개인정보 보호를 위한 비밀번호 변경안내 주기적인 비밀번호 변경으로 개인정보를 지켜주세요.
안전한 개인정보 보호를 위해 3개월마다 비밀번호를 변경해주세요.
※ 비밀번호는 마이페이지에서도 변경 가능합니다.
30일간 보이지 않기
  • 오피니언
  • 이슈칼럼

의료의 질과 심사체계개편

박재현
발행날짜: 2020-07-20 11:45:00

박재현 심평원 상근심사위원

코로나 바이러스가 전 세계를 위험에 빠뜨리고 있다. 각 나라는 코로나에 대응하지만 서로 다른 의료보험제도 및 의료시스템에 따라서 차별화된 성과를 보이고 있다. 의료진, 병상 및 장비 부족, 높은 의료비 등으로 어려움을 보이는 나라도 많다.

단일화된 전국민 건강보험제도와 일관된 심사 평가 시스템을 갖춘 우리나라는 비교적 체계적인 질병관리본부의 대응과 역학조사, 선별 진료소, 진단시약 보급, 높은 병상가동율과 격리 집중 입원 치료로 성과를 보여주고 있다.

심평원도 코로나 19에 대한 검사와 치료의 보험 등재, 해외 여행력 및 마스크 공급 이력 추적 시스템 등을 통해 지원하고 있다. 현장대책활동을 위해서 파견된 직원들도 실무에서 많은 수고를 아끼지 않았다.

작년부터 심평원은 심사체계 개편으로 바빠지고 있다. 공개된 심의 사례 및 고시, 지침에 대한 일제 정비와 지침 제정에 집중하고 있다. 심사 지급업무도 심사의 투명성과 예측성을 높이는 방향으로 진행되고 있다. 명확한 고시, 지침 제정등을 통해 공개된 내용을 통해서 의료기관과 심사기관 간에 투명성과 신뢰도를 높이는 방향이다.

또한 질환별, 진료내역, 의료기관 단위, 진료양상의 변화 등을 다각도로 분석하여 심사 평가에 연계 시키는 것도 준비 중이다.

건강보험 요양급여 심사와 더불어 공공심사부의 입원 적정성 자문회의에 참여하고 있다. 각 과별로 부적정 입원율 등을 검토한다. 의료기관의 진료기록부 등을 통해 적정 진료 여부를 살피게 된다. 의료기관의 제출 자료를 보면 의무기록을 판독하기 어렵거나 누락된 경우도 많고 미흡한 사례가 많다.

'국민건강보험법 요양급여 기준에 관한 규칙'에는 '요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다'고 명시하고 있다.

'입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로 회복, 통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다'고 규정하고 있다. 반드시 중증이나 집중치료를 위한 입원이 필요하지 않은 경우, 혹은 외래로 통원이 가능하지만 불필요한 장기 입원의 사례도 많다. 척추질환, 암 환자의 진료, 혹은 만성질환의 적정한 입원 치료 기간은 어느정도로 봐야할까? 불필요한 부적정 입원을 효과적으로 예방, 조절할 대책이 있을까?

향후 고령화 시대에 늘어나는 의료서비스이용과 더불어 의료비용의 증가가 예측된다. 현행 심사평가 체계의 추진방향은 자율성, 전문성, 투명성, 일관성, 종합성의 핵심가치를 기반으로 국민에게 적정 의료서비스 이용을 보장하고 의료인의 전문성, 자율성을 존중하는 의학적 근거를 기반으로 의료의 질과 효율성 향상을 균형있게 도모하는 가치기반 심사 평가체계로의 전환이다.

미국의 경우 의료기관의 해당 질환으로 인한 병원 입원율, 30일내 재 입원율, 계획되지 않은 재입원율, 원내 사망률, 질환별 증상 조절율 등을 평가 지표로 검토하기도 한다. 임상 질 지표는 전체 인구 집단을 대상으로 하는 질환별 조절율, 인구당 입원율, 감염 지표 등이 열거되고 있다.

의료기관과 심사기관은 국민 건강에 기여할 공동의 가치를 가진 동반자이다. 의학적 근거에 기반한 진료여부의 적정성 심사평가체계 개편으로 국민건강 증진과 의료의 질 향상에 기여하길 기대해 본다.
댓글
새로고침
  • 최신순
  • 추천순
댓글운영규칙
댓글운영규칙
댓글은 로그인 후 댓글을 남기실 수 있으며 전체 아이디가 노출되지 않습니다.
ex) medi****** 아이디 앞 네자리 표기 이외 * 처리
댓글 삭제기준 다음의 경우 사전 통보없이 삭제하고 아이디 이용정지 또는 영구 가입이 제한될 수 있습니다.
1. 저작권・인격권 등 타인의 권리를 침해하는 경우
2. 상용프로그램의 등록과 게재, 배포를 안내하는 게시물
3. 타인 또는 제3자의 저작권 및 기타 권리를 침해한 내용을 담은 게시물
4. 욕설 및 비방, 음란성 댓글
더보기
이메일 무단수집 거부
메디칼타임즈 홈페이지에 게시된 이메일 주소가 전자우편 수집 프로그램이나
그 밖의 기술적 방법을 이용하여 무단으로 수집되는 것을 거부하며,
이를 위반할 시에는 정보통신망법에 의해 형사 처벌될 수 있습니다.