의료기관 심사 청구 전문기업 숨메디텍과 의료 IT 전문기업 엠시스텍이 진료비 청구 사전 점검 솔루션에 AI 기술을 도입해 의료기관의 경영 효율을 극대화한다.

22일 숨메디텍 이병설 대표와 엠시스텍 김명환 대표는 업무제휴를 맺고 진료비 청구 사전 점검 솔루션 ROI와 ROILite 프로그램에 AI를 적용해 의료기관 삭감 제로를 실현하겠다고 밝혔다.

이번에 고도화된 AI 적용 삭감 예방 프로그램은 기존의 정해진 규칙만을 확인하던 방식에서 벗어나 지능형 예측 시스템으로 진화한 것이 특징이다. 기존 프로그램이 전문가가 직접 설계한 로직을 기반으로 발전해 왔다면, 새로운 시스템은 AI가 복합적인 패턴을 스스로 분석하고 예측해 삭감과 누락 포착률을 대폭 향상시켰다.

특히 딥러닝 기반의 프리텍스트 분석을 통해 점검 범위와 정확성을 넓혔으며, 이는 AI가 스스로 분석하고 판단하는 지능형 시스템으로의 전환을 의미한다는 설명이다.

해당 프로그램은 단순한 기술적 규칙 위반뿐만 아니라 심사평가원이 삭감을 결정하는 판단 기준까지 학습해 안내한다. 예를 들어 기술적으로는 위반이 아니더라도 심사 과정에서 필요성 결여로 삭감될 가능성이 높은 처방에 대해 사전에 경고를 제공한다.

1일 투약량 초과나 금기 병용 같은 명시적 규칙 외에도 심사평가원의 판단 로직을 학습했기에 미묘한 판단이 필요한 사례까지 대응이 가능해졌다.

의료기관은 이 시스템 도입을 통해 진료와 행정 업무 전반의 효율성을 높일 수 있을 것으로 기대된다. 진료과별 삭감 원인 분석과 이의신청, 재심사 청구 업무의 성능이 기존 ROI 프로그램보다 30% 이상 향상돼 행정 인력의 부담을 줄일 수 있다.

의료진 또한 처방 시점에 실시간 가이드를 받아 진료 효율을 도모할 수 있으며, 삭감 위험도 변화나 진료기록 보완 필요성을 즉시 확인할 수 있다. 이를 통해 급여기준을 자연스럽게 학습하고 반복적인 오류 패턴을 개선하는 등 진료의 질적 향상도 가능하다.

기술적 측면에서는 지난 10년간 축적된 건강보험심사평가원의 삭감 사례 데이터 500만 건 이상을 학습한 머신러닝 기반 엔진이 활용됐다. 처방 입력 즉시 AI가 급여기준과 고시, 심사지침 위반 여부를 실시간으로 분석하며, 0.3초 이내에 검증을 완료하는 고성능 처리 시스템을 갖췄다.

또한 자연어 처리 기술을 통해 진료기록부 작성의 적정성과 병명 및 처방의 연관성 등을 자동 평가하며 심사위원의 판단 기준을 바탕으로 삭감 가능성을 예측한다.

시스템의 정확도를 유지하기 위해 매월 발표되는 심평원 고시 변경 사항은 자동으로 업데이트되며, 새롭게 발생하는 실제 삭감 사례도 지속적으로 학습해 반영한다. 현재 의료기관을 대상으로 최종 베타 테스트를 진행 중인 숨메디텍과 엠시스텍은 하반기에 기존 사용자를 대상으로 3개월 무상 사용 기간을 제공하며 정식 출시를 진행할 예정이다.

숨메디텍 이병설 대표는 "진료를 담당하는 의료진의 입장에서는 처방 시점의 실시간 가이드가 가능해져 진료 효율성을 크게 도모할 수 있다"며 "예를 들어 실시간으로 삭감 위험 높음, 진료기록 보완 필요 등 즉시 알림이 이뤄지고 처방 수정 시에도 삭감 위험도 변화를 실시간으로 확인할 수 있다"고 설명했다.

엠시스텍 김명환 대표는 "매월 발표되는 심평원 고시 변경사항도 자동 업데이트된다"며 "향후 새롭게 일어나는 실제 삭감된 사례도 놓치지 않도록 해 삭감 예측 정확도를 향상시킬 수 있도록 시스템을 도입했다"고 말했다.