[메디칼타임즈=가천의대 길병원 엄중식 교수 ]계엄사령부 포고령 제1호 5항은 충격 그 자체였다. '처단'이라는 단어는 우리나라 최고 정책 결정자의 격노를 반영한 결과로 보인다. 의대정원증원 정책으로 촉발된 의정 갈등이 장기화되면서 의료계 파행이 해결 불가능한 상황으로 이어지자 당황과 분노가 표출된 것 같다. 계엄령 선포와 해제 그리고 이후 탄핵 결정까지의 과정을 보면 윤석열 정부가 의대정원증원을 어떻게 결정하고 추진하였는지를 알 수 있다. 빈약한 근거를 내세워 즉흥적으로 충분한 준비 없이 진행한 의대증원은 의료계를 지속적으로 파괴하고 있다. 계엄사령부 포고령은 그러지 않아도 지원이 적은 인턴 전공의 모집에 찬물을 끼얹었다. 이번 달 인턴 전공의 모집 결과에 따라서 수련병원의 의사 인력 지형이 완전히 변화할 가능성이 예상되고 있다. 전공의 지원이 현저히 적다면 수련병원의 전문의 이탈이 가속화되거나 특정 지역이나 병원으로의 쏠림이 발생할 수 있으며 이런 경우 일부 권역의 필수 의료가 붕괴할 수 있다. 이런 상황이 초래되는 경우 그 피해는 고스란히 국민에게 돌아갈 수밖에 없다.2025년 대학입시 과정에서 지금까지 입학이 결정된 경우를 제외하고 의과대학 신입생 모집을 즉시 중단해야 한다. 교육부와 보건복지부는 의과대학 학생과 전공의에게 진심으로 사과를 해야 하며 정책 결정과 시행에 책임이 있는 이들에게 책임을 물어야 한다. 의대생과 수련의에게 빼앗은 1년이라는 시간과 수많은 N수생을 양산한 결과가 우리나라의 미래에 어떤 영향을 미칠지 헤아리기 어렵다. 그들의 좌절과 국가에 대한 실망 그리고 윗세대에 대한 불신이 회복 가능할지 모르겠다. 의과대학 신입생 모집 중단으로 의대생과 전공의의 복귀 가능성을 열어야 한다. 의정갈등으로 망가진 의료체계를 복구하기 위해서는 특별한 노력이 필요한 상황이다. 미래 보건의료정책을 다루는 독립적인 기구가 필요하다. 현재 운영 중인 의료개혁특별위원회나 협의체로는 더 이상 논의가 불가능한 상황이며 지속 가능성이 없다. 별도의 예산과 인력으로 독립적으로 운영되는 의료정책기구를 만들 필요가 있다. 주요 보건의료정책의 중장기 전략이 수립되고 이 틀 안에서 의대정원 정책의 결정이 이루어져야 한다. 필수의료를 위한 통합적이고 균형잡힌 정책이 개발되어야 의료계가 입은 비가역적인 손상을 회복시킬 수 있으며 안정적인 발전이 가능할 것이다. 의정갈등 과정에서 발생한 국민의 실망과 깨어진 신뢰의 회복이 필요하다. 어쩌면 가장 큰 피해이고 가장 어려운 문제로 보인다. 이와 관련하여 대한의사협회를 비롯한 의사단체는 스스로 혁신해야 한다. 국민의 신뢰를 높이기 위한 메시지와 행동을 고민해야 하고 효과적인 방법을 통하여 국민에게 전달되어야 한다. 국민의 지지를 받지 못하는 전문가 집단이 얼마나 고독하게 싸워야 하고 어떤 대접을 받아왔는지 이미 충분히 경험하였다. 억울하고 분한 감정을 자제하고 냉철하고 슬기롭게 대응해야 한다. 

[메디칼타임즈=대한외과의사회 이세라 회장 ]지난 달 10일 대한의사협회 대의원회는 임시총회를 개최하여 임현택 회장을 탄핵시켰다. 탄핵 직후 보궐선거가 즉각 시작됐다. 후보자 등록과정을 거치고 12월 2일부터 본격적인 선거운동이 시작된다.이번 보궐선거는 그 여느 회장 선거와는 성격이 완전히 다르다. 정부가 일방적으로 필수의료패키지를 발표하고 의대 정원 2000명 증원을 강행하였고, 그로 인해 발생한 전공의들 사직과 의대생들의 휴학으로 엄청난 사회적 갈등과 혼란이 벌어졌기 때문이다.과거 의협회장 선거는 의사들의 선택과 바람이 녹아든, '의사들만의 잔치'였다. 지금은 대한민국 의료가 격변에 처한 상황이다. 이번 선거는 때문에 의협 회장 선거에서 ‘참정권’(參政權)을 가진 의사들이나 전공의들만의 행사가 아니다. 몇 년 뒤면 의사가 될 의대생이나 의사가 되고자 하는 입시생은 물론 모든 국민까지도 예의주시할 수밖에 없는 중차대한 선거이다.그럼에도 불구하고 의료계에는 이 당면 과제를 창조적으로 해결할 지도자가 부재한 것처럼 보인다는 점도 엄연한 현실이다.먼저 이번 선거에 임하는 후보자는 협회의 구성과 조직의 특성을 알아야 한다. 다양한 진료과와 직군으로 구성된 의협은 한목소리를 내기 어려운 구조라는 점을 이해해야 한다. 이런 특성을 명확히 이해한 뒤, 조직구성원들에게 다가가고 이해하고 설득하는 과정을 거쳐야 한다. 그래야만 '통일된 목소리를 내기 힘든 구조 속에서 통일된 목소리'를 낼 수 있다. 그 속에서 '결단'도 나올 수 있다.정부의 의료정책 방향은 이미 몇 년 전부터 정해져 있었다. 그 정책 방향을 협회의 지도자급 임원들은 대부분 알고 있었다. 이에 대한 의사 회원들의 '정서'도 충분히 축적돼 있다.따라서 축적된 자료를 검토하고 연구해 합리적인 방향으로 제안하고 협상하면서 얻을 것은 얻고 버릴 것은 버려야 한다. 이 과정에 다시금 지도자의 결정력과 리더십이 필요해진다. 지금 같은 비상시기에는 이런 지도력이 더욱 절실하다.정책 변화 하나하나에 국민의 건강과 생명도 직결돼 있지만, 의사 회원들, 특히 젊은 의사들의 미래도 달려있다. 과거 경험의 누적을 바탕으로 적극적으로 회무를 할 수 있는 지도자가 필요하다. 그리고 당선 이후에도 집행부 인선을 즉각 수행할 수 있어야 한다.무엇보다 정부 정책의 오류만 지적하면서 반대만을 주장할 것이 아니라, 의료정책 전반을 살피면서 필요한 경우 경제학자 슘페터의 말처럼 '창조적 파괴'까지 제시할 수 있어야 한다. 현재 의료 환경은 매우 복잡하고 풀기 어렵다. 의료법과 건강보험법은 물론 한방(韓方)이라는 '고전적 치료법' 등이 복잡하게 얽혀 똬리를 튼 상황이기 때문이다. 예를 들어, 현대의학과 한방 의료를 통일화하는 소위 '의료일원화'나 의료인에 대한 자율징계권을 의사단체에 가져오는 방법을 정부에 제시하는 것도 타협안의 하나다.의술(의학)은 물론 경제적 상황이나 복지, 대중의 정서까지도 고려해 만들 수밖에 없는 현대 의료정책은 그 일련의 과정들을 하나하나 떼어 놓고는 절대로 파악할 수 없는 '복잡무쌍한 생명체'이다. 그 어떤 세계적 석학의 기고문이나 강연으로도 제대로 설명해 낼 수 없을 것이다. 그래서 이런 문제들에 대해 통합적으로 생각하고 즉각적으로 대응할 수 있는 자질을 가진 지도자가 보궐선거에 후보로 나서고 선출되어야 한다.회무의 연속성이 필요한 것은 물론이다. 다음 집행부에 원만하게 인수와 인계를 해주는 것도 필요하다. 나무도 보고 숲도 볼 수 있는 지혜와 안목, 집행부 이사들을 통솔하고 회원들을 아우를 수 있는 포용력, 이를 바탕으로 자체 발광하는 강력한 리더십이 필요하다.무엇보다 이 같은 중차대한 시기에 대한의사협회 회장이 되려는 자는 의사 집단뿐 아니라 국민의 목소리까지 세심하게 듣고 이를 바탕으로 선택과 결정을 과감하게 내리되, 그것에 대해 겸허히 책임지려는 원칙과 철학을 가진 사람이어야 한다. 어쩌면 의사는 물론, 국민에게도 바람직하지 않은 '결론'이 현 정부에 의해 강행될 수도 있을 것이다. 그럼에도 그는 의료 현장을 지키는 그 모든 사람들, 더 나아가 국민을 위한 목소리를 내야 한다. 그런 점에서 제 43대 의협회장은, 프랑스 문인 알베르 카뮈의 표현을 빌려 표현하자면, 모순투성이인 대한민국 의료라는 십자가를 진 채 결코 오를 수 없는 골고다 언덕을 오르려는 현대판 시지포스의 운명을 타고난 이인지도 모른다.일본 관서외대에서 정치학을 가르치는 장부승 교수는 25년간 일본의사협회장을 역임한 다케미 타로 회장의 이야기를 소개하면서 다케미 타로 회장이 확보한 '다양한 소통 창구'와 '대국민 친화적 홍보 전략'을 강조했다. 다케미 타로 회장은 다양한 정재계 인맥은 물론 의사단체 외의 다른 여러 단체와도 소통하면서 일본 의료정책을 주도한 것으로 알려져 있다.그런 사람이 누구인지 회원들이 잘 선택하는 것이 그래서 더욱 절실하다. 모두의 미래가 걸려있다.

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 위원 ]앞서 분석한 실행방안을 뒷받침할 재정투자계획은 계획안으로 제시되어 있으나 국회와 기회재정부의 동의가 필요하기 때문에 확정적이라고 보기는 어렵다.따라서 어디까지나 보건복지부의 희망사항이라고 볼 수밖에 없는데, 현재 이 글을 작성하고 있는 시점에서도 국회에서는 예산 삭감이 이루어지고 있는 것을 보면 계획한 수준도 반영이 불가능할 것으로 보인다. 결국 언론 및 국민 홍보를 위한 제시용 자료일 뿐이다. 그냥 참고만 하자.[1] 국가재정-건강보험 병행지원(10+10) 구조 확립1. 국가재정: 5년간 10조 원 -> 필수, 지역의료 재건 견인2. 건강보험: 5년간 10조 원+ α -> 중증, 필수, 지역의료 수가 정상화전체 의료비의 규모에서 보자면 국가재정은 새로 투입되는 것이지만, 건강보험은 그렇지 않다. 건강보험은 재정 중립의 원칙에 따라 어느 한쪽에 투입이 되면 다른 부분에서 조정이 되는 제로섬이 발생하게 된다. 따라서 건강보험 재정에서는 엄밀히 이야기하자면 지원이라고 하기보다는 재정투입 분야의 조정이라고 해야 한다.즉, 5년간 총 20조 원의 지원이 이루어지는 것처럼 설명하고 있지만, 실제로는 10조 원의 추가 재정투입이 이루어질 뿐이며 건강보험 10조 원은 내부에서 재배치되는 재정일 뿐이다. 현재의 1년 건강보험 총 소요재정이 약 100조 원임을 감안한다면 연간 2조 원 추가 투입으로 의료개혁을 도모하는 것은 단 2%로 세상을 바꾸고자 하는 강력한 정부의 의지인 것인가?[2] 국가재정 투자방안 (참고 1)1. 의료인력 국가지원2. 지역의료 확충3. 필수의료 기능 강화4. 필수의료 R&D앞서 지적하였듯 이미 국회에서는 관련된 예산을 삭감하기 시작하였다. 지원하지도, 근무 중이지도 않은 전공의에 대한 예산이 책정되어 있으며, 무과실 분만사고 보상한도를 3억으로 증액하였는데 18억으로 책정되었다. 6명에게 보상하면 기금이 고갈된다.사립대 및 지역병원에 대한 융자 사업에 무려 3000여억 원 책정하였는데, 융자는 빌려주고 다시 회수하는 금액이다. 이것을 왜 지원이라고 하고 재정 금액에 추산을 하였는지 알 수가 없다.게다가 장애인 구강, 재활, 정신건강 사업은 의료 개혁과는 관련 없는 사업으로 과거로부터 이어져 오는 사업임에도 불구하고 포함시켰다.의료 개혁을 위한 실행방안으로 진행하는 정책과 재정투입이지만, 실제로 실효성을 고려하지 않은데다, 결정적으로 현장에서 무엇이 필요하고 얼마나 필요한지 모르고 만든 계획안이다. 애초에 설계된 실행방안 자체가 의료에 적합한 정책이 아니기 때문에 그에 필요한 예산 또한 현실성 있게 책정될 수가 없다. 근무하지 않는 필수과 전공의에 대한 지원금을 책정하고, 그들을 지도할 지도 전문의마저 사직하고 이탈하고 있는데 수당지급액을 책정하는 것은 현장을 전혀 고려하지 않고 있는 것이다.[3] 안정적 재정 지원체계 구축(필수의료 특별회계 + 지역의료 발전기금 신설)현재 필수의료 특별회계와 지역의료 발전기금과 관련하여 국회에 입법 발의는 되어 있으나 계류되어 있고 법안이 통과되지는 않은 상태이다. 발의된 법안에도 기금을 마련할 구체적인 방법이 제시되어 있지 않다.결국, 재원 마련할 대책은 없고, 쓸 방법만 만들어 놓은 셈인데 건강보험재정 정부지원금도 제대로 지급하지 않고 있는 현재, 과연 새로운 기금이 만들어졌을 때, 정부나 지자체가 이에 대한 지급을 할 것인지는 의문이다. 최악의 경우 재원 조달 방법을 의료기관에 떠넘길 수도 있을 것이다.[4] 건강보험 투자 방안  1. 신규 투자2. 지출 효율화보험료율 인상률 적정수준(1.5% 내) 관리, 적정 준비금(연간 보험 급여비 1.5개월분 이상) 유지건강보험은 서두에서 밝혔듯이 건강보험 재정수입 내에서 재정중립에 의해 조정되는 지출 분야의 조정으로 '투자'라고 보기에 어려운 분야이다. 따라서 위에 언급된 '신규 투자'는 '지출 효율화'라는 이름으로 관리되는 것으로 보험료율 인상률 내에서 늘어나는 지출과 기존의 재정 지출 내에서 조정을 통해 줄인 분야의 재정을 가져와 투입하는 것이다.총액으로 보자면 연간 건강보험 재정이 약 100조 원임을 감안할 때 보험료율 인상률 1.5%를 고려하면 1.5조 원 수준 순증되는 수준에 그칠 것으로 보인다. 그 외 나머지 부분은 재정 중립 원칙에 의해 각 분야 수가 조정에 따른 재정의 재배치로 드러날 것이다. 보건복지부는 이것을 '투자'라고 국민을 속이고 있다.

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 위원 ]의개특위 1차 실행방안에서 마지막 각론으로 의료분쟁에 대한 부분을 다루고 있다. 필자는 필수의료 정책패키지 발표 당시부터 꾸준히 이와 관련된 대책에 대하여 부정적인 입장을 밝혀왔다. 근본적으로 의료행위에 대하여 민형사 소송을 제기하는 것이 문제라는 것을 인식하지 못한다면 이 문제는 해결이 불가능하다.상해행위가 아닌 의료행위 즉, 상해 목적과 같은 의도성을 가진 의료행위가 아닌 일반적인 의료행위에 대하여 민형사상 소송을 제기하는 것은 결과적으로 그 피해가 환자에게 갈 수밖에 없다.필수의료에 종사하는 의사가 줄어든 것을 보상의 부족을 이야기하고 있지만, 사실 과거 지금보다 그 격차가 더 심했을 때에도 필수의료에 종사하던 의사들은 있었다. 소득이 턱없이 적더라도 자부심과 사명감을 가지고 일을 하는 의사가 있었다.하지만, 지금은 찾아보기 힘들다. 그 이유는 소득이 문제가 아니라 바로 민형사 소송이다. 곡식 창고의 허공에 총을 쏘아대고 있으면 새는 날아들지 않는다.의개특위가 바라보는 의료분쟁의 문제는 소통이 잘되지 않은 것이고, 의료진의 설명이 부족하기 때문으로 보고 있다. 의료분쟁 조정제를 보면 공정성 부분에 '비의료 감정위원'이 포함되고, 투명성 부분에 옴부즈만 제도(이용불만), 불복절차 등이 신설된다.그리고 민사 부분은 공제조합과 같은 책임·종합보험 등과 같은 보상, 형사 부분은 일종의 특례를 언급했는데 실제 실행방안은 어떠한지 살펴보도록 하겠다.[1] 환자-의료진 소통 활성화1. 사고 예방의료기관 인증평가 시 제출하는 '의료사고 예방체계 및 활동' 등을 의료분쟁조정 판단 근거로 활용2. 소통 활성화사고 발생 초기 환자-의료진(의료기관) 간 충분한 소통 및 신뢰 형성을 위한 의료사고 소통지원 법제화-유감 또는 사과 등 수사, 재판 과정에서 불리하게 작용하지 않도록 명문화-표준 가이드라인 제공, 교육 및 상담, 심리지원 병행'의료사고 예방체계 및 활동' 서류가 도대체 의료분쟁 조정에 어떤 판단 근거가 될 수 있다는 것인지 이해를 할 수가 없다. 학습 계획서를 제출했다고 해서 시험 성적에 반영해 줄 수 있는 것은 아니다. 의료분쟁과 관련하여 도무지 답을 찾을 수 없기 때문에 억지로 끼워 넣은 항목으로 보인다.유감 또는 사과 등이 수사나 재판 과정에서 불리하게 작용하지 않도록 하는 것은 매우 적절한 방안으로 보이지만, 이와 관련하여 조정이나 중재와 같은 개입이 이루어지는 경우에는 제외되기 때문에 이때에는 유감 또는 사과가 불리하게 작용되고 오히려 불복으로 이어지게 될 수도 있다. 이에 대한 부분 또한 보완되어야 할 필요성이 있다.[2] 의료분쟁 조정제도 전면 혁신1. 환자 조력 강화환자 대변인 신설: 의학적, 법적 지식이 부족한 환자를 조력하기 위함-시범 운영 후 제도화를 통해 전면 시행(25년 1월~, 3억원 지원)환자 대변인 제도를 통해서 중상해를 입은 환자나 보호자로 하여금 의료분쟁을 더욱 야기하려는 것으로 밖에 보이지 않는 모델 방안 예시이다. 대변인의 역할을 보면, 감정 쟁점 의견서에는 의료행위에 대한 감정이 필요사항으로 포함되어 있는데 이 부분은 고도의 의학적 지식이 필요하기 때문에 전문적 지식을 갖춘 의사 그것도 의료감정을 수행했던 사람이 해야 한다.그럼에도 불구하고 자격요건을 보면 단순히 의료전문변호사, 간호사, 중재원의 감정, 조정 참여 경력자 등이 포함되어 있다. 이것은 전문가가 아닌 사람에게 해당 업무를 맡기는 것으로 오히려 분란을 일으킬 소지가 다분하다.소송이 아닌 조정 절차 과정에서의 대변인이라고는 하지만, 환자 대변인은 배상액 기준을 제시하는 역할을 하고, 환자의 동의를 받는 역할을 수행하기 때문에 책임과 권한을 위임받는 자이다. 위임을 받는 자의 자격을 제대로 설정하지 않는 것은 문제가 있다.2. 감정 신뢰도 제고컨퍼런스 감정 체계 확립컨퍼런스 감정에서 의학적 감정을 강화하는 것은 매우 바람직한 것이다. 의료인 1인의 독단적 감정 결과가 아닌 복수의 의료인의 교차 감정을 실시하는 것은 적절한 개선안이다. 하지만, 비의료인 감정위원이 쟁점을 제기하는 것은 오히려 불필요한 감정 결론의 지연을 가져올 수 있으며, 의학적 감정에 대한 편견을 야기할 수 있다.의학적 감정을 강화하기 위해 교차 감정을 실시하고 복수의 의료인을 배정하였다면, 비의료인 감정위원을 포함시키는 것 보다 차라리 감정위원을 공개하는 쪽이 좀더 신뢰성 확보에 도움이 될 것이다.감정 전문성 제고-분야별 감정위원 Pool 확충(300명 -> 1000명 이상)비의료인 감정위원 포함 전문 감정교육 실시 및 인증제 신설감정 표준화-'표준 감정서 작성' 지침 개발구체적 환자 증상 변화와 이에 따른 개별 의료행위별 감정해당 의료행위와 표준치료법 비교사고 원인 추정 발생 가능 요인 관련 기술3. 합리적 조정  조정 협의 기회 확대 (1->2회), 조정 준비기일 신설감정 불복절차 신설, 배상액 기준 표준화  현재는 조정부 회의를 통해 과반 찬성 시에만 재감정이 요청 가능하고, 재감정은 감정부 재구성하는데 시일이 소요되지만, 개정을 통해 당사자 요청에 따라 재감정뿐만 아니라 추가, 보완 감정이 감정부 재구성 없이 가능하도록 한다.4. 투명한 제도 운영[3] 충분한 보상과 신속한 권리구제1. 배상보험  민사부담 완화 및 신속한 보상처리-보험료 지원필수진료과 전공의, 전문의 대상 의료사고 배상 책임보험, 공제 보험료 국가지원 (50억원 지원, 25년부터)-손해보상체계-배상부담 완화를 위한 1)책임, 종합보험 상품확대 – 금융위 협조2)공제 도입추진 (후속검토) – 의료기관안전공제회→상대가치 산정 시 위험도 반영 강화 등 보상확대 검토배상보험은 결국 민사소송에 대하여 일단 빠른 보상을 해주라는 것으로 소송제기자 쪽에 대한 불편 해소일 뿐이지 피소를 당한 의사나 의료기관에 대한 안전망은 사실상 아니다. 결국 빨리 주고 끝내라는 식의 방안일 뿐 근본적인 해결책이 되지 않는다.대한의사협회는 의료배상공제조합이 역할을 할 수 있는 계기가 될 것으로 보고 적극적인 움직임을 보이고 있지만, 일단 소송과 조정을 제기하고 보는 우리나라의 의료행위에 대한 인식이 바뀌지 않는 한 대안이 되기는 어려울 것으로 보인다.2. 불가항력 보상 확대  불가항력 분만 의료사고 국가보상금 한도 상향 (18억 원 지원, 2025년부터)  현재 최대 3000만 원에서 최대 3억 원으로 증액.-해외사례, 의학적 근거 등을 고려해 분만 외 불가항력 인정 범위 확대, 지원체계 개선 검토 (후속검토)분만 의료사고 국가보상금을 3억으로 증액하는데 국가 지원금을 18억 원 지원한다. 6명분 지원하면서 확대한다고 정책을 제시하는 것은 너무하는 실행방안 아닌가?실제 불가항력 분만 의료사고 국가보상금은 의사들이 분담금 형태로 기금을 조성하고 있는데 그 금액만 더 커지게 되는 것이고, 국가는 달랑 6명분 금액만 더 지원하는 셈이다. 한도는 올리면서 생색은 내지만, 정부는 지갑을 열지 않는다.[4] 수사절차 개선1. 수사개선  기 시행 의료사고 사건 수사, 처분 유의 사항 준수-응급의료법상 의료사고 형 감면 적극 적용-의료 분쟁조정 제도 적극 활용-사전 준비 없는 출석요구 자제 및 명백히 범죄 아닌 경우 신속 종결-의료사고 형사조정 절차 의료인 참여  의료분쟁 조정 감정, 조정 결과 수사당국 공유→의료진에 대한 불필요한 대면 소환, 조사 최소화2. 형사조정  기소 전 의료전문가 참여한 형사조정을 통해 양형 참작 등 분쟁 해결 활용(기소나 재판보다는 당사자 간 사적 조정을 통해 분쟁 해결이 가능한 사건을 검찰 및 전문가들이 함께 조정하는 제도 – 예: 투자금 등 금전거래로 인한 분쟁)형사 소송에 있어 의개특위에서 제시한 개선방안은 기존의 '유의 사항'을 준수하고, 의료분쟁 조정을 최대한 이용하며, 결국 당사자 간의 합의를 유도하는 것을 제시하고 있다.앞서 제시했던 의료진의 사과나 유감 등의 표현이 형사 소송에서 불리하게 작용하지 않도록 하겠다는 방침과는 다르게 그러한 표현을 했을 경우 분쟁조정이나 합의의 과정에서는 불리할 수밖에 없는 구조라는 것은 누구나 알고 있다.앞뒤가 전혀 맞지 않는 실행방안을 해결책이라고 제시하는 것은 민형사 소송 때문에 필수의료를 떠난 의사들에게는 전혀 도움이 유인책이 될 수 없다.[5] 의료사고 형사 특례 법제화1. 형사 특례 (후속검토)  -특례 적용 범위 설정, 입증 책임 부담 완화 등을 통해 형사 특례 법제화 검토의료사고 설명 이행, 의료분쟁조정절차 참여, 배상보험, 공제 가입 등을 전제로 특례 적용 검토-명백한 중과실로 인한 의료사고와 미용, 성형 등 특례 제외 검토2. 형 감면/면제 (후속검토)  응급, 분만, 심뇌, 중증 소아 등 고위험 필수의료행위는 중상해 외 사망사고까지 형 감면/면제 검토-사망-과실 간 인과성 인정 중과실은 형 감면/면제 적용 제외의료사고 형사 특례 법제화는 모두 '후속검토'로, 사실상 제시만 되어 있을 뿐 의개특위 내에서도 논의가 진행이 되지 못하고 있다. '특례'라는 성격으로 인해 나타나는 거부감으로 인해 발생하는 문제이기도 하지만, 사망이나 후유장애, 합병증 등과 같은 부분을 의료행위로 인한 결과이며 이에 대한 책임을 물어야 한다는 데 있다.의료행위는 질병의 진행에 개입하여 이것을 되돌리는 것인데 이것이 모두 성공한다는 보장은 없다. 게다가 그 대상이 동일한 대상이 아닌 각각의 다른 생명체에 적용되는 의료행위이다.그 결과를 모두 같다고 예상할 수 없음에도 불구하고 사망이나 중상해, 경상해를 나누어 면책이냐 아니냐를 논한다는 것 자체가 처음부터 환자를 사망 가능성, 중상해 가능성, 경 상해 가능성을 나누어 볼 것인지 말 것인지를 판단하라는 것이다.의료분쟁은 이 각론의 도입 부분에서 언급했듯이, 대한민국의 저변에 깔려있는 의료행위에 대한 인식, 의료행위 결과에 대한 책임을 의사에게 묻는 것이 사라지기 전까지는 해결되기 어렵다.그리고 그것이 사라지지 않는다면, 필수의료나 중증의료, 응급의료에 종사하는 의사는 아무리 의대 정원을 2000명이 아니라 10000명으로 늘린다고 하여도 충분히 공급되지 못할 것이다. 아니 공급된다 하여도 다 교도소에 있지 않을까.

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 위원 ]지난 7편에서는 공공정책수가 우선순위와 책임의료조직, 환자 관리의 변화 유도에 대해 알아보았다. 이번 8편에서는 비급여 관리 강화 및 실손보험 역할 재정립 등의 구체적인 내용과 그 문제점, 실현 가능성에 대해 알아고자 한다.[4] 비급여 관리 강화1. 비급여 정보 비대칭 해소1)모니터링 강화비급여 보고제도 및 실태조사 등 확대, 고도화, 국민 의료비 관리체계 구축-비급여 항목별 가격 -> 상병, 수술별, 환자 특성별 총 진료비 + 기관 중심 관리-비급여 진료비 핵심 지표 개발, 관리 및 모니터링 분석 결과 공개2)정보제공 확대총진료비, 질 등 소비자 관심 비급여 정보 제공-항목 단가 -> 진료비: 총진료비, 종별, 지역별 세부 진료비 정보, 상세 분석정보안정성, 유효성 평가 결과, 대체가능 치료법 등-비급여 통합 포털 개설로 비급여 관련 모든 정보 한눈에 파악3)표준화비급여 분류체계 정립을 바탕으로 의료현장 의견 등을 수렴하여 명칭, 코드, 진료기준, 가격 등 종합적 표준화 추진-목록정비무질서한 현행 비급여 목록을 체계화, 용어 정비 등을 통해 비급여 관리 명확화-표준코드, 명칭무분별하게 쓰이는 선택 비급여 표준코드, 명칭 부여, 비급여 보고, 고지, 영수증 발급 시 사용 제도화 추진-진료기준의학회 등 의료계 자율규제로 주요 비급여 항목별 표준 진료 가이드 라인 마련-가격의료계 협의를 통해 가격 편차 큰 비급여 중심 시장가 또는 급여가 기반 '참고가격고시제' 도입 검토 (후속검토) 비급여 의료행위에 대하여 급여 의료행위와 마찬가지로 건보공단과 심평원이 모두 관리하는 것을 목표로 하고 있다. 이는 과거 건강보험 당연지정제가 합헌임을 근거로 제시하였던 판결을 고려하였을 때 다시 당연지정제의 위헌 여부를 확인해보아야 할 필요가 있다.즉, 의료 공급자의 자율권을 보장하는 비급여 의료행위에 대하여 국가가 의료비 관리를 목적으로 이를 통제하고 관리하는 것은 자율권 박탈이라고 보아야 한다.2. 비중증 과잉 비급여 관리 강화 (후속검토)1)병행진료 급여제한 (혼합진료 금지)과잉 우려 명백 비급여 병행진료 급여 제한 및 급여 청구 시 비급여 실시 여부 자료 제출 등 관리 방안 마련 (2025년 상반기)2) 병행진료 관리과잉 우려 비급여 대상 선별급여 내 '병행진료 관리 급여' 등 신설을 통해 건강보험체계 내 관리 방안 마련3)질 관리주기적 의료기술 재평가를 거쳐 효과성 검증, 공개, 문제항목은 비급여 목록에서 퇴출기존 및 신규 비급여 등록 관리 시스템 구축 병행단순히 의료 공급자의 입장에서만 보았을 때는 병행 진료 금지가 왜 문제가 되는지 필자는 여전히 이해를 하지 못하는 부분이 있다. 즉, ‘병행 진료 금지’라고 함은 급여진료와 비급여진료를 동시에 진행하지 말도록 하는 것일 뿐 급여진료와 비급여진료를 따로 진행하는 것은 가능하다.즉, 동일한 환자에게 급여용과 비급여용 처방을 따로 하면 된다. 예를 들어 NIP 예방접종의 경우 접종을 위한 접수를 띄워 처방을 하고, 이후 다른 진료가 필요하면, 건강보험 접수를 다시하고 차트 작성 및 처방을 하는 것처럼 말이다.물론 환자가 실손보험을 청구하는데 문제가 생기는 것은 별개의 일이다. 의사가 환자의 실손 보험 청구 부분까지 고려하여 진료를 시행하는 것은 현행법상으로도 불법이다.3. 미용시장 관리체계 구축 (후속 검토)1)미용서비스 기준 정립의사 수행 영역인 '미용의료'와 그렇지 않은 '미용서비스' 간 영역 명확화행위 분류, 기준 마련에 따른 기기 분류 개선 추진2) 시술자격 합리화해외사례 등 참고하여 자격요건을 갖춘 의료인 등에게 경미한 미용 목적 행위 허용 검토결국 간호법 제정과 맞물려서 의료행위에 대하여 면허 범위의 확대를 허용하고자 하는 것으로 단순히 시술자격에만 그칠 것인지 아니면, 의료기관 개설 및 처방까지 허용하여 독자적 시술 행위까지 허용하게 될 것인지는 알 수가 없다.다만, 현재 일반의들뿐만 아니라 일부 전문의들의 미용시장의 진출이 이뤄지고 있는 현재 인력 유출을 막기 위한 방법으로 이러한 제도가 도입이 되는 것은 매우 부적절하다고 보아야 한다. 반대로 간호사나 다른 의료인 인력 또한 상대적 인건비 차이로 인해 해당 분야로 유출될 가능성이 높기 때문이다. 이는 의료인력 체계 전반의 붕괴로 이어질 수 있다.[5] 실손보험 제도 개선 ※금융위 보험개혁위 논의 연계1. 실손보험 역할 재정립1)건강보험 본인부담 정상화건강보험 본인부담제 기능강화 -> 의료 이용 개선 (후속 검토)◆민간보험사의 공보험 급여 본인부담금 보장제한◆경증환자 상급병원, 응급실 비용 본인부담 상향◆건보 본인부담 보장 단계적 축소2) 협업 강화복지부 – 금융위 사전협의제 도입 검토 (후속 검토)3) 광고, 설명 관리 강화의료기관의 실손보험 가능 여부 등에 대한 광고, 설명 및 보유 여부 질문 금지 제도화2. 신규 실손보험 상품 구조 개혁1) 비급여 적정 보장비급여 보장범위, 수준 합리화 (후속 검토)2) 비급여 기준, 가격 심사보험사-의료기관 간 협의에 따른 비급여 기준, 가격 설정 및 실질적 심사방안 검토 (후속 검토)◆청구: 의료기관이 진료비를 보험사에 청구◆기준, 가격: 보험사와 의료기관 간 의료기준, 가격 협의 및 설정◆심사: 별도 전문기구를 통한 보험금 심사 및 지급최근 윤석열 대통령이 직접 언급하여 의료개혁 1차 실행방안 발표 당시에는 후속검토로 차후 논의 예정으로 되어 있었으나, 차츰 정책 추진 속도를 올릴 것으로 예상된다. 다만 민간보험회사와의 연계가 필요하며, 건강보험법, 보험업법, 의료법 등이 모두 관련되어 있어 개편에 어려움이 있을 것으로 보인다.특히, 민간보험사와 가입자 간의 계약으로 성립되는 실손보험의 특성상 기존 계약을 변경하기는 어렵기 때문에 잘못 설계되고 보급되어 버린 실손보험을 바로잡기는 거의 불가능에 가깝다.

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 위원 ]지난 6편에서는 공급 행태를 바꾸는 보상체계, 지불제도의 개편을 어떤 방식으로 바꿔나가는지, 어떤 방안들을 시행하고자 하는지 살펴봤다.이번 7편에서는 더 깊이 들어가 공공정책수가 우선순위와 책임의료조직, 환자 관리의 변화 유도에 대해 알아보고자 한다.[2] 공공정책수가_우선순위 분야 집중투자1. 투자원칙 정립공공정책수가는 재정투입이라고 하지 않고 투자라고 하는 이유가 있다. 그것은  바로 언제든지 없앨 수 있는 수가라는 것이다. 다시 말하면, 공급부족으로 인해 투입된 공공정책수가가 공급이 늘어나 충분하게 되면 없앨 수 있고, 수요가 부족하면 수익성이 없어 투입된 공공정책수가가 수요가 늘어나거나 수요가 아예 없어질 수 있다.이러한 공공정책수가의 특징은 적정 보상보다는 시장이 소모되어 사라지지 않을 정도로만 '유지'되도록 투입된다는 것이다. 그래서 의대 정원 증원과 같이 의사 인력이 늘어나게 되어 공급이 늘어나게 되면 자연스럽게 없앨 수 있다.정책 설명과정에서는 대놓고 명시하지는 않지만, 그러한 기전을 충분히 설계한 수가이며, 이는 의사 인력이 늘어나도 의료비가 늘어나지 않도록 할 수 있는 방법 중 하나이다. 이러한 이유 때문에 재정투입이 아닌 투자라고 표현하는 것이다.2.공공정책수가 신설, 확대건정심 내 공공정책수가 운영위원회를 구성하여 운영한다. 명명은 공공정책수가 라고 하였지만, 그 재원은 건강보험재정을 사용하기 때문에 건정심 내에 운영위원회를 구성하는 것인데, 공공정책이라는 이름을 붙여 놓고 정부의 돈을 쓰지 않는 것은 파렴치한 명명이라고 보아야 한다.최소한 국가가 공공의료기관을 운영하여 제공해야 할 공공의료 영역의 문제를 민간 의료에 맡기면서 국민이 낸 건강보험료를 사용하여 생색내듯 사용하는 것은 사기행위에 가깝다.제2차 건강보험 종합계획이 의개특위를 거치면서 바뀐 것을 도식화하여 보여준 표인데, 앞서 설명했던 문제점을 명확히 보여준다.①의 행위별 수가는 저보상된 수가를 올리는 것에 그치지 않고 고보상이라고 평가한 영역을 삭감하여 '균형'이라는 이름으로 조정하여 삭감해버린다.그리고 ②의 보완형 공공정책수가는 언제든지 그 필요성이 사라지면 없앨 수 있는 수가로 만약 ②가 사라진다고 보았을 때 전체 의료비가 감소하게 되는 효과를 만들어 낼 수 있다. 이 모든 변화가 ①은 2027년까지 ②는 2028년까지 완료되는 것을 목표로 하고 있다.[3] 대안형 지불제도_의료 질 및 가치 투자 강화1. 성과보상의료 질 평가체계 전면 재정비와 연계해 획일적 종별 가산→성과 보상제로 전면 개편1) 성과지표적합질환 진료여부, 진료 효과성, 지역필수의료 역할 등을 종합평가2) 보상수준의료 질평가 지원금, 종별 가산금, 적정성 평가 등 통합 및 추가 투입하여 약 2조원 이상 성과보상 재원 확보3) 보상방식행위가 아닌 기관별 총액 보상4) 평가체계행위별 진료심사 중심에서 의료 질, 성과 및 진료비를 함께 보는 의료기관 평가 중심으로 심사, 평가체계 개편(EMR 기반)5) 전환기간제6기 상급종합병원이 지정되는 2027년부터 본격 적용할 수 있도록 성과지표 및 평가체계 재정비(2025~2027년)2. 가치기반 보상필수의료 보장, 의료전달체계 개선 및 지역완결형 의료체계 확립을 위한 새로운 대안형 지불제도 시범사업 운영1) 중증소아어린이 공공전문진료센터 사후보상 사업추진(2023~2025년)2)상급종합병원 구조전환중증, 응급, 희귀난치 집중, 의료질 제고, 전문의 중심 병원, 의료전달체계 개선 등 목표로 시범사업 추진(2024년 하반기~2027년 하반기)중증 등 적합질환 진료 및 상종과 진료협력병원 간 협력 등 성과를 달성할수록 유리하도록 보상강화3) 지역의료혁신 시범사업권역 내 인구집단 대상, 환자 중심의 포괄적 의료서비스 제공 모형 시범사업 추진 (2024년 하반기~2027년 하반기)기관, 질환별 분절적 -> 환자 중심, 지역 내 의료기관 간 통합, 연계된 의료서비스 제공행위별 수가제를 벗어나 환자의 경험, 치료 결과 등 성과와 연계하여 책임의료조직에게 비용 보상◆책임의료조직(ACO)은 소속 기관별 배분율을 자율적으로 산정하여 비용 정산여기서 잠깐!지역의료 혁신 시범사업은 '책임의료조직(ACO)'라는 이름으로 새롭게 등장하는 총액계약제이다. 의료계가 총액계약제라는 명명에 과민반응을 보이기 때문에 새롭게 미국에서 도입되어 운영되던 ACO라는 제도를 가져와 제시하고 있는 것이다.'지역', '네트워크', '통합' 등의 단어를 사용하여 결국엔 묶음 지불체계를 완성하고 그 내부에서 배분을 통한 정산을 하도록 하는 총액계약제이다. 그 배분 방식 또한, 성과를 평가하는데 기존의 행위량이 아닌 '진료비 대비 증가율 감소 목표 달성' 등 의료비 절감을 목표로 하고 있다.과거 지불제도 개편 분석에서 일차의료기관 ACO 시범사업에 대하여 설명하였으나 뒤에 다시 한번 살펴보도록 하겠다.이 지역의료 혁신 시범사업은 '의료 개혁'의 완결형이라고 볼 수 있다. 사업 대상은 상종 구조전환 사업 내 네트워크와 연계한다고 되어 있다.상종 구조전환 사업 내 네트워크는 상종 구조전환 사업으로 인해 구축되는 의료전달체게 즉, 1차 의료기관으로부터 시작되어 병원-종합병원-상급종합병원으로 연계되는 네트워크를 이야기하는데 이 네트워크 안에 들어와 있어야 한다는 것이다.의료 개혁이 추구하는 의료공급체계 개편이 완성이 되면, 의료 소비자인 환자가 상급종합병원의 진료를 받기 위해서는 위와 같은 네트워크 내에서 이동해야만 한다. 다시 말하면 상급병원에 가려는 환자는 해당 네트워크에 속한 의원부터 병원, 종합병원을 거쳐야 하는데 현재의 빅5 상종에 가기 위해서 빅5 네트워크에 속한 의료기관을 선호하게 될 가능성이 크다.결국 국내의 대부분 의료기관은 이러한 빅5 네트워크에 포함되기 위하여 어떤 노력과 로비가 이어질 것인지는 알 수가 없다. 즉, 빅5 상종으로 의뢰할 수 있는 협력의료기관으로 지정되는 것이 그 의료기관의 경쟁력이 되는 어처구니없는 의료제도이다.왜냐하면 마지막의 '성과평과'를 보면 네트워크 내 환자의 타의료기관 이용 빈도 즉, 네트워크 이탈률이 성과평과에 반영되기 때문에 빅5 지정을 받지 못한 네트워크에 속한 환자가 빅5로 간다면 결국 성과 평가에서 낮은 점수를 받게 되고 이 빈도가 늘어날수록 해당 의료기관은 보상이 줄어들 수밖에 없는 제도이기 때문이다.책임의료조직(ACO) 지역의료 혁신 시범사업 (지불제도개편 분석 발췌)ACO 시범사업의 특징은 전체 참여 의료기관의 네트워크를 통한 환자관리 및 협력체계 구축에 있는데 이것이 바로 전체 의료비를 통합하는 근간이 된다.[1] 의료기관 네트워크의 형성트랙 2의 집단(네트워크) 개원은 현재 개별적으로 분산되어 있는 의료기관들을 하나로 묶는 역할을 한다. 즉, 집단 개원이라는 것은 하나의 의료기관이 되는 것이 아니라 하나의 지불 체계에 소속되는 것이다. 쉽게 말해 현재 의료법상에 존재하지 않는 하나의 회계로 관리되는 네트워크 병의원을 지불제도에서 만들어내는 것이다.트랙 3의 의료기관 네트워크는 현재의 의료전달체계에서 존재하는 병의원 간 전원 및 의뢰, 회송 체계가 아니라 지역 내 환자가 ACO 내의 의료기관을 이용하게 되면 하나의 의료기관을 이용하는 것처럼 관리되는 것을 말한다.쉽게 말하면 A의원에서 환자를 전원 의뢰하여, B 의원에 보내게 되면 의료기관 이동이 일어났음에도 같은 ACO내 의료기관으로 되어 있으면 하나의 의료기관을 이용한 것으로 간주하는 것이다.또한, A의원에서 C종합병원으로 전원의뢰를 하여 보내더라도 종별 의료기관 이동이 일어났음에도 하나의 의료기관을 이용한 것으로 간주된다. 즉, ACO 내 의료기관은 종별에 상관없이 모두 하나로 묶이게 된다.[2] 환자 관리의 변화 유도트랙 1은 현재 준비 단계가 이루어져 있는 상태로 보인다. 행위별 수가제를 유지한 상태에서 질 향상 인프라 구축에 대한 재정지원 제도를 도입하는데 이것의 가장 큰 예가 바로 만성질환관리제라고 할 수 있다. 특정 질환군에 대한 질 관리를 요구하고 이에 대한 성과에 따른 인센티브를 지급하는 방식을 현재 운영 중이다.또한 만성질환관리제도를 통해 환자 집단의 데이터와 위험도 등을 수집하고 있는 중이다. 제도가 시행된다면 초기 재정지원은 조금 더 늘려서 참여기관을 확보하는데 유인책으로 쓸 것으로 예상된다.트랙 2는 지역사회에서의 의료기관의 의뢰 체계나 인구 기반 지불 가능성을 타진하기 시작하는 것으로 만성질환관리제를 통해 수집된 환자 집단의 데이터를 토대로, 현재 시범사업중인 분석심사(SRC, PRC)를 통해 의료기관별 질 관리의 수준을 평가하고 이를 묶어 그에 따른 환자당 월간 정액 지급액을 책정한다.일부 행위별 수가는 유지하면서도 트랙 1에 비해 질 향상 성과에 대한 재정지원의 수준은 일부 낮추는 방식으로 변경한다. 또한 동일한 수준의 의료기관들을 묶어서 지불체계를 동일하게 변경하였으므로 환자의 의료기관 이동이 불필요하기 때문에 비대면 진료의 활용성을 높여갈 수 있다.트랙 3는 앞서 준비된 사업들을 모두 총합하여 적용하고 질환에 따른 수평적 환자의 이동 뿐만 아니라 수직적 이동 즉, 종별 의료기관 이동까지 ACO내에서 관리하게 된다. 이는 지역사회 내에서 이루어지는 의료행위에 대한 관리 및 지불을 하나로 묶을 수 있게 되는 것을 의미한다.또한 종별 의료기관 이동이 지불제도에 포함되어 평가되기 때문에 건강 성과 향상이 보상에 반영되는 정도를 더욱 낮추게 된다. 행위별 수가제의 적용을 중단하고 각 환자에 대한 의료비를 정액지급으로 전환하게 된다. 다시 말하면 환자는 지역사회 내 어떤 의료기관을 이용하더라도 본인부담금만 지불하지만 정작 의료기관들은 그에 대한 보상이 한정적으로 된다는 것이다.이러한 ACO 시범사업 환자 관리 변화 유도의 특징은 의료공급자의 환자 유인 수요를 줄이고, 의료의 질을 높여 인구집단의 건강 수준을 높여 의료에 대한 수요를 줄이는데 있다.그러나 우리나라 국민의 의료 수요는 건강 수준이 낮기 때문에 높은 것이 아니라 접근성이 높고, 본인부담금이 싸기 때문인데 이러한 ACO 제도는 오히려 비정상적인 의료 이용만 급격하게 늘어나게 되고 반대로 의료공급자의 보상받지 못할 업무량만 증가하게 될 가능성이 크다.또한 의료기관 네트워크를 통해 수직적 의료제공자 간의 통합관리는 궁극적으로 1차의료기관의 기능을 축소시키게 되며, 특히 행위별 수가가 폐지되고 환자당 정액제 방식으로 변경이 되면 환자에게 투입되는 행위량을 급격하게 줄이게 되기 때문에 기존에는 1차 의료기관에서 종결 지을 수 있는 환자들을 상급 의료기관으로 전원의뢰 하는 빈도가 증가하게 될 것이다.그렇다면 의원급 의료기관에는 더 이상 전문의의 전문 의료는 필요하지 않을 수 있다. 필자는 어쩌면 이것이 보건복지부가 의도하고 있는 의료 개혁의 한 부분일 수도 있을 것이라고 생각한다.

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 위원 ]지난 5편에서는 의료기관을 중심으로 의료 공급체계를 개편하여 지불제도와 연계하고, 이를 통해 의료 소비자 즉, 환자의 이용 행태를 조절하는 의료 개혁 실행방안에 대하여 알아보았다.정부의 의료개혁은 지불제도를 통해 의료 공급자로 하여금 공급 행태를 변화하도록 유도하고, 이를 통해 의료 소비를 조절하는 방향을 채택하고 있다.지금까지는 의료를 저비용과 높은 접근성으로 누려 왔지만, 보상받지 못하는 의료 공급은 중단되기 때문에 접근성이 떨어지게 된다. 이렇게 하면 최종 목표인 의료 소비량은 줄이되 그로 인한 불만은 의료 공급자에게 갈 수밖에 없다.이번 6편에서는 그렇게 공급 행태를 바꾸는 보상체계, 지불제도의 개편을 어떤 방식으로 바꿔나가는지, 어떤 방안들을 시행하고자 하는지 구체적으로 살펴보도록 하겠다.3. 필수의료 강화를 위한 충분하고 공정한 보상체계 확립[1] 행위별수가_저수가 퇴출 및 적정수가 전환1. 균형적 적정수가약 9800여 개의 전체 행위수가에 대해 원가분석을 하여 2027년까지 저보상된 수가 구조를 완전 퇴출시킨다는 계획이다.1단계: 중증 질환 치료에 필수적인 수술과 미취 수가 인상현재 시행 중인 구조전환 사업 참여 중인 상급종합병원에 한해 2024년 하반기부터 다빈도 중증 수술 및 마취 수가 약 800여 개에 대하여 인상을 해준다.또한, 2025년 상반기까지는 상급종합병원과 종합병원급 의료기관의 외과계 주요 수술, 마취 등의 수가 약 1000여 개를 집중 인상하여 적용하며, 마찬가지로 현재 시행 중인 구조전환 사업 참여 상급종합병원에는 추가 인상을 적용한다.2단계: 그 외 수술 및 기본진료료(입원·진찰) 등 전체 유형의 수가를 원가 수준으로 보상 (2026~2027년)상급종합병원 구조전환 사업은 지난 4편에서 설명하였듯이 의료공급체계의 전환을 위한 사업이지만, 이를 유도하기 위해서는 금전적 보상이 필요하다. 정부는 정부 재정을 쓰지 않고 건강보험재정에서 수가를 올려주는 방식을 통해 정부 주도 시범사업에 상급종합병원이 참여하도록 하였다. 그리고, 선심 쓰듯 차등 추가 적용을 해준다.그리고 전 의료기관의 저보상유형 수가가 조정되는 2단계에서는 (위 표를 보면) '원가 대비 고보상된 기능/검체/영상 행위는 2단계에서 적정수준 조정'이라고 적시되어 있다. 즉, 이것은 저보상된 수가를 보상해주면서 추가 소요되는 재정을 보정하기 위해 기존의 '기능/검체/영상 행위'의 수가를 삭감하여 조정을 한다는 뜻이다.이를 합해보면, 상급종합병원과 종합병원에 보상은 늘렸지만, 의원급의 보상을 하기 위해서는 기존의 다른 영역의 수가를 삭감하는 제로섬 법칙이 적용된다는 것이다. 특히 의원급 의료기관의 행위가 진찰 이외에 '기능/검체/영상'이 주를 이루고 있는 것을 감안하면 1차 의료기관에는 매우 치명적인 조정이 될 것으로 보인다.이 표를 보면 왜 이 개편이 상급종합병원과 종합병원에만 유리한 개편인지 확인할 수 있는데, 1단계 영역에서는 조정되는 수가 없이 상향되는 수가 만으로 2024년에는 5000억원+α, 2025년 이후로는 연간 2조 원씩 추가 소요된다.하지만 2단계 영역은 모든 의료기관에 적용되는 수가가 포함되는 것임에도 불구하고 조정이 되기 때문에 단지 2조 원만이 추가 소요된다. 종합병원이 아닌 병원급에 대한 보상이 이루어지는 것을 감안하면, 의원급에서는 보상이 아닌 재앙 수준의 삭감이 이루어질 것으로 예상된다.2. 과학적 수가조정1) 비용분석: 건정심 내 '의료비용분석위원회' 운영  2) 적시 조정: 건보 수가 조정 주기 단축(상대가치 개편 주기 4~7년 -> 2년 이내)3. 수가결정구조 개편균형수가 왜곡 요인 제거, 저보상 필수의료 등 집중 보상 피룡 분야 집중 인상  방식으로 전면 개편1) 상대가치-환산지수 연계 – '2025년부터 적용, 건정심 의결'저평가 항목 집중 인상 구조 전환2) 수가 결정구조 재설계종별 역전 현상 등 왜곡방지 및 인상 필요→의원(94.1원), 병원(82.2원)으로 환산지수가 의원이 병원보다 커 역전이 발생종별 역전 현상은 왜곡이 아닌 수가 협상 과정에서 병협이 수가 협상에서 해마다 턱없이 낮은 인상안에 승낙을 해왔기 때문이다. 즉, 2%가 되지 않는 인상안에도 합의를 하는 바람에 병원급 환산지수는 의원급 환산지수에 비해 오르지 못했고 이로 인해 역전 현상이 발생하게 된 것이다.이를 의원급에 병원급보다 보상을 더 많이 해주는 것으로 해석을 하는 것인데, 이것은 왜곡이 아니라 병협이 만들어낸 참사라고 보아야 한다.이것을 '왜곡'이라고 트집 잡아 개편을 추진하면서 수가를 결정하는 체계를 전환하는데 매우 우려되는 것은 '2단계 개편'이다. 아직 다행히 전환이 아닌 '전환 검토'로 제시되어 있기 때문에 확정적인 것은 아니지만, 만일 검토안이 확정이 되어 다음 2차나 3차 실행방안에서 '전환'이라고 제시된다면 그때부터는 걷잡을 수 없는 대환란이 닥쳐올 수도 있다.현재의 수가 구조는 '상대가치점수'를 대한의사협회도 함께 참여하여 조정을 하면서 수정 및 조정작업에 개입할 수 있지만, 환산지수 + 상대가치 완전 연계가 되면 말 그대로 '수가'라는 가격 형태로 제시되게 된다. 그렇게 되면 해마다 있는 수가협상에서 환산지수가 아닌 가격을 합의해야 하고, 이에 동의가 이루어지지 않으면 결국 건정심이 결정하게 된다.그렇게 된다면, 환산지수 차등적용이라는 권한을 가진 건보공단이 수가를 조정할 수 있기 때문에, 수가 협상이 아닌 수가 통보 형태로 운영될 가능성이 높다. 결국, 처음 수가협상 단계에서 공단 측이 밴딩으로 제시한 인상 폭에 독소조항으로 부대조건을 받아들이는 여부에 따라 끌려다닐 수밖에 없다.이러한 부분까지 일반 의사회원들이 이해하기는 어렵겠지만 쉽게 표현하자면 예전에는 완제품의 부품 단가라도 조정해서 일부 인상 가능했는데 앞으로는 그것마저도 불가능하다는 것이다.

[메디칼타임즈=전문간호사협회 최수정 회장 ]우리나라의 인구 대비 병상 수는 OECD (Organization for Economic Co-operation and Development) 국가 중 압도적으로 많고, 전국민의료보험에, 의료보험수가도 상대적으로 낮아 국민들의 의료접근성이 좋다. 미국 오바마 대통령도 오바마 케어를 추진하는 과정에서 우리나라의 전국민의료보험체계를 부러워하면서 참고했다고 한다. 그러나 우리나라의 의료시스템은 의료 접근성이 좋다는 장점과 동시에 여러가지 문제들도 가지고 함께 가지고 있다. 낮은 의료보험수가를 만회하기 위한 비급여수가가 계속 만들어졌고, 비급여수가로 돈을 많이 버는 진료과(피부과, 성형외과 등)로 의사들이 몰리면서 필수의료과에서는 의사들을 구하기가 점점 힘들어졌다. 지역간 의료인력 불균형은 더 심화되었고, 지방의료원은 좋은 시설을 갖추고 있어도 의사를 구하지 못해 환자를 받을 수가 없다. 우리나라 의사 수는 OECD 국가 평균에 미치지도 못하는 하위 수준이다. 그런데도, 의료법 제2조 제2항에 규정한 의사의 업무 범위는 매우 넓게 해석되고 있으며, 의료법 제27조 무면허의료행위 규정에 의해 의사가 아닌 의료인이 의사의 업무를 하면 불법 무면허의료행위로 간주된다. 의사가 해야 할 일은 너무나 많은데 일을 할 수 있는 의사 수는 부족하다. 현실은 의사만으로는 그 많은 업무를 다 소화해 낼 수 없는 구조이다. 2000년대 의약분업 당시 의대 정원은 10%가 줄어서 지금까지 유지되어 왔고, 2017년 전공의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률 시행령이 만들어지면서 의사 부족은 더 심화되었다.  환자들이 선호하는 대형병원은 유명한 의사들이 많고, 의사 수도 충분할 것 같지만 이런 대형병원조차도 의사가 주어진 업무를 다 소화할 수 없기는 마찬가지이다. 보이지 않는 곳에서 이들을 도와서 문제없이 의료서비스가 진행될 수 있도록 하는 수많은 간호인력과 그 외 의료지원 인력들이 함께 하는 시스템이 있었기에 운영이 가능했던 것이다. 병원에서 의사를 대신해서 환자에게 설명하고, 문제를 확인해서 조정하고, 여러 진료과를 통합해서 팀 기반 진료가 가능하도록 하는 전문간호사가 활동하기 시작한 것은 1994년도부터이다. 전문간호사로 불릴만한 업무를 가장 먼저 시작한 것은 그보다도 훨씬 앞선 1970년대 의사가 없는 농어촌분야에서 의사를 대신해서 업무를 하던 분야별 간호사가 시작이기는 하나, 전문간호사라는 명칭이 처음 불리기 시작한 것은 1990년대 중반 민간대형병원에서 전문간호사 명칭의 간호사를 고용한 것이 시작이었다. 이후 의약분업사태, 전공의 특별법을 거치면서 의사 인력 부족을 보완하기 위해 전문간호사, 가칭 PA 간호사, 전담간호사, 코디네이터 등 다양한 간호인력들이 의료법 테두리를 넘어서며 유령처럼 의사들의 업무 중 일부를 대신해왔다. 그렇지만 법적으로 교육이나 자격체계를 갖춘 인력은 전문간호사 뿐이었다.  그러다 올해 초 의대 증원에 반대해 수련의들 대부분이 병원을 떠나고 의정갈등은 해소되지 않은 채 의료재난 상황에 직면했다. 정부는 서둘러 2월말 ‘간호사 업무 관련 시범사업’을 발표하면서, 그동안 의사의 업무로 판단했던 의료행위 중 상당 부분을 진료지원업무로 나열하며, 간호사[일반간호사, (가칭)전담간호사]와 전문간호사가 수행할 수 있도록 했다. 시범사업에 나열된 진료지원업무 중 일부는 이미 일반간호사들이 수행하고 있던 업무들도 있고, 의사만이 할 수 있는 절대 의료행위라고 고소되어 대법원 판결을 앞두고 있는 ‘골수천자’ 업무도 포함되어 있다. 정부가 처음으로 간호사와 전문간호사의 진료지원업무를 인정한 문서라는 점에서 간호계는 반기기도 했지만, 다른 한편에서는 임시방편으로 간호직에게 의사의 업무를 하도록 강요하는 것은 아닌지 하는 우려도 표현하고 있다.  그렇다면 진료지원업무를 누가 하는 것이 적절할지 고민해봐야 한다. 우리나라 의료법이 보수적으로 의사의 업무를 넓게 해석하는 근본적인 취지는 환자와 국민의 안전을 위함일 것이다. 의대 6년의 교육과정을 거치고 국가고시를 거쳐 의사면허를 소지한 자가 수행하는 업무를 간호사 면허를 소지한 자에게 의사의 지도감독 하에 수행할 수 있도록 하기 위해서는 진료지원업무를 하는 인력도 충분한 교육과 자격을 갖추어야 할 것이다. 이미 임상현장에서 일반간호사도 단순 드레싱, 배액관 관리 등의 업무를 수행하고 있다. 그러나, 전문적 임상적 판단이 필요한 고난이도 업무에 대해서는 교육, 자격시험 제도를 통해 국가 자격증을 소지해서 최소한의 전문성을 보장할 수 있는 전문간호사가 수행하는 것이 합당할 것으로 본다.  의료개혁특별위원회에서 추진하고 있는 상급종합병원 구조전환 지원사업안을 보면 숙련된 인력을 확충해서 전공의 중심 당직 운영이 아닌 전문의와 진료지원간호사 팀으로 운영하도록 전환한다는 내용이 포함되어 있다. 즉, 전공의는 수련의로서 수련에 집중할 수 있도록 하고, 숙련된 간호사에 대한 교육과 훈련 및 업무 재설계를 하겠다고 발표하였다. 지금도 수련의가 떠난 임상현장에서 필수의료영역인 응급실, 중환자실, 종양 파트에서 전문간호사들이 새롭게 배치되어 기존에 전공의가 수행하던 업무를 하고 있다. 환자를 사정하고 원활한 치료과정이 진행되는지 검토하고 위임된 범위 내에서 프로토콜에 따른 처방을 한다. 환자 문제 발생 시 간호사로부터 보고받고 중증도 및 심각성을 판단한 후 지침에 따라 초동 대처를 하거나 신속히 주치의와 연결하여 골든타임을 놓치지 않도록 한다. 병동 간호사 입장에서는 전문간호사가 있어 신속하게 문제가 해결되기에 업무가 용이하다고 하고, 환자 입장에서는 언제든 자신들의 이야기를 듣고 증상을 개선시켜 주었다며 환자 만족도가 상승하고 있다. 향후 수련의들이 현장에 돌아오더라도 지금과 같이 전문의와 전문간호사를 중심으로 업무가 계속되는 병원이 많을 것으로 생각된다. 전문간호사들이 해오던 업무에 변화가 생긴다면, 학계와 임상 현장이 서로 도와 다학제적으로 교육과 훈련을 제공해서 환자에게 최고의 서비스가 전달될 수 있도록 해야 한다. 변화되는 의료 패러다임에서 직역 간 분쟁이 아닌 환자에게 최선의 의료 서비스를 제공할 수 있도록 함께 노력해야 할 것이다.  

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 정책상임위원 ]지난 4편에서는 정부가 늘린 의사 인력을 어떻게 재편하여 의료 공급을 바꿀 것인지에 대해 알아봤다. 이번 5편에서는 지역완결 의료체계 구축과 의료이용체계 개선방향에 대해 알아볼 것이다.[2] 지역완결 의료체계 구축의료공급체계에 대한 개편에서도 그러하였지만, 지역의료에 대한 대책에서도 '지역완결'이라는 멋드러진 단어를 사용하였음에도 불구하고, 의료 공급자에 대한 통제와 관리만 있을 뿐, 의료 소비자에 대한 어떠한 유도 기전이나 규제 방법은 고려하고 있지 않다.지역의료가 몰락한 가장 큰 핵심은 환자가 지역을 떠나는 것에서부터 시작하는데 의사가 없다는 것을 먼저 문제를 삼고 있다.대한민국은 자유시장경제체제를 채택하고 있으며, 의료의 공급 또한 민간과 공공 이분화 되어 있기는 하지만, 민간의료에 대한 의존도가 90%가 넘는다. 그럼에도 불구하고, 수요가 있어야 공급이 늘어난다는 기본적인 원칙을 무시하고 공공의료가 아닌 민간의료에 대하여 일단 공급부터 하겠다고 만든 정책이 정상적인 정책일 수가 없다.의개특위가 제시한 그 방안 하나하나를 들여다보겠다.1. 인프라 – 거점병원 등 지역의료 역량 및 협력 강화1)선도적 권역거점병원 육성국립대병원을 중심으로 지역을 권역별로 묶어 권역책임의료기관으로 지정하고 권역별 지역완결성을 제고한다는 것이다.현재 이 의료개혁이나 필수의료 패키지 정책이 아니었더라도 우리나라의 지역의료의 핵심은 각 지역 국립대 병원이 자리 잡고 있다.그럼에도 불구하고 이를 다시 재천명하고 정립하는 이유는 최소한의 비용을 들여 가시적인 성과를 낸 것처럼 보일 수 있기 때문일 것이다.또한, 지방의 특성상 국립대병원이 핵심 의료기관이기 때문에 자원의 투입이나 인사에 대한 개입, 그리고 정책의 적용이 용이한 것도 있을 것이다.여기에서 눈에 띄는 실행방안 중 하나는 국립대병원의 관리부처를 교육부에서 보건복지부로 이관하는 것인데, 이는 앞서 상급종합병원의 교육기능에 소홀해지는 것을 지적한 것과 마찬가지로 국립대병원의 기능을 교육 기능보다는 보건의료 유지기능을 중점에 둔 전환을 의미한다.게다가, 국립대병원은 공공의료기관임에도 불구하고, 기부금품 모집을 허용하는 규제 완화와 공무원인 교수 인력에 대하여 R&D를 통한 연구를 활성화하여 부족한 인건비나 인프라를 보전하도록 하는 것은 '공공'이 의미하는 것과는 맞지 않은 측면이 있다.2) 지역 종합병원 육성 – 후속검토지역의료에서도 권역책임의료기관으로 국립대병원을 지정하게 되면 쏠림현상이 발생하기 때문에 지역의 종합병원을 육성하여 환자의 분산을 필요로 하게 된다. 이를 위해 상급종합병원과의 진료협력병원 체제를 구축하여 거점병원과의 협력체계를 구축하여 현재의 의료전달체계를 만들도록 하는 것이다.그렇게 하여 환자가 그 안에서 의뢰-회송을 하게 되면 수가를 보상해주는 것인데, 이는 현재도 운영되고 있으나 그렇게 원활이 이루어지고 있지 않다. 그 이유는 당연히 의료 소비자인 환자의 선택권으로 인한 이탈이 너무 쉽기 때문이다.진료의뢰서에는 의뢰 의료기관에 대한 지정이 강제되지 않기 때문에 진료의뢰서만 발급받으면 환자는 상급 의료기관 어디든 갈 수 있다. 결국 의뢰-회송 수가를 적용받기 위해서는 환자가 의사의 권유에 동의하고 실제로 전원, 접수해야 한다.그러나 이 또한 민간의료기관인 지역 종합병원을 육성해야 하는 관계로 정부의 의지대로 이루어지지 않을 가능성이 크기 때문에 차선책으로 지방의료원의 역량 강화를 병행하는 것을 방안으로 내세우고 있다.국립대병원을 제외한 공공의료기관(지방의료원 포함)은 전국에 약 34개소가 곳곳에 분포되어 있는데, 지역의료를 살리겠다고 지원 또는 투자를 위해 설정한 재정을 제대로만 투입한다면 지금의 필수의료패키지 정책 없이도 현재의 배출된 의사인력으로도 충분히 고용을 하고 운영이 가능하다.3) 지역완결 협력 강화 – 가치기반 지불제도 참고비수도권을 중심으로 지역완결 의료체계를 만들기 위해 의뢰-회송 시스템을 만드는 것인데, 여기에는 지불제도 개편과 진료 정보의 통합 등 많은 부분이 함께 숨어 있다.진료 의뢰-회송 시스템에 참여하기 위해서는 먼저 EMR 의무기록 시스템을 표준화하고 통일해야 하고, 전산망에 가입해야 한다. 이 전산망에 가입하도록 유도하기 위해 이 지역완결 의료체계를 '지역의료 혁신 시범사업'에서 네트워크라는 이름으로 부르는데 이 네트워크는 ACO라는 책임의료조직이라고 하고 총액계약지불 비용 보상으로 이어진다.그리고 이러한 네트워크에 참여를 유도하기 위해 지역내 의뢰-회송시 수가를 차등 가산하면서 보상을 강화한다. 결국 1차 의료기관의 네트워크는 총액계약제를 도입하게 만들고 그들의 전산망으로 2차, 3차 의료기관으로 진료의뢰-회송을 하도록 하는 방식을 강요하면 모든 진료 정보가 건보공단에 노출되게 된다. (이 부분은 뒤 가치 기반 지불제도에서 다시 설명하겠다.) 최종적으로 보건복지부는 지역의료 활성화를 이야기하면서 지역단위의 묶음 지불 즉, 총액계약제나 인두제와 같은 형태의 지불제도 개편을 도입하려는 의료 공급자에 대한 새로운 시스템을 적용하려고 한다.나는 지역의료를 하러 가지 않을 것이니 상관이 없다고 관심을 두지 않는다면, 2-3년뒤 바뀐 지불제도가 목을 졸라 올 것이다.2. 인력 – 지역의료인력 확충1)전 주기 지원 체계: 의대생 – 전공의 – 전문의 전체 주기 지원 강화환자가 없는데 어떻게 의사가 있을 수 있으며, 고용을 해주지 않는데 어떻게 근무하는 의사가 남아 있을 수 있는지 답을 해주면 좋겠다.3. 자원 관리: 진료권 기반 균형공급 및 법·재정체계 확립1)진료권 재정비행정구역 중심으로 되어 있는 의료자원을 보건행정구역을 만들어 설정하겠다는 것인데, 행정구역상 의료자원이 비어있는 곳들이 있어 통계상 문제가 발생하기 때문에 기존에 공급되어 있는 의료자원을 중심으로 다시 재편하여 구역을 설정하겠다는 것이다. 쉽게 말해 없는 곳을 없다고 티나게 드러나지 않도록 바꾸겠다는 방안이다.2) 균형적 공급체계민간의료에 의존되어 있는 의료공급체계를 어떻게 관리하겠다는 것인지 방법이 아무것도 제시되지 않았다. 선택과 집중을 하겠다는데 어떻게 하겠다는 것인지 알 수가 없다.3) 적정 병상 관리지역별 적정병상 확보하도록 병상관리제를 강화한다.100병상 이상 신증설시 보건복지부 장관 사전 승인 추진(25년 개정)4) 법, 재정 체계지역의료발전기금을 만들 수 있는 법을 만들고 기금을 확보하겠다는 것인 것 그 기금은 누가 내며 어떻게 사용한다는 것인지 알 수가 없다. 지난 6월 관련 법안이 발의되기는 했지만, 사실상 눈먼 돈에 가까운 기금일 뿐 조성방법과 목적 사용방법 등에 대한 구체적 제시가 되지 않았다.특히 의료에 대한 투자는 지속적으로 이루어져야 하는데 이러한 기금 방식의 투자가 조성 방법이 어떻게 되느냐에 따라 사용가능 재정과 방식이 달라지는데 일시적 기금인 경우 그 효용성이 매우 떨어질 것이다.4. 분야별 지원 : 전국 어디서나 일정 수준 필수의료 역량 확보 지원의개특위에서 별도로 논의해서 준비한 방안은 없는 것으로 보인다. 보건복지부에서 기존에 해오던 사업들을 그대로 가져와 제시한 것으로 지역의료와 관련되어 있다기 보다는 관련 아젠다들을 늘어 놓았다.1) 응급2) 생명직결3) 약자의료[3] 환자의 의료이용 지원 강화수도권 대형병원으로만 가는 환자는 선하고, 제대로 정보를 받지 못하여 불합리한 비용을 적용받고, 의사로부터 소통이 단절되고 참여를 보장받지 못하는 피해자로 인식되고 있다. 의료 공급자인 의사가 보낸 것도 아니고, 환자 스스로 간 것인데, 그로 인한 모든 제도적 규제와 페널티는 의료기관과 의사들이 받고 있음에도 항상 바뀌어야 하는 것은 의료 공급자이다.1. 소비자 중심 의료정보 제공 혁신1) 정보 제공 확대얼마 전 대한의사협회 젊은의사 의료정책 TF에서 제안한 QR코드를 이용한 의사 정보제공과 마치 유사한 느낌을 받게 하는데, 의료기관을 운영한다는 이유만으로 모든 정보를 공개를 해야 하는 것에는 동의할 수 없다.흑백논리로 저런 정보를 숨기고 진료를 할 것이냐고 묻는다면 그 또한 그럴 이유가 없다고 답을 해야 하지만, 위 예시에 있는 정보를 공개해야 하는 것은 결코 동의할 수 없다.2) 명칭표시제 정비전문의 여부에 따라 다른 의료기관 명칭 표시제를 개편하는 것인데, 이 또한 자격에 대한 문제이며, 단순히 진료실이나 대기실에 자격증을 비치하는 것만으로도 충분히 해결할 수 있다. 굳이 상호명을 표준화하는 것은 과도하다.3) 의료상담 확대의료상담은 국가가 운영하면 된다. 1339 센터를  응급의료와 함께 운영하던 제도를 없앤 건 119였다.2. 의료이용 접근성 및 소통 증진1) 비대면진료 제도화비대면진료를 코로나를 빌미로 한시적이든 재택치료든 허용한 건 대한의사협회이다. 뒤에 나올 ACO 일차의료 책임의료조직 관련 지불제도개편을 보면 그 해악의 책임이 어디까지 미칠지 알 수가 없다.전 세계에서 의료이용 접근성이 가장 뛰어난 대한민국에서 비대면진료가 필요하다고 제시되는 것을 보면 의료 정책에 대한 이성적인 판단을 기대하기는 어렵다.2) 지역의원 접근성 제고1차의료기관의 접근성을 막는 의사는 없다. 환자가 가지 않을 뿐이다. 환자가 상급의료기관을 이용하지 않도록 제한하는 방법을 제시 해야 한다.3) 심층진찰 확대진료시간이 짧은 것과 진단과 치료의 질이 떨어진다는 연관관계는 성립되지 않는다. 오히려 그 많은 진료량을 고려할 때 짧은 진료시간에도 불구하고 치료 성과가 좋다. 그것은 국내 의료진의 전문의 분포와 숙련도가 높기 때문인데 이에 대한 평가는 전혀 이루어지거나 거론되지 않는다.단순히 환자의 주관적인 불만에만 집중을 하기 때문이다. 15분을 진료하는 것이 진단과 치료에 도움이 된다면 의사는 기꺼이 그렇게 시간을 할애할 것이다.4) 진료결정 참여 제도화시술방식과 진료 및 치료결정 과정에 환자 참여를 강화미국은 시술에 따른 비용의 차이가 크기 때문에 그에 대한 결정을 환자에게 맡기기도 하지만, 우리나라는 건강보험 때문에 비용의 차이가 크지 않다. 다만, 비급여 시술이 들어가는 경우에는 환자에게 그 결정을 반드시 묻는다. (환자동의가 필요하기 때문)그러나, 환자들의 대부분은 그러한 경우 선택보다는 의사에게 맡기게 되는데 이는 정보의 부족도 있겠지만, 반대로 담당의사에 대한 신뢰를 나타내는 것이기도 하다. 동의를 얻는데도 시간이 오래 걸리는데 선택을 결정하라면, 과연 환자는 단시간에 결정할 수 있을 것인가?3. 적정 의료이용 지원체계 확립1) 전문의뢰제 강화의개특위 내 위원들 중 의사가 없거나 해당 방안을 아예 보건복지부에서 만들어 제시만 했을뿐 논의조차도 하지 않았을 것으로 보이는 부분이다.현재의 의료전달체계에서 진료의뢰서를 작성해도 위와 같은 형태로 이루어진다. 의사가 어느병원 무슨과 진료를 보시는 것이 좋을 듯 싶다고 권유를 하고, 일반적으로는 그에 따라 전원 의뢰가 되고 전원된다.하지만 환자가 원하는 병원이 있는 경우 환자가 원하는 병원을 의뢰서를 들고 방문하여 접수하고 진료를 본다. 그게 가능하기 때문에 문제가 되는 것이라고 의료계는 수차례 개선을 요구했지만, 환자의 선택권 제한이라는 이유로 보건복지부는 제도의 개선을 하지 않아 왔다.이 전문의뢰제의 경우도 환자의 선택권을 제한하지 않는다. 결국 환자가 원하면 다른 병원으로 의뢰서를 가지고 갈 수 있다. 심지어 환자가 어느병원으로 써달라고 오히려 요구를 할 수 있다. 이러한 경우 발생할 수 있는 분쟁은 어떻게 해결할 것인지 방지 대책은 없는지 제시해 주어야 한다.2) 비용구조 재설계중증, 필수 및 전문 의뢰회송 환자 비용부담을 완화하고 중증 소견 없는 상급병원 이용 시 본인부담금을 상향하는 등 본인부담제도를 합리화한다. 하지만, 실손보험이 대부분 보급된 현재 이러한 제도가 정상적으로 작동하기는 어렵다. 또한, 의뢰서가 환자가 원하면 발급되는 현 시스템 상에서는 얼마든지 전원의뢰가 가능하기 때문에 큰 효용가치가 없어 보인다.'의증'을 포함한 중증 상병을 넣어달라는 민원에 시달리게 되는 현상이 빚어질 가능성이 크다.3) 자의적 판단 방지환자가 미리 갈 병원을 정하고 의사에게 의뢰서 작성요청 시 의사가 거부가 가능하다고 적시하였는데, 항상 환자가 의사에게 협박성으로 하는 말이 "검사해서 문제 생기면 당신이 책임질거야?"인데 의학에는 100%가 없는데 이 부분을 해결할 방법이 없다.결국 의사는 검사를 하던지 아니면 의뢰서를 써주어야만 자신을 보호할 수 있는데 어느 의사가 거부할 수 있는가? 소송에서 자유롭지 못하면 거부는 있을 수 없다.

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 위원 ]지난 3편에서는 '의료인력의 확충'이라는 아젠다를 두고, 수급, 양성, 배치, 운영을 어떻게 할 것인지 제시한 실행방안에 대하여 알아보았다.앞서 지적하였듯이 아무리 수급추계기구를 통해 과학적인 통계와 자료 분석을 통해 의사 인력 추계를 한다고 하여도 최종 의사결정 단계에서 정치적 개입이 가능한 기구가 따로 존재한다면, 그러한 시스템은 결과적으로 전혀 설득력을 가질 수 없다.이번 4편에서는 정부가 늘린 의사 인력을 어떻게 재편하여 의료 공급을 바꿀 것인지에 대해 알아볼 것이다. 여기에서는 지불제도 개편과 함께 종별 의료기관의 역할에 변화를 가져오게 하는 공급자 중심 의료 체계 개편을 제시하고 있다.2. 혁신적 의료 공급, 이용체계 및 지역의료 재건1) 공급OECD 대비 병상 공급이 많은 것과 인구 1000명당 의사 수의 모순은 전혀 고려하지 않고 문제 인식으로 제시하고 있다. 결국 병상 공급을 많이 하여 진료량을 늘리는 경쟁을 한다고 문제 인식을 한 것인데, 공식적으로 환자 유인을 할 수 없도록 되어 있는 현 의료법 체계에서는 환자의 자발적 의료 이용이 있지 않고서는 의도적 진료비 증가를 가져오기는 어렵다.결국, 의료 공급자의 문제보다는 의료 이용자의 수요적 측면이 의료비 증가의 원인이 크다고 보아야 하는데 이 부분에 대한 고려를 전혀 하고 있지 않다. 다시 말하면, 정부는 의료 문제만큼은 절대로 의료 소비자에 대한 통제를 고려하고 있지 않다.2) 지역아이러니하게도 병상은 과잉 공급이 되어 있다고 문제 인식을 하고 있지만, 지역의료의 인프라는 부족하다고 하고 있다. 이 때문에 환자가 유출되고 있다고 하고 있다. 이 문제는 비단 의료뿐만 아니라 사회 전반에서 나타나고 있는 것으로, 수도권을 제외한 거의 모든 지역에서 나타나는 인구의 감소로 인한 문제이다.의료는 노동집약적 산업으로 특히 상급의료기관일수록 필요로 하는 배경 인구와 의료인력이 더 많은 수가 필요한데, 지방에서는 그 숫자를 유지하기 어렵다. 결국 인구의 부족은 수익성 부족으로 이어지고 그것은 인프라 유지에 어려움으로 나타난다.게다가, KTX의 보급 이후 지방 환자의 수도권 유출이 심화되면서 앞서 이야기한 대로 의료 공급자의 만의 노력으로는 해결이 불가능한 수준이 되었다.그럼에도 불구하고 의개특위는 법과 재정으로 의료공급자를 지역에 묶어 놓는 방법으로 의료 공급 인프라만을 유지하겠다는 계획을 제시했는데, 민간 의료에 90% 이상 의존하고 있는 대한민국 의료가 유지될 수 있을지 확인해 보도록 하겠다.3) 이용의료 이용자인 환자들은 언제나 선한 피해자로 의료 공급이 있음에도 정보 전달을 제대로 받지 못하여 합리적인 이용을 하지 못했을 뿐이고, 의료 공급자들이 의료전달체계를 제대로 운용하지 않았기 때문이라고 문제를 인식하고 있다.이 부분을 개선하는 실행방안으로 정보의 비대칭을 환자 중심으로 해소하고 비용구조를 재설계한다는 방안을 제시했는데 무엇인가 문제 인식과 해결 방법이 맞지 않는 것으로 보인다. 구체적인 실행방안을 통해 어떤 방향성을 설정했는지 알아보겠다.[1] 기능 중심으로 의료공급체계 재건의료공급체계 재건 로드맵을 도표화한 것이다. 큰 특징은 2가지로 나누어 볼 수 있는데, 하나는 현재의 각종별 의료기관을 기능에 따른 분류로 구분하겠다는 것이고, 또 다른 하나는 기존에는 존재하지 않았던, 아급성 진료 의료기관이 신설되는 것이다.현재는 1차 실행방안만 발표되었으므로 기능 A, 즉 상급종합병원에 대한 실행방안만 구체적으로 준비되었을 것으로 보이지만 현 도표에 나온 개념과 단어의 정의를 고려할 때 '지불제도'를 통한 의료기관별 장벽을 명확히 세우려는 복안이 있는 것으로 예측된다.즉, 이미 예고된 가치기반 지불제도를 이용하여 진단명에 따른 진료비 보상의 차등을 적용하게 되면 각 의료기관이 담당하게 되는 환자 군이 정립되게 되는데 이러한 환자군이 형성이 되면 자연스럽게 의료기관별 기능이 고정된다.결국 앞서 지적한 대로 의료 소비자에 대한 제한이나 통제를 보건당국이 할 의지가 전혀 없는 상태에서 이러한 부분을 조정하기 위해서는 의료 공급자를 강제적으로 조율할 수밖에 없는데 그 강력한 통제력은 바로 지불제도라는 것이다. 이것은 건강보험제도 출범 이후 단일 공보험 강제지정제도 하에서 지속되고 있는 의료 공급자에 대한 폭압적인 방법이다.1. 기능 중심으로 의료기관 공급체계 재설계1) 상급종합병원 구조전환–1차 실행방안필수의료패키지 정책에서 제시하였던 '전문의 중심병원'의 일환으로 전공의 의존도를 줄이겠다는 것이 가장 핵심으로 전공의 비중을 현재의 40%에서 20%로 단계적으로 감축하는 것이 목표다.문제는 이미 의대 정원을 증원해버린 상태에서 이들을 교육시키기 위해서는 그만큼 교수인력을 확보해야 하기 때문에 전문의를 고용해야 하는데 그 고용을 유지하기 위해서는 그만큼 전공의를 더 많이 수련시켜 전문의로 만들어야 한다. 이 수요와 공급을 고려한다면 수련병원 내 전공의 비중을 40%에서 20%로 감축시키는 것이 과연 가능할 것인지 의심스럽다.하지만, 전문의들의 1차 의료기관인 의원급 유출을 막고 병원급 이상의 취업을 유도하는 필수의료패키지 정책 기조를 고려한다면 충분히 가능할 수도 있다. 물론 그만큼 전문의의 인건비는 하락할 것으로 예측된다.현재 수도권 지역의 상급종합병원은 현재의 전공의 공백을 틈타 병상 이용률이 낮은 틈을 타 다인실 병실을 2·3·4인실로 축소하는 리모델링 공사를 진행하고 있다. 정부에서 요구한 10% 감축을 달성하기 위해서 부단히 노력 중이다.게다가 간호법 통과와 함께 각 병원급 의료기관에서 전문간호사제도를 이용하여 진료보조인력으로 의료인력으로 간호사를 이용할 수 있게 되어, 전공의 의존도를 확 낮출 수 있게 되었다.이에 따라 이들 상급종합병원은 전문간호사를 활용한 진료지원 간호사들에 대한 업무분장을 재설계하고 교육훈련 계획을 수립하는 등 내년 간호법 시행 전까지 부단한 준비를 하고 있는 중이다.특히 이러한 상급종합병원의 적극적인 협조는 필수의료패키지 정책에서 적극적으로 제시한 필수의료 특히, 중증질환 등에 대한 보상을 강화하는 지불제도에 대한 기대감에서 나타나는데 이에 대한 보상기준(안)은 다음과 같다.상급종합병원이 그동안 경증질환과 중등증질환 그리고 추적관찰을 하며  진료량을 늘리며 유지해오던 진료량과 중증 중심으로 전환하여 보상받는 것은 큰 차이를 보이지 않고 비슷할 것으로 예상된다.이러한 기능 중심의 중증 질환 일변도의 환자군을 의료기관에 형성하게 되면 반대로 전공의에 대한 수련 교육의 폭은 좁아질 수밖에 없다. 이 문제에 대한 해결 방법을 제시한 것은 '다기관 협력 수련'인데, 이것은 타 의료기관 파견 근무를 의미한다. 필수의료패키지 정책은 전공의 교육의 질 향상에는 도움이 되지 않는 것으로 보인다.2) 2차병원 육성–후속검토2차 의료기관인 종합병원과 병원급 의료기관에 대한 전환을 목표로 하고 있다. 이번 발표에서는 포함되어 있지는 않으나 뒤에서 설명할 지역완결 의료체계나 지역책임 의료기관 기준 등을 고려할 때 현재의 종합병원 기준 100병상 이상 + 7개 이상의 진료과목은 훨씬 더 강화될 것으로 보인다. (예, 250병상 이상 + 7개 이상의 진료과목 + 24시간 운영 응급실 + 10베드 이상의 중환자실 등)그리고 이에 충족되지 못한 현재의 병원급 의료기관들은 전문병원으로의 전환 또는 이번에 새로 제시된 아급성 의료기관으로의 전환을 유도할 것으로 보인다.결국 병원급 의료기관을 이렇게 구분하는 이유도, 겉으로는 기능이라고 하였지만, 종합병원은 DRG(포괄수가제)로 묶어 검사량의 증가를 제한하고, 전문병원을 육성하여 병상회전율을 올리는 대신 재원일수 감소를 유도하는 것이다.3) 일차의료 혁신 – 후속검토필수의료패키지 정책의 꽃은 의원급 의료기관의 전문의료 공급 제한이다. 박민수 차관이 밝혔듯 의원급 의료기관에서의 전문의료 공급은 과도하고, 비급여를 양산하는 불필요한 의료를 양산해내는 나쁜 의료라는 인식이 보건복지부의 관점이다.따라서 의료개혁을 통해 의원급 의료기관에서는 말 그대로 일차의료 기능만 수행하고 통합적 건강관리(만성질환이나 노령질환 등)과 같은 외래 진료만 하라는 것이다.검사나 술기, 시술 같은 것은 병원급 의료기관에서 하도록하고 의원급 의료기관에서는 진찰과 건강관리 상담 정도만 수행하도록 하고 그것에 따르면 보상을 더 강화해주는 그런 실행방안을 마련해 제시할 것으로 보인다.4) 아급성 체계 확립앞서 언급한 대로 기존의 병원급 의료기관에서 종합병원의 지위를 인정받지 못한 의료기관들은 아급성 의료기관으로 전환을 유도당하게 될 것이다.아직까지는 이 의료기관의 정의나 기능이 정립되어 있지 않지만, 이미 진단은 내려져 검사는 더 이상 필요하지는 않으나 입원 치료가 필요하다거나, 의료기관에서의 재활을 위한 입원이 필요한 경우 그러한 역할을 할 의료기관이 될 것으로 예측된다.필수의료패키지 및 의료개혁 관련 정책에서 유일하게 다음 세대가 도전 해볼 수 있을 만한 분야이다.2. 기능, 성과 중심 공급 기반 정비1) 중증도 분류체계 개편앞서 위 로드맵 설명에서 얘기한대로 기능별 정립을 하고 상급종합병원에 대한 수가를 보상하기 위한 중증질환을 환자군을 모으기 위해서는 분류체계부터 정비해야 한다.2) 상종 제도 개선달라지는 것은 없지만 이름만 바꾼다. 공모전을 통해 명칭변경을 추진하고 명칭변경을 위해서는 의료법 개정을 해야하는데, 이 의료법 개정을 할 때 추가되는 개정 법령을 잘 살펴보아야 할 것이다. 단순히 명칭만을 변경하기 위해 의료법 개정을 하려고 하는 것은 아닐 것이다.물론 중증질환 기능 중심을 유도하기 위해 상급종합병원 지정 기준을 강화하는 개편도 추진하는데, New-normal 이 이루어진다면 이러한 의료 공급이 가능할 것인가에 대한 의문은 사라지지 않는다.필수의료와 중증질환을 떠난 의사들은 보상이 문제가 아니라 민형사상 소송 즉, 법적 Risk가 가장 큰 문제인데 이 부분이 해결되지 않는 이상 이 분야에 뛰어들 사람은 시간이 지나도, 의대 정원을 아무리 늘려도 해결되지 않을 것이기 때문이다.그렇다면 현재 종사하는 인력만으로 그들의 이탈을 막으면서 현재의 중증질환 의료 역량을 유지하거나 늘려야 하는데 과연 상급종합병원 지정기준을 강화했을 때 충족시킬 수 있는 의료기관은 얼마나 있을지. 이에 대한 걱정은 의료계가 아닌 정부가 하는 상황이 올 것이라고 생각한다.3) 평가 및 보상 개선종별 가산을 폐지하고 기관단위로 기능-성과 보상체계를 도입한다. 종별 가산은 로드맵을 보면 의원, 병원, 상급종합병원 체계를 지웠으니  사라지는 것이고, 기능-성과 보상체계는 지불제도 개편에서 예고되었던 대로 가치기반 지불제도로의 전환이다. 즉, 의료기관 별로 지표에 따라 가산율을 달리 적용하고 심평원의 평가 기준에 따라 차등적으로 보상을 하는 것이다.보험자 측에서는 합리적인 보상체계일 수 있겠지만, 의료 공급자 입장에서는 동일한 의료 공급에 대하여 다른 보상을 받아야 하는 불합리를 받아들여야 하고, 보험자 측의 부당한 다른 요구들을 거절하기 어려운 갑과 을의 관계가 형성되는 피지배적인 보상체계이다.그동안 이러한 부당한 것들을 상급종합병원들은 다 받아왔지만, 의원급을 대표하여 협상의 지위를 가졌던 대한의사협회는 큰 저항을 하지 않았다.하지만 결국 이러한 것들은 상급종합병원에 국한되지 않고 병원급 2차의료기관을 거쳐 1차의료기관인 의원급 의료기관까지 모두 적용되어 왔다. 그러한 지불제도의 개편은 의개특위 2차, 3차 실행방안에서 발표될 것으로 예상된다.

[메디칼타임즈=가톨릭의대 김성근 교수협 비대위원장 ]한국의학교육평가원(의평원)은 의대 입학정원이 10% 이상 증원되는 경우 주요변화로 보고 사전평가를 하도록 규정하고 있다.평가기준은 ASK2019를 따르고 있으며, 증원 규모가 대학에 따라서는 250%가 넘어가기에 주요변화 평가 기준을 49개를 적용하기로 했다.최초 15개 기준을 적용하려다 51개까지 늘렸던 것을 49개로 조정한 것이다.대한민국 의학교육 평가인증은 1998년 한국의과대학인정평가위원회가 구성되면서 시작됐고 2003년 한국의학교육평가원이 설립되면서 그 기틀이 마련되었다.20여년의 평가인증을 거치면서 우리나라 의과대학의 교육수준은 세계적인 기준에 맞게 상향 평준화됐고 한 단계 더 발전된 교육과정과 시스템을 바탕으로 졸업 후 의학교육에까지 그 기준을 확대하기에 이르게 되었다.평가를 받는 의과대학 입장에서는 기준을 통과하기 위해서는 막대한 투자와 시설 개선이 필요하고 많은 인력을 채용해야 하는 등 어려움이 많은 과정이다.하지만 이를 통해 의과대학 교육의 질을 담보할 수 있고 각 대학을 졸업한 의사들의 질적 수준을 세계적으로 인정받을 수 있기 때문에, 의과대학들은 의평원 기준에 맞추기 위해 지속적인 노력을 기울이고 있다.2024년 2월 6일 정부의 급작스런 2000명 증원계획 발표 후 의평원은 기준에 맞게 평가하겠다는 의견 표명을 지속적으로 해왔다.정부는 평가와는 아무 관련 없는 의평원 이사회 구성 등을 문제 삼거나 소위 의과대학 선진화를 위한 총장협의회(의총협)의 의견을 교육부가 의평원에 전달하는 등 평가를 무력화시키려는 시도를 지속했다.하지만 의평원은 8월 말 주요변화에 따른 평가기준과 일정을 발표했으며, 그 기준에 따라 정확히 평가하겠다는 발표 역시 진행했다.급기야 교육부는 9월 25일 고등교육기관 평가인증 등에 관한 규정 개정령 안을 입법예고 하며 의평원의 평가인증 규정을 무력화하고 의평원의 존립근거를 흔들려고 하고 있다.개정령에 따르면 평가 기준 강화는 사전심의로 막고, 의평원이 이를 따르지 않을 경우 지정 취소로 기존 인증을 연장할 수 있다.만약 의과대학이 기존 평가 기준에서 통과하지 못할 경우에는 '재난 발생으로 학사운영이 정상적으로 이뤄지지 못하거나 교육여건이 저하되는 경우 보완기간을 부여한다'는 조항을 통해 불인증 전 보완기간 부여 특례로 막을 수 있다.민간기관이 뼈를 깎는 노력으로 수십 년의 세월 동안 만들어온 공든 탑을, 세계에서 인정받는 기준을 따르는 의과대학의 노력을 이렇게 아무것도 아닌 것으로 돌리려는 만행을 어떻게 21세기 대한민국에서 그것도 정부가 하려고 하는지 우리 의과대학 교수들은 아무리 생각해도 이해할 수 없다.국회 청문회에서 교육부 장관은 의평원 무력화 시도를 하지 않겠다고 공언했다. 불과 1개월 전에 국회에서 했던 장관의 발언을 믿지 못한다면 과연 우리나라는 어떠한 수준이라는 말인가?'재난 발생으로 학사운영이 정상적으로 이뤄지지 못하거나 교육여건이 저하되는 경우'라는 부분은 더욱더 우려스럽다.여기서 재난 발생은 정부가 중앙재난대책본부를 만들었을 경우로 해석할 수 있고 현재가 그러한 상황이다. 이번 재난상황은 누가 만들었나?정부가 근거 없는 그것도 대학정원을 변경하기 위해서 지켜야 하는 기간도 지키지 않고 발표 다음 해에 바로 적용되는 2천명 증원을 발표한 후 만들어진 상황이다.심지어 증원을 발표하고 어떠한 상황이 발생되지도 않은 2월 23일 전격적으로 중대본을 설치한 것도 정부이다.자신들이 재난상황을 만들고 이를 바탕으로 평가인증을 무력화하는 이런 모습은 우리는 어떻게 봐야 할 것인가?10월 3일 의과대학 교수들은 용산 대통령실 앞에 모여 의평원 무력화 시도를 규탄하는 궐기대회를 진행했다. 이 자리에 모인 대부분의 교수들은 수년에서 수십 년 동안 자신들의 자리에서 우리나라 의학수준, 의료수준, 의학교육 수준을 높이기 위해 묵묵히 한 길을 걸어온 사람들이다.이들 중 본인이 이렇게 땡볕에 서서 정부를 규탄하는 일이 21세기 대한민국에서 생길 것이라고 생각한 사람들은 아마도 없을 것이다.그저 환자 보는 일이 천직이라고, 연구하는 일이 즐겁다고, 학생들과 전공의를 교육하는 것이 좋아서 대학을 지켜오던 교수들을 투사로 만드는 것이 과연 우리나라의 발전에 어떤 도움이 될 것인가에 대해 정부는 생각해 보기 바란다.의료개혁을 위해 정부는 정책을 집행하고 있다고 한다. 정부의 바람과 달리 의료현장은 붕괴되고 있고 이제 의학교육현장마저 붕괴될 예정이다.과거 서남대 의대가 폐교되는 과정에서 정부는 하나도 배우지 못한 것 같다.제대로 된 의학교육은 국민 건강과 직결되기에 매우 중요한 사항이다. 이 과정을 제대로 평가하지 못하도록 하는 것은 우리 미래 세대에 아주 큰 죄를 범하는 것임을 정부는 자각하기 바란다.

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 정책상임위원 ]본편부터는 본격적으로 의료 개혁 실행방안의 4가지 카테고리별, 분야별 실행방안에 대하여 살펴보도록 하겠다. 실제적 세부 방안을 펼쳐서 설명해 놓은 만큼 그 양이 방대하고 중복적인 부분이 있기는 하지만 그 안에서 놓쳐서는 안 될 정부의 의도된 방향성과 강제적 전환이 분명히 있다.이에 대하여 대한의사협회가 실제적 대안을 제시하고 대응했더라면 조금이라도 걱정이 덜하겠지만, 전면 거부 및 불참을 선언하였고 아무런 정책적 제안조차 하고 있지 않은 현재, 우리는 정부의 이 실행방안이 곧 적용될 정책이라고 예상하고 대비해야 할 것이다.■역량 있는 의료인력 확충의개특위의 발족 자체가 정부의 요식행위에 의해 시작되었다 보니 의료인력 확충이라는 아젠다에서 나와 있듯 의료인력은 부족하다는 대전제를 두고 시작한다. 의료인력의 수급 추계가 제대로 이루어지지 않은 상태에서 '확충'이라는 단어를 쓰는 것은 정책의 결과는 정해져 있는 상태에서 구색만 갖추려는 수작에 불과할 것이라는 예상을 하게 만든다.의료인력에 대한 실행방안을 크게 4가지로 구분해 제시한다.▲수급: 보건의료인력 수급 추계시스템▲양성: 수련환경개선▲지역별 TO 분배▲운영: PA제도 합법화[1] 인력 수급추계, 조정시스템 구축필수의료 패키지 정책 발표에는 없었던 정책이 지난 2월 전공의 7대 요구안에서 등장했던 과학적인 의사 수급 추계를 위한 기구를 설치해 달라는 것에 부응하여 새롭게 추가된 부분이다.과거 의정협의체에서도 수차례 대한의사협회 측에서 요구하였으나 받아들여지지 않은 채 2025학년도 의과대학 정원 증원을 강행한 후 반발이 나타나자 마지못해 도입하기로 한 것이다. 정상적인 의견 수렴과정이었다면 당연히 정원 증원을 결정하기 전, 이와 같은 기구를 먼저 설립하여 운영했을 것이다.이 인력 수급 추계, 조정시스템에는 단순히 의사뿐만 아니라 한의사, 치과의사 약사, 간호사를 포함하여 의료인과 약사까지 포함하여 보건의료 직역을 포괄적으로 관리한다. 즉, 전체 의료비에 관여될 수 있는 직역 모두를 포함한 것이다.이 논의 기구는 추계기관, 수급추계전문위원회, 자문위원회, 의사결정 기구로 이루어지게 되어있는데, 의사 직종만을 추계하기로 기구를 만들었다면 굳이 의사결정 기구나 직종별 자문위원회를 따로 만들지 않았어도 되었을 것이다. 그러나, 보건의료 직역을 포괄적으로 포함한 인력 추계, 조정시스템을 만들었기 때문에 이를 총괄 관리하고 결정할 상위의 기구가 필요하다.이는 정치적인 꼼수라고 볼 수 있는데, 건정심과 같이 공급자 단체를 과반수라고 책정했지만, 의사+한의사+치과의사+약사+간호사를 이런 식으로 숫자를 더해서 배정을 할 경우 직역 배분으로 인한 상대적 역차별 현상이 빚어지게 된다.결국 불평등한 의사결정 구조를 가져가게 되는 셈인데, 보건복지부는 이러한 인력 추계 논의 기구를 만들 때 그 부분을 감안하고 이러한 구조를 설정할 것으로 보인다. 위 모형에 대한 설명에서 '의사'가 직역 단체를 대표로 들어갈 수 있는 기구는 '수급추계전문위원회'와 '직종별 자문위원회'인데 이 둘은 정책 제안을 하는 것이지 최종 결정을 할 수 있는 권한은 없다.결국 아무리 직종별 자문위원회와 수급추계전문위원회를 통해 의사들의 의견을 제시하고 반영시킨다고 하여도, 최종 의사결정 기구에서는 실제적으로 반영되기 어려운 구조로 만들었다는 것이다.[2] 전공의 수련 혁신1) 프로그램 내실화지도 전문의에 대한 역할을 부여함으로써 교육을 개선하겠다는 방향성을 제시하고 있는데, 이는 현재 대한민국 전공의에 대한 수련 교육이 어떻게 이루어지고 있는지 전혀 인지되지 않은 상태의 방안이다.우리나라의 전공의 수련의 가장 큰 문제점은 주어진 일의 Loading을 소화하는 것이 주요 업무라는 것이며, 무엇을 배우느냐, 어떻게 배우느냐가 아닌, 어디서 얼마 동안 일을 했느냐를 따진다는 데 있다.다시 말하면, Check list Quailty based training 이 아닌 Time based training인 것이다. 이걸 해결하지 않고 프로그램 내실화를 논한다는 것은 사실상 무의미한 것이다. 빅5 병원에서 수련을 받은 전공의와 2차 병원에서 수련을 받은 전공의가 경험한 환자군의 차이는 분명히 있다. 이를 동일하다고 한다면 그것은 거짓말이다.또한, 집담회나 학회 등의 학술 활동, 논문 집필 등의 활동이 업무 외 시간으로 분류되는 것이 아니라 이 또한 전공의 업무의 하나다. 그럼에도 불구하고, '병원' 입장에서 볼 때는 '근로'를 제공하는 것이 아니니 수련 시간에 포함되지 않는 것을 '보호된 집중 수련 시간'으로 분류하는 것 또한 여전히 전공의 신분에 대한 피교육생 지위를 인정하는데 어려움이 있음을 반증하는 것이라고 볼 수 있다.2) 인턴제 개편인턴이 어떤 일을 하는지, 전공의가 어떤 일을 하는지 전혀 알지 못하는 이들이 탁상공론을 하여 결과물을 내놓으면 이럴 수 있다. 지도 전문의 지도 하에 위임 가능한 활동의 예시가 거의 대부분 '전문의'에 의한 진료 활동을 들고 있다.인턴 전담 지도전문의는 도대체 어디에서 확보되는 것인가?지도전문의들은 각각의 레지던트 TO를 확보하기 위해 본연의 TO를 소모하는데 인턴을 지도하기 위한 지도전문의 교수를 채용해서 인턴 TO를 책정하는 제도는 현재 존재하지 않는다. 이를 위한 실행방안에 나와 있는 계획은 2025년으로 되어있다.그렇다면 각 수련병원은 인턴 TO를 확보하기 위해 인턴 지도를 위한 지도전문의 채용계획은 마련되어 있으며, 그를 고용하고 업무를 수행할 수 있는 환경은 준비되어 있을까? 금시초문일 것이다. 게다가 2025년 신규 의사 배출이 거의 없을 수도 있다.결국은 '독립진료 역량 확보'라는 뜬구름 잡는 목표를 제시하면서 얼마 전 논란을 불러일으켰던 '개원허가제'나 '진료면허제'도 같은 것을 만들기 위해 수련을 의무화하려는 의심을 사기 충분한 의제라고 볼 수 있다.3) '多기관 협력 수련' 도입과거 협력병원이나 분원 등으로 파견 보내던 것을 금지시켰던 제도를 이름만 바꿔 다시 도입하는 것이다. 파견 전공의 제도는 1차적으로는 지도전문의의 부재와 전공의 의료행위에 대한 책임소재, 그리고 급여, 소속 의료기관 등에 대한 법적 문제가 논란이 있었다.결국 이를 다시 부활시키는 이유는 전공의 측의 사유보다는 사용자 측, 즉 병원 경영진의 요구가 컸을 것이다. 아무래도 전문의 인력이 분원이나 협력병원, 특히 지역 병원의 요구도가 높기 때문에 교수 한 명이라도 보내면서 전공의 한 명을 붙여 보내면 반발이 덜하기 때문이다.말이 좋아 "다양한 경험 프로그램 제공"이지 결국 혼자 가서 모두 커버하는 일을 하며 독박 근로를 하고 산전수전 다 겪는 그런 교육을 받으라는 것이다. 이것은 교육이 아니라 학대다. 물론 파견에 대한 소정의 추가 급여는 지급해 줄 것이다.4) 전공의 수련 여건 개선연속 수련 시간을 36시간에서 24시간으로 단축하고, 주당 수련 시간을 80시간에서 60시간으로 단계적으로 단축을 추진한다고 한다.우리나라에서 연속 수련 시간과 주당 수련 시간이 큰 의미를 갖는 이유는 아무래도 수련 시간 동안 가지는 '교육'의 의미보다 '근로'의 의미가 크기 때문이다. 만일 외과 전공의가 본의 아니게 당직 도중 수술에 참가하여 시간이 24시간이 넘어간다고 해서 중단하고 나오고 싶을까?그리고 주당 수련 시간이 60시간이 넘어간다고 해서 집도 수술 도중 나오고 싶을까? 그럴 리 없을 것이다. 마치고 나오고 싶을 텐데 규정상 나가라고 하면 그는 얼마나 억울할까. 그는 근로보다 교육이 받고 싶을 것이다.하지만 우리나라의 전공의 대부분은 교육보다는 근로에 방점이 찍혀있는 당직과 대기를 담당하고 있어 수련에 대한 피로도가 높기 때문에 "근로시간"에 대한 논란이 좀 더 크게 작용했을 뿐이다.미국 어느 의학드라마 에피소드에 나온 것처럼 수련 마지막 날, 근로시간 초과로 인해 단 하나 남은 마지막 check list 환자를 퇴원시키지 못하고 1년 더 수련해야 하는 불상사가 발생하는 그런 것과는 반대라는 것이다.결국 저 표에서 이야기하는 '유의미한 수련'과 '집중 수련'이 뜻하는 것은 당직이나 대기 등과 같은 시간을 보내는 것을 최소화한 근로 제공을 골자로 한 것으로 노동강도의 강화로 이어질 가능성이 높다.게다가 부가 설명으로 25년 증원되는 의대생이 전공의로 진입하는 31년부터는 전공의 수 증가를 고려하여 단계적으로 주당 수련 시간을 단축한다고 하였다. 당장 내년에 전공의 수가 늘지 않으면 주당 수련 시간은 증가하는 것인가?그리고 앞으로 필수의료 패키지 정책으로 인해 전문의 자격취득을 포기하고 일반의를 택하는 비율이 높아져 전공의 숫자가 줄어들게 되면 주당 수련 시간은 증가하는 것인가?의개특위의 이 방안은 당연히 보건복지부에서 준비해서 내놓았겠지만, 미리 내어놓은 결론으로 짜 맞춘 논의 결과라는 것이 너무 선명하게 보인다.5) 전공의 수련 혁신 기반 강화전공의종합계획을 수립하는 것은 법령으로 2015년에 전공의의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률(전공의특별법)이 제정이 될 당시부터 5년마다 세우도록 되어 있었으나 지난 10년간 단 한 번도 발표된 적이 없었다.그것을 이제야 중장기 방향성이라며 의개특위의 2025년 실행방안 계획이라고 발표한다. 그리고 이 전공의종합계획에 앞서 이야기한 4가지를 모두 담는 것이다.이것이 어떻게 혁신 기반이 될 수 있는 것인지 이해할 수가 없다. 전공의 수련 혁신 기반을 강화하기 위해서는 지난 7월 보건복지부가 입법 예고한 "전공의특별법 시행령 제7조 제1항 제6호 3명을 5명으로 개정한다"를 "제7조 제1항 제3호 2명을 7명으로 개정한다"로 바꾸어야 한다.이것은 수련환경평가위원회의 위원 구성을 바꾸는 것으로 6호는 보건복지부 공무원의 숫자이고, 3호는 전공의 대표자의 숫자이다. 보건복지부가 전공의 수련에 대한 혁신 기반을 강화하고자 하는 의지가 있다면 수련환경평가위원회의 위원 구성을 50% 이상 전공의 대표자로 구성하도록 확대해야 한다.[3] 지역 배치 확대의사 인력에 대한 지역 배치를 통한 지역 의료를 개선한다는 허황된 의지를 보여주고 있는데 이미 지금까지 배출된 의사 인력의 분포에서 지역 의대에서 배출되거나 지역 수련병원에서 배출된 전문의가 수도권으로 이동하는 현상은 꾸준히 나타났다.즉, 출신 대학이나 수련 병원이 수도권이냐, 비수도권이냐가 의사 인력의 분포에 영향을 주지 않으며, 지역에서 배출되더라도 수도권으로 이동하는 다른 원인이 있다는 것을 의미한다.1)역량 있는 지역 수련병원 확보지역 수련병원에 대하여 투자 및 지원을 하는 것을 명시하였지만, 병원당 단 1억 원 수준의 지원금을 책정하였고, 특히 그 주체를 정부가 책임지는 것이 아닌 정부 지원 하에 지자체가 중심이 되어 지역병원과 협력구조를 만들어 확충계획을 마련하도록 하였다.이는, 투자 및 지원에 대한 재원 마련 및 시행을 보건복지부가 아닌 지자체가 하도록 떠넘기는 무책임한 실행방안이다.게다가 이러한 지역 수련병원의 여건이나 규모가 부족한 것을 충족시키기 위해 수련병원 지정기준을 개선이라고 하였지만 완화하고, 지도전문의가 없더라도 공공병원이나 전문병원 등으로 파견 등을 통한 수련이 가능하도록 전공의법 시행규칙을 개정하도록 하는 등의 수련의 질을 강화하기는 커녕 오히려 악화시키는 것으로 개악하고자 하고 있다.2)지역 친화 전공의 배정현재 시행 중인 수도권과 비수도권 전공의 비율 강제 조정 제도를 5.5:4.5에서 5:5 배정으로 확대하는 것은, 이미 대한의학회에서도 의견이 나왔지만, 오히려 전공의 수련을 포기하거나 비선호과에 대한 기피 현상이 더욱 심화되는 현상을 두드러지게 만들 것이다.결국 이는 현재 문제가 되는 기피과목이나 필수의료 관련 전문 과목에 대한 문제 해결보다는 악화를 가져오게 될 것으로 보인다.3)質 중심 평가를 통한 수련병원 상향 평준화의개특위는 수평위의 평가 기준이 형식요건 중심으로 되어 있어 2031년까지 내용 중심 평가로 전환하여 수련병원의 질을 상향 평준화하겠다고 한다. 하지만, 최소한의 역량인 형식요건조차 제대로 갖추지 못한 상태에서 실질 요건을 판단하는 내용 중심 평가를 하는 것이 과연 실효성이 있을지는 의문이다.예를 들면, 필요한 지도전문의 수는 3명이지만 실제 수련 교육에 참여하는 지도전문의는 2명으로 부족하다 하더라도, 이 2명이 3명만큼의 교육 열정으로 잘 지도하였다는 보고서를 작성하면 내용 중심 평가에 의해 상향 평준화가 이루어지는 것이다.여기에 '돈'을 가지고 줄다리기를 하는 보건복지부의 농간이 추가되어 있는데, '질 중심 평가'라는 수련의 질을 평가하는 것에 '의료질 평가 지원금'을 차등 지급하는 것과 연계하여 피드백을 강화하겠다고 한다. '의료의 질'과 '수련의 질'이 동일한 개념과 동등한 가치가 아닌 것임에도 불구하고 보건복지부는 이를 연계하여 지급하겠다고 한다.'평가', '질'. 이런 단어가 들어가면 같은 것이라고 착각하는 것인지 아니면 그렇게 보이도록 하여 어떻게든 지원금의 규모를 조정하려고 하는 것인지는 정부와 의사 간의 신뢰 관계를 생각하면 그 의도를 의심하지 않을 수 없다.[4] 인력 운영 시스템 혁신1차 실행방안에서는 더 이상 의료계와 자극적인 문제를 만들지 않기 위해 구체적인 부분들을 적시하지 않았지만, 개원허가제나, 진료면허제도 등에 대한 언급을 위해 '독립진료 역량 확보', '결격사유 주기적 관리' 등과 같은 문구로 다음 2차, 3차 실행방안을 준비하고 있음을 예고하고 있다.또한, 필수의료 패키지에서 밝혔듯 1차 의료기관, 즉 의원급에서의 진료를 일반진료로 국한시키고 배출되는 의료인력들이 전문의보다는 일반의가 많아질 것을 대비하며, 더 이상 필수의료 관련 전문의가 늘어나지 않을 것을 고려해 '공유형 진료 선도모델'을 제시하고 있다.이는 현재 필수의료나 Vital 관련 종사 전문의료진의 부족을 해결하기 위해 현행법에서 제한되어 있는 의사 돌려막기를 해결하기 위해 파견 및 순회 등 소속 의료기관이 아닌 타 의료기관에서의 의료행위를 풀어주기 위한 사전 정책적 제안으로 보인다.마지막으로 제시된 업무 범위의 합리화 부분은 이미 여야 합의를 통해 국회 본회의를 통과하여 제정하기로 된 간호법에 적시된 진료지원 간호사제도를 선도과제로 명시하였으며, 더 나아가 임상 경력에 따라 업무 범위를 조정하는 등의 '합리적' 업무 범위 개선을 추진하겠다고 한다.결국, 면허와 자격의 범위는 경력과 의료현실에 의해 조정이 가능하게 반영되어야 합리적이라는 시각을 드러낸 것으로 '합리'라는 단어로 법률로 정해져 있는 면허와 자격의 범위를 무너뜨리는 진정한 의료개혁이다. 이로 인해 발생하는 피해는 의사들이 받지 않는다. 결국 환자들이 받게 될 것이다.

[메디칼타임즈=이윤상 비바시스템즈 상무 ]비바시스템즈 이윤상 상무아시아 지역 제약사는 임상시험에 디지털 솔루션을 도입할 때 데이터 무결성과 규정 준수에 대한 우려로 보다 엄격하고 신중하게 접근하는 경향이 있다. 그러나 실제로 디지털 솔루션은 임상시험의 효율성과 환자의 참여도 증대, 데이터 품질 개선에 긍정적인 영향을 미칠 가능성이 높다. 관련 규제가 개선되고 기술이 발전하고 있는 만큼 아시아를 포함한 제약 업계 전반에 걸쳐 디지털 솔루션 기반의 임상시험이 더 널리 수용될 것으로 예상된다.최근 임상시험에서 환자의 결과 보고(Patient-reported Outcomes, PRO)의 중요성이 커지고 있다. 임상시험 결과 측정 시 종양 크기 감소는 매우 중요하다. 그에 못지않게 환자가 일상생활에서 느끼는 감각과 신체적 기능도 중요하다. PRO는 이러한 경험을 포착할 수 있어 환자 중심의 치료 제공이 가능하다. 또한 PRO 데이터는 연구자가 치료제의 모든 영향력을 이해하고, 규제 당국이 약물 허가에 있어 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있도록 돕는다. 표준화된 시스템과 환자의 참여는 PRO의 발전을 촉진하고, 나아가 의료 서비스에 있어 다방면으로 유용한 접근 방식을 이끌어낼 것이다.나날이 기술이 발전하고 PRO의 도입이 증가하는 만큼 환자가 임상시험 결과를 직접 보고할 수 있는 ‘디지털 임상결과 평가(Electronic Patient Reports Outcomes, ePRO)’ 시스템이 미래 주요 서비스로 주목 받고 있다. ePRO는 연방 기관의 승인을 받아 미국과 유럽을 비롯한 글로벌 시장에서 환자의 평가 변수를 잡는 일반적인 방법으로 자리 잡고 있지만, 아시아에서는 아직 널리 사용되지 않고 있다.아시아 내 ePRO 도입 및 확산을 위한 과제아시아는 임상시험 환경에서 ePRO의 도입이 더디게 진행되어 왔다. 아시아 의료 산업의 환경이 다양하고 세분화되어 있기 때문이다. 아시아 시장에서 ePRO를 보다 광범위하게 구현하기 위해 해결해야 할 과제는 무엇일까?첫째, 비용이다. 미국이나 유럽에 비해 ePRO가 아직 정착되지 않은 국가에서는 환자에게 태블릿 PC나 스마트폰을 배포하고 이를 관리하는 데 많은 비용이 소요된다. 특히 대규모로 진행하는 임상시험의 경우 더 많은 비용이 발생한다. 아시아에서 흔히 볼 수 있는 소규모의 다지역 임상시험(Multi-Regional Clinical Trials, MRCT)은 글로벌 임상시험에 비해 예산이 부족하고, 적응증이 제한적이거나 환자 수가 적은 약물을 대상으로 하므로 비용과 물류적인 측면에서 한층 더 복잡해진다.둘째, 연구 자료 구축 시간을 줄여야 한다. 기존의 ePRO 접근 방식은 새로운 연구에 대해 평가를 구성하고 검증해야 하므로 연구 자료 구축에 많은 시간이 소요된다. 한국은 ePRO 지원이 가능한 연구가 시행되는 기간이 12주 이상 걸리는 경우가 많아 ePRO를 대대적으로 채택하는 데 상당한 걸림돌이 되고 있다.셋째, 번역•라이센싱 및 규정 준수다. 아시아에서는 설문조사 라이센싱에 대한 표준화된 프로세스가 부족하다. 라이센싱을 마무리하고 저작권이 있는 지적 재산을 확보하는 데 8주 이상의 시간이 소요될 수 있다. 또한 계약 및 저자 관계가 개인이나 조직의 관계·상황에 따라 달라져 임상시험 시작이 지연될 수 있다.아시아 지역 내 ePRO 구현에 효과적인 접근법 'BYOD'ePRO 접근법으로 인정받고 있는 BYOD(Bring Your Own Device)는 아시아 지역에서 ePRO를 구현할 때 직면할 수 있는 몇 가지 문제점 완화에 도움이 된다. 아시아 지역 내 BYOD 접근 방식의 강점은 △BYOD 도입에 유리한 환경 △연구 시작 비용 및 시간 단축 △규정 준수 개선이다.우선, 아시아는 스마트폰 사용률과 인터넷 연결률이 매우 높은 지역이다. 임상시험 연구에 대한 BYOD 실현이 유리하다.또한, 환자가 자신의 기기를 사용함으로써 물류적 복잡성이 완화되고, 연구 시작 비용과 연구 자료 구축 시간이 줄어든다. 환자가 새로운 기기에 익숙해지거나 설문지 작성에 대한 교육을 받는데 추가로 시간을 들일 필요가 없다.마지막으로, 임상시험 참여자가 자신의 기기를 사용할 때 규정 준수 및 설문조사 참여율이 더 높은 것으로 나타났다. 최종 사용자의 만족도 역시 더 높다. 연구의 완성도와 적시성이 높아지면 데이터 품질이 향상되고, 산업 성장 속도에 맞춰 보다 효율적인 임상시험을 진행할 수 있다.의뢰자•시험기관•환자를 통합하는 Veeva Vault ePRO우호적인 규제 환경 및 스마트폰의 보급률이나 연령별 분포도와 같은 인구 통계 요소는 임상시험 라이프사이클의 모든 단계에서 이해관계자 간의 원활한 업무 수행 방식을 지원하는 통합 디지털 플랫폼만큼 성공적인 BYOD 도입에 필요한 핵심 요소다.Veeva Vault ePRO는 결과 보고의 설계, 관리 및 제출을 간소화한다. 환자가 제출한 자료를 실시간으로 추적하고 데이터를 일관성 있게 관리할 수 있다. 임상시험의 설계 및 실행을 가속화하고 설계부터 종료까지 모든 단계에서 데이터의 정확성과 안전성을 보장하는 기능을 갖춘 Veeva Vault ePRO는 ePRO 및 BYOD 구현에서 직면하는 주요 문제점을 최소화할 수 있도록 돕는다.의뢰자, 시험기관, 환자를 위해 구축된 최신 플랫폼인 Veeva Vault ePRO는 사용자에게 최적화된 단일 앱이다. 디지털 기반의 복잡한 임상 시험을 원활하게 관리함으로써 ePRO를 보다 쉽게 수행할 수 있도록 지원한다.이윤상 상무는 현재 Veeva의 Clinical Data 아시아 시장 전략을 총괄하여 글로벌 시장을 목표하는 지역 기업들이 Veeva 솔루션을 최적으로 활용할 수 있도록 지원하고 있습니다.Veeva에 합류하기 전 이윤상 상무는 LG 전자의 모바일 SW 엔지니어로 업무했고, 이후 생명의학/생명공학 엔지니어링 기업 Boston Scientific에서 제품 담당자로 업무한 바 있습니다. 이를 통한 SW, 제품 개발 및 전략에 대한 경험들을 활용한 Veeva Clinical Data 고객 성공을 위해 노력하고 있습니다.

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 정책상임위원 ]본격적으로 의료개혁 1차 실행방안을 분석하기에 앞서 지난 2월 필수의료 패키지를 발표하면서 의료개혁특별위원회를 발족하여 준비하겠다고 제시한 정책들이 있었다. 그 정책들이 어떠한 것들이 있었는지 먼저 살펴보고 이번 발표에서 어떤 형태로 변경이 되었는지 알아보도록 하겠다.의료개혁 실행방안의 추진 일정필수의료 패키지 정책 발표 당시에 제시했던 대로 거의 모든 방안이 1년 이내에 시행을 목표로 설정이 되었다. 당시 두루뭉술하게 제시되었던 아젠다들이 세부적으로 구분이 되어 명시되면서 분류가 되었을 뿐 크게 달라진 것은 없어 보인다.결국 논의를 거쳐 변경된 것은 없었으며, 이미 필수의료 패키지 정책을 발표할 시점에 정해져 있던 것들을 표면적으로 논의했다는 요식행위로 의개특위를 이용했다고 보아야 할 것이다.의료개혁 실행방안은 필수의료 패키지 정책을 구체화하여 적용하기 위한 것이다. 따라서 의개특위 결과물의 영향력을 생각해 볼 때 대한의사협회가 아무런 대안이나 정책 제시 없이 전면적 참여 거부를 한 것이 적절했는지는 다시 돌아보아야 할 필요가 있다.물론 의개특위의 구성 자체가 대한의사협회가 아무리 적절한 의견제시를 한다고 하여도 거수기 노릇을 할 수밖에 없음은 분명한 사실이었다.기존에 없었던 방안 중 새로 추가된 것은 바로 '인력 수급추계·조정시스템 구축'인데 전공의 사직으로 인한 공백이 장기화되면서 이들을 달래기 위한 안으로 제시된 것이다.과거 의정협의체에서도 의대 정원을 증원으로 2000명을 발표하기 전에 이러한 추계를 위한 협의체를 통한 논의기구를 만들자는 요구를 대한의사협회 측에서 수차례 하였으나 정부 측에서는 끝끝내 무시하였다가 결국에는 일을 저지르고 나서야 만들기로 한 것이다.그러나 이 의료인력추계센터 또한 2025년에 설치하는 것으로 계획이 되어 있는 것으로 보아, 2025년 의대 정원 문제는 해결되지 않을 것으로 보이며, 더 나아가 2026년 의대 정원 또한 조정될 가능성은 없을 것으로 예측된다.왜냐하면 추계를 위해서는 근거자료를 수집하고 분석하여 적용하기 위한 협의가 필요한데 그것을 2026년도 정원에 적용하기에는 시기적으로 매우 촉박할 것이다. 결국 2027년도 정원에나 반영 가능한 인력 추계 시스템을 현 상황을 달래기용으로 제시한 것이다.게다가 의개특위의 대부분 정책은 대통령령의 개정만으로는 한계가 있기 때문에 의료법의 개정이 밑바탕 되어야 해 국회의 협조가 필요하고, 의료체계나 보상체계의 변경은 시범사업의 도입이 필요하기 때문에 의료계의 협조가 필요하다.문제는 현재의 여소야대의 정치 상황은 법 개정이 순탄하게 이루어지기 쉽지 않다는 데 있다. 게다가 시범사업의 도입 또한, 지자체와 의료기관의 협조가 원활히 이루어져야 하는데 극에 달한 정부와 보건당국 그리고 의료계의 갈등이 어떤 영향을 주게 될지는 알 수 없다.사실상 필수의료 패키지는 의료 공급자의 입장에서는 New-normal 즉, Format에 가깝다. 의료행위만 그대로일 뿐 거의 시스템이 새로 바뀐다고 보아야 할 정도의 Reset이다.이 분석은 이 정책이 그대로 우리의 삶에 적용이 되는 것을 기본값으로 두고 예측해 보는 것이다. 간혹, 과장 또는 확대 해석이 있을지라도 닥쳐올 재난이라고 대비하는 마음으로 이해해 주시면 감사하겠다.

[메디칼타임즈=미래의료포럼 조병욱 정책상임위원 ]지난 2월 1일 필수의료패키지 정책과 2월 4일 제2차 국민건강보험 종합계획의 발표에서 거론되었던 의료개혁특별위원회(이하 의개특위)를 통한 정책 실행방안이 8월 30일 1차적으로 공개되었다.대한의사협회가 참여를 거부하였지만, 이를 제외한 다른 위원들로만 회의를 진행해 왔고 그 결과를 중간 발표를 한 것이다.의대 정원 증원 관련 보건복지부와 교육부 청문회에서 확인되었듯 이번 정부의 정책 추진과정에서 보이는 의견 수렴 절차나 관련 직역 및 전문가 위원들의 회의는 투명성이 보장되지 않았으며, 미리 준비된 결론에 대한 정당성을 확보하려는 요식행위에 지나지 않았다.마찬가지로 무려 60여 페이지에 달하는 1차 실행방안을 발표하였으나 6개월 전 제시한 큰 제목에 부가적으로 설명만 추가로 달렸을 뿐 달라진 것은 없으며, 오히려 필자가 당시 분석해 언급했던 대로 우려했던 정부가 의도한 방향성을 조금 더 선명하게 나타냈다.결론부터 이야기하자면, 정부의 의료개혁 방향은 진정한 New-Normal을 추구한다. 지금까지 우리가 경험해 오던 대한민국 의료시스템을 기준으로 판단해서는 납득이 어려운 그런 New-normal이 될 것이다.각론별 세부 내용을 하나하나 짚어 보기 전에 발표된 자료에 나와 있는 의개특위 활동 계획을 통해 정부가 추구하는 방향성을 확인해보고, 이번 1차 발표에서 우선 과제로 제시된 방안을 살펴보고자 한다.윤석열 정부가 추구하는 의료개혁, 그 이상한 나라의 앨리스로 한번 들어가 보자.■의료개혁특별위원회의 Time Table의개특위는 앞으로 12월 그리고 2025년 2차례 더 실행방안을 발표할 것으로 보인다. 제시된 항목들을 보면 세부 방안들은 예상이 되는데, 강제성이나 제한성의 정도의 차이가 있을 뿐 의사나 환자에게 자율성이나 선택권을 줄 가능성은 없을 것이다.다시 말하면 현재의 단일 공보험체제, 건강보험 당연지정제 체제에서 의사와 국민을 풀어줄 생각이 전혀 없다는 것이다. 이 의료개혁은 의사들을 정부의 의지대로 관리 가능하면서도 국민에게는 불만을 야기하지 않는, 그런 의료 공급자로 길들이는 것을 목표로 한다.의료전달체계 문제로 인한 지역의료의 몰락, 의료사고 관련 문제로 인한 필수의료의 몰락은 의료공급의 문제보다는 의료 소비의 문제가 더 크다는 것을 납득하지 못한 상태에서 해법에 접근하고 있기 때문에 해결이 될 수가 없다."환자는 서울로 의사는 지방으로""환자가 죽었는데 의사가 처벌을 안 받아요?"이 두 문장을 해결하는 것이 진정한 의료 개혁 아닐까?그리고 역량있는 의료인력 확충이 거짓말이라는 것은 지난 교육부, 보건복지부 합동 청문회에서 이미 확인되었으니 더 이상 부연 설명은 하지 않겠다.■우선 과제 추진 방향1) 인력 수급 및 양성 시스템 선진화2가지를 제시했다. 하나는 의대 정원 조정을 위한 인력 수급 추계 시스템을 만드는 것이고, 다른 하나는 전공의 수련체계를 바꾸고 지원을 강화하겠다는 것이다. 결국은 숫자를 늘리겠다는 것에 방향성이 있다.2) 상급병원 구조 전환–지역의료 살리기상급종합병원의 병상 구조를 전환하고, 지역 네트워크형 생태계를 구축한다고 한다. 결국 지불제도의 묶음–총액계약제를 염두에 둔 방향성을 보인다.3) 보상체계 전환선별, 집중 지원체계라는 것은 현재의 행위량이 높은 쪽의 보상을 줄기겠다는 것이다. 이는 2차 건강보험종합계획의 지불제도개편의 방향성을 그대로 가져오는 것으로 인두제, 총액계약제로의 전환을 최종목표로 하는 방향성을 보인다.4) 의료사고 안전망의료행위에 대한 귀책을 기본에 두고 있다. 환자가 사망하면 책임은 져라 라는 식의 방향성은 그대로 유지되고 있다.본 자료는 실행방안 전체를 담고 있어 하나하나 짚고 넘어가기에는 그 양이 매우 많다. 하지만, 정부의 실행방안 특히 공개된 자료의 특성은 문구 하나하나에 독소조항들이 숨어 있는 경우가 많다.면밀히 살피면서 아무리 반대를 해도 자신들 마음대로 추진할 이 정책 실행방안이 무엇을 준비하고 어떻게 진행될 것인지 알아보고, 그렇다면 우리들은 어떻게 대응을 해야할지, 아니면 대응이 안 되면 어떤 변화를 가져가야 할지 앞으로 이야기해 보도록 하겠다.