건강보험공단이 가정간호료 거짓 및 착오 청구 의료기관을 대상으로 요양급여비 환수 작업에 나서자 일선에서 비판의 목소리를 내고 있다.

가정간호료 청구 기준 자체가 명확하지 않은 상황에서 건보공단이 자의적인 해석으로 급여비 환수를 하고 있다는 것이다. 가정간호 가능 범위에 '주야간보호센터' 포함을 보다 명확히 해야 한다는 주장도 더했다.

대한간호협회 조영이 가정간호사회장은 11일 전화인터뷰에서 건보공단의 가정간호료 환수 작업에 강하게 반발했다.

건보공단은 2015년부터 2019년 9월까지 총 57개월 동안 가정간호료를 부당 또는 착오 청구한 의료기관에 대해 서면 확인을 진행 병의원 123곳에 대해 요양급여비를 환수하고 있다. 액수는 8억9000만원 수준이다.

가정간호료는 진료 담당 의사나 한의사 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 환자 '자택'을 방문해 가정간호를 했을 때 지급하는 비용이다.

2014년 5월 대법원은 '자택'의 범위에 요양 시설까지도 포함시켜야 한다는 취지의 판결을 내렸다. 이후 현장에서는 재가급여 일종인 주야간보호센터에 있는 노인에게 실시한 가정간호 서비스에 대한 급여도 청구하기 시작했다.

건보공단은 주야간보호센터를 가정간호가 가능한 '요양시설'로 보지 않으며 7~8년 전 부당 및 착오청구 사례를 적발해 환수 작업을 진행하고 있다.

주야간보호센터에서 8시간 이상 머무른 환자에게 제공된 가정간호 서비스가 부당하다고 판단한 것이다. 가정간호는 환자의 자택에서만 이뤄져야 하며 주야간보호센터에 있다가도 가정간호를 받기 위해서는 환자의 집으로 이동해야 한다는 소리다.

조 회장은 "8시간 이상 주야간보호센터에 머물더라도 센터 방문 전후에 가정간호를 제공했거나 센터에 있으면서도 잠깐 집으로 돌아와 가정간호를 한 건에 대해서도 환수 통보를 받은 사례가 허다하다"라며 "8시간을 센터에 머물렀는데 어떻게 가정간호서비스를 했냐는 시선인데 가능하다"라고 잘라 말했다.

그러면서 "욕창치료는 비교적 시간이 오래 걸리지만 1시간 반에서 2시간이면 가능하고, 도뇨관 교환 등은 15~20분이면 충분히 해결하기 때문에 가정간호가 가능한 영역"이라며 "센터에서 가정간호에 들어간 시간을 제외하지 않고 무조건 8시간을 체크한 것인데 가정간호료만 무작정 삭감하는 것은 문제"라고 목소리를 높였다.

"정부, 가정간호 범위에 주야간보호센터 포함 명확히 해야"

궁극적으로는 주야간보호센터도 '요양시설'에 해당한다고 주장했다.

2020년 가정간호 수가 개편으로 기본방문료 산정기준에서 '가정전문간호사가 환자 자택을 방문해'라는 문구가 빠졌다. 하지만 건보공단 지부마다 해석을 달리하고 있어 가정간호사회는 보건복지부에 주야간보호센터의 가정간호 가능 여부에 대한 유권해석을 요청한 상황이다.

조 회장은 "주야간보호센터를 가는 사람들은 모두 장기요양 등급 판정을 받은 사람들로 스스로 걸어서 가는 사람들이 없다고 보면 된다"라며 "얼마나 거동이 불편하면 욕창이 생기겠나"라고 반문했다.

그러면서 "독거노인이거나 노부부만 있거나, 보호자가 있더라도 보호자조차 환자이거나, 보호자가 직장에 나가야 하는 등의 사정이 있다"라며 "건보공단 해석대로라면 주야간보호센터에 머무는 동안에는 외래나 응급실을 가야 하는데 그렇게 되면 건강보험 재정이 더 많이 나가게 되는 것"이라고 덧붙였다.

조 회장은 실제 사례를 공유하며 건보공단의 환수가 부당하다고 재차 강조했다.

그는 "긴 세월 집에서 가정간호를 받다가 보호자가 입원하는 바람에 어쩔 수 없이 주야간보호센터로 가정간호를 딱 한 번 나갔는데 환수 통보를 받는 일도 있다"라며 "센터로 간다고 가정간호 서비스를 적게 하는 것도 아니고 한 곳에서 다수에게 서비스를 제공하는 것도 아니다"라고 설명했다.

그러면서 "브로커가 개입했다는 불법적인 부분까지 옹호하려는 게 절대 아니다"라며 "하루에 같은 시간대에 여러 건을 했다면 몰라도 어쩌다 센터로 한 번 가는 등의 사례들도 있어 억울하다는 목소리가 많다. 보호자가 직접 (건보공단에) 민원을 제기하겠다고 나설 정도"라고 분위기를 전했다.

그는 "대법원이 왜 요양시설을 재택으로 봤겠나"라고 반문하며 "세태 때문에 가정으로 해준 것이다. 노인 환자를 돌볼 수 있도록 재택으로 인정해 준 것이다. 주야간보호센터는 낮 동안 가정으로서 의미가 있는 것"이라고 강조했다.

이처럼 억울한 부분에 대해서는 적극 소명을 하면 해결될 일이지만 소명자료를 만드는 일도 여간 쉬운 일이 아니라는 게 조 회장의 설명이다.

그는 "소명자료를 내려고 하면 해당 시간에 가정간호를 했다는 것을 증명하기 위해 7~8년 전 환자나 주야간보호센터를 찾아 확인서를 받아야 하는데 환자가 사망하거나 센터가 문을 닫으면 불가능한 일"이라고 털어놨다.

또 "가정간호기록 보관 기한은 5년인데 건보공단은 7, 8년 전 자료를 요구하고 있다"라며 "법적으로는 기간 설정에 문제가 없다고 하더라도 소명 자료를 만들기는 쉽지 않다"고 말했다.

건보공단이 전수적으로 조사, 환수 작업에 나서기엔 그 액수가 협소하다는 점에 대해서도 의문을 제기했다. 나아가 환수 작업이 이미 시작된 만큼 소명자료를 제출한 데 대해서는 적극 구제가 필요하다는 주장도 더했다.

조 회장은 "건강보험에서 가정간호료가 차지하는 비중은 0.06%에 불과하고 이 중에서도 주야간보호센터에 가는 것은 진짜 적은 비중"이라며 "부당금액을 찾아내고 환수 통보를 하는데 드는 인건비가 더 많이 들 것 같다"고 꼬집었다.

이어 "건보공단 일부 지사에서는 보호자의 확인서를 첨부하더라도 소명의 객관적 근거는 될 수 없다는 답변이 돌아온다"라며 "적어도 소명자료를 내는 곳은 권리 구제가 필요하다"고 밝혔다.