[메디칼타임즈=문성호 기자]대한간학회가 만성 B형간염 임상현장의 숙제였던 '회색지대(불확정기)'를 해소하기 위해 완전히 새로운 패러다임을 꺼내 들었다.

기존 면역학적 자연경과 분류 체계에서 탈피해 'HBV DNA 역가(Level)'를 중심으로 치료 대상을 대폭 확대하는 조기 치료 전략을 제시한 것이다.

길리어드 사이언스 코리아는 16일 '2026 간염 아카데미'를 개최하고, 최근 국제학술대회 'The Liver Week 2026'에서 최초 공개된 대한간학회 B형간염 진료 가이드라인 개정의 임상적 의미를 공유했다.

이번 개정의 핵심은 전 세계적인 진료지침 변화에 발맞춰, 과학적 근거를 바탕으로 질환 진행 위험을 정교하게 반영했다는 점이다.

기존 체계에서는 만성 B형간염 환자의 약 30~40%가 치료 대상인지 모호한 회색지대에 묶여 방치되는 한계가 있었다.

개정 가이드라인은 이를 해결하기 위해 자연경과를 ▲고바이러스혈증 ▲HBeAg 양성 중등도바이러스혈증 ▲저바이러스혈증 ▲HBeAg 음성 중등도바이러스혈증 등 4단계로 명확히 구분해 불확정기를 사실상 제거했다. 이에 따라 앞으로는 간 수치(ALT) 상승 여부와 관계없이 '중등도바이러스혈증' 환자 전체에게 항바이러스제 치료가 권고된다.

이 같은 파격적인 변화의 배경에는 한국 환자가 대거 포함된 다국가 임상인 'ATTENTION' 연구가 자리 잡고 있다.

간경변증이 없고 ALT 수치가 정상 수준인 중등도바이러스혈증 환자 734명을 대상으로 TAF(테노포비어 알라페나마이드) 치료군과 경과관찰군을 비교한 결과, TAF 치료군이 간암, 비대상성 간기능 악화, 사망 등 중대한 간 관련 사건 발생 위험을 경과관찰군 대비 79%나 유의하게 감소(HR=0.21, p=0.027)시키는 것으로 확인됐다.

이날 강연자로 나선 대한간학회 임영석 이사장(서울아산병원 소화기내과)은 "국내 암 사망원인 2위인 간암의 약 60%가 만성 B형간염과 연관돼 있다"며 "간암 위험은 바이러스 증식 정도(HBV DNA 역가)와 밀접하지만, 현행 건강보험 급여기준은 ALT 수치가 정상 상한치의 2배 이상 상승해야만 치료를 인정해 실질적인 사각지대가 존재했다"고 지적했다.

임 이사장은 "ATTENTION 연구는 치료 사각지대에 놓여있던 환자들에 대한 조기 치료의 임상적 가치를 증명한 확실한 근거"라며 "간암 예방을 위해서는 바이러스 증식 정도와 환자의 위험도를 종합적으로 고려하는 전략이 필수적"이라고 강조했다.

간암 억제 효과 'TAF' 우수

이날 미디어세션 현장에서는 가이드라인 개정 과정에서 진행된 약제별 간암 예방 효과 비교 분석 결과에 대한 날카로운 질의응답이 이어졌다.

학회 측은 개정안 마련을 위해 30편 이상의 연구를 종합한 대규모 메타분석을 수행했다고 밝혔다.

대한간학회 간행위원회 간사 김기애 교수(경희대병원 소화기내과)는 "약제 간의 간암 예방 효과를 무작위 대조 임상시험(RCT)으로 직접 비교하는 것은 현실적으로 불가능에 가깝다"며 "이 때문에 대다수 연구가 후향적 데이터에 의존할 수밖에 없는데, 이번 개정 과정에서는 개별 연구의 한계를 극복하기 위해 30개 이상의 연구를 포함한 종합 메타분석을 진행했다"고 설명했다.

메타분석 결과, 기존 대표 약제인 엔테카비어(Entecavir)와 비교했을 때 테노포비어 알라페나마이드(TAF), 데노포비어 디소프록실 푸마레이트(TDF), 베시포비어(besifovir) 등의 약제가 간암 발생률을 더 유의미하게 낮추는 것으로 나타났다.

임영석 이사장은 "모든 B형간염 치료제는 치료를 안 했을 때와 비교하면 간암 발생률을 전부 낮추지만, 약제별로 그 억제 정도에는 차이가 존재한다"며 "지금까지 나온 모든 연구 결과를 종합해 메타분석을 한 결과, TAF가 간암 발생을 가장 많이 줄인다는 결론을 얻었고, 그 뒤를 TDF가 이었다"고 짚었다.

국산 약제인 베시포비어 역시 우수한 효과를 보였으나, 전 세계적으로 국내에서만 주로 쓰여 연구 데이터(3편 수준)가 빈약해 결론을 도출하기엔 제한적이었다는 설명도 덧붙였다.

"현실적인 RCT 한계 감안해야"…급여 완화 숙제 여전

그럼에도 이번 가이드라인에서 약제별 간암 억제 효능의 우열을 공식 등급으로 차등 표기하지 않은 배경에는 '근거 수준'에 대한 학회 위원들의 보수적인 접근이 있었다.

임 이사장은 "메타분석 결과 TAF의 간암 억제 효과가 가장 우수하다는 결론이 분명히 났지만, 이것이 RCT(무작위 배정 임상) 결과가 아닌 후향적 리얼월드 데이터 기반이기 때문에 가이드라인에 강력하게 반영하기엔 근거 수준이 낮다는 위원들의 의견이 있어 이사장으로서 수용했다"고 밝혔다.

그러면서도 임 이사장은 "개인적인 아쉬움은 남는다"며 현실적인 한계를 꼬집었다. 간경변이 없는 B형간염 환자의 연간 간암 발생 확률은 0.7% 내지 0.5% 수준으로 극히 낮다. 1000명 중 1년에 한 5명 정도가 발생하는 셈인데, 이 조건에서 두 약제 간의 미세한 간암 억제율 차이를 통계적으로 입증할 RCT를 설계하는 것 자체가 현실적으로 불가능하다는 지적이다.

즉, 현재로서는 메타분석과 리얼월드 데이터가 임상 현장에서 유용하게 참고할 수 있는 최선의 과학적 근거라는 의미다.

결과적으로 이번 개정 지침에서는 만성 B형간염 초치료 시 유전자 장벽이 높은 TAF, TDF, 엔테카비어, 베시포비어 등이 모두 최고 등급(A1)으로 우선 권고됐다.

김기애 교수는 "만성 B형간염은 평생에 걸쳐 장기간 약제를 복용해야 하는 만큼, 간암 예방 효과는 물론 장기 복용에 따른 안전성도 핵심 고려사항"이라며 "특히 TAF의 경우 골대사질환이나 신장 질환 환자, 임신 준비·유지 중인 환자 등 다양한 임상 환경에서 폭넓게 권고된다"고 설명했다.

결국 학회의 가이드라인 개정이 실제 임상현장의 치료 성과로 이어지기 위해서는 정부의 전향적인 '급여기준 개선'이 동반돼야 한다는 의견이다.

임 이사장 역시 "가이드라인 개정이라는 한 단계를 찍었으니, 이제 다음 단계로 건강보험심사평가원(심평원)과의 협상을 시작해야 한다"며 본격적인 논의를 예고했다.

김 교수 또한 "이번 권고안은 단순히 환자 수를 늘리는 것이 아니라 장기적인 국가 질환 부담을 줄이기 위한 전환점"이라며 "새 지침이 현장에 안착하려면 환자들의 치료 접근성을 확대할 수 있는 급여기준 완화 논의가 심평원과 신속히 이뤄져야 한다"고 제언했다.