[메디칼타임즈=문성호 기자]임상 현장에서 건강보험심사평가원의 심사 결정에 대한 이의신청 접수 건수가 전반적인 감소 추세를 보이고 있는 것으로 나타났다.

다만, 항암제와 MRI 등 세부 항목을 들여다보면 일선 의료현장과 심평원 간의 급여기준 해석을 둘러싼 줄다리기는 여전한 것으로 확인됐다.

21일 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 공개한 '이의신청 현황' 자료에 따르면, 전체 이의신청 접수 건수는 감소세를 보이고 있으나 중증·필수의료 분야의 핵심 쟁점을 둘러싼 임상 현장과의 시각차는 팽팽히 유지되고 있다.

이의신청 접수 건수 '하향 안정화'

최근 이의신청 추이를 살펴보면, 전체 접수 건수는 2025년 상반기 17만 3032건에서 2025년 하반기 13만 5215건, 2026년 상반기 12만 2555건으로 꾸준히 감소하는 양상을 보였다.

2026년 상반기 기준 전체 접수 건수(12만 2555건, 금액 기준 약 1097억 원) 중 종속 기관별로는 종합병원급 이하를 담당하는 '본부'가 8만 8015건(71.8%), 상급종합병원 등을 전담하는 '본원'이 3만 4540건(28.2%)으로 집계됐다. 요양종별 접수 비중은 종합병원(29.7%), 상급종합병원(28.0%), 병원(19.2%), 의원(17.6%) 순이었다.

심평원 측은 이 같은 전체 접수 건수 감소가 청구 전 '사전점검서비스' 및 청구 후 '수정·보완 서비스' 등 사전 예방 시스템의 활용도가 높아졌기 때문인 것으로 분석하고 있다.

실제로 재심사조정청구의 경우 단순 상병 누락이나 시설·인력·장비 신고 누락 등 단순·청구 오류 건이 대다수를 차지하고 있어, 사전 점검을 통한 착오 청구가 상당 부분 걸러지고 있다는 평가다.

'항암제·MRI·CT' 급여기준 여전한 시각차

이처럼 단순 청구 오류에 기인한 마찰은 줄어들고 있으나, 임상 현장의 전문성과 심사 기준 간의 '간극'은 여전히 해소되지 않은 채 이의신청의 주요 원인으로 작용하고 있다.

특히 본원(상급종합병원 등) 청구 건의 이의신청 및 기각 상위 항목을 살펴보면 중증·필수의료의 핵심인 '항악성종양제(항암제)'와 'MRI 기본검사', '일반 전산화단층영상진단(CT)' 등이 상위권을 차지하고 있다.

뇌·뇌혈관 MRI 등의 경우 신경학적 이상 증상이나 타 검사 이상소견 등 까다로운 고시 기준을 충족해야 하며, 3차원 CT 역시 특정 질환 및 수술 전 적응증에 부합하지 않을 경우 진료기록 참조 명목으로 기각되는 사례가 빈번하다.

현장에서는 환자 상태에 따른 임상적 필요성을 적극 소명하며 이의신청의 문을 두드리지만, 심사 기준과의 이견을 좁히기란 쉽지 않은 모양새다.

또한 본원 기준 항악성종양제 관련 이의신청과 더불어, 본부 청구에서도 척수신경차단술, 물리치료료, 각종 약제 처방 등을 둘러싼 삭감과 불복이 이어지고 있다. 투여 간격, 횟수 제한, 병용 투여 기준 등 복잡한 급여기준의 그물망 속에서 의료진의 임상적 판단과 심사 잣대가 부딪히는 구조다.

참고로 심평원은 올해 초 키트루다(펨브롤리주맙, 한국MSD)를 필두로 한 면역항암제의 급여 범위가 대폭 확대되면서 선별집중심사 대상으로 선정하는 동시에 상반기 인력기준도 손질한 바 있다. 처방 기관의 조건을 기존 '시설' 중심에서 '전문 인력' 중심으로 전환하여, 특정 전문의가 상주해야 면역항암제를 쓸 수 있도록 처방 문턱을 높인 것이다.

익명을 요구한 한 상급종합병원 종양내과 교수는 "상반기 키트루다 등 면역항암제들의 급여가 대폭 확대되는 동시에 최근까지 항암제의 급여기준 변화가 적지 않다"며 "병원 내 심사 담당자들과의 삭감 여부를 둘러싼 논의는 현재진행형이다. 매달 논의하며 약제를 쓰는 것이 일상화됐다"고 말했다.

이 가운데 심평원은 요양기관들이 '급여 인정횟수 정보조회 서비스'나 '청구오류 사전점검서비스'를 적극 활용해 불필요한 행정적 소모를 줄여줄 것을 임상현장에 당부했다.

심평원 측은 "재심사조정청구 접수건은 약제(100/100) 누락, 단순 상병 누락, 시설‧인력‧장비 신고 누락 등 단순‧청구 오류건이 대부분을 자지하고 있다"며 "청구오류 방지를 위해 사전점검서비스 및 수정‧보완 서비스를 청구 시 적극 활용해 주길 바란다"고 설명했다.