국내 당뇨병 환자가 증가하고 있는 가운데, 다양한 질환적 특성 및 개별 환자의 특성에 적합한 치료제의 선택과 투여의 중요성이 높아지고 있다.

특히 최근 당뇨병의 동반질환으로 중요성이 커지고 있는 대사이상지방간질환 환자에서의 적절한 약물 치료에 대한 관심도 높아지고 있다.

이에 따라, 가이드라인에 추가될 만큼 의료현장의 요구가 증가되고 있는 피오글리타존에 대한 관심 역시 커지고 있다.

우선 고정해 교수는 "대사이상지방간질환의 경우에는 이제 가이드라인에 직접적으로 들어갈 정도로 당뇨병과 관련성이 높다"며 "그동안 ADA 가이드라인에서 신질환과 심장 질환에 있어서만 동반 질환 유무를 확인했다면 올해 새롭게 추가된 부분에서는 이런 대사이상지방간질환 부분을 확인하도록 한 것"이라고 전했다.

이어 "실제로 대사이상지방간질환 환자가 38% 정도 되는데 당뇨병 환자에 있어서는 65%에서 70% 정도로 당뇨병이 있는 환자에 대해서 유병률이 높은 상황"이라고 전했다.

또 고정해 교수는 "대사이상지방간질환의 경우 간 질환에 국한된 질환이라고 생각하기 쉬운데 지방간에서 간경화, 간암으로 진행하는 단계 외에도 대사 이상으로 인한 심혈관 질환의 발생 위험률도 더 높고 또 사망률도 높일 수 있는 그런 중요한 질환이라고 볼 수 있다"며 "결국 당뇨병과 같이 대사 질환이라는 측면에서 함께 관리해야 하는 것"이라고 설명했다.

고 교수는 "대사이상지방간질환의 경우 당뇨병과 마찬가지로 인슐린 저항성, 인슐린에만 초점이 아니라 염증성 질환으로 여기고 있다"며 "즉 전신에 생기는 염증으로 혈관의 염증성 산화 스트레스가 증가해 여러 가지 심혈관계질환 발생 위험이 높아질 수 있고 결국 당뇨병 환자의 사망률에 직접 영향을 주는 것"이라고 언급했다.

그는 "이에 ADA 2025 가이드라인에서는 대사이상지방간질환에 대해서도 동반 질환 유무를 확인해야 하는 부분이 추가된 것"이라며 "또 우선적으로 선택해야 하는 약제는 피오글리타존과 GLP-1RA 계열 등이 기재돼 있다"고 전했다.

고정해 교수는 "대부분 계열명으로 기재하는데 TZD계열은 명확하게 '피오글리타존'으로 기재되어 있다. 이는 명확하게 간섬유화 및 조직학적 개선의 근거 데이터를 확인할 수 있는 약제이기 때문일 것으로 사료된다"이라며 "GLP-1RA의 경우 계열이 이름을 올렸는데 최근 세마글루타이드의 간 질환에 있어서 섬유화 및 조직학적 개선이 임상 3상에서 확인돼 조금 더 높은 수준의 근거를 확보했다"고 전했다.

그는 "피오글리타존의 경우 인슐린 저항성을 낮추고 인슐린 감수성을 높이는 기전으로 작용하는 약제"라며 "또 그 과정에서 간 내에서 지방산 흡수를 억제 시키면서 여러 가지 콜레스테롤 개선 효과 등도 나타낸다"고 전했다.

또한 피오글리타존의 경우 간 내에 축적되어 있는 지방을 재배치하면서 전체적인 인슐린 저항성을 낮추고 염증 반응도 개선을 시켜준다는 설명이다.

고 교수는 "피오글리타존의 경우 말초 부종 등에 따라 부작용 우려가 있었지만, 이제는 이를 감소시킬 수 있는 SGLT-2 억제제와의 병용에 대한 급여조건이 확대되었다"며 "SGLT-2 억제제는 체중을 조금 감소시키면서 수분을 같이 배출해주기 때문에 상호보완이 가능할 수 있기 때문"이라고 전했다.

또한 SGLT-2 억제제의 경우에도 아직 가이드라인 등에는 반영되지 않았지만 대사이상지방간질환에 가능성이 있다는 연구들도 나오고 있어 조합의 효과가 크다는 판단이다.

고 교수는 "결국 혈당이 조절이 잘되지 않는 환자들에게 TZD 계열을 쓰고 싶지만 말초 부종 등이 걱정되는 경우 이런 약제 조합을 고려해 볼 수 있다"며 "피오글리타존과 SGLT-2억제제는 부작용은 줄이면서 혈당 개선 및 여러가지 대사질환에 있어서도 장점이 있기 때문에 좋은 조합이 될 수 있다"고 강조했다.

마지막으로 고정해 교수는 "사실 피오글리타존은 한동안 사용이 많이 감소했던 약제인데 최근에는 SGLT-2 억제제와 함께 사용을 하였을 때 그 부작용도 많이 줄일 수 있어 활용 가능성이 커졌다"며 "특히 당뇨병 질환의 유병률이 증가하는 것만큼이나 비만율이 증가하면서 대사이상 지방간 질환에 대한 중요도가 높아진다는 점에서 그 활용 필요성이 더욱 크다"고 말했다.

덧붙여 "따라서, 가이드라인에서도 당뇨병에 의해 동반되는 질환들에 대한 고려를 반영한 것" 이라며 "적절한 약제의 조합 및 지속적인 부작용 모니터링을 통하여 더욱 효과적인 치료 옵션으로서 피오글리타존을 고려할 수 있겠다"고 주장했다.