[메디칼타임즈=박양명 기자]약제의 건강보험 급여 여부 등을 평가하는 9기 약제급여평가위원회(이하 약평위)가 새롭게 구성됐다. 임기는 2025년 9월 7일까지 2년이다. 위원장은 서울아산병원 이정신 명예교수(내과)가 8기에 이어 9기도 맡는다.심평원은 21일 제9기 약제급여평가위원회 위촉식 및  워크숍을 열었다.건강보험심사평가원은 21일 제9기 약평위 위원을 대상으로 워크숍을 열었다. 워크숍에서는 새롭게 구성된 제9기 약평위 위원에게 위촉장을 수여하고 참석한 위원 중에서 호선으로 이정신 위원을 위원장으로 선출했다.심평원은 약평위를 위원풀(pool)제로 운영하고 있다. 추천단체별 위원의 부정청탁에 노출될 가능성을 줄여 위원회 공정성을 담보하기 위함이다.심평원은 지난 7월 약평위 운영규정을 개정하고 기존 전문학회 진료과를 세부 전문분야로 구분하고 4개 진료과목을 추가해 31개로 진료과를 확대했다. 위원회와 소위원회 연계 강화를 위해 소위원회 위원장이 회의에 참여하도록 개선하고 19명 이내 위원을 20명 내외로 확대했다.그럼에도 9기 약평위 위원풀은 76명으로 8기 때보다 26명 줄었다. 운영규정은 105명 내외로 구성하도록 하고 있지만 숫자를 대폭 줄인 셈. 위원풀을 축소해 위원의 참석률을 보다 높이기 위한 시도라는 게 심평원의 설명이다.강중구 원장은 "제9기 약평위의 운영방향은 전문성·일관성·공정성"이라며 "진료분야를 다양화하고 회의구성을 개선해 효율적인 의사결정을 할 수 있는 위원회가 될 것으로 기대한다. 앞으로의 고가 신약에 대해 더욱 전문적이고 공정한 평가가 이루어 질 수 있도록 만전을 기해 달라"고 당부했다.이정신 위원장은 "최근 의약학 분야에서는 단순한 질병 치료에서 환자 맞춤형 치료로 패러다임이 전환되는 추세"라며 "약평위는 보다 미래지향적인 관점에서의 논의와 판단이 필요하다"고 방향성을 제시했다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]대형병원을 대상으로 실시하는 '자율형' 분석심사 영역이 대장암으로 확대된다.21일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 자율형 분석심사에 대장암을 추가하고 다음달 10일까지 참여 기관 공모에 나섰다.심평원은 2019년 8월부터 의학적 근거 및 환자 중심 데이터 분석 기반 심사 방식인 일명 '분석심사'를 도입했다. 분석심사는 크게 만성․급성질환과 중증․특수질환 영역으로 나눠지는데 전자는 '주제별' 분석심사, 후자는 '자율형' 분석심사다.자료사진. 심평원은 다음달 10일까지 대장암 자율형 분석심사에 참여할 의료기관 모집에 나섰다.자율형 분석심사는 진료의 전문성과 자율성을 보장하고 진료 결과에 대한 의료기관의 책임성을 강화하는 형태의 심사다. 2021년 7월 뇌졸중 영역을 시작으로 중증외상, 급성심근경색증까지 확대했다. 질환이 중증과 특수질환에 초점이 맞춰졌기 때문에 종합병원 이상의 대형병원이 대상이다.새롭게 추가된 대장암 분석심사 기간은 올해 11월부터 내년 12월까지 1년치 진료분이다. 분석심사에 참여하려면 의료기관 평가 인증을 받고 대장암 적정성 평가 1등급이어야 한다. 여기에다 ▲다학제통합진료료 청구 ▲대장항문외과 및 혈액종양내과 전문의 각 1명 이상 ▲최근 3년 대장암 수술 연평균 100건 이상의 조건을 모두 갖춰야 한다. 단, 신포괄수가제 시범사업에 참여하고 있는 기관은 분석심사 신청을 동시에 할 수 없다.21일 현재 대장암 적정성 평가에서 2~3년 연속 1등급을 받은 의료기관은 100여곳 정도인데 신포괄수가제 참여 기관, 병원급 의료기관을 제외하면 분석심사 참여 신청서를 낼 수 있는 기관은 45곳 정도 된다.분석심사에 참여하려는 의료기관은 질 관리에 대한 목표를 설정해야 한다. 대장암 영역에서는 ▲국소 림프절 절제 및 검사율 ▲수술 후 8주 이내 보조항암화학요법 시행률 ▲권고된 보조항암화학요법 시행률 ▲수술 사망률(수술 후 30일 이내 사망)에 대한 성과를 관리해야 한다.로봇으로 대장암 수술을 해도 분석심사에 포함된다. 다른 병원에서 전원을 온 대장암 환자는 수술 후 전원해 보조항암요법을 할 때, 수술과 보조항암요법 후 전원해 이어서 할 때 분석심사 대상이다.심평원은 자율형 분석심사 기간을 1년으로 설정하고 기간 만료 전 평가를 거쳐 재승인 여부를 심의하고 성과에 따라 단축 또는 연장을 결정한다. 처음 설정한 목표를 달성하지 못하면 분석심사 승인이 취소될 수 있다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]올해 상반기 건강보험심사평가원의 삭감을 받아들이지 못하고 이의신청을 제기한 건수가 32만건으로 금액은 639억원에 달한다. 지난해 같은 기간 보다 23%나 늘어난 수치다. 이의신청이 가장 많은 항목을 보면 상급종합병원은 혈전 검사인 D-dimer 검사, 종합병원 이하는 치매 검사였다.15일 의료계에 따르면, 심평원은 의료기관 대상 이의신청 설명회를 갖고 올해 상반기 이의신청 현황 데이터를 공개했다.이의신청은 심평원의 결정에 대한 의료기관의 권리구제절차다. 심평원의 요양급여 심사 및 적정성 평가 등의 결과에 불복해 의료기관이 취소나 변경 신청하는 것을 말한다. 강원도 원주에 있는 심평원 본원은 상급종합병원 심사 업무를 관할하고 종합병원 이하 의료기관은 심평원 관할 지원에서 담당한다.다빈도 이의신청 항목올해 상반기 이의신청 건수는 32만2096건, 금액은 639억3400만원이었다. 이는 지난해 같은 기간 이의신청 금액 492억5500만원 보다 23% 증가한 액수다. 의원급의 이의신청이 34.8%로 가장 많았고 상급종합병원이 32%로 뒤를 이었다.상급종합병원의 최다 이의신청 항목은 혈전 검사인 'D-dimer 검사'다. D-dimer 검사는 ▲파종성혈관내응고(Disseminated Intravascular Coagulation) ▲심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis) ▲폐색전증(Pulmonary Embolism) 등 혈전 관련 질환의 진단 및 추적관찰 목적으로 실시한 경우에 급여를 인정하고 있다. 하지만 급여기준을 넘어선 청구가 일어나고 있는 상황. 그렇다 보니 심평원은 2021년 선별집중심사 항목에 D-dimer 검사를 추가해 집중 관리하기도 했다.D-dimer 검사는 단순 청구오류로 조정이 다수 발생하는 상황이었다. 단순 청구오류는 상병 누락, 특정내역 착오청구, 명세서 및 줄 단위 착오청구 등이 해당한다.D-dimer 검사 다음으로는 중외5-에프유즈(플루오로우라실), 항ENA항체 검사, 철대사 검사, 흉부CT(조영제)가 뒤를 이었다.종합병원 이하 의료기관의 다빈도 이의신청 항목은 달랐다. 치매 관련 척도 및 선별검사 심사 결과에 대한 이의신청이 가장 많았고 일회용 부항컵 전규격, 간이정신진단검사, 치매척도검사, 코로나19 요양병원 감염예방관리료 순으로 나타났다. 심평원은 의료기관의 치매 검사 반복 청구 행태를 포착하고 의료기관 경향을 파악해 건별 심사를 하고 있는 상황이다.심평원은 이의신청을 했을 때 잘 받아들여지는 항목도 공유했다. 상급종합병원은 ▲권역응급의료센터 응급진료 전문의 진찰료 ▲전해질 검사 ▲당뇨병약 트라젠타정(리나글립틴) ▲전립선비대증약 하루날디정0.2mg(탐스로신염산염) ▲간 질환약 레가론캡슐140(밀크시슬건조엑스산)에 대해 삭감이 일어났을 때 이의신청을 하면 인정률이 높은 편에 속한다.종합병원 이하에서 이의신청 인정률이 높은 항목은 ▲야간진료관리료 ▲요양병원 입원환자 안전 관리료 ▲단순 추나요법 ▲코로나19 관련 요양병원 감염예방관리료 ▲침전기 자극술 등이다.이들 항목은 현황 신고 누락, 특정내역 미기재, 상병누락에 대한 소명자료를 제출해 증명하면 급여를 인정받을 수 있다.이의신청 기각률 상위 항목반면, 심평원 삭감에 불복하고 이의신청을 하더라도 기각되는 항목도 존재한다. 기각률은 100% 이거나 100%에 근접한다. 상급종합병원은 ▲PPI제제 넥시움주(에스오메프라졸나트륨) ▲신경전도검사(상하지, 편측) ▲정신분열병약 쿠에타핀정(쿠에티아핀푸마르산염) ▲비타민 검사 ▲정신분열병약 쎄로켈정(쿠에티아핀푸마르산염)이다.비타민 검사는 진료기록 상 급여 대상 상병을 확인할 수 없거나 산정방법에 근거해 여러개의 검사를 한 후 동시에 청구했을 때 심사 조정이 일어난다.비타민D 검사 급여 대상은 비타민D 흡수 장애를 유발할 수 있는 위장 질환 및 흡수 장애 질환, 만성 신장병, 악성종양, 구루병, 골연화증 등 총 11개다. D2, D3, 총 비타민D, 25-OH-Vitamin D(total) 검사는 1종만 인정한다.종합병원 이하에서 기각률 상위 항목은 척추 관련 수술이 다수를 차지하고 있었다. 상위 10개 항목 중 7개가 척추 수술 항목이었다. ▲뇌 뇌혈관 MRI ▲신경전도검사(상하지, 편측) ▲경피적 척추성형술 ▲내시경하 추간판 제거술(척추후궁절제술 포함) ▲척추고정술은 상위 항목에 위치하고 있었다.상급종합병원과 그 이하 의료기관에서 이의신청 기각률이 높다고 하는 항목 중 신경전도검사가 있는데 이들 모두 병변을 의심할 수 있는 객관적인 소견이 확인되지 않는다는 이유로 삭감되고, 이의신청을 해도 기각된다.신경전도검사 급여 기준은 신경근 병증의 임상증상이 있고 신경학적 검사상 병변이 확인된 부위에 실시해야 한다. 또 양측 검사가 필요한 질환이 많지 않기 때문에 병변의 비교 관찰을 위해 실시한 양쪽 검사는 인정하지 않는다. 이들 검사를 꼭 양쪽 모두 실시할 필요가 있으면 사례별로 인정한다.심평원은 "이의신청 접수 시 진료기록부, 검사 결과지, 영상 자료, 인력신고 등 심사자료가 누락되지 않도록 확인이 필요하다"라며 "심사 결과를 받은 날부터 90일 안에 이의신청을 해야 하고 정당한 사유로 그 기간 안에 이의신청을 할 수 없었음을 소명하면 그 기간을 넘겨도 된다"고 밝혔다.한편, 심평원은 이의신청, 재심사 조정청구 결정 지연 통보 방식을 기존 우편 발송에서 온라인에서 확인하는 방식으로 바꿨다.심평원 관계자는 "민감정보 유출 방지를 위해 이의신청 결정 지연 통보 방식을 온라인에서만 할 수 있도록 바꿨다"라며 "의료기관 혼선을 최소화하기 위해 10월까지 우편 통보도 병행하고 있다"고 말했다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]아스트라제네카의 항암 신약 타그리소(오시머티닙)가 폐암 1차 치료제로서 급여 확대에 한발짝 다가섰다. 지난 3월 비급여로 남았던 럭스터나(한국노바티스, 보레티진네파보백)는 다시 급여를 노린 끝에 급여권 진입을 목전에 뒀다.건강보험심사평가원은 7일 2023년 제10차 약제급여평가위원회(이하 약평위)를 열고 이 같은 결론을 내렸다.심평원 암질환심의위원회는 지난 3월 타그리소의  'EGFR 엑손 19 결손 또는 엑손 21(L858R) 치환 변이된 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자의 1차 치료'에 급여기준을 설정했다. 이어 약평위는 급여 확대에 적정성이 있다는 결정을 내린 것.제10차 약평위 심의 결과약평위는 지난 3월 비급여 결정을 내린 럭스터나도 '이중대립유전자성(biallelic) RPE65 돌연변이에 의한 유전성 망막 디스트로피 (Inherited retinal dystrophy)'에 급여 적정성이 있다고 결론을 내렸다.럭스터나는 유전성망막질환(IRD, Inherited Retinal Dystrophy)에서 최초의 원샷 유전자치료제로 주목을 받는 약이다. 9억5000만원의 약값으로 초고가 치료제에 속한다.약평위는 지난달 재논의 결정이 난 신경섬유종증 치료제 코셀루고캡슐 10, 25mg(셀루메티닙황산염, 한국아스트라제네카)에 대해서도 급여 적정성이 있다고 했다. 중증 호산구성 천식 치료제 누칼라주(메폴리주맙, 유전자재조합, GSK)도 급여화에 한발짝 다가섰다.한국 화이자제약이 급여 신청을 한 자비쎄프타주 2g/0.5g(세프타지딤/아비박탐)과 보술리프정 100, 400, 500mg(보수티닙일수화물)은 약평위가 제시한 금액 이하를 제약사가 수용했을 때 급여 적정성이 있다는 결론을 내렸다. 자비쎄프타는 항생제로 ▲복잡성 복강내 감염(cIAI) ▲복잡성 요로 감염(cUTI) ▲인공호흡기 관련 폐렴(VAP)을 포함한 원내감염 폐렴(HAP)에 효능효과를 인정 받았다. 보술리프정은 만성골수성백혈병 치료제다.이밖에 중증 호산구성 천식 치료제 파센라프리필드 시린지주 30mg(벤라리주맙, 한국아스트라제네카)는 급여화를 노렸지만 비급여로 납게됐다.약평위를 통과한 약은 건강보험공단과 약가협상을 가진다. 심평원은 약평위 심의를 거쳐 약제의 급여적정성 등을 평가하고 있다. 해당 약제의 세부 급여범위 및 기준품목 등의 변동사항, 결정신청한 품목의 허가사항 변경 및 허가취소 등이 발생하면 최종 평가 결과가 바뀔 수 있다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]히알루론산 점안제, 옥시라세팜 등 급여 적정성 재평가 대상에 올랐던 8개 성분 모두 일부만 제외하고 모두 살아남는 모습이다. 다만, 히알루론산 점안제는 급여기준 중 '외인성 질환'이 제외되며 급여 기준이 축소됐다.건강보험심사평가원은 6일 2023년 제9차 약제급여평가위원회에서 건강보험 약제 급여적정성 재평가 대상 성분에 대해 심의, 그 결과를 공개했다.정부는 건강보험 재정 건전화 등을 목적으로 급여등재된 의약품의 급여 적정성 재평가를 진행하고 있다. 올해는 ▲레바미피드(시장규모 954억원) ▲리마프로스트알파(704억원) ▲옥시라세탐(233억원) ▲아세틸엘카르니틴염산염(581억원) ▲록소프로펜나트륨(788억원) ▲레보설피리드(273억원) ▲에피나스틴 염산염(290억원) ▲히알루론산 점안제(2315억원) 등 8개 성분이 재평가 대상이었다.약평위는 재평가 결과 8개 성분 모두 급여 적정성이 있다는 결정을 하면서도 일부 효능효과에 대해서는 급여 적정성이 없다는 결론을 내렸다.히알루론산 나트륨 점안제 약평위 심의 결과시장이 가장 큰 히알루론산 점안제는 궁극적으로 급여가 축소됐다. 약평위는 ▲쇼그렌증후군, 피부점막안증후군(스티븐스-존슨증후군), 건성안증후군과 같은 내인성 질환 ▲수술 후, 약제성, 외상, 콘택트렌즈 착용 등에 의한 외인성 질환으로 나눠 급여 적정성을 심의했는데 외인성 질환에 대해서는 급여 적정성이 없다고 봤다.내인성 질환에 대해서도 약평위는 "일회용 점안제 적정사용을 위해 환자 방문당 1회 처방량, 환자당 연간 총 처방량 등을 급여기준에 설정할 필요가 있다"고 밝혔다.8개 성분 중 2개 성분만 모든 효능 효과에 대해 급여 적정성이 있다는 판단을 받았다. 레바미피드는 ▲위궤양 ▲급성위염, 만성위염의 급성악화기 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선 모두에 급여 적정성이 있다는 결론을 받았다. 레보설피리드도 기능성소화불량으로 나타나는 복부팽만감, 상복부불쾌감, 속쓰림, 트림, 구역, 구토 증상 완화에 급여 적정성이 있었다.2023년 약제 급여 적정성 재평가 결과리마프로스트 알파덱스는 후천성 요부척추관협창증에 의한 자각증상 및 보행능력의 개선에만 급여 적정성이 있다는 결론이 나왔다. 폐색성혈전혈관염(버거병)에 의함 궤양, 동통, 냉감 등 허혈성 증상의 개선에는 급여 적정성이 없다고 했다.록소프로펜나트륨은 심의 대상이 된 효능효과가 ▲만성 류마티스관절염, 골관절염(퇴행성관절염), 요통, 견관절주위염, 경견완증후군에서 소염 진통 ▲수술 후, 외상 후 및 발치 후 소염 진통 ▲급성상기도염 해열 진통 등 3개인 데 이중 가장 마지막 효능효과에는 급여 적정성이 없다는 결론이 나왔다.에피나스틴염산염은 심의를 받은 4가지 효능효과 중 기관지 천식만 급여 적정성이 없다는 결과가 나왔다.심평원은 "6개 성분 관련 제약사는 결과 통보 후 30일 안에 이의신청서를 심평원에 제출할 수 있고 그 내용을 약평위 논의에서 최종 결정할 것"이라고 전했다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]건강보험심사평가원은 27일까지 2024년 평가연구 논문화 사업에 참여할 연구과제를 공모한다고 4일 밝혔다.평가연구 논문화 사업은 심평원과 보건의료 전문가가 협력해 심평원의 공공데이터를 활용한 연구를 수행하는 사업이다. 2015년부터 올해 7월까지 국내외 SCIE급 학술지에 40편의 논문이 실렸고, 학술대회에서 47건의 구연 및 포스터가 발표됐다.보건의료 전문가라면 누구나 사업에 참여할 수 있고 공모 연구주제 중 관심 있는 주제를 선택해 공모 신청서와 연구계획서 등을 제출하면 된다. 공모 연구주제는 적정성 평가 효과 분석 및 국민건강 증진에 기여 가능한 주제다.고혈압 당뇨병 적정성 평가 효과 분석은 지정 연구주제다. 평가에 따른 입원율 감소와 의료 질 개선 효과, 처방 치료지속성과 입원율의 상관관계 분석 등을 담으면 된다.접수된 연구과제는 선정위원회를 통해 ▲연구계획 ▲연구방법 ▲연구활용 ▲연구실적 4개 부문으로 심의하며 결과는 심평원 홈페이지 공지사항을 통해 10월 중 발표할 예정이다.선정된 과제 연구기간은 내년 1월부터 12월까지 1년이고 연구에 필요한 자료는 보건의료 빅데이터개방시스템(원격분석시스템)을 통해 무료로 제공한다.공모와 관련된 자세한 사항은 심평원 홈페이지(https://www.hira.or.kr) 공지사항에서 확인 가능하고 문의사항은 평가실 평가관리부(033-739-4510)로 문의하면 된다.안유미 평가실장은 "심평원의 공공데이터를 활용한 연구를 통해 임상의학 발전과 국민 건강 증진에 기여할 수 있도록 보건의료전문가의 많은 관심과 참여를 바란다"고 말했다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]유한양행의 국산신약 폐암치료제 '렉라자(레이저티닙)'가 1차 치료제로 한 발짝 다가섰다. 암질환심의위원회가 폐암 1차 치료에 급여기준을 설정했기 때문이다.건강보험심사평가원은 30일 2023년 제6차 암질환심의위원회(이하 암질심)를 열고 렉라자 등 항암제 급여기준을 심의했다.급여기준 확대 신청 항암제의 암질심 결과암질심은 렉라자의 EGFR 엑손 19 결손 또는 엑손 21(L858R) 치환 변이된 국소진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자의 1차 치료에 대해 급여기준을 설정했다. 지난 6월 1차 치료제로 허가 받은 지 두 달만이다. 렉라자는 급여기준 확대의 첫 관문인 암질심을 통과한데 이어 약제급여평가위원회 및 건강보험공단과 약가협상 단계를 거쳐야 한다.폐암 치료제 로비큐아정(로라티닙, 한국화이자)도 역형성 림프종 인산화효소(ALK) 양성 전이상 비소세포폐암 성인 환자 치료에도 급여기준이 설정됐다.암질심은 전이성 대장암 표적치료제 얼비툭스(세툭시맙, 머크)에 대해서는 '직결장암 공고 안 EGFR양성 조건 삭제'라고 급여기준을 설정했다.급여결정 신청 항암제의 암질심 결과유방암 치료제 페스코피하주사(피투주맙/트라스투주맙, 한국로슈)는 전이성 유방암 및 조기 유방암에 쓸 수 있도록 급여기준이 설정됐다.반면, 급여권 진입을 노렸던 엑스키비티캡슐(모보서티닙, 한국다케다제약)과 리브리반트주(아반타맙, 한국얀센)은 급여기준 설정에 실패했다.엑스키비티캡슐은 이전에 백금기반 화학요법으로 치료받은 적이 있는 상피성장인자수용체(EGFR) 엑손 20 삽입 변이가 있는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 성인환자 치료제로 급여권 진입을 노렸지만 암질심 문턱을 넘지 못했다.리브리반트주 역시 백금 기반 화학요법 치료 중 또는 치료 이후에 질병이 진행된 표피성장인자수용체(EGFR) 엑손 20 삽입 변이가 있는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자의 치료에 급여기준을 설정하지 못했다.암질심의 심의를 통과한 항암제는 약제급여평가위원회, 건보공단과의 약가 협상 단계를 거친 후 건강보험정책심의위원회에서 급여가 최종 결정된다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]지난 1년 당뇨병을 '잘' 치료한 동네의원 4000여 곳에 약 63억원의 인센티브가 지급된 것으로 나타났다. 당뇨병과 고혈압을 '통합'해 시행하는 적정성 평가를 앞둔 상황에서 당뇨병 평가만으로 10년여 동안 약 439억원의 인센티브가 투입됐다.28일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 11차 당뇨병 적정성 평가 및 가산지급 보고서를 통해 '양호' 등급을 받은 동네의원에 지급된 인센티브 규모도 함께 공개했다.심평원은 최근 11차 당뇨병 적정성 평가 결과에 따른 가산금 지급 보고서를 공개했다.11차 당뇨병 적정성 평가는 2021년 10월부터 지난해 9월까지 1년 치의 외래 진료분으로 평가를 진행했다. 평가 지표는 총 10개인데 ▲분기별 1회 이상 방문 환자 비율 ▲처방일수율 ▲당화혈색소 검사 시행률 ▲지질 검사 시행률 ▲안저검사 시행률은 평가 결과에 직접적으로 반영된다. ▲당뇨병성 신증 선별검사 시행률 ▲인슐린 처방률 ▲동일성분군 중복 처방률 ▲4성분군 이상 처방률 ▲당뇨병 입원 경험 환자 비율은 모니터링 지표다.평가 대상 기관은 1만8256곳으로 이 중 84.5%는 의원(1만5427곳)이었다. 환자는 398만7000명이었는데 동네의원을 찾은 환자는 70.7% 수준인 약 281만명이었다.당뇨병 적정성 평가 결과는 다른 적정성 평가 결과처럼 등급제로 표시하기보다 일정 수준 이상의 점수를 달성한 의료기관에 '양호'로 공개한다. 평가대상자가 30명 이상이고 외래 방문, 처방지속성, 검사 영역 평가를 모두 받은 의원 중 ▲분기별 1회 이상 방문 환자 비율 90% 이상 ▲처방일수율 80% 이상이며 ▲검사 영역 지표가 상위 90% 이내인 기관이다.양호기관은 평가 대상 의원의 28.9%인 4465곳이었다. 10차 평가 때보다 81곳 늘어난 숫자다. 절반 이상은 내과(52%)였고 가정의학과 31.6%, 일반의 23% 순이었다. 외과와 소아청소년과, 정형외과 의원도 4~6% 정도 분포하고 있었다. 당뇨병 치료를 잘 하는 동네의원은 대구가 43.2%로 가장 많았고 울산 33.6%, 경상북도 32.9%, 강원도 32%로 뒤를 이었다.가산금 규모별 의료기관 수(자료: 2023년 8월 심평원)인센티브 규모는 얼마? 10년 동안 439억원 투입평가 결과가 '양호'한 의원 중 지급 제외 조건을 적용한 후 최종 4317곳에 가산금이 지급됐고 총액은 약 63억원이다. 지난해보다 약 5억원이 늘어난 액수다. 기관 한 곳당 약 146만원씩 돌아가는 셈인데 최고 금액은 630만원이다.관리 환자가 1000명이 넘어가면 최고 기본금 10만원에 구간별 지급금액 620만원이 추가된다. 여기에 해당되는 기관은 36곳으로 전체 양호 동네의원의 0.8%에 그친다.관리 환자가 50명 초과 100명 이상인 기관이 761곳(17.6%)으로 가장 많았고 100명 초과 150명 이하 기관이 16.1%로 뒤를 바짝 쫓고 있었다. 이들 기관의 가산금은 각각 60만원, 90만원이다. 관리 환자 수가 30명 미만이면 기본 가산금인 10만원만 지급되는데 45곳(1%)에 불과하다.가산금 전체 약 63억원 중 77%는 내과에 약 49억원이 돌아갔고 일반의 약 8억원, 가정의학과 약 3억원이었다. 내과 의원들의 평균 가산금은 179만원 수준이었다. 소아청소년과 28곳, 정형외과 37곳도 당뇨병 치료를 잘 하는 의원이라는 성적표를 받아 들었다.당뇨병 적정성 평가 결과 변화(자료: 2023년 8월 심평원)당뇨병 적정성 평가 결과에 따라 가산금을 지급하는 정책은 2012년부터 이뤄졌는데, 10년 동안 약 439억원의 가산금이 투입됐다. 양호 기관은 2012년 2985곳에서 2021년 4465곳으로 늘었고 같은 기간 가산금도 32억원에서 63억원으로 약 2배 가까이 증가했다.한편, 심평원은 11차 평가를 마무리하고 올해 3월부터 내년 2월까지 고혈압과 당뇨병을 통합해 적정성 평가를 수행하고 있다. 고혈압과 당뇨병에 대해 각각 진행하던 평가를 합쳐 복합 환자를 고려한 동시 평가로 전환한 것. 실제 적정성 평가 대상 기관 중 70%가 고혈압과 당뇨병을 동시에 진료하고 있었다. 심평원은 혈압 측정 결과와 당화혈색소 값을 스스로 기입하는 의료기관에는 기존 가산금에다가 추가 보상을 한다는 계획이다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]28일 서울 코엑스에서 개막한 국제의료질관리학회에서 강중구 심평원장이 축사를 하고 있다.건강보험심사평가원은 27일 제39회 국제의료의질관리학회(ISQua, The International Society for Quality in Health Care)를 한국의료질향상학회, 의료기관평가인증원과 함께 열었다고 28일 밝혔다.ISQua는 의료의 질과 환자안전 증진을 위해 1985년에 설립된 국제 비영리 단체로 70여 개국에서 회원으로 참여하고 있고 의료 질 향상 및 환자 안전 논의를 위해 매년 국제 콘퍼런스를 개최하고 있다.제39회 ISQua 학회는 기술, 문화 & 공동생산: 의료의 질과 환자안전의 지평선을 바라보며(Technology, Culture & Coproduction: Looking to the Horizon of Quality and Safety)를 주제로 서울 코엑스에서 30일까지 진행된다.학회를 시작하며 강중구 심평원장, 제프리 브레이스웨이트(Jeffrey Braithwaite) ISQua 회장, 그리고 이왕준 한국의료질향상학회장 축사가 이어졌다. 이와 함께 반기문 전 UN 사무총장이 '기후변화와 헬스케어(Climate change and Healthcare)'를 주제로 지속 가능한 발전에 대해 발표했다.심평원은 학회 기간 중 '디지털 헬스케어와 혁신', '환자 안전과 보건의료 질 향상' 등을 주제로 한 발표에 참여하고 그간의 성과를 공유하는 홍보부스 운영을 통해 의료 질 평가 전문기관으로서 위상을 강화한다는 계획이다.강중구 원장은 "전 세계가 코로나 펜데믹으로 전례 없는 보건의료 위기에 직면한 순간에도 심평원은 DUR 시스템을 활용한 보건의료 위기대응 시스템과 환자 정보 관리 및 치료제 투여 이력 관리 등 통합관리 시스템 구축을 통해 위기 극복에 큰 역할을 했다"고 말했다.이어 "이번 행사가 국제적인 교류와 지식 공유로 보건의료 분야의 새로운 지식과 통찰력을 얻고 나아가 보건의료의 지속적인 성장을 이루어 낼 수 있는 기회가 되길 바란다"고 덧붙였다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]디지털 치료기기 건강보험 등재 가이드라인 표지건강보험심사평가원은 혁신의료기술 관련 디지털치료기기와 인공지능(AI)의 건강보험 등재 가이드라인을 제·개정해 배포했다고 25일 밝혔다. 지난달 건강보험정책심의위원회 의결을 거친 후 확정된 내용이 공개된 것.디지털치료기기는 의학적 장애나 질병을 예방, 관리, 치료하기 위해 환자에게 근거기반의 치료적 개입을 제공하는 소프트웨어 의료기기(Software as a Medical Device, SaMD)다.인공지능(AI)은 의료용 빅데이터를 인공지능 기술로 분석하여 질병을 진단, 관리, 예측하여 의료인의 업무를 보조하는 소프트웨어 의료기기를 말한다.가이드라인은 혁신의료기기 통합심사·평가를 거쳐 고시된 혁신의료기술의 신속한 임상 현장에서 활용을 통한 근거창출을 지원하기 위해 관련 학회 및 협회, 전문가, 시민단체, 산업계 등 다양한 의견수렴을 거쳐 만들어졌다.가이드라인에는 ▲혁신의료기술 건강보험 등재절차 ▲임시코드의 결정신청 절차와 방법 ▲비급여 관리 ▲모니터링 등 사후 관리의 내용을 담고 있다.구체적으로 디지털 치료기기는 안전성 및 유효성에 대한 실제 임상데이터 기반 근거창출을 위해 우선적으로 건강보험을 적용 받을 수 있도록 하는 '임시등재' 형태로 급여권에 들어온다.업체는 시장에서 평가 받기를 원하는 형태에 따라 급여 또는 비급여를 직접 선택할 수 있다. 급여로 한다면 환자 본인부담금은 90%다. 임시등재 기간 중 급여 또는 비급여 결과에 대한 변경은 불가능하다.정식등재를 위한 효과 평가 사용 기간은 최대 3년으로 설정했다. 급여 디지털 치료기기에는 임시등재 기간 동안 건강보험 임시코드를 부여한 다음 수가를 적용할 예정이다. 수가코드가 따로 없어 사용량 집계가 되지 않는 비급여 디지털 치료기기는 사용현황 및 금액을 의무적으로 해야 한다.현재 혁신의료기기 통합심사 평가를 거치고 급여 여부에 대해 고민할 수 있는 디지털 치료기기는 불면증 증상 개선 인지치료 소프트웨어인 에임메드의 솜즈(Somzz), 웰트의 웰트아이(Welt-I)다. 인공지능 의료기기는 뇌경색 유형 판별을 통한 진단 보조, 좌심실 수축기능부전 진단보조 제품이 있다.정영애 급여등재실장은 "가이드라인을 통해 혁신의료기술의 건강보험등재 제도를 쉽게 이해하고, 임시등재에 대한 예측 가능성을 높일 수 있을 것"이라며 "혁신의료기술의 임시등재 산정기준, 명세서 청구 방법 등 세부 운영 지침을 추후 공개할 예정이다. 혁신의료기술이 건강보험 제도 내에서 활용·평가될 수 있도록 현장과 지속적인 소통을 통해 가이드라인을 계속 보완할 것"이라고 말했다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]건강보험심사평가원은 6월부터 '효율화'에 방점을 찍고 대대적인 업무혁신에 나섰다고 24일 밝혔다.심평원은 불필요한 형식적·관행적 업무 최소화, 표준화 및 자동화를 통한 업무 효율 제고, 업무 절차 간소화를 위해 기획조정실 주도로 업무 전반에 대해 검토하고 직원 의견 수렴 절차를 거쳐  37개의 업무개선 과제를 선정했다.주요 과제는 ▲위원회 효율적 축소 운영 ▲계약 업무 추진 시 제안서 평가부터 낙찰까지 계약 업무 전체 과정을 계약부로 일원화 ▲출장비 정산 절차 간소화 ▲조직기여지표 폐지 ▲부재중 업무보고 작성 폐지 등이다.특히 ▲법인카드 종이 영수증 첨부 업무 폐지 ▲각종 보고서식 일원화 및 전사 공유를 통한 보고서 작성 시간 단축 등의 과제는 직원들이 실질적인 업무량 감소를 체감할 수 있다. 동시에 업무 효율 및 생산성을 향상시킬 것이라는 기대도 모으고 있다.심평원은 업무 개선 과제 추진 실행력 제고를 위해  과제 수행 실적을 주기적으로 점검하고, 연말에는 우수사례를 선정해 포상할 예정이다.강중구 원장은 "조직문화 개선은 하루아침에 이루어지는 것이 아니다"라며 "일회성 이벤트로 그치는 게 아니라 앞으로도 불필요한 일 버리기 등 조직문화 개선을 위한 노력을 지속할 것"이라고 말했다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]함명일 심평원 심사평가연구소장건강보험심사평가원 싱크탱크인 심사평가연구소장에 함명일 순천향대 교수가 임명됐다.심평원은 18일 심사평가연구소장에 함명일 순천향대 보건행정경영학과 교수(48, 사진)를 임명한다고 같은날 밝혔다. 임기는 2026년 8월 17일까지 3년이다.심평원은 17일자로 임기가 끝난 이진용 연구소장의 후임을 선정하기 위해 지난달 신임 연구소장 공모를 진행했다. 통상 연구소장 자리에는 예방의학, 의료관리학을 전공한 의사가 임명돼왔다. 반면 새로 임명된 함명일 신임 소장은 의사 면허는 없지만 '보건학' 전문가로 활발하게 활동하고 있다.함 신임 심사평가연구소장은 2000년 순천향대 환경보건학과를 졸업하고 연세대에서 보건학 박사학위를 취득했다. 2009년부터 순천향대 보건행정학과 교수로 재직하고 있으며 2019년부터 2020년까지 약 1년 동안 심평원 객원연구위원으로도 활동했다. 국립암센터 국가암관리사업단 주임연구원, 대한의사협회 연구원으로 활동한 이력도 있다.함 연구소장은 앞으로 기관 내 연구는 물론 현 정부의 주요 과제인 '필수의료, 공공정책수가' 관련 정책 수행 등도 전담하게 된다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]심평원 서울지원은 지난 9일 서울시자원봉사센터와 청년을 위한 직무 멘토링을 진행했다.건강보험심사평가원 서울지원은 지난 9일 서울시자원봉사센터와 청년을 위한 직무 멘토링, '청춘잡(job)담(talk)'을 진행했다고 11일 밝혔다.해당 프로그램은 서울시자원봉사센터에서 공공기관과 함께하는 직무 멘토링으로 사회진출을 준비하는 청년을 소그룹으로 매칭해 직무관련 지식과 경험을 나누는 멘토링 프로그램이다.직무 현장에서 2시간 가량 진행된 멘토링은 현직자 멘토의 직무 소개, 업무 환경, 직무 선택 시 준비사항 등에 대한 생생하고 현장감 넘치는 이야기와 직무를 탐색하고 미래를 설계할 수 있는 경험담을 제공했다. 한 참가자는 "대학교 졸업을 앞두고 취업을 위해 많은 설명회와 상담에 참여했지만 그 곳에서 얻을 수 없는 현직자의 생생한 경험과 정보를 들을 수 있었다"라며 "무엇보다 내가 선택한 진로에 대해 확신을 가질 수 있었다"고 소감을 전했다.이미선 서울지원장은 "직무 멘토링이 임직원에게는 직업 전문성을 활용한 자원봉사 참여기회를 제공하고, 청년에게는 사회진출의 든든한 징검다리가 될 수 있다"라며 "앞으로 심평원 직무분야를 연결해 청년에게 도움이 될 수 있는 기관이 되겠다"고 말했다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]막힌 혈관을 뜷기 위해 쓰이는 치료재료인 특정 카테터를 사용할 때 치료재료코드 또는 본인부담률을 착오 청구하는 일이 자주 발생한다는 지적이 나왔다.8일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 허가범위 초과 사용평가를 통해 승인받은 치료재료 중 PTCA&PTA에 쓰이는 카테터인 MICRO GUIDE WIRE(0.014inch) 급여 청구 과정에서 착오청구가 빈번히 발생하고 있다며 일선 의료기관에 안내했다.PTCA와 PTA는 심장 중재적 시술인 경피적 관상동맥 성형술 중 하나다. PTCA&PTA에 쓰이는 마이크로 가이드 와이어(MICRO GUIDE WIRE, 0.014inch) 치료재료 중 허가범위 초과 사용을 승인받은 것은 RUNTHROUGH NS, ASAHI PTCA GW(AG, AGH, AGP)이다.치료재료 허가범위 초과 청구 예시(자료: 2023년 8월 심평원)이들은 식품의약품안전처 허가 신고 또는 인정된 사항의 범위를 초과해 관정맥(Coronary Vein)에 심실조율 전극을 삽입하기 위한 가이드 와이어로 사용할 때 급여가 인정된다.구체적으로 심장재동기화치료(CRT), 삼첨판막 치환술 후 관정맥에 심실조율 전극을 삽입할 때 급여 가능하다. 산정코드는 J6021368E, J6021031E이며 환자 본인부담률은 80%다.하지만 의료기관에서 청구할 때 허가범위 초과 급여기준에 따라 카테터를 사용해 놓고 치료재료 코드 또는 본인부담률을 착오청구하는 식이다. 청구코드는 총 9자리인데 8자리만 입력한다든지, 본인부담률을 20%로 한다든지 하는 것.허가범위 초과 치료재료를 사용한 후 사망 또는 심각한 부작용이 발생했을 때 보고도 제대로 이뤄지지 않는 것으로 나타났다. 관련 고시인 '치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준' 제10조에 따라 해당 치료재료를 사용해 사망 또는 인체에 심각한 부작용이 생겼을 때, 치료재료의 품질불량 등으로 인체에 위해를 끼칠 때는 즉시 사용을 중단하고 심평원에 보고해야 한다.심평원은 "허가범위 초과 사용 평가로 승인받은 치료재료인 PTCA & PTA용 MICRO GUIDE WIRE의 사용현황 모니터링을 시행한 결과 급여 청구 과정에서 착오청구된 사례를 확인했다"라며 "치료재료 허가범위 초과 사용 기관은 사망 또는 인체에 심각한 부작용이 생기면 즉시 사용을 중단하고 보고해야 한다"라고 밝혔다.

[메디칼타임즈=박양명 기자]식품의약품안전처 허가를 받고도 건강보험심사평가원의 규제 때문에 매출이 없다는 한 의료기기 업체의 주장에 대해 심평원이 "사실이 아니다"라며 적극 반박에 나섰다.심평원은 4일 보도해명자료를 통해 A 의료기기 업체 주장에 대해 하나하나 정면 반박했다.언론 보도를 통해 나온 A사 주장은 이렇다. A사는 식약처 허가를 받은 후 2021년 심평원에 수가 산정 문의를 했지만 뚜렷한 이유도 없이 답변이 계속 오지 않았고, 자체적으로 알아봤더니 A사가 사용하는 조영제가 '체내용으로만 허가됐다'는 이유로 답변을 늦게 했다는 것이었다. 이후에도 심평원은 기존 기술여부 문의에 취하를 요청했고, 결국 2년이라는 시간을 흘려보냈다는 것이다.심평원은  규제 탓에 식약처 허가까지 받은 의료기기 매출이 발생하지 않는다는 한 업체의 주장에 정면 반박했다.심평원은 모두 사실이 아니라는 입장이다.심평원에 따르면, A사는 '암 수술용 현미경' 장비를 식약처 허가를 받고 급여대상 확인을 신청했다. 문제는 신청한 장비를 사용할 의료행위 과정에서 사용하는 조영제가 병리검사 검체 염색을 위한 '체외사용' 목적으로는 허가를 받지 않은 '체내용' 의약품이었다.즉, A사는 급여 확인 신청시 허가받은 장비 사용 시 필요한 장비 및 의약품에 대한 식약처 허가 사항까지 확인해야 하는데 이를 확인하지 않았던 것. 심평원은 암 수술용 현미경 사용 시 필요한 조영제의 체외 사용 가능 여부 등을 식약처에 질의했고 회신내용을 A사에 즉시 안내했다.이에 A사는 급여확인 신청을 내부 경영 방침을 사유로 자진취하하고 세포 및 조직병리 검사용 염색시약(체외진단의료기기)으로 변경해 다시 급여확인 신청을 했다. 심평원은 검토 후 신의료기술평가 신청대상으로 결정됐다며 건강보험 적용 수가 산정을 검토할 대상이 아니라고 회신했다. 이 과정이 2021년 6월부터 10월까지 약 4개월에 걸친 일이다.신의료기술평가 신청대상이라는 결정이 나면 한국보건의료연구원에서 신의료기술의 안전성 유효성을 평가한 후, 안전성 유효성이 입증된 의료행위는 심평원에서 경제성 급여적정성 평가를 거쳐 건강보험에 진입한다.심평원 관계자는 "기존기술 여부 확인 신청건에 대해 신속하고 정확한 처리를 위해 노력하고 있다"라며 "지난해 10월부터 도입된 혁신의료기기 통합심사 및 평가제도를 위해 별도 위원회를 만들고 기존기술 여부 평가 가이드라인을 개선해 혁신성의 인정범위를 확대했다. 최근에는 통합심사를 거친 혁신의료기술의 시장진입을 위한 임시등재 방안도 마련했다"고 말했다.