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"건보급여 제한기준 모호…세부 항목 마련하라"

이인복 기자
발행날짜: 2011-02-10 14:00:00
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권익위, 복지부에 개선 권고…"구체적 기준 필요"

모호한 기준으로 인해 지속적으로 해석에 대한 논란이 일었던 건강보험 급여 제한 항목이 보다 구체화 될 것으로 보인다.

국가권익위원회(위원장 김영란)는 최근 보건복지부에 건강보험 급여제한 항목을 구체화 하라고 권고했다고 10일 밝혔다.

권익위는 "현재 건강보험 급여 제한 항목이 지나치게 추상적이어서 끊임없이 해석에 대한 논란이 일고 있다"며 "이에 따라 복지부에 이를 구체화 할 것을 권고했다"고 설명했다.

현재 국민건강보험법에는 건강보험 급여 제한 항목으로 총 4가지를 규정하고 있다.

우선 고의 또는 중대한 과실이나 범죄로 인해 사고가 났을 경우 급여가 제한되며 의료진의 지시를 따르지 않았을 때도 공단이 보험금 지급을 제한할 수 있다.

또한 공무상 질병이나 부상으로 국가나 지방자치단체로서 급여 비용을 지급받는 경우나 6개월 이상 건강보험료를 체납한 경우도 급여를 받지 못한다.

그러나 '고의 또는 중대한 과실'에 대한 세부 기준이 없어 공단이 사례별로 제한 여부를 결정하면서 형평성 등에 대한 논란이 지속돼 왔다.

이로 인해 건강보험공단과 국민권익위원회에도 매년 수십건씩 급여 제한 처분에 대한 민원이 들어오고 있는 상황.

권익위는 "고의 또는 중대한 과실이라는 문구는 너무 포괄적이고 추상적"이라며 "이로 인해 사례별로 급여 제한이 다르게 처분되는 문제가 끊임없이 지적되고 있다"고 전했다.

이어 "이번 권고를 통해 하위 법령에 급여 제한 기준이 구체화 되면 이러한 민원이 대폭 줄어들 것으로 본다"고 기대했다.

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