개인정보 보호를 위한 비밀번호 변경안내 주기적인 비밀번호 변경으로 개인정보를 지켜주세요.
안전한 개인정보 보호를 위해 3개월마다 비밀번호를 변경해주세요.
※ 비밀번호는 마이페이지에서도 변경 가능합니다.
30일간 보이지 않기

비워낼수록 가벼워진다

[메디칼타임즈=경희대학교 의과대학 류한정 ]얼마 전 절에 일주일정도 묵은 적이 있었다. 작은 배낭 하나를 달랑 메고 갔기에 처음에는 조금 어색하고 불편했다. 그러나 곧 소유로부터 오는 속박에서 벗어나 자유롭고 편안한 일상을 만끽했다. 시간이 지날수록 몸은 더할 나위없이 안락해졌고, 마음은 풍요로워졌다.하지만 집에 돌아와 방을 마주했을 때, 내 정신은 극도로 아득해졌다. 번잡스럽고 요란함의 극치였던 것이다. 며칠이 지나자 자연스럽게 지리멸렬한 일상으로 돌아갔고 문득 이 소비주의의 굴레를 끊어야겠다고 다짐했다.내 방은 유년시절부터 모아온 것들로 가득 차 있었다. 가장 큰 문제는 책들로 가득 찬 책장 20칸과 바닥에 쌓아놓은 책들이었다. 바닥 여기저기에 떨어진 옷가지와 더러운 화장대는 숨을 답답하게 했다.이 밖에도 아기 때 받은 손수건, 천 피스 퍼즐, 누군가의 명함, 피아노 교본, 인형 등 그 속에 담긴 시간과 추억이 흐릿해서 이제는 더이상 감흥을 주지 않는 것들이 많았다. 아쉬운 순간이 올 것을 대비해 아꼈던 것들은 사진을 찍어 남겼고, 남은 물건들을 모두 거실로 빼냈다. 거실은 발 디딜 틈이 없었다.이것들을 그냥 버리자니 환경오염이 걱정되었다. 중고장터에 팔기에는 상품성이 떨어지는 애매한 물건들이 많아서 거래를 기다리는 것만해도 일년은 걸릴 듯했다. 인터넷을 찾아보니 의류/이불류/문구류/서적/전자제품 등으로 나누어서 각각 다른 곳에 팔거나 기부할 수 있었다.다만 기부를 더 이상 받지 않는 단체들도 있고, 기준이 모두 달라 전략적으로 택배 상자 수와 물건의 종류를 써가면서 구상했다. 밑에는 필자가 어느 곳에 어떤 물건을 보냈는 지 간략하게 써놓은 것이다. 참고하여 한적한 생활을 하는데 도움이 되었으면 좋겠다.  헌옷청년 : 옷과 신발을 정리했다. 집에 기사님이 방문하셔서 무게를 측정한 뒤, 돈으로 바꾸어 주신다. 카카오톡과 네이버카페로 편하게 신청할 수 있다. 단, 무게가 20kg이하이면 무료로 수거해 가신다. 이외에도 헌옷을 받아가는 업체들은 쉽게 찾을 수 있다.옷캔 : 머리띠, 목도리, 장갑 등 의류관련 잡화와 얇은 이불, 인형들을 정리했다. 한 박스당 최소 만원의 기부금을 낸다. 기사님께서 수거해가신다.    나눔폰 : 더 이상 사용하지 않는 오래된 핸드폰, 충전기, 보조배터리를 보냈다. 착불 택배로 받으시며, 개인정보를 삭제한 뒤 제품을 분해하여 유해물질을 처리하고 금속들은 재사용한다.알라딘 중고서점 : 교양서적, 전공서적을 싼값에 팔았다. 훼손이 심하지 않은 서적들은 중고로 팔았고, 많이 찢어지거나 누렇게 변색된 책들은 폐종이로 분류해 정리했다. 어린아이가 있는 지인에게는 세계문학 전집과 중·고등학생 때 읽었던 최신 책들을 드렸다.    pencil & note share 프로젝트(PnNs) : 문구류를 보냈다. 물감, 작은 메모장, 스티커, 도장 등 자질구레한 물건들이 많아 비닐과 고무줄로 잘 정리하여 보냈다. 어린이 도서관을 조성하실 예정이라고 하여 영어책도 같이 넣었다. 동남아 혹은 아프리카의 어린이들에게 기증된다. 당근마켓 : 전자제품이나 부피가 큰 물건들을 포스팅했다. 우산수리 서비스 : 각 자치구별로 저렴한 가격에 우산을 수리해준다. 그러나 필자의 집에는 우산이 너무 많아, 고장난 우산을 수리하여 필요한 이들에게 전달해주는 제로웨이스트샵에 기부했다.아름다운 가게, 굿윌스토어 : 가장 유명한 가게들이다. 기부영수증이 발행되어 연말정산을 할 때 일부 공제혜택을 받을 수 있다. 세 박스 이상이면 택배수거 서비스를 받을 수 있다.  아침 식사를 끝낸 뒤에 시작한 물건정리와 포장은 잘 시간이 되어서야 끝이 났다. 물건을 꺼내고, 분류하고, 닦고 정돈하는 과정이 쉽지만은 않았다. 마음 같아서는 집안 살림을 모두 엎고 정말 필요한 것만 남기고 싶었지만, 같이 사는 사람들이 아직 마음의 준비가 안 됐다며 아우성을 쳐서 앞으로는 매년 조금씩 정리하기로 했다.한 번 정리를 하니 내가 정말로 애정을 가지고 사용하는 것들은 환하게 눈에 잘 띄었다. 비운다는 것은 소중한 것을 찾는 과정이었다.깔끔해진 방 바닥에 벌러덩 누워 천장을 바라보았다. 마음이 헛헛하기는 커녕 기쁨의 옹달샘에서 물이 졸졸 흐르는 듯한 느낌이 들었다. 충만하다는 건 이런 느낌일까. 물건을 사는데도 돈이 들지만 이를 처분하는 데는 더 큰 시간과 정성이 들었다.물건에 대한 책임감을 가짐과 동시에 부담감도 느꼈다. 비워낼수록 가벼워진다. 당연한 사실이지만 우리 삶에 적용하기란 쉽지 않다. 짐을 끌어안고 놓지 않으면서 더 많은 것을 원하는 사람들이 참 많다. 무거운 새는 날지 못한다. 조금 덜 가지고, 조금 덜 사용하는 것이 오히려 자유로워지는 길임을 많은 이들이 경험해보았으면 좋겠다.  
2024-03-18 05:00:00이슈칼럼

디올백과 돈룩업

[메디칼타임즈=미래의료포럼 상임위원 조성윤 ]몇 년 전 돈룩업(Don't Look Up)이라는 영화를 본 적이 있다. 어느 천문학과 대학원생과 담당 교수가 혜성이 지구와 충돌할 위기에 처해있다는 것을 발견한다. 이대로 두면 6개월 후에는 지구가 멸망한다는 충격적인 사실이다. 그들은 언론을 이용하고 대통령에게까지 이 사실을 알리려 하지만, 아무도 진지하게 알아보고 문제를 해결하려 하지 않는다. 정치인들은 중간 선거에 이용하려고만 하고, 언론은 시청률을 올리기 위한 수단으로만 본다. 과학적 증거를 바탕으로 하고 있는 그들의 말은 대중들에게 조롱당했다.마침 스캔들이 터지면서 대통령은 과학자들을 이용해서 대중의 시선을 돌리려 한다. 과학자들의 의견대로 혜성을 미리 완전히 파괴하려는 계획이 진행되었다. 그러나 이때 거대 기업이 등장하여 혜성이 지구에 인접했을 때 희토류를 채굴하면 어마어마한 부를 축적할 수 있다고 제안한다. 대통령도 솔깃하며, 과학자들의 제안은 무산되었다. 그 후 대중들은 각각 하늘의 혜성을 보자는 '룩업(Look Up)'과 '돈룩업(Don't Look Up)'을 외치며 서로 갈라지게 된다. 그 와중에도 대중들은 조회수 장사를 하는 언론과 SNS에 정신이 팔려 점점 자극적인 뉴스에만 시선을 빼앗기며 과학자들의 진실에 귀를 기울이지 않는다. 어떻게 해야 사람들이 진실이 존재하는 하늘을 올려다보며 '룩업(Look Up)'할 수 있을까?영화 속 미국 대통령은 자신의 스캔들을 덮으려는 이기주의자, 기업인은 자신의 이익을 위해 움직이는 기회주의자, 언론은 진실은 외면하고 시청률에만 목을 매는 집단으로 묘사된다. 대중들은 진실도 모르면서 대통령, 언론, 기업인에게 맹목적으로 동조하고 있다. 영화 속에서 위기를 방치하고 있는 대통령, 언론, 기업은 우리나라 현실 세계에서도 똑같이 적용된다. 스캔들을 덮으려는 대통령, 진실이 무엇인지는 나중 문제이고 당장의 시청률과 조회수에 목매는 방송, 신문, SNS뿐만 아니라 이 기회에 이익을 얻으려는 실손보험회사와 거대 병원들. 영화 같은 일이 지금 대한민국에 벌어지고 있다.영화의 마지막에선 결국 지구가 멸망하고, 기업가는 전 세계 부자들과 권력자들만 모아 우주로 대피한다. 이들은 지구와 닮은 어느 행성에 도착하지만, 동물들의 습격을 받고 모두 죽는 슬픈 결말을 맺는다.영화에서는 과학자들은 룩업이라 외치고, 현실 세계 대한민국 의사들은 디올백을 외치고 있다. 모든 것을 되돌려놓으라는 The_All_Back. 참고로 돈룩업은 코미디 영화로 분류되어 있다.
2024-03-16 08:09:45이슈칼럼

의료용 마약류, 처방·투약 신중 필요한 때

[메디칼타임즈=법무법인 태평양 조민주 전문위원 ]최근 식약처는 의료용 마약류 오·남용 및 불법 취급이 의심되는 의료기관 등 마약류취급자 356개소를 지자체·경찰청·심평원 등과 합동 점검하여 149개소를 적발·조치했고, 이 중 116개소는 수사의뢰(또는 고발) 조치했다고 밝혔다. 수사의뢰 세부내용을 살펴보면 의료용 업무 외의 목적으로 사용한 경우가 전체의 55%였으며, 조치 대상 의료기관은 의원(58%), 병원(12%), 동물병원(11%) 순이었다고 한다. 필자는 과거 식약처에서 마약류 감시 및 특사경으로서 수사 업무, 그리고 범정부 마약범죄특별수사팀에서 근무한 경험이 있어, 이번 식약처의 합동점검 시 가장 많은 비율로 적발된 병의원 등의 업무 외의 목적으로 사용하는 경우와 관련 몇가지 의견을 얘기해볼까 한다.'의료용 마약류'란, 마약류(마약·향정신성의약품·대마) 중 질병 치료 목적 등으로 식약처 허가를 받은 의약품을 말하며, 마약성 진통제·수면제·식욕억제제·우울증치료제 등이 있다. 대부분 인간의 중추신경계에 적용하여 오·남용할 경우 인체에 심각한 위해를 주기 때문에, 전문가에 한해 질병의 치료 목적으로만 제한적으로 사용해야 한다. '마약류관리법'에 따르면, 마약류취급의료업자(의사·치과의사·한의사·수의사)만 마약류를 투약·처방할 수 있으며, 마약류취급의료업자가 아닌 자가 이러한 행위를 하면 형사고발되어 처벌(10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금형)받는다. 또한, 마약류취급의료업자가 업무 외 목적으로 마약류를 조제·투약·매매·제공하거나 처방전을 발급할 경우도 처벌(10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금형)하고 있다. 이는 의사 등에게 오·남용되면 심각하고 치명적인 부작용이 있는 마약류를 합법적으로 취급할 수 있는 권한을 준 만큼 의학적 판단과 양심에 따라 올바르게 잘 사용토록 책임을 지운 것이라 하겠다. 이러한 사회적 책임·직업 윤리의식·중한 처벌로 인해 대부분의 의사들은 엄격히 마약류를 투약·취급하려고 한다.  하지만, 의료용 마약류가 필요한 많은 질환의 경우, 혈액·뇨 검사, X-ray 촬영 등을 통해 수치로 정확히 진단되지 않는다. 아프다(통증), 잠이 오지 않는다(불면증), 산만하다(주의력결핍 과잉행동장애, ADHD) 우울감·자살 충동을 느낀다(우울증)고 하는 등 환자의 호소와 주관적 판단에 의존하는 질환이다 보니 진단과 치료에 한계가 있다.이러한 상황을 악용하여 의사를 속여 마약류를 투약받거나 처방받아 이를 재판매하는 사람들이 생겨나기 시작했다. 병원을 전전하면서 마치 처음 약을 처방받는 것처럼 말하거나 여행 중인데 약을 집에 놓고 왔다고 하는 경우, 일명 '마약쇼핑자'가 대표적 사례다. 또한, 허리가 아프다며 구부정한 자세로 병원을 방문하여 오직 마약성 진통제 처방만을 요구하는 경우, 메이저 대학병원에서 처방받고 있다며 가짜 처방전 사진을 보여주면서 특정 마약류를 처방해달라고 요구하는 경우 등 알려진 사례만 해도 다양하다.  의사입장에서도 환자가 아프다고 하거나 특정 약만 효과있다고 하는데, 진위를 가려내기 쉽지 않다. 정부도 이러한 실태를 파악하고 의사들의 애로를 해결하기 위해 관련 법령 개정 등 오·남용 방지대책을 마련하고 있다. 첫째, 마약류의 과다·중복 처방 등 오남용이 우려되는 경우에는 의사가 처방·투약을 거부할 수 있도록 하고, 올해 6월 14일부터는 마약류 처방·투약 시 환자의 마약류 투약내역을 의무적으로 확인토록 하고, 이를 어길 시 과태료를 부과토록 하였다.둘째, 식욕억제제·진통제·항불안제·마취제 등 품목군별 안전사용 기준을 마련하고 있고, ‘마약류의 오남용 방지를 위한 조치기준’(식약처 고시)을 제정하여 조치 대상이 되는 경우를 구체적으로 적시하였다.셋째, 마약류 품목허가증에 기재된 용법·효능·효과·사용상의 주의사항을 벗어나 처방·투약·제공하는 의사들에게 그 사용을 금지·제한할 수 있는 법적 근거를 마련하였다. 이를 통해 식약처는 마약류통합관리시스템으로 수집된 마약류 처방·사용 정보를 분석해 기준을 벗어나 처방된 사례에 대해 사전알리미를 발송하고, 추적관찰하여 개선되지 않는 경우 현장감시를 실시하고 있으며, 이미 수천명의 의사들이 사전알리미를 발송받았다고 한다.하루에 수십명에서 많게는 백명이 넘는 환자들을 진료하는 의사들에게, 기본적으로 환자의 말을 믿는 신뢰관계 속에서 마약류를 처방·투약받는 환자 모두를 의심하라고 할 수는 없다. 하지만, 마약류는 사망 등 치명적인 부작용이 있기 때문에 감기약 처방하듯 가볍게 또는 기계적으로 투약·처방해서는 안된다. 같은 효과를 가진 다른 비마약류 의약품을 사용해보겠다고 할 때의 반응을 살피거나 연령대가 이상해보이지는 않는지 등을 면밀히 관찰해야 할 것이다. 환자가 요구하는 용량대로 투약·처방을 하지 않고 안전사용기준 안에서 의학적 판단에 따라 사용하는 등 더 섬세하고 신중하게 취급할 것을 제언한다. 이를 통해 의사들이 환자들에게 속아 본인도 모르는 새에 마약중독자를 양산하거나 마약류의 공급처가 되는 등 선의의 피해자가 되지 않기를 바란다.  *본 칼럼은 개인의견이며, 회사입장과는 무관합니다.
2024-03-12 07:55:13이슈칼럼

바위에 던져지는 계란의 심정으로

[메디칼타임즈=연세의대 장성인 교수(예방의학) ]2020년도 문재인정부 시절 지역간 의료격차를 줄이고 공공의료를 확충하기 위해 의대 정원을 연 400명씩 10년간 늘려 4000명의 의사를 추가 배출하겠다고 했을 때, 필자는 보건의료정책을 전공으로 하는 예방의학자로는 드물게 전면에서 반대를 했었다. 당시 공공의대 설립과 지역의사제 등의 정책과 맞물려 보건의료노조 등의 기반이 되는 지방의료원, 공공병원을 확대하는 것이 최종 목표였음이 명확했고, 실제 보건의료 현장의 문제 해결에는 실효적이지 않을 뿐 만 아니라, 강제적인 공공의료 인프라의 확대가 의료서비스 생산의 효율을 저하시키고 비용을 증가시켜, 오히려 의료체계의 붕괴를 가속할 수 있다는 판단에서였다.지난 대통령 선거 당시 국민의힘 선대본이나 여의도연구원에서 공약 정책 개발에 참여할 때에도 효율적인 보건의료체계를 유지하고 지속해 나갈 수 있도록 고민하였고, 정권이 교체되고 난 후에도 여러 루트를 통해 보건의료 정책이 이러한 방향을 견지 수 있도록 노력하였다. 비록 충분한 수준에 미치지 못하지만, 소송 부담을 완화시키는 의료사고처리 특례법 추진이나, 강제적인 지역의사제와는 달리 유도를 수단으로 하는 계약형 지역필수의사제 추진 등의 일부 필수의료 패키지 정책을 통해, 수십년간 일색이던 보건의료정책의 전체적인 기조가 달라졌음을 확인하였다. 이로써 의료체계 붕괴의 가속을 늦추고, 실효적인 의료개혁을 준비할 시간을 조금 더 벌었다는 측면에 의의를 두고 이를 높게 평가했다.그러나 현재 정책 추진을 보며 결과적으로 이 추진이 의료체계 붕괴를 가속하며, 국민의 건강과 생명을 위한다는 목표에서도 완전히 벗어나 있다는 결론에 이르렀다.지방의료원, 공공병원의 확대를 위한 수단으로 의대증원이 추진되었던 것에 비교하면, 현재의 추진은 증원이 실제로 보건의료와 국민 건강에 도움이 된다는 판단 하에 증원 그 자체를 목적으로 하는 것으로 보인다. 그래서 국민만 보고 흔들림 없이 가겠다고 진심으로 이야기하고 있는 것 같다. 그러나 이것 또한 주객이 전도된 정책이고 판단이다. 의대증원은 필수의료 패키지에서 보완적인 역할을 하는 정책이어야 했다. 따로 꼭지로 만들어질 것도 없이, 각 필수의료 패키지에서 이만큼의 인력을 유도하겠다는 목표에 따라 각 패키지별로 집계되는 수준이었어야 했다. 그러나 모든 정책과 진행이 의대증원 정책을 보조하고 보완하기 위해 따라가는 형국이다. 얼마나 의대를 증원해야 하는지, 의대를 증원해야 하는지 아닌지를 논하는 자체가 이미 십 수년간 길들여진 사회주의 의료의 프레임에 갇혀 있는 것인데, 이것을 인지하지 못하고 있다. 그러다 보니 연봉이 너무 높으니 그것을 낮추기 위해 증원을 해야 된다는 등의 자극적인 공산주의식 속내가 부끄럼 없이 대놓고 나오는 것이다. 의대 정원을 증원하든, 동결하든, 혹은 어떻게 든 출구를 찾아 나가든, 이미 그 프레임에 빠져 얼마 남지 않은 보건의료의 붕괴의 시간을 더 앞당기고 말았다. 결국 이렇게 된 것에 대해 참담한 마음을 금할 수 없다. 이는 이번 총선은 아니더라도 결국 정치적으로도 상당한 부담이 되어 돌아갈 것이다.교과서상 공식적 정책참여자는 입법부(국회 보건복지위원회), 행정부(보건복지부), 사법부, 그리고 대통령이다. 의사협회나 시민단체, 일반국민들은 비공식적 정책참여자로 분류한다. 직접 정책을 결정하고 집행하는 것이 아니기 때문이다. 그러므로 '정부가 의사 수를 증원하는데 의사와 합의할 이유는 없다'는 보건복지부의 발언은 교과서상 틀린 말은 아닐 수 있다. 그러나 보건복지부와 국회 보건복지위원회 그리고 의사협회로 대표되는 이익집단을 묶어 보건의료정책의 철의 삼각(Iron triangle)이라고 하는 것은 이들이 서로 전문성과 관련 정책과의 관계, 국민의 이익을 대변하는 협력과 조율을 통해 함께 정책을 만들고 시행하는 관계에 있기 때문이다. 장기간 의사협회와 긴밀한 관계를 유지하고 있으면서 상당한 수준의 행정적 전문성을 가지고 있는 보건복지부가 지금의 상황을 예상하지 못했을 리 없고, 위기감의 무게를 정확히 파악하지 못 할리 없음에도, 국무총리를 본부장으로 하는 '의사 집단행동 대응 중앙재난안전대책본부'의 전면에 나서서 그 역할을 다하고 있는 것을 보면, 가끔 자조적으로 얘기하는 '늘공(늘 공무원)은 영혼이 없다'는 말이 우스갯소리만은 아니라는 생각이 든다.철의 삼각 중 하나인 국회 보건복지위원회는 총선이 한 달 남은 시점에서 할 수 있는 것이 없고, 사법부는 판결로 정책에 참여하는 수동적인 입장일 수밖에 없다. 남은 공식적 참여자인 대통령은 대통령실의 탄탄한 지원에 힘입어, 흔들리지 않는 의지를 가지고 있는 듯하다. 상황이 상황이다 보니, 앞으로 어떻게 될 것인지를 걱정하고 고민하는 사람들이 많다. 너무 뻔한 세가지 정도 시나리오가 예상된다. 현재 가장 가능성이 높다고 생각되는 것은, 이대로 '흔들림 없이' 정책이 추진되고, 행정적·사법적 처리가 진행되어 그에 따라 자연스럽게 흘러가는 것이다. 사직한 전공의나 전문의 중 다시 근무하기도 하고, 새로 계약하는 경우도 있으며, 혹은 일단은 다시 취직하지 않거나 행정처분 등으로 당장 취직하지 못하는 경우가 있을 것으로 생각된다. 또 더 많은 사직과 이직이 생길 수 도 있다. 행정적·사법적 처리가 합법인지 등을 따지는 것과 행정적 재량으로 행정처분의 시기나 강도를 조정하는 등 여러가지 상황이 있을 수 있겠지만 결과에 큰 차이는 없을 것이다. 이 경우 만약 당장의 상황을 넘길 수 있다면 수습이 완료되는 모양새가 되겠지만, 그렇게 되더라도 과정에서 발생한 불신과 실망이 필수의료를 포함한 의료체계의 붕괴를 가속시킬 가능성이 높아, 의료체계의 지속과 유지를 위해 더 많은 비용과 노력이 필요하게 될 것이다. 현 사태를 해결하기 위한 중대본과 같은 전 부처 차원의 적극적인 노력이 상당기간 지속될 수 있다면 가능할 수도 있겠다. 의사의 의료 서비스 생산 효율성이 상당히 감소할 것이고, 증가한 생산 비용에 비해 수익이 부족한 분야는 공급이 중단되어 우리가 익숙한 표류나 오픈런이 증가할 우려가 높다. 수익성이 높은 분야로 공급이 몰리면, 해당분야로 연명하고 있던 상대적으로 경쟁력이 낮은 2차병원이나 전문병원은 상급종합병원에 밀려나 어려운 상황을 맞이하게 될 수 있다. 그 외 수익 경쟁력이 낮은 의료분야는 국가 계획에 따른 관리의료가 부족한 부분을 채워 나가야만 할 것이나, 가능하다 하더라도 현재의 의료 체계를 경험해봤던 국민이 만족하기는 어려울 것이다.두 번째는 정책이 시행되되, 약간 흔들림이 있는 경우다. 협의, 양보, 중재 등등 여러가지 과정으로 포장이 된 모든 상황이 속한다. 증원하되 규모를 조정하고 행정처분이나 사법처리 등에 대해서 현실적인 이유로 '구제'하고 의료체계의 상황을 최대한 전으로 되돌리는 것이다. 몇 가지 지원이나 제도적 약속이 포함될 수도 있다. 이 경우에도 결론은 첫번째와 크게 다르지 않을 것이다. 현 상황이 발생한 것은 의대 증원의 숫자가 '몇 백명이 아니고 몇 천명이라서'가 아니다. 사직한 전공의들 중 일부는 이런 일이 없었어도 중도 사직했을 가능성이 높다. 기존의 수련 중도탈락율에만 따라도 그렇다. 전문의를 취득한 이후에도 필수분야의 의업을 지속하지 못하는 상황이라는 것 또한 익히 잘 파악하고 있었다. 이 상황을 발생하게 한 것은, 그나마 희망과 기대를 갖고 있던 그들에게 해결책이라고 제시한 방안과 이 과정에서 그들을 대하는 국민과 정부의 모습이 너무도 실망스러웠기 때문이다. 적당히 수습되어 마무리되는 것이 아무 의미 없는 이유다. 첫번째 보다는 조금 시간을 벌고, 해결을 위한 노력이 덜 필요할 수는 있겠다.세 번째는 가능성이 거의 없는 시나리오다. 현 정책 추진을 중단할 뿐만 아니라, 이런 정책이 추진된 과정에 대한 책임을 충분히 물어서 필수 및 기본 의료 종사에 대한 희망의 끈이 다시 이어지게 하는 경우다. 어느 정도가 충분한 수준의 책임인지는, 언제 그런 결정이 되는가에 달릴 것이다. 어떻게 든 중재를 하고자 하는 사람들이 많이 있는 것 같다. 그러나 국민을 위한 중재는 있어도 정부를 위한 중재는 없어 보인다. 의사라는 직종과의 전투에서는 정부가 이길 수는 있겠지만, 국민을 살리는 전쟁에서의 승리는 멀어지는 것 같아 안타깝다. 국민을 위해 흔들림 없이 나간다는 것은, 방향이 잘못되었을 때에는 이것을 인정하고 바꾸는 용기도 있다는 의미일 것이다. 언젠가 잘못했다는 인지가 생긴다면, 가능한 한 빨리 용기를 내기 바란다.바위에 던져지는 계란의 심정이다.
2024-03-08 08:44:31이슈칼럼

한국 의료정책의 한계

[메디칼타임즈=서울의대 허대석 명예교수 ]1977년 의료보험 도입과 함께, 우리나라에서도 환자와 의사 간 유지되어 오던 사회적 계약에 정부가 개입하기 시작했다. 이후 거의 50년간 의료정책은 공급자 일변도의 규제로 일관되었다. 그 결과물인 OECD 통계지표를 보면, 한국인 1인당 외래진료횟수 (평균대비 2.5배, 세계 1위), 입원환자의 병원재원일수 (평균대비 2.3배, 세계 2위) 등 지표에서 소비자들이 과잉으로 의료를 이용하고 있음을 한눈에 볼 수 있다. 이는 저수가 정책과 무제한적인 의료선택권이 결합된 결과로 추정된다. 의료에 대한 사회적 불만이 있을 때마다 공급자인 의료인을 압박하는 제도를 도입했으나, 상황이 개선되지 않고 필수의료 인력이 부족해지자 의대 입학 정원을 대폭 증가시켜 문제를 풀겠다고 나섰다. 과연 해결책이 될 수 있을까? 대표적인 쟁점 사안을 중심으로 검토해 보자. 1.필수 의료응급실에 빈 병상이 없어서 환자를 받지 못하는 '응급실 뺑뺑이'라는 신조어가 생겼다. 우리나라는 총 병원 병상수는 OECD 평균의 3배(세계 1위)이고 급성기병원 병상수도 세계 1위이다. 응급실이나 중환자 병상도 부족한 것이 아니다. 문제는 응급환자가 도착했을 때 비어 있지 않다는 것이다. 왜 일까? 경증 환자들이 이미 차지하고 있기 때문이다.영국의 경우, 응급환자를 항상 수용하기 위해서, 병상의 15%를 비워두는 것을 원칙으로 한다. 의료인은 일정 간격으로 기존의 입원환자를 환자의 중증도에 따라 재평가하여 하급 의료기관으로 전원 시킬 권한을 가지며, 환자들은 의사의 결정에 따라야 한다. 환자는 퇴원을 거부할 수 있지만, 거부이후에는 보험지원이 중단되고 자비로 입원비를 내야 한다. 우리나라 입원 병상은 오래전부터 공급과잉 상태이다. 필요한 것은 그 병상을 유지하는 기본 원칙이 세워져 있지 않기 때문에 응급환자가 들어갈 병상이 없다. 2. 지방 의료KTX를 타고 대구에서 서울의 대형병원에 방사선치료를 받기 위해 매일 서울로 2달간 출퇴근하는 환자를 본 적이 있다. 대구에도 같은 기종의 방사선치료기가 있고, 유능한 의료진이 있는데 왜 이런 현상이 발생할까? 지방 의과대학의 입학 정원을 크게 늘리고 지역별로 대형 병원을 건립해도 이 문제를 해결하기는 어려울 것이다.수억원의 연봉을 제공해도 지방의료원에 의사가 없다고 언론에서 반복해서 다루고 있다. 저출산과 노령화로 지방소멸이 가시화되는 사회적 환경에서, 의료기관을 유지하기에는 환자가 부족한 현상이 관찰되고 있다. 또, 함께 일할 의료진이 구성되지 못하면, 기존의 의료기관조차 더 이상 버티지 못하고 폐업을 할 수밖에 없는 것이 현실이다.권역별로 의료제도를 운영하는 영국이 지역의료를 관리하는 원칙을 소개하면, 지방인 사우스햄프턴 지역에서 폐암으로 처음 진단된 경우, 주치의는 권역내 병원 중 폐암 수술이 가능한 병원 3곳을 소개해 주고 환자가 선택하게 한다. 그런데, 환자가 런던에 있는 특정대학병원에서 수술 받기를 원한다면, 의뢰서는 작성해 주지만 보험에서 비용은 더이상 지원해주지 않는다. 자비로 수술을 받는 것이 원칙이다. 또, 중요하게 생각하는 것은 권역내의 어느 병원에서 수술을 받더라도 성과는 동일할 수 있도록, 의료의 질 관리를 위해 지속적인 투자를 한다.3. 의료비 증가의료비의 지속적인 증가는 모든 나라의 고민이다. 이에 대한 대책 중 하나가 공제액  (deductible) 제도이다. 공제액 이하의 진료비가 발생하는 경증환자는 본인 부담으로 진료를 받아야 한다. 경증 환자의 의료기관 이용을 줄여, 재정을 중증 환자 진료에 집중하기 위한 전략이다. 대부분의 나라가 이 제도를 채택하고 있으나 우리나라에서는 감감 무소식이다. 우리나라는 공급자를 통제해서 더 이상 새로운 의료대책이 나올 것이 없는 상황이다. 현재 해결되지 않고 있는 문제들 중 다수는 소비자의 의료기관 이용 원칙을 바로잡음으로써 단기간 내에 개선될 수 있다. 하지만, 선거에서 다수의 표를 가진 소비자들에게 이러한 문제를 지적할 수 있는 용기를 가진 정치인이 우리나라에는 등장하지 않았으며, 대신 소수집단인 의료인을 계속해서 공격하고 있다. 단기간의 지지율에 영합하지 않고, 중장기적으로 문제를 해결하기 위한 대책을 수립해서 국민들을 설득할 수 있는 지혜와 용기를 가진 지도자가 나타나기를 기대해 본다.  
2024-03-06 17:00:16이슈칼럼

필수의료 정책 패키지 뜯어보기(5회)

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 상임위원 ]■ 비급여 관리체계 확립 근본적으로 비급여를 관리하겠다는 발상부터 위헌적이라는 것을 인지하지 못하는 보건복지부의 기조는 의사들로서는 납득하기 어렵다.두 차례 있었던 건강보험의 당연지정제 위헌소송에서 기각될 수 있었던 가장 큰 이유는 건강보험이 당연지정제로 인한 획일적 의료행위가 강요되는 의료제도임에도 불구하고 비급여를 통한 의료행위의 자율성 보장 때문이었다.필수의료 정책 패키지 비급여 관리체계 적립하지만, 비급여 의료행위에 대하여 그 횟수, 가격, 내용 등을 모두 보고하게 하고 이를 의무화한 것뿐만 아니라 그 자료를 토대로 관리를 하겠다는 것은 제도하에서 그 자율성을 박탈했다는 것과 다름이 없다.이번 필수의료 패키지 발표에서 가장 큰 논란과 반발을 일으키는 부분이 바로 이 비급여관리체계 확립과 관련된 부분인데, 이 부분에 대해서는 많은 이들의 관점이 다를 수 있고 해석이 다를 수 있다.필자가 주장하는 내용과 맞지 않을 수도 있는데, 기본적인 관점은 이 정책은 잘못되었다는 데 총론적으로 공감한다면, 각론에서 다른 의견이라고 서로 비난할 부분은 아니라고 본다. (이 점 감안하고 읽어주시면 감사하겠습니다.)1) 관리 강화 혼합진료 금지는 이번 패키지 발표의 꽃이다. 급여진료와 비급여진료를 혼합하여 진료 보는 것을 막는 것인데, 예를 들면 급여 진료에 비급여 검사나 치료를 함께하는 것을 막겠다는 것이다. 개념적으로는 사실상 불가능한 정책이다.예를 들어 발열 증상으로 외래진료를 온 환자에게 급여가 아닌 비급여 독감 신속항원검사를 시행하고 나서 확인되었을 때 타미플루 급여 처방하는 혼합진료를 금지하겠다는 것이다.필자가 이 글을 쓰고 있는 2월 4일 보건복지부가 발표한 제2차 국민건강보험 종합계획에서 밝힌 내용에 따르면, 이러한 비급여 진료가 들어가는 경우 급여 처방을 막는 방법으로 금지하겠다고 하였다.다시 말하면, 전부 비급여로 환자가 본인부담금 100% 진료를 보는 것은 허용하겠다는 것인데 여기에는 또 다른 문제가 발생한다. 급여진료가 가능한 검사나 처방 항목을 환자가 원한다거나 급여 적응증이 되지 않아 임의로 비급여로 전환하여 시행하는 행위가 현재 의료법상 임의비급여로 분류되어 전액 환수 조치 또는 불법으로 규정되고 있다는 것이다.어떤 항목은 100/100으로 인정되기도 하고, 어떤 항목은 임의비급여로 규정되어 금지되어 있다. 즉, 일괄적으로 정해져 있지 않은 비급여진료에 대한 현재의 기준으로는 혼합진료 금지 자체를 적용하기에 매우 어렵다는 것이다. 실제 오늘 브리핑 자리에서 기자가 질문한 혼합진료 금지에 대한 구체적 실행 방안에 대하여 보건복지부조차 제대로 설명하지 못했다.다른 분들이 제기하시는 급여진료 후 다른 날 비급여진료 시행에 대한 부분은 필자가 생각하기에 당일 급여진료 접수, 비급여진료 접수 2개를 통해 관리가 가능하지 않을까 싶다. 더 나아가, 급여진료용 차트번호와 비급여진료용 차트번호를 이중으로 설정하는 방법도 있다.그리한다면, 사실상 혼합진료는 사라지게 되고 분리진료가 되는 것이다. 비급여진료는 건강보험공단에 청구가 되지 않기 때문에 혼합진료 여부를 확인할 방법이 심평원에서는 없다. 그리고 오늘 보건복지부의 브리핑자료에서 나온 인포그래픽에서 확인된 것을 보면, 혼합진료는 금지지만 본인부담금 100%로 전환하여 급여진료 항목을 비급여로 진행은 가능하다고 되어 있으며, 이를 통해 실손보험회사 청구도 가능한 것으로 되어 있다.(실손보험 세대에 따라 다름)일각에서는 혼합진료 금지정책이 실손보험회사를 위한 정책이 아닌가에 대한 의혹을 제기하고 있으나 필자가 판단하기에는 혼합진료를 비급여진료의 하나로 간주하고 아예 해당진료 전체를 건보 재정에서 이탈시켜 건보 재정을 아끼는데 좀 더 주안점으로 둔 것이 아닌가 싶다.물론 그를 통해 의료 이용을 줄인다는 측면도 있겠지만, 실손보험을 통해 건보 이용이 증가하는 것을 막는 이점이 더 크다. 보건복지부가 혼합진료를 금지한 것일 뿐 실손보험을 통한 비급여진료를 금지한 것은 아니다.따라서 혼합진료 금지 정책에서 의료계가 확인해야 할 중요한 기준점은 바로, 환자가 원할 경우 (비급여진료 혼합진료를 원하는 경우) 급여진료 항목을 비급여로 전환하여 현재의 임의비급여처럼 진료를 해도 되는 것인지 그리고 이것이 불법이 아닌 것인지에 대한 명확한 유권해석이다. (말이 바뀌면 안 되니까 문서상 명시가 필요하다)이것만 보장된다면 혼합진료가 금지가 되든 말든 의료공급자에게는 별 문제가 되지 않는다. 의료소비자는 두 번 결제를 해야 하는 불편함이 발생하고, 실손보험회사는 오히려 더 많은 손해가 발생하게 될 것이다.반대로, 그것마저 불법으로 금지가 된다면 의료공급자의 매출은 극도로 줄어들게 되겠지만, 의료소비자는 비급여가 있음에도 의료선택권을 박탈당하게 되는 것이고 실손보험회사는 보험료는 받았는데 지급금은 없어지게 된다.국가가 민간회사에게 큰 이익을 안겨주고 국민에게는 엄청난 손해를 끼치게 되는 것이다. 과연 국민들이 가만히 있을 것인가? 의사들이 반발하기 전에 더 큰 저항이 발생하게 될 것으로 예측된다.따라서 필자는 혼합진료 금지 문제는 유권해석을 먼저 명확하게 문서화하고, 이후 의료소비자인 국민에게 맡기는 편이 어느 쪽이든 더 나은 방향으로 바뀔 수 있다고 본다. 굳이 의사들이 나서서 욕먹을 이유는 없다.2) 실손보험 개선실손보험은 국민인 민간 업체와 사적 계약을 통해 이용하는 사보험이다. 국가가 개입하는 것 자체가 잘못된 것이다. 우리나라의 실손보험은 공보험인 건강보험의 본인부담금을 구실로 보험금을 지급하는 체계로 실손보험회사가 설계한 것으로 본인부담금의 감소가 가져올 도덕적 해이와 의료이용률 급상승은 전혀 감안하지 않은 사기업의 잘못된 상품이다.사기업이 잘못된 상품을 팔았는데 그것을 국가가 나서서 손실을 보전해주기 위해 국민들에게는 의료 소비 제한을, 의료기관에는 의료 공급 제한하는 도대체 누구를 위하는지 알 수 없는 정책을 펴고 있다.국가가 나서서 실손보험을 챙기는 이유는 바로 경상의료비 때문인데, 실손보험 보급이 보편화 되면서 건강보험 이용의 억제책이었던 본인부담금이라는 장벽이 무너져 버렸기 때문에 의료이용이 급격히 늘어나면서 국가 경상의료비가 함께 급상승하였다.문제는 경상의료비의 상승과 함께 공적 의료비의 상승도 동반되어야 하는데 OECD 통계를 보면 OECD 평균에 비해 공적 의료비의 비중이 낮은 것도 문제이지만 경상 의료비가 상승하는데도 공적 의료비의 상승이 이루어지지 않는 것이었다.정부는 이것을 경계하고 있는 것이다. 즉, 민간위주의 의료비상승은 결국 공적 의료비 비중, 국가가 국민들에게 지원하는 의료비의 규모가 적다는 것이 더욱 두드러지게 나타나게 되기 때문에 이것을 억제하려면 실손보험을 관리해야하는 것이다.결론적으로 정부가 그동안 공공부문 의료비 지출을 건강보험 뒤에 숨어 매우 적게 해오고 있었기 때문에 실손보험 주도로 나타나는 민간부문 의료비 지출위주의 경상의료비 규모의 증가가 달갑지 않은 것이다.3) 미용 의료 개선대한민국이 전세계에서 피부미용성형 의료분야의 최고가 될 수 있었던 것은 아이러니하게도 비정상적으로 낮은 급여진료 부분의 수가로 인해 비급여로만 진료해야 하는 분야가 피부미용성형 의료분야였기 때문이다. 충분한 비용을 지출하고 그만큼의 고부가가치를 창출해 내기 때문에 지속적으로 인력이 유입되고 그만큼 더 많은 결과물을 가져올 수 있었다.'의료적 필요성이 낮고 안전성 확보가 가능한'이라는 표현으로 보아 미용 의료시술에 대하여 의사면허가 아닌 자격으로 가능하도록 하여 공급자를 늘려 해당 시장을 악화시키려는 의도로 보인다. 하지만 필자의 생각은 조금 다르다.피부미용성형 시술시장은 이미 의사에 의해 공급이 되어 그 수준이 매우 높은 고부가가치 시장으로 형성되어 있는데 이를 공급하는 이들이 의사가 아닌 일반인들이 가능하게 되어 가격이 내려간다 하여도, 소비자 입장에서 비용을 지불하고 고부가가치의 서비스를 구매하는데 더 나은 공급자를 찾게 되지 않을까?  쉽게 말해 의사가 공급하는 시술과 일반인이 공급하는 시술을 같다고 생각할 소비자는 없다는 것이다.필수의료 정책 패키지 추진 계획■추진계획 / 총평단기 과제는 딱 하나 2개월 안에 발표할 의대정원 증원이다. (이미 2월 7일 확정발표 하였음). 아직 숫자는 발표하지는 않았지만 이미 내용에 10년간 1.5만 명을 증원해야 한다고 못 박았다. (2월 7일 2000명 증원을 발표하였다.)지금까지 보건복지부가 발표했던 의료관련 정책에서 지원, 보상, 인상이라는 단어가 들어가는 정책들은 중장기 과제로 분류되거나 소리소문없이 사라지는 것들이 대부분이었다. 반대로, 제한, 규제, 금지와 같은 정책들은 모두 단기 과제로 1년 내 입법 예고, 또는 행정 예고가 이루어졌다.앞서 10차례에 걸쳐 분석한 결과를 보면 '추진'이라고 뒤에 붙어 있지 않은 지원, 보상, 인상 정책은 모두 현재도 있는 정책이며, 그 외에는 대부분 '추진' 또는 '도입', '마련'이라고 되어 있다. 아니면, 정책가산이다. 기대효과는 의약분업 당시와 마찬가지로 반짝 2년 정도 주는 척하다 사라질 재정들로 보인다.■필수의료 패키지가 미칠 영향1) 의료소비자(국민, 환자)혼합진료 금지로 인해 급여진료와 비급여진료의 구분이 명확해질 것이고, 그동안 비급여 진료에 대한 인식이 없던 검사나 치료에 대한 인지가 늘게 될 것이다.필자가 예상하는 바는 그동안 의사에게 비난해 왔던 과잉 검사나 치료에 대하여, 의외로 비급여가 적었음에 놀라게 될 것이고, 반대로 의료 소비자가 원했던 것들은 대부분 비급여였다는 것에 또 한번 놀라게 될 것이다.실제로 존재하지 않지만 언론과 미디어를 통해 확대 생산된 과잉 검사나 치료가 비급여 진료에 보이지 않는다면 어디까지 환자를 위한 것이었고 어디까지 의사를 위한 것이었는지에 대한 인식이 생길지도 모른다.정돈되지 않은 혼란 속의 정보는 선택적으로 의사들에 대한 비난의 도구로 쓰였기 때문이다. 반대로 아예 급여진료 항목을 비급여진료에서조차 못하게 된다면, 마찬가지로 환자들의 불편은 극에 달하게 될 것이다.자신들이 원하는 치료나 검사를 하게 되면 필수적으로 필요한 진료마저 못 받게 되는 상황이 발생하게 되고 이에 대한 항의는 1차적으로는 의료기관에 하게 되겠지만, 어차피 의료기관은 법적으로 금지된 부분을 해결해 줄 수 없다. 이는 결국엔 보건소 및 정부로 향하게 될 것이며, 굳이 의사들이 나서지 않아도 사회적 불만으로 인해 해소될 가능성이 높다.적응이라는 기전으로 인해 그러한 반향이 나타나지 않을 수 있다고 주장할 수도 있다. 하지만 실손보험 가입자 수와 그 금액의 규모를 볼 때 급여진료 항목의 비급여진료 금지가 가져올 실손보험회사의 이득과 가입자의 손해는 적응으로 해소되기에는 너무 크다.2) 의료진개원 면허제도의 도입은 기존의 의료진들에게는 큰 영향은 없을 것이다. 이미 충분한 임상 경험 기간이 증빙되어 있으며, 면허권에 대한 소급적용은 불가능하기 때문이다. 다만, 늘어나는 의사 수로 인해 상대적 선점의 이유로 개원의 수요는 더욱 늘어날 가능성이 높다.특히 필수의료 관련 분야에 대한 보호나 보상이 상급 의료기관에 치중되어 있으나 그 보상은 보장되어 있지 않기 때문에 피부미용성형분야로 가지 않는다 하더라도 최소한 필수의료가 아닌 비필수의료 분야로 종사하는 의사의 수가 늘게 될 가능성이 높다.또한 사법적 보호대책이 매우 미흡하기 때문에, 아무리 지원책이나 보상책을 마련한다고 하여도 Vital 관련 의료는 더욱 기피하게 될 것이고, 그에 따라 현재의 필수의료 악순환은 더욱 심화될 가능성이 크다.즉, 정부가 원하는 중증질환 중심의 필수의료 종사자의 증가는 이루어지지 않을 가능성이 높으며, 어쩔 수 없이 필수의료 관련과를 전공하였다 하여도 중증질환 진료에 종사는 기피하는 것은 유지되거나 심화되어 상급종합병원이나 종합병원의 공동화 현상은 더욱 극심해질 것이다.  응급의료 또한 적절한 보상의 정도가 사법적 보호대책의 미흡으로 인해 더욱 요구도가 높아지기 때문에 필요로 하는 인원에 소요되는 인건비는 더욱 증가할 것으로 예측된다. 결국 이 필수의료 패키지는 지금까지의 정부 정책이 보여준 대로 문제를 개선시키는 정책이 아닌 악화시키는 정책이다.3) 의대생, 전공의안정적으로 진출할 수 있는 범위가 점차 줄어들게 되는 관계로 의업 이외에 다른 업종으로의 협업 또는 겸업을 모색하는 사람들이 늘게 될 것이다. 예를 들면 IT나 다른 인문 관련 업종 등과 연계하거나 그동안 의료계에서 등한시했던 보건계통 업종에 진출하기 시작할 수도 있다.필수의료로의 낙수효과는 당연히 있을 리 없고, 의학을 배우면 배울수록 질병의 악화와 환자의 합병증, 사망은 의사로서 어쩔 수 없는 부분이라는 것을 깨닫게 되는데 설사 의대 입학 당시 의지가 있었다 하더라도 면허를 취득할 때쯤이면 당연히 깨우치게 된다.지원과 전망은 현재와 크게 달라지지 않거나 더욱 심화될 것으로 보이며, 개원 면허제도의 도입으로 인해 인턴수련까지는 하더라도 레지던트 수련은 받지 않는 전문의 포기 인원은 더욱 늘어나게 될 것으로 예측된다.특히 이러한 현상은, 지금까지는 빅5병원으로의 인턴지원이 집중되었던 것에 반해 인턴수련 시 업무 강도가 덜한 2차병원이나 지방병원으로 이동하게 될 가능성도 있다. 어차피 전문의 취득을 하지 않을 거라면 차라리 업무강도가 덜한 곳을 선호하기 때문이다.결국 의대 정원 증원으로 각급 수련병원들은 전공의 TO를 매우 늘리겠지만 인턴을 제외하고는 그 정원을 채우기는 일부 인기과를 제외하고는 더욱 힘들어질 전망이다. 낙수효과는 없다. 요즘 MZ세대는 똑똑하다.4) 병의원있으나 마나 한 의료전달체계에 대한 개혁을 하지 않는 이상 악순환의 고리는 끊어지지 않는다. 지역 환자들은 수도권 상급종합병원으로 달려가고, 의원의 환자들은 진료의뢰서를 받으면 돌아오지 않는다. 회송사업을 한다고 하여도 환자가 돌아가지 않는 것을 어찌할 방법은 없다.상급종합병원의 교수들은 인원이 늘어나는 만큼 인건비는 줄어들고 그 줄어든 인건비를 만회하기 위해 R&D를 따기 위해 노력해야 하고 그만큼 연구에 시간을 할애해야 하니 결국 업무 강도는 똑같이 높다. 교수들은 많아졌지만 환자는 더 많아지고, 살기 위해 해야 할 연구는 더 많아졌고, 가르쳐야 할 학생도 2배로 늘었다. 일을 더 많이 해야 한다.종합병원과 병원은 필수의료의 중간자적인 입장에서 매우 애매모호한 위치에 놓인다. Vital을 다루며 상급종병에 보내지 않고 모두 커버하기에는 민형사적 부담이 너무 크고, 봉직하는 의사들이 그걸 감당해주지 않는다.그렇다고 그 환자들을 모두 상급종합병원으로 보내면 병원 운영을 하는데 문제가 발생한다. 이 딜레마 속에서 지금보다 더 심한 줄타기를 해야 하는 상황에 직면하게 된다. 어디까지 혼합진료를 허용해 줄 것인가가 종합병원과 병원급 의료기관의 존폐가 달린 문제라고 볼 수 있다.의원은 사실 지금도 공급과잉으로 인한 문제에 시달리고 있는데, 개선의 여지가 없다. 지금까지는 진료시간을 늘리고, 휴일근무, 야간진료 등을 통해 매출을 창출해 왔지만, 앞으로는 오히려 인건비 상승 및 비용 증가 요인이 더 우세해질 것으로 보인다.차라리 규모를 축소하고 의업 단 하나로 생계를 유지하는 것보다는 부업을 가지거나 아예 주업을 따로 가지고 부업으로 의원을 운영하는 방식을 택하는 양상이 나타날 가능성도 있다.정부가 의원급 의료기관에 기대하거나 요구하는 의료의 수준이 경증 질환 진료 그리고 상급기관으로의 전달만을 강요하고 있기 때문에 지금과 같은 전문의료 진료를 계속 유지하기에는 어려움이 따를 것으로 전망된다.마지막으로 이번 필수의료 패키지 발표에서 대통령 직속 '의료개혁특별위원회'를 통해 추진될 정책들을 되짚어 보자.1) 인턴제 개선 2) 병원 내 의료 인력 업무범위 개선 3) 의사면허관리 제도 4) 2차병원 전문병원 제도 개편 5) 지역필수의사제 6) 지역의료 재정투자 – 지역의료발전기금 7) 의료인 형사처벌시 과실치사상죄 형의 감면 8) 의료기관안전공제회 (의료사고배상공제조합) 9) 혼합진료 금지 10) 실손보험 개선 11) 미용의료 시술자격 개선위에 제시된 총 11개 정책을 모두 1년 안에 특위를 통해 추진하겠다는 것이 보건복지부의 복안이다. 이중 대통령령 개정으로 가능한 정책들도 있을 것이다. 하지만 대부분 법을 개정하거나 신설해야 하는 정책들인데 4월 총선에서 여당이 이러한 정책들을 추진할 동력을 가질 수 있을 것인가?5년 전 문재인 케어 발표 당시에는 최소한 어느 정도의 정책 실현가능성과 추진 준비가 되어 있는 정책을 들고 나와 갑론을박이 가능했으나, 이번 정책 패키지는 정책에 대한 영향을 전혀 예측조차 하지 않고 제시되었다. 그래서 같은 정책을 두고도 의사들뿐만 아니라 일반 시민들, 환자단체, 시민단체 모두가 반대하는 정책으로 평가받고 있다.다시 처음으로 돌아와 명제 P->Q를 보자. 이 정책 패키지는 의대정원 증원을 참으로 만들기 위해 억지로 구색을 맞추어 넣은 쓰레기통이다. 쓰레기통으로 거짓을 참이라고 속이려니 무리수가 따른다. "총선 승리를 위해 의대정원 증원이 필요합니다" 그 말을 못 해 아예 대한민국 필수의료를 없애 버렸다. 필자는 필수의료 패키지를 의료멸망 패키지라고 명명하기로 하였다.
2024-03-04 05:30:00이슈칼럼

필수의료 정책 패키지 뜯어보기(4회)

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 상임위원 ]■ 안정적 지역 인력 확보1) 지역인재 전형 지역인재 전형은 이미 과거부터 있어왔고, 그 효용성은 매우 미미한 것으로 나타난 바 있다. 아무리 해당 지역에서 선발을 한다 하여도 결국 수련은 모교보다는 빅5병원을 선호하고, 일자리 또한 수도권으로 이동하는 양상은 뚜렷하게 나타났다. 물론 해당 지역 출신이 지역에 남을 가능성이 타 지역 출신보다는 높을 수는 있지만, 정책의 효율성을 기대하기는 어렵다.이러한 전형은 의사의 지역 인력이 되는 것이 아닌 수험생인 중, 고등학생의 지역 이동으로만 나타나게 될 것이다. 다시 말해 지역인재 전형에 필요한 기간만을 지역에서 거주하고, 입학 후에는 다시 수도권으로 이주하게 되는 것이다. 이러한 지역인재 전형을 노린 전입은 과거에도 있어왔고, 현재는 점차 늘고 있다.필수의료 정책 패키지 지역의료 강화(지역완결 의료전달체계)2) 지역 교육, 수련인기과라고 불리는 정재영 피안성 이런 과의 정원을 지역에만 배치하지 않고는 전공의 배정 수를 지역에 늘린다고 해서 늘어나지 않는다. 특히 필수의료 관련 기피과들은 지역의 TO를 늘리면 늘릴수록 미달되는 인원은 더욱 증가하게 될 것이다.  3) 지역필수의사제 계약형 지역필수의사제는 과거 문재인 정부시절 추진되었던 10년 의무 지역의사제와는 달리 계약에 의해 재정적, 근로 고용 안정을 보장받고 근무하는 것으로 제도의 내용이 조금 달라졌다.검토 예시를 보면, 대학-지자체-학생이 3자 계약을 통해 장학금 및 수련 비용을 받고 교수로 채용되며, 거주지를 지원받으면서 지역에서 근무하도록 하는 것인데, 쉽게 말해 장학금 받고 교수 채용을 보장받는 고용계약형 장학금제도이다.문제는, 교수가 될만한 역량이 되는 우수한 학생이 장학금을 받고 지역에 남을 것인가? 그 정도의 역량이라면 수도권으로 진출할 생각을 하지 않을까? 교수로서 충분한 보상이 보장되지 않는다면 단기간 몇 년의 장학금을 위해 미래의 시간을 포기하기는 어려울 것이다.그 다음에 있는 지역필수의사 우대계약제도 마찬가지로, 지자체 대학 등이 연계한다고 되어 있는데 이 내용을 잘 들여다보면, 정부가 어떠한 지원이나 보상을 한다는 것이 없다. 대학과 지자체가 비용을 들여서 학생 또는 의사를 붙잡아 두는 제도이다. 정부는 무엇을 하겠다는 말인가?■ 지역의료 투자 확대1) 지역수가과거부터 수차례 의료계에서 지역의료의 활성화를 위해 제기해오던 지역의 가산 수가를 도입을 고려하겠다는 정책이 제시되었다. 이는 상대적으로 낮은 의료 수요로 인한 공급자의 기대 매출 손해를 감안한 유인책이 될 수 있기 때문에 지역의료를 유지 발전시키기 위해서는 반드시 필요한 제도이다.2) 재정투자 문제는 지역수가를 위한 재정은 건강보험도 정부 재정도 아닌 지역의료발전기금이라는 공공기금 형태의 별도 재정을 신설하여 마련한다는 것이다. 일본의 예를 참고하여 제시한 것인데, 우리나라는 건강보험재정에 대한 정부 지원금조차도 공공기금에서 떼어 주고 있는 중인데, 과연 이 기금은 어떤 명목으로 어떤 세목에서 마련할 수 있을 것인지 알 수가 없다.특히, 이 부분에 대하여 '검토'라고 표현하고 있는데 재정 당국과의 협의를 해야 한다는 것은 사실상 실현가능성이 없다고 보는 것이 타당하다. 한마디로 사업자금이 전혀 없고, 조달 가능성이 없음에도 사업을 설명해 놓은 사기 정책이라고 간주해야 할 것이다.■ 수도권 병상 관리1) 분원 설치관리지역의료 소멸방지를 위해 상급종합병원 수도권 분원 설치 관리체계를 강화하겠다고 밝혔는데, 이미 이것을 발표하겠다고 수 년 전부터 광고를 해온 탓에 이미 허가된 2027년까지 공급 예정인 상급종합병원의 수도권 분원 병상수만 6600개이다. 더 이상 공급을 하라고 해도 어려울 지경인데 이제 와서 관리체계를 강화한다고 하는 것이 정상적인가?필수의료 정책 패키지 의료사고 안전망 구축■  의료인 형사처벌 부담 완화1) 특례법 체계 도입보험 및 공제 가입을 전제로 의료사고 대상 공소 제기를 제한하는 '의료사고처리특례법'을 제정을 추진한다고 한다. 이는 교통사고 특례법과 유사한 형태의 체계를 도입하는 것인데, 문제는 조정 및 중재 참여를 거부했을 경우 특례에서 제외된다는 것이다.즉, 환자 측이 동의하지 않으면 작동하지 않는 것인데 이렇게 될 경우 특례법이 작동하지 않은 사례가 매우 많을 것으로 보인다. 2021년 기준 의료과오 민사소송에서 원고 측 승소율은 0.68%에 지나지 않는다.그 이유를 환자, 소비자 단체에서는 원고 측에서 과실이나 손해간 인과관계를 입증하기 어려워서라고 주장하지만 사실은 피고 측이 명확히 인지하는 과실이나 입증된 인과관계가 있는 경우 소송에 가기 전 이미 사과와 합의가 이루어졌기 때문이다. 쉽게 말해 원고 측이 승소할 만한 사례들이 이미 제거된 사건들로만 이루어지는 소송이라는 것이다.의료계가 주장하는 특례법은 이러한 중재나 합의 이후 제기되는 형사처벌뿐 만 아니라 의료행위 전반에 대한 고의나 중대한 과실이 없는 사안에 대하여 업무상과실치사 혹은 과실 치상과 같은 '의료'에 대한 특수성을 배척한 사법 적용을 제한해 달라는 것이다.이러한 부분은 전혀 다루지 않고, 다분히 민사분쟁의 합의를 전제로 공소제외 혹은 형의 감면을 이야기한다면 사실상 반쪽짜리 특례법일 뿐이며, 이는 필수 의료로의 유인책이 될 수 없다.2) 수사 개선의료분쟁 관련 형사 재판과정에서 의사들의 가장 큰 불만은 최종 판결 시 나타나는 '자문의'의 이해할 수 없는 자문 혹은 감정이다. 의사로서 임상적으로 진료 과정에서 겪을 수밖에 없는 시간의 흐름 속에 미래를 예측할 수 없는 판단의 제한들이 자문의에게는 이미 알고 있는 결론을 전제로 한 판단의 잘못으로 보이게 된다.따라서 형사관련 재판 및 수사과정에 있어서 가장 필요한 것은 자문 체계의 공정성을 확보하는 것이다.이는 의사뿐만 아니라 환자에게도 꼭 필요한 것으로 익명의 자문의에 의해 판결이 좌우되는 것이 아닌, 공정성과 투명성을 바탕으로 신뢰를 받을 수 있는 자문 기구를 설립하여 자문 결과에 대하여 책임을 지도록 하며, 사회적 이슈가 있거나 쟁점화된 사건의 경우 여러 의견을 청취 및 취합할 수 있는 절차도 마련해야 한다.이에 따라 형사 재판 과정에서 수사라는 개념은 의료자문기구에서 진행되는 조사로 이루어져야 하며, 의료행위가 형법에 의해 판단되는 것이 아닌 의학적 기준에 의해 판단되도록 하는 것이 의료분쟁에 대한 수사 개선의 최우선이 되어야 한다.마지막 문장의 중과실 없는 응급의료 사고에 대해 형 감면 규정 적극 적용은 그동안 있는 규정조차 이행되지 않았다는 것을 의미하며, 앞서 이야기했듯이 응급의료뿐만 아니라 모든 의료행위에 중과실이나 고의가 없다면 형 감면이 아닌 형사 적용 자체를 하지 않는 것이 필요하다.■ 피해자 권리구제체계 확립(소송 前 조정·중재 및 선제적 보상 활성화)1) 조정, 중재조정 및 중재 참여 거부 시 형사처벌 특례 적용을 제외하는 것에 대한 조항에 그 주체가 결여되어 있는데, 의사는 참여하고자 하나 환자가 거부할 경우 형사처벌 특례가 강제적으로 적용되어야 한다. 이는 합의를 종용하는 과정에서 조정이나 중재를 하지 않고 더 많은 합의금을 노린 거부행위가 있을 수 있기 때문이다. 따라서 피고측의 중재 참여 의사표시나 형사 재판 시 공탁 등의 합의 노력이 있다면 반드시 특례 적용은 되어야 한다.2) 책임보험책임 보험 및 배상공제 가입의무화는 교통사고특례와 마찬가지로 의무적 보험가입에 해당한다는 관점에서 필요하다. 하지만 현재 운영되고 있는 의료배상공제조합의 가입프로그램은 매우 제한적이고, 전체 의사의 직역과 의료 행태를 커버하지 못한다.또한 의협이 운영중인 의료배상공제조합은 민간이 운영중인 것으로 사회적 안전망을 위해 운영되는 기구라면, 정부의 제도적, 재정적 지원 또한 필요할 것이다.■ 불가항력 의료사고 보상 강화1) 분만사고2) 분만 외불가항력 의료사고는 보상이 필요한가에 대한 부분부터 다시 돌아봐야 한다. 물론 일본이나 대만의 경우 분만사고에서 국가가 보상하는 제도를 운영하고는 있다.하지만 전체 의료를 두고 보았을 때 생물인 사람에 대하여 적용하는 의료의 특성상 어쩔 수 없는, 예측 불가능한 그러한 결과들에 대하여 '보상'이라는 개념이 과연 필요한 것인가? 어찌 보면 보상보다는 위로라는 측면이 강한 부분인데, 용어의 선택이 잘못된 것으로 보이기도 하다.■ 응급실 안전 강화 1) 안전관리 지원응급실에서 경찰을 불러본 적이 있는데, 절대로 의사의 안전을 확보해 주지 않는다. 공권력을 요청한 것은 의료진인데 경찰은 환자를 보호한다. 안전 관리가 되지 않는다. 환자는 무조건 선하고 약한 존재인가에 대한 괴리감이 드는 때가 많다. 이미 응급의료법에 의해 응급의료 의료진들이 보호받을 수 있는 제도가 준비되어 있으나 사문화되어 있다.2) 위험요소 차단 주취자 전용 응급의료센터를 만들자고 하는 시대에 위험요소를 차단하겠다는 의지는 있는 것인지 되묻고 싶다. 게다가 응급환자 이송 시 이송 및 접수거부 금지를 시행하는데 위험요소가 차단되는 것이 맞는가? 오히려 위험요소만 늘어나는 것이다. 지금도 술 취한 사람이 응급실에 던져지고 있다.필수의료 정책 패키지 보상체계 공정성 제고■ 공정하고 충분한 필수의료 보상일단 보건복지부가 말하는 공정은 절대 공정하지 않다. 그들이 이야기하는 공정은 1000원 받고 800원짜리 우유와 1500원짜리 빵과 700원짜리 콜라를 사다 가져다준 후 거스름돈 1000원(삭감)을 뱉어내는 게 공정이다. 세상 이런 일진 깡패도 이렇게 악랄할 수가 없다. 그들은 이것이 고정이며 정의라고 이야기해왔기 때문에 시작부터 틀렸다.1) 필수의료 집중인상상대가치점수에 환산지수를 곱해 수가가 결정되므로 환산지수를 수가협상을 통해 인상을 하여 수가가 인상되는 구조를 필수의료 분에의 집중 인상 구조로 바꾼다. 이는 어떤 부분은 올리고 어떤 부분은 아예 인상해주지 않거나 감액을 하겠다는 것이다.어찌 보면 매우 합리적이라고 착각을 할 수 있는데, 이는 말의 앞과 뒤를 바꾼 것일 뿐 사실상 기본적인 의도는 인상되지 않는 항목을 만들어 내겠다는 것에 있다.다시 말하면, 현재는 A 라는 상대가치점수(a·b·c·d 등의 항목)에 B라는 환산지수를 곱해 수가가 결정되기 때문에 B의 인상률을 협상을 통해 결정한다. 이를 바꾼다는 것은 각각의 a·b·c·d의 항목에 대하여 필요한 것만 인상한다는 구조를 마련한다는 것이다.이렇게 하면 일부 항목에서는 필요한 만큼의 수가 인상을 얻어낼 수 있을 수는 있으나 전체 항목을 기준으로 보면, 너무 많은 수가 항목이 있기 때문에 일일이 인상의 필요성을 제기하기 전에는 수가 인상을 기대하기 어렵다.게다가 건강보험의 상대가치점수는 재정중립이라는 제로섬게임을 원칙으로 하고 있기 때문에 어느 한쪽의 상대가치가 올라가 인상이 될 경우 어느 한쪽은 줄어들 수밖에 없는 필연적인 구조를 가지고 있다.즉 정부가 위기를 겪고 있는 필수 의료 및 중증 의료, 응급의료 관련된 행위에 대하여 상대가치점수를 인상하게 되면, 반대로 그 외의 행위들은 평가절하가 되는 상황이 발생하게 된다. 쉽게 말해 정부는 인상해준다는 말을 하지만 실제로는 돈을 더 들이지 않고 생색만 내는 방식이다. 첫째의 용돈을 인상해준다고 하고는 둘째의 용돈을 그만큼 삭감하는 것.그래서 이것을 알고 있는 환자나 소비자 단체는 '인상'이라는 단어에 반응하지 않는다. 궁극적으로 환자의 입장에서 손해보는 전체 의료비 인상의 효과는 없기 때문이다.2) 보완형 공공정책수가현재의 상대가치점수 X 환산지수를 (상대가치점수 X 환산지수) + 보완형 공공정책수가로 변경하겠다는 것인데, 보완형 공공정책수가에는 난이도, 위험도, 시급성, 숙련도, 대기나 당직 등의 시간 등을 반영하여 책정을 한다고 한다.의료공급자의 입장에서는 매우 반길만한 정책임에는 틀림없으나, 반대로 의료 소비자의 입장에서 아니면 보험자의 입장에서 생각해보도록 하자.어떤 의료행위의 난이도와 위험도, 시급성, 숙련도, 시간을 객관적으로 계량할 수 있을까? 저러한 것을 구분해서 수가를 책정하기 위해서는 계량 즉, 정도에 대한 수치화가 가능해야 하는데 실제적으로 객관화하기 힘든 요소들이다.말로 표현했기 때문에 쉬워 보일 뿐 정책을 실제 적용가능한 수가기준으로 만들기는 어렵다. 결국 하기 쉬운 부분 분만, 소아, 중증질환에 크게 떼어서 금액을 책정했을 뿐이다. 그리고 결정적으로 이 수가는 '정책수가'이다.재정적으로 어려움이 있거나 주는 사람이 필요없다고 판단되면 바로 조정 또는 폐지된다. 그걸 아예 명시해 두었다. 결국 한시적으로 주는 척하다 없애 버릴 수가라는 것이다.그리고 1)과 2)를 보면 '환산지수'가 공통적으로 나오는데 두 경우가 적용된다면 이 환산지수는 인상폭에 맞추어 오히려 줄일 가능성이 높다. 즉 현재의 환산지수가 0.5라고 하면 1)로 인해 0.47로 조정되고 2)로 인해 0.45로 하향 조정된다는 것이다. 왜냐하면 추가적인 지급요인이 발생했기 때문에 전체 수가를 반영하는 환산지수는 감액하는 것이 맞다고 할 것이다.3) 대안적 지불제도대안적 지불제도 때문에 수많은 이들이 '총액계약제'의 등장을 입에 올리며 우려를 해왔다. 하지만, 이 패키지에서 내어놓은 대안적 지불제도의 내용에서는 아직까지는 총액계약제에 부합하는 내용은 보이지 않는다.물론 보건복지부의 중장기 계획에는 행위별수가제의 총액계약제로의 전환이 존재하기 때문에 언젠가는 대두될 가능성은 있다. 하지만 이번 패키지에서 제시된 지불제도 개혁에서는 관련한 내용은 보이지 않는다. 없는 근거로 하는 선동에 휘둘리지는 말자.보건복지부의 지불제도 개편의 Process 중 현재의 단계는 '행위 중심에서 가치 중심'으로 전환이며, 그로인한 적자 등에 대하여 기관별 사후보상을 하겠다는 것이다.가치중심이 무엇인가에 대해 궁금할 수 있는데 의외로 쉽다. 치료 결과에 따라 보상이 주어지는 것이다. 환자의 병이 나으면 지불되고 병이 낫지 않으면 삭감된다. 어느 나라 의료에서 이런 식의 지불제도가 강제될 수 있는지 매우 의문이다.축구 국가대표팀이 16강에 진출하면 체류 비용 및 대회 출장 수당이 나오고, 그 이상의 성과를 얻으면 추가 수당이 나오지만, 예선에서 탈락하면 체류비용을 자비로 충당하라는 소리다. 그리고 그로 인해서 발생하는 의료기관의 적자는 나중에 결산을 해서 제도 시행 전보다 적자가 발생했을 경우 그만큼 보상해주겠다는 지불제도이다.사후보상제도의 문제점은 적자 발생시 보전해준다는 개념도 문제이지만, 더 나아가 의료기관 또한 경제활동을 하는 기업에 속하는데 적자를 증빙하기 위해서는 병원의 모든 경제활동을 노출해야 한다는 것이다.이런 제도가 준비되어 있다는 것은 이미 정책 계획한 이가 적자를 예상했다는 것인데, 이 적자를 기업이 증빙을 해야만 보전을 해준다는 것은 기업으로 하여금 적자운영을 강제한 후 장부를 공개하게 하는 매우 부도덕한 정책이다.마지막으로 2028년까지 10조원 + α 규모를 집중 지원하겠다고 써 놨는데 이 지원이 건보재정의 추가 재정인지, 정부 지원 재정인지, 공공기금에 의한 지원인지 아무런 근거도 설명도 되어 있지 않다.만일 건보재정의 지원이라면 필수의료가 아닌 다른 분야의 재정이 깎여 지원이 될 것이다. 게다가 10조 원이라는 규모는 현재 2024년 예상 건보 지출 예산이 100조 원임을 감안할 때 5년간 10조 원, 전체의 약 2% 정도의 규모밖에 되지 않는다.필수의료에 필요한 추가 지원 예산이 단지 2%밖에 되지 않을까? 정부는 그 2%만으로 필수의료를 살릴 수 있다고 생각했고, 그 2%를 이용한 필수의료 패키지를 시행하지 않으면 대한민국이 없다고 하였다. 침소봉대도 적당히 해야 믿어줄 만하지 않겠는가? 이쯤 되면 정권이 문제가 아니라 그냥 보건복지부 자체가 문제라는 것이 확실해 보인다.
2024-02-28 05:30:00이슈칼럼

필수의료 정책 패키지 뜯어보기(3회)

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 상임위원 ]■인력 운영 혁신1) 전문의 중심 병원전공의 수련병원, 특히 상급종합병원 의사 인력구조의 기형은 필수의료의 붕괴를 가속시키는데 큰 역할을 했다. 교수와 전임의 그리고 전공의만 존재하는 수련병원의 의사인력 구조는 전공 기피과가 되는 순간부터 의사 인력이 해가 지날수록 급격히 줄어들게 된다. 앞서 지적했던 대로 소아청소년과의 경우가 바로 그것이다.필수의료 정책 패키지 인력 운영 혁신과거 필자가 전공의 3년차때 대전협 정책토론회에서 기형적인 인력 구조를 가진 3차병원에 호스피탈리스트의 도입이 절실하다고 역설을 한 적이 있었는데, 그게 무려 10년 전, 2014년이었다. 10년이 지난 지금도 같은 정책이 해결책이라고 나오고 있는 것은 사실상 알고 있지만 행하고 있지 않다는 것이다.전문의 중심 고용 구조를 가진 병원이 되기 위해서는 고급 인력이 투입되는 것에 대한 수가의 보상이 충분해야 하고 그것을 바탕으로 고용을 늘릴 수 있어야 하는데, 현재의 의료 수가는 그러한 것들이 반영되어 있지 않다. 다시 말하면 일반의가 행한 수가와 전문의가 행한 수가의 차이가 (특수 가산을 제외하고는) 없다.이 문제를 바로잡지 않고서는 전문의 중심의 고용구조를 가진 병원을 운영할 수는 없다. 인건비를 감당할 수 없는데 어떻게 고용을 할 것인가? 현 상태로만 본다면 고용되는 전문의에 대한 인건비를 전공의의 인건비 50%정도로 맞추어야 가능하다. 왜냐하면, 전공의는 주 80시간 근무, 전문의는 주 40시간 근무가 법적으로 정해져 있기 때문이다.  정부가 내어 놓은 대책을 정리해보면- 법령 지침을 개정하여 입원 환자 수 대비 의사인력 확보를 하도록 강제하고- 교수 임용을 늘리도록 정원을 확대해주고- 이를 잘 지키면 '정책 가산'의 형태로 보상을 해준다고 하는데이 정책가산은 언제든지 없앨 수 있는 특별 지원금과 같은 형태로 지속적인 보상이 될 수가 없다.  이러한 보상에 대한 정부의 인식은 현재 도입되어있는 '입원전담전문의제도'에서 엿볼 수 있는데, 이 제도 하에 고용된 입원전담전문의는 입원환자 관리 이외에 다른 업무를 수행할 수 없도록 되어 있다.그럼에도 불구하고 이 제도에서 가장 많은 수가를 인정받는 유형 즉, 365일 24시간 전담 유형으로 고용을 한다 하더라도 세전 월 1300만 원 수준의 수가만 주어진다. 결국, 현재의 입원전담전문의제도는 병원이 인건비를 감당할 수 없는 수준의 사업이라는 것이다. 위 내용들을 종합하여 볼 때, 정부는 시스템의 변화가 필요하다는 것을 인지는 하고 있으나 그 변화를 가져올 재정을 투입하는데 별다른 계획이 없다. 아니, 줄 생각조차도 없다. 부산에서 서울에 가는 방법에 대한 계획을 세웠지만, 계획을 실행할 비용을 조달할 방법을 제시하지 못했다는 것이다. 이것이 필자인 내가 10년째 같은 얘기를 하고 있는 이유일 것이다.2) 공유형 인력운영쉽게 말해 프리랜서 의사를 얘기하는 것이고, 좀더 확대하자면 원 소속의료기관에서 다른 의료기관에 가서 의료행위를 하는 것을 허용한다는 것이다. 단기계약 혹은 대진형태의 진료체계를 허용하고, 이를 통해 간헐적 공백을 메우려는 것인데, 의사들이 원하는 것은 정규직과 안정적인 고용이지 일시적인 계약형 근무형태를 바라는 것이 아니다.결국 모델 제시에 있는 것처럼 전문의 파견, 즉 국립대병원이나 공공의료기관의 의사를 여기저기 보내서 땜빵식 진료를 보게해서 마치 여러 지역에서 의료가 제공되는 것처럼 보이는 효과를 얻기 위함이다. 1주일에 한번 진료 보는 소아암 교수가 파견오는 것을 강원지역에 소아암 진료가 해결되었다라고 광고하기 위한 것이다. 정말 나쁜 X다.3) 업무범위 개선 - 도대체 무얼 얘기하고 싶은지 알 수가 없다.4) 면허관리 선진화"임상 수련과 연계한 개원 면허의 도입을 검토"  이것은 전공의 수련(인턴)을 해야만 의료기관 개설 허가권을 준다는 것으로 다른 나라의 진료면허(license to practice)와는 전혀 다른 개념이다. 면허관리의 선진화가 아닌 의사 인력의 개원가 유입을 막기 위한 장벽을 설정하는 것으로 의료행위의 가능 여부와 상관없이 의료기관 개설 자격을 면허형태로 도입하는 것이다.면허 관리와는 전혀 상관이 없으며, 단순히 수련의 제도를 통해 수련병원에 의료인력을 공급하기 위한 강제적 제도일 뿐이다. 그와 별도로 진료 적합성 검증체계 라는 명목으로 Peer review, 동료 평가를 통해 면허의 유지여부를 검증하도록 하는 것인데, 이는 고령임에도 불구하고 진료를 유지하고 있는 의사를 대상으로 하거나, 정신질환과 같은 질병 등의 사유로 의료행위를 유지하는 등 과거 문제 사례에 대한 보완책으로 제시된 것으로 보인다.국가가 관리하는 면허제도는 개원 면허가 되어서는 안 되며, 정 도입을 하고 싶다면 진료면허를 도입하는 것으로 의사면허 취득 이전에 진료 면허를 취득하도록 하는 의사 양성 시스템의 변화를 기본으로 해야 한다. 또한 개원과 관련된 부분은 현재 변호사 협회가 운영하는 방식으로 도입되는 것이 적절할 것이다.국가가 관리하는 개원 허가제도는 위헌의 소지가 매우 높다. 이 이슈로 인해 혹자가 제기하는 개원 러쉬는 사실 기존의 의사들에게는 적용되지 못한다. 이미 대부분 임상에서 일정기간 이상 종사했기 때문에 기존의 면허신고를 통해 의료기관에서 종사한 기록이 있다면 제한하기 어려울 것이다.결국 개원 허가는 신규 의사들에게 적용될 가능성이 높은데 이것이 어떤 형태를 가지냐에 따라 앞서 지적한대로 오히려 인턴 후 레지던트 수련은 포기해버리는 풍토가 더 늘어버릴 것으로 예상된다. 면허관리는 과거 대한의사협회에서 수차례 요구해 왔던 것처럼 보건복지부 산하가 아닌 독립적 면허관리기구가 신설되고 해당 기구를 통해 동료 평가, 징계, 행정처분 등이 이루어질 수 있도록 하는것이 바람직할 것이다.필수의료 정책 패키지 지역 의료 강화■기능·수요 중심 협력적 전달체계 전환1) 기능 정립 1차, 2차, 3차 의료기관 - 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원의 기능은 병상 수와 진료 과목 등으로 의료법에 의해 구분이 되면서 그 기능은 설정되어 있었다. 이 구분이 제대로 기능하지 못했던 이유는 상급 의료기관 즉, 의원을 제외한 병원, 종합병원, 상급종합병원들이 하위 종별 의료기관의 기능을 침해하고 있었기 때문이다.차트 번호 및 f/u 환자 수의 보유 및 확대를 위해 경증 질환부터 중증 질환까지 의료의 모든 기능을 흡수해버리니 환자들은 상급의료기관으로 가면 다시 돌아오지 않는 check valve 효과에 갇히게 된 것이다.이는 10여 년이 넘도록 의료전달체계의 정상화를 의료계에서 아무리 요청을 하여도 의료소비자에게 적용할 엄두도 못 내는 정부에게는 해결이 불가능한 부분이다. 의료소비자에게 규제를 가하면 당장에 저항과 지지율이 떨어질 것인데 이를 감수하고 강행할 수 있는 정부는 없다.그래서 매번 같은 말만 반복하는 '기능 정립'만 할 수밖에 없다. 여기에서 눈 여겨 보아야 할 부분은 방대한 설명들 속에 숨어 있는 정부의 흑심이다. 먼저 국립대병원 필수 의료 중추 육성 방안을 보면 규제 완화, 기부금품 모집 허용이다.이는 공공의료기관이 외부로부터 국가나 지자체가 아닌 민간으로부터 기부금을 모금할 수 있게 하는 것으로 쉽게 말해 국가가 돈을 주는 걸 늘리지 않겠다는 것이다.게다가, R&D 투자확대와 인건비 관련 제도 개선이 언급되어 있는데 이는 1개월 전 박민수 차관이 전공의들 대상으로 간담회를 진행하는 자리에서 밝힌, 대학병원의 R&D 확대를 통해 overhead charge로 병원의 수익을 올리고 연구로 인해 진료 업무 등의 근로시간이 줄어들게 되어 발생하는 매출 하락 및 그로 인한 근로수입의 감소는 R&D에서 직접적으로 충당하는 바이아웃제도를 활성화시키겠다는 것과 일맥상통하다.즉, 앞서 나온 대학병원의 교수 인력의 확대를 위해 다른 재정이 투입되는 것이 아니라 알아서 R&D를 통해 확보하라는 것이다. 정부는 R&D 규제만 풀어주고, 인력에 대한 규제는 오히려 강제하여 그 인력 공급을 위한 인건비 충당을 위해서는 R&D를 최대한 많이 하도록 하는 것이다.강제되는 유지 인력 규제는 강화하고, 그 수입을 충당할 방법을 다양화시키지만 아무런 도움을 주지 않는다면 이는 고용주의 편의를 봐주는 제도 개편일 뿐, 정작 근로자인 교수에게는 또 다른 방식의 착취만 늘어나게 될 뿐이다. 공산주의 국가도 이런 식의 정책을 펴지 않는다. 의원급에 대한 언급 중 아주 치명적인 부분은 병상, 장비 기준 합리화를 언급한 것이다. 의원의 80%이상이 전문의 인 것을 감안하면 장비의 기준이 필요한 것인지 매우 의아하지만, 정부는 전문의가 의료행위를 하는 것을 염두에 두는 것이 아닌 단순히 1차의료기관에서 그러한 전문 의료행위를 할 필요가 없다고 보는 듯하다.쉽게 말해 의원급에서 further evaluation을 하지 않도록 유도하고, 그를 통해 1차 의료기관에서의 의료비 지출을 줄이겠다는 의도로 보인다. 누가 하는 가가 중요한 것이 아니라 어디서 하느냐 가 중요한 의료. 이것이 대한민국 정부가 의료와 의료소비자를 보는 관점이다.2) 네트워크 활성화네트워크 활성화는 과거 있었던 중증질환 및 응급진료 관련 권역화, 센터화 정책과 같은 정책이다. 결국 지역별로 거점병원 1-2개씩 지정해 놓고 관련 질환 환자는 모두 보내서 해결하도록 하는 것이 바로 네트워크 활성화라는 것인데, 여기에서 가장 중요한 것이 빠졌다. 이재명 더불어민주당 당대표처럼 환자가 수도권으로 가버린다. 아무리 지역에 좋은 네트워크와 거점병원을 준비한다 하더라도 환자가 수도권으로 가버린다면, 안 그래도 줄어들고 있는 지방인구로 인해 의료수요가 줄어들고 있는데 환자가 수도권으로 가면 실제 환자는 더더욱 줄어든다. 없는 환자를 위해 이 네트워크는 의료 자원을 유지해야 하는데 그 유지에 필요한 비용은 역시 명확하게 제시되고 있지 않다.성과를 기반으로 묶음형 기관 단위 보상이라는 현실성도 없으며, 결과에 의한 판단으로 보상이 주어지는 공급자에게는 매우 불리한 보상책을 내놓았다. 이는 필수의료를 살리는 정책이 아니며 필수의료를 하지 말라는 정부의 암묵적인 강요이다.3) 협력 유인 강화지역 내 의뢰 회송 수가를 개선하며, 상급종합병원 평가지표에 회송 실적을 반영하는 등의 새로운 방법을 제시하기는 하였으나, 사실상 이는 의료 공급자 간의 서류상 존재하는 이동을 나타날 뿐, 앞서 지적해왔던 환자 스스로 의료전달체계를 뛰어넘는 선택이 가능한 의료 이용에는 전혀 유인책이나 제한책이 존재하지 않는다. 1차 의원에서 2차 병원으로 의뢰서를 아무리 쓴다 하여도 환자가 그 의뢰서를 들고 3차 병원 응급실로 찾아가면 아무 의미가 없다.4) 미충족 수요 대응일차의료 분야에서 '성과기반 일차의료시스템' 이라는 생소한 지불제도를 제시하였다. 아직 명확한 제도에 대한 설명이 없기 때문에 예측하기는 조심스럽지만, '성과기반'이라는 단어에 미루어 볼 때 기존의 만성질환관리제와 유사한 형태의 지불제도로 예상된다.이러한 지불제도의 전환은 장기적으로 가입자와 보험자에게 불리한 행위별 수가제를 탈피하기 위한 단계 중 하나로 볼 수 있는데, 과거 신 DRG 사업과 만성질환관리제 등과 같이 초반에는 적정보상을 해오다 이후 점차 줄여버리는 행태를 보일 것이 분명하다.회복기 의료기관을 양성하고자 하는 것인데, 급성기와 장기요양으로 2분화된 병상공급의 구조를 좀더 세분화하여 회복, 재활기 병상을 추가하는 것이다.급성기 병상과 장기요양 병상 모두 과잉공급이 된 상태에서 일부의 전환을 유도하는 것인데, 이에 대한 재원 마련과 수가체계가 어떻게 형성 되는가에 따라 성패가 달려 있다. 단순히 이름만 바꾼 병상의 구분이라면 별다른 의미가 없을 것이다.5) 평가, 규제 혁신앞서 소제목들에서 지적한 바와 같이 의료소비자의 이동을 유도 또는 제한할 제도가 도입이 되지 않는 한 공급자 중심의 평가나 규제는 의료전달체계에 있어서 아무런 의미가 없다. 의료법상 의료기관은 찾아오는 환자를 거부할 권한이 없으며, 정당한 사유없이 환자의 요구를 거절할 수 없다.또한, 의료 소비자의 전원 요구에 대하여 거절할 경우 발생할 민원 및 소송, 악성 댓글 및 괴롭힘으로부터 자유로울 수가 없다. 의료소비자, 즉 건강보험 가입자에 대한 규제 없이 공급자만 괴롭히면 절대 바뀌지 않는다.
2024-02-26 05:00:00이슈칼럼

필수의료 패키지(혼합진료 금지) 유감

[메디칼타임즈=서울시의사회 이태연 부회장 ] '의대 증원', '의료계 파업'이라는 자극적인 용어들이 연일 주요 언론을 장식하고 있다. 필자는 의대 증원이라는 핵폭탄에 가려져 있는 '필수의료 패키지'에 대하여 알아보고자 한다.특히, 급여진료와 비급여진료를 동시에 하는 것을 '혼합진료'라 칭하며, 이를 금지하겠다는 급조된 정책을 보면서, 의료인의 한 사람으로서 강력한 유감을 표하며, 그 문제점에 대해 이야기하고자 한다."필수의료 4대 개혁 패키지" 윤석열 대통령은 지난 2월 1일 민생토론회에서 의료인력 확충, 지역의료 강화, 의료사고 안전망 구축, 보상체계 공정성 제고라는 내용의 '필수의료 4대 개혁 패키지'를 발표하였다.  자세히 들여다보면 의대 정원 확대, 실손보험 개선을 통한 비급여 가격 통제, 미용 시술 및 수술 자격증 도입, 개원면허 부여 등 의료계가 절대로 받아들일 수 없는 내용들이 가득하다.  보건의료 인력에 대한 세부적이고 구체적인 추계 모형 없이 의료인력 확충을 발표하고, 국민들이 개인적인 필요에 의해서 가입한 실손보험을 정부가 통제하고, 의료 인력이 부족하다며 의대 증원을 시도하며 개원면허를 관리한다는 점 또한 납득할 수 없는 부분이다.  특히 현행 의료체계에 큰 변화를 가지고 올 수 있는 민감한 의료체계에 대해 의료계와 일말의 사전 협의 없이 발표한 일방적인 정책추진은 필수의료 악화는 물론 국민의 건강권 훼손으로 이어질 것이다. '혼합진료' 금지의 문제점 20년 이상 정형외과 진료를 해 온 필자조차 난생 처음 들어보는 용어인 '혼합진료'를 금지하겠다 함은, 예를 들어 환자가 근육통이나 관절통으로 치료를 받을 때 급여항목인 물리치료를 받게 되면, 추가적으로 받게 되는 도수치료 등 비급여 항목 치료를 금지하겠다는 것이다. 더 나은 치료를 위해 환자가 개인적으로 진료비를 부담하거나 또는 추가적인 보험료를 내고서 실손보험을 통해 보장받고자 하는 비급여 진료 부분을 제한하겠다는 것은, 환자의 치료받을 권리를 박탈하고 의사의 진료권을 훼손하겠다는 것이 자명하다. 이러한 혼합진료 금지로 인해 이익을 보는 곳은 환자가 아니라, 오히려 실손보험 회사 일 것이다. 대한민국 의료는 국민건강보험법에 따라, 의료기관은 국민들에게 건강보험 급여를 제공해야하는 의무를 가진 당연지정제로 운영되고 있다. 2002년 헌법재판소는 '비급여 진료비를 통해 이익을 추구할 수 있으므로 당연지정제를 통한 수가의 통제가 어느 정도 정당화된다'는 논리를 펼친 바 있다. 한정된 건강보험기금을 바탕으로 국민건강보험공단이 의료수가를 결정하고, 의료기관을 실사(實査)하고, 의료비용을 지불하는 구조를 통해 의료기관은 만성적인 경영난에 시달리고 있으며, 그 대안으로 비급여 진료가 이뤄지고 있는 것이다.  더구나, 환자를 진료함에 있어서, 급여 진료와 비급여 진료는 분리되어 있는 것이 아니고, 진료의 연속성에 의해 이루어지고 있는 것인데, 당연지정제도 이후 합법적으로 진행되어 왔던 비급여 제도를 의료 공급자인 의료계와 아무런 상의 없이 '혼합진료'라는 말도 안되는 용어로 덮어 씌워 제한한다는 것은 납득할 수 없는 부분이다. 의료체계 왜곡 방지 및 보상 불균형 해소를 위해 이러한 비급여, 혼합진료를 제한한다고 하기 전에, 정말로 진정성이 있는 정부라면 수 십년간 말로만 해왔던 '수가 정상화'가 먼저가 아닐까 한다. 정부와 정치권에 다시 한 번 간곡히 호소한다. 의료계와 합의를 거치지 않은 일방적인 의대 정원 확대나 현행 보험제도에 대한 이해 없이 추진시키는 혼합진료 금지는 현 필수의료 문제의 해결책이 될 수 없다.저출산과 인구고령화에 대한 문제점을 깊게 인식하고 우리나라 의료를 이끌어 갈 의대생들과, 전공의들에게 필수의료로 갈 수 있는 유인책과 동기부여를 제시해야 할 것이다. 
2024-02-22 05:30:00이슈칼럼

필수의료 정책 패키지 뜯어보기(2회)

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 상임위원 ]추진 방향을 보면 10년 즉, 2035년을 기준으로 이 정책의 완수를 목표로 하고 있음을 알 수 있다. 10년 내에 필수의료 붕괴 위기를 극복하고 10년 후부터는 제도 및 구조 개혁이 완성된다.필수의료 정책 패키지 추진 방향4가지의 방향성을 제시하고 있는데,1) 의료 인력 확충2) 지역의료 강화3) 의료사고 안전망4) 공정 보상이는 대한의사협회와 보건복지부가 의료현안 협의체를 통해 주고받은 내용을 토대로 설정된 큰 틀이라고 보이며, 이는 정책 패키지라는 형태가 되었다.1), 2)는 정부가 원하는 의대정원 증원과 지역의료 개선 3), 4)는 대한의사협회가 원하는 의료사고 특례법, 수가 인상을 반영한 것이다. 반반 섞어서 정책 패키지를 만들었는데 과연 양측의 입장이 잘 반영되어 수립되었는지 세부 내용에 들어가서 파악해 보도록 하자.추진방향 페이지에서 가장 눈에 거슬리는 문구는 바로 '청년 의사가 활약할' 이다. 공식 문서에 흘려 지나가는 단어를 쓰지 않는다. '청년 의사'를 언급한 이유는 이 정책 패키지를 통해 영향을 받는 대상을 지목한 것이다.즉, 기존의 40~50대 이상의 기성세대 의사들에게는 기대하지도 영향을 주지도 않을 정책 방향을 수립했다는 것이다. 현재 수련 받고 있는 전공의나 의학을 배우고 있는 학생, 그리고 의대에 입학할 지망생들에게 제시하는 정책이다.기존에 망가져 버린 의사 인력 구조와 분포를 재정립하거나 수정 보완할 정책은 없다는 것이고, 새로 유입될 의사 인력을 어떻게 조정 유도할 것인가에 대한 고민만 한 정책이라는 것이다.이후에 나올 추진 방향에 따른 정책 세부 내용에서는 기존 의사들과 신규 의사들에 대한 영향을 나누어서 바라보도록 하겠다.필수의료 정책 패키지 핵심 과제 의료인력 확충■인력 양성 혁신 이 정책 패키지의 핵심은 의사 인력의 확대, 즉 의대 정원 증원에 방점을 찍고 있다. 추진 배경으로 설정한 "필수의료 문제의 해결책은 의사 수 확대이다" 명제가 참이라는 답을 정해두고 시작했기 때문에 의대 정원 증원은 반드시 추진해야 하는 정책일 것이다.1) 의사인력 수급 개선 정책 패키지의 목표기간이 10년, 2035년으로 책정되어있는 만큼 의대 정원 확대에 대한 근거로 2035년까지 1만5000명이 부족하다는 것을 제시하고 있다. 현재의 취약지는 지역의료 및 필수의료의 부족 의사 수를 포함하고 있으며 2035년까지 1만 명 부족은 KDI와 서울대, 보사연의 연구결과를 근거로 제시하였다.공정한 사회를 바라는 의사들의 모임(공의모) 등 각종 단체에서 의사인력 숫자에 대한 연구들을 전제 및 통제 조건의 오류, 통계 분석 및 적용의 왜곡 등이 있음을 객관적으로 제시하여 근거로서의 가치가 없음을 역설하였다. 그럼에도 불구하고 공의모가 제기했던, 결과를 정해 놓고 답을 찾는 행태를 그대로 답습하고 있다.늘려야 한다고 정해 놓은 답에 그냥 숫자만 제시한 것일 뿐 그 이상도 그 이하도 아니다. 인구가 줄어드는 출산율 0.6인 국가에서 의사라는 전문직 종사 인원이 늘어나야 하는가에 대한 근본적인 고민조차 해보지 않았다는 것이다.이 접근 방법에서 가장 큰 오류는 지금까지 수십 년에 걸쳐 필수의료와 지역의료 분야의 붕괴가 일어나면서 약 5000명이 부족하다는 추계가 되었는데 단 10년 만에 그 두 배인 1만 명이 줄어든다고 계산한 것이다.당연히 인구의 고령화를 고려하고 그로 인한 의료 수요의 증가를 감안한다 하더라도 그 숫자가 급격히 증가한다고 정부는 파악하고 있다. 그렇다면, 지금 당장 해결을 해야 할 문제이지 양성에 최소 11년(의대 6년 + 전문의 수련 5년)이 필요한 의대 정원 증원이 답이 될 수 없다.그래서 수많은 이들이 이 '의대 정원 증원' 이슈는 4월에 있을 총선용 표퓰리즘 정책이라고 지적하고 있는 것이다. 의대 정원의 확대뿐만 아니라 수급정책의 체계화를 제시하였는데, 이는 수년간 정원 동결로 인한 피로도를 해소하기 위한 방책으로 의대 정원 조정 시스템을 도입하겠다고 한다.일본의 경우 이 시스템을 통해 오히려 의대 정원을 감축하고 있는데, 과연 대한민국 정부가 (정권에 상관없이) 의대 정원을 감축할 수 있는 결단력이 있을지는 미지수다.2) 교육, 수련 혁신의대 정원이 증가하게 되면 당연히 교육을 담당하는 대학의 부담이 커지게 된다. 의대 교육 부분에서 기초 교수 확충은 지금도 안 되는 기초의학 교수를 도대체 어디서 더 구하겠다는 것인지 알 수가 없다. 모든 수험생이 서울대 합격이라고 책상에 붙여 놓으면 서울대에 갈 수 있다고 생각하는 것과 같은 맥락이다.게다가 지역의료 교육 강화는 지역의료에 대한 임상 실습을 시행하여 지역의료로 갈 수 있도록 유도하겠다는 것인데 가서 직접 보면 더 가지 않으려고 하지 않을까? 아무런 인프라도 심지어 환자도 없는 지역 의료에 종사하라고 교육하는 것은 오히려 수도권 밀집을 야기할 뿐이다. 여기에서 눈이 가는 단어는 '평가인증 내실화'이다.과거 서남대 의대가 의대 인증에 실패하면서 폐교되는 일이 있었는데, 정원이 증가하여 교육관련 평가인증에 어려움을 겪게 되면 결국 정원은 늘었으나 배출이 되지 않는 경색이 일어난다. 이를 방지하기 위해 '내실화'라는 단어를 썼는데, 이는 정원 증가로 인해 인증평가에 점수가 하락이 되는 부분을 조정하여 배려 또는 기준을 하향해 주겠다 라는 의지이다.필수의료 실습과목 비중을 50%이상 확대하겠다는데, 지금도 내외산소 실습 비중은 매우 높다. 그런데 산부인과 소아청소년과에는 왜 지원이 없는 것일까? 실습을 안해서? 책상 앞에만 앉아 좋은 말을 만들어내고자 하면 이런 정책 계획을 내어놓을 수밖에 없다.인턴제 개선은 '특위'를 설치하여 적극적인 개선 방안을 마련한다고 하는데, 인턴제도에 대한 인식이 결여되어있는 것으로 보인다. 기존의 인턴제에서도 내외산소 필수진료과목에 대한 비중은 명시되어 있는데, 각 수련병원에서는 이를 맞추기 위해 기타 마이너 과들을 두 개, 세 개씩 묶어서 인원을 배치해야 하는 고육지책을 쓰고 있다.1차 의료 관련 수련기회 대폭확대와 합리적 기간 설정이라는 두 문구를 합해 결국 인턴제도에 개원을 위한 의원급 개설 자격제도를 신설하고자 하는 모습이 언뜻 보인다. 최근 언론에서 다뤄진 인턴제 2년제로 기간 연장 및 인턴 수련 시 개업 가능한 의료기관 개설권 부여 같은 제도를 시사하는 것이라고 볼 수 있다.이렇게 하면 1차적으로는 상급종합병원과 같은 수련 관련 의료기관에 종사하는 의사의 수는 늘릴 수 있을지 모르지만, 당장 급하다고 얘기한 10년 안에 필수의료를 담당하는 전문의 배출은 오히려 1년이 더 늦춰지게 된다. 이는 붕괴되었고 소멸하고 있는 필수의료에 대한 사망선언이라고 볼 수 있다.개업 자체가 자격형태로 허가제로 변경이 된다면, 기존의 의사들도 일반의라면 대부분 개업을 하기 위해 기존 병원급에 봉직하고 있었어도 모두 개원가로 쏟아져 나올 수밖에 없으며, 이러한 추세는 전문의들에게도 이어져 개원가 선점을 위한 개원러쉬가 도미노 현상처럼 나타나게 될 것이다.반면 신규 의사들에게는 인턴 2년 수료 후 3~4년을 더 수련을 받을 것인가에 대한 심한 고민이 발생하게 된다. 조금이라도 더 일찍 개업의가 되는 것이 유리할 것인지 아니면 전문의 자격을 취득 후 개업의가 되는 것이 유리할 것인지를 따지게 될 것이고, 자신이 원하는 선호과에서 수련받지 못할 경우 전문의를 포기하는 비율이 더 높아질 수 있다.수련 내실화 부분에서는 지역, 필수 수련 확대가 있는데, 권역 책임의료기관과 협력 기관 간의 네트워크 구축을 통한 파견 형태의 수련을 시사하는 것으로 이는 수련의 질을 올리기보다는 대형병원 산하 분원들에 대한 인력공급 수단으로 전락할 가능성이 크다.물론 작은 규모의 병원으로 파견을 가게 되면 주치의로서의 역할을 담당하는 경우가 많기 때문에 경험적 측면의 장점이 있을 수는 있으나, 수련을 받는 전공의의 입장에서 보자면 Supervisor 없이 독자적으로 근무를 해야 하는 상황이 늘기 때문에 결코 수련의 질이 좋아진다고 보기에는 어렵다.진로 다변화 부분은 이미 의학전문대학원제도 도입 때부터 어불성설이라고 수차례 알려진 부분이니 다루지 않겠다. 최소한 해당 분야로 진출을 할 수 있을 만한 유인책이 있어야 진로가 다변화될 수 있는 것인데, 대한민국에서는 그 답을 찾기 매우 어렵다.3) 수련 환경 개선대한전공의협의회를 비롯한 전공의들을 달래기 위한 정책 제시로 읽히지만, 과연 이것이 가능한 것인지는 알 수 없다. 근무시간 단축은 전문의 중심 병원 의사인력 구조 개편이 선행되어야만 그 효과를 이룰 수 있는데, 이를 위한 제도적 지원책은 전무하다.특히, 필수의료가 급속도로 무너지게 된 이유 중 하나는 전공의특별법 시행으로 인해 전공의의 근무시간이 주 80시간 이내로 제한이 되면서 그 업무가 전임의 및 교수에게 이동하면서 그들의 이탈이 가속화된 것도 있다.특히 소아청소년과의 경우 전공의의 근무시간이 줄어들고 거기에 지원자도 없어진 데다, 수련 기간까지 4년에서 3년으로 줄여서 매우 빠르게 많은 양의 업무가 교수에게 부가되었으며, 이는 기존의 교수진들의 이탈을 가속화시켰다.마찬가지로 현재의 80시간에서 36시간으로 축소하게 될 경우 필요인력은 2배 이상 늘어나게 되는데 이 인원을 어떻게 충당할 것인가? 현재 입원전담전문의 제도조차 제대로 연착륙이 되지 않은 상태이다.권익증진 부분은 대전협이 수련환경평가위원회를 통해 수차례 건의하였던 내용이 어느 정도 반영된 것으로 보인다. 비용 지원 부분은 평생 먹고 살 전문의 자격을 단기간 세전 월 100만 원씩 소아청소년과의 경우 3년간 총 3600만 원 쥐어준다고 해서 지원을 할 것인가? 이것은 잘못된 정책이다.
2024-02-21 05:30:00이슈칼럼

복지부는 의료대란을 책임져야 한다

[메디칼타임즈=김성근 가톨릭의대 외과 교수 ]대한민국에는 불행하게도 다시 한번 의료 대란이 예고되고 있다.사태의 발단은 2월 1일 대통령의 민생토론회에서 개념을 설명하고 보건복지부가 발표한 필수의료 정책 패키지와 2월 6일 발표한 2025년 의대 정원 2000명 확대 정책 발표다.개념조차 정확하지 않은 '필수의료'라는 단어를 기반으로 했기에 그 정책 패키지에 대한 평가는 출발부터 문제가 있다.그렇더라도 이 정책들을 중장기 계획이라는 전제를 놓고 본다면 일정 부분 설득력이 있어 보인다.하지만 현재 제기되고 있는 여러 가지 문제들은 중장기적으로 풀어가야 할 부분보다도 즉각적으로 해결해야 하는 부분이 더 크다는 것이 간과되고 있다.의사들은 이 정책 패키지에는 지금 당장 의사들이 떠나가고 있는 분야를 어떻게 유지할 수 있을 것인가에 대한 대책이 미흡하다고 지적하고 있고, 문제를 해결하기에 적합하다고 건의한 내용들은 거의 반영되지 않았다고 반발하고 있는 것이다.의대 정원 확대는 더욱 큰 문제이다. 일부 보고서를 근거로 2035년까지 1만명 이상의 의사가 모자라니 2025년부터 연간 2000명의 정원을 늘려야 된다고 한다.  의학교육 여건을 살펴보면 대부분의 의과대학은 현재의 정원에 부합하는 정도의 교수진, 교육시설, 교육지원시설 등을 갖추고 있는 실정이다.하지만 기초의학교육을 담당하는 교수는 지금의 학생 수에도 기준을 맞추기 힘들 정도로 모시기 어려운 형편이다.임상의학 역시 단순한 강의식 교육이 아닌 다양한 기법의 강의와 심도 깊은 임상실습 교육을 위해 과거보다 훨씬 많은 교수진이 투입되어야 한다는 점을 간과하고 있다.의사들은 이런 교육 여건을 제대로 확인도 하지 않고 전체 정원 확대 인원을 2000명으로 정해 놓고 이후에 각 대학별로 정원을 배분하겠다는 논리는 과연 무엇을 근거로 한 것인가 묻고 있는 것이다.게다가 이들이 의사로서 역할을 하게 될 2031년 이후의 인력대책이 되는 것이니 현재의 문제를 해결하는 데에는 아무런 역할이 없고 오히려 대한민국 이공계를 고사시키는 나쁜 정책이라는 지적을 할 수밖에 없는 것이다.이는 과거 의학전문대학원 제도를 운영하면서 뼈저리게 겪었던 점인데 왜 이것을 반복하는가! 의사들은 의사 수를 늘리는 것에 절대적 반대를 하는 것이 아니다. 논리적, 합리적 결론이 아니라고 반발하고 있는 것이다.더욱 의사들을 분노하게 하는 것은 복지부의 태도다.정원 확대를 발표하기 직전까지 인원을 알려주지 않다가 발표 전일 부랴부랴 형식적으로 의료현안협의체를 통과한 것으로 만들기 위해 예정되지 않은 회의를 소집했다.들러리를 세우겠다는 이런 자리에서 협상단은 자리를 박차고 나올 수밖에는 없었고 우려했던 대로 설 연휴 직전인 2월 6일 어이없는 숫자를 발표했다.응급실 뺑뺑이, 소아과 오픈런이라는 자극적인 문구를 사용하면서 이 원인이 의사들에 있으며 의사 수를 늘리면 해결될 것처럼 호도하고 있다.이와 함께 박민수 복지부 2차관의 경우 의대정원 확대 발표 이후 연일 의사들은 자극하는 발언을 일삼고 있다. 의사단체에서는 꺼내지도 않은 파업이라는 단어를 먼저 사용하면서 업무개시명령이니 의사면허취소니 하는 협박성 발언을 매일 수도 없이 반복하고 있다.젊은 의사들이 사표를 던지고 의료 현장을 떠나고 있다.이번 주부터는 훨씬 많은 이들이 지키고 있던 자리를 비우게 될 것이라 예고하고 있다.환자 곁을 지키는 것이 의미 없게 되었다는 자괴감을 갖게 만들어 놓은 당사자들이 업무복귀명령이나 의사면허취소라는 협박으로 전공의들이 자리에 돌아와 환자 곁을 지키게 할 수 있다고 정녕 믿고 있는 것인가?이들이 떠난 대학병원은 1주일도 그 기능을 다할 수 없다. 복지부는 지금까지의 독단과 독선을 내려놓고 제대로 된 논의의 장에 나와야 할 것이다. 그것이 대한민국 의료 대란을 막을 수 있는 유일한 방법이다.  
2024-02-19 05:00:00이슈칼럼

필수의료 정책 패키지 뜯어보기(1회)

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 상임위원 ]'필요조건' 과 '충분조건' P가 Q 라는 명제가 참일 때, P는 Q의 충분조건이며, Q는 P의 필요조건이다. 즉, 시작부터 "필수의료 문제의 해결책 은 의사 수 확대이다"라는 명제를 참으로 설정했기 때문에 필요조건과 충분조건이라는 정의를 사용했다는 것이다.이것은 반대로 말하면 "필수의료 문제의 해결책은 의사 수 확대이다"라는 명제가 거짓인 경우 아무런 정당성을 확보할 수 없는 정책이라는 것이다. 이후에 이어지는 정책 설명을 보면 필수의료 문제의 해결책이 왜 의사 수 확대 인지에 대한 내용은 전혀 없다.의료인력의 확충이 필요하다는 부분에서 제시한 근거도 이미 보사연의 잘못된 연구결과 도출로 인해 발생한 것이라는 것이 증명되었다. 시작부터 이미 결론을 내어놓고 시작한 추진배경이라는 것을 보도자료 첫 장에서부터 알 수 있다.필수의료 정책 패키지 추진배경'필수의료' VS '비필수의료'의료를 필수의료와 비필수의료로 구분해버리는 이분법적인 행태로 인해 마치 의료가 선과 악의 구도로 인식되도록 만들었다. 그리고 이를 불공정 의료생태계라고 지칭하였다. 매우 악랄한 정치적 수사이다. 필수의료를 고위험 고난이도 저보상, 건보위주(급여)라고 정의하고 비필수의료를 실손보험 및 비급여, 미용의료 시장이라고 정의하였다.이 둘은 상반되는 것 같지만 사실 그 실체는 그렇지 않다. 미용의료시장을 제외하고 보았을 때, 급여와 비급여의 구분은 공급자인 의사가 결정하는 것이 아닌, 보험자인 건강보험공단이 결정한 것이다.즉, 그들이 급여와 비급여를 구분하였고 급여는 공단이 가격을 결정하면서 보상을 낮게 책정한 것이며, 비급여는 공급자가 스스로 가격을 책정한 것이다. 불공정한 보상은 공급자인 의사가 만들어낸 것이 아니라 국가가 관리하는 건강보험공단이 저보상을 하면서 만들어낸 것이다.우리나라 의료생태계에서 비정상적인 곳은 단 하나, 건강보험공단에 의해 운영되는 급여진료 체계뿐이다. 고위험 고난이도의 의료행위가 이뤄지는 곳에 저보상을 하는 것이 비정상이 아니고 무엇인가? 그리고 이어진 필수의료 인력의 이탈 원인에 대해서는 충분하지는 않지만, 어느 정도 다양한 이유를 확인하고 있다.하지만, 그래프에서 볼 수 있듯 정부가 원하는 정상적인 생태계는 비정상의 정상화 뿐만 아니라, 기존의 정상적인 수요자와 공급자 사이의 계약에 의한 의료의 공급이 이루어진 '비필수의료'의 보상 마저 끌어 내려야 한다는 비상식적인 대책을 시사하고 있다.이는, 자신들이 유발한 가장 큰 원인인 저보상을 바로잡는데 드는 비용을 줄이겠다는 것을 뜻한다. 다시 말해 보상을 정상화하기 위해 돈을 들이지 않고, 기존의 정상적인 보상을 받고 있던 부분을 비정상적으로 끌어내려서 맞추겠다는 것이다. 첫 페이지 추진배경은 정말 간단하지만 보건복지부가 이 정책을 내어놓는데 밑바탕이 되는 기조를 명확하게 보여주고 있다.필수의료 정책 패키지  필수의료 위기 구조필수의료 생태계 고사 위기 구조에 대하여 이유와 원인을 분석해 도표화하였다. 어디서 많이 본 단어들과 어구들이지만 자세히 살펴보면 앞뒤가 맞지 않는 형태로 위치를 가지고 있으며, 핵심 원인은 외면한 채 의도하고 있는 의대 정원 증원에만 목표하고 있는 흑심을 드러내고 있다.'장시간 근로', '번아웃 일상화'보건복지부가 보고 있는 필수 의료를 제공하는 의료기관은 대부분 상급종합병원이나 종합병원 이상의 종별을 뜻하는 것으로 보여 진다.19년째 의대 정원 동결의대 정원 동결은 의사 수의 동결이 아닌 의사인력 양성 수를 유지하는 것으로 공급을 일정하게 한다는 뜻이다. 따라서 줄지않고 지속적으로 유지되거나 늘어난다고 보아야 한다. 하지만 제시한 은퇴연령 기준 10년 내 2.2 만명이 도달한다고 하는데, 10년이면 현재 의대 정원으로 3만명이 증가하기 때문에 약 8000명이 현재 보다 더 늘어난다고 보아야 한다.게다가 은퇴 연령이라는 것은 정규직에 해당되는 것으로, 의사 인력의 고용구조를 보았을 때 은퇴를 하는 정규직 의사는 대학 교수나 공무원만 존재한다. 그 외에는 자신의 건강이 허락하는 한 그리고 자신의 의지에 따라 얼마든지 의업에 종사할 수 있으며, 지금도 그렇게 대한민국 의료는 돌아가고 있다.(심지어는 은퇴한 교수마저도 대학병원에 남아서 근무하고 있다.)전공의 의존적 병원 운영이 부분은 필자인 내가 수년전부터 수차례에 걸쳐 각종 글과 칼럼에서 언급했었고, 다른 정책제안자들도 지적했던 부분으로 상급종합병원에 교수와 전공의만 존재하는 의사인력구조를 이야기한다.이렇게 된 원인은 병원 급 수가를 저수가인 상태로 인상률을 처참한 수준으로 유지하면서 전공의라는 매우 낮은 인건비로 이용할 수 있는 의사 직역이 존재했기 때문이다. 전공의 특별법과 근로기준법의 강화로 인해 이들의 인건비가 상승하였고, 무한대였던 근로 시간이 제한됨으로서 급격히 가용 노동력이 줄었기 때문이다.게다가 과거와 달리 전문의 자격에 대한 회의론이 대두되면서 오히려 전공의 수련을 필수가 아닌 선택으로 분위기가 전환된 점도 있다.응급, 당직 증가, 야간 및 휴일 대기, 일‧생활 균형인식 변화이와 같은 부분은 결국 값싼 의료인력인 전공의 독박 시스템으로 지탱해 오던 상급종합병원들이 사회적 변화에 제대로 대응하지 못하면서 발생한 문제이다. 다시 말하면, 1, 2, 3, 4는 원인이 아닌 결과물일 뿐이며 진짜 원인은 정부의 묵인하에 필수의료를 담당해오던 대형병원들이 전공의를 혹사시켜 왔고, 그 덕에 교수 말고는 전문의가 없는 그런 형태로 필수의료가 유지되어 온 것이다.높은 의료사고 부담의료사고가 부담되는 의사가 어디 있나? 의료사고를 만들기 위해 의업에 종사하는 의사는 없다. 즉, Do no harm 원칙에 의해 의업에 종사하는 의사들에게 민형사상 굴레를 씌우는 것이 이유다.원인으로 제시한 적정보상체계 부재와 소송위주의 해결은 왜 발생했는가? 보상을 하지 않아야 하고, 책임이 없는 사건에 대하여 재판부가 배상을 요구하고 형사처벌을 내리기 때문 아닌가?의사가 뇌출혈을 일으킨 것이 아닌데 왜 뇌출혈로 사망한 자의 유가족에게 위로금을 지불해야 하고, 의사가 출생 도중 저산소증을 만들어낸 것도 아닌데 뇌성마비에 대한 치료비와 위자료를 배상하고 형사처벌을 받아야 하는가?필수 의료가 사람의 생명을 살리는데 필요한 의료라고 한다면, 살리지 못했다고 배상을 해야 하고 형사처벌을 받아야 하는 대한민국 사법체계에서는 종사할 수가 없다. 떨어지는 빗물을 다 받아내지 못했다고 벌을 받으라면 누가 우산을 들겠는가? 그냥 외면하고 말지.지역의료의 약화지역의료가 약화된 원인은 KTX 이다. 상직적으로 KTX를 꼽았는데, 다시 말하면 있으나 마나 한 의료전달체계로 인해 의료소비자의 이동에 장벽이 없고, 교통의 발달로 인해 수도권으로 이동이 쉽다. 이를 다시 말하면, 지역에 환자가 없다. 지역의 인구도 줄고 있는데, 그 줄어든 인구가 의료이용을 위해 수도권으로 이동한다는 것이다.그럼에도 불구하고 지역의료를 문제가 되는 이유는 지역에서 유지되어야 할 의료마저 무너지고 있다는 것인데, 이것의 원인은 저기에 제시되어 있는 것들이 아니다. 단 하나, 공공의료의 부재이다.국가가 책임지고 운용해야 할 공공의료가 없기 때문에 지역에 필수적으로 유지되어야 할 의료가 없다는 것이다. 지자체 의료원 들이 정상적인 기능만 해주어도 충분히 권역화 센터화 등을 통한 연계 의료가 운용이 가능한데 국가가 여기에 비용과 인력을 투입하지 않는다. 그러면서 지역의사가 없다는 핑계를 대고 있다.두번째 장의 표는 가장 근본적인 원인을 숨기기 위해 다른 말들로 포장해 놓은 속임수일 뿐이다. 이 속임수로 어떤 정책을 가져오는지 다음 페이지를 보며 따라가 보도록 하겠다.
2024-02-14 05:00:00이슈칼럼

"모두 전공의들의 결정을 존명하자"

[메디칼타임즈=대한외과의사회 이세라 회장 ]의료계는 발칵 뒤집혔다. 정부가 지난 6일, 의대 정원을 현재보다 2000명 증원하겠다고 발표한 탓이다.출발은 지난 1일이었다. 이날 정부는 필수의료정책 패키지라는 보도자료를 배포했다. 이어 4일에는 박민수 보건복지부 제2차관이 유사한 내용으로 방송 브리핑을 했다. 그리고 6일 조규홍 보건복지부 장관이 온 의료계를 뒤흔드는 발표를 한다. 25년도부터 의대 정원 2000명 증원.현재 의대 정원은 3058명. 이를 한 번에 65.4% 증원하겠다는 것. 의료계는 심각한 충격에 휩싸였다. 지난 정권에서 지역 의대를 통해 400여 명을 증원하겠다고 했을 때도 의대생과 전공의들이 나서서 파업을 결의했다.한데, 무려 5배를 한꺼번에 증원하겠다는 것이다. 관련된 사람들은 도저히 이해할 수 없다는 반응이다. 대한의사협회는 즉각 대의원 임시총회를 열어 이 문제에 대한 대응을 논의하고 있다.정부는 의대 정원 증원과 관련, 의료계와 지난 1년여 동안 스물여덟 차례 논의했고, 또 대한의사협회에 지난 1월 17일 공문을 보내 의대 정원 증원을 한다면 몇 명으로 할 것인지 공식 질의도 했다고 누차 밝혔다.형식적인 절차였다.이번 필수의료정책 패키지에는 임상 수련제, 면허 관리제, 산부인과와 소아청소년과 위주의 정책, 지역필수의사제, 의료분쟁 책임보험 강제가입, 혼합진료 금지 같은 내용이 있다. 대부분 공청회조차 없이 발표된 내용이다. 한마디로, 일방적이며 관료주의적 정책들이다.먼저 의대 정원 증원에 대한 개인적인 소신을 다시 밝힌다. 외과(계) 의사들은 현재의 문제들을 해결하는 것을 선조건으로 삼는다.이게 해결된다면, 연간 300-500명의 증원에 대해 의사들도 크게 반대하지 않는다. 이런 사태가 일어날 때까지 필수의료로 대표되는 외과(계)의사들은 건강보험 급여 규정에 의해 수십 년 간 심각한 고통을 받아 왔다. 여기에 최근 들어 늘어나는 민사와 형사소송으로 인해 젊은 의사들이 외과(계)와 소아청소년과를 지원하지 않는 문제가 발생하고 응급실 뺑뺑이 사건이 악화된 것이다.이 문제의 해결은 외과(계)에 대한 재정 지원과 법률 대책으로 요약된다.현재 모든 외과(계)의료기관은 비급여 없이는 의료기관을 정상적으로 운영할 수 없다. 지난 수십 년 동안 이것을 수정해 달라고 요청했지만 정부는 제대로 된 답변을 하지 않았다.의사 업무량 정상화, 재정 지원과 법률적 보호 장치를 확립하는 정책을 수립해달라고 숱하게 요청했고 해결책도 제시했지만 정부는 상황이 급격히 악화될 때까지 외면해 왔다. 심지어 지난 정부에서는 문케어라는 선심성 정책에 과도한 재원을 들이다가 건강보험 재정이 힘들어지자 급여 기준을 강화했다.의사들은 문케어에 빗대어 ‘윤케어’라는 이름으로 필수의료정책패키지를 평가한다. 무엇보다 윤케어는 의사 직역 말살 정책이다. 정부가 지속한 건강보험 정책에 의해 현재 간호사와 간호조무사는 절반 이상 장롱면허 상태다. 이 정책이 지속되면 의사면허증도 장롱면허로 둔갑할 가능성이 매우 높아진다.의대 정원 2000명을 급격하게 증원하면 의대생 교육 문제도 발생하고 전공의 수련과정의 문제도 발생한다. 여기에 박민수 복지부 2차관은 “의사들이 소득이 높고 워라밸 좋은 미용·성형 시장으로 빠져나가는 게 우리 필수의료의 문제”라며 경쟁을 통해 기대소득을 낮추면 의사들의 미용 시장 ‘쏠림 현상’이 완화될 것이라고 밝혔다. 의대생들과 전공의들이 이번 정책에 심각하게 분노하는 가장 큰 이유다.의사들이 정부 정책을 믿지 않는 이유는 다음과 같다.첫째 2000년 의약분업을 시행하면서 의약분업 재평가를 약속했으나 지키지 않고 있다. 둘째 의약분업을 시행하면서 의사들의 동의를 얻기 위한 방법으로 일당처방료를 신설했으나 재정악화를 이유로 1년 만에 전면 폐기한 바 있다.마지막으로 최근 문재인케어를 시행하면서 건강보험재정에 문제가 없다고 했으나, 의료계의 우려대로 재정이 악화되자 급여기준을 강화했다. 표변도 이런 표변이 없다. 당시 의사들은 문재인케어보다 외과(계)에 대한 수가 정책 변화를 촉구했다.이번 필수의료정책패키지도 정부가 의사들의 뒤통수를 칠 가능성이 높다. 특히나 행위별 수가제를 유지하면서 의사 숫자가 늘어나면 의료비가 즉각 증가할 것이다. 그렇게 되면 건강보험 재정 악화를 이유로 현재의 행위별 수가제를 총액계약제로 변경하는 것을 이번처럼 강행할 것이다.정부의 정책에 대해 의사들이 일부를 양보한다고 해도 필수의료 정책패키지는 왜곡된 통계로 국민에게 오해를 일으키는 정책이다. 특히나 의료이용문화나 의료제도가 서로 다른 상태에서 정책 설득에 유리한 OECD 통계를 제시하였다.이를 통해 국내 의사의 숫자는 적고 의사의 소득은 높다는 것만 부각하고 의료비 증가가 없다고 주장한다. 또 전세계 최고의 입원일수와 외래이용 횟수에 대한 제대로 된 분석은 없다. 물론 의사들에게 제대로 된 설득도 하지 않았다. 정책을 강행하기 위한 기만이라는 판단이다.그에 해당하는 예가 영국의 무상의료제도다. 모든 의료비가 무료이다. 영국 의사와 의료진들은 파업도 한국보다 훨씬 많이 하고 심지어 의사숫자를 늘리는 것을 원한다. 영국의 의사들은 공무원이기 때문이다.그러나 영국의 환자들은 진료를 위해 오래 기다리고 수술을 위해서는 더 오래 기다린다. 영국인들은 국가가 제공하는 무상의료에 만족하지 못하여 약 14%의 국민이 우리의 실손보험과 유사한 개인보험에 가입하고 있다.반면 대한민국은 90% 이상의 의사가 공무원이 아니며, 의료기관도 민간의료기관이다. 그럼에도 이런 무리한 정책을 제안하고 강제로 추진한다.이번 정책을 발표하면서 정부는 의사들의 반발을 미리 알고 많은 준비를 하였다. 정책 발표 당일날 전국에 있는 시도의사회장들과 의사단체의 대표들에게 단체행동 금지를 요구하는 문서를 등기로 보냈다.민간의료기관을 마치 공공기관 다루듯 행정명령을 내리고 전공의들의 전화번호를 사전에 수집하였으며 사직서 수리 금지를 수련병원에 요구하는 등 독재정권 시대에나 있을 각종 강제적인 조치를 취하는 이유를 국민의 한사람으로 도저히 이해할 수 없다.연설 때마다 자유를 수십 차례 강조한 윤석열 대통령의 공정과 상식이 의료정책에서만 이런 방식으로 적용되는지 의문이 아닐 수 없다.국민들이 알고 있듯 대부분의 의사들이 경제적으로 윤택하게 살고 있다. 그러나 그 이유만으로 의사직역을 죽이기 위한 필수의료정책패키지에 동의할 의사들은 없다. 특히 의대생들과 젊은 의사들의 반발은 기성세대 의사들과는 차원이 다르다.정부는 의료법상의 행정명령 규정과 의사면허취소법을 들먹이면서 사전 준비는 물론 연일 의사들 특히 전공의들을 겁박하고 있다. 지난 6일 의대정원 증원 발표이후 지금 이 순간도 비상회의를 연일 지속하여 의사들의 합리적인 의견을 무력화하려는 시도를 한다. 의사들의 반발을 충분히 예측했고 이에 따라 법률 검토를 치밀하게 했음을 짐작할 수 있다.결국 의사들도 치밀한 계산을 한 뒤 합법적으로 움직여야 아군의 피해를 최소화할 수 있다는 것을 인지해야 한다. 2000년 의약분업 때 보다 더 큰 사건이다. 특히나 의대생과 젊은 의사들의 미래가 걸렸기에 의사들 역시 우리나라 의료제도와 입시 제도를 다시 한번 되돌아봐야할 때다.이 문제의 대응과 해결방법은 기성의사들이 나서서 결정하기보다 젊은 의사들에게 최소한의 조언만을 하고 최대한의 조력을 아끼지 말아야 한다. 젊은 의사들의 결정을 존중하고 그들의 명령에 따라야 한다. 존명!
2024-02-12 10:12:30이슈칼럼

병·의원에서 시행 중인 금전적 인센티브 제도의 문제점

[메디칼타임즈=서울특별시의사회 이재만 정책이사 ]전공의들의 수련과정 이탈 및 이른 시기 피부 미용관련 개원이 지나치게 늘고 있는 상황이며, 정형외과 재활의학과 신경외과 마취통증의학과 봉직의 전공의는 물론이고 대학에 계신 유명한 교수님들도 거의 똑같은 형태로 통증관련 개업을 하고 있다.이러한 급격한 통증관련 개업과 피부미용관련 개업의 증가는 최근 필수의료 붕괴와 지역의료체계의 심각한 위기와 무관하지 않다. 최근 '내·외·산·소' 이탈에 '정·재·영'까지 도미노 붕괴가 가속화되는 현상은 매우 암담한 의료계의 현실이다. 이러한 현상의 근본적 원인인 비합리적인 저수가 해결을 위해 노력을 기울여야 할 매우 중요한 시점이다.필수 의료진의 잇단 사표와 전공의들의 미용관련 개업증가는 심각한 의료 공급-수요의 불균형을 초래할 것이다. 최근 수년간 비 필수의료 개업이 증가한 것은, 이 분야가 미용관련 일반수가와 도수치료와 체외충격파 등 비급여 항목이 많아 개원할 경우 소송 우려와 당직 없이 손쉽게 돈을 벌 수 있다고 잘못 판단하기 때문이다. 이러한 생각은 수도권에 집중된 병의원 개설 증가로 이어지고 있으며, 보이지 않는 치열한 경쟁으로 이어지고 있다. 또한 전문영역과 임상적 경험의 차이에도 불구하고 모두 개업하는 형태가 매우 유사하다. 피부성형 미용, 통증주사, 도수치료, 체외충격파, 인대강화주사, 줄기세포치료를 치료방법으로 하고 있으며, 병원구조와 직원구성 모두 너무 흡사한 것이 참 놀라운 일이다. 이러한 통증관련 병의원 개업과 피부미용 개원을 할 때, 특이한 현상이 있다. 소위 사무장들이 여러 형태로 개업에 관여를 하게 되는게 현실이다. 대표적인 형태가 컨설팅을 통한 병원 세팅이다. 이때 병원경영에 어두운 원장이나 일부 대학병원 교수님들은 직원들도 직접 선발하지 못하고, 간호조무사, 방사선사, 물리치료사 등의 직원 선발을 외부 용역에 의존하게 된다. 이런 경우, 매우 위험한 요소들이 있다는 것을 인지하여야 한다. 우선 컨설팅 업체를 통해 직원이 선발되면 이들의 연봉 등의 계약을 원장이 직접 판단하여 결정하지 못하는 경우가 종종 있다. 그리고 직접 검증이 안된 직원들을 선발하게 되고, 컨설팅 업체가 제공하는 연봉에 따라 협상 및 임금인상 등이 진행되면 근무한지 얼마 안되어, 단체 퇴사와 이직 등으로 연결될 수 있다.또한 소개받은 직원들의 수행 능력에 대한 차이를 정확하게 판단하기가 어려워지며, 대부분의 훌륭한 직원들도 있겠으나, 검증이 안된 직원들이 선발된 경우, 병원의 문화와 원장의 진료스타일과 충돌하게 되면 많은 문제가 발생한다. 또한 이들 직원들에 대한 연봉지급 기준이 원장이 판단한 정확한 재무제표에 의하지 않고 직원들이 제시하거나 컨설팅 업체가 정한 기준을 따르거나, 치료건수에 대한 금전적 인센티브를 설정하는 경우, 이는 과도한 의료비 책정으로 이어질 수밖에 없는 것이다. 따라서 금전적 인센티브를 지향해야 하며, 그럼에도 불구하고 필요에 의해서 시행할 수밖에 없다면, 반드시 원장이 직접 인센티브에 대한 결정을 하는 것이 바람직하다.얼마전 제가 아는 지인이 발목을 삐끗하여 통증관련 병원을 들렸다가 한번에 통증주사, 도수치료, 충격파를 한번에 처방하여 과도한 의료비 청구에 대해 문의를 해온 적이 있었다. 이 또한 금전적 인센티브가 가져오는 문제점이다. 이러한 금전적 인센티브제도의 문제는 통증 및 피부미용관련 개원가에만 적용되는 문제는 아니다. 의학적 연구활동과 학생들 교육에 전념해야 하는 대학병원 교수님들 에게도 과잉진료와 진료영역의 왜곡을 가져올 수 있으며, 공공병원에서도 의사들의 성과급은 존재한다.국내의 병의원에서 시행중인 인센티브 제도는 대부분 진료 수입에 따른 성과급 형태이다. 이러한 인센티브는 과잉진료를 하도록 유도하고, 의사-환자, 치료사 간의 신뢰를 무너뜨림으로써 치료자의 직업전문성을 위협할 수 있고, 조직문화에 부정적인 영향을 미치며, 진료영역을 왜곡시킬 수 있다. 물론, 대부분의 기업들은 소속 임직원에 대한 인센티브제도를 가지고 있다. 그럼에도 병원에서 이슈화 될 수 있는 것은 바로 의료전문성 윤리와 도덕적 문제와 연결되고, 국민의 건강수호에 좋지 않은 영향을 줄 수 있기 때문이다. 실제적으로 진료실적 증가를 위해 CT, MRI 촬영횟수를 증가시키고, 도수치료, 충격파 등 비급여 진료를 늘리며, 불필요한 입원을 시키는 사례가 있다.위와 같은 부작용으로 허위 과잉진료가 많아진다면, 이는 관계 당국에 의해 형사고발 내지 행정처분이 가능 할 수 있는 것을 주지해야 한다. 그럼에도 불구하고 과도한 병원 운영비용, 상대적으로 낮은 의료수가, 소속 직원에 대한 근로의욕 고취, 병원경영 등 불가피한 사정들로 인하여 금전 인센티브가 유지되고 있는 것이 현실이다.병원경영차원에서 여러 형태의 인센티브제도의 필요성에 대해서는 충분히 이해할 수 있다. 그러나 금전 인센티브 제도는 여러 문제점을 가지고 있는 바, 앞으로 정부의 적극적인 제재가 확대될 가능성이 있다. 향후 이러한 문제를 예방하기 위해서 금전 인센티브 제도에 대한 구조적 개선이 절실한 때이다, 금전인센티브의 목표는 수익증대가 아니라 의료의 질 향상이 되어야 하겠으며, 동기 부여를 위한 여러 복지형태의 지원이 바람직하다고 생각한다.
2024-02-06 17:33:54이슈칼럼

알아 두면 절세 되는 '정규직 전환 세액공제'

[메디칼타임즈=코넛컨설팅그룹 강세현 대표 ]해마다 연말이 되면 개원사업장마다 비용을 찾아내느라 동분서주하는 모습을 접하게 된다. 모자란 비용이 한 푼이라도 아쉬운 상황이지만 없던 비용이 갑자기 나타날 리도 없고, 비용을 늘리자고 일부러 필요도 없는 곳에 지출을 할 수도 없는 노릇이다. 비용을 찾아 낸다는 것은 곧 세부담을 경감시키고자 하는 것인데, 절세라는 측면에서는 비용 외에 주목해야 하는 것이 세법상의 세액공제제도를 활용하는 것이다. 그 중에서도 개원의가 적극적으로 활용 가능한 세액공제라면 조세특례법상의 고용과 관련된 세액공제를 들 수 있다. 2018년 세제개편 이후로는 그 효과가 더욱 커진 덕에 기장세무사들도 이전보다 더 적극적으로 적용하는 편이고 근래는 경정청구컨설팅을 통해서 관심이 집중되는 세액공제이기도 하다. 고용관련 세액공제는 주의를 기울여야 할 부분이 있는데, 공제되는 세액을 계산하는 핵심적인 기준이 근로기준법과 같은 노동관련법에 기초를 두고 있다는 것이다. 특히 근로자의 고용형태(정규직, 기간제, 단시간 등)에 따라 적용과 그 결과가 완전히 달라질 수 있는데 이러한 점을 무시하고 일률적으로 세액공제를 신청하다 보니 잘 못 신고되거나 놓치고 있는 경우가 비일비재하다. 이 중에서도 가장 많이 놓치고 있는 '정규직전환세액공제'에 대해 알아보고자 한다. '정규직 전환 세액공제'란 입사 당시 비정규직(기간제 등)으로 고용한 근로자를 일정 시점에 정규직으로 전환(근로계약 갱신)한 경우에 사업주의 세액을 차감해주는 제도이다. 정규직으로 전환한 근로자 1인에 상응하여 사업주가 부담해야할 산출세액에서 1300만원(22년까지는 1,000만원)을 차감해주는 것이라 고용증대세액공제 못지 않게 절세효과가 큰 세액공제이다."정규직" vs "비정규직"원장님과 말씀을 나누다보면 "우리는 직원을 이미 모두 정직원으로 뽑았는데 우리도 해당이 가능한가요?"라는 질문을 받는 경우가 많다. 여기에는 '정직원'과 '정규직'이라는 용어가 비슷해서 생기는 오해가 있다. 개원가에서는 직원을 채용할 때 정직원(4대보험 가입)과 아르바이트(일용직 or 3.3%)로 구분하는 경우가 많다. 그런데 노무나 세법에서 정의하는 정규직은 정직원과는 조금 다른 개념이다.정규직이라 함은 근로계약기간에 정함이 없고 전일제 근무하는 경우를 일컫는다. 상대적 개념인비정규직이라 함은 근로계약기간에 정함이 있는 기간제나 파트타임으로 근무하는 경우를 말한다.이에 비해 개원가에서 일반적으로 사용하고 있는 ‘정직원’이라는 개념 은 4대보험을 가입하는 '상용직'근로자를 뜻하는 경우가 많다. 이 '상용직' 안에서 기간의 정함이 없는 정규직과 기간을 정하는 기간 제(비정규직)로 한 번 더 구분할 수가 있다. 대부분 개원가에서 1년 단위로 기간을 정해 계약을 하고 있는 편이니, 정직원(상용직)을 채용하고는 있으나 기간제(비정규직)으로 채용하고 있는 셈이다.이러한 사정이다 보니 신입직원의 취득신고를 요청하는 경우에 4대보험 가입 유무에만 신경을 쓸 뿐 직원의 정규직, 기간제 여부를 구별하거나 근로계약서를 전해주며 취득신고요청을 하는 경우는 거의 없는 것이 관행이다. 세무대리 입장에서도 수많은 고객사의 수많은 근로자의 고용형태까지 관리하기에는 실무적으로 어려운 것이 현실이다보니 이래저래 세액공제가 누락되는 구조적 한계점을 안고 있는 것이다.정규직전환세액공제를 적용 받으려면 신규직원 최초 입사 시에 기간제로 계약 체결 후 근로계약 갱신 시에 정규직으로 근로계약을 전환하면 된다. 다만 주의할 점은 매 년도별로 세법적용조건을 조금씩 개정해 온 탓에 1) 정규직으로 전환하는 시점이 세법에서 요구하는 시기를 충족해야 세액공제 대상이 되고 2) 세액공제 해당년도의 상시근로자수가 직전 년도 보다 감소하지 않은 경우(2022년 이후부터 적용)에 세액공제를 받을 수 있으며 3) 정규직전환 후 해당 근로자와 2년간 고용관계를 유지하지 못하는 경우에는 공제받은 세액을 추징당한다.또 하나 팁으로 정규직전환세액공제는 1) 과거에 세액공제 신청을 놓친 경우 경정청구(과거 5년분 까지 소급가능)를 통하여 적용 받을 수 있으며 2) 세액공제를 신청한 해당년도에 매출감소로 내야 할 세금이 없거나, 최저한세 적용으로 당해 연도에 공제받지 못하게 되는 경우에는 다음 과세연도부터 최장 10년간 이월해 세액공제를 받을 수 있다. 3) 다른 세액공제나 세액감면제도 와도 중복해서 적용할 수 있다. 정규직전환세액공제 혜택을 보기 위해 근로자를 덮어놓고 기간제로만 채용할 수는 없을 것이다. 고용증대세액공제를 적용하고 있는 경우 기간제 계약이 영향을 미치는 부분은 없는 지 고려해야 하고, 그 이외에도 고용지원금이나 근로자의 요구 등에 따라 정규직으로 채용해야 하는 경우가 분명 있다. 그럼에도 기간제(비정규직)와 정규직 근로계약체결을 효율적으로 활용한다면 절세 측면에서는 그 효과가 탁월하다고 하겠다. 특히나 고용인원이 소규모이거나 고용이 증가할 여지가 없어 인원수가 고정적인 경우에도 적용이 가능하기 때문에 고용증대세액공제 등이 해당이 안돼서 세액공제 혜택을 누려보지 못했던 사업장도 노려볼 만하다.  * 세액공제 대상이 되는 정규직 전환 시점  : 1) 매년 6월 30일 이전 입사자는 다음해 1월 1일 이후부터 정규직으로 전환한 경우2) 매년 7월 1일 이후 입사자는 다음 다음해 1월 1일 이후부터 정규직으로 전환한 경우3) 2018년은 상기 해당 기준일이 11월 30일 이전 입사와 12월 1일 이후 입사로 다른 해와 달리 적용됨4) 2024년 현행법기준으로는 2023년 6월 30일 이전 입사자를 2024년 1월1일부터 12월 31일 이전까지 전환한 경우
2024-02-05 05:00:00이슈칼럼
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
#
이메일 무단수집 거부
메디칼타임즈 홈페이지에 게시된 이메일 주소가 전자우편 수집 프로그램이나
그 밖의 기술적 방법을 이용하여 무단으로 수집되는 것을 거부하며,
이를 위반할 시에는 정보통신망법에 의해 형사 처벌될 수 있습니다.