[메디칼타임즈=김승직 기자] 실손보험 청구전산화에 참여하는 요양기관이 30%도 채 되지 않는다는 금융당국 지적이 나왔다. 반면 민간에선 이미 1분기에만 200만 건에 가까운 청구가 이뤄지는 등 관련 서비스가 이미 활성화된 것으로 나타났다.

16일 실손보험 간편청구 서비스 제공사 지앤넷이 올해 1분기 실손보험 간편청구 실적이 192만 건을 달성했다고 밝혔다.

이는 전날 있었던 금융위원회 발표와 대조적인 결과다. 앞서 금융위원회는 전날 실손보험 청구전산화 점검회의를 개최하고, 지난 1일 기준 요양기관 수 실손보험 청구전산화 연계 완료율이 28.4%에 불과했다고 지적했다.

구체적으로 1단계 병원급 의료기관 및 보건소 연계율은 56.1%(4377개소), 2단계 의원 및 약국 연계율은 26.2%(2만 5472개소)에 그쳤다.

실손보험 청구전산화가 시행된 지 1년 6개월이 지났지만, 요양기관 참여율이 여전히 저조한 것. 보험개발원 앱 실손24를 통한 실손 보험금 청구 건수도 180만 건으로, 전체 실손의료보험 계약 건수(3915만 건) 대비 낮은 수준이다.

이에 금융당국은 대형 전자의무기록(EMR) 업체 참여 독려와 요양기관 대상 인센티브 등 청구전산화 활성화에 나선다는 방침이다.

반면 민간에선 실손보험 간편청구 서비스가 이미 활발히 이뤄지는 상황이다. 지앤넷은 보험업법 개정 이전인 2020년부터 실손보험 간편청구 서비스를 상용화해 했다.

특히 웹(web) 및 API 기반의 오픈 채널 전략을 통해 2021년에는 토스를, 2023년에는 네이버를 통해 서비스를 확장했다. 이와 함께 고객의 보험계약 조회 등 의료 관련 서비스를 제공하는 핀테크 플랫폼뿐 아니라 보험사·카드사 등 다양한 금융기관 앱과의 연동을 통해 서비스 노출 범위를 넓혀왔다.

또 현재 지앤넷은 50여 개 EMR사와 연동돼 있으며, 병·의원 2만 5000곳과 약국 8000여 곳에서 수납 직후 서류 발급 없이 데이터 전송으로 청구 가능하다. 이는 보건소, 요양병원, 치과 등 실손보험 청구 빈도가 낮은 기관을 제외한 숫자다.

이에 따라 지앤넷의 1분기 청구 건 중 실제 고객이 종이 서류 발급 없이 간편청구를 이용한 비중은 73%로 나타났다. 이는 연동 의료기관 및 EMR사의 연동 확대에 따라 2025년 평균 68% 대비 증가한 수치다.

이와 관련 지앤넷 관계자는 "네이버, 토스 등 20여 개 제휴 채널을 통한 누적 청구가 1800만 건을 넘어섰다"며 "외부 서비스를 통한 청구 비중이 94% 이상을 차지하며 실손보험 간편청구에 대한 국민 인지도가 크게 확산됐다"고 설명했다.

이어 "올 연말이면 실손청구가 가능한 95% 이상의 요양기관에서 데이터 전송이 가능한 규모다. 연내 병·의원 3만 5000곳, 약국 2만 곳까지 확대를 목표로 하고 있다"라며 "시스템 연동이 되지 않은 의료기관은 사진 청구를 통해 보험사에 전송함으로써 연동이 되기 전 의료기관을 이용하는 사용자의 불편을 최소화하고 있다"고 말했다.

하지만 실손보험 청구전산화가 시행된 이후 관련 산업을 연 민간의 청구 건수가 오히려 줄어든 상황이다. 기존에 데이터 청구를 진행해오던 민간 보험사가 EDI뿐 아니라 이미지 API, 이메일 등 데이터 형태의 청구 접수를 중단하면서다.

그 결과 지난해 12월 월 청구 건수가 100만 건까지 증가했으나, 올해 1분기 월 평균 64만 건 수준으로 감소했다.

구체적으로 올 1분기 누적 청구 건수 192만 5000건은, 지난해 총청구 건수 874만 건 대비 약 22% 수준이며 지난해 1분기 197만 건과 비교하면 약 2.4% 감소했다.

지앤넷은 보험업법 개정의 본질이 실손24 활성화가 아닌 국민의 청구 편익 증진에 있다고 강조했다. 실손보험 청구전산화가 저조하다는 정부 우려가 나오는 만큼, 이미 체계가 구축된 민간 서비스가 실효성 있는 대안이 될 수 있다는 설명이다.

지앤넷은 "의료기관의 EMR 데이터를 팩스 문서로 변환해 청구를 대행하며 고객 불편을 최소화하고 있다. 하지만 최근 팩스 비용 상승에 따른 일부 채널의 유료화 전환이 이용 증가세 둔화에 영향을 미쳤다"며 "대다수 의료기관은 이미 EMR 시스템을 통해 전자적 형태의 전송 준비를 마쳐놨으며, 민간 서비스를 활용해 의무를 이행 중인 사례가 많다"고 설명했다.

이어 "보험업법 개정의 근본 취지는 실손24 활성화가 아닌 국민의 실질적인 청구 편익 제고에 있다"며 "현재 논의 과정에서 간과된 민간업체의 기술적 방식이 이미 국민 편의를 보장하기 위한 충분한 대안이 될 수 있다"고 강조했다.