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의협 전면휴진 철회 요구안 발표…내과의사회도 지지 선언

대한의사협회가 전면휴진 철회를 위한 3대 요구안을 발표했다. 의사단체들도 정기총회 등에서 이에 대한 지지 선언을 발표하고 투쟁 결의문을 채택하는 등 심기일전하는 모습이다.16일 대한의사협회는 대정부 요구사항을 발표하고 오는 18일 전국 의사 휴진에 앞서 이에 대한 정부의 답변을 요청한다고 밝혔다.서울시내과의사회는 정기총회 및 학술대회 기자간담회를 열고 의협 대정부 요구안에 대한 지지 선언 및 결의문을 채택했다.이는 ▲의과대학 정원 증원 재논의 ▲필수의료 정책 패키지 쟁점 사안을 수정·보완 ▲전공의·의대생 관련 모든 행정명령·처분 즉각 소급 취소 및 사법 처리 위협 중단 등 3가지다. 지난 13일 의협 브리핑에서 언급된 의대 교수단체들과 마련하겠다고 밝힌 안이다.만약 정부가 이 같은 요구를 받아들일 경우 18일 전면 휴진 보류에 대한 전 회원 투표를 17일 실시한다는 방침이다. 그렇지 않다면 18일 집단 휴진 및 무기한 휴진 등 전면 투쟁에 들어간다고 경고했다.전공의 7대 요구안과 별개로 전면 휴진 철회에 대한 조건인 만큼, '원점' 재논의를 재논의로 선회하는 등 수위 조절이 이뤄진 모습이다.같은 날 열린 서울시내과의사회 정기총회 및 학술대회 기자간담회에서도 이에 대한 지지 선언과 함께 투쟁 결의문이 채택되는 등 시동을 거는 모습이다.이와 관련 서울시내과의사회 조승철 공보이사는 결의문을 통해 ▲일차의료 압박 고시 철폐 ▲소신진료 보장 특례법 제정 ▲의대 증원 졸속 추진 책임자 파면 ▲저수가 정책 폐지 등을 요구했다.서울시내과의사회 정기총회 및 학술대회 기자간담회 현장정부 정책은 지역·필수의료를 살리는 것이 아닌, 오히려 파탄 낸다는 우려다. 폭발적으로 늘어난 지역 의대 졸업생들이 의사 면허 취득 후 수도권으로 몰려 쏠림 및 지역 의료 공백이 심화할 것이라는 관측이다.또 과학기술 분야 연구개발 예산 삭감으로 이공계가 위축된 상황이어서 의대 쏠림 현상 역시 심해질 것이라고 지적했다. 반면 의학 교육 현장은 이를 감당할 여건이 되지 않아 부실 교육이 이뤄질 것이라는 우려다.일차 의료의 경영 위기 상황도 조명했다. 인건비·물가 등이 계속해서 오르면서 경영난이 심화하고 있음에도, 내년도 의원 유형 수가 협상이 1.6% 인상률로 결렬되는 등 비합리적이라는 것. 유형별 환산지수 차등적용 역시 진료과목 간 갈등을 유발해 문제가 크다고 지적했다.이와 관련 조승철 공보이사는 "필수의료를 되살리기 위해서는 정부가 추진하는 의료사고 안전망 구축방안 중 비고의적 의료과실에 대해서는 형사처벌을 면제하는 특례법을 하루빨리 제정해야 한다"며 "특례 적용 범위에 사망사고도 반드시 포함돼야 한다. 행정적·제도적 뒷받침에 더해 아낌없는 재정적 지원은 필수적"이라고 강조했다.서울시내과의사회 곽경근 회장은 의대 증원, 필수의료 패키지 등 정부 정책은 타당성이 없고 국민 전체에 입히는 피해가 크다고 강조했다. 이날 서울시내과의사회 15기 신임회장으로 선출된 곽경근 회장은 의대 증원, 필수의료 패키지 등 정부 정책은 타당성이 없고 국민 전체에 입히는 피해가 크다고 강조했다. 의사들이 전면 휴진을 결정한 이유는 이를 우려한 간절함 때문이라는 설명이다.그는 "이런 정책에서 우리나라가 더 퇴화하고 후진국으로 가는 지름길이다. 의사들의 판단이 잘못됐길 바라지만 그런 근거가 없다. 그렇다면 의대 증원 재논의하면 된다"며 "어떤 것이 타당하고 더 좋은 정책인지 논의했어야 하는데 그럴 기회가 없었다. 이에 의협의 요구안과 이를 정부가 받아들였을 때의 휴진 철회를 적극 지지한다"고 강조했다.정부가 개원가 휴진 신청률이 4%에 불과하다고 발표하는 등 실제 참여율이 저조할 것이라는 전망이 나오는 것과 관련해선, 실제 회원 반응과 온도 차가 있다고 짚었다.곽경근 신임회장은 "본 의사회는 의대 교수와 전공의들의 행보에 적극적인 지지를 표하며 이는 회원들도 마찬가지다"라며 "이 같은 의료 정책에 대한 의료계 반감과 의사들의 목소리가 하나로 모여졌다. 이에 따라 휴진이 진행되는 것"이라고 강조했다.이어 "여러 면에서 모금 운동 등 재정적인 뒷받침이라도 참여하고 싶어 하는 회원이 많다"며 "환자를 떠나는 것에 부담을 느끼는 회원들도 있지만 많은 이들이 열의를 가지고 참여하는 것으로 알고 있다"고 말했다.한편, 의료계·정부 갈등으로 오는 8월 본사업으로 전환되는 일차의료 만성질환관리 시범사업에 지장이 있는 것이 아니냐는 우려엔, 회의체가 중단되긴 했지만 큰 지장이 없을 것으로 전망했다. 본사업 시행 이후 본인부담률 경감 등을 개선할 계획이다. 

메타가 만난 사람

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인터뷰
"대안없던 심부전 악화 환자 새 무기 환영할 만한 일이죠"

국내 임상현장에서 심부전은 5년 기준으로 사망 하거나 재입원 한 환자가 50%에 달할 만큼 예후가 좋지 않은 대표적인 '악성 질환'으로 꼽힌다. 표준치료에도 불구하고 질병이 진행되는 환자가 그만큼 많다는 것을 의미한다. 하지만 그동안 표준치료 이후 임상현장에서 쓸 수 있는 '무기'가 제한돼 의료진들이 많은 어려움을 겪어 왔다.이 가운데 지난해 말 표준치료 이후 쓸 수 있는 '베르쿠보(베리시구앗, 바이엘)'가 국내 임상현장에 도입되며 열악한 치료 환경에 변화가 생겼다. 분당서울대병원 박진주 교수는 베르쿠보 도입으로  질병이 악화된 심부전 환자에게 쓸 수 있는 무기가 새롭게 생겼다고 평가했다.12일 대한심부전학회 간행이사인 분당서울대병원 박진주 교수(순환기내과)를 만나 베르쿠보의 임상적 가치와 도입에 따라 변화된 치료 환경에 대해 들어봤다."심부전 악화 환자 치료 한계 극복"현재 심부전 표준치료는 'ARNI/안지오텐신전환효소억제제(Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor, ACEI)', '베타차단제(Beta-Blocker, BB)', '염류코르티코이드 수용체 길항제(Mineralocorticoid Receptor Antagonist, MRA)'와 더불어 당뇨병에서 영역을 확장한 SGLT-2억제제로 구성된 '4 pillars' 전략이 활용되고 있다.하지만 표준치료에도 불구하고 질병이 악화돼 재입원하는 환자가 적지 않았다. 구체적으로 심부전은 1년 사망률이 약 10%, 5년 사망률이 50%다. 즉 5년을 기준으로 했을 때 절반의 환자가 재입원하거나 사망한다는 뜻이다.박진주 교수는 "심부전 1차 치료제인 4가지 약제를 사용해도 환자가 나빠지는 경우가 많이 있다"며 "이렇게 1차 치료제에도 불구하고 심부전이 악화가 돼도 다른 치료제가 없었는데, 지난해 말부터 베르쿠보가 등장해 임상현장에서 새로운 무기가 생겼다"고 설명했다.국내 의학계에서도 베르쿠보 등장 속 치료제 활용에 힘을 실어주기도 했다. 최근 대한심부전학회는 국내 가이드라인을 발표하며 베르쿠보를 Class Ⅱ(a), Level of Evidence B'로 권고했다. 이는 'Class Ⅱ(b), Level of Evidence B'로 권고한 유럽심장학회(ESC) 가이드라인보다 한 단계 더 높게 권고한 것.이를 두고 박진주 교수는 이식밖에 방법이 없던 심부전 악화 환자에게 베르쿠보가 치료 종착지이자 마지막 무기가 됐다고 평가했다.그는 "1차 표준 치료제를 3년 넘게 쓰면서 천천히 나빠지고 있는 환자도 있고, 증상이 개선되지 않는 환자도 있었다. 이렇게 3년 넘게 썼다가 베르쿠보가 도입돼 사용했더니 심부전 증상이 호전됐다"며 "심부전에서 굉장히 중요한 바이오마커인 NT-proBNP 수치가 계속 2000pg/milliliter이었던 환자가 갑자기 정상이 되는 환자분도 있었다"고 치료환경의 변화를 설명했다.동시에 그는 베르쿠보 활용 시 약물 상호작용(drug interaction)과 부작용(side effect)이 적은 것도 임상현장에서 느꼈던 장점이라고 평가했다.박진주 교수는 "1차 치료제(4 pillar)의 경우 모두 좋은 약제이지만 못 쓰는 환자가 너무 많다. ARNI, 베타차단제는 고혈압 약으로 개발됐기 때문에 혈압을 낮춘다"며 "하지만 베르쿠보는 혈압을 거의 낮추지 않기 때문에 혈압에 상관없이 사용 할 수 있다. MRA는 만성 신장병 환자에서 고칼륨혈증을 유발할 수 있다"고 설명했다.그는 "SGLT-2 억제제의 경우, 여성 환자에서 생식기 감염(genital infection)이 잘 생긴다"며 "이러한 이유로 4가지 1차 치료제를 모두 사용할 수 있는 환자가 생각보다 많지 않다. 그리고 환자 중 4가지 1차 치료제의 목표 용량(target dose)까지 도달하는 비율도 50%밖에 안 된다"고 임상경험을 말했다.박진주 교수는 향후 베르쿠보가 향후 1차 치료에도 활용이 가능하다면 현재 부작용 이슈로 표준치료를 활용하지 못하는 환자들에게 새로운 희망이 될 수 있다고 평가했다. 1차 치료제 가능할까? 임상 기대심부전 치료에 있어 '베르쿠보'라는 새로운 무기가 도입됐지만 어디까지나 2차 치료제다. 베르쿠보는 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전 환자(NYHA class Ⅱ-Ⅳ) 중, 좌심실 박출률(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)이 45% 미만인 환자에 급여로 투여가 가능하다. 4주 이상의 표준치료에도 질병이 악화된 환자에게 쓸 수 있는 2차 치료제다.박진주 교수는 "과거 심부전 악화는 무조건 재입원하는 경우를 말했다. 그 이유는 숨이 차는 증상 등은 주관적이고 객관적으로 검증이 안 되기 때문에, 악화로 재입원한 경우로 규정을 했다"며 "하지만 지금은 환자가 증상이 좋지 않아서 정맥 내 이뇨제(IV diuretics)를 투여해야 하는 경우도 심부전 악화로 보고 있다. 이 때문에 외래에서 정맥 내 이뇨제 주사를 맞고 베르쿠보를 처방하고 있다"고 설명했다. 그렇다면 베르쿠보가 1차 치료제로 전진배치 될 수는 없을까. 박진주 교수는 추가 임상이 성공해야 한다는 점을 전제로 하면서 현재 진행 중인 'VICTOR 연구'에 기대감을 표시했다.그는 "1차 치료제를 목표로 임상을 진행하면 더 좋은 결과가 나올 것 같다. VICTORIA 연구처럼 고위험군 환자 대상으로 임상을 진행하면 결과가 대부분 좋지 않게 나온다"며 "사쿠비트릴‧발사르탄의 경우 PARADIGM-HF 연구에서 안정된(stable)환자에서 20% 정도 위험 감소(Risk Reduction)가 있었는데, 중증 HFrEF 환자를 대상으로 한 LIFE 연구에서는 중립(neutral)으로 나와 결과(Outcome)가 개선되지 않았다"고 설명했다.박진주 교수는 "베르쿠보의 경우 VICTORIA 연구에서 NT-proBNP를 4분위로 나눴을 때, 가장 NT-proBNP가 높았던 군에서는 결과가 중립(neutral)으로 나왔지만, 1~3 사분위군에서는위험비율(Hazard ratio)을 거의 20% 감소시켰기 때문에 사쿠비트릴‧발사르탄과 유사하다"며 "현재 진행하고 있는 VICTOR 연구에서도 개인적으로 비슷한 결과가 나오지 않을까 기대하고 있다"고 말했다.특히 박진주 교수는 현재 표준치료의 경우 환자의 50%가 부작용을 우려해 쓸 수 없다는 점을 주목했다.박진주 교수는 "현재 4 가지 약제는 50% 환자가 부작용 등의 이유로 못 쓰는 경우가 많이 있다"며 "만약 다섯 가지 약제를 써야 된다는 연구 결과가 나온다면, 베르쿠보까지 1차 치료제에 필수적으로 들어가지 않을까 생각한다"고 평가했다.
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