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암 환자의 영양상태는 독립적 예후인자로 평가될 수 있다.

[메디칼타임즈=아카데미 ]심선진 교수 (가천대학교 길병원 종양내과)암 환자에게 영양 상태는 매우 중요하다. 하지만 보고에 의하면 암 환자의 영양실조 유병률은 40~80%에 이르며1) 국내 연구에서는 입원한 암 환자의 약 61%가 영양실조로 나타났다.2) 이러한 영양실조는 암 환자의 사망 원인 중 약 20~50%를 차지하기도 했다.3) 하지만 늘 인력 부족에 시달리는 임상의는 질병 자체의 치료에 집중하기도 버거운 실정이기 때문에 영양 문제는 간과되는 게 현실이다.암 환자에게 영양실조가 발생하는 주요 원인은 암세포 그 자체에서부터 찾을 수 있다. 암세포는 당질, 지방, 단백질의 대사 변화로 영양 필요량을 증가시키며 산-염기 균형, 전해질 농도, 비타민이나 무기질 농도에도 이상을 초래한다. 또한 종양 대사 산물로 인한 맛과 냄새의 감각 이상, 심리적 문제로 인한 식욕 부진이 발생할 수 있다. 수술, 항암 화학 요법, 방사선 요법 등의 치료 방법들도 직/간접적으로 영양상태에 영향을 미쳐 영양 불량을 초래하기도 한다.3)암 치료 방법 중 하나인 항암화학요법은 인체 내에서 성장과 분열이 왕성한 세포를 특이적으로 파괴시킴으로 세포 분열이 빠른 위장관계 세포 역시 크게 손상을 받을 수 있다. 이는 오심, 구토 증상을 유발하여 음식 섭취가 부족해지고 영양상태가 더욱 악화되면서 심하게는 치료를 지속할 수 없는 상태에까지 이르게 할 수 있다. 실제 항암치료를 받는 환자를 대상으로 한 국내 연구에서 음식 섭취량이 항암치료 전 1,450cc에서 투여 후 1,120cc로 330cc가 감소된 것으로 나타났다(P<0.000). 또한 체중의 경우 투여 전후 약 1kg 감소(P<0.033)하였고 BMI의 경우에도 투여 전 22.08에서 투여 후 21.26, 재입원 시 21.33으로 유의하게 감소하는 것을 확인할 수 있었다(P<0.037). 전체 피험자 중 79.6% 환자가 진토제를 처방받았지만 영양 수액제를 처방받은 환자는 6.1%에 불과하였으며 전체 항암 사이클을 모두 진행했을 때 82.6% 이상의 환자에서 체중이 6kg 이상 감소해 3개월 동안 10.73%가 줄어든 것으로 나타나 항암치료가 영양 상태에 미치는 영향을 보여주었다.4)영양실조는 환자가 항암화학요법이나 방사선 요법을 견디기 어렵게 하여 치료 효과를 감소시킬 수 있다. 감염에 취약해지며 이환율, 사망률, 입원 기간 및 의료 비용 증가와도 관련이 있다.5) 또한 단백질, 지방, 수분, 무기질 고갈 등으로 인해 암성 악액질(cancer cachexia) 상태를 초래할 수 있는데 이는 임상적으로 체중 감소, 근육 소모, 미각 변화, 식욕 부진을 일으키며 결과적으로 육체적/정신적 기능의 저하를 가져와 생명에 치명적인 영향을 미친다.3)따라서 암 환자에서 영양상태는 독립적인 예후 인자라고 할 수 있다. Journal of Clinical Oncology에 게재된 한 연구에서는 2,693명의 암 환자를 BMI와 %WL(Weight Loss(%), 체중감소율)을 함께 고려하여 cachexia의 중증도 등급을 구분하였다. 그리고 그 등급에 따른 중앙생존값을 비교한 결과 cachexia 등급에 따라 중앙생존값이 grade 0은 20.9개월, grade 4는 4.3개월로 나타나 grade 0과 4 사이 4.9배의 차이를 보였다. 이로써 BMI와 %WL이 생존율에 대한 유의미한 예측 인자로서 기능할 수 있다는 것을 알 수 있으며 환자 BMI 뿐만 아니라 체중 감소율 역시 정기적인 관찰 및 관리가 필요하다는 것을 확인하였다.6) 정기적인 관찰을 통해 영양결핍 또는 영양결핍의 위험성이 있는 환자에게는 영양상담을 진행하고 음식 섭취를 방해하는 증상을 치료하며 결핍된 영양을 보충해 주는 것은 매우 중요하다. 암 환자에게 필요한 에너지는 25-30kcal/kg/day이며 단백질은 1-1.5g/kg/day이다.7) 에너지 밀도를 높여 충분한 영양을 공급하고 암 환자에게 결핍되기 쉬운 필수지방산을 공급하기 위해 지방의 투여도 권장된다. 필요한 경우 EN을 이용한 ONS(Oral Nutritional Supplements)나 EN에 PN을 더한 SPN(Supplemental Parenteral Nutrition)을 통해 더 적극적으로 영양을 공급해야 하며, 만성적으로 영양결핍이 조절되지 않는 환자는 Home EN과 Home PN의 적용을 고려할 수 있다.더 나아가 항암치료 또는 외래 방문 시 원내 체류시간을 활용하여 정맥을 통한 영양치료도 고려할 만하다. 구역 구토가 심한 환자에게는 정맥 영양을 투여했을 때 편안함을 제공할 수 있다. 현재는 대부분 아미노산이나 지질 단일제 수액을 처방하고 있으나 투여 시간과 가격 부담의 한계로 처방하기 어렵던 3챔버 TPN도 2시간 이내 투여할 수 있는 저용량 급여 제품이 개발되고 있다고 한다. 따라서 이런 부분도 활용한다면 영양 개선을 위한 다면적, 적극적 노력을 할 수 있다. 대부분의 종양 치료 의사는 암 환자의 체중감소를 경계하고 이를 교정하기 위해 노력한다. 그러나 기저질환인 암 치료만큼 영양치료를 신경 쓰기는 현실적으로 여건이 되지 않는 경우가 많다. Clinical & Translational Oncology에서 발표된 한 논문에 따르면 암 환자에서 발생하는 영양실조의 여러 가지 원인 중 의료진으로 인한 요인으로는 영양 평가 미비, 영양실조 확인을 위한 지식과 훈련의 부족, 적절한 EN이나 PN의 투여 시작 시기를 놓치는 것을 들었다.8) 국내에서는 2014년 영양집중지원팀(NST)의 집중영양치료 수가 발생 이후 영양집중지원팀의 전문적인 영양 중재가 늘어나고 있는 추세이지만 암 환자를 보는 모든 의료진이 다면적으로 영양에 관심을 기울인다면 미처 영양적 측면을 관리 받지 못한 암 환자의 사각지대를 줄이고 독립 예후 인자인 영양 상태를 개선해 줄 수 있을 것이다.  [Reference]1) Nutrition support in cancer patients JPEN, 26 (suppl) (2002), pp. S63-S712) Wie GA et al. Nutrition. 2010 Mar;26(3):263-8.3) Hanyang Medical Reviews Vol. 31 No. 4, 20114) 대한간호학회지 2000년 6월 30권 3호5) Nutrition. 2010 Mar;26(3):263-8.6) J Clin Oncol. 2015 Jan 1;33(1):90-9.7) Clinical Nutrition 40 (2021) 2898-29138) Clin Transl Oncol 2018 20(5) 619-629.
2022-10-17 16:18:33MD Column

외과환자에서 적극적인 영양치료의 새로운 방안과 중요성

[메디칼타임즈=아카데미 ]박도중 교수 (서울대학교병원 위장관외과)최근 의학은 다양한 분야에서 빠른 속도로 발전하고 있다. 그 중 외과에서는 환자의 조기 회복을 위하여 최소 침습이 가능한 수술 로봇이 전 세계적으로 개발되고 있는 점이 두드러진다. 미국에서는 2000년 세계 최초 FDA 승인을 받은 수술 로봇인 Da Vinci(Intuitive Surgical, 미국) 시스템이 개발된 이후 지속적으로 개선되고 있고 일본에서는 초미세 수술을 위한 마이크로 로봇, 중국에서는 암 수술 등에 이용하기 위한 마이크로 군집 로봇 제어 기술, 한국에서는 미세수술 로봇 ‘닥터 허준’의 개발 등이 이루어지고 있다. 이러한 수술로봇은 전립선 수술부터 시작해서 산부인과, 외과로 확대되고 있어 점점 외과의 수술기법은 발전해 나가고 있는 추세이다.1)하지만 외과의사에게는 술기만큼 환자 치료에 중요한 분야가 있다. 바로 영양치료이다. 영양 중재라고도 불리우는 영양치료는 영양불량환자에게 영양을 지원하는 개념에서 이제는 임상결과의 변화를 가져오는 치료적 의미까지 발전하게 되었다. 외과 환자는 외상을 입거나 수술의 과정을 거치면서 여러 검사나 치료를 위한 경구 섭취 제한이 빈번하기 때문에 적절한 영양공급이 이루어지지 않는 경우가 많고, 약물이나 신체 활동 감소가 단백분해를 포함한 이화작용을 가속화시켜 영양불량의 위험을 높인다. 또한 복부 수술을 받았거나 복부 외상으로 입원하여 경구 섭취가 제한되는 경우가 많고 위장관 질환에 의해 이미 장기간 영양불량인 환자도 많다. 2) 외과 의사는 이런 외과환자의 영양적 특성을 잘 이해하여 손상에 대한 대사적 반응을 최소화하여야 한다.의사는 아무래도 질병을 치료하는 데에 집중하게 되기 때문에 이러한 영양 문제까지 고려하기가 어려울 수 있다. 하지만 입원환자의 50% 이상이 영양 불량 상태인 것으로 보고되었으며 영양 불량 환자에서는 합병증 발생률이 2배에서 20배까지 증가하는 것으로 알려져 있다. 영양 불량은 박테리아 식균작용을 저하시키고 중성구, 대식구, 림프구 등의 기능을 손상시켜 면역계 기능 장애를 일으킨다. 또한 창상의 회복 속도가 지연되고 재원기간이 연장되는 등 불량한 예후와 상당한 관계가 있으므로 반드시 주의하여야 한다.2,3)역사적으로도 외과의사들은 일찍이 영양의 중요성을 인식하고 영양과 관련한 의학발전을 위해 다각도로 많은 노력을 기울였으며 최근에는 더욱 이러한 적극적인 영양중재에 대한 관심도와 연구, 적절한 영양중재의 표준화 등이 강조되고 있다. 이런 흐름속에서 최근에 대표적으로 연구되고 환자에게 적용되고 있는 개념이 ‘술 후 조기 회복 프로그램’ Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)나 ‘보충 정맥 영양’ Supplemental Parenteral Nutrition (SPN)의 연구이다. ERAS는 수술을 받는 환자의 조기 회복을 목적으로 수술 전/중/후의 모든 영역에서의 패러다임을 전환하는 시스템이다. 그 중 영양 분야에서는 수술 전 탄수화물 음료의 투여를 통해 금식을 피하여 인슐린 저항성의 위험을 줄이고, 술 후 24시간 내 음식을 투여하여 장내점막의 구조와 기능을 유지하는 등 적극적 영양치료를 통해 환자의 대사스트레스를 감소시켜 회복을 증진시키고 합병증을 줄이며 재원기간을 줄이는데 그 목적이 있다.SPN은 경장영양 단일요법으로 영양 요구량을 충족하기 어려울 때 보충적으로 투여하는 정맥영양을 의미한다. SPN의 시작 시기는 아직 논란이 있지만 SPN의 적용은 환자 개개인에 필요한 에너지와 영양 공급을 최적화하여 감염률, 항생제 사용기간과 기계환기의 기간이 짧아지는 등의 유용성이 확인된 바 있다.4) 3일간 경장영양을 시도했을 때 영양 요구량을 충족하지 못한 중환자를 대상으로 SPN과 경장영양 단독 투여를 비교한 한 연구에서는 SPN을 적용했을 때 더 많은 에너지를 전달할 수 있었으며 원내 감염률이 더 낮은 결과를 보이기도 하였다.5)정맥 영양은 정맥을 통해 수분, 포도당, 지질, 아미노산, 미네랄 등 몸에 필요한 영양소를 공급하는 방식이다. 최근 이러한 정맥 영양의 지질 성분 중 하나로 오메가3인 DHA와 EPA의 항염작용, 면역 증진, 지방세포 조절, 심혈관 효과, 간 보호 기능6) 등이 각광을 받으며 fish oil을 함유한 다양한 정맥 영양 제제들이 시판되고 있다. 기존에 사용되던 지질유제 성분 중 soybean oil의 경우 필수 지방산을 공급하는 역할을 하지만 염증작용 및 면역 억제를 나타내는 오메가6가 높고 phytosterol이 높아 간 지방증, 담도 침전물, 담석증 등의 PN으로 인한 간 장애를 일으켰다. 반면에 fish oil의 경우 phytosterol(식물성 스테로이드의 통칭) 함량이 낮고 장관 혈류와 간 기능을 개선시켜주는 오메가3 함량이 높아 여러 가이드라인에서 PN으로 인한 간 장애가 발생한 경우 fish oil을 함유하고 있는 지질유제를 사용하도록 권고하고 있다. 7,8,9,10) Fish oil의 EPA와 DHA는 체내에서 오메가6와 경쟁적 역할을 하며 항염증 및 세포의 기능 회복을 일으키는 PGE3, Resolvin E1,2, Resolvin D1-6, Leukotrien B5의 생성을 자극한다. ESPEN (유럽 정맥 경장 영양 학회) 가이드라인 에서는 EPA와 DHA의 사용이 수술 환자에서 유의하게 감염률을 낮추었다는 연구를 소개하며 수술 환자에서의 EPA와 DHA의 사용을 제안하고 있다.7)2020년 ASPEN (미국정맥경장영양학회)에서 49개 연구와 3,641명의 환자를 대상으로 하여 오메가3가 함유된 PN과 그렇지 않은 PN을 비교한 대규모 Meta-analysis를 발표하였다. 그 결과 오메가3가 함유된 PN에서 그렇지 않은 PN 대비 감염률은 무려 40%가 감소되었고 ICU 재원기간은 평균적으로 1.95일, 전체 입원일의 경우 총 1.95일을 감소시켰다. 또한 Sepsis 발생률 역시 56%가 감소하여 고무적인 결과를 보였다. 쉽게 간과할 수 있는 영양적 측면에서 이렇게 PN의 종류를 바꿔주는 것만으로 환자의 여러 예후 측면에서 큰 차이를 나타낼 수 있다는 점은 주목할 만하다.외과 환자에게 있어서, 질환과 대사상태에 따른 이해를 바탕으로 한 영양 평가와 영양치료 방법에 대한 고려는 수술 후 합병증이나 재원기간으로 대표되는 임상적 결과에 많은 영향을 주게 된다. 따라서 모든 외과의 구성원들이 외과에서의 술기 연구와 마찬가지로 환자에게 적극적인 영양치료를 적용하는 것이 환자 회복에 중요한 부분 중 하나라는 점을 인지하여 더 많은 관심을 가지고 영양치료를 적용하기를 기대한다. 1) Journal of Digital Convergence Vol. 19. No. 4, pp. 349-353, 2021 2) J Clin Nutr 2021;13:7-113) 외과대사영양지침서 2판 (2020)4) Clin Nutr. 2019;38(5):2408-16.5) Lancet. 2013;381(9864):385-936) 대한소아소화기영양학회지 : 제 12권 1호 20097) Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-798) 대한외과학회지:제 63 권 제 5 호 20029) Eur J Anaesthesiol 2009, 26:1076–108210) Int J Cancer. 2004 Sep 10;111(4):611-6.
2022-08-26 07:42:50MD Column

현대인의 영양결핍과 멀티비타민

[메디칼타임즈=아카데미] 현대 사회에서 환경적인 여러 요인으로 인하여 열량 영양소는 과다하기 쉬우나 비타민과 미네랄 등 미량 영양소는 부족하기 쉽다. 경구 섭취량 부족에 따른 정맥용 영양수액제 투여 시, 지용성과 수용성 비타민의 일일 권장량은 기본적으로 공급할 필요성이 있다. 이 경우 영양수액제 내 제제의 안정성과, 인체 투여시의 안전성이 확보되고, 지용성과 수용성 비타민들을 총 망라하여 한번에 1일 비타민 권장량 투여가 가능한 정맥용 종합비타민제를 선택하는 것이 바람직할 것이다.
2016-02-15 09:40:41MD Column
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