[메디칼타임즈=문성호 기자]화상은 임상현장에서 환자들이 가볍게 여길 수 있지만 방치 시 후유증이 남는 질환이기도 하다.특히 피부의 손상 정도를 제대로 파악하지 못해 화상 흉터를 갖게 된다면 컴플렉스나 트라우마로 작용할 확률이 높다. 김성호 류마이지내과 화상클리닉 원장12일 베스티안 부산병원에서 화상외과 과장 등을 역임한 김성호(응급의학과 전문의) 류마이지내과 화상클리닉 원장은 "화상은 치료 이후에도 흉터를 관리하는 것이 중요하지만 무관심과 비용 장벽 등을 이유로 제때 치료를 못하는 경우가 많다. 일반적인 골든타임은 3일이다"라고 설명했다.이 가운데 비교적 흉터 치료 및 관리가 쉬운 1·2도 화상과 달리 진피층 피부가 재생될 수 없는 3·4도 화상은 다루기 힘들다. 그러나 커다란 흉터까지 지울 수 있는 치료법인 핀홀법과 레이저치료를 적용하면 효과적으로 화상 흉터 제거 치료시술이 가능하다.그렇기 때문에 화상은 골든타임을 지켜 빠르게 적절한 의료기관을 찾아, 진료를 받는 것이 중요하다.골든타임이 중요한 이유는 피부가 이미 닫혀버려 살릴 수 없게 될 가능성 때문이다.  가령, 길을 가다 넘어지면서 무릎이 길바닥에 쓸렸을때 체중이 실림과 동시에 마찰이 발생하면서도 화상을 입을 수 있다.이때 대부분 환자들은 단순히 '까졌다'라고 인지하고 연고만 바른채 방치할 수 있는데, 표피층 밑에 진피층이 손상돼 버리는 상황이 발생하기도 한다. 이같은 경우 역시 치료가 늦어지면 회복 불가능한 상태가 될 수 있다.김성호 원장은 "피부는 바깥 층 표피와 안쪽 층 진피로 구성됐고 피부가 손상된 정도에 따라 화상을 1, 2, 3도로 나누는데 안쪽 피부인 진피층의 손상 정도에 따라 2도 화상은 표재성 화상과 심재성 화상으로 구분한다"고 말했다.이어 "표재성 2도 화상은 진피층 손상은 있지만 비교적 얕아 치료 기간이 10~14일 정도 소요돼 흉터가 남을 가능성이 크지 않지만 심재성 2도 화상의 경우 진피층 손상이 많아 치료 기간이 3주 이상으로 흉터가 남을 가능성이 높아 적기에 적절한 치료를 받는 것이 중요하다"고 덧붙였다.적절한 의료기관을 찾는 것도 키포인트다. 보통 화상 환자들은 가까운 피부과를 찾는 경우가 대다수다.그러나 우리나라의 현재 의료환경에서 피부과의원은 대부분 미용을 목적으로 한 비급여 진료에 집중하고 있는 현실이다.따라서, 화상 환자가 피부과를 찾았을때 진료를 거부당하는 사례까지 발생하고 있으며 이로 인해 치료를 포기하고 환부를 방치하는 경우가 빈번하다.김성호 원장은 "화상전문 의료기관을 우선 찾아 보고, 접근성이 떨어질 경우 화상 치료 경력을 갖춘 의료진이 있는 곳을 선택해야 한다. 포털사이트에 본인이 거주하는 '지역명+화상치료'로 검색해 정보를 찾아 보는 것도 팁이다"라고 강조했다.아울러 "일반적으로 응급의학과, 외과, 피부과 전문의들이 화상 분야에 믿을 수 있다. 깊거나 넓은 상처를 가진 화상 그리고 관절 상처일수록 화상병원에 방문해 상처 뿐만 아니라 수 개월 간 흉터 관리를 지속해야 좋은 결과를 얻을 수 있다"고 조언했다.

[메디칼타임즈=허성규 기자]당뇨병 환자의 경우 혈관합병증에 대한 우려가 큰 질환으로, 허혈성 뇌졸중의 경우 정상인에 비해 1.7배 높은 위험성을 가지고 있다.이에 실제 임상 현장에서는 혈당 강하와 함께 심뇌혈관계 질환에 대한 관리 필요성도 커지고 있다.특히 이미 뇌졸중의 병력을 가진 환자에 대한 예방 등에도 관심이 커지고 있어 효과적인 당뇨병 약제 조합에 대한 관심도 늘고 있다.메디칼타임즈는 최근 강동경희대병원 정인경 교수를 만나 뇌졸중 예방을 위한 당뇨병 경구 약제 조합과 실제 환자 치료의 경험 등을 들어봤다.강동경희대병원 정인경 교수는 뇌졸중 위험이 높은 당뇨병 환자에서 SGLT-2i와 TZD 조합의 효과를 기대한다고 밝혔다.정인경 교수는 우선 "뇌졸중이라고 하면 출혈성과 허혈성으로 나눠볼 수 있는데 출혈성은 주로 고혈압 환자에서, 허혈성은 주로 동맥경화증에 의한 것으로 구분된다"며 "이에 당뇨병 환자에서 뇌졸중이 높아지는 이유는 결국 혈당 조절이 안되고, 고지혈증이나 고혈압의 동반질환 등의 이유로 동맥경화증에 의한 허혈성 뇌졸중의 위험이 크다"고 전했다.특히 허혈성 뇌졸중의 경우 정상인 대비로 1.7배로 그 위험성이 크다는 것.정 교수는 "우리나라의 경우에도 과거보다 출혈성 뇌졸중은 줄어들었지만, 허혈성 뇌졸중은 과거에 비해 늘었다"며 "다만 최근에는 당뇨병, 고혈압, 고지혈증의 관리가 잘 이뤄지면서 다시 허혈성 뇌졸중 역시 줄어드는 추세를 보이고 있지만, 여전히 위험도는 정상인 대비 높은 상황"이라고 설명했다.정 교수는 "이어 뇌졸중 과거력을 고려해야하는 이유는 당뇨병 환자의 경우 뇌졸중을 경험한 상태에서 혈당 조절이 잘 이뤄지지 않을 경우 재발할 위험이 높다는 것"이라며 또한, "이미 뇌졸중을 경험한 환자는 심장혈관이나 말초동맥과 같이 다른 혈관도 나빠졌을 가능성이 있어 이런 부분에 대한 추가적인 관리가 필요하다"고 전했다.강동경희대병원 정인경 교수.즉 정 교수는 당뇨병 환자에서 우려가 높은 뇌졸중을 경험한 환자의 경우 더 특별한 관리가 필요하다는 지적이다.정 교수는 "즉 뇌졸중이 이미 왔다는 이야기는 동맥경화증이 이미 왔으니 이런 부분을 잘 챙겨야한다는 것"이라며 "여기에 당뇨병 치료제 중에는 뇌졸중 예방 효과가 있는 약제가 있으니 이런 부분을 챙길 필요가 있다"고 말했다.정 교수는 "TZD의 경우 대규모 역학연구를 통해 당뇨병이 있든 당뇨병이 없든 간에 이미 뇌졸중을 경험한 환자에서 2차 예방에 대한 효과를 입증한 약제"라며 "이처럼 뇌졸중 예방에 대한 효과가 입증된 약제가 있는 만큼 이런 약제를 활용하는 것이 뇌졸중 환자에게 도움이 된다"고 말했다.실제로 TZD 계열의 약물인 피오글리타존의 경우 임상을 통해 허혈성 뇌졸중을 가진 환자에선 뇌졸중 재발 위험을 32%까지 줄인 것으로 알려져 있다.이에 정인경 교수는 해당 TZD를 활용해 뇌졸중의 위험을 줄이고 이를 활용한 조합에 관심을 기울이고 있다.정 교수는 "뇌졸중에 대한 효과를 고려했을 때 가장 우선적으로 권할 수 있는 약제가 TZD 이지만 부종과 같은 부작용 때문에 울혈성 심부전이 심한 사람에게는 사용할 수 없다는 한계가 있다"며 "이에 해당 약제를 사용할 수 있는 조합에 대한 고려가 필요하다"고 전했다.정 교수는 "TZD의 경우 심부전이 심한 환자에서는 사용하지 못하지만, 심부전에 대한 우려를 줄이기 위해 심부전 예방 효과를 지닌 SGLT-2i를 함께 사용하는 것"이라고 덧붙였다.즉 뇌졸중을 경험한 환자에게서 TZD의 활용 가능성이 큰 만큼, TZD의 단점을 보완할 수 있는 방안으로 TZD+SGLT-2i 조합을 고려하게 된다는 것.정 교수는 "SGLT-2i의 경우 심부전 예방은 물론 부종을 빼주고, 체중을 감소시키는 효과가 있다"며 "즉 뇌졸중 환자에게 TZD가 좋지만 체중 증가 및 심부전 악화 등의 우려가 있는데, SGLT-2i와의 조합을 통해 약점은 보완해주는 조합이 되는 것"이라고 전했다.이와함께 정인경 교수는 실제 임상 현장에서 뇌졸중 우려가 큰 환자에 대해 해당 조합을 활용한 경험을 공유했다.정 교수는 "실제로 본원에 뇌졸중 센터가 있어 뇌졸중을 경험한 당뇨병 환자를 많이 보게 되는데, 혈당 조절이 안되고 뇌졸중에 대한 우려가 큰 환자에서 해당 조합을 활용하고 있는 상황"이라고 언급했다.실제로 최근 뇌졸중을 진단 받은 혈당 조절이 안되는 환자에서 해당 조합을 활용한 경험 등을 전했다.해당 환자는 1년전에 진단 받은 72세 남자로 거동이 불편해 운동을 많이 못하면서 당화혈색소가 7.5% 이상으로 혈당 조절이 어려운 상태였다.이에 메트포르민과 TZD를 처방하는 과정에서 심부전 우려 및 부종을 줄여주고자 SGLT-2i를 조합해 처방했고, 현재는 당화혈색소가 6.8%로 안정된 상태가 됐다.정 교수는 "즉 이 환자의 경우 TZD를 통한 뇌졸중 예방에 대한 효과와 함께 SGLT-2i를 통한 심장이나 콩팥 혈관도 더 나쁘지 않게 보호해 주는 효과를 기대한 것"이라며 "이 환자는 현재까지도 문제 없이 혈당 관리 등이 이뤄지고 있어 이를 유지하고 있는 상황"이라고 말했다.정 교수는 또 "이 외에도 SGLT-2i를 처방 받은 당뇨병 환자 중에서 SGLT-2i에 의한 체중 감소를 오히려 싫어하는 환자에게 심부전이 없다면, 체중 감소를 상쇄시키기 위해 TZD를 추가하는 경우도 있다"며 "이 경우 체중 감소를 줄이고, 혈당 관리도 이뤄져, 만족도가 올라간다"고 덧붙였다.마지막으로 정교수는 "정기적으로 당뇨병 혈관합병증에 대한 검사를 시행하고, 동맥경화증의 진행이 지속되는 경우에는 허혈성 뇌졸중과 같은 동맥경화성 혈관질환의 예방을 위해 TZD를 그리고 심부전의 위험을 줄일 수 있는 SGLT2I 의 약제를 조합한다면 두 약제의 장점은 상승되고 약제의 부작용은 상쇄시킬수 있는 좋은 조합이 될 것"이라고 강조했다.

[메디칼타임즈=문성호 기자]'염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)'은 소장과 대장을 포함한 소화기관 전반에 만성적 염증을 유발하는 자가면역 질환으로, 복통, 설사, 혈변 등의 증상이 장기간 지속되는 것이 특징이다. 원인은 명확하지 않지만, 유전적 소인과 환경적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다.이 가운데 최근 항문질환을 이유로 의료기관을 내원한 뒤 IBD를 진단받는 환자가 적지 않다. 이철호 전주 항도외과의원 원장은 크론병은 포함한 염증성 장질환의 경우 내과적인 접근에 더해 수술에 중점을 둔 외과적인 접근까지 더해졌을 때 I환자의 만족도를 높일 수 있다고 평가했다.29일 이철호 전주 항도외과의원 원장은 내과적인 접근에 더해 수술에 중점을 둔 외과적인 접근까지 더해졌을 때 IBD 치료 성적은 물론 환자들의 만족도를 높일 수 있다고 설명했다.IBD는 면역 체계의 잘못된 반응으로 장 조직이 공격을 받는 만성 면역성 장질환으로 호전과 악화를 반복하며 염증 반응이 누적되면 장 구조의 변형 등 여러 합병증이 발생할 수 있는 질환이다. 궤양성 대장염(ulcerative colitis, UC)과 크론병(Crohn’s disease)이 대표적인데, 궤양성 대장염은 대장과 직장만을 침범하고, 크론병은 입부터 항문까지 소화관의 어느 부분이라도 침범할 수 있다.여기서 이철호 원장이 주목한 질환은 크론병이다.크론병은 내과적인 약물 치료에 더해 심각할 경우 외과적인 치료 접근이 필요하기 때문이다. 크론병으로 인한 염증은 복강 내 점막뿐만 아니라 점막 바깥쪽으로 깊게 파고 들어가는 특징이 있어 장 사이로 염증이 연결되면서 배 안에 농양이 생기거나 장이 좁아지는 장 협착 등이 발생할 수 있다. 이 경우 내과적인 약물 치료만으로는 한계가 있어 수술적 접근이 필요하다.더 나아가 항문 쪽에 추가적인 염증 증상인 치루, 항문농양, 궤양 또는 심각한 합병증인 항문협착 등이 나타날 수 있다.실제로 이철호 원장은 "대장항문외과 중심 의료기관에 방문한 크론병 환자는 염증이 대장을 침범, 대부분 항문 질환을 동반한 경우"라며 "항문 질환은 농양 혹은 치루, 치열이 일반적이지 않은 형태로 나타나는데, 농양 등 증상은 10대를 포함한 젊은 남자 환자들에게 주로 발생한다"고 설명했다.이철호 원장은 "소장이나 대장 일부만 염증이 침범해 설사 증상이 있을 경우 내과에서 진료를 의뢰해 대학병원에서 크론병 진단이 이뤄진다"며 "대장항문외과는 주로 항문 질환을 진료한다. 이 과정에서 항문까지 염증이 침범한 크론병 환자들이 진단되는 경우가 상당히 많다"고 말했다. 따라서 크론병 진단 이후 다양한 영상 검사 및 혈액 검사 결과 등을 참고해 생물학적 제제를 비롯한 적절한 약제를 선택하고 외과 측면에서 환자에게 유리한 수술 시기와 수술방법(세톤법)을 선택함과 더불어 약제의 사용 시기를 조율해야 할 필요가 있다는 것이 이철호 원장의 설명이다.그는 "크론병을 포함한 IBD 환자의 특징은 혈변과 설사다. 소화기내과를 방문하기도 하지만 대장항문외과을 방문하는 환자가 적지 않다"며 "특징이 있다면 대장항문외과의 경우 환자가 혈변 혹은 설사로 의료기관을 방문했다면 일단 항문 질환 유무를 먼저 확인하게 된다. 내과와는 반대로 질환의 유무를 확인하게 된다"고 말했다. 이철호 원장은 "환자들이 크론병을 포함한 IBD에 따른 항문 출혈이나, 분비물, 통증 등을 단순한 치질로 간과하는 경우가 많은데 내과와 외과적인 접근을 통해 증상만으로도 IBD를 의심하는 것이 가능하다"며 "내시경 검사를 통해 염증성 장질환의 조기 진단과 더불어 항문 기능을 최대한 보존할 수 있는 수술법의 치료도 시도할 수 있다"고 강조했다. 마지막으로 이철호 원장은 IBD 조기 진단 및 치료의 중요성을 강조했다. 증상 확인 시 빠른 의료기관 방문이 가장 필수라는 뜻이다.그는 "IBD 치료에서 강조해야 할 부분은 혈변이나 설사 증상을 무시해서는 안 된다. 특히 젊은 환자들이 상대적으로 많은 질환인 점도 고려해야 한다"며 "크론병 같은 경우 항문의 불편감 혹은 복통이 있을 때 빨리 의료기관을 방문해야 한다. 농양이 심해지면 수술을 여러 차례 해야 하는 경우가 많아서 초기에 적극적인 약물과 외과적 시술이 필요한 분야"라고 설명했다.이철호 원장은 "궤양성 대장염과 크론병의 남녀 성비는 비슷하다. 여성 환자의 경우 농양이 생겼다고 한다면 IBD를 의심해 볼 필요가 있다"며 "설사와 잔변감이 있다고 생각하면 과민성 대장 증후군으로 여기는 경우가 많은데, 적어도 한 달 이상 증상이 지속된다고 한다면 반드시 의료기관을 방문해 질환을 살펴봐야 한다"고 덧붙였다.

[메디칼타임즈=허성규 기자]류마티스 관절염은 발병 이후 2년 내에 골 미란이 발생할 가능성이 크고, 시기에 따라 관절 손상이 커지는 만큼 그 치료 시기가 중요한 질환이다.특히 최근 다양한 치료제가 나오면서 치료환경이 좋아지는 만큼 전문의를 통한 빠른 진단과 정확한 치료의 중요성이 더욱 강조되고 있다.이에 메디칼타임즈는 밀양 김내과의원 김호재 원장을 만나 류마티스 질환의 조기 진단과 빠른 치료의 필요성 또 임상 현장에서 느끼는 개선 사항 등을 들어봤다.밀양 김내과의원  김호재 원장은 류마티스 관절염은 전문의를 통한 빠른 진단과 정확한 치료가 중요하다는 점을 강조했다. 우선 김호재 원장은 류마티스 관절염의 경과는 약한 소수 관절염부터 심한 기능적 장애가 따르는 진행성 다기관 침범의 형태까지 매우 다양하며, 환자의 15~20% 정도는 증상이 호전되면서 비교적 좋은 경과를 보이기도 하지만, 대다수의 환자들은 질병의 진행을 경험하게 된다고 소개했다.특히 제대로 치료를 받지 않는 경우, 발생 10년 정도 경과 후에는 환자의 50%에서 일상생활에 장애가 생길 수 있으며 질병의 악화로 수명이 단축될 수 있다는 것.아울러 통증, 피로감, 우울 증상으로 인해 환자의 삶의 질이 저하되고 사회적ᆞ경제적 손실도 생길 수 있다고 전했다.김호재 원장은 "류마티스관절염은 활막의 염증이 주원인으로, 대칭적으로 손과 발의 작은 관절을 침범해 활막과 연계된 뼈와 연골을 손상해 비가역적인 관절 변형과 가동성 저하를 초래할 수 있고 또한, 피부, 눈, 근육, 폐, 심장 등 전신에 영향을 미칠 수 있어 빠른 진단이 중요하다"며 "그렇기 때문에 초기 증상에 대한 경각심이 필요하며 류마티스 전문의 진료를 통해서 초기에 정확한 진단을 받는 것이 중요하다"고 말했다.특히 발병 후 2년 이내에 약 60~70%에서 골 미란 이 발생하기 때문에 조기에 적극적으로 치료하는 것이 중요하다는 것.김 원장은 "통증이 있는 관절의 수, 부종이 동반된 관절의 수, 질병 활성도, 통증 수준, 신체장애 정도, 급성기 반응물질의 수치, 방사선 검사 등을 종합적으로 평가하여 치료의 효과를 판정하며, 병합 요법을 사용하면 30~40%에서 관해를 보일 수 있습니다. 질환의 만성경과로 인해 오랜 기간 치료와 추적관찰이 필요하다"고 설명했다.특히 류마티스 관절염의 경우 모든 환자에 적용할 수 있는 단일 치료법은 없고 예방법이나 완치 방법도 현재까지는 없기 때문에 각 개인의 질병 양상에 따라 적절한 약물 요법, 휴식, 영양 공급, 환자 교육, 부목 고정, 물리 치료, 직업 치료, 수술 등의 종합적인 접근 방법이 필요하다는 점을 강조했다.그는 "기본적으로 통증을 조절하기 위해 비스테로이드 항염제 및 스테로이드를 사용하고 전통적으로 질병 조절을 위해 고전적인(합성) 항류마티스(csDMARD) 약제들인 하이드록시클로로퀸, 설파살라진, 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 타크로리무스 등을 사용한다"며 "항류마티스 약제들의 공통적인 특징은 진통 효과가 없는 대신 면역억제나 항염 작용으로 관절염을 완화시키는 것"이라고 전했다.이런 치료의 경우 약제에 따라 효과가 나타나기까지 최소 1개월에서 6개월의 시간이 소요되지만 이런 기존 치료로 환자의 절반에서 충분한 치료 효과를 얻을 수 없어 생물학적 제제, 야누스키나제(JAK) 억제제 등 새로운 치료법의 도움을 많이 받고 있다고 소개했다.그는 "특히 최근 여러 JAK 억제제가 급여권에 포함이 되면서 환자들은 주사제인 생물학적 제제에 비해 부담이 적은 경구 복용제인 JAK 억제제를 사용할 수 있게 되어 효과적인 치료 옵션으로 자리 잡고 있다"고 전했다.실제로 고전적인(합성) 항류마티스 약제로 치료 시 반응을 보이는 경우가 3분의 2 정도이며 나머지 30%에서 40%는 반응을 보이지 않아 이들 환자는 표적 치료제인 생물학적 제제를 사용해 왔다는 것.김 원장은 "다만 이런 생물학적 제제를 사용해서 반응을 보이는 환자 역시 3분의 2정도로 생물학적 제제를 6개월 정도 사용 후 효과가 없다면 스위칭(Switching) 요법을 시행해 적합한 약제를 찾아야 하며 JAK 억제제가 대표적"이라며 "최근 JAK 억제제의 급여가 확대돼 고전적인(합성) 항류마티스 약제의 반응을 보이지 않는 경우 처음부터 복용이 간편한 JAK 억제제로 치료하고 있다"고 언급했다.이와함께 김호재 원장은 임상 현장과 제도와의 간극을 좁히고 치료의 폭을 더 확대할 필요가 있다고 제시했다.그는 "현재 제도적 혜택을 받는 항체 양성의 완전한 치료의 어려움을 겪고 있는 상황에서 환자의 약 20%에 달하는 항체 음성 류마티스 관절염의 경우 JAK 억제제, 생물학적 제제 사용에 제한이 있어 치료에 많이 어려움이 있다"며 "또 생물학적 제제나 JAK 억제제는 6개월 이상 집중 치료를 진행했음에도 불구하고 효과가 미흡할 경우 사용해야 급여가 되는데, 증상이 심한 환자의 경우 그 전에 약을 사용해야하는 만큼 실제 임상적 치료와 제도적 허용 치료 사이의 간극이 존재한다"고 지적했다.그는 또 "류마티스 관절염의 경우 첫 증상이 관절통으로 첫 증상 발현시 다른 과에서 치료를 하다 진단이 늦어지는 경우들이 많아 여전히 홍보가 필요하다"며 "또 약 20%에서 항체 음성인 류마티스 관절염을 보이는 만큼 산정 특혜 확대를 통해 치료에 제도적인 혜택이 필요하다"고 강조했다.

[메디칼타임즈=김재국 대전을지의대 신경과 교수 ]뇌졸중 환자 치료에 있어서 핵심은 항혈소판 요법이다. 이때 가장 많이 사용하는 약제가 Clopidogrel인데, 문제는 약 30% 환자에서 저항성 기전을 보인다는 점이다. 이 경우 항혈전 효과가 일어나지 않아 결국은 예방효과를 얻을 수 없고, 결국 환자는 위험해질 수 있다. 그런 의미에서 Clopidogrel resistance 관리는 임상에서 큰 숙제이다. 을지대학교병원 신경과 김재국 교수는 이러한 문제에 대해 "clopidogrel과 저용량 cilostazol 복합 요법을 사용하는 것은 clopidogrel 저항성을 극복하는 한가지 방법이 될 수 있다"고 제안한다. 어떻게 하면 선제적으로 대응할 필요 없이 효과적으로 항혈소판제 저항성을 극복하는지 김재국 교수를 통해 살펴보고 충남대병원 정혜선, 신종욱, 나현욱 교수와 건양대병원 김유석 교수의 임상 경험을 들어본다.Clopidogrel 저항성 환자의 치료 전략에 대한 최신 가이드라인김재국 교수 | 대전을지대학교병원 신경과항혈소판제는 혈액 중 혈소판의 응집을 억제하여 혈전 생성을 억제하는 약물이다. 항혈소판제는 작용기전에 따라 COX(cyclooxygenase) 억제제, PDE(phosphodiesterase) 억제제, ADP(adenosine diphosphate) 수용체 길항제 등으로 분류된다. 예전에는 항혈소판제 단독요법이 대세였지만, 최근 AHA/ASA 및 ESO 가이드라인에 따르면 aspirin과 clopidogrel을 결합한 이중항혈소판요법(dual antiplatelet therapy, DAPT)이 뇌졸중 환자를 위한 표준 치료법으로 권장되고 있다. 약제 복용 기간에 있어서 현재까지는 짧게는 3주, 길게는 3개월까지 쓰는 것으로 권고하고 있으나 이에 대해서는 관련 연구들이 더 필요할 것으로 보인다.스위스 registry 연구에 따르면 53,000여 명의 환자 중 3분의 1이 항혈소판제 요법(antiplatelet therapy, APT)을 투여했음에도 불구하고 허혈성 뇌졸중이 재발했다. 항혈소판 저항성이 뇌졸중 재발과 관련이 있는지에 대해서는 여전한 논쟁이 있다. 항혈소판제를 복용할 때 저항성뿐만 아니라 고지혈증, 고혈압, 흡연 등의 다른 위험요소들이 조절되지 않으면 재발할 수 있다.항혈소판제 저항성은 크게 실험실적으로 발생하는 ‘laboratory resistance’인지, 실제 임상에서 약을 사용함에도 예방하고자 하는 질환을 막지 못하는 ‘clinical resistance’로 나뉜다. 항혈소판제 저항성이 의심될 때 임상 현장에서 우선적으로 확인해야 할 것은 복약순응도이다. 항혈소판제인 clopidogrel 단독요법은 aspirin 단독요법과 비교하여 장기간 효능이 좋다는 연구 결과들이 많이 발표되어 있다. clopidogrel 복용 환자 중 저항성 비율은 5~44%로 연구마다 다양하게 보고되고 있으며(Indian Heart J. 2014 Sep-Oct;66(5):530-4), 실제 국내에서는 약 30% 이상의 환자에서 저항성이 나타나는 것으로 보인다. 또한 clopidogrel 저항성을 살펴보기 위한 인종별 CYP(genetic polymorphism) 분석 연구 결과를 보면 아시아인에서 저항성이 큰 것으로 나타났다(Curr Opin Cardiol. 2013 May;28(3):305–314.). clopidogrel 저항성을 가진 환자를 관리하기 위한 방법에는 용량 증량, 다른 항혈소판제로 스위칭, 추가적인 약제 처방 등이 있다.항혈소판제에 cilostazol을 추가하면 항혈소판 효과를 더해주면서 출혈 위험을 높이지 않는 장점이 있다. 연구 결과에 따르면 clopidogrel 75 mg과 cilostazol 100 mg를 함께 사용할 때 clopidogrel 저항성이 감소했다(Intern Med. 2013;52(10):1043-7.).따라서 clopidogrel과 저용량 cilostazol 복합 요법을 사용하는 것은 clopidogrel 저항성을 극복하는 한 가지 방법이 될 수 있다. 또한 clopidogrel 저항성 환자에서 cilostazol을 추가한 삼중 항혈소판 요법은 표준 DAPT와 비교했을 때 출혈성 합병증 없이 clopidogrel 저항성 비율을 감소시켰으며, 새로운 허혈성 병변을 억제했다(J Vasc Surg. 2014 Mar;59(3):761-7.). 결론적으로, 항혈소판제 저항성을 다루는데 있어서 선제적으로 대응할 필요는 없다고 사료된다. 일단 뇌졸중 예방 목적으로 사용하는 항혈소판제의 기전 상 약제를 복용함에도 불구하고 재발을 할 수 있다는 한계에 대해 분명히 인지해야 하며, 동반질환 등의 위험 요소, 환자의 복약 순응도 등 여러 가지 요소들을 고려하여 환자 별 관리 방법을 다르게 해야 할 것으로 보인다. 김재국 교수Q. 임상현장에서 모든 뇌졸중 환자에게 PRU(P2Y12 Reaction Unit), ARU (Aspirin Reaction Unit), genetic polymorphism 검사 등을 진행하기에는 한계가 있을 것 같은데, 실제 임상현장에서는 어떻게 진행하고 계시나요?신종욱: 모든 환자에게는 검사를 진행하고 있지 않으며, 뇌경색 병력 없이 clopidogrel을 복용 중인 환자와 재발 환자에서 검사를 진행하고 있습니다. 예전에는 이중 항혈소판제를 쓰다가 단독 항혈소판제로 바꿀 때 PRU 또는 ARU 검사 결과를 보고 어떤 약제를 선택할지에 고려했었는데, 특별한 이점이 없는 것 같은 개인적인 생각이 들어서 요즘에는 검사를 잘 하지 않는 편입니다. 나현욱: 병원마다 PRU, ARU 검사 진행 유무가 다 다른 것으로 압니다. 저는 개인적으로 검사 결과가 일정하게 나온다는 느낌을 받지 못해 신뢰할 만한 데이터가 아니라고 생각해 루틴 하게 진행하지는 않습니다. Q. 순환기내과(cardiology)의 경우 항혈소판제 저항성에 대해 잘 고려하지 않는데, 신경과는 특히 저항성에 대해 고려하는 이유는 무엇인가요? 정혜선: 순환기 쪽에 문제가 생겼을 경우에는 혈관을 뚫어준다든지 중재(intervention) 하는 경우가 많은 반면, 신경과 쪽에서 뇌졸중이 생겼을 때는 소혈관 폐색(small vessel occlusion)이 많으며 병리 기전이 훨씬 더 복잡하고 다양하다고 생각합니다. 그러다 보니 임상에서 의사가 느끼기에는 재발하는 환자가 더 많다고 느끼는 것 같습니다. 뇌졸중 재발 원인은 저항성인 경우도 있지만 고혈압, 당뇨병 등 여러 인자들이 관여한다고 생각합니다. 저항성 하나로만 뇌졸중이 재발을 했다고 단정 짓기에는 어려운 것 같습니다. 또한 순환기 쪽에서는 clopidogrel 저항성이 있는 경우 ticagrelor, prasugrel 등 다양한 약제가 있기 때문에 저항성에 대한 고민을 많이 안 해도 되는 반면, 신경과 쪽에서는 clopidogrel을 가급적 유지해야 하는 상황이기 때문에 저항성에 대한 고민을 더 많이 하게 되는 것 같습니다. Q. 검사 결과로 clopidogrel 저항성이 확인되었을 때 clopidogrel을 유지하시는지 또는 다른 약제를 추가하시는지요? 정혜선: 재발하는 경우 저항성을 확인하는 편인데요. 검사 결과 상 clopidogrel 저항성이 확인되면 굳이 clopidogrel을 쓰지 않고 aspirin이나 다른 약제로 바꿔 사용합니다. 검사 결과 상 저항성이 확인되지 않으면 genetic polymorphism을 확인해 보고, 환자가 느린 대사자(poor metabolizer)가 아니라면 clopidogrel을 유지합니다. 추가적으로 고혈압이라든지 다른 요소에 의해 조절이 잘되지 않는지에 대해서도 원인을 찾아보려고 합니다. 김유석: 개인적으로 clopidogrel 저항성을 별로 신경 쓰지 않는 편이나, clopidogrel을 복용하고 있다가 재발한 경우에는 원인이 무엇인지 분석하고는 합니다. 실제로 clopidogrel 단독요법을 복용하다가 저항성이 생겼을 경우 cilostazol을 추가하는 방법으로 대처하는 편입니다. 뇌졸중 환자의 경우 장기적으로 약제를 투여해야 하는데 aspirin으로 다시 스위칭했을 경우 위험성이 크기 때문에 저항성 환자에서 추가요법을 주로 선호하는 편입니다. 다만 cilostazol의 경우 보험 적용이 되지 않기 때문에 환자들이 경제적 부담을 느끼는 부분이기는 합니다. 김재국: 개인적으로 경동맥 스텐트 시술을 하는 경우 저항성 검사를 하긴 합니다. 저항성이 있는 환자에서는 혈전증이 생길 확률이 더 높은 것으로 알려져 있어 스텐트 시술하는 당일 아침에 저항성 검사 결과를 참고차 확인하기는 합니다. 그렇다고 해서 약제를 바꾸지는 않습니다. 따라서 일반적으로 해당 약제를 빼기 위해서 저항성 검사를 하는 것이 아니라, 참고로 확인하는 정도로 검사하고 있습니다. genetic polymorphism 검사의 경우 이중항혈소판제를 투여하는 환자에서는 향후 단독요법을 결정할 때 참고하고자 가능한 진행하고 있으며, poor metabolizer로 나올 경우에는 약제 변경을 고려합니다.Q. ticagrelor를 사용했을 때 출혈이나 호흡곤란의 문제가 있는 환자들도 있나요? 정혜선: clopidogrel을 복용하다가 여러 번 재발한 환자에서 aspirin 저항성은 없고 clopidogrel 저항성이 약간 의심된다면 ticagrelor로 바꿔 처방하곤 합니다. 지금까지는 ticagrelor로 출혈 같은 부작용을 경험한 적은 없습니다. 

[메디칼타임즈=허성규 기자]합병증 우려가 큰 당뇨병은 꾸준하고 적절한 관리가 중요한 질환이다. 특히 최근 젊고 비만한 환자들이 증가하면서 이에 대한 중요성 역시 점차 강화되는 모습이다.이는 장기간 치료가 필요한 만큼 초기부터 적절한 혈당 강하 등을 통해 합병증을 미리 예방하는 것이 그만큼 중요해졌기 때문이다.특히 최근 초기부터 관리가 이뤄질 경우 심혈관질환 예방 효과 등을 얻을 수 있다는 연구결과 등도 제기되면서 이를 위한 처방 패턴의 변화도 강조되는 상황이다.메디칼타임즈는 이에 고려대학교 안암병원 내분비내과 김남훈 교수를 만나 당뇨병 치료에 있어 조기 병용 필요성 등을 들어봤다.고려대 김남훈 교수는 당뇨병 치료에 있어 조기부터 병용 요법을 사용하는 것이 이점이 더 많다는 점을 설명했다.김남훈 교수는 "개인적으로 조기 병용이 아주 중요하다고 생각을 한다"며 "우리가 보통 당뇨병 환자의 치료를 시작할 때 대부분은 단일제로 시작을 하지만 결국 대부분은 병용으로 치료를 하고 있는 상황"이라고 말했다.김 교수는 "우선 조기 병용의 경우 혈당 강하의 측면이 가장 중요하다"며 "이는 하나보다 두 개를 사용하는 것이 더 좋다는 당연한 이야기이기도 하지만, 단순하게 혈당 강하만을 이야기하는 것이 아니라 장기적인 관심에서도 도움이 된다는 것"이라고 언급했다.그는 또 "실제로 단일제를 활용해 고용량을 쓰는 방법이 있고, 저용량을 병용하는 방법이 있는데, 고용량의 경우 혈당강하에서는 비슷한 효과를 낼 수 있지만, 부작용의 측면에서는 고용량이 위험을 높일 수 있다"고 말했다.이어 "과거 VERIFY 연구에서도 초기 당화혈색소 6.5~7.5 사이의 환자에서 초기 메트포르민 단독 투여군과 메트포르민과 빌다글립틴 병용 투여를 비교해보면 단일제의 경우 이 수치가 떨어졌다가 다시 7% 수준으로 오르는 경우가 많았지만 처음부터 병용한 경우 이른 실패율이 낮았다"며 "즉 혈당 강하 측면에서도 단일제보다 초기 병용이 효과를 기대할 수 있다는 것"이라고 설명했다.이와함께 "특히 합병증과 관련해서도 합병증 예방을 위해 꼭 필요한 약제들이 있는데 조기 병용시 이런 약제들을 초기부터 사용할 수 있다는 장점이 있다"며 "특히 환자의 안정감을 유지하는 측면에서도 이는 필요하다"고 덧붙였다.실제로 단일제를 사용할 경우 초기에는 문제가 없지만 이후 고용량으로 약제를 변경하거나, 약제를 느낄 경우 심적인 부담감이 크다는 것.특히 단일제만 활용할 경우 병용이 필요한 시점이 빠르게 오는 만큼 환자가 느끼는 부담감 역시 더 커질 수 있다고 지적했다.김남훈 교수.또한 그는 "사실 합병증을 예방하는데 가장 중요한 것은 혈당 관리, 또 합병증이 동반된 상태라면 이에 따른 적절한 약제의 활용이 중요한데, 단일제를 사용하고 약을 추가하는 형태가 될 경우 상대적으로 합병증 예방 및 관리에 필요한 약제의 사용 시점이 늦어질 수 밖에 없다"고 전했다.이어 "사실 혈당 관리의 측면에서만 봤을때는 단일제로 가능한 경우가 있지만, 심혈관질환 등 합병즈와 관련된 문제는 혈당 강하만의 영역이 아니다"라며 "지방간의 경우 TZD가 가장 확실한 근거를 가지고 있고, SGLT-2i 등고 심혈관 질환에서 긍정적인 효과 등이 있다"고 언급했다.그는 "또 그간의 연구들에서 합병증 예방에 초점을 맞추지 않아 실제 근거는 없지만, 사후분석 등을 확인해보면 초기부터 쓰는 것이 도움이 될 것이라는 이야기가 많다"며 "실제로 콩팥 기능을 봐도, 정상인 사람에게 SGLT-2i를 쓸 경우 기능 유지에 더 도움이 된다는 연구 등이 있다"고 소개했다.아울러 "이외에도 심박출률이 떨어진 사람에게 효과가 있지만 정상인 사람에게도 효과가 있었다는 연구 등도 있다"며 "또한 SGLT-2와 TZD의 병용의 경우 심혈관질환에 대한 예방의 근거들이 있고 지방간에 대해서도 좋은 결과들이 있다"고 덧붙였다.특히 김남훈 교수는 이같은 3제 병용에 따른 효과를 경험한 사례 등을 공유했다.김 교수는 "30대 젊은 환자 중에서 당화혈색소가 11%에 달해 인슐린을 권유했지만 이는 도저히 못하겠다는 환자가 있었다"며 "결국 메트포르민과 저용랑 SGLT-2i, TZD 병용으로 시작했고, 그 결과 3개월동안 당화혈색소가 7%대로 또 이후에는 6%대로 진입하는 것을 확인한 바 있다"고 전했다.그는 "이 환자의 경우 당화혈색소가 굉장히 높은 상태에서 비만한 환자로, 인슐린 저항성이 높고 지방간 역시 동반한 환자 였다"며 "이런 환자의 경우 조기병용이 더 필요한 사람이라 생각했고, 이에 TZD와 SGLT-2i를 같이 쓰는 것이 필요하다고 판단했고, 그 결과 역시 좋았던 것"이라고 말했다.특히 김남훈 교수는 이같은 사례에서 보듯이 향후 당뇨병 치료와 관련한 인식의 변화가 필요하다는 점을 주장했다.김남훈 교수는 "사실 제일 중요한 것은 초기 저용량 병용이라고 본다"며 "고용량으로 용량을 높이고 약제를 추가할 수 있지만, 이 시점에서 간과되는 것이 부작용에 대한 우려"라고 전했다.김 교수는 "개인적으로는 의사들이 반대로 생각을 해야한다고 보고 있다"며 "즉 기존에 단일제 우선이 아니라 조기병용을 우선적으로 생각하고, 일부 환자에 대해서만 단일제를 사용할 필요가 있다는 것"이라고 말했다.또한 "나이가 많은 경우나, 덜 비만한 환자, 또 당화혈색소가 높지 않은 사람, 동기화가 잘돼 있는 경우에는 단일제로도 오랜 기간 관리가 잘되는 경우가 많다"며 "반면 이를 제외하면 오히려 복합제가 좋다는 것"이라고 언급했다.여기에 "또 초기에 적절한 병용 요법을 사용할 경우 환자들의 반응도 다르다"며 "혈당이 초기에 진단된 경우 순응도가 높아 저용량 조기 병용을 사용하는데 임상적인 허들이 높지 않다"고 말했다.마지막으로 그는 "결국 조기에 저용량을 사용한다는 것은 부작용 측면에서는 물론, 필요한 약제를 일찍부터 사용해 여러 합병증에 대한 예방한다는 측면에서도 장점이 있다"며 "이에 단일제 우선 사용보다는 저용량 조기 병용을 통해 빠른 시점부터 적절한 관리가 이뤄질 수 있도록 할 필요가 있다"고 강조했다. 

[메디칼타임즈=허성규 기자]여전히 환자들의 인식이 낮은 류마티스 관절염 치료를 위해서는 조기 진단과 질병 정도에 맞는 적절한 치료가 필요하다.여기에 환자에게 가장 적절한 치료를 위해서는 자유로운 약제 선택과 교체 등이 필요하다는 점도 꾸준히 강조되고 있다.충남대병원 류마티스 내과 심승철 교수는 류마티스 관절염 치료를 위해 조기 진단과 함께 약제 선택의 폭을 넓혀 적절한 치료가 이뤄져야한다고 지적했다. 이에 메디칼타임즈는 충남대병원 류마티스 내과 심승철 교수를 만나 류마티스 관절염 치료의 중요성과 이에 따른 약제 선택 등을 들어봤다.우선 심승철 교수는 "류마티스 관절염 치료에서 가장 중요한 것은 만성 염증으로 인한 관절 손상을 예방하기 위한 것"이라며 "다만 염증을 조절하는 약 중에 관절 손상을 억제하는 약이 있고 억제하지 못하는 약이 있어 이를 고려해서 적절한 치료제를 선택하는 것이 중요하다"고 말했다.다른 종류의 관절염에 비해 류마티스 관절염은 빠른 진단과 함께 적절한 치료가 중요하다고 강조한 것.심 교수는 "류마티스 관절염 진단을 적절하게 받지 않고 당장 진통제를 쓰면 덜 아프니까 문제를 나중에 인식하는 경우가 생긴다"며 "고혈압을 예를 들어 혈압약을 안 먹고 두통약만 복용하는 것"이라고 전했다.이에 빠른 진단을 위해서 류마티스에 대한 인식을 넓히는 것이 중요하다는 판단이다.정확한 진단이 이루어지면 적절한 치료를 통해 환자의 삶의 질을 높일 수 있도록 해야 한다고 설명했다.심 교수는 "환자에 따라서 염증 발생의 원인이 다른 만큼 이에 따라 그 환자에 적합한 치료제를 사용할 필요가 있다"며 "즉 우리가 다양한 환자에 맞춰 적절한 약제를 찾고 이를 활용해야 하는 것"이라고 전했다.최근 류마티스 관절염의 경우 스테로이드를 넘어 차츰 항류마티스제, 생물학적제제, 야누스키나제(JAK) 억제제 등 다양한 치료제가 개발돼 현재 쓰이면서 치료 옵션은 확대되고 있다.특히 JAK 억제제의 경우 이미 지셀레카, 젤잔즈, 린버크, 올루미언트 등이 등장하며 의료진의 선택지를 더욱 늘려주고 있다.하지만 이런 상황에서 심 교수는 이런 적절한 치료를 위해 더 자유로운 약제 처방이 가능해야 한다는 점을 지적했다.이는 현재 치료를 시작한 이후 치료제의 전환을 위해서는 기간 및 약제의 선택에 대한 자율성이 제한되기 때문.심 교수는 "환자에 따라 약의 반응이 다른 만큼 약이 듣지 않는다고 하면 적절한 시점에 약물교체가 필요하다"며 "교체한 약이 안 듣는 경우 다시 기존에 쓰던 약으로 돌아가지도 못하는 상황"이라고 지적했다.그는 "결국 환자에 따라 적절한 치료가 필요하고 다른 약이 있는데도 쉽게 선택하기 어렵다"며 "특히 약의 전환이 자유롭지 못한 만큼 현재 아픈 상태인 데도 약을 쉽게 바꾸지 못하는 경우도 생긴다"고 말했다.이어 "류마티스 관절염이 경우 치료제가 상당히 많아지면서 약제를 적절히 선택하면 대부분 좋아져서 약 10% 정도만 어려움을 겪고 있다"며 "이에 그런 환자들을 위해 좋은 약제도 개발돼야하지만, 적절한 치료로 도움을 받을 수 있는 환자들에 대한 관심도 여전히 필요하다"고 강조했다.마지막으로 그는 "사실 환자들에게 적절한 치료를 할 경우 삶의 질은 물론 노동 능력의 유지로 국가적으로 도움이 된다"며 "정부 입장에서도 가장 좋은 약제를 쓰는 것이 중요하다고 보고 이런 부분 등을 개선할 필요가 있다"고 덧붙였다.

[메디칼타임즈=문성호 기자]임상현장에서 류마티스관절염은 다양한 치료옵션이 등장하면서 미충족 수요(unmet needs) 개선과 함께 질환 인지도도 높아지고 있다. 다만, 진단율 증가에도 불구하고, 여전히 중증환자도 적지 않다는 게 임상현장 전문가의 판단이다.최윤정 전북대병원 관절류마티스내과 교수는 류마티스관절염의 조기 진단이 치료효과를 높이는 데 가장 중요하다고 설명했다.13일 최윤정 전북대병원 관절류마티스내과 교수는 류마티스관절염의 조기 진단 필요성을 강조하며 최신 치료 전략에 설명했다.류마티스관절염은 비정상적으로 활성화된 면역세포가 관절을 침범해 염증과 통증을 유발하는 대표적인 자가면역질환이다. 최윤정 교수는 "류마티스관절염은 활막의 염증이 주원인이며, 대칭적으로 손과 발의 작은 관절을 침범해 활막과 연계된 뼈와 연골을 손상시켜 관절 변형과 가동성 저하를 초래할 수 있다"며 "또한, 피부, 눈, 근육, 폐, 심장 등 전신에 영향을 미칠 수 있어 삶의 질 저하를 초래할 수 있다"고 설명했다.류마티스관절염 치료는 고전적인 항류마티스약제(cDMARD)에 더해 생물학적 제제와 야누스키나제(JAK) 억제제까지 도입되며 치료옵션이 많아졌다. 최윤정 교수는 "1차 의료기관에서 기존 항류마티스 제제로 치료를 받았음에도 치료 목표에 도달하지 못하는 환자들이 2차 의료기관이나 대학병원으로 전원되는 경우가 많다"며 "이들은 대부분 불량한 예후 인자를 지니거나 동반질환을 지닌 중등증 이상의 환자들로, 생물학적 제제나 JAK 억제제를 고려하게 된다. 이에 따라 환자별 상태에 맞춰 부작용 발생 예방 및 관리, 복약 편의성, 순응도를 신중히 평가하는 맞춤형 접근이 필수적"이라고 말했다.현재 임상 현장에서는 2021년 미국 류마티스 학회와 2022년 유럽 류마티스 학회의 가이드라인을 기반으로, 고전적 항류마티스제제, 생물학적 제제, JAK 억제제를 활용한다. 특히 최근 여러 JAK 억제제가 급여권에 포함되면서 환자들은 주사제에 비해 부담이 적은 경구 복용의 편리함과, 생물학적 제제와 비견될 만한 높은 효능을 갖춘 치료 옵션을 제공받을 수 있게 됐다. 이는 환자의 순응도를 높이는 데 기여하며, 의료진에게는 효과적인 치료 옵션으로서 중요한 역할을 하고 있다.최윤정 교수는 "초기에는 JAK 억제제의 심혈관계 부작용에 대한 우려가 있었으나, 현재까지 후속 연구 결과에서는 이러한 위험도가 점차 완화되고 있음을 보여주고 있다"며 "앞으로 국내 데이터가 더 축적되기를 기대하며, 연령과 기존 건강 상태를 종합적으로 고려해 안전하게 사용할 수 있을 것으로 본다"고 덧붙였다.사각지대 존재 류마티스관절염 제도 개선 필요최윤정 교수는 류마티스관절염 치료제 교체투여를 위한 제도 개선 필요성을 지적했다.가령, 한 가지 JAK 억제제로 효과를 보지 못할 경우 다른 JAK 억제제로의 전환이 어렵다는 점에서 제도 개선이 필요하다는 현장의 목소리가 있다. 최근 건강보험심사평가원이 '류마티스 질환 교체투여 효과 평가 기준'을 마련해 교체투여의 필요성에 대한 기준점을 제시하면서 긍정적인 변화가 기대된다.이와 함께 최윤정 교수는 혈청 음성 류마티스관절염 환자에 대한 제도적 지원 확대의 필요성을 강조했다. 그는 "류마티스관절염 환자의 약 80%는 항체 양성으로 진단되지만, 나머지 20%는 항체 음성으로 나타나 제도적 혜택을 받기 어려운 상황"이라며 "이들 환자도 관절 손상과 기능 저하를 겪으며 평생 치료가 필요하지만, 지원에서 소외돼 있어 제도 개선이 필요하다"고 설명했다.또한, 그는 생물학적 제제를 사용하는 환자들이 대상포진 예방을 위해 필수적으로 백신 접종을 권고받고 있음에도 불구하고, 상당한 비용 부담을 겪고 있다는 점을 지적했다. 최윤정 교수는 "대상포진 예방 접종은 환자 안전에 매우 중요한 부분이지만, 높은 비용이 환자에게 추가 부담이 되고 있다"며 "이러한 경제적 장벽을 낮추기 위한 제도적 지원이 필요하다"고 말했다.끝으로 최 교수는 류마티스관절염 치료의 '골든타임'을 놓치지 않기 위해 조기 진단의 중요성을 거듭 강조했다. 그는 "많은 환자들이 손을 많이 사용해서 아픈 줄로만 알고 증상을 참고 지내다가 병이 악화된 뒤에야 병원을 찾는 경우가 많다"며 "아침에 손이 뻣뻣해지거나 쥐기 힘들고, 몸에 광범위한 통증이 느껴진다면 이를 단순한 피로로 넘기지 말아야 한다"고 조언했다. 

[메디칼타임즈=허성규 기자]국내에 점차 젊은 당뇨병 환자가 지속적으로 늘어나면서 당뇨병 치료를 넘어 젊은 환자에 대한 관리의 중요성이 부각되고 있다.이는 상대적을 오랜 기간 당뇨병 치료와 관리가 필요한만큼 적절한 혈당 관리를 통해 합병증을 예방하는 것이 필요하기 때문이다.그런만큼 장기적인 관점에서 중요성이 더욱 큰 베타세포의 기능저하를 막기 위한 방안에도 관심이 늘고 있다.부천성모병원 김성래 교수는 젊은 당뇨병 환자의 증가에 따라 베타세포의 관리 필요성이 더욱 부각되고 있다고 설명했다.메디칼타임즈는 최근 부천성모병원 김성래 교수(내분비대사내과)를 만나 현재 당뇨병 치료와 관련한 변화와 함께 젊은 당뇨 환자 관리를 위한 조언을 들어봤다.우선 김성래 교수는 "당뇨병의 근본적인 병인을 이야기하면 결국 베타세포의 기능이 정상인에 비해서 떨어져 인슐린 분비능에 문제가 생기는 것과 함께 최근 관심을 받고 있는 인슐린 저항성의 문제"라며 "사실 우리나라에서 인슐린 저항성이 문제가 된다고 하지만 아시아인의 경우 베타세포 기능이 잘 유지 되지 않는 것 역시 큰 문제"라고 전했다.이어 "현재 연구가 이뤄지는 것을 보면 우리나라 사람들이 당뇨병에 취약하고 급격하게 증가하는 문제에 대해서 과거 부족한 에너지 섭취에 적응해서 살던 민족이 갑자기 짧은 이간 과도한 에너지 섭취를 하면서 감당하기 힘들다는 설도 있다"며 "결국 이런 부분 역시 베타 세포의 문제를 지적하는 것"이라고 설명했다.실제로 국내 당뇨병 환자 및 전 단계를 살펴보면 서양인들에 비해 베타 세포의 숫자 자체가 부족해, 근본적인 문제 중 하나라는 지적이다.부천성모병원 김성래 교수.김성래 교수는 "최근 젊고 비만한 당뇨 환자들이 많아지다 보니 인슐린 저항성의 문제가 제기되고 있는 것은 사실"이라면서도 "여기서 고려할 것은 젊은 환자들의 경우 더 오랜 기간 당뇨를 치료 받아야 하는 만큼 장기적인 관리가 더욱 중요해진다는 점"이라고 말했다.이는 당뇨병 진단을 받은 이후 남은 여명이 더 많은 만큼 베타 세포 보호와 적절한 혈당관리를 통해 합병증을 예방하는 것이 더욱 중요해졌다는 판단이다.김성래 교수는 "예를 들어 20대에 당뇨가 생긴 환자의 경우 혈당 조절을 잘하고 합병증만 없다면, 정상적인 경제활동을 하면서 살 수 있다"며 "즉 남은 여생이 70년이라고 본다면 그 기간동안 관리를 통해 베타 세포 기능을 유지하고, 지속적인 혈당 관리를 하는 것이 필요한 것"이라고 언급했다.이에따라 김성래 교수는 당뇨병을 진단하고 치료하는 과정에서 남은 여명은 물론, 당뇨병의 발병 시점, 베타세포의 기능, 인슐린 저항성 등을 다각적으로 검토해 약제를 활용해야한다고 강조했다.김성래 교수는 "약제를 살펴보면 설폰요소제의 경우 췌장 자체에 부담을 주는 약제로 혈당 자체는 금방 떨어지지만, 점점 기능이 떨어지게 되는 단점이 있다"며 "그런 만큼 어떤 측면에서는 췌장을 자극하지 않는 약제가 더 좋은 결과가 나오게 되는 것"이라고 말했다.김 교수는 "실제 과거 연구를 살펴보면 TZD와 메트포르민 설폰요소제 군별로 비교한 결과 초기에는 설폰요소제의 혈당 강하 효과가 가장 빠르지만 1년의 시간이 지나면 크로스 오버가 일어나고, 이후 TZD가 가장 평탄하게 유지가 되는 효과를 보여준바 있다"며 "이는 결과적으로 TZD가 베타세포 기능을 잘 유지해주기 때문에 평탄하게 효과가 유지되는 것으로 볼 수 있다"고 전했다.김성래 교수는 "인슐린 저항성이 심한 상태인 경우에도 베타세포의 기능을 잘 살려서 유지하는 것이 더욱 중요하다는 측면에서 젊은 사람에 대한 관심이 필요하다"며 "이에 개인적으로는 지속적인 혈당관리를 오래 하기 위해서 TZD와 SGLT-2i가 제일 좋겠다는 생각을 했다"고 말했다.이는 젊은 환자의 경우 초기부터 TZD와 SGLT-2i의 조합을 사용해 장기적인 혈당 관리와 함께 베타세포 기능을 함께 보호하는 것을 기대한다는 것.특히 합병증을 관리하는 측면에서도 해당 조합의 경우 심혈관 질환에 대한 우려를 줄이는 등의 장점이 있다는 것.이에따라 현재 김성래 교수는 TZD를 메인으로 SGLT-2i와의 조합 등을 통해 장기간 혈당 관리 등을 진행한 환자 사례 등을 설명했다.김 교수는 "해당 환자의 경우 내원 초기 당화혈색소가 11.2%에 공복 혈당이 309로, 중성지방 수치 및 비만한 환자였다"며 "이에 TZD를 활용한 결과 장기간 혈당 관리가 이뤄졌고 몇 달만에 당화혈색소 6.4%에 공복혈당 107 수준까지 떨어졌다"고 언급했다.그는 "또 다른 환자를 봐도 인슐린을 맞고 있음에도 당화혈색소 11.1에 공복혈당이 270에 이르는 환자가 있었는데 인슐린 저항성에 문제라고 판단 TZD를 활용한 결과 당화혈색소 6%까지 떨어지는 사례도 경험했다"고 말했다.그는 "이처럼 TZD가 지속성이 최고 수준인데 체중 증가 등의 부작용이 있어 실제 활용이 어려운 부분이 있었지만 SGLT-2i가 나오면서 이같은 부작용을 상쇄해주고, 혈당 관리 및 합병증 예방에도 도움을 줘 그 조합을 더 주의깊게 보는 것"이라고 강조했다.그는 ”또 SGLT-2i를 단독으로 쓰면 탈수 현상으로 장기적으로는 콩팥기능을 좋게 만드는데 우선 안 좋아졌다가 회복하는 만큼 TZD를 쓰면 이 역시 상쇄가 가능해, 결과적으로 장점만 모아준 셈“이라고 설명했다.아울러 그는 인슐린 분비량에 대한 적절한 검사와 조치의 필요성을 재차 강조했다.김성래 교수는 "실제로 미국 당뇨병학회의 경우에도 2형 당뇨병 환자라도 3년에서 5년에 한 번은 인슐린 분비량을 C-펩타이드 값을 측정해 확인하라는 이야기가 나오고 있다"며 "아직 완전히 정립되지는 않았지만 우리나라의 경우 C-펩타이드 값이 1.1이 안될 경우 인슐린 분비가 상대적으로 많이 부족하다, 1.7이면 인슐린 분비는 부족하지는 않다고 본다"고 전했다.그는 또 "이 부분이 중요한 이유는 종종 혈당 조절이 안될 때 식사 조절이 안되거나 약이 용량이 안 맞다고 생각하는데 베타세포의 기능이 줄어서 문제가 생기는 경우도 있다"며 "실제로 인슐린 분비량을 측정해보면 인슐린을 맞아야하는 상황인데도 경구약제만 쓰는 경우도 있다"고 소개했다.이어 "그래서 사실은 환자를 볼 때는 꼭 인슐린 분비량을 좀 측정을 해 주셨으면 하는 마음이 있다"며 "이에 학문적으로 어려운 방법 외에 C-펩타이드 값으로 어느 정도 측정이 가능한 만큼 이런 부분을 고려해서 파악하고 약제를 선택하는 것이 중요하다"고 강조했다.마지막으로 그는 ”결국 이 환자가 인슐린 저항성의 문제인지 분비량은 얼마나 되는지 잘 파악하면 적합한 약이 무엇인가 잘 처방할 수 있다“며 ”최근 젊고 비만한 처음 진단 받는 환자가 늘어나는 만큼 합병증 없이 오랜 기간 살아가야 하는 환자에게 조기에 적절한 조합을 사용해야 한다“고 덧붙였다.

[메디칼타임즈=문성호 기자]거북목 증후군은 '현대인의 질병'이라고 불리며 사람들에게는 흔한 질병이라는 인식이 강하다. 그래서 인지 질환을 '방치'하다 '디스크'로 이어져 고생하는 환자들이 적지 않다. 이명석 전문의29일 이명석 전문의는 거북목 증후군 방치 시 디스크로 이어질 수 있는 만큼 조기에 적극적인 치료를 받아야 한다고 강조했다.질환은 잘못된 자세로 인해 목, 어깨의 근육과 인대가 늘어나 통증이 생기는 증상을 의미한다. 거북이가 목을 뺀 상태와 비슷해 거북목 증후군이라는 병명으로 불리는데, 스마트폰 등 전자기기와 인터넷 기술의 발전과 함께 질환자도 늘어나면서 '현대인의 질병'이라는 평가가 지배적이다. 실제로 건강보험심사평가원 빅데이터시스템에 따르면, 2023년 거북목으로 의료기관 진료를 받은 환자는 약 250만명인 것으로 나타났다. 2020년 환자 수가 약 222만명이었던 고려하면 꾸준히 증가하는 것이다.이명석 전문의는 "정상적인 경추는 앞이 볼록한 C자 곡선을 형성한다.다만, 바르지 않은 자세나 습관, 경추부 충격 등으로 인해 거북목이 주로 발생한다"며 "경추 전만이 완전히 사라져 역C자 형태가 된 상태로, 머리를 앞으로 내민 자세가 유지되어 목덜미 근육에 과도한 부담을 주게 된다"고 설명했다.문제는 거북목 자세가 오래 지속되면 목 뼈 주변의 근육 및 인대 부담이 생길 수 있다는 것이다. 질환을 방치 할 경우 디스크의 미세 손상 및 노화로 작은 외력에도 부상이 쉽게 발생하고, 통증이 쉽게 유발할 수 있는 만큼 조기에 적극적인 치료가 필요하다.이명석 전문의는 "거북목을 방치하면 통증이 심해지고 결국에는 이게 결국은 경추 디스크나 협착증으로 진행된다"며 "근육의 문제일 때는 되돌릴 수 있지만, 디스크나 관절의 문제로 넘어갔을 때는 수술적 치료를 받아야 할뿐더러 치료기간이 길어진다"고 말했다.이어 "두통이나 목통증, 승모근 통증, 팔 저림 증상이 있으면 병원에 방문해 확인해 보는 것을 추천한다"고 강조했다.그렇다면 거북목 증후군 환자가 의료기관 방문 시 어떤 치료가 이뤄질까. 일반적으로 임상현장에서 거북목 증후군과 함께 목 디스크의 초기 치료 시 약물치료, 물리치료, 주사치료, 도수치료 등 보존적 치료를 우선 시 한다. 보통 3~6개월 정도 비수술 요법인 보존 치료를 진행하면 80~90%의 환자들이 수술 없이 일상생활 복귀가 가능하다.즉 질환을 방치 할 경우 수술적 치료가 불가피하다.그는 "질환을 방치할 경우 가장 큰 문제는 목 디스크로 악화될 수 있다는 것"이라며 "허리는 운동을 통해서 호전되는 부분이 있는데, 경추는 증상이 한 번 생기면 잘 없어지지 않고 좋아지는 방법도 적다"고 관리 필요성을 설명했다.이명석 전문의는 "거북목을 방치하게 되면 나중에 치료할 수 있는 옵션이 없다"며 "디스크로 넘어가기 전에 최대한 빨리 치료를 시작해야 한다"고 재차 강조했다.

[메디칼타임즈=문성호 기자]통풍은 장기적인 관리가 필요한 질환으로 방치 시 관절 손상과 변형이 나타날 수 있다. 이에 따라 임상현장에서는 증상 발생 초기 류마티스내과를 필두로 한 전문의 진료가 질환 관리에 있어 핵심이라고 평가한다.서영선 전문의23일 서영선 전문의는 통풍 치료전략과 함께 장기 관리 필요성에 대해 강조했다. 대한류마티스학회에 따르면, 2021년 통풍 환자 수는 2010년 대비 2배 이상 증가했으며, 응급실 방문횟수는 3.8배, 내원 횟수도 1.7배 증가했다. 연도별 요양급여비용 총액은 2010년 227억원에서 2021년 616억원으로 2.7배 증가했다.이런 현상은 육류 섭취의 증가와 같은 서구화된 식습관, 이상지질혈증, 당뇨 등 대사 질환의 증가가 주된 원인으로 지목된다. 또 고요산을 유도할 수 있는 아스피린, 이뇨제 등의 사용 빈도가 늘어나 통풍환자 증가에 기여하고 있다. 대한류마티스학회는 통풍을 만성질환으로 규정하고 평생 관리해야 하며 음주, 과식 등 생활습관의 조절이 필요하다고 강조하고 있다.국내 통풍 환자 수가 꾸준히 증가하고 있음에도 불구하고 급성기증상이 발현될 때만 치료해야 한다는 인식이 만연한 상황. 통풍을 겪은 환자는 극심한 통증을 호소한다. 분만의 고통, 뼈가 부러졌을 때의 고통과 비유되기도 한다. 만성질환으로 인식하고 지속 치료해야 하는 질환으로 인지돼야 하는 주된 이유다. 이에 통풍의 초기 치료와 지속적인 치료의 중요성이 부각되고 있다. 통풍이 호전된다고 해서 약물 투여를 중단하게 되면 재발이 빈번하게 나타나지만, 실상은 통풍환자의 절반가량만 치료가 시행되고 있는 것으로 알려진다. 서영선 전문의는 "생활습관이나 식이습관의 변화가 통풍 유병률을 높이는 데 기여하지 않았겠느냐고 생각한다"며 "서구적인 식습관은 비만이나 다른 대사 질환을 동반하기 때문에 통풍 발생에 영향을 미쳤다"고 평가했다.그는 "요산 수치가 높다고 해서 통풍 증상이 모두 발생하는 것은 아니다"라면서도 "다만, 통풍은 한번 발생하면 평생 치료와 관리를 필요로 하는 질환이기 때문에 추적관찰이 필수적"이라고 말했다. "질환 방치 시 관절변형 유발도…병원 방문 필수"통풍은 증상이 없는 무증상 고요산혈증 단계부터 시작해 급성 통풍성 관절염에 이어 통풍 발작이 온다. 치료하면 잠잠해지는 간헐기 통풍에 접어들었다가 관리를 못 하면 전신에 요산이 쌓이는 만성 결절성 통풍으로 발전한다. 서영선 전문의는 "통풍으로 처음 진단됐을 때는 관절 손상이나 변형이 일어나지 않은 단계일 가능성이 높다"며 "증상이 발현됐을 때 즉시 치료해야 관절 손상을 감지할 수 있다. 문제는 많은 환자가 통풍 증상이 발현돼야지만 의료기관을 내원한다는 점"이라고 설명했다.그는 "통풍을 방치했을 때는요산이 관절 내에 침착이 되면서 더 큰 통증이나 증상을 유발하게 된다"고 관리 필요성을 강조했다.실제로 통풍은 적시에 적절하게 치료되지 않을 경우 합병증 발생 위험도 간과할 수 없다. 고혈압, 만성신질환, 당뇨, 심근경색 등 통풍 비율도 점차 늘어나고 있다. 통풍과 다른 만성질환이 같이 발병될 경우 사망위험은 고혈압 4.19배, 비만 2.35배, 당뇨병 2.36배를 증가시킨다. 서영선 전문의는 "심혈관계 동반질환과 신장 기능 악화 여부에 대한 모니터링이 평생 동안 필요하다"며 "통풍에 의한 관절통과 동반된 내과적 만성질환을 함께 관리할 수 있는 류마티스내과 전문의에게 적극적으로 치료 받야아 한다"고 설명했다.

[메디칼타임즈=허성규 기자]과거에 비해 국내에서도 인슐린 저항성이 문제가 되는 환자들이 크게 늘어나면서 이에 대한 중요성도 커지고 있다.특히 다양한 약제의 조합을 통해 인슐린 저항성을 개선할 수 있고 장기적인 관리가 가능한 옵션에 대한 관심도 늘고 있다.부천세종병원 김종화 과장 메디칼타임즈는 부천세종병원 내분비내과 김종화 과장을 만나 최근 당뇨병 환자에서의 인슐린 저항성 개선의 필요성과 이에 활용 가능한 옵션 등을 들어봤다.김종화 과장은 우선 "2형 당뇨병의 주요 요인을 살펴보면 인슐린 분비 부족과 인슐린 저항성 이 두 축이 가장 중요하다"며 "과거 우리나라는 인슐린 저항성에 대한 우려가 크지 않았지만 1990년대 후반, 2000년대 초반부터는 당뇨병 환자의 체질량 지수가 늘어나면서 비만에 따른 인슐린 저항성도 중요한 역할을 하게 됐다"고 전했다.이어 "과거에는 인슐린 분비가 부족해서 생기는 당뇨가 많았지만 최근에는 40대, 50대의 비만 환자도 늘고 있고, 소아 청소년 환자 중에서도 2형 당뇨병이 많아지고 있다"며 "결국 인슐린 저항성이 이제는 인슐린 분비 부족만큼이나 중요하게 된 상황"이라고 말했다.실제로 대한당뇨병학회가 발간한 '당뇨병 팩트시트'에 따르면, 2020년 우리나라 30세 이상 당뇨병 환자는 526만 명으로 이 중 절반이 비만, 대사증후군을 동반하고 있는 것으로 나타났다.결국 당뇨병 치료에서 인슐린 저항성의 우려가 큰 비만, 대사증후군 동반 환자에 대한 치료 역시 중요해지고 있는 것.이에 따라 김종화 과장은 임상 현장에서 인슐린 저항성 개선이 우선적으로 필요한 환자군과 이를 확인할 수 있는 방안을 공유했다.김종화 과장은 "상대적으로 젊은 비만 환자에 대해서 인슐린 저항성을 고민하긴 하지만 인슐린 저항성은 근육량에도 영향을 받아 나이가 들면서 상대적으로 근육량이 떨어진 노인들의 경우에도 문제가 될 수 있다"며 "이에 다양한 부분을 고려할 필요도 있다"고 조언했다.김 과장은 "우선 임상에서 가장 쉽게 알 수 있는 부분은 대사증후군이 있는가 특히 복부 둘레와 비만이 있는 사람 등으로 확인할 수 있다"며 "또 혈액 검사 통해서 중성 지방이 올라가 있거나 HDL 콜레스테롤이 떨어져 있거나, 또 대사성지방간염 등이 있는 경우 인슐린 저항성이 높다고 생각하면 된다"고 설명했다.이어 "사실 인슐린 저항성 검사 자체가 쉽지는 않은 것이 사실"이라며 "결국 처음에 당뇨병 진단을 받을 때 검사하면 좋은데 이런 부분이 안된다면 임상 현장에서는 HOMA-IR을 활용하는 방법이 있다"고 말했다.그는 "물론 이를 통해서도 정확하게 검사하기는 다소 어려운 부분이 있지만 일반적으로 HOMA-IR이 2나 2.5가 넘어간다고 하면 인슐린 저항성이 있다고 생각한다"며 "이에 콜레스테롤 검사 및 체중, 허리둘레 등을 확인하고 감마GPT 등의 요인 등을 전체적으로 확인해 인슐린 저항성 등이 있는지를 임상적으로 판단하기도 한다"고 전했다.그는 또 "다만 일반적으로 검사 시 당뇨병 치료제를 중단해야 하지만 이를 지키기가 어려운 만큼 현재 복용하는 약제가 인슐린 저항성 개선에 쓰이는 약제인지, 인슐린 분비를 늘리는 약제인지 등을 고려해 판단해야 할 필요가 있다"고 덧붙였다.김종화 과장은 인슐린 저항성이 높은 환자를 대상으로 SGLT-2i와 TZD 조합의 기대 효과 등을 설명했다.이에 따라 김종화 과장은 당뇨병 치료에 대한 다각적인 검토와 함께 현재 복용하는 약제의 특성과 인슐린 저항성에 좋은 약제 등을 잘 활용할 필요가 있다고 제시했다.특히 김종화 과장은 "대부분 약제가 인슐린 저항성 개선에 대해서는 간접적인 효과를 나타내는데 메트포르민과 TZD는 인슐린 저항성을 개선하는 대표적인 약물"이라고 설명했다.또한 인슐린 저항성이 높은 경우 심혈관 질환 등 동반 질환에 우려가 큰 만큼 이에 대한 개선이 필요하다는 점도 함께 강조했다.김종화 과장은 "TZD 같은 경우는 상대적으로 약간 비만한 환자들한테 효과가 있는데 문제가 살이 좀 찌는 것으로 이를 불편해하는 경우가 있다"며 "이에 SGLT-2i를 함께 처방하면 상대적으로 살이 적게 찌는 만큼 부담감이 덜 하다"고 언급했다.이어 "두 약제의 경우 심부전 및 뇌졸중 등 각 약제간의 부작용을 상쇄시키고 장점을 극대화 하는 조합"이라며 "또 TZD의 경우 지속성에 장점이 있어 일찍 사용할 경우 혈당을 오랜기간 유지하는데 효과가 좋다"고 말했다.그는 "특히 당뇨 환자의 경우 동반질환을 어떻게 관리할 것인가가 사실 가장 중요한 문제인데 두 약제를 활용할 경우 지속적인 효과를 기대할 수 있고, 상호 보완적인 작용으로 부작용을 줄인다는 점에서 합병증 예방에도 도움을 기대하고 있다"고 언급했다.김종화 과장은 당뇨병 환자 중 혈당 조절이 어려운 환자에 대해서 이를 활용해 그 개선 효과를 봤다는 점도 함께 설명했다.이는 실제 TZD와 SGLT-2i의 조합을 포함한 3제 복합제를 사용한 경험을 공유한 것.김종화 과장은 실제로 인슐린 저항성이 높을 것으로 예상되는 환자에게 SGLT-i와 TZD조합을 처방해 높은 혈당 강하효과를 경험했다.해당 사례를 보면 처방 이전 당화혈색소가 9.3%에서 9.5% 수준이던 환자에게 SGLT-2i와 TZD 조합을 사용함으로 당화혈색소가 7.1%, 7.2% 수준으로 떨어졌고, 현재까지 유지됐다.김종화 과장은 "해당 환자가 55세 여성으로, 체질량지수가 높아 인슐린 저항성 전형적으로 보여줄 수 있는 환자였다"며 "이런 환자에게 TZD 복합제를 활용하면 이처럼 탁월한 효과를 기대해 볼 수 있다"고 전했다.김종화 과장은 또 "SGLT-2i와 TZD 조합의 경우 심혈관 질환의 위험이 있는 환자들에게 좋다"며 "뇌졸중이나 심근경색, 심부전 등의 환자의 경우 서로 보완적인 데다가, 체중을 많이 늘리지 않고 동맥경화 등을 줄여줄 수 있기 때문"이라고 소개했다.이어 "특히 혈당 강하 효과가 좋고 또 유지가 잘 된다는 측면에서 심혈관 질환의 위험은 낮추면서 그대로 유지가 잘될 수 있다는 점에서 활용하기 좋다"고 언급했다.마지막으로 그는 "다만 해당 조합의 경우에는 체중 증가가 크지 않더라도 다소 불편을 느끼는 만큼 처방 시 환자와 충분한 대화를 하는 것이 필요하다"며 "즉 좋은 약제를 쓰는 것도 중요하지만 환자와 충분한 논의를 통해 약제를 선택해 환자 스스로 받아들일 수 있도록 하는 것도 중요하다" 하다고 덧붙였다.

[메디칼타임즈=문성호 기자]대상포진은 '통증의 왕'이라고도 불릴 만큼 극심한 통증을 유발한다. 수두 대상포진 바이러스가 원인으로 소아기에 수두를 앓고 난 이후 몸 안에 바이러스가 완전히 사라지지 않고 잠복해 있다가 면역력이 저하됐을 때 재활성화 돼 발생하는 것이 특징이다. 이에 따라 통증이 심한 만큼 이를 예방할 수 있는 백신 접종이 최근 중요시되고 있다. 동시에 임상현장에서는 대상포진 발병 시 적극적인 치료와 재발병을 막을 수 있는 관리도 필요하다고 설명한다.김민경 전문의는 백신 및 대상포진 환자의 재발병을 예방할 수 있는 치료와 관리도 중요하다고 설명했다.18일 김민경 전문의는 최근 증가하고 있는 대상포진 환자 관리 중요성과 함께 재발병을 예방 할 수 있는 치료가 중요하다고 평가했다.실제로 국민건강보험공단 자료에 따르면, 지난해 대상포진 환자는 총 74만 9126명에 육박한다. 지난해 기준 전체 연령층 중 60대가 18만 5675명으로 24.7%를 차지했다. 환자 4명 중 1명은 60대라는 뜻이다. 이어 50대가 16만 3163명(21.7%), 40대 11만 8138명(15.7%)을 차지했다. 최근 5년 간 대상포진 평균 입원 일수는 약 9일이었다.김민경 전문의는 대상포진 환자 증가에 따라 질환을 예방할 수 있는 백신 접종이 중요하다고 설명했다. 그는 "대상포진은 연령과 상관없이 누구에게나 나타날 수 있지만, 대부분은 고령자가 많다. 물론 젊은 사람들도 음주와 과로로 인해 발병할 수 있다"며 "다만, 확실하게 고령자가 대상포진에 따른 후유증인 신경통으로 고생하는 경우가 많기 때문에 조심해야 하는 질환"이라고 설명했다.김민경 전문의는 "백신의 경우 사백신과 생백신으로 나눠지는 데, 기존 생백신의 경우 류마티스 관절염 등 면역질환이나 암 환자는 제한됐던 측면이 있었다"며 "하지만 싱그릭스로 대표되는 사백신은 상관없이 접종이 가능해 백신 접종 필요성이 더욱 강조되고 있다"고 말했다.다만, 사백신의 경우 환자 입장에서 높은 가격 부담과 함께 접종 시 동반되는 통증에 대한 관리가 필요하다는 것이 김민경 원장의 설명이다.김민경 전문의는 "사백신의 경우 가격적인 부담도 있지만 접종 시 몸살이나 주사 부위 불편감이 존재하지만 이는 충분히 관리가 가능하다"며 "학술적으로 50대 이상과 함께 젊은 환자라도 자신이 대상포진을 앓은 적이 있다고 하면 1년 뒤에 백신을 접종 받는 것이 바람직하다. 한 번 걸렸던 환자는 고위험군에 속하기 때문에 면역기간이 이후 관리가 필요하다"고 말했다. "방치하면 신경 손상…통증 전문의 진료 중요"그렇다면 대상포진 발병 시 치료는 어떻게 이뤄질까.우선 초기에는 몸살과 유사한 근육통, 두통 등으로 단순한 환절기 감기로 오인하는 경우가 많다. 하지만 시간이 지나며 수포가 점점 올라오고 발생 부위에 따라서 뾰족한 바늘이나 송곳으로 콕콕 찌르는 것 같은 극심한 신경통이 나타난다. 적기인 72시간 이내에 내원해 항바이러스제 등 약물 치료를 하면 빠르게 증상을 완화할 수 있다.  하지만 이 시기를 놓치거나 통증이 심해질 때까지 방치하다가 병원에 오면 바이러스로 인해 신경이 손상돼 '대상포진 후 신경통'으로 이어질 수 있다고.이에 다른 치료는 주로 대상포진 '신경 차단술'이 대표적이다.  컴퓨터 영상 장치를 이용해 대상포진을 일으키는 신경절을 찾아낸 뒤 약물을 주입하는 방법이다. 신경에 나타난 염증을 비침습적인 방법으로 치료할 수 있다.김민경 전문의는 "급성기 때 신경차단술을 하는 것이 바람직하다. 대상포진 후 신경통으로 넘어가는 확률을 줄여준다는 연구도 있다"며 "마취통증 전문의에게 체계적인 진료를 받는 것이 중요하다. 치료제만 받는 것이 아닌 전문의로부터 신경차단술을 함께 받는 것이 대상포진 관리에 있어 핵심"이라고 말했다.

[메디칼타임즈=문성호 기자]류마티스 관절염은 임상현장에서 관리 가능한 질환으로 인식되고, 그만큼 의료진이 무기로 쓸 수 있는 치료 옵션도 다양해졌다.문제는 이 같은 치료도 정확한 진단이 전제돼야 한다는 점이다. 김민교 전문의는 류마티스 관절염 치료에 있어 전문의의 정확한 진단이 가장 중요하다고 강조했다.10일 김민교 전문의는 최근 약물치료 중심으로 치료 옵션이 늘어난 상황에서 전문의의 정확한 진단이 중요해졌다고 평가했다. 류마티스 관절염은 전신의 다양한 기관을 침범해 만성 염증을 일으키며 공막염, 간질성폐질환, 피부 혈관염, 류마티스 결절 등이 드물지 않게 발생하는 질환이다. 일반 인구에 비해 심혈관계 질환이나 골다공증 등 동반 합병 질환의 위험이 높은 것도 주목해야 한다.이를 진단하기 위해 류마티스 인자나 항CCP항체와 같은 혈액 검사나 단순영상촬영과 초음파 검사 등의 영상검사를 활용할 수 있다. 하지만 가장 중요한 것은 임상 경험이 풍부한 전문가의 병력 청취와 신체 검진이며, 전문가의 경험은 감별진단 외에도 항류마티스 약물의 선택과 안전성 평가에 있어서 필수적이다.김민교 전문의는 "진단 방법으로는 혈액검사를 실시하고 관절 초음파를 통해서 관절염이 존재하는지 확인하게 된다"며 "이후 염증 수치를 확인하고 실제로 이런 증상이 발생한지 얼마나 되는지, 지속 기간이 6주가 되는지 등 4가지를 평가해서 보통 진단을 하게 된다"고 설명했다.그는 "진단을 하게 되면 동시에 다른 장기에도 침범했는지 확인이 필요하다. 빠른 진단이 꼭 필요하다고 하는 이유는 질환을 2년 정도 방치하면 관절 변형이 생기게 된다"며 "이 때문에 2년 이내에 치료하는 걸 골든타임으로 여긴다. 이 기간 안에 치료를 시작하지 않으면 골 변형이 시작되기에 적극적인 치료가 필요한 상황"이라고 말했다.즉 치료의 골든타임 내 치료를 위해선 숙련된 류마티스내과 전문의의 진단이 가장 중요하다는 뜻이다.김민교 전문의는 "일례로 관절이 부었는데 단순 검사 이후 환자를 집에 돌려보내면 루푸스와 같은 다른 자가 면역질환에 유발된 관절염을 놓칠 수 있다"며 "혈액 검사 이후 증상 조절이 안 되게 되면 나중에 병을 키우는 문제가 생기게 된다"고 우려했다.그는 "의료진도 일반인들도 어려워하는 분야가 류마티스 파트"라며 "정확한 진단을 위해서는 사실 류마티스내과 전문의를 꼭 만나서 진단명을 찾으라는 게 학회에서 계속 이야기하고 있는 지침들"이라고 강조했다."치료옵션 증가 속 전문의 역할 커져"  동시에 최근 치료옵션이 늘어나면서 약물 관리 및 적절한 투여에 있어 류마티스내과 전문의의 역할이 더 커졌다는 분석이다.류마티스 관절염 치료제는 최근 20년 이내에 가장 많은 발전을 이룬 영역 중 하나다. 스테로이드부터 항류마티스제, 생물학적제제, 야누스키나제(JAK) 억제제까지 등장하며 류마티스 관절염은 이제 관리 가능한 질환으로 인식되고 있다.  다만, 치료옵션이 많다고 해서 반드시 모든 환자에게 효과를 보장할 수는 없다. 좋은 치료제를 적시에 사용하려면 우선 정확한 진단이 필요하고 내성이 생긴 환자에게 알맞은 타이밍에 약을 바꿔야하는 전문가의 역할이 중요하다. 김민교 전문의는 "질환 진단 이후에도 사용할 수 있는 약의 종류가 다양하다. 고전적인 항 류마티스 제제로는 환자의 증상을 조절할 수가 없다"며 "소염진통제나 스테로이드를 동시에 시작하고 그 이후에 다른 증상을 봐서 증상 조절 약제는 감량을 진행한다. 약물이 잘 듣지 않는다면 생물학적제제나 JAK억제제 등을 고려한다”고 설명했다.이어 "동네 의원에서 생물학적제제가 활용되지 않는 이유는 경험이 부족하기 때문이다. 실제로 생물학적제제를 사용하면 큰 문제가 생기지 않는다"며 "환자에게 더 주의를 기울이고 엑스레이 등으로 잘 추적 관찰하는 동시에 염증, 감염 표지자, 징후만 이해하고 있으면 생물학적제제도 동네 의원에서도 충분히 사용 가능하다. 다만, 이들 약제의 경우 미세한 조절이 가장 중요하기 때문에 류마티스내과 전문의를 만나 치료를 시작해야 한다”고 강조했다.  

[메디칼타임즈=문성호 기자]대학병원 중심으로 이뤄졌던 류마티스 관절염 등 자가면역질환 치료 패턴의 변화가 생기고 있다.  여기엔 류마티스내과 전문의들이 각 지역에 개원한 의원급 의료기관이 큰 역할을 했다는 평가다. 환자들은 더 이상 대학병원이 아닌 지근거리 로컬의원을 이용하는 시대가 도래 한 것이다.치료 약물이 다양해진 점도 한몫했다. 부작용이 적으면서도 복약편의성이 높아진 약물이 속속 등장하면서 환자의 기저질환이나 부작용 여부에 따른 맞춤형 처방이 로컬의원에서도 가능해졌다. 송승택 청주류마플러스내과 원장은 의원과 대학병원 진료 시스템 연계 활성화로 더욱 체계적인 류마티스 환자 관리가 가능해졌다고 평가했다.7일 송승택 청주류마플러스내과 원장은 "류마티스 관절염 환자들은 기본적으로 관절이 불편하기 때문에 가까운 곳에서 치료받아야 한다"며 "최근엔 부작용이나 환자 선호도를 고려한 처방이 가능해졌다"고 설명했다.류마티스 관절염 치료 접근성↑과거에 자가면역질환은 대학병원에서 치료하는 병이라는 인식이 지배적이었다. 대표적인 자가면역질환인 류마티스 관절염의 경우 환자는 관절이 뻣뻣하게 굳는 증상이 있음에도 대학병원을 찾기 위해 먼 거리를 이동해야 했다. 병원에 도착해서도 긴 대기시간으로 인해 번거로움이 적지 않았다. 그러나 각 지역마다 류마티스내과 전문의들이 개원한 로컬의원이 많아지면서 이러한 불편이 크게 줄었다. 국내에 류마티스 관절염 등 자가면역질환을 전문으로 보는 로컬의원이 본격적으로 들어선 건 2000년대 전후로 알려졌다.  대학병원과의 진료 연계 시스템이 고도화하면서 로컬의원의 역할은 더욱 커졌다. 로컬의원은 기저질환이나 합병증이 없는 경증 및 중등증 환자를, 대학병원은 중증 환자를 각각 담당한다. 로컬의원에서 병세가 악화하면 대학병원에 연계하고, 대학병원에서 집중 치료를 통해 증상이 완화되면 다시 로컬의원에서 치료받는 식이다. 특히 몇 년 전부터는 로컬의원과 대학병원이 단순히 협력병원으로 묶이는 것에서 나아가, 환자 상태별로 더욱 연속성 있는 치료가 가능하도록 시스템이 고도화됐다. 예전엔 단순히 협력병원을 추천하는 데 그쳤다면, 최근엔 해당 병원에 전산으로 진료 의뢰서를 직접 보낸다. 이런 방식으로 로컬의원들은 자가면역질환 환자들의 의료 접근성을 개선시키는 데 크게 기여했다는 평가를 받는다. 송승택 원장이 청주에 로컬의원을 개원한 것도 같은 이유에서다. 송 원장은 "류마티스 관절염 환자들은 관절이 굳기 때문에 이동이 편해야 한다"며 "대학병원에서 나와 로컬의원을 개원한 것도 환자들이 더욱 편하게 진료받을 수 있도록 돕기 위해서였다"고 말했다. 그는 "류마티스 관절염은 병원에 한 번 가서 진단받고 처방받아 끝나지 않는다. 고혈압, 당뇨와 같은 만성질환저처럼 추가적으로 병원을 방문해야 한다"며 "몸이 불편한 환자들 입장에서 고역이 아닐 수 없다. 접근성이 중요한 이유"라고 설명했다. "약물 다양화…부작용·안전성·환자 선호 따라 처방"치료약물이 다양해진 것도 의료 접근성 개선에 기여했다. 과거 류마티스 관절염 등 자가면역질환을 치료하는 약물이 소수에 그쳤다. 그마저도 부작용이 적지 않은 데다, 합병증이 빈번하게 발생해 어려움을 겪었다. 하지만 자가면역질환 치료에 특화된 생물학적제제가 등장하는 동시에 주사제의 불편을 덜어낸 경구제까지 등장했다. JAK 억제제로 불리는 경구제의 경우 최근 약물의 종류가 더욱 많아졌다. 의사 입장에서 약물이 많지 않던 시절엔 효과를 우선으로 볼 수밖에 없었다. 몸에 조금은 부담이 되더라도 효과가 좋은 약을 처방하는 게 우선이었다. 그러나 선택지가 많아지면서 약의 부작용이나 안전성 이슈를 들여다볼 수 있게 됐다. 가령 최근 새로 선보인 주사제와 경구제의 경우 환자 성향에 따른 처방이 가능하다는 게 송승택 원장의 설명이다. 주사제의 경우 경구제처럼 약물 투여를 깜빡하지 않는다는 게 장점이다. 또한 투약 시 반응이 선명하다는 장점도 있다. 반대로 경구제는 복약편의성이 장점이다. 젊거나 활동적인 환자들은 경구제를 더 선호하는 경향이다. JAK 억제제의 경우도 환자마다 다르게 나타나는 부작용을 고려한 처방이 가능하다. 송 원장은 "어떤 약은 간에 부담이 적고, 최근에 나온 약은 감염 위험이 적다"며 "장단점이 각각 있어서 환자의 특징과 나이, 부작용, 선호도 등을 고려해 처방한다"며 "부작용이 발생하는 게 환자 입장에선 치료가 잘 된 게 아니다. 안전성에 있어서 부담이 적은 약을 찾을 수밖에 없다. 새로 나오는 약들이 이런 것들을 반영해서 나오는 것 같다"고 평가했다.