[메디칼타임즈=김승직 기자] 국민건강보험공단이 특별사법경찰제도와 인공지능(AI)을 필두로 건강보험 재정 누수 차단에 나선다. 과보상 수가 조정과 필수의료 중심 보상체계 개편을 병행해 건강보험 재정의 지속가능성을 확보하겠다는 구상이다.

9일 국민건강보험공단 강청희 이사장은 취임 50일을 맞아 보건전문기자단 간담회를 개최하고 이 같은 내용을 골자로 한 4대 핵심 과제를 발표했다. 초고령화와 보장성 확대로 건보 재정 부담이 커지는 상황에서, 수입 기반 확충과 지출 구조 개선을 통해 재정 지속가능성을 확보하겠다는 목표다.

이날 강 이사장은 건보 재정의 지속가능성 확보를 최우선 과제로 꼽았다. 이를 위해 전 직원이 참여하는 태스크포스(TF)를 구성해 실행력을 높인다는 방침이다.

구체적으로 지출 분야에선 과보상 수가 조정과 불법개설 기관 근절을 통한 누수 차단에 집중한다. 수입 분야에선 정부와 고액 체납 징수 강화와 소득 중심 부과체계 개선을 논의한다는 계획이다.

■특사경·AI로 재정 누수 차단…조직 체질 개선 박차

거대 조직의 체질을 바꾸기 위한 'AI 대전환' 세부 과제도 공개됐다. 공단은 실질적인 재정 누수와 부당 청구를 방지하기 위해 AI 기반 의료 이용 이상 징후 탐지 모델과 장기요양 부당 청구 예측 모델을 개발 중이다.

불법 개설기관 부당청구 조사에 특화된 지식처리 시스템도 개발한다. 이를 통해 부당청구 탐지와 조사 체계를 고도화한다는 설명이다. 단순 기술 도입을 넘어 대국민 서비스 혁신을 병행, 전 국민 전화 상담의 편의성을 높이기 위한 AI 고객 상담 서비스 고도화를 추진한다는 것.

개인별 폐암 발생 위험도와 다제약물 상호작용 위험도 예측 등 맞춤형 건강관리 서비스도 지원해 'AI로 여는 건강복지플랫폼' 구축을 확대해 나간다는 목표다.

의료계 안팎의 관심이 쏠린 특사경 도입과 관련해서는 실효성 있는 내·외부 통제 장치를 통해 권한 남용 우려를 불식시키겠다고 선을 그었다. 특사경은 일반 사법경찰과 달리 수사종결권이 없어 제한된 인원에게 불법 개설 기관에 한정해서만 수사권이 부여된다는 설명이다.

모든 사건을 검사에게 송치하고, 검사와의 협력 및 지도·조언을 받겠다는 것. 이와 함께 내부적으로 수사심사관을 운영해 전 과정에서 변호인 참여를 보장하고, '전담 옴부즈만(조사관)' 제도를 신설해 절차적 투명성을 높인다는 구상이다.

강 이사장은 "형사소송법 등 사법 통제에 따라 적법 수사를 실시해 입법적 통제를 충실히 이행할 것"이라며 "수사 과정에서 국민 인권 보호와 절차의 투명성을 제고할 수 있도록 실효성 있는 자체 통제 방안을 철저히 구축하겠다"고 강조했다.

■비대면진료 인프라 구축…통합돌봄 사각지대 해소

오는 12월 비대면진료 본사업 시행에 맞춘 전산 인프라 구축 현황도 공유됐다. 앞서 보건복지부는 지난 3월 비대면진료 지원 및 전자처방전 전달 시스템 구축·운영 사업을 공단에 위탁한 바 있다.

공단은 올해 10월까지 안전하고 효율적인 시스템 도입을 위한 정보화 전략 계획을 수립하는 한편, 대한의사협회와 약사회 및 민간 플랫폼 등과 소통하며 의견도 수렴 중이다.

민간 업체와 연계해 대상 확인 정보를 제공하면서도 의료기관엔 직접 API 정보를 전송, 국민 의료정보 보호를 최우선으로 시스템을 구축하겠다는 것.

이렇게 향후 2027년 시스템 구축 및 시범운영을 거쳐 2028년 전 국민 대상 비대면진료 서비스를 본격적으로 개시한다는 방침이다. 다만 법 시행 시기인 다가오는 12월 24일에 맞춰 요양기관정보마당을 통해 섬·벽지 등 대상 조회 및 진료·처방 정보 일부를 우선 제공할 예정이다.

초고령사회 진입을 앞두고 건강보험과 노인장기요양보험 데이터를 결합한 '의료·돌봄 통합체계' 역할도 강화한다. 기존 신청주의의 한계를 극복하기 위해 건보 빅데이터를 활용한 '통합돌봄 고위험군 예측모형'을 개발, 돌봄이 필요한 사각지대를 선제적으로 발굴하겠다는 설명이다.

'신청해야 받을 수 있는 돌봄'에서 공단이 데이터를 통해 먼저 찾아가는 체계로 전환하겠다는 구상이다.

강 이사장은 "데이터 기반의 선제적 대상자 발굴과 일차의료 활성화 등을 통해 의료와 돌봄의 연계를 한층 강화할 것"이라며 "복지부 및 지자체 등과 협력해 통합돌봄 사각지대가 최소화되도록 공단의 역할을 지속적으로 확대해 나가겠다"고 설명했다.

■행위별수가제 한계 보완…필수의료 보상체계 개편

의료계가 계속해서 제기해 온 수가 적정 보상 문제에 대해선 신뢰성 있는 비용 자료를 토대로 합리적 기준을 마련하겠다고 답했다.

그동안 공단은 의료비용 분석을 토대로 검체와 CT·MRI 등 일부 과보상 영역을 조정해 왔다. 이를 통해 마련한 2조 6000억 원을 기본진료와 수술·마취 등 저보상 영역으로 재배분하는 상대가치점수 개편에 활용하고 있다.

이와 함께 공단은 기존 행위별수가제의 한계를 보완하기 위해 가치·성과 기반 지불체계로 전환하려는 정부 정책 방향에도 속도를 맞춘다. 특히 필수의료 강화를 위해 연 3조6000억 원의 재정이 투입되는 만큼, 이 정책이 실제 의료 공급 확대로 이어졌는지 평가할 국민 관점의 지표를 새롭게 개발할 계획이다.

단순히 수가를 얼마나 올렸는지가 아니라 실제 의료 접근성과 공급, 국민 건강 결과가 개선됐는지를 따지는 성과 중심 평가로 전환하겠다는 의미다. 이에 더해 비급여 관리 영역에서도 실손보험을 기반으로 비중증 비급여가 확대돼 국민 부담이 늘어나는 현상을 막기 위해 가격 및 진료량 관리를 강화할 방침이다.

마지막으로 강 이사장은 "특사경 도입 및 부당수급 관리를 강화해 재정 누수를 차단하고, 지출 효율화를 통해 재정을 안정적으로 관리하겠다"며 "의료개혁과 지역·필수·공공의료 강화 정책이 재정에 미치는 영향을 면밀히 모니터링하면서 국민이 맡긴 재정을 책임 있게 운영하겠다"고 강조했다.