대한뇌졸중학회가 최근 정맥내 혈전용해술(IV thrombolysis)에 대한 진료지침을 개정하고, 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 치료 적응증을 보다 명확히 하고 확대했다.

이번 개정안에서는 테넥테플라제(tenecteplase)를 포함한 새로운 혈전용해제들의 임상적 가능성에 대한 언급과 함께, 기존의 투여 시간 기준, 연령 제한 등에서 변화가 이뤄졌다.

학회는 개정 진료 지침을 학회 홈페이지에 이달 공개(doi.org/10.3988/jcn.2025.0210)하고, 조직 플라스미노겐 활성제(tPA)를 이용한 급성 허혈성 뇌졸중 치료의 적용 범위를 기존보다 확대하고, 기존 약물 중심에서 테넥테플라제(tenecteplase) 등 새로운 혈전용해제의 가능성을 반영했다.

개정 지침의 핵심은 투여 가능 시간을 기존 '증상 발생 후 3시간 이내'에서 '4.5시간 이내'까지 확대한 것이며, 고령 환자에 대한 치료 적응증도 81세 이상까지 확대됐다.

이는 ECASS-3, IST-3, SITS-ISTR 등 다수의 대규모 국제 임상시험을 근거로 한 결정으로, 특히 IST-3 연구에서는 80세를 초과한 환자에서도 tPA의 효과가 입증되며 기존 연령 제한의 재검토 필요성을 부각시켰다.

■개정된 국내 권고사항의 주요 변화

이번 지침 개정에서는 첫째, tPA 치료 시점을 '최종적으로 정상이었던 시간' 기준으로 명확히 하고, 이 기준에 따라 3시간 이내 투여는 물론, 3~4.5시간 사이에도 제한적 조건 하에서 투여가 가능하다는 점을 명문화했다.

둘째, 81세 이상 고령자에게도 IV tPA 투여가 가능하다는 내용을 명확히 추가했다. 이는 실제 임상현장에서 고령이라는 이유로 치료 기회를 박탈당하던 환자들에게 중요한 변화로, 학회는 "연령 자체는 더 이상 tPA 치료의 절대적 금기가 아니"라는 입장을 분명히 했다.

IST-3 연구를 통해 81세 이상의 고령 환자에서도 tPA의 이점이 확인되었으며, 사망률 차이는 없다는 결과에 따라 고령자에 대한 적용이 이번 개정안에 반영된 것.

다만 3~4.5시간 내 투여 시 예후 개선 효과를 확인한 대표적 근거인 ECASS-3 연구에선 80세 이상 환자, NIHSS 점수 25점 초과, 항응고제 복용자, 당뇨병과 뇌졸중 병력 동반자의 경우 효과 근거가 아직 부족하다는 점도 명시했다. 이에 따라 3~4.5시간 사이 투여는 일부 제한된 조건에서만 권장된다.

셋째, IV tPA 치료는 가능한 조기에 시행할수록 환자 예후가 개선된다는 점을 다시 강조하며, 영상검사로 뇌출혈 여부를 배제한 뒤, 적응증과 금기증 확인 후 가능한 한 신속히 시작할 것을 권고했다.

넷째, 기존과 마찬가지로 스트렙토키나아제는 출혈 위험이 높아 사용이 금지되며, 유로키나아제, 테넥테플라제, 데스모테플라제 등 대체 약물의 경우 아직 효과가 입증되지 않아 임상적 사용은 권장하지 않는다는 입장을 유지했다.

이번 지침 개정에서 특히 주목할 부분은 테넥테플라제에 대한 기술적 언급이다. 테넥테플라제는 tPA를 유전자 조작으로 개량해 혈전 선택성이 높고 반감기가 길며, 볼루스(bolus) 단일 투여가 가능하다는 장점을 가진 약물이다.

최근 다국적 임상시험에서 발생 6시간 이내의 허혈성 뇌졸중 환자에게 정맥 주사 시 기존 tPA보다 높은 재관류율과 기능적 회복을 보인 결과가 발표되며 세계적으로 관심이 집중되고 있다.

호주, 유럽, 캐나다 등 일부 국가에서는 테넥테플라제의 제한적 사용이 이미 시도되고 있으며, ENCHANTED trial 등을 통해 tPA와 테넥테플라제의 직접 비교 연구도 활발히 진행 중이다.

아직까지 근거수준이 낮아 국내 지침에서는 공식 치료제로 채택되진 않았지만, 추가 연구가 완료되면 정식 적응증 채택 가능성도 배제할 수 없다는 것이 학회의 입장이다.

이번 지침 개정은 기존의 단편적이고 보수적인 기준에서 벗어나, 실제 임상에서 더 많은 환자가 혈전용해 치료의 혜택을 받을 수 있도록 범위를 넓힌 조치라는 점에서 큰 의의가 있다.

과거에는 IV tPA 치료 적응증이 너무 엄격해 전체 급성 뇌졸중 환자 중 실제 치료를 받는 비율이 5% 미만에 그쳤다.

학회는 이번 지침 개정을 통해 "실제 임상에서 너무 많은 환자가 과도한 제외기준 때문에 치료 기회를 놓치고 있다"는 문제의식을 반영했으며, 특히 '경증 뇌졸중(minor stroke)'에 대한 정의 재검토, 치료 금기조건의 상대적 기준화 등 보다 유연한 치료 접근을 제시하고 있다.

또한 향후에는 단순 시간 기준이 아닌 '조직 기반 치료(mismatch-based thrombolysis)' 개념도 함께 반영할 필요가 있다는 입장을 밝히며, FLAIR-DWI mismatch, CT perfusion, diffusion-MRA mismatch 등 영상기반 치료 선별법 도입도 예고하고 있다.

대한뇌졸중학회는 "이번 개정은 현장 중심의 실용적 지침으로, 다양한 환자들이 보다 효과적으로 치료받을 수 있는 기반을 마련했다"며 "향후 테넥테플라제를 포함한 새로운 약물과 진단기술을 통해 정맥내 혈전용해술의 효과를 한층 강화해 나가겠다"고 밝혔다.