[메디칼타임즈=문성호 기자]제2형 당뇨병 치료 패러다임이 혈당 조절이라는 1차원적 목표를 넘어 심혈관·신장 질환 및 비만 등 동반질환까지 통합 관리하는 '환자 맞춤형'으로 급변하고 있다. 미국당뇨병학회(ADA)와 대한당뇨병학회 등 국내외 학계는 일찌감치 심혈관 및 신장 보호 이점이 입증된 GLP-1 수용체 작용제(GLP-1RA)의 조기 처방을 강력히 권고하는 추세다.

그러나 임상 현장 최일선에 있는 의원급 의료기관의 시선은 무겁기만 하다. 올해 제2형 당뇨병 치료제 '오젬픽(세마글루티드, 노보노디스크제약)'이 건강보험 급여 적용을 받았지만, 까다롭고 엄격한 세부 기준 탓에 정작 치료가 시급한 환자들이 혜택에서 소외되고 있다는 지적이 끊이지 않기 때문이다.

23일 대한내과의사회 곽경근 회장(서울내과의원)을 만나 당뇨병 치료 패러다임 변화와 오젬픽 급여 기준이 지닌 한계, 그리고 바람직한 제도 개선 방향을 짚어봤다.

가이드라인 역행 오젬픽 급여 기준, 임상 현장 발목

우선 곽경근 회장은 최근 진료실에서 체감하는 당뇨병 치료 패러다임의 변화가 과거 어느 때보다 역동적이라고 진단했다.

단순히 수치상의 혈당만 낮추는 것을 넘어 환자가 가진 심부전, 죽상경화성 심혈관계질환(ASCVD), 만성신장질환(CKD) 등의 동반질환과 체중 감소 효과를 종합적으로 고려해야 하는 시대가 열렸다는 의미다.

곽경근 회장은 "국내외 진료지침 모두 환자의 특성과 동반질환을 고려한 약제 선택을 강조하고 있다"며 "AI와 SNS의 발달로 방대한 정보를 실시간으로 접한 환자들이 진료실에서 먼저 특정 약제의 효과와 건강보험 적용 여부를 문의하는 경우가 급증했다"고 설명했다.

이어 "접근성이 좋은 의원급 의료기관이 이러한 환자들과 자주 만나며 장기적으로 약물을 조절하고 교육하는 최적의 공간"이라며 "단순 혈당 강하를 넘어 체중 및 장기 보호 이점이 있는 최신 약제를 적극적으로 고려할 수밖에 없다"고 전했다.

최신 약제에 대한 높은 관심과 의학적 유용성에도 불구하고, 오젬픽이 현장에 안착하기까지는 견고한 '급여 장벽'이 가로막고 있다는 게 진료 현장의 공통된 목소리다.

특히 최신 가이드라인과 엇박자를 내는 '단계적 치료 요건'이 가장 큰 걸림돌로 지목됐다.

현행 급여 기준에 따르면 오젬픽을 처방하기 위해서는 저혈당과 체중 증가 위험이 있는 설포닐우레아(SU) 계열 약제와 메트포르민 병용요법을 먼저 사용해 실패해야만 한다.

이에 대해 곽경근 회장은 "이러한 처방 강제는 최신 진료지침의 방향과 배치될 뿐만 아니라 의학적 판단 측면에서도 거부감이 크다"며 "기존 약제를 복용한 후 2~4개월이 지나 당화혈색소(HbA1c)가 7% 이상으로 유지돼야만 오젬픽 급여 처방이 가능하다는 조건은, 초기부터 적극적인 혈당 조절을 통해 합병증을 막으려는 현대 당뇨병 치료 전략과 정면으로 모순된다"고 강하게 비판했다.

환자들의 치료 순응도가 떨어지는 문제도 유발된다.

그는 "기준을 맞추기 위해 굳이 원치 않거나 부작용 우려가 있는 약제로 변경하는 과정에서 환자들이 거부감을 느끼고, 결국 치료 적기를 놓치는 문제가 발생한다"고 우려했다.

"비만은 비급여 가능, 당뇨는 전면 차단"

임상 현장에서 지목하고 있는 더 큰 문제는 오젬픽에 적용된 별도의 세부 급여 기준이다.

최근 정부가 당뇨병 치료제 병용 처방을 확대하며 규제를 완화하는 추세지만, 유독 오젬픽에 대해서는 이례적으로 엄격한 기준을 신설해 현장의 족쇄를 채웠다는 지적이다.

곽경근 회장은 "같은 성분군인 둘라글루타이드의 경우 급여 요건에 맞지 않더라도 '전액 본인 부담(100:100)'으로 처방이 가능한 반면, 오젬픽은 급여 기준을 벗어나면 전액 본인 부담은 물론 비급여 처방조차 원천 차단돼 있다"고 복지부 고시의 문제점을 꼬집었다.

이는 건강보험 보장성 강화라는 정책 기조와도 정면으로 배치되는 지나치게 엄격한 규제라는 것이다.

결국 이러한 규제가 당뇨병 환자에 대한 '역차별'을 낳고 있다는 유권해석도 덧붙였다.

곽경근 회장은 "당뇨병 치료제로 허가받은 약인데 정작 당뇨병 환자는 비급여로도 못 쓰고, 당뇨병이 없는 사람은 비만 치료 목적으로 비급여 처방을 받아 쓰는 모순이 발생하고 있다"며 "환자들이 약을 처방받기 위해 자신의 질환 정보를 숨겨야 하는 왜곡된 상황까지 내몰리고 있으며, 이에 대한 불만과 긴 설명을 감당하는 것은 온전히 의료진의 몫이 됐다"고 토로했다.

그는 "비만이 동반됐든 아니든 이들은 본질적으로 치료가 시급한 당뇨병 환자"라며 "당장 전면 급여화가 재정상 어렵다면, 최소한 다른 약제들처럼 급여 기준 외 처방 시 전액 본인 부담으로라도 선택할 수 있도록 통로를 열어주는 것이 합리적"이라고 강조했다.

곽경근 회장은 임상 현장에서 오젬픽 처방을 포기해야 했던 구체적인 사례로 '비만을 동반한 당뇨병 환자'들을 꼽았다. 심혈관 및 신장 기능 보호가 필요한 환자도 많지만, 가이드라인이 권고하는 최적의 약제를 적기에 쓰지 못하고 다른 대안을 찾아야 하는 경우가 허다하다는 전언이다.

그는 "당뇨병의 적절한 치료를 위해 조기 복합치료가 가능한 환경이 마련돼야 한다"며 "현재 의원급 의료기관에서 가장 시급하게 요구하는 개선 과제는 급여 기준에 해당하지 않는 환자에게도 오젬픽을 전액 본인 부담으로 처방할 수 있도록 가로막은 규제를 삭제하는 것"이라고 명확히 했다.

만약 해당 고시가 합리적으로 개선된다면, 환자 개개인의 특성에 맞는 다양한 치료 옵션을 효과적으로 선택할 수 있게 되어 장기적으로 합병증 발생 위험을 유의미하게 낮출 수 있을 것으로 내다봤다.

마지막으로 곽 회장은 오젬픽을 넘어 국내 당뇨병 치료제 급여 기준 전반에 대한 체질 개선을 촉구했다. 현재의 급여 기준이 과거의 체계에 고착돼 지나치게 복잡하고 제한적이라는 이유에서다.

곽경근 회장은 "2023년부터 시행된 3제 요법 급여 적용만 보더라도 반드시 메트포르민을 포함해야 처방이 가능하다는 단서가 붙어 있어, 메트포르민 부작용이 있는 환자에게는 그림의 떡"이라며 "인슐린 요법이나 2제 요법 등도 마찬가지로 과거 기준에 묶여 있다"고 꼬집었다.

그는 "초기부터 환자 맞춤형 약제를 적극적으로 처방해 신속하게 혈당을 다스린다면, 향후 치명적인 합병증을 예방함으로써 궁극적으로 국가 전체의 의료비 부담을 줄이는 절감 효과를 기대할 수 있다"며 "의학적으로 타당하고 합리적인 방향으로 급여 기준이 개선돼야 한다"고 제언했다.