연령관련 황반변성은 중심시력을 담당하는 황반에 다양한 형태의 변성이 생기는 질환이다. 50대 이후에 주로 발병하는 만큼 인구 고령화 사회에 접어든 국내에서 환자가 특히 더 늘어나는 분야라고 할 수 있다.

연령관련 황반변성 중 맥락막의 신생혈관에 의한 삼출물, 출혈 등이 발생하는 '습성 황반변성(Neovascular age-related Macular Degeneration, nAMD)'은 중심시력에 영향을 주며, 발생 후 2개월~3년 사이 실명을 초래할 수 있다.

이 가운데 임상현장 nAMD 치료는 '간격은 늘리고 횟수를 줄이는 것'으로 패러다임이 빠르게 자리 잡았다. 특히 비오뷰(브롤루시주맙, 한국노바티스)가 추가 임상연구를 통해 치료 후 연장요법을 단계적으로 제시, 환자 개개인의 질병 활성도에 따른 치료 간격 조절이 가능해졌다.

분당서울대병원 우세준 교수(안과)를 만나 습성 황반변성 치료제로서 비오뷰의 임상적 가치와 이를 활용한 임상현장 주요 치료전략에 대해 들어봤다.

약물 선택지 늘어난 nAMD, 핵심은 치료 간격

건강보험심사평가원 자료 기준 2023년 국내 황반변성 환자는 약 50만명에 달한다. 2019년 약 20만명 수준이었던 환자 수를 고려하면 5년 사이 약 2.5배 환자가 급증한 것이다.

임상현장에서 nAMD 표준치료는 항-혈관내피성장인자(Anti-VEGF)를 사용한 주사치료로, 황반변성으로 인한 시력 저하의 주요 원인으로 여겨지는 혈관내피세포의 성장을 억제하는 방식으로 이뤄진다.

우세준 교수는 "비오뷰를 포함한 anti-VEGF 제제들은 당뇨병성 황반부종이나 망막정맥폐쇄, 그 외에도 근시성 황반변성과 같은 다양한 질환에 쓰이는데 그 중에서도 황반변성, 특히 습성 황반변성이 전체 치료 환자의 70% 정도를 차지한다고 볼 수 있다"며 "황반변성은 노인성 질환이기 때문에 환자 수가 계속 증가하는 추세이고, 앞으로도 계속 증가할 질환"이라고 설명했다.

anti-VEGF 제제가 표준치료로 자리 잡은 가운데 최근에는 주사치료의 치료 간격을 늘려 환자 부담을 줄이는데 초점이 맞춰지고 있다.

이는 비오뷰도 마찬가지다. 올해 상반기 공개된 TALON 연구를 바탕으로 비오뷰 허가사항이 변경되면서 치료 후 연장요법이 단계적으로 진행 가능해졌으며, 환자 개개인의 질병 활성도에 따라 최소 8주에서 최장 20주까지 치료 간격을 조절할 수 있게 됐다.

여기서 TALON 연구는 비오뷰와 애플리버셉트를 동일한 치료 후 연장요법 조건에서 비교한 head to head 연구다. 해당 연구에서 치료 64주차에 질병 활성 없이 16주 간격으로 마지막 치료 간격을 유지한 환자는 비오뷰에서 28.4%, 애플리버셉트에서 12.2%로 나타났다.

32주간의 연구 결과 시력에 있어 두 그룹 간 개선 효과는 유사했으며, 망막 두께에서는 비오뷰가 애플리버셉트보다 부종을 통계적으로 유의하게 더 크게 감소시켰다.

해당 연구에 참여한 우세준 교수는 비오뷰가 애블리버셉트와 비교해 더 긴 치료 간격으로 환자 부담을 줄여주는 옵션이라고 진단했다.

우세준 교수는 "TALON 연구를 계기로 비오뷰 치료 간격을 최대 5개월까지 늘릴 수 있게 해서 국내 허가사항도 5개월까지 적용이 됐다"며 "다른 연구와 TALON의 차이점은, 가장 핵심 결과 변수가 시력이 아니라 얼마나 긴 기간으로 치료할 수 있는지 치료 간격을 측정했다는 점이 다른 임상과 가장 큰 차이점"이라고 설명했다.

그는 "타 제품들의 임상은 결국 최종 결과 변수를 시력으로 설정했고, 대신 목표를 비열등성으로 잡아서 두 약제가 똑 같은 정도의 시력 개선 효과를 보였다는 결론을 내렸다"며 "반면, TALON 연구는 시력을 결과로 하지 않고, 질환이 활성화되지 않고 조절되는 상태로 치료 간격을 얼마나 늘릴 수 있는지를 봤기 때문에 비오뷰가 애플리버셉트보다 더 우수하다는 가정을 증명하기 위해 시행된 연구"라고 의미를 부여했다,

아시아 환자 강점, 교체투여 의미

최근 nAMD 치료제 시장은 혼전 그 자체다. 비오뷰를 필두로 애플리버셉트, 파리시맙 등 기존 오리지널 치료제에 더해 바이오시밀러까지 임상현장에 진입하면서 의료진 선택지가 더 늘어났다고 볼 수 있다.

때에 따라서는 기존 투여하던 치료제의 효과가 없을 경우 교체투여도 급여로 가능하다.

이 과정에서 우세준 교수는 비오뷰가 가진 '결절 맥락막혈관병증'에서 가진 효과를 주목했다.

우세준 교수는 "결절 맥락막혈관병증은 환반변성의 맥락막이 두꺼워지면서 발생하는 것으로 상대적으로 서양인에 비해 아시아 환자가 많다"며 "실제 nAMD의 30~40% 정도가 결절 맥락막혈관병증이고, 이 질환은 기존의 anti-VEGF 제제로는 효과가 부족할 때가 많다"고 설명했다.

그는 "해당 환자들이 애블리버셉트, 루센티스에서 효과가 부족하다 비오뷰 치료를 받았을 때 드라마틱하게 효과가 있는 경우가 있다"며 "효과가 부족해서 계속 시력이 떨어지고 잘못하면 실명할 지도 모른다는 이야기를 듣던 환자들이 최후의 보루로 비오뷰 치료를 통해 시력을 유지하는 분들이 생기다 보니 기존 치료제에 효과가 없을 경우 교체투여에 있어 중요한 선택지가 됐다"고 말했다.

여기에 우세준 교수는 비오뷰의 염증성 부작용 관리를 위한 가이드라인이 마련된 만큼 치료제를 안전하게 활용할 수 있는 환경이 조성됐다고 평가했다. 실제로 최근 한국 10여개 의료기관의 자료를 바탕으로 비오뷰 효과 및 장‧단기 부작용에 대한 연구 결과가 논문으로 발표되기도 했다.

우세준 교수는 "비오뷰를 쓸 때 어떤 사용 사항에 있어서 주의사항이나 염증이 생겼을 때 어떻게 해야 하는지에 대한 가이드라인도 만들어서 올해 발표를 했다"며 "비오뷰의 대표적 부작용이 염증 발생인데, 가벼운 염증은 간단한 치료를 하거나 아니면 치료를 하지 않고 더 이상 투약만 하지 않아도 저절로 좋아지는 수준이다. 염증 때문에 시력이 떨어지는 경우는 거의 없고, 시력이 나빠질 정도의 부작용은 매우 드물다"고 설명했다.

그는 "비오뷰의 염증 부작용 이슈를 고려해 첫 치료로는 많이 고려하지 않고, 대개 두 번째 주 약제로 가장 많이 고려하게 되는 듯하다"면서도 "환자마다 상황이 다르며 어떻게 약제를 결정할 지는 환자의 의향이 일단 중요하다. 약간의 위험성을 감수하더라도 치료에 대한 이득이 크다고 생각할 때는 환자가 더 나빠지지 않게 하는 것이 가장 중요하다"고 덧붙였다.