[메디칼타임즈=임수민 기자] 코로나19 여파로 지난 2년간 잠정 중단됐던 건강보험 거짓청구 요양기관에 대한 현지조사가 올 하반기부터 본격적으로 재개된다.

실제 내원하지 않은 유령 환자를 만들어 진료비를 청구하거나 근무하지 않은 의료인력을 허위로 등록하는 등 건보 재정 누수의 주범으로 꼽히는 '가짜 진료' 행위를 뿌리 뽑겠다는 취지다.

특히 정부는 적발된 기관에 대해 부당이득 환수는 물론, 업무정지 처분을 갈음한 최대 5배의 과징금 폭탄과 명단 공표 등 고강도 행정처분을 예고해 의료계의 긴장감이 고조될 것으로 보인다.

보건복지부(장관 정은경)는 올 하반기에 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사를 실시할 계획이라고 밝혔다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사 유형 중 하나로 지난 2년간(2024～2025) 코로나19 등으로 인해 중단했으나, 올해부터 거짓 청구에 대한 기획조사를 시작으로 현지조사 등을 실시할 계획이다.

올 하반기 기획조사는 6월부터 준비기간을 거쳐 이르면 8월부터 본격 실시할 예정이다.

거짓청구는 실제로 하지 않은 진료 행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위이다. 거짓 청구는 예를 들어 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하는 행위, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 진료비를 청구하는 행위 등이 해당한다.

거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정을 약화시키는 주요 원인 중 하나다.

거짓청구 주요 적발사례는 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구 ▲비급여대상 진료 후 진료비 이중청구 ▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구
▲실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 청구 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구 등이다.

보건복지부는 기획조사의 공정성·객관성·수용성을 높이기 위해 6월 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 '현지조사 선정심의위원회' 심의를 통해 조사 항목과 시기에 대해 논의하고, 이를 확정한 후 사전에 예고할 계획이다.

현지조사 선정심의위원회는 현지조사 대상기관 선정 및 기획조사 대상항목 선정 등을 심의할 예정으로, 공공위원 3명, 의약단체 5명, 시민단체 1명, 전문가 2명 등으로 구성된다.

거짓청구에 대한 조사항목은 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형들을 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 중점적으로 분석함으로써 조사의 실효성을 높일 계획이다.

아울러, 기획조사를 통해 확인된 거짓청구에 대해서는 현행 법령에 근거하여 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 징벌을 부과한다.

적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며, 이에 더하여 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 요양기관 이용자에게 심한 불편을 주는 등 업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과할 수 있으며 총 부당금액의 5배까지 부과할 수 있다.

예를 들어, 부당금액이 20억원일 경우 업무정지를 갈음한 과징금은 최대 100억원으로 부당이득 환수액 20억원을 포함해 총 120억원을 징수한다.

특히 거짓청구가 확인된 기관에 대해서는 업무정지 또는 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조치를 하는 한편, 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위반사실을 공개할 전망이다.

아울러, 기획조사를 통해 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반사항이 적발되는 경우 의료인에게 1년 범위에서 자격정지 처분이 부과될 수 있다.

권병기 건강보험정책국장은 "가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하고, 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓․부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획"이라고 밝혔다.