도와 횟수, 기존 사업과의 중복 여부 등을 관리할 필요가 있다고 보았다.이 회신은 비영리법인의 본인부담금 지원이 언제나 금지되는 것은 아니라는 점을 보여준다. 특정 의료기관을 추천하거나 연계하지 않고, 지원 대상과 범위가 객관적으로 관리되며, 기존 의료보장제도와의 정합성이 확보된다면 위법으로 단정하기 어렵다는 것이다.반대로 소수의 특정 의료기관에서만 사용할 수 있고, 이용 횟수에 제한이 없으며, 의료기관이 지원 재원을 다시 부담하는 구조라면 이러한 허용 가능성의 전제는 유지되기 어려울 것이다.의료기관이 의료바우처 사업을 제안받았을 때 확인할 사항병원이 사회복지재단이나 비영리법인으로부터 의료바우처 사업 참여를 제안받았다면, '취약계층 지원'이나 '복지사업'이라는 설명만 믿고 협약을 체결해서는 안 된다. 의료법상 중요한 것은 사업의 명칭이나 운영 주체의 외형이 아니라, 실제로 누가 본인부담금을 부담하고 환자가 어떤 경로로 병원에 연결되는지이기 때문이다.가장 먼저 자금의 흐름을 확인해야 한다. 재단이 환자의 본인부담금을 대신 지급하더라도, 병원이 후원금·기부금·협약비 등의 명목으로 그 금액을 다시 부담한다면 실질적으로는 병원이 본인부담금을 면제한 것으로 평가될 수 있다. 특히 병원이 지급하는 금액이 환자 수나 진료비에 연동되어 있다면 위험성은 더욱 커진다.바우처를 사용할 수 있는 의료기관의 범위도 중요하다. 환자가 다수의 의료기관 중에 자유롭게 선택할 수 있는 것이 아니라, 재단이 지정한 소수의 의료기관에서만 사용할 수 있다면 단순한 의료비 지원을 넘어 특정 의료기관으로 환자를 연결하는 소개·알선 구조로 볼 여지가 있다.지원 대상과 한도, 이용 횟수도 확인해야 한다. 취약계층을 객관적인 기준에 따라 선정하고 지원 금액과 횟수를 제한하는 사업과, 사실상 누구나 반복적으로 이용할 수 있는 상시적인 환자 유치 사업은 동일하게 평가하기 어렵다. 관할 지자체의 승인이나 관리가 이루어지고 있는지도 함께 살펴볼 필요가 있다.결국 의료바우처 사업의 적법성은 '복지'라는 명분이 아니라 실제 운영 구조에 달려 있다.

식약처는 2026년 6월 10일 '디지털의료기기 표시기재 가이드라인'을 개정·발행하였다. 2025년 11월 최초 제정 이후 약 7개월 만에 이루어진 이번 개정은 소프트웨어 특성에 맞는 제조번호·제조연월·버전정보 기재 요령을 명확히 하고, 소프트웨어 내장 디지털의료기기의 표시기재 방식을 구체화하는 데 초점을 맞추고 있다. 디지털의료기기에 포함된 소프트웨어는 인허가 이후에도 업데이트나 업그레이드가 지속적으로 이루어지며, 사용 시점마다 사용자에게 제공되는 정보가 달라질 수 있다. 기존의 하드웨어 중심 표시기재 방식으로는 이러한 특성을 담아내기 어렵다는 문제의식에서 이번 가이드라인은 그 구체적인 이행 기준을 제시한다.이번 개정의 핵심 중 하나는 제조번호·제조연월·버전정보의 기재 기준을 소프트웨어 특성에 맞게 정립한 것이다. 제조번호는 최초 생산된 소프트웨어 버전의 배포일자 또는 자사(제조원)의 품질관리체계에 따라 기재하고, 제조연월은 현재 소프트웨어 버전의 배포일자 또는 자사 품질관리체계에 따라 기재하며, 버전정보는 현재 버전을 허가·인증·신고 기준 또는 자사 품질관리체계에 따라 기재한다. 이처럼 소프트웨어의 버전 관리 주기 기재 방식은 업계의 혼선을 줄이는 데 기여할 것으로 보인다.표시기재 방법으로는 소프트웨어 작동 시 사용자 인터페이스(UI) 화면, 전자바코드, 제조·수입업자의 인터넷 홈페이지, 구독자 이메일 등 다양한 디지털 매체를 활용할 수 있다. 인터넷 홈페이지 등을 통해 정보를 제공하는 경우에는 사용자가 제품을 구매·구독 또는 설치·사용할 때 해당 매체(예: 홈페이지 주소)를 확인할 수 있도록 표시 또는 고지하여야 한다. 또한 표시기재 사항에 변경이 생긴 경우에는 품질관리체계에 따라 변경이 이루어진 날로부터 30일 이내에 최신화하여 제공하여야 한다. 소프트웨어를 내장한 디지털의료기기는 제품의 작동 형태에 따라 세 가지로 구분된다. 첫째, 설치형은 내장형 디지털의료기기소프트웨어가 의료기기 하드웨어에 설치되어 하나의 시스템으로 작동하는 경우로 독립형 디지털의료기기소프트웨어 표시기재 요령을 따른다. 둘째, 연결형은 내장형 소프트웨어가 하드웨어에 설치되지 않고 별도의 서버·범용컴퓨터·클라우드 등에 설치되어 작동하는 경우로, 마찬가지로 독립형 표시기재 요령을 따른다. 다만 의료기기 하드웨어에 설치된 소프트웨어가 인공지능 기술이 적용되지 않은 소프트웨어인 경우에는 별도의 표시기재를 하지 않아도 된다. 셋째, 액세서리 소프트웨어형은 디지털기술이 적용된 액세서리 소프트웨어만을 포함한 경우로, 악세사리 및 전자 인터페이스 소프트웨어 기재 요령을 따른다.AI 기술이 적용된 디지털의료기기는 인공지능 모델의 훈련방법 및 학습데이터의 정보(적용 알고리즘, 데이터수집 시기·기관·규모, 업데이트 예상 주기 등), 예측되는 성능의 범위 및 한계(임상시험 또는 알고리즘 성능평가 결과, 영상 품질이나 데이터 구성에 따른 성능 한계 등), 제3자 클라우드 서비스를 통해 개발·구현된 경우에는 해당 서비스의 종류 및 구성 형태 등을 표시기재 하여야 한다. 아울러 변경관리 계획의 범위에서 변경이 이루어진 경우에는 변경 내용 및 결과를 선택적으로 표시기재 할 수 있다.생성형 AI 소프트웨어 의료기기의 경우에는 환각이나 예상과 다른 출력이 발생할 가능성이 있음을 명시하고, 사용자가 생성된 결과를 충분히 검토하고 필요시 전문가의 의견을 참고하도록 안내하는 내용도 포함하도록 예시하고 있다. 초고성능컴퓨팅기술(LLM 등)이 적용된 디지털의료기기는 제품의 특성에 따라 적합한 방법으로 달리 표시기재할 수 있다. '디지털의료기기소프트웨어' 및 '전문가용' 표시는 소비자가 쉽게 확인할 수 있도록 6포인트 이상의 글자 크기와 굵은 글씨, 색깔 또는 글상자를 사용하여야 한다. 특히 '전문가용' 표시는 허가증 또는 인증서의 비고에 '전문가용 디지털의료기기'로 기재된 경우에만 표시할 수 있다.이번 가이드라인 개정은 디지털 의료기기 표시기재 제도의 예측 가능성을 높이는 데 기여하였으나 몇 가지 과제도 남아 있다. 우선 생성형 AI와 초고성능컴퓨팅기술을 활용한 제품이 빠르게 등장하고 있는 만큼 기계학습 기반 제품과는 다른 특성을 가진 이들 제품에 대한 세부 표시기재 기준이 지속적으로 보완될 필요가 있다. 가이드라인도 "제품의 특성에 따라 적합한 방법으로 달리 표시기재 할 수 있다"고 이 점을 열어두고 있으나, 현장이 직관적으로 이해하고 활용할 수 있는 표준화된 문안이 필요하다. 또한 UI, 전자 사용설명서(e-IFU), 인터넷 홈페이지 등 디지털 매체를 통한 정보 제공이 확대되는 추세에서 고령층 등 디지털 취약계층이 소외되지 않도록 하는 접근성 확보 방안도 발전시켜 나가야 한다. 의료기기법 시행규칙은 점자, 음성·수어영상변환용 코드 등을 병행 표시하거나 음성 안내·문자 확대 등 전자적 방법을 활용하도록 권장하고 있으며, 이러한 권장 사항이 디지털의료기기 분야에서도 실질적으로 구현될 수 있도록 구체적인 연계 기준이 마련되어야 할 것이다.디지털의료기기의 정확한 표시기재는 단순한 법적 의무 이행을 넘어, 사용자가 제품의 성능과 한계를 올바르게 이해하고 안전하게 활용할 수 있도록 하는 기반이다. 제도의 실효성을 높이기 위해서는 정부, 산업계, 의료계가 지속적으로 소통하며 현장의 목소리를 반영해 나가는 것이 중요하다.

[메디칼타임즈=오승준 변호사]도수치료 관리급여가 2026년 7월 1일부터 시행되면서, 병·의원 현장에서는 많은 질문이 쏟아지고 있다. 이제 비급여 도수치료는 더 이상 할 수 없는 것인지, 실손보험 청구는 어떻게 되는지, 다른 진료와 결합하는 것은 가능한지, 도수치료 패키지 할인은 허용되는지, 체형교정이나 미용 목적의 도수치료는 어떻게 보아야 하는지에 관한 질문들이다.관리급여는 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여 항목을 건강보험 체계 안으로 끌어들여, 가격과 급여기준을 설정하고 주기적으로 관리하겠다는 제도다. 그리고 그 첫 번째 대상으로 도수치료가 선택되었다. 도수치료를 건강보험 체계 안으로 편입하되, 본인부담률을 95%로 설정하고, 가격, 횟수, 대상, 기록, 청구절차를 강하게 관리하는 구조가 마련된 것이다.따라서 병원 입장에서는 단순히 수가가 낮아졌다는 점만 볼 일이 아니다. 더 중요한 것은, 기존의 비급여 도수치료 운영 방식 자체가 더 이상 그대로 유지되기 어렵다는 점이다.도수치료가 첫 번째 타깃이 된 이유도수치료가 관리급여의 대표 항목이 된 것은, 도수치료라는 행위 자체가 문제라는 뜻은 아니다. 정부가 문제 삼은 것은 도수치료를 둘러싼 운영 구조다. 병원마다 가격 편차가 크고, 실손보험과 결합되면서 반복 이용이 늘어났으며, 그 과정에서 과잉진료 논란이 커졌다는 것이 정부의 기본 인식이다.애초 관리급여 후보군에는 도수치료, 체외충격파치료, 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선온열치료, 언어치료가 포함되어 있었다. 그러나 최종적으로는 도수치료, 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선온열치료 3개 항목이 우선 선정되었고, 체외충격파치료와 언어치료는 추후 재논의 대상으로 남게 되었다.이 항목들이 모두 실손보험사에서 꾸준히 문제를 제기해 온 분야라는 점은 우연으로 보기 어렵다. 결국 이번 관리급여 정책은 비급여 가격을 관리한다는 명분을 내세우고 있지만, 다른 한편으로는 실손보험사들이 오랫동안 호소해 온 문제를 제도적으로 해소해 주는 성격도 갖는다. 말하자면 실손보험사의 가려운 곳을 정부가 건강보험 제도 안에서 긁어준 셈이다.Q1. 관리급여 도수치료는 급여인가, 비급여인가관리급여는 기본적으로 급여 항목이다. 다만 일반적인 급여처럼 환자 부담을 크게 낮추는 급여가 아니라, 본인부담률 95%가 적용되는 선별급여 유형의 급여 항목이다. 건강보험심사평가원은 도수치료 수가코드, 도수치료 선별급여 목록 및 급여기준을 신설하고, 청구방법에서도 선별급여 본인부담률 95%에 해당하는 F항을 추가하였다.이 지점이 가장 중요하다. 건강보험 체계 안으로 편입된 급여 항목이다. 다만 환자 본인부담률이 95%로 매우 높기 때문에, 현장에서는 마치 비급여처럼 느껴질 수 있다. 그러나 법적 성격은 전혀 다르다. 병원이 자유롭게 가격을 정하고, 자유롭게 할인하며, 임의로 패키지화할 수 있는 순수 비급여 항목으로 보기는 어렵다.결국 도수치료 관리급여의 핵심은 "도수치료가 완전히 급여화되어 환자 부담이 낮아졌다"는 데 있지 않다. 오히려 질환 치료 목적의 도수치료가 건강보험 체계 안으로 들어오면서, 가격과 기준, 청구 절차, 기록 관리가 공적 통제의 대상이 되었다는 데 핵심이 있다.Q2. 가격과 횟수 기준은 어떻게 되는가도수치료 가격은 1일당 43,850원대로 정해졌다. 본인부담률은 95%다. 부위와 무관하게 연간 총 15회 이내, 주 2회 이내가 원칙이다. 다만 수술 또는 골절 등으로 관절 구축이나 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우에는 의사의 의학적 판단에 따라 연간 최대 24회까지 인정될 수 있다. 급여대상도 제한된다. 30분 이상 실시하는 것을 원칙으로 하고, 기능이상 및 통증이 지속되는 근골격계 질환을 대상으로 한다. 원칙적으로 도수치료 전에는 기본물리치료 및 단순재활치료를 2주 이상, 4회 이상 우선 시행해야 한다. 다만 이 기준은 반드시 해당 의료기관에서만 충족해야 하는 것은 아니고, 타 요양기관에서 시행한 치료 이력도 고려될 수 있다. 또한 도수치료 관리급여 적용 전 시행된 기본물리치료 및 단순재활치료도 인정될 수 있으며, 소아 사경이나 수술 후 관절운동범위 제한 등은 의사의 의학적 판단에 따라 즉시 도수치료를 시행할 수 있다.Q3. 누가 도수치료를 시행할 수 있는가중요한 쟁점 중 하나는 시행 인력이다. 도수치료는 아무 직원이나 시행할 수 있는 치료가 아니다. 보건복지부 Q&A는 도수치료를 정형외과, 신경외과, 재활의학과, 마취통증의학과 전문의와 관련 교육을 이수한 의사 또는 물리치료사가 실시할 수 있다고 설명하고 있다.여기서 주의할 점이 있다. 4개과 전문의, 즉 정형외과·신경외과·재활의학과·마취통증의학과 전문의는 도수치료 시행 인력으로 명시되어 있다. 반면 4개과 전문의가 아닌 의사와 물리치료사는 관련 교육 이수가 전제된다.다만 현재는 교육과정이 완전히 마련된 상태가 아니다. 의사와 물리치료사 교육과정은 대한의사협회 등과의 협의를 통해 신설·운영될 예정이고, 이수증 발급 단체 지정과 교육 프로그램 준비기간이 필요하기 때문에 보건복지부의 추가 안내가 있을 때까지 유예기간이 적용된다.따라서 관련 교육과정이 안내된 이후에는 4개과 전문의가 아닌 의사와 물리치료사가 도수치료를 시행하려면 보건의료자원통합신고포털을 통해 교육 이수 여부를 신고해야 한다. 결국 현재는 유예기간이 적용되고 있지만, 장기적으로는 "누가 도수치료를 시행했는지"뿐만 아니라 "그 시행자가 도수치료 시행 자격과 교육 이수 요건을 갖추었는지"까지 관리대상이 될 것이다.Q4. 도수치료 본인부담금을 할인할 수 있는가결론부터 말하면, 이벤트나 마케팅 목적으로 도수치료 본인부담금을 할인하거나 면제하는 방식은 허용되기 어렵다.의료법 제27조 제3항은 국민건강보험법에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 방법 등으로, 환자 소개·알선·유인 행위를 하는 것을 금지하고 있다.이 법리는 도수치료 관리급여에서 매우 중요하다. 비급여 진료비 할인과 급여 본인부담금 할인은 법적으로 전혀 다르기 때문이다. 과거 도수치료가 비급여였을 때에는 병원이 일정 범위에서 가격을 정하거나 이벤트를 구성하는 경우가 있었다. 헌법재판소 2010. 10. 28. 2009헌마55 결정은 의료법 제27조 제3항의 본인부담금이 국민건강보험법에 의한 요양급여를 받는 사람이 급여비용의 일부를 부담하는 경우의 그 부담 부분을 의미한다고 보았고, 대법원 2008. 2. 28. 선고 2007도10542 판결도 같은 취지로 본인부담금의 의미를 제한적으로 해석하였다. 즉, 순수 비급여 영역에서는 가격 설정과 할인에 관하여 상대적으로 자율성이 인정되었던 것이다.그러나 질환 치료 목적의 도수치료가 관리급여로 편입된 이후에는 사정이 달라진다. 환자가 부담하는 95%는 국민건강보험법상 환자가 부담하는 법정 본인부담금의 성격을 갖는다.따라서 "도수치료 첫 회 무료", "도수치료 본인부담금 병원 부담", "도수치료 1만 원 이벤트"와 같은 방식은 의료법상 본인부담금 할인에 의한 환자유인 문제로 이어질 수 있다. Q5. 실손보험은 적용되는가실손보험 적용 여부는 "된다", "안 된다"로 단순하게 말하기 어렵다. 가입한 실손보험의 세대, 약관 내용, 치료 목적, 관리급여 기준 충족 여부에 따라 결론이 달라질 수 있기 때문이다.기존 실손보험 가입자의 경우에는 도수치료가 비급여에서 관리급여로 전환되면서 오히려 환자 부담이 줄어드는 경우가 생길 수 있다. 금융위원회는 예컨대 4세대 실손의 경우, 10만 원의 비급여 치료가 본인부담률 95%의 관리급여로 전환되면 실제 소비자 부담액이 3만 원에서 1.9만 원으로 줄어든다고 설명한다.그러나 이 설명만으로 "도수치료는 여전히 실손 처리된다"고 홍보하는 것은 위험하다. 5세대 실손에서는 구조가 상당히 달라지기 때문이다. 금융위원회는 5세대 실손보험에서 관리급여로 전환된 의료비의 실손 자기부담률은 입원 시 20%, 외래 시 95%가 적용될 수 있다는 설명을 제시하고 있다. 즉, 보험금을 5%만 지급할 수도 있다는 의미다.특히 4세대 실손도 영구적으로 유지되는 구조라고 보기는 어렵다. 4세대 실손은 재가입주기가 5년으로 단축된 상품이다. 금융위원회는 4세대 실손 출시 당시 건강보험정책 등 의료환경 변화에 대응하기 위해 재가입주기를 15년에서 5년으로 단축한다고 설명했고, 재가입 청약 절차를 거쳐 당시 판매 중인 상품으로 전환되며 기존 계약은 해지된다고 설명한 바 있다. 시간이 지나 재가입 시점이 도래하면 당시 판매 중인 상품 기준, 현재로서는 5세대 실손 기준으로 이동하게 될 가능성이 크다.따라서 병원은 "실손 가능"이라는 표현을 매우 조심해야 한다. Q6. 도수치료를 패키지로 묶어 할인해도 되는가이 부분 역시 병원 현장에서 가장 많이 나올 질문이다. 결론부터 말하면, 상당히 조심해야 한다. 특히 급여 진료가 포함된 패키지 할인은 위험하다.도수치료와 다른 치료를 함께 시행하는 것 자체가 곧바로 금지되는 것은 아니다. 환자의 상태에 따라 도수치료, 주사치료, 체외충격파치료, 신장분사치료 등이 각각 의학적으로 필요할 수 있고, 의사의 판단에 따라 치료계획 안에서 병행될 수도 있다. 문제는 이를 의학적 치료계획이 아니라 "패키지 상품"으로 묶어 할인하는 구조다.관리급여는 급여 항목이다. 이 항목이 포함된 패키지에서 전체 금액을 할인하면, 그 할인액 중 일부가 도수치료 본인부담금 할인으로 평가될 수 있다. 앞서 본 것처럼 급여 본인부담금 할인은 의료법 제27조 제3항이 금지하는 환자유인행위 문제와 직접 연결된다.예컨대 "도수치료 10회 패키지 할인", "도수치료 + 체외충격파 패키지 특가", "통증관리 패키지 결제 시 도수치료 할인", "실손 청구 가능한 도수치료 패키지"와 같은 문구는 위험하다. 이는 단순한 가격 안내가 아니라, 급여 본인부담금 할인 또는 실손보험 청구 가능성을 매개로 환자를 유인하는 구조로 보일 수 있기 때문이다.보건복지부의 정책 방향도 이와 맞닿아 있다. 체외충격파치료는 이번에 관리급여로 바로 편입되지는 않았지만, 2026년 7월부터 의료기관 자율 가이드라인이 시행된다. 관련 논의에서는 관리급여 시행에 따른 풍선효과를 억제하기 위한 모니터링체계 구축도 함께 다루어졌다. 체외충격파 가이드라인은 부위당 최대 6회, 연 최대 12회, 1회 최소 2,000타 이상, 주 1회 시행 원칙, 동일 회차 내 다부위 치료 불인정 등을 제시하고 있으며, 횟수 초과 시 실손의료보험 적용 제외 가능성까지 언급하고 있다.이는 도수치료 수익 감소분을 체외충격파치료, 신장분사치료, 주사치료 등 다른 비급여 항목으로 이전하는 구조 역시 앞으로 모니터링 대상이 될 수 있음을 의미한다. 결국 치료계획은 가능하지만, 할인상품은 위험하다. 특히 급여 진료가 포함된 패키지는 더 이상 단순한 마케팅으로 보기 어렵다.Q7. 미용목적 또는 체형교정 목적 도수치료는 가능한가피로회복, 체형교정, 미용 목적의 도수치료가 전혀 불가능하다는 뜻은 아니다. 보건복지부 Q&A의 취지는 피로회복, 체형교정 등 개인적 필요에 따른 도수치료는 건강보험과 실손보험이 적용되지 않고, 비급여진료로 이용할 수 있다는 것이다.다만 이 문장을 병원이 오해해서는 안 된다. 이는 "체형교정 도수치료는 비급여로 자유롭게 가능하다"는 의미가 아니다. 질환 치료 목적의 관리급여 도수치료 와 개인적 필요에 따른 비급여성 서비스는 진단, 처방, 기록, 설명, 비용, 영수증이 명확히 분리되어야 한다.가장 위험한 구조는 질환 치료와 미용·체형교정 목적이 뒤섞이는 경우다. 근골격계 질환 상병과 도수치료 처방을 근거로 실제로는 체형교정 프로그램을 운영하는 경우, 도수치료 처방은 질환 치료 목적으로 내면서 환자에게는 미용·체형교정 효과를 중심으로 설명하는 경우, 관리급여 도수치료와 미용 목적 체형교정을 하나의 패키지 안에 묶는 경우, 실손보험 청구 가능성을 전제로 체형교정 도수치료를 권유하는 경우가 여기에 해당한다.이러한 구조는 단순한 비급여 진료 문제가 아니라, 허위청구, 임의비급여, 실손보험 분쟁, 환자유인행위 문제로 함께 번질 수 있다. 특히 앞으로 보험사들이 가장 집중적으로 들여다볼 영역 역시 바로 이 부분이 될 가능성이 높다. Q8. 수기치료, 매뉴얼치료, 근막이완치료라는 이름을 쓰면 괜찮은가명칭이 중요한 것이 아니다. 결국 실질이 중요하다.도수치료라는 이름을 사용하지 않고 수기치료, 매뉴얼치료, 근막이완치료, 체형교정치료라는 명칭을 붙인다고 해서 관리급여 규제를 피할 수 있는 것은 아니다. 의료기관 안에서 근골격계 통증 완화나 기능 회복을 목적으로 손을 이용해 시행하는 치료라면, 그 실질이 도수치료인지, 마사지치료인지, 단순운동치료인지, 운동치료인지, 재활기능치료인지부터 먼저 따져야 한다.결국 이름만 바꾼 비급여는 위험하다. 환자에게는 도수치료와 유사한 치료를 제공하면서, 청구명만 수기치료, 매뉴얼치료, 근막이완치료, 체형교정치료 등으로 바꾸는 방식은 관리급여 회피, 임의비급여, 중복청구 논란으로 이어질 수 있다.따라서 병원은 새로운 명칭을 붙이기 전에, 해당 행위의 목적, 시행 방식, 소요시간, 시행자, 기록 내용, 기존 급여·비급여 항목과의 관계를 먼저 검토해야 한다. 중요한 것은 "무엇이라고 부르는가"가 아니라, 실제로 어떤 행위를 하고 있는가이다.Q9. 연 15회 또는 24회를 넘으면 비급여로 계속 받을 수 있는가많은 환자들이 "내 돈을 내고 치료를 더 받겠다는데, 왜 안 된다는 것이냐"고 반문할 수 있다. 충분히 공감되는 지점이다. 필자 역시 이번 정책에서 가장 납득하기 어려운 부분이 바로 여기에 있다고 생각한다. 다만 법률적으로 정리하면, 질환 치료 목적의 도수치료라면 단순히 비급여로 돌려 계속 시행하기는 어렵다.도수치료 관리급여는 주 2회, 연 15회를 원칙으로 한다. 예외적으로 수술 또는 골절 등으로 관절 구축이나 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우에는 연 24회까지 인정된다. 도수치료를 시행할 때 요양기관은 도수치료관리시스템 또는 심평원 포털을 통해 시행 횟수를 확인할 수 있고, 청구 역시 해당 절차를 거쳐야 한다.따라서 "15회를 넘었으니 이제부터 비급여로 계속하면 된다"는 설명은 위험하다. 같은 환자, 같은 질환, 같은 치료 목적, 같은 치료 내용임에도 단지 연간 횟수를 초과했다는 이유만으로 비급여로 전환해 청구한다면, 관리급여 기준 회피 또는 임의비급여 논란으로 이어질 가능성이 크다. Q10. 도수치료관리시스템과 진료기록은 왜 중요한가도수치료 관리급여 시대에는 치료행위 자체보다 기록이 더 중요해질 수 있다. 심평원은 도수치료 관리급여와 관련하여 도수치료 수가코드 신설, 선별급여 목록 신설, 급여기준 신설, 선별급여 본인부담률 95% F항 추가를 안내하면서, 도수치료관리시스템 웹포털 사용자 매뉴얼도 함께 제시하였다.앞으로 분쟁의 핵심은 "도수치료를 했는가"가 아니라, "왜, 어떻게 했는가"로 옮겨갈 가능성이 크다. 근골격계 질환이 실제로 있었는지, 기본물리치료나 단순재활치료를 먼저 시행했는지, 누가 처방했는지, 누가 시행했는지, 30분 이상 시행했는지, 시행기법과 부위는 무엇이었는지, 치료효과 평가는 어떻게 이루어졌는지, 연간 횟수를 초과하지 않았는지, 도수치료관리시스템에 적절히 등록되었는지가 모두 중요한 쟁점이 될 것이다.맺음말병원은 이제 도수치료를 단순한 비급여 수익 항목이나 마케팅 상품으로 보아서는 안 된다. 질환 치료 목적의 관리급여 도수치료와 피로회복·체형교정 등 개인적 필요에 따른 별도 서비스는 진단, 처방, 기록, 비용, 영수증 단계에서 명확히 분리되어야 하고, 본인부담금 할인이나 실손 가능성을 내세운 패키지 광고 역시 각별히 조심해야 한다. 결국 관리급여 시대의 도수치료는 가격의 문제가 아니라 구조의 문제이고, 그 구조를 설명할 수 있는 기록이 병원의 가장 중요한 방어수단이 될 것이다.

[메디칼타임즈=정재훈 변호사]의료기관 운영 과정에서 시설 관련 규정은 상대적으로 부수적인 문제로 취급되는 경우가 적지 않았다. 그러나 이제는 의료법 및 국민건강보험법 등 관련 법령상의 중대한 위반 사유로 인정되어 업무정지, 과징금, 환수처분 등의 행정처분으로 이어지면서, 의료기관의 존립을 위태롭게 하기도 한다. 최근 병원의 입원실을 확장하면서 건축법상 용도변경을 하지 않아 과징금과 환수처분이 인정된 사례가 있어 소개한다.의료기관이 건축법상 의료시설로 사용이 허용되지 않은 공간에 입원실을 설치하고, 필요한 입원실 변경허가 없이 병상을 운영하면서 건강보험 요양급여를 청구한 사안이다. 이에 대해서 과징금처분 및 환수처분이 내려졌는데, 의료기관 측은 행정소송을 제기하며 실제 환자가 입원하여 진료를 받았고 의료행위 자체에는 문제가 없었다는 점을 강조했다. 그러나 법원은 의료서비스가 제공됐다는 사실만으로 건강보험 급여의 적법성이 인정되는 것은 아니라고 봤다.건강보험 제도는 적법하게 개설되고 적법하게 운영되는 의료기관을 전제로 작동하는 공적 보험체계인 만큼, 법령상 기준을 충족하지 못한 시설에서 제공된 입원진료에 대해서는 급여비 지급의 정당성을 인정하기 어렵다는 것이다. 의료행위의 실질성과 별개로 의료서비스 제공 환경의 적법성 역시 건강보험 급여체계의 중요한 구성요소인 것이다.의료기관은 병상 수요 증가, 공간 효율화, 진료범위 확대 등의 이유로 내부 공간을 재배치하거나 리모델링하는 경우가 많다. 그러나 이러한 변화가 건축법상 용도와 일치하는지, 의료법상 변경허가 대상인지, 허가도면과 실제 운영상태가 일치하는지에 대한 검토는 상대적으로 소홀히 이루어지는 경우가 적지 않다. 문제는 이러한 하자가 장기간 방치될 경우다. 수년 동안 운영된 병상에 대한 입원료가 누적되어 환수 대상이 된다면 그 규모는 병원의 존립에 직접적인 영향을 미칠 수 있다.의료기관을 둘러싼 규제환경은 빠르게 변화하고 있다. 특히 병상 운영이 수익구조의 핵심인 요양병원, 재활병원, 정신의료기관의 경우 시설기준 관련 리스크는 곧바로 경영 리스크로 연결될 수 있다. 이제 시설관리는 단순히 총무부서나 시설팀의 업무가 아니다. 최고경영자와 병원 경영진이 직접 관심을 가져야 할 컴플라이언스 영역으로 인식하여야 할 것이다. 정기적인 시설 적법성 점검, 허가도면과 운영현황 비교, 건축물 용도 검토, 병상 변경 관련 행정절차 확인 등은 선택이 아니라 필수적인 경영관리 활동이 되고 있다.의료기관 운영 과정에서 발생하는 대부분의 시설 관련 분쟁은 의도적인 위법행위보다 법령 해석의 오해나 절차 누락에서 비롯된다. 하지만 행정법 영역에서는 고의 또는 과실이 없다고 해서 면책되는 것은 아니다. 이번 판결은 의료기관이 시설기준 준수를 단순한 형식적 요건이 아니라 건강보험 급여의 전제조건으로 인식해야 함을 보여준다. 특히 병상 운영과 관련된 공간 변경은 건축법, 의료법, 소방법, 건강보험 관련 규정이 복합적으로 작용하는 영역인 만큼 사전 검토와 예방적 관리가 무엇보다 중요하다.결국 의료기관 경영에서 가장 비용이 적게 드는 선택은 문제가 발생한 후 대응하는 것이 아니라 문제가 발생하지 않도록 관리하는 것이라는 점을 다시 한번 확인할 수 있는 사례이다.

[메디칼타임즈=오승준 변호사]최근 우리 법무법인은 사소한 의료분쟁을 빌미로 의료진을 압박하고, 병원 측 과실이 명확하지 않음에도 시위, 온라인 게시글, 폭언 등을 통해 합의금을 요구한 사건을 방어하고 있다. 이 과정에서 환자 측은 진료 예약이 원활하지 않다는 사정까지 들어 진료거부 고소를 문제 삼았다. 의료법상 진료거부 금지 규정이 의료기관을 압박하는 수단으로 활용된 전형적인 사례다.이 정도까지 극단적이지 않더라도, 개원한 의사라면 누구나 한 번쯤 비슷한 상황을 마주할 수 있다. 진료실에 들어서는 순간부터 폭언을 쏟아내는 환자, 지난 진료 결과에 불만을 품고 허위 민원을 반복하는 보호자. 문제는 이런 환자에 대해서도 의사가 진료를 거부하거나 중단하기가 쉽지 않다는 데 있다.현행 의료법 제15조는 의료인이 진료 요청을 받으면 정당한 사유 없이 이를 거부하지 못한다고 규정하고 있다. 이를 위반할 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금형에 처해질 수 있고, 의료인에게는 1개월 면허정지 행정처분까지 예정되어 있다.문제는 정작 '정당한 사유'가 무엇인지에 대해 법이 자세히 설명하고 있지 않다는 점이다. 응급의료 영역에서는 2024년 보건복지부 지침을 통해 폭행, 협박, 장비 손상, 인력 부족 등이 진료거부의 정당한 사유가 될 수 있는 경우로 예시되었다. 그러나 일반 외래진료나 선택적 시술 영역에서는 아직 판례와 행정해석이 충분히 정리되어 있다고 보기 어렵다.의료법상 진료거부가 가능한 정당한 사유그렇다고 해서 의료인이 언제나 진료를 해야 하는 것은 아니다. 의료법 제15조에 따르면 진료거부를 원칙적으로 금지하고 있으면서도, 정당한 사유가 있는 경우에는 진료를 거부하거나 중단할 수 있다. 판례와 행정해석을 종합하면, 정당한 사유로 인정되거나 적어도 인정될 수 있는 상황은 대략 다음과 같이 정리할 수 있다.가장 명확한 경우는 병원 내 폭행, 협박, 기물손상 등으로 인해 정상적인 의료행위 자체가 불가능해진 경우다. 이러한 상황에서는 의료인의 안전뿐만 아니라 다른 환자의 진료권, 의료기관의 정상적인 운영도 함께 침해된다. CCTV 영상, 경찰 신고 기록, 직원 진술서 등 객관적인 자료가 갖추어져 있다면, 진료를 거부하더라도 큰 문제가 되지 않는다.해당 의료기관의 인력, 시설, 장비만으로는 적절한 진료 제공이 객관적으로 불가능한 경우도 마찬가지다. 의료기관은 자신이 보유한 인력과 장비의 범위 안에서 진료를 제공할 수밖에 없다. 따라서 해당 의료기관에서 감당하기 어려운 중증도, 전문성, 장비 필요성이 있는 경우에는 다른 의료기관으로 전원하거나 의뢰하는 것이 오히려 환자의 안전을 위한 조치가 될 수 있다. 응급의료법 제7조 역시 비응급환자를 다른 기관으로 의뢰하거나 이송할 수 있음을 전제로 하고 있다.대법원 2009다17417 전원합의체 판결은 다소 다른 각도에서 중요한 단서를 제공한다. 의료인은 환자의 상태, 당시의 의료수준, 자신의 지식과 경험에 따라 적절한 진료방법을 선택할 상당한 재량을 가진다. 환자가 특정 치료방법만을 일방적으로 요구하거나 강요할 수는 없다. 이 법리는 환자가 의학적으로 부적합한 특정 시술이나 방식만을 고집하는 경우에도 적용될 수 있다. 의사가 해당 시술이 환자에게 유익하지 않거나 부적절하다고 판단한다면, 다른 치료방법을 제안하거나 시술 자체를 시행하지 않을 수 있다는 해석의 근거가 된다.2023년 비대면진료 지침도 같은 맥락에 있다. 의사가 비대면진료만으로는 적절한 진료가 어렵거나 의학적으로 부적합하다고 판단하여 대면진료를 요구하는 것은 의료법상 진료거부에 해당하지 않는다고 명시하였다. 결국 진료거부의 문제는 단순히 환자가 요구했는지 여부가 아니라, 의료인이 의학적 판단에 따라 적절한 진료방법을 선택할 수 있는지의 문제와 연결된다.과거의 모욕죄, 명예훼손죄, 폭행죄, 업무방해죄 등으로 인해 의료인의 판단 하에 위해가 생길 우려가 있다고 보는 경우에 대해서는 조금 더 유연한 보건복지부 유권해석도 존재한다. 환자로 인해 위해 발생 우려가 있고, 당장 진료하지 않더라도 환자에게 중대한 위해가 발생하지 않으며, 다른 의료기관을 안내하는 경우라면 정당한 사유가 될 수 있다는 취지다. 법이 침묵하는 영역 — '진상 환자'와 미용시술문제는 의사에 대한 보호가 취약한 아래 두 가지 케이스가 오히려 실무에서 가장 빈번하게 발생한다는 점이다.첫째는 반복적 허위민원과 관계파탄 환자다. 소위 진상환자라 할 수 있다. 일부 환자들은 의료인이 진료거부 금지 규정 때문에 쉽게 진료를 거절하지 못한다는 점을 사실상 약점으로 삼아, 민원 제기, 고소 예고, 온라인 게시글 작성 등을 반복하며 의료기관을 압박하기도 한다. 이러한 상황은 폭행이나 협박처럼 형사법적으로 명확하게 포착되지 않는 경우도 많다.결국 의료기관은 분쟁 위험이 계속 커지고 있음을 알면서도, 뚜렷한 법적 근거 없이 사실상 '버티는 것' 외에는 별다른 선택지가 없는 상황에 놓이게 된다.서두에서 소개한 사례도 이와 크게 다르지 않다. 범죄 전과도 많고 불량한 행동을 일삼는 환자 측이 병원 앞 시위를 이어가고, 진료 과정에서도 의료진을 지속적으로 압박한 사안이었다. 병원 측 시술에 명확한 과실이 확인된 것도 아니고, 의료기관이 추가로 취할 수 있는 조치도 마땅치 않았다. 그럼에도 환자 측은 계속 내원하며 진료를 요구했고, 진료 예약이 원활하지 않다는 사정까지 들어 진료거부 문제를 제기하였다.물론 이러한 환자에 대한 진료를 거부했다는 이유로 고소를 당하더라도, 수사 과정이나 재판 절차를 통해 합리적인 무혐의 처분 또는 무죄 판단을 이끌어낼 수는 있을 것이다. 그러나 문제는 법령이나 고시 차원의 명확한 가이드라인이 없다는 데 있다. 일단 고소가 제기되면 의료기관과 의료인은 복잡한 법률적 방어 절차에 들어갈 수밖에 없고, 그 자체만으로도 상당한 부담을 지게 된다.둘째는 치료 목적 없는 미용시술이다. 보톡스, 필러, 레이저 토닝, 리프팅과 같은 외모 개선 중심의 시술은 분명 의료행위에 해당한다. 다만 전통적인 의미의 치료 목적성과 긴급성은 상대적으로 약하고, 환자의 주관적 심미 만족과 강한 영리성이 결합된 특수한 영역이기도 하다. 환자가 의학적 설명을 받아들이지 않거나, 기대하는 결과가 현실적으로 불가능하거나, 부작용 위험을 충분히 이해하지 못한 상태에서 특정 시술만을 요구한다면, 시술을 진행하는 것 자체가 분쟁의 출발점이 될 수 있다.그럼에도 현행 의료법은 이러한 미용시술 역시 일률적인 진료거부 금지 규정의 적용대상에 그대로 두고 있다. 환자의 기대가 비현실적이거나, 의료진의 설명을 받아들이지 않는 환자에게 시술을 하지 않으려는 경우에도 의료인은 여전히 진료거부 금지 조항을 정면으로 마주하게 된다. 진료거부 해외사례: 응급진료와 미용시술은 다르게 본다외국의 법제와 직업윤리 규범을 살펴보면, 세부적인 규율 방식은 나라마다 다르지만 공통된 방향은 비교적 분명하다. 응급진료와 필수진료는 최대한 보장하되, 비응급·비필수·비유익한 의료서비스에 대해서는 의료인의 제한적 거부권을 인정한다는 것이다.일본은 우리나라와 유사하게 의사의 응소의무를 두고 있지만, 비응급 상황에서는 환자의 상태, 의료기관의 전문성, 진료능력, 대체 의료기관의 존재, 환자와 의료기관 사이의 신뢰관계 등을 종합적으로 고려할 수 있다고 본다. 미국과 프랑스의 태도도 크게 다르지 않다. 미국 의료윤리는 응급상황에서의 진료 의무를 강조하면서도, 의학적 적응증이 없거나 임상적 이익을 기대하기 어려운 처치까지 의사가 제공할 의무는 없다고 본다. 프랑스 역시 응급상황과 인도적 의무에 반하지 않는 범위에서는 의사의 진료거부를 인정하되, 환자에게 이를 알리고 필요한 경우 진료 계속을 위한 조치를 취하도록 한다.진료거부 입법 개선 방향: 정당한 사유 명문화와 미용시술 예외진료거부 금지 원칙은 환자의 생명과 건강을 보호하기 위한 제도이지, 의료인에게 위험하거나 부적절한 진료를 강제하기 위한 제도는 아니다. 특히 미용시술처럼 치료 목적성과 긴급성이 약하고 환자의 주관적 만족이 강하게 작용하는 영역에서는, 의사가 시술을 거절하는 것이 단순한 진료거부가 아니라 환자 안전과 의학적 적정성을 위한 판단일 수 있다.결국 현행 제도의 문제를 바로잡기 위해서는 다음과 같은 방향으로 개선이 되어야 한다.첫째, 의료법에 진료거부의 정당한 사유를 예시하는 조항을 명문화해야 한다. 폭행, 협박, 반복적 허위민원, 스토킹성 접근, 성희롱으로 인한 위해 우려, 시설·인력의 객관적 한계, 의학적 비적응증, 신뢰관계의 중대한 파탄 등을 조문에 예시하는 것만으로도 현장 의료인의 예측가능성은 크게 높아질 수 있다. 둘째, 치료 목적 없는 미용시술에 대해서는 한정적 예외를 인정할 필요가 있다. 외상, 질환, 재건, 기능회복 목적의 시술은 당연히 진료거부 금지 원칙의 보호범위에 남겨두어야 하겠으나, 외모 개선만을 목적으로 하는 자유진료 미용시술에 대해서는, 의사가 의학적으로 부적절하다고 판단할 경우 시술을 거절할 수 있는 명시적 근거를 둘 필요가 있다. 셋째, 절차적 안전장치를 함께 두어야 한다. 진료를 거부하거나 진료관계를 종료할 때에는 그 사유를 설명하고, 가능한 범위에서 다른 의료기관을 안내하며, 응급상황이나 중대한 악화 위험이 있는 경우에는 최소한의 안정화 조치를 취하도록 해야 한다. 이러한 요건을 이행한 경우에는 의료법 제15조 위반으로 보지 않는다는 규정을 함께 둔다면, 진료거부의 자의적 남용은 막으면서도 의료인의 정당한 방어권은 실질적으로 보장할 수 있을 것이다.

[메디칼타임즈=정재훈 변호사] 역사상 가장 견고했던 판례 중 하나가 무너졌다. 대법원 전원합의체는 비의료인의 미용·서화 문신 시술을 무면허 의료행위로 처벌해 온 1992년의 종전 판례를 34년 만에 전격 폐기했다. 질병의 예방과 치료가 목적인 의료행위와 미용·예술적 목적인 문신행위를 구분하고, 변화한 시대상과 국민의 기본권을 반영했다는 점에서 사법 역사에 남을 중대한 전환점이다. 그러나 이러한 전향적인 판결이 곧바로 현장의 안정을 의미하는 것은 아니다. 오히려 이번 판결은 의료 현장과 행정 실무, 그리고 법조계에 거대한 전환기적 혼란과 새로운 숙제를 동시에 던진다. 먼저, '의료적 문신'과 '일반 문신'의 한계 획정 문제이다. 대법원은 '통상적인 미용 및 서화 문신 시술'을 비범죄화의 대상으로 삼았다. 그렇다면 실무적으로 어디까지가 통상적인 시술이고, 어디서부터가 의학적 전문지식이 필요한 의료행위인가? 백반증이나 흉터 감추기를 위한 '치료 목적의 문신' 또는 마취 크림을 넘어선 '국소 마취제 주사'가 동반되는 시술의 경우 해석의 충돌이 발생할 수 있다. 따라서 실무적으로는, 보건소 등 행정 관청의 단속 실무와 검경의 수사 단계에서 가이드라인이 정립되기 전까지는, 피고발인과 행정청 간의 소모적인 법적 공방이 당분간 불가피할 것으로 보인다.다음으로, 가장 심각한 문제는 형사처벌의 근거(의료법 위반)는 사라졌으나, 이들을 관리·감독할 문신사법은 아직 시행 전이라는 점이다. 문신사법은 2027년에 시행 예정이다. 따라서 그때까지는 감독, 규제 등과 관련된 행정적인 혼란이 발생할 것으로 예상한다. 마지막으로, 이번 판결은 병·의원급 의료기관, 특히 피부과·성형외과 및 반영구 센터를 운영하던 의료계의 실무에도 영향을 미칠 것이다. 가격 경쟁력을 무기로 내세운 비의료인 타투이스트 및 반영구 숍들에 비하여 의료기관은 상대적으로 경쟁력이 떨어질 수밖에 없다. 그러므로 앞으로 의료기관이 문신·반영구 시장에서 경쟁력을 유지하려면 '의학적 안전성'과 '감염 관리의 철저함'을 전면에 내세우고, 의료인만이 가능한 의료행위를 부가할 수 있다는 특수성을 바탕으로 차별점을 마련해야 할 것이다.대법원의 이번 판결로 문신 시술은 문신사법의 본격적인 시행 이전임에도 불구하고 양지로 나오게 됐다. 비록 문신사법 시행 이전이라고 하더라도, 정부는 조속히 위생 관리 가이드라인을 촘촘히 구축하여 국민 건강권의 공백을 메워야 하며, 의료계는 단순 미용 시술을 넘어선 고난도 치료 영역으로의 차별화를 고민해야 할 것이다.

[메디칼타임즈=오승준 변호사]병원 경영진이나 마케팅 담당자로부터 이런 질문을 자주 받는다."환자에게 동의를 받았는데도 왜 문제가 됩니까?""DB 작업을 외부 업체에 맡기는 것도 불법입니까?"환자가 동의했고, 병원이 직접 하기 어려운 업무를 전문 업체에 맡긴 것이라면 큰 문제가 없어 보이기도 한다. 그러나 병원의 환자 DB를 활용한 마케팅은 생각보다 복잡한 법률 구조 위에 놓여 있다. 개인정보보호법상 동의 요건, 민감정보 처리 기준, 제3자 제공과 처리위탁의 구별, 그리고 의료법상 환자 유인·알선 규제까지 함께 검토해야 하기 때문이다.결론부터 말하면, 환자 동의를 제대로 받고 구조를 적법하게 설계한 DB 마케팅을 위법하다고 볼 수는 없다. 다만, 어떤 항목에 대해, 어떤 방식으로 동의를 받았고, 그 정보를 누가, 어떤 목적과 범위 안에서 활용하고 있는지 함께 살펴봐야 한다."동의를 받으면 된다"는 말의 의미개인정보보호법 제17조는 개인정보를 제3자에게 제공할 때 정보주체의 동의를 받도록 정하고 있다. 그런데 실무에서 자주 혼동되는 것이 있다. '동의를 받았다'는 사실과 '유효한 동의를 받았다'는 것은 전혀 다른 이야기다.동의가 유효하려면 몇 가지 필수 요건을 충족해야 한다. 첫째, 특정성이다. 동의서에는 제공받는 자의 명칭, 이용 목적, 제공 항목, 보유·이용 기간이 구체적으로 기재되어야 한다. "제휴사", "파트너사", "협력업체"와 같은 포괄적 표현은 제17조가 요구하는 특정성 요건과 충돌한다. 제공받는 자가 "A의원"이라면 그 명칭이 동의서에 그대로 기재되어 있어야 한다.둘째, 분리성이다. 개인정보보호법 제22조는 마케팅 수신 동의를 선택 항목으로 분리하고, 이를 거부하더라도 기본 서비스 제공을 거부해서는 안 된다고 정하고 있다. 진료 예약이나 회원 가입과 마케팅 동의를 하나의 항목으로 묶어두는 구조는 이 요건을 충족하기 어렵다.셋째, 명확성이다. 동의 문구가 형식적으로 존재한다고 해서 곧바로 유효한 동의가 되는 것은 아니다. 정보주체가 자신의 개인정보가 누구에게 제공되는지, 어떤 목적으로 이용되는지, 그 결과 마케팅 연락을 받을 수 있는지를 실제로 인식할 수 있어야 한다. 대법원도 경품행사를 통해 수집한 개인정보를 보험회사에 제공·판매한 사안에서, 개인정보 수집 및 제3자 제공에 관한 내용을 약 1mm 크기의 글씨로 기재하여 소비자가 제대로 인식하기 어렵게 한 점, 경품행사에 필요한 범위를 넘어 개인정보를 수집한 점 등을 문제 삼은바 있다(대법원 2017. 4. 7. 선고 2016도13263 판결). 이런 주요 요건을 갖춘 동의라면, 그 동의를 기반으로 한 DB수집, 텔레마케팅은 개인정보보호법상 적법한 처리에 해당한다. DB 수집 업무를 외부에 맡겨도 되는가병원이 직접 DB를 구축하지 않고 전문 업체에 수집·정리 업무를 맡기는 방식은 실무에서 흔히 활용된다. 일단 가장 흔하게 활용되는 "위탁 방식"을 살펴보면, 개인정보보호법은 처리 위탁과 제3자 제공을 명확히 구분한다. 위탁은 개인정보처리자(병원)가 자신의 업무를 처리하기 위해 수탁자(업체)에게 개인정보 처리를 맡기는 것이다. 이 경우 수탁자는 위탁자의 지시 아래 움직이며, 수탁자의 행위는 법적으로 위탁자의 행위와 동일하게 취급된다. 따라서 병원이 DB 수집·관리 업무를 외주 업체에 맡기면서 ① 업무 범위와 지시 권한을 병원이 유지하고, ② 수탁자가 독자적 목적으로 해당 정보를 활용하지 않으며, ③ 위탁 계약에 재위탁 금지와 안전조치 의무를 명시한다면, 이는 제3자 제공이 아니라 처리 위탁에 해당한다. 이 경우 별도의 제3자 제공 동의 없이도 적법한 운영이 가능하다. 다만 정보수집 주체인 병원의 이름은 명확히 밝혀야 한다.한편, 종종 구조가 반대인 경우도 있다. DB 수집 업체가 자신의 명의로 개인정보를 수집한 뒤 병원에 넘기는 방식이다. 이 경우는 위탁이 아니라 제3자 제공 구조에 해당하므로, 수집 단계의 동의서에는 수집 주체인 업체의 명칭과 함께 제공받는 자로 병원 명칭이 구체적으로 기재되어 있어야 한다. '제휴 의료기관' 또는 '협력 병원'과 같은 포괄적 표현으로는 제17조의 특정성 요건을 충족하기 어렵다.종종 이 구조를 두고 사실상 개인정보를 돈을 주고 사는 것 아니냐는 의문을 제기하는 경우가 있다. 그러나 현행 개인정보보호법 어디에도 유상으로 개인정보를 취득하는 행위 자체를 금지하는 규정은 없다. 대법원도 개인정보를 제3자에게 대가를 받고 제공한 사안에서, 단순히 유상 판매라는 이유만으로 위법성을 인정한 것이 아니다. 대법원은 동의서 문구만 따로 떼어 볼 것이 아니라, 개인정보 수집의 동기와 목적, 수집 방법, 관련 법령 준수 여부, 수집된 정보의 내용과 규모 등을 전체적으로 보아야 한다고 판시하였다(대법원 2017. 4. 7. 선고 2016도13263 판결).수집 단계에서 동의가 유효하게 이루어지고, 제공받는 자인 병원이 동의서에 명확히 특정되어 있으며, 병원이 제공받은 목적 범위 안에서만 해당 정보를 활용한다면, 이 구조는 현행법상 허용된다고 보는 것이 타당하다.텔레마케팅 외주는 합법인가텔레마케팅을 외부 콜센터에 맡기는 방식도 위탁 구조로 설명된다. 병원이 보유하고 있는 DB를 기반으로 외부 콜센터가 전화 상담을 진행하는 경우, 콜센터는 병원의 지시에 따라 병원의 업무를 수행하는 수탁자이기 때문이다.이 때 흔히 쟁점이 되는 부분은 의료법상 의료광고 및 환자유인 규제다. 텔레마케팅 현장에서 마케터들의 성과를 끌어내기 위해 매출에 비례하는 인센티브를 설정하는 경우가 적지 않은데, 이 구조가 의료법이 금지하는 환자유인에 해당할 수 있다는 점을 간과해서는 안 된다. 의료법 제27조 제3항은 영리를 목적으로 환자를 의료기관에 소개·알선·유인하거나 이를 사주하는 행위를 금지하고 있으며, 판례는 내부 직원과 외부 직원을 가리지 않고 성과에 비례하는 대가를 지급하는 방식을 환자 유인에 대한 브로커 수수료와 동일하게 평가한 바 있다.다만 인센티브 구조가 모두 위법한 것은 아니다. 마케팅 직원에게 건당 소액의 인센티브를 지급한 사례에서 수사기관이 무혐의 처분을 내린 사례가 다수 존재한다. 업계에서 통용되는 수준을 크게 벗어나지 않는 합리적 범위의 인센티브라면 곧바로 위법으로 단정하기 어렵다는 것이다. 또 한 가지 주의해야 할 것은 마케터들이 성과 압박 속에서 허위·과장 광고를 하거나 과도한 유인 멘트를 사용하는 문제다. 병원 입장에서는 외부 업체에 맡긴 일이라고 해서 책임에서 자유로울 수 없다. 수탁자의 행위는 법적으로 위탁자(병원)의 행위와 동일하게 취급되기 때문이다. 따라서 병원은 TM 콜센터와의 계약 단계에서 스크립트를 공유하고, 금지 표현 목록을 명시하며, 주기적인 교육과 모니터링을 통해 현장에서 불법 행위가 발생하지 않도록 관리할 의무가 있다.DB마케팅 과정에서 주의해야 할 점지금까지의 논의는 일반 개인정보를 전제로 한 것이다. 그러나 병원 DB는 일반 개인정보와 달리, 건강정보와 진료기록이라는 특성 때문에 훨씬 더 엄격한 기준으로 보아야 한다.첫째, 민감정보가 포함되는 경우에는 별도 동의가 필요하다. 물론 DB 마케팅이라고 해서 언제나 민감정보가 처리되는 것은 아니다. 단순히 이름, 연락처, 상담 희망 여부 정도만 수집·제공되는 구조라면 일반 개인정보의 제3자 제공 및 마케팅 활용 동의 문제가 중심이 된다. 그러나 의료기관 마케팅 DB에서는 상담 내용, 관심 시술, 증상, 질환명, 검사 결과, 처방·수술 이력, 치료 계획 등 건강 상태를 직접 드러내거나 추론하게 하는 정보가 함께 포함되는 경우가 있다. 이러한 정보가 포함된다면 개인정보보호법 제23조의 민감정보 규율이 별도로 문제 된다. 이 경우에는 일반 개인정보 처리 동의와 구분된 별도 동의가 필요하고, 일반 마케팅 동의서 안에 민감정보 항목을 다른 개인정보와 섞어 기재하는 방식만으로는 요건을 충족하기 어렵다.둘째, 의료법상 비밀보호와 기록 열람 제한이다. 의료법 제19조는 의료인이 진료 과정에서 알게 된 환자의 비밀을 누설하는 것을 금지하고, 제21조는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자 기록을 열람하게 하거나 사본을 내어주는 것을 원칙적으로 금지한다. 하지만 예약을 대행하다 보면 기존 진료 이력을 확인해야 하는 상황이 발생한다. 다음 방문일을 잡기 위해 마지막 내원 날짜를 확인하거나, 예약된 시술 일정을 조회하는 수준이라면 업무상 불가피한 범위로 볼 여지가 있다. 그러나 외부 마케터가 시스템에 접근하는 과정에서 진료기록 전반을 열람할 수 있는 구조라면, 의료법 제21조에 반하지 않도록 주의를 요한다.물론 시술의 성격상 어느 정도의 치료 내역 확인이 불가피한 경우도 있다. 여러 시술이 순차적으로 이루어져야 하고, 각 단계별 가능 시간대와 회차 간격이 정해져 있는 경우라면, 다음 예약을 위해 이전 시술 내역을 일부 확인하는 것 자체를 무조건 금지하기는 어렵다. 문제는 확인의 범위와 방식이다. 차트 전체가 열리는 구조보다는, 예약에 필요한 최소한의 정보, 즉 시술 회차, 마지막 내원일, 다음 가능 시기만 별도로 표시되는 화면 설계가 타당하다. 이는 개인정보보호법 제16조가 요구하는 최소 수집·처리 원칙과도 맥을 같이한다.맺음말동의를 받은 DB를 기반으로 한 마케팅은 위법하지 않다. 다만 그 동의가 유효해야 하고, 구조가 적법하게 설계되어야 하며, 증빙이 뒤를 받쳐야 한다. 이 세 가지를 갖추지 못하면 "동의를 받았다"는 사실 하나로 법적 분쟁을 방어하기 어려울 것이다.

[메디칼타임즈=최민호 변호사] 사무장병원 사건에서 흔히 문제 되는 유형 중 하나는 의료인이 자기 명의로 의료기관을 개설하고, 실제 운영은 비의료인이 담당하는 경우입니다. 명의를 제공한 의료인은 "나는 진료만 했을 뿐이고, 병원 운영에는 관여하지 않았다"라고 주장하는 사례가 많습니다. 그러나 의료기관 개설 명의인이 되었다는 사실 자체가 형사책임의 단서가 될 수 있으므로, 단순히 의료행위만 했다는 사정만으로 책임에서 벗어나는 것은 아닙니다.의료법 제33조 제2항은 의사, 치과의사, 한의사 등 법에서 정한 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다고 규정하고 있습니다. 이를 위반하여 비의료인이 의료기관을 개설한 경우에는 의료법 제87조에 따라 중하게 처벌될 수 있습니다. 대법원은 시설과 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업 시행, 자금 조달, 운영성과의 귀속 등을 누가 주도적으로 처리했는지를 종합적으로 보아 판단합니다. 따라서 개설신고가 의료인 명의로 되어 있거나, 그 의료인이 실제로 진료를 했다는 사정만으로 곧바로 적법한 개설이라고 볼 수 없습니다.문제는 명의를 제공한 의료인의 책임을 어디까지 볼 것인지입니다. 의료인이 비의료인과 공모하여 의료기관 개설·운영을 주도하거나 그 과정에 실질적으로 가담하였다면 의료법 제87조 위반의 공동정범이 문제될 수 있습니다. 반면 의료기관의 자금 조달, 직원 채용, 장비 구매, 수익 배분, 경영 의사결정 등에 관여하지 않고, 실질적으로 고용되어 의료행위만 수행한 경우라면 의료법 제90조가 문제될 수 있습니다. 의료법 제90조는 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 사람을 별도로 처벌하는 규정입니다. 즉, 법은 비의료인의 의료기관 개설행위에 가담한 경우와 비의료인에게 고용되어 의료행위만 한 경우를 구분하고 있습니다.이 구분은 처벌 수위뿐 아니라 공소시효에서도 매우 중요합니다. 의료법 제90조 위반의 법정형은 제87조 위반보다 낮고, 이에 따라 공소시효도 다릅니다. 특히 사무장병원 개설·운영행위는 계속적 성격을 갖는 범죄로 평가될 수 있어, 공소시효의 기산점은 단순한 개설일이 아니라 해당 관여관계가 종료된 시점이 문제될 수 있습니다. 따라서 의료인이 언제 실질적으로 탈퇴했는지, 명의·계좌·운영 권한이 언제 정리되었는지가 실무상 중요한 쟁점이 됩니다.결국 수사나 재판에서는 의료인의 역할이 구체적으로 검토됩니다. 개설 자금을 부담했는지, 임대차계약이나 장비계약에 관여했는지, 직원 채용·급여 지급·광고·매출 관리에 관여했는지, 병원 수익이 누구에게 귀속되었는지, 의료인이 고정 급여를 받았는지 또는 손익을 함께 부담했는지 등이 주요 판단 요소가 됩니다. 명의상 원장이라는 사정만으로 항상 공동정범이 되는 것은 아니지만, 반대로 진료를 실제로 했다는 사정만으로 제90조에 그친다고 단정할 수도 없습니다. 한편, 의료기관 운영과 관련하여 경영지원계약, 이른바 MSO 계약을 체결하는 경우에도 주의가 필요합니다. 계약서 명칭이 경영지원계약이라고 하더라도, 실제로 비의료인이 매출을 관리하고, 직원 채용권을 행사하며, 주요 비용 지출과 운영 의사결정을 좌우하고, 의료기관 수익을 사실상 가져가는 구조라면 사무장병원으로 평가될 위험이 있습니다. 명의를 제공한 의료인이라면 탈퇴 과정도 명확히 정리해야 합니다. 단순히 출근하지 않게 되었다는 정도로는 관여 종료 시점이 불분명해질 수 있습니다. 동업 또는 명의관계 종료 합의서, 계좌와 인감 사용권한 정리, 사업자등록 및 개설자 관련 변경, 임대차·장비·직원 관계 정리 등 객관적 자료를 남겨 두어야 합니다. 이러한 자료는 향후 공소시효 기산점이나 관여 정도를 다투는 데 중요한 근거가 될 수 있습니다.사무장병원 문제는 비의료인만의 문제가 아니고, 명의를 빌려준 의료인도 형사책임에서 자유롭지 않습니다. 다만 그 책임의 범위와 적용 법조는 실질적인 관여 정도에 따라 달라므로, 의료인이라면 명의 제공의 위험성, 경영지원계약의 실질, 자신의 역할 범위, 탈퇴 시점의 문서화가 향후 법적 분쟁에서 결정적인 차이를 만들 수 있다는 점을 유의해야 하겠습니다.

[메디칼타임즈=정재훈 변호사] 노인장기요양보험법상 환수처분에 관한 규정을 살펴보면, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 '급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'라고 규정하고 있는데, 최근 대법원이 이러한 부당이득 환수처분 규정의 성질에 대해서 기속행위임을 확인하는 판결을 내렸다. 하급심 판결은 환수처분을 재량행위로 보았다. 관련 규정의 문언이 '~ 할 수 있다.' 가 아닌 '~ 금액을 징수한다.'라고 되어 있음에도 불구하고, 환수처분은 급여비용의 액수, 불법의 내용과 정도, 부당한 이익의 귀속과 정도 등을 모두 고려하여야 하는 재량행위라고 하였다. 하지만 대법원은 관련 법령의 문언과 체계를 중심으로 해석하여 요건이 충족되는 이상 행정청은 반드시 환수처분을 하여야 한다고 판단하였다. 이는 환수 여부와 그 정도에 관한 선택 가능성을 부정하고, 법률이 정한 요건 충족만으로 법적 효과가 확정된다는 점에서 전형적인 기속행위의 구조를 취하는 것이다. 한편 국민건강보험법 또한 노인장기요양보험법과 마찬가지로 환수와 관련된 규정이 '~ 금액을 징수한다.'라고 규정되어 있는데, 사실상 동일하다고 할 수 있다. 대법원의 위와 같은 판단은 노인장기요양보험법뿐만 아니라 국민건강보험법의 해석에도 영향을 미친다.  하급심 판결은 노인장기요양보험법의 환수 규정이 재량행위라고 하면서 국민건강보험법도 언급하였다. 국민건강보험법도 '~ 금액을 징수한다.'는 문언으로 개정되었으나, 단지 문언의 형식을 근거로 기속행위라고 해석하는 것은 과도한 환수라는 위헌적 결과로 이어질 수 있으니 합헌적 해석이 필요하고, 따라서 국민건강보험법의 환수 규정 또한 재량행위로 해석하여야 한다고 하였다. 그러나 노인장기요양보험법의 환수 규정이 기속행위라고 판단한 대법원 판결에 의하여 국민건강보험법상 환수 규정이 재량행위라는 입장은 설 자리를 잃었다. 환수 규정을 기속행위로 판단한 대법원의 해석은 실무에도 중요한 변화를 가져오게 될 것이다. 우선 국민건강보험법상 환수처분에 있어서도 행정청이 개별 사정을 고려하여 징수 여부나 범위를 조정할 수 있는 여지는 크게 제한될 것이다. 또한 요양기관 입장에서는 선의, 과실의 경중, 현실적 불가피성 등을 주장하더라도 환수 자체를 면할 가능성은 현저히 낮아지게 된다. 결국 법적 분쟁의 주되 쟁점은 재량 일탈·남용 여부가 아니라, 요건 해당성에 대한 사실인정 문제로 이동하게 될 것이며, 필연적으로 환수처분에 대해서 불복하는 각종 행정심판이나 소송 등은 그 승소가능성이 더욱 낮아질 것이다. 그리고 이는 사회보험 급여 관리 체계 전반의 엄격성을 강화하는 방향으로 작용할 것으로 보인다.

[메디칼타임즈=오승준 변호사, 한규홍 손해사정사]요즘 뇌하수체 신경내분비종양, 이른바 PitNET 진단을 받은 분들 사이에서 암보험금 지급 여부가 자주 문제되고 있습니다.주로 병원에서 뇌하수체 종양 제거수술을 받은 환자들입니다. 병리보고서에는 pituitary adenoma, 즉 뇌하수체 선종이라는 표현과 함께 pituitary neuroendocrine tumor(PitNET), 즉 뇌하수체 신경내분비종양이라는 표현이 함께 기재되어 있습니다. 환자는 가입해 둔 보험회사에 암보험금을 청구하지만 보험회사는 보험금 지급을 거절합니다. 보험회사는 왜 지급을 거절하는가보험회사 입장에서 보면, 지급거절의 출발점은 '선종'이라는 표현입니다.뇌하수체 선종은 기존 진료현장에서 비교적 오랫동안 양성종양으로 설명되어 왔습니다. 진단서나 수술확인서에도 D35.2, 즉 뇌하수체의 양성신생물로 기재되는 경우가 많습니다. 그러나 보험금 분쟁에서 중요한 것은 진단서의 한 단어만이 아닙니다. 보험약관이 무엇을 기준으로 암을 정의하고 있는지, 해당 종양이 한국표준질병·사인분류상 어떻게 분류되는지, 병리보고서의 실질적 진단명이 무엇인지, 최신 WHO 분류체계가 어떻게 바뀌었는지를 함께 보아야 합니다.최근 의학 분류체계에서는 뇌하수체 선종과 뇌하수체 신경내분비종양의 관계를 과거와 다르게 보고 있습니다. 특히 2021년 개정된 WHO 분류체계에서는 뇌하수체 선종, 뇌하수체 신경내분비종양, 뇌하수체 암종의 분류에 중요한 변화가 있었습니다.법원은 어떻게 보았는가 (서울중앙지방법원 2024가단5336923 판결)결론부터 말씀드리자면, 법원은 환자 측의 손을 들어주었습니다.이 사건에서 법원은 의료감정을 진행했습니다. 감정인은 환자의 질병이 뇌하수체 신경내분비종양이라고 보았습니다. 그리고 2021년 개정된 WHO classification에 의하면 뇌하수체 신경내분비종양은 ICD-O/3 형태코드로 변경되었고, 악성신생물에 해당한다고 조언하였습니다.특히 감정인은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류에 의하면, 뇌하수체 신경내분비종양으로 진단된 경우 적용되는 형태학적 분류코드는 M8240/3 신경내분비종양 NOS이고, 적용되는 질병코드는 C75.1 뇌하수체의 악성신생물이라고 보았습니다. 법원은 이와 같은 감정절차와 전문심리위원 의견을 거쳐, 의학적 분류체계와 보험약관의 문언을 종합적으로 검토했습니다. 그리고 최종적으로 PitNET은 이 사건 보험약관상 암보험금 지급 대상이 되는 뇌하수체 악성신생물로 볼 수 있다는 결론을 내렸습니다.'선종'이라는 표현만으로 지급거절할 수 있는가그럼에도 불구하고 보험회사들은 여전히 이렇게 주장합니다."2021년 WHO 분류체계에서 변화가 있었다고 하더라도, 제8차 한국표준질병·사인분류는 뇌하수체 선종과 뇌하수체 암종을 구분하고 있다. 따라서 환자의 종양은 양성신생물 D35.2에 해당할 뿐, 악성신생물 C75.1로 볼 수 없다."는 취지입니다.하지만 법원은 한국표준질병·사인분류가 WHO의 국제질병분류 기준과 체계를 따르고 있고, WHO의 변경 내용을 반영하여 개정되어 왔다는 점을 중시했습니다. 또한 환자의 종양이 뇌하수체 선종이면서 동시에 뇌하수체 신경내분비종양에 해당한다는 점도 지적하였습니다.법원은 병리보고서 전체의 의미, PitNET이라는 진단명, WHO 분류체계의 변화, 한국표준질병·사인분류상 코드 적용, 종양의 크기와 침윤 양상까지 함께 환자의 종양을 C75.1 뇌하수체 악성신생물로 최종 판단했습니다. 이 판결이 PitNET 보험금 분쟁에 주는 의미이 판결은 뇌하수체 선종 진단을 받은 환자들이 보험회사로부터 지급거절을 받았을 때, 어떤 방향으로 다투어야 하는지를 보여주는 판결입니다.첫째, 병리보고서에 '선종'이라는 표현이 있다는 이유만으로 포기해서는 안 됩니다.PitNET은 기존의 뇌하수체 선종이라는 표현과 함께 사용되는 경우가 많습니다. 그러나 최신 분류체계에서는 이를 신경내분비종양으로 파악하고, 악성신생물 해당 여부를 따져볼 여지가 있습니다.둘째, 진단서상 질병코드만 보고 단정해서도 안 됩니다.일부 의료기관에서는 여전히 관행적으로 D35.2 양성신생물 코드를 기재할 수 있습니다. 그러나 보험금 분쟁에서는 병리보고서, 수술기록, 영상검사 결과, 주치의 소견, 병리과 소견, WHO 분류체계, 한국표준질병·사인분류를 종합하여 판단해야 합니다.셋째, 보험회사의 의료자문 결과가 항상 최종 결론은 아닙니다.보험회사는 외부 의료자문을 근거로 지급거절을 유지하는 경우가 있습니다. 그러나 의료자문이 어떤 자료를 기초로 이루어졌는지, 자문 의사의 전문성이 적절한지, 질문이 중립적으로 구성되었는지에 따라 그 신뢰성은 달라질 수 있습니다.이 사건에서도 법원은 보험회사 측 주장을 그대로 받아들이지 않고, 법원 감정과 전문심리위원 의견을 거쳐 결론을 냈습니다.보험금 청구 단계에서 무엇을 준비해야 하는가이미 법원이 보험금 지급을 인정한 판결이 존재함에도, 실무에서는 여전히 같은 유형의 분쟁이 반복되고 있습니다. 보험회사들은 해당 판결이 개별 사건에 관한 하급심 판례일 뿐 다른 보험금 청구자에게 일괄 적용될 수 없다고 주장하며, 보험금 지급을 거절하는 경우가 많습니다. 그 과정에서 진단서나 수술확인서에 기재된 '양성신생물', '선종', 'D35.2' 등의 표현이 주요한 근거로 제시됩니다.하지만 보험금 청구는 단순히 진단서 한 장을 제출하는 것으로 끝나지 않는 경우가 많습니다. 청구 단계에서부터 자료를 체계적으로 준비할 필요가 있습니다.우선 병리보고서 원문이 중요합니다. 병리보고서의 표현이 적절하게 기재되어 있는지 확인해야 합니다. 그리고 수술기록지에 종양의 크기, 위치, 침윤 여부, 시신경 압박 여부, 해면정맥동 침범 여부 등은 종양의 성격을 판단하는 데 중요한 자료가 될 수 있습니다.영상검사 결과도 함께 검토해야 합니다. MRI 판독지에 종양의 크기와 주변 조직 침범 소견이 어떻게 기재되어 있는지 확인할 필요가 있습니다.보험약관도 반드시 확인해야 합니다. 약관상 암의 정의가 어떻게 규정되어 있는지, 특정암 보장 조항이 있는지, C75.1 또는 C74-C75가 보장 범위에 포함되어 있는지 등을 구체적으로 살펴보아야 합니다. 설령 진단서에 D35.2와 같이 양성신생물 코드가 기재되어 있더라도, 병리보고서의 내용과 질병분류 체계, 보험약관의 해석상 보장 대상인 암에 해당한다면 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다.손해사정은 단순히 보험회사에 서류를 제출하는 절차가 아닙니다. 보험회사가 어떤 사유로 지급을 거절할 가능성이 있는지 미리 검토하고, 그에 대응하기 위해 필요한 의학자료와 약관상 근거를 체계적으로 정리하여 보험금 지급 사유를 입증해 나가는 과정입니다.지급거절은 끝이 아니라 시작일 수 있다뇌하수체 신경내분비종양은 환자에게 결코 가벼운 질환이 아닙니다. 수술을 받아야 하고, 시신경 압박이나 해면정맥동 침범 등 중대한 문제가 동반될 수 있습니다. 그런데도 보험금 청구 단계에서는 '선종'이라는 표현 하나 때문에 암보험금 지급이 거절되는 경우가 적지 않습니다.더 나아가 뇌하수체의 악성신생물로 진단되거나 C75.1 코드가 부여된 경우에도, 보험회사가 한국표준질병·사인분류상 양성종양에 해당한다는 취지로 보험금 지급을 거절하는 안타까운 사례도 있습니다. 이러한 지급거절이 반복되는 배경에는, 환자들이 이미 진단과 치료 과정에서 상당한 신체적·경제적 부담을 겪은 상황에서 다시 소송이나 분쟁절차까지 진행하기가 쉽지 않다는 현실도 일정 부분 작용하고 있는 것으로 보입니다. 보험회사들은 환자들의 이런 심리적, 경제적 부담감을 적극 이용하고 있습니다.그러나 보험회사의 지급거절이 언제나 최종적이고 정당한 결론은 아닙니다.물론 모든 뇌하수체 신경내분비종양 사건이 동일한 결론에 이른다고 단정할 수는 없습니다. 보험약관의 내용, 병리보고서의 기재, 진단 시점, 수술 및 영상 소견, 질병코드, 자문 결과에 따라 구체적 판단은 달라질 수 있습니다.

[메디칼타임즈=동방봉용 변호사] 교통사고가 발생하면 피해자는 신체적 고통뿐만 아니라 심리적 불안을 겪는다. 그런데 최근에는 사고 자체보다 사고 이후의 과정에서 발생하는 '갈등'이 당사자들을 더 괴롭히는 듯하다. 특히 건강보험심사평가원에 따르면, 교통사고로 인한 경상환자의 장기 입·내원과 관련된 민원이 끊이지 않고 제기되고 있다고 한다. 실무 현장에서 보험회사들이 치료의 필요성을 부정하며 의료기관을 상대로 부당이득반환청구소송을 제기하는 사례가 눈에 띄게 증가한 것은 이러한 갈등이 임계점에 도달했음을 보여주는 방증이다. 필자 역시 관련 사건들을 수행하며 '교통사고 환자의 치료'라는 본질적 가치가 '보험사의 지불보증'이라는 경제적 이해관계와 충돌하며 빚어내는 이 진흙탕 싸움은 볼 때마다 씁쓸함을 감출 수 없다.사례를 들어보자. A는 교차로에서 신호대기 중이었다. B는 후행하여 신호대기하였다가 브레이크에서 발이 떨어지면서 앞서 신호대기 중인 A 차량의 후미를 경미하게 추돌하고 말았다. 이 사건으로 A는 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장 등의 상해를 입었다며 C병원에서 입원치료를 받았다. A가 호소하는 통증은 사고로 인한 것인가, 기왕증으로 인한 것인가.이 갈등의 핵심에는 '기왕증(旣往症)'과 '과잉 진료'라는 해묵은 숙제가 자리 잡고 있다. 자동차손해배상보장법 제13조의2 제1항은 의료기관이 상태가 호전된 환자에게 퇴원이나 전원을 지시할 수 있도록 규정하고 있는데, 이는 2009년 환자의 부당 입원으로 인한 보험가입자의 경제적 부담을 완화하고, 긴급한 환자의 진료권을 보장하기 위해 신설된 조항이다. 그러나 법의 취지와 현실의 간극은 깊다. 자동차보험 진료수가 기준에 따르면 명백히 사고와 인과관계가 없는 상병이나, 사고 전 이미 존재하던 기왕증에 대한 진료비는 수가에서 제외된다.문제는 의사가 과연 이 '기왕증'과 '사고에 의한 악화'를 얼마나 명확히 가려낼 수 있느냐는 점이다. 법적으로 기왕증 판단의 1차적 주체는 환자를 직접 진료한 담당 의사다. 의사는 자신의 전문적 지식과 경험을 토대로 사고기여도를 판단해야 하지만, 통증이라는 것은 지극히 주관적이다. 객관적 검사상 소인을 발견하지 못했다 하더라도 환자는 여전히 극심한 통증을 호소할 수 있다. 더구나 염좌와 같은 외상성 질환은 경미한 사고라도 충격에 의해 충분히 발생할 수 있으며, 기존의 퇴행성 병변과는 별개의 기전으로 진행되기도 한다. 이러한 상황에서 의사가 "치료가 필요 없다"고 단정하여 퇴원을 강권하는 것은 의료법상 진료 거부 금지 의무와 정면으로 충돌할 위험을 내포하고 있다.물론, 일부 환자들의 부당한 이기심을 부정할 수는 없다. 교통사고를 빌미로 합의금을 노리거나, 보험사의 지불보증을 악용해 '이참에 치료나 받자'는 식의 태도는 분명 경계해야 한다. 실제로 가벼운 사고임에도 장기간 치료를 이어가다 사기죄로 처벌받는 사례도 심심치 않게 발생한다. 환자들은 자신의 과거 병력을 망각한 채 모든 통증의 원인을 교통사고로 돌리기도 한다. 환자의 이러한 잘못된 인식이 의료현장에서 실천으로 이어질 때, 이를 방조한 의료기관까지 보험사기의 공범으로 처벌받을 위험이 있음을 간과해서는 안 된다.그렇다면 이 해묵은 갈등을 어떻게 풀어야 할까. 심평원은 진료의 타당성을 사례별로 검토하고, 전문심사위원의 의학적 자문을 거쳐 심사를 강화하는 방안을 제시하고 있다. 이는 당연히 필요한 절차다. 하지만 심평원의 심사 강화만으로는 부족하다. 보다 근본적인 해결을 위해서는 의료기관, 환자, 보험사 각 주체 간의 인식 변화와 제도적 보완이 선행되어야 한다.먼저 의료기관은 '기록'의 중요성을 다시 새겨야 한다. 환자가 의학적으로 치료가 더 이상 필요하지 않다고 판단된다면, 이를 보호자에게 충분히 설명하고 그 구체적인 근거를 진료기록부에 상세히 기재해야 한다. 상세한 진료기록은 추후 발생할 수 있는 분쟁에서 의료기관을 보호하는 가장 강력한 방패가 될 것이다. 또한, 의료기관은 의학적 경험과 판단을 토대로 환자의 상태를 정확히 평가하여 환자와의 신뢰를 구축해야 한다.보험사와 법조계 역시 고민이 필요하다. 보험사가 부당이득반환청구를 제기하는 것은 법리상 가능하지만, 그 기준과 절차는 보다 명확하고 공정해야 한다. 특히 경미한 사고에서 기왕증이라는 이유로 환자에게 책임을 전가하며 치료받을 권리를 원천적으로 봉쇄하는 것은 법률적, 윤리적 관점에서 재고해 볼 문제다. 대법원 판례도 기왕증이 사고와 경합하여 악화된 경우에는 교통사고로 인한 기왕증의 악화로 인하여 추가된 진료비 범위 내에서, 즉 그 기여도에 따라 진료비 청구가 가능하다고 판시하고 있음을 기억해야 한다. 따라서 기왕증과 사고 간의 인과관계를 객관적으로 판단할 수 있는 전문 의료자문 체계를 구축하고, 보험약관의 보상 기준을 정교화하는 등의 제도적 개선이 시급하다.결국 교통사고로 인한 경상 환자의 장기간 입·내원, 과잉진료 등을 둘러싼 갈등은 의료기관의 객관적인 판단, 환자의 신뢰와 납득, 그리고 심평원과 보험사의 합리적인 심사 시스템이라는 삼박자가 맞물릴 때 비로소 해결될 수 있다. 보험의 본질은 위험의 분산과 피해자의 회복에 있다. 경제적 효율성을 추구한다는 명목으로 피해자의 고통을 외면하거나, 반대로 부당한 이익을 추구하는 행위 모두가 지양되어야 한다. 의료기관이 환자를 살피고, 심평원이 공정한 심판관이 되며, 보험사가 환자의 조속한 사회 복귀를 돕는 구조, 그것이 우리 사회가 나아가야 할 교통사고 진료의 올바른 방향일 것이다.