국민건강보험 지속 가능성에 적신호가 켜지면서, 지불제도의 구조적 한계를 지적하는 목소리가 커지고 있다. '행위별 수가제' 전면 재평가와 함께 비급여 관리 강화, 총진료비 통제 시스템 도입 등 요구가 의료계 안팎의 논쟁이 뜨거워지는 양상이다.

6일 열린 '초고령사회의 건강보험 재정은 지속 가능한가' 토론회에서 건강보험 재정 부담 및 의료비 급증 원인, 대책을 놓고 각계 입장 차가 두드러졌다.

서울대학교 간호대 김진현 교수는 발제를 통해 우리나라 GDP 대비 국민의료비 비율이 이미 OECD 평균을 넘어섰으며, 그 속도 역시 OECD 국가 중 가장 빠르다고 설명했다. 이는 국민 1인당 의료비도 마찬가지인데, 의료 이용량 역시 OECD 평균 2.3~2.5배였다.

김 교수는 이렇게 사용되는 국민건강보험 진료비는 의료급여, 산재보험, 자동차보험, 보훈의료, 민간의료 등 전체 국민의료비에 직접적인 영향을 끼친다고 짚었다.

하지만 건강보험 도입 후 30여 년간 급여비가 37.4% 증가한 반면, 국민 1인당 GDP는 10.1배 증가하는 데 그쳤다. 건강보험 재정 지출이 국민소득에 비해 3.7배 증가한 것.

김 교수는 높은 의료비에도 건강보험 보장률은 OECD 국가 중 최하위 수준이라고 지적했다. OECD 평균 공적 보장 비율은 73%인데 반해 우리나라 보장률은 61%라는 설명이다.

▲ 국민 의료비 증가 추세 ▲ 건강보험 사회 안전망 기능 ▲ 초고령 사회 보험료 부담 및 재정 지출 여건 등을 고려하면, 현행 지불제도에 대한 종합적인 평가와 대안 모색이 불가피하다는 제언이다.

현재의 행위별 수가 제도는 가격과 진료량 모두 거시경제 지표를 초과하는 한계가 있다고 짚었다. 2014~2024년 행위료는 134.4% 증가했는데, 같은 기간 가격은 76.4%, 진료량은 58% 증가했다는 설명이다. 수가 인상률은 소비자물가 상승률의 3.6배에 달하며, 보험료율은 18.4% 인상된 데 반해 보장률은 2.7% 증가에 그쳤다는 것.

김 교수는 이런 상황을 개선하기 위해 비급여 관리 시스템을 먼저 확립하는 것이 중요하다고 강조했다. 건강보험 환자에게 시술한 모든 비급여 진료비 자료 제출을 의무화해야 한다는 주장이다.

또 전액 본인 부담 급여화로 도덕적 해이와 재정 부담을 억제하고 ▲ 목록 정비 ▲ 명칭·코드 표준화 ▲ 표준 수가 설정 ▲ 신규 비급여 사전 승인 등을 병행해야 한다는 것.

이와 함께 비급여를 포함한 수가와 진료량을 정밀하게 모니터링할 수 있는 총진료비 관리 시스템 구축이 필요하다고 강조했다. 이를 통해 전년도에 총진료비 목표를 설정하고 이를 수가 정책과 연계해 관리해야 한다는 판단이다. 총진료비 목표는 GDP 증가율 및 소비자물가 상승률에 연동하는 것이 적합하다고 봤다.

급여를 확대하고 보험료를 인상해도, 지금처럼 비급여 진료가 그보다 더 빠른 속도로 증가하는 구조에선 재정 건전성을 확보하기 어렵다는 진단이다.

그는 "선순위가 명확하지 않으면 제도 개편이 성과로 이어지기 어렵다. 필요한 비급여는 당연히 해야 하지만 관리 없이 허용할 수는 없다"며 "급여 확대를 위해 보험료를 올리면, 비급여가 더 빠르게 늘고 그 비급여를 다시 급여화하려다 보면 또 재정을 투입해야 한다. 이게 지금까지 반복돼 온 악순환"이라고 지적했다.

이어 "이제 총진료비를 국민 부담 능력, GDP나 소비자물가 상승률 같은 거시경제 지표와 연동해 목표를 설정하고 관리해야 할 시점"이라며 "비급여를 포함한 전체 진료비를 설정한 뒤, 기관·월별로 병원, 의원, 약국, 치과, 한의까지 관리하는 시스템으로 가야 한다. 그렇게 해야 수가, 보장률, 보험료율 간 균형이 잡히고, 지속 가능한 구조가 만들어질 수 있다"고 강조했다.

반면 대한의사협회 지불제도 TF 윤용선 부위원장은 건강보험 재정 악화를 단순히 지불제도의 문제로 환원하는 시각에 반대한다고 말했다. 의료비 상승의 근본 원인은 '저수가'에 있다는 인식에서다.

행위별 수가제는 의료의 질과 접근성을 확보한 기반이며, 적정 수가 보장이 선행되지 않는 지불제도 개편은 의료서비스 왜곡을 심화시킬 수 있다는 반박이다. 또 소비자 요인에 의한 행위량 증가도 의료비 지출의 주된 요인 중 하나로 지적했다.

윤 부위원장은 "의료비가 늘어나는 건 행위별 수가제 때문이 아니라, 저수가 구조 때문이다. 원가 보장도 안 되는 수가 아래선 의사들이 계속 진료량을 늘릴 수밖에 없다. 멈추면 적자가 나고 병원 운영이 불가능하다"고 말했다.

이어 "지불제도를 바꾸는 게 만능 해결책이 아닙니다. 선택의료기관제처럼 게이트키핑을 제대로 하려면 환자의 선택권도 제한돼야 한다"며 "하지만 이를 우리나라 국민이 받아들일 수 있을지 의문이다. 공급자뿐 아니라 소비자 측의 의료 이용 행태도 함께 바뀌어야 진짜 개편"이라고 강조했다.

대한병원협회 서인석 보험이사 역시 지불제도 개편 논의가 현실적 여건과 국민 의료 이용 행태를 반영하지 못하면 실효성이 떨어질 수 있다고 지적했다. 특히 행위별 수가제는 의료 접근성과 질을 높여온 제도라는 설명이다. 무작정 외국 사례를 적용하기보다는 국내 실정에 맞는 '효율성 중심의 개편'이 필요하다는 것.

서 이사는 "우리는 90% 이상이 민간 공급자고, 자유로운 의료기관 이용이 가능하기 때문에 행위별 수가제가 환자 접근성과 의료 질을 높이는 데 중요한 역할을 해왔다"며 "외국처럼 예약 진료에 몇 주씩 걸리는 시스템과는 다르다"고 설명했다.

이어 "지금 당장 총액제나 포괄수가제를 확대하자고 해도 바뀔 수 있을지 의문이다. 고령 환자에겐 회복기 치료, 경증 환자에겐 효율적인 진료 흐름이 중요하다"며 "결국 지금 우리 현실에서 효율을 높이는 방향으로 수가 구조를 다듬는 게 우선"이라고 강조했다.

보건복지부 이중규 건강보험정책국장은 건강보험 재정의 지속 가능성을 위해 공급 측면 구조 개편과 다양한 지불제도 병행 적용이 필요하다고 설명했다. 특히 병상 과잉 문제를 주요 원인으로 지목하며, 포괄수가제·행위별 수가제·인두제 등 여러 지불 방식의 혼합 적용을 통해 효율성과 진료비 관리를 병행하겠다는 입장을 밝혔다.

이 국장은 "병상 과잉이 의료비 증가에 직접 영향을 미친다고 판단하고 있다"며 "상급종합병원 구조 전환 과정에서도 병상 감축을 유도했고, 앞으로도 제도 설계 시 병상 관리를 핵심 기준으로 삼을 것"이라고 말했다.

이어 "지불제도는 한 가지 방식으로 몰아가는 게 아니라, 각각의 제도를 조합해서 효율을 높이는 방향으로 가야 한다"며 "국민 의료 이용 행태가 너무 자유롭기 때문에, 전달체계나 선택 제한이 따르는 제도는 수용성 문제가 있어 매우 신중하게 접근할 수밖에 없다"고 전했다.