최근 의료계 내에서 사무장병원과 관련된 법리적 판단 질문이 많아 이에 대한 칼럼을 2회에 걸쳐 기고한다. 칼럼은 문답형식으로 구성했다.

사무장병원 FAQ (1): MSO·의료법인·투자 구조에 관한 자주 묻는 질문

의료법 제33조 제2항은 병원 개설 주체를 의사·치과의사·한의사·조산사 등 의료인, 국가나 지자체, 의료법인 등 비영리법인 등으로 엄격히 제한한다. 이 조항을 어겨 비의료인이 병원의 개설과 운영에 관여하면 속칭 불법 개설 사무장병원이 되는 것이다. 현행 의료법 제87조는 이러한 불법 개설에 “10년 이하 징역 또는 1억 원 이하 벌금”이라는 매우 무거운 처벌을 규정하고 있고, 사무장병원이 수령한 보험급여는 부당이득으로 환수된다. 경우에 따라 특정경제범죄가중처벌에관한법률위반죄(사기)까지 추가 적용되어 형사처벌이 가중되며, 적발시 의료기관 개설 허가 취소와 의사 면허 취소 등 행정제재도 병행된다.

오늘은 의료인들이 사무장병원 문제가 발생하였을 때 자주 질문하는 주제들을 모아 정리해보았다.

FAQ1 사무장병원 판단 기준: 대법원 판례로 보는 기본 프레임

사무장병원의 판단 기준은 오랜 기간 대법원 판례를 통해 축적돼 왔다. 핵심 원칙은 형식이 아니라 실질을 본다는 점이다. 병원이 의료인 명의로 개설된 형태를 취하고 있더라도, 실제로 비의료인과 동업하여 운영되었거나 비의료인이 주도적으로 개설·운영한 경우라면 의료법 제33조 제2항 위반으로 본다.

대법원은 병원의 시설·인력 관리 주체, 개설 신고의 주체, 자금 조달의 실질적 부담자, 의료행위의 시행 구조, 운영 수익의 귀속 등 여러 요소를 종합적으로 고려해 위법 여부를 판단해야 한다는 취지의 판결을 꾸준히 선고해 왔다(대법원 2011. 10. 27. 선고 2009도2629 판결 등). 이 중에서도 실무에서는 자금 조달과 수익 배분이 가장 결정적인 기준으로 작용한다. 예를 들어, 의사가 병원 입지를 직접 선정하고 개설신고를 했으며 주요 운영 의사결정을 맡고 있다고 하더라도, 비의료인이 개설자금 상당 부분을 부담하고 수익 배분 약정까지 체결했다면 위법 판단으로 이어질 수 있다.

결국 이런 질문으로 이어진다. 의사는 개설자금을 어느 정도까지 부담해야 하는가? 수익이 간접적 형태로라도 비의료인에게 배분되면 모두 위법인가? 실무에서도 자주 제기되는 의문이다.

예를 들어, 의사가 자기 자본과 금융기관 대출 등으로 개설 비용의 약 90%를 부담하고, 나머지 자금을 MSO 등으로부터 지원받았다고 가정해보자. 이후 MSO와 광고·경영지원 계약을 체결해 일부 업무를 위탁하되, MSO가 과도한 수익을 취하지 않는 구조라면 과연 이를 사무장병원으로 볼 수 있을까? 아마도 처벌하기 쉽지 않을 것이다.

그렇다면 80%는 어떠한가? MSO에 매달 5천만원의 수익이 발생하는 구조는 또 어떠한가? 병원 매출의 일정 %를 비의료인이 수수료로 취득하되 마진이 거의 남지 않는 계약은 또 어떠한가?

이처럼 경계가 모호한 사안은 병원의 자금 흐름과 병원 운영 구조 전반을 면밀하게 검토해 보아야만 위법 여부를 제대로 판단할 수 있을 것이다. 서류 한두 개만 보고 단정하기에는 변수가 너무 많기 때문에, 개별 사정을 반영한 정밀한 상담이 필수적이다. 초기 단계에서 법률 전문가와 구조를 정확히 점검해두는 것이 위험을 최소화하는 가장 확실한 방법이다.

설사 비의료인이 개설과 운영에 일정 부분 관여했더라도, 법령과 판례의 취지에 부합하는 방식으로 투명하게 운영되었다면 처벌을 피할 여지도 존재한다.

FAQ2 MSO 계약과 사무장병원 오해: 지분 50:50 구조는 안전한가

요즘 대형 병원을 개설할 때 MSO는 거의 필수 요소처럼 인식되고 있다. 다양한 투자 구조가 의료계에 널리 공유되면서, 실제 자금 흐름과 지분 구성이 의료법에 저촉되는지 문의하는 의료인들도 꾸준히 늘고 있다.

MSO가 개설 단계부터 관여한다고 해서 모두 위법이 되는 것은 아니다. 다만 MSO가 ‘경영지원’이라는 본래 역할을 벗어나는 경우에응 문제가 발생한다. 인사·노무·회계·마케팅·홍보·구매대행·직원관리 등 비의료적 업무를 대행하는데 그치지 않고, MSO를 통해 비의료인이 병원에 투자하거나 수익을 배분받는 통로로 활용되는 구조라면 처벌을 피하기 어려울 것이다.

예를 들어, 병원 개설 자금을 MSO가 대부분 또는 전액 부담하고 의료인은 사실상 명의만 제공한 경우, 병원 수익의 일정 비율을 MSO가 자동적으로 배분받는 구조를 택한 경우, 병원의 주요 의사결정을 MSO가 좌우하여 경영권을 실질적으로 행사하는 경우 등이 이에 해당한다.

그렇다면 의사가 MSO 지분의 50%를 보유하고, 나머지 50%를 외부 투자자가 들고 있는 경우는 어떨까? 많은 의료인들이 이 구조를 안전하다고 생각하기도 하고, 이 자체로 위법하다고 생각하기도 하지만, 결론부터 말하자면 MSO의 지분율 자체는 결정적인 기준이 되지 않는다. 진짜 핵심은 경영 주도권의 실질적 귀속, 그리고 병원 수익이 누구에게 어떻게 배분되느냐이다.

설사 의사가 절반을 상회하는 지분을 가지고 있더라도, 외부 투자자가 대부분의 자금을 부담하고 경영 의사결정에 영향력을 행사한다면 이는 실질적으로 ‘동업’과 다를 바 없다. 이러한 구조에서는 투자자의 이윤 추구가 병원 운영에 개입할 가능성이 높고, 그 순간부터 사무장병원 의심을 피하기 어려워진다.

결국 MSO의 50:50 지분 구조는 그 자체로 위법하다고 보기 어렵지만, 실제 계약 내용과 자금·수익 흐름에 따라 얼마든지 사무장병원으로 판단될 여지가 있다. 따라서 이런 구조를 검토할 때는 단순한 정보나 관행만 믿고 판단하기보다, 개별 사정에 맞춘 정교한 법률 검토가 반드시 필요하다.

FAQ3 MSO 외부 투자 유치, 어디서부터 사무장병원 리스크인가?

병원 경영을 지원하는 MSO 법인에 외부 투자자가 자금을 투입하는 사례도 적지 않다. 벤처 투자자나 개인 투자자가 MSO 지분을 인수하거나, MSO가 외부에서 운영자금을 조달하는 방식이 대표적이다. RCPS나 개인투자조합 등 다양한 투자 기법도 폭넓게 활용되고 있다. 이처럼 외부 자본이 유입되는 모델은 한층 더 신중한 접근이 필요하다. 외부 자본 참여 자체가 불법은 아니지만, 그 구조가 병원 경영 개입의 통로가 될 위험이 있기 때문이다.

MSO 외부 투자에서 가장 우려되는 지점은 투자자가 병원의 실질적 이익 구조에 관여하게 되는 상황이다. 투자자는 당연히 자금 회수를 기대하므로 병원의 수익 창출 방식과 이익 분배 구조에 깊은 관심을 가지게 된다. 만약 MSO가 병원의 매출에 연동한 수수료를 가져가거나 병원의 영업이익을 배당 형식으로 수령한다면, 이는 환자 진료를 통해 발생한 이익이 투자자에게 귀속되는 결과로 이어진다. 법적으로는 비의료인이 의료기관 운영을 통해 이익을 취득하는 형태가 되므로 사무장병원 판단 가능성이 매우 높다.

또한 MSO가 외부 투자를 받는 경우, 그 자금이 어디에 사용되는지에 대한 명확한 계획과 검토가 필요하다. 해당 자금이 신규 병원 개설이나 확장 사업에 직접 활용되는 것은 아닌지, 병원에 물리적 투자가 이루어지지 않더라도 간접적으로 병원 운영에 기여하는 방향으로 사용될 가능성은 없는지 등 다각도의 검토가 요구된다.

투자자가 MSO 계약을 매개로 병원의 의사결정에 영향력을 행사하게 된다면, 이는 곧 비의료인의 운영 개입으로 평가될 소지가 있다. 따라서 투자 제안이나 계약을 준비하는 단계부터 구조와 조건을 면밀하게 살피는 것이 중요하다.

FAQ4 의료법인과 사무장병원: 대법원 2023.7.17. 선고 2017도1807 전원합의체 판결의 의미

애초에 의료법인은 비영리법인으로서, 의료인이 아니더라도 일정 요건을 충족하면 병원을 개설할 수 있도록 설계된 제도다. 대법원 역시 이러한 점을 명확히 인정해 왔다. 대법원은 “의료법인은 합법적 개설 주체이므로, 단순히 비의료인이 초기 설립 자금을 부담했다거나 법인 이사장으로 참여했다는 사정만으로는 위법으로 볼 수 없다”고 기본 원칙을 제시하고 있다(대법원 2023.7.17. 선고 2017도1807 판결).

다만, 대법원은 동시에 비의료인이 의료법인을 ‘탈법적 도구’로 삼아 사익을 추구하는 경우에는 사무장병원에 해당할 수 있다고 판시하였다. 이를 판단하기 위해 ① 법인 설립 과정에 중대한 하자가 있었는지, ② 이사회 운영이 형식적이거나 법인 관리가 사실상 방치되어 있는지, ③ 법인 재산이 설립자 개인에게 유출되었는지, ④ 재무·회계가 투명하게 처리되고 있는지 등 여러 요소를 기준으로 제시하였다.

마침 현재 우리 법무법인에서도 의료법인이 사무장병원 의혹으로 수사를 받는 사건을 1년째 진행 중이다. 그런데 그 과정에서 국민건강보험공단과 수사기관이 위에서 언급한 기본 원칙 - 즉 “의료법인 자체는 합법적 개설 주체이며, 단순한 자금 출자나 이사장 참여만으로는 위법이라 단정할 수 없다” - 을 지나치게 가볍게 보는 것은 아닌가 하는 아쉬움이 남는다. 합법적으로 출자해 설립된 의료법인이라는 점을 이미 소명했고, 담당자도 이를 인정했음에도 불구하고, 대법원 판례에서 제시한 “재무·회계가 투명하게 처리되고 있는지” 요소만을 과도하게 부각하며 수년간의 카드 사용 내역까지 일일이 문제 삼고 있다. 심지어 “이사장이 사적으로 결제한 10만원도 소명하라”고 요구하는 상황을 보면, 대법원 판례의 취지가 실무에서 지나치게 왜곡되어 적용되는 것은 아닌지 의문이 남는다.

어쨌든 의료법인에 대해서도 위와 같이 사무장병원 이슈는 실제로 발생하고 있다.

맺음말

사무장병원 여부는 단순한 자본 구조나 계약 명칭이 아니라, 결국 누가 병원의 실질적 주체로 기능하고 있는지에 따라 판단된다. MSO 계약 방식, 지분 구성, 외부 자본 유치, 의료법인 운영 구조 등은 겉으로 보기에는 모두 합법적인 형태를 띠지만, 세부 계약의 작은 허점이나 운영 과정의 사소한 실수만으로도 사무장병원으로 평가될 여지가 충분하다.

실제 사무장병원 사건은 한 번 의심을 받는 순간부터 실태조사, 요양급여 지급보류·환수, 경찰·검찰 수사, 의료기관 개설허가 취소, 금고형 선고와 면허취소 등 중대한 절차가 연속적으로 이어진다. 이러한 위험에 효율적으로 대비하기 위해, 이어지는 두 번째 글에서는 다음 네 가지를 중심으로 살펴보고자 한다.