[메디칼타임즈=허성규 기자] 정부가 수가 개편을 통해 지역·필수의료에 건강보험 재정을 투입하는 한편 검체검사 수가 인하를 통해 재정 절감에 나선다는 방침이다.

이는 27년 만의 검체검사 위·수탁을 개편하고, 과다 검사 유인을 축소하고, 질 관리를 강화한다는 복안이다.

보건복지부(장관 정은경)는 25일 건강보험정책심의위원회에서 '건강보험 수가 구조 혁신방안'을 확정하고 이를 추진한다고 밝혔다.

우선 혈액검사 등 검체검사의 과보상 수준이 비용 대비 수익 190%인 점을 고려해 150% 이상 과보상된 수가를 낮춰 연 1.7조 원의 과다지출을 줄이고 위탁 검사의 경우 검사료의 10%를 위탁관리료로 산정하는 제도를 폐지하여 2천억 원의 지출을 줄인다.

두번째로 컴퓨터단층촬영(CT)와 자기공명영상(MRI) 수가 비용 대비 수익 150% 이상 과보상된 수가를 낮추어 연 7천억 원의 과다지출을 절감한다.

아울러, CT와 MRI의 성능, 내구연한 등 품질을 종합적으로 고려하여 보상과 연계하고, 검사의 품질을 높임으로써 검사의 중복 촬영을 방지할 수 있는 기반을 확립한다.

여기에 수가 조정 과정에서 중증ㆍ응급에 수반된 필수검사로, 과다 검사 우려가 없는 경우는 검사가 유지될 수 있도록 미세 조정할 예정이다.

검체검사 위수탁 제도 개편 세부방안을 살펴보면, 검체검사 과보상 조정과 연동한 위·수탁 보상을 명확화 해 불필요한 검사 유인을 축소하는 한편, 질제고와 연계한 조건부보상 도입 및 질관리 강화를 통해 검사 질, 환자안전을 제고한다는 계획이다.

세부적으로는 과보상된 검체검사 수가의 단계적 조정과 연계해 검체검사 위·수탁 제도를 1999년 이후 27년 만에 전면 개편한다.

그간 검체검사 위·수탁은 검체검사 수가의 과보상과 검사료 상호정산 구조로 검사료 할인이 지속되어, 위탁검사의 처방 유인과 검사 질 저하 문제가 꾸준히 제기되었고, 작년 9월 두 환자의 검체가 변경된 사고가 발생하여 제도개선 요구가 확대된 바 있다.

이에 위·수탁 보상체계는 검체검사 과보상 조정 로드맵(1, 2단계)과 연동하여 검사료 내 위·수탁기관별 보상수준을 명확화하고, 구분 지급하는 방식으로 개편하여 검사료 할인을 차단하고, 불필요한 검사 유인을 축소한다.

검체검사 수가 조정 1단계('26.하반기)에서 진단검사(혈액·소변 등)는 평균 150% 이상 과보상된 수가를 낮추고 위탁검사관리료를 폐지(재정이동)해, 조정된 검사료 내에서 위·수탁기관 역할 등에 따라 보상수준을 일정 비율로 구분한다. 각 보상수준 내 질 관리 강화를 위해 '기본수가'와 함께 질 제고 유인을 위한 '조건부보상' 체계를 도입한다.

진단검사는 위·수탁 보상비율을 (1안) 위탁 30%, 수탁 70%, (2안) 위탁 35%, 수탁 65% 수준으로 구분(건정심 의결에 따라 수정 예정)한다.

기본수가로 위탁기관에는 '위탁검사의뢰·관리료'를 검사료의 25%, 수탁기관에는 '수탁 검사료'를 검사료의 45%로 고정하고, 조건부 보상을 (1안) 위탁 5%, 수탁 25% 이내, (2안) 위탁 10%, 수탁 20% 이내(건정심 의결에 따라 수정 예정)로 도입하여 질관리 기전을 마련하되, 2년 한시 적용 후 재평가한다.

조건부 보상은 재정 범위 내에서 수탁기관은 고난도·취약지 검사, 수탁 검사 프로세스 개선, 위탁기관은 의원급에 임상결과 분석·관리 강화 보상 등을 검토하여, 검사의 접근성과 질 제고, 환자안전 강화를 유도할 계획이다.

이와함께 위·수탁 보상수준은 비용분석 결과 등을 바탕으로 지속 조정해나간다.

검사 수가 조정 2단계('28.하반기)에서 과보상된 수가를 110% 수준으로 조정하고, 조정된 검사료 내에서 위·수탁기관별 비용분석 등을 토대로 보상수준을 추가 조정한다. 이를 위해 '27년까지 위·수탁기관에 대한 비용분석을 완료할 계획이다.

마지막으로 검체검사의 질관리 체계를 개선하여, 검사의 질과 환자 안전을 강화한다.

현행 검체검사료 질가산(진단검사 8%, 병리·핵의학 4%) 기준을 자체검사와 수탁검사 특성에 따라 구분하고, 일률가산이 아닌 가산을 차등하는 방식으로 개선한다. 수탁검사의 전 주기 관리, 환자 안전, 개인정보보호에 대한 인증기준을 개선하고, 환자 안전사고와 재수탁에 대한 관리와 제재규정을 명확화한다.

현재 민간 학회 중심의 수탁기관 인증·제재 등에 대한 공적관리를 강화하고, 건강보험 급여 검사와 검진, 비급여 위탁검사 간 관리 정합성을 제고한다.

앞으로 위·수탁기관별 조건부보상 세부안 등을 구체화하여, 검체검사 수가 조정 시행시점에 맞춰 위·수탁 보상체계 개편을 시행('26.12월)할 계획이다.

다만 환자의 개별적인 의료 이용 행태별로 본인부담이 상이하지만, 현행 의료 이용을 가정할 때, 전체적인 건강보험 재정 규모의 본인부담 진료비는 늘지 않을 것으로 예상했다.

이는 지역·필수의료 강화와 관련된 진료비는 본인부담이 없거나 낮게 설계되었고, 검체검사와 CT·MRI 수가 수준이 인하되어 본인부담분도 함께 줄어들기 때문이라고 설명했다.