유럽비만학회(EASO)가 비만의 진단과 치료 개념을 새롭게 정의하며 체중 감량 중심의 접근에서 벗어나 합병증 개선을 핵심 목표로 하는 약물치료 알고리즘을 발표했다.

비만을 단순한 체중 문제로 보지 않고, 다양한 대사적·기계적 합병증을 동반하는 만성질환으로 재정의한 이번 지침은 임상 현장에서 약물 선택의 기준을 바꿀 중요한 전환점으로 평가된다.

EASO는 '비만 및 그 합병증에 대한 약리학적 치료 프레임워크'를 10일자 국제학술지 Nature medicine에 발표했다(doi.org/10.1038/s41591-025-03765-w).

비만을 질환으로 인식하고 치료해야 한다는 것은 최근 여러 학회의 접근법에 발맞춰 EASO는 비만을 '지방조직의 기능 이상 또는 과다 축적에 의해 장기와 전신 기능에 악영향을 미치는 질환'으로 규정했다.

EASO는 여기서 한발 더 나아가 단순한 과체중을 넘어 염증·내분비·면역 기능의 불균형이 동반되는 '지방 과잉 질환(sick fat disease)'와, 기계적 하중으로 관절·호흡기계에 문제를 일으키는 '병적 지방 질환(fat mass disease)' 개념을 제시하고, 이 둘을 구분해 접근할 것을 제안했다.

■터제파타이드 등 1차 약제로…합병증 따라 선택 달라져야

새 알고리즘은 체중 감량뿐 아니라 합병증 개선 효과를 중심으로 약물을 재분류했다.

체중 감량이 주된 목표인 경우, 임상시험 데이터를 종합해 터제파타이드와 세마글루타이드를 최우선 약제로 제시했다. 두 약물은 위약 대비 10% 이상 체중을 감량시킨 것으로 보고됐지만 오르리스타트, 날트렉손-부프로피온, 리라글루타이드, 펜터민-토피라메이트 등은 감량 폭이 상대적으로 작았다.

특히 터제파타이드는 단일 약물 중 가장 넓은 합병증 개선 근거를 확보했다. 수면무호흡증(OSAS) 개선에 대한 유일한 RCT 결과를 갖고 있으며, 대사성 지방간질환(MASLD) 환자에서도 간섬유화와 염증의 호전을 보여 1차 치료로 권고됐다. 세마글루타이드는 무릎 골관절염에서 통증 완화 효과가 입증돼 해당 환자군에서 우선 고려 대상으로 제시됐다.

합병증이 동반된 환자에서는 '무엇을 줄였는가'보다 '어떤 합병증을 개선했는가'가 치료 전략의 핵심으로 제시됐다.

전당뇨 및 제2형 당뇨병 환자에서는 터제파타이드, 세마글루타이드, 리라글루타이드가 혈당 조절과 당뇨병 관해율에서 뚜렷한 우위를 보여 1차 약제로 선정됐고, 날트렉손-부프로피온은 제한적 효과만 확인돼 2차 약제로 분류됐다.

심혈관질환 병력이 있는 환자에게는 세마글루타이드가 권장된다. 유일하게 주요 심혈관 사건(MACE)을 유의하게 감소시킨 근거를 갖고 있기 때문이다. 반면 날트렉손-부프로피온은 심혈관 보호 효과가 확인되지 않았다.

심부전 환자에서는 터제파타이드와 세마글루타이드 모두 입원 위험을 줄인 것으로 분석됐다. 좌심실 수축기능에 따라 세부 권고를 내리기에는 아직 근거가 부족하지만, 두 약제가 1차 약물로 고려될 수 있다는 점에는 전문가들의 의견이 일치했다.

■"비만약 가격 부담? 치료하지 않을 때 비용까지 고려해야"

비만치료제는 여전히 고가이며 보험 적용이 제한적으로 터제파타이드와 세마글루타이드는 높은 효과에도 불구하고 재정 부담이 크다. 국내 설문에서도 환자들의 치료 포기나 중단도 가격 부담에 기인한다는 설문 결과가 나온 상황. 이에 EASO는 "치료 비용만이 아니라 치료하지 않아 발생하는 합병증 비용도 함께 고려해야 한다"고 지적했다.

비만 약물치료는 초기 비용을 상쇄할 만큼의 의료비 절감을 가져올 수 있다는 최근의 연구 결과를 고려하면 비용 부담으로 인한 치료 중단이나 포기가 장기적으로는 사회적 비용의 증가로 이어질 수 있어 현명한 판단이 필요하다는 뜻이다.

실제로 일부 국가에서는 비만약의 의료비 절감 연구를 바탕으로 본인 부담 상한제나 약가 협상을 통해 접근성을 개선하려는 움직임이 진행 중이다.

EASO는 이번 알고리즘이 단순한 권고를 넘어, 비만을 '지방조직 기반 질환(adiposity-based disease)'으로 인식하는 세계적 흐름의 제도화라고 설명했다. 환자의 체중뿐 아니라 지방의 기능적 이상, 합병증 양상, 동반질환, 사회경제적 요인까지 고려한 맞춤치료가 필요하다는 것이다.

EASO는 2025년 1월까지 발표된 임상근거를 기반으로 이번 지침이 작성됐으며, 향후 새로운 데이터에 따라 주기적으로 개정한다는 계획이다.

EASO는 "비만 치료제의 발전 속도는 과거와 비교할 수 없을 만큼 빠르다"며 "이번 제안은 현재 시점에서 가장 과학적이고 실용적인 지침"이라고 덧붙였다.