지난 2024년 의료기관 환불액이 27억원으로 역대 최대치를 기록한 것으로 확인됐다. 또한 환불 사례 중 급여 대상을 비급여로 잘못 처리한 경우가 71%를 차지해 청구 프로세스 개선 필요성이 제기되고 있다.

더불어민주당 남인순 의원(보건복지위)이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 국정감사 자료에 따르면, 2024년 진료비 확인신청 접수는 3만702건으로 전년 대비 12.8% 증가했으며, 민원 제기 금액은 713억원에 달했다. 환불 금액은 27억원으로 집계돼 모두 역대 최고치를 기록했다.

최근 5년간(2020~2024) 진료비 환불 처리 건수는 총 2만5천여 건, 환불 금액은 약 97억원에 달했다. 환불 유형별로 살펴보면, '급여 대상 진료비의 비급여 처리'가 71%(2만1,366건)로 가장 많았고, '별도 산정 불가 항목의 비급여 처리'가 19%로 뒤를 이었다.

이는 의료기관에서 건강보험 급여 대상 항목을 비급여로 잘못 청구하는 사례가 가장 빈번하게 발생하고 있음을 보여준다. 청구 시스템의 복잡성과 수시로 변경되는 급여 기준이 원인으로 지적된다.

남 의원은 의료기관의 청구 정확도 제고가 시급함을 지적하며 특히 급여·비급여 구분 오류가 전체 환불의 71%를 차지하는 만큼, 원내 청구 시스템 점검과 직원 교육 강화 필요성을 제안했다.

최근 5년간 진료비 확인신청 취소 건수는 총 1만2432건이었다. 이 중 OO병원으로부터 환불을 받아 취소'한 경우가 3596건(29%)**으로, 심평원의 공식 확인 절차 전에 의료기관이 자발적으로 환불한 것으로 보인다.

다만 '향후 진료상 불이익 우려로 취소'한 사례가 259건, '병원으로부터 회유 등 강압적인 취소 종용을 받음'이 22건 확인돼 일부 환자들이 권리 행사에 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다.

남인순 의원은 "급여 대상을 비급여 처리한 경우가 가장 많은 것으로 나타난 만큼, 반복적·악의적으로 의료비를 과다 청구하는 기관에 대해서는 일정 횟수 이상 비급여 진료비 부당청구 비율이 높은 기관을 대상으로 직권심사 제도 도입을 검토해야 한다"고 강조했다.

이어 "진료비 확인 제도는 환자가 건강보험 급여나 비급여 관계없이 심평원에 확인을 요청할 수 있는 권리 구제 제도"라며 "심평원은 환자의 알 권리 제고와 더불어 피해를 최소화할 수 있도록 진료비 확인 제도를 적극 홍보해야 한다"고 말했다.