"만성신장질환(CKD) 환자에서 철 결핍은 단순한 빈혈의 원인이 아니라, 독립적인 치료 목표로 봐야 합니다."

CKD 환자에서 철 결핍을 보다 적극적이고 예방적으로 치료해야 한다는 주장이 나왔다.

그간 철분 결핍 자체는 독립적인 치료 대상으로 간주되지 않았지만 다양한 선행 연구에서 철분 결핍 교정만으로 빈혈 증상과 관계없는 증상 개선, 삶의 질 개선, 심부전 입원 시간을 낮추는 등 효용이 관찰된 것.

실제로 이런 근거들은 최근 국제신장학회 가이드라인 개정으로 이어졌다.

24일 환자혈액관리학회는 마곡 오스템임플란트 4층 대강당에서 국제학술대회 KPBM을 개최하고 국제신장학회(KDIGO) 2025 가이드라인 개정안 공개를 통해 CKD 환자에서의 철분 보충 치료의 변화 경향을 정리했다.

서울대병원 홍준식 교수(내과)는 최근 철 결핍 교정 관련 심부전 연구 결과를 제시하며, "빈혈 여부와 관계없이 철 결핍 자체를 적극적으로 교정해야 한다"고 강조했다.

홍 교수는 "CKD 환자의 절반 이상이 철 결핍 상태에 놓여 있으며, 이로 인해 피로·심혈관 질환·인지 저하 등이 동반된다"며 "이는 단순한 혈색소 감소 문제가 아니라 전신적인 대사 저하 현상"이라고 설명했다.

실제로 최근 심부전 연구들에서 철 결핍 교정만으로도 운동능력과 삶의 질(QoL)이 향상되고 입원율이 26% 감소한 것으로 나타났다. 특히 CKD 환자에서 철분 흡수를 방해하는 헤프시딘이 상승했을 경우 경구철 흡수가 5~15%에 불과해 개인맞춤형 치료 전략을 선택할 필요가 있다.

그는 "기능적 철결핍 상태에서는 체내 철이 저장돼 있어도 이용되지 않기 때문에 경구제보다 정맥주사(IV) 철이 훨씬 효과적"이라며 "2014년 FIND-CKD 연구에서도 비투석 환자에게 고용량 IV 제제를 투여했을 때, ESA(에리스로포이에틴 자극제) 필요 시점이 평균 3개월 이상 지연됐고 부작용으로 인한 중단률도 낮았다"고 설명했다.

■ PIVOTAL 연구가 바꾼 패러다임… "고용량·저빈도·선제적 치료"

최신 근거들이 축적되면서 국제신장학회(KDIGO) 가이드라인도 13년만에 개정, 올해 새로운 초안이 공개됐다.

KDIGO 2025 개정의 근거가 된 PIVOTAL 3상 임상시험은 혈액투석 환자 2,100여 명을 대상으로 매달 400mg의 정맥철을 선제적으로 투여한 결과, 사망·심근경색·심부전 입원·뇌졸중 복합위험이 15% 감소하고, ESA 사용량과 수혈률이 각각 19%, 24% 줄었다. 감염 위험 증가도 없었다.

홍준식 교수는 "이제는 Ferritin 700 µg/L, TSAT 40% 이하까지는 안전하게 적극적 투여가 가능하다는 근거가 확보됐다"며 "KDIGO 2025는 이를 공식 상한선으로 채택했다"고 설명했다.

이어 KDIGO 2025 핵심 변화로는 '진단–시작–중단' 3단계 구분 및 조건 명확화가 꼽힌다.

홍 교수는 "새 가이드라인은 진단, 치료 개시, 중단 기준을 명확히 분리해 비투석 CKD는 페리틴 100 미만 또는 TSAT 20% 미만, 투석 환자는 페리틴 200 미만, TSAT 20% 미만으로 정의했다"며 "치료 시작은 페리틴 100 미만, TSAT 40% 미만 또는 100~300 미만, TSAT 25% 미만인 경우 치료 기준이 된다"고 했다.

그는 "페리틴 수치가 700 이상 TSAT 40% 이상이면 치료 중단 기준이 된다"며 "작은 용량을 자주 주입하면 헤프시딘이 반복적으로 상승해 오히려 철 이용률이 떨어지기 때문에 고용량·저빈도·선제적' 투여가 최적 전략"이라고 조언했다.

또 감염이나 급성 염증 시에는 일시 중단하고, 인산 수치도 병행 모니터링할 것을 제안했다.

향후 연구 방향으로 ▲비빈혈성 철 결핍(non-anemic ID) 환자 치료의 임상적 가치, ▲HIF-PHI 제제와의 병용 전략, ▲새로운 바이오마커 개발 등이 꼽혔다.

홍 교수는 "KDIGO 2025는 철분 치료의 중심을 '보수적 교정'에서 '예방적·적극적 관리'로 이동시켰다"며 "혈색소 수치가 아닌 피로·인지·삶의 질 등 환자 중심 지표가 앞으로의 치료 목표가 될 것"이라고 말했다.