메디칼타임즈=문성호 기자임상현장에서 그동안 쓸 수 있는 '무기'가 제한돼 치료에 어려움을 겪었던 시신경척수염 범주질환(NMOSD, Neuromyelitis Optica Spectrum Disease).지난 4월 솔리리스(에쿨리주맙, 아스트라제네카)가 NMOSD까지 급여확대에 성공하면서 임상에서 활용도가 늘어났다. 하지만 정작 임상현장에서는 설정된 급여기준에 한계가 존재한다는 지적이다.김호진 신경면역학회장은 국내 열악한 시신경척수염 진료 환경 탓에 자신의 외래 진료 대부분을 해당 환자 진료에 할애하고 있다. 이 때문에 국내 시신경척수염 환자 치료의 있어 최종 종착지로 불리고 있다.김호진 대한신경면역학회장(국립암센터 신경과‧사진)은 7일 한국아스트라제네카가 마련한 솔리리스 NMOSD 급여 기념 기자간담회에 참석해 급여기준 상의 문제점을 설명했다.신경과 분야 대표적 중증 희귀질환인 NMOSD은 중추신경계를 공격하는 자가 면역 질환으로, 심할 경우 실명으로 이어질 수 있다. 시신경과 척수에 염증이 많이 생기는 것이 특징이다.대한신경면역학회에 따르면, 2017년 기준 10만명 당말 3.56명 정도가 NMOSD이 발병하는데 국내에는 약 1000명 이상의 환자가 있을 것으로 추산된다. 국내 NMOSD의 평균 발병 연령은 43세로 보고 됐으며, 남성보다 여성에서 4.7배 더 흔히 발병하고 있다.즉 환자 대부분 활발히 사회생활을 하는 성인이다. 이 가운데 솔리리스는 2021년 NMOSD 적응증 확대 이후 줄곧 해당 분야 급여확대를 추진해왔다. 한독이 국내 판권을 갖고 있을 때부터 해당 분야 급여확대를 추진해왔는데, 아스트라제네카가 다시 국내 판권을 갖게 된 이후 급여확대에 성공하게 됐다.김호진 회장은 솔리리스 급여 확대에 의미를 부여하면서도 '소 잃고 외양간 고친다'는 속담을 비유하며, 설정된 급여기준 상 해결해야 하는 점이 있다고 지적했다. 솔리리스 급여기준을 살펴보면, 항아쿠아포린-4(AQP-4) 항체 양성인 만 18세 이상의 성인 NMOSD 환자에 대해 급여가 적용된다. 구체적으로 최근 1년 이내 적어도 2번의 증상 재발 또는 최근 2년 이내 적어도 3번(최근 1년 이내 1번 포함)의 증상 재발이 있는 경우다.맙테라(리툭시맙, 로슈) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우 솔리리스 투여가 가능하다. 엔스프링(사트랄리주맙, 로슈) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우도 솔리리스를 급여로 투여 받을 수 있다.재발이 치명적인 질환 특성 상 순서 상관없이 치료제를 적극 활용할 수 있어야 한다는 것이다.김호진 회장은 "현 급여 조건에 맞추기 위해서는 회복이 어려운 재발을 여러 차례 겪어야만 하고, 재발 위험을 최소화하기 위해 경제적 부담을 감수하면서 리툭시맙을 비급여로 치료받던 환자들은 급여 대상에 제외되는 등 한계가 존재한다"며 "급여기준의 잉크도 마르지 않은 상황인 점도 알지만 접근성 면에서는 여전히 풀어야 할 숙제"라고 강조했다. 그는 "재발을 거듭할수록 저하되는 환자의 삶의 질을 고려해 재발 방지 효과가 높은 치료제의 접근성을 높이는 것은 여전히 풀어야 할 숙제"라며 "미국과 일본은 치료제 순서와 상관없이 활용이 가능하다. 급여기준이 새롭게 마련된 지 얼마 되지 않은 시점이지만 개선의 필요성이 존재한다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=황정기 병원장 [메디칼타임즈 & ‘김수환 추기경 기념’ 장기이식병원 공동기획]장기 기증은 많은 사람들에게 새로운 삶의 기회를 제공하고 있으나, 여전히 필요성에 대한 인식은 부족한 실정입니다. 일선 현장의 의료진들이 경험한 진솔한 이야기를 통해 장기 기증 인식률을 높이고, 이를 촉진하는 공동기획 시리즈 ‘오늘, 장기이식병원 이야기’를 시작합니다.[6회] 공여 장기의 절대 부족을 극복하기 위한 의학적 노력 – 이종장기이식황정기 병원장 가톨릭대학교 은평성모병원 ‘김수환 추기경 기념’ 장기이식병원 2022년 초부터 장기이식에 획을 긋는 이종(異種)장기이식 연구결과 보도가 잇따라 나왔습니다. 첫 번째가 사람에게 돼지의 심장이식을 시행한 것이었습니다. 그 당시 보도자료 제목을 기억하시는 분도 많으실 겁니다.  ‘세계 최초, 인간 몸에 돼지 심장이식 성공…획기적 돌파구’‘돼지 심장이식 환자, 두 달 만에 사망…거부반응 탓인지는 불분명’,‘돼지 심장이식, 세기적 실험 환자가 흉악범이었다니, 자격있나 논란’최초 사람을 대상으로 한 이종간의 심장이식이었음에도, 심장이식을 받은 환자가 젊은 시절 총기사고로 친구를 반신불수로 만들었다는 것이 더 논란거리가 되기도 하였습니다.얼마 지나 2022년도 1월 말에는 ‘이번엔 돼지 신장 인체이식 - 3일간 체내서 정상 기능’의 기사가 보도되었습니다.이 내용은 미국이식학회지(American Journal of Transplantation) 2022년도 4월호에 자세히 발표되었고, 요약하면 교통사고로 뇌사판정을 받은 환자에서 양측 신장을 제거한 뒤 유전자 조작 돼지 신장을 이식한 것입니다. 수술 23분 만에 이식된 돼지 신장에서 소변이 만들어지기 시작했고, 77시간 동안 기능을 했지만, 이식 신장의 기능을 평가하는 사구체 여과율의 회복은 이뤄지지 않았습니다.다행히 그 시간 동안 돼지 바이러스가 혈액 내에서 검출되지 않았고, 초급성 거부반응도 없었으며, 이식 신장의 혈관과 혈류의 안정성(Vascular Integrity of Graft)도 잘 유지가 되었습니다. 하지만 뇌사자에 이식을 하여서인지 원인은 명확하지 않지만 수술 3일째 혈액응고장애, 과다출혈로 환자는 숨졌다고 발표되었습니다.그로부터 2년이 지난 올해 초에는 살아있는 사람에게 돼지 신장을 이식한 후 환자가 건강하게 2주 만에 퇴원해 화제가 되었습니다. 이는 뇌사자나 원숭이에게 돼지 신장을 이식하던 것에서 진일보하여 살아있는 사람에게 이식한 처음의 성공 사례입니다. 이 연구에서는 사람과 가장 비슷한 크기의 장기를 가진 '유카탄 미니돼지'를 이용하였고, 유전자 가위(CRSPR-Cas9) 기술을 이용해 10개의 유전자를 조작하여 60세 만성 콩팥병을 앓고 있던 남자에게 이식했으며, 신장 기능이 잘 회복되어서 2주 만에 건강하게 퇴원하였다는 것입니다.또 지난주에는 심부전과 만성콩팥병을 겪던 54세 여성에게 기계식 심장펌프 이식수술 후에 돼지 신장을 이식하여 성공한 것이 보도되었습니다. 이처럼 이종장기이식은 눈부시게 발전하여 임상에 적용되기 시작하면서 만성장기부전 환자에게 새로운 희망이 되고 있습니다.한편에선 장기를 얻기 위해 유전자 조작 동물을 이용하는 것이 비윤리적이라는 비판도 많이 있습니다. 이러한 이종장기이식에 대한 연구와 발전은 공여 장기의 절대적 부족현상에서 출발한다고 할 수 있습니다.이전 칼럼에서 언급한 2021년 보건복지부가 발표한 “장기인체조직 기증 활성화 기본계획”도 장기의 절대적 부족을 해결하고자 다음과 같은 배경에서 출발했습니다.“1999년 장기이식법이 제정된 이후, 정부와 유관기관은 공공재로서 장기 등에 대한 인식 확립, 공정하게 장기이식을 받을 수 있도록 분배 기반을 마련해 왔습니다. 또한, 2017년에는 비급여로 수혜자가 부담하던 장기이식 비용을 건강보험 적용을 통해 환자 부담을 경감하는 등 지원정책을 펼쳐왔습니다. 그러나 고령화, 만성질환 증가 등으로 장기이식이 필요한 환자 수는 지속 증가하는 반면, 장기기증에 대한 국민 공감대 형성 등은 그 추세를 따라오지 못하여 뇌사기증이 부족하게 되었고, 이에 따라 수요와 공급 간 불균형이 심화되어 정부 차원의 종합적인 지원방안을 마련하게 되었다는 것입니다.”이는 올바른 방향이고, 필수적인 조치입니다. 또한, 공정한 장기 분배 기반을 마련하기 위하여 의학계 내에서도 많은 노력이 있어 왔습니다. 대표적인 것이 2008년 세계이식학회와 세계신장학회가 주관한 이스탄불선언입니다.  이스탄불선언의 핵심내용은 다음과 같습니다. 1) 모든 나라는 장기기증 및 이식을 관리하는 법적이고 전문적인 시스템을 갖춰야하며, 이 시스템은 기증자와 수혜자의 안전을 담보하고 국제적 기준을 준수하며 비윤리적 행위를 금지하는 투명한 규제, 감독체계를 포함해야 한다. 2) 각국은 장기 부전을 예방하는 프로그램을 실행하고, 각 국가의 국민 내에서 또는 지역적 협력을 통해 지역 거주자들의 이식 요구를 적절히 맞출 수 있도록 장기를 제공하는 공정한 프로그램을 담보하도록 노력해야 한다. 3) 뇌사자 장기기증은 각국이 필요로 하는 범위 내에서 신장뿐만 아니라 다른 장기에 있어서도 최대화 되어야 한다. 뇌사자 장기이식을 시작하고 증대시키려는 노력은 생체 기증자의 부담을 최소화하기 위해 필수적이다. 4) 현재 뇌사자 장기이식의 충분한 증가를 방해하는 오해, 의혹과 같은 여러 장벽들을 다루는 교육 프로그램을 운영해야 한다.  하지만 장기이식 대기자 수와 뇌사자 장기기증자 수의 괴리는 매우 크기 때문에 공정한 분배와 뇌사기증자 증대 노력, 인식개선 교육 프로그램만으로는 해결하기 어려운 점이 많습니다. 그렇다면, 절대적인 장기기증 부족에 대한 의학적인 노력은 무엇이 있어 왔고 발전해 왔는지 이종이식을 포함하여 알아보겠습니다.첫 번째는 교환이식(Donor exchange program)입니다. 교환이식 프로그램은 선정된 장기기증자와 수여자 간 혈액형 및 적합성이 다르거나 이식가능 여부를 판정하는 중요한 검사인 림프구 교차 검사에서 양성판정으로 이식이 불가능한 경우에 같은 처지의 이식 대기자 가족 또는 타 의료기관에 등록된 이식 대기자 정보와 대조하여 이식을 연결하는 매칭 프로그램입니다. 프로그램이 활성화되면 이식을 준비하는 커플 간에 공여자를 서로 바꾸는 2쌍의 교환이식은 물론 3각, 4각 릴레이 교환 장기이식도 가능하다는 것입니다.두 번째는 혈액형이 서로 맞지 않는 공여자와 수혜자 간의 이식, 즉 ‘혈액형 불일치 이식’을 통한 생체 공여자 확대입니다. 신장이식의 경우로 살펴보면, 혈액형 불일치 신장이식이 성공하기 위해서는 이식 전에 항 ABO 항체를 효과적으로 제거하는 과정이 필수적입니다. 혈액형이 서로 다른 사람 간에 수혈이 이뤄져서는 안 되는 이유는 항 ABO 항체가 적혈구 표면의 ABO 항원과 반응해 적혈구를 파괴하는 용혈 현상을 일으키기 때문인데, 마찬가지로 항 ABO 항체가 이식 받은 콩팥의 혈관 내피세포와 세뇨관 세포 표면에서 ABO 항원과 반응해 이식 받은 콩팥을 손상시키는 항체 매개성 거부반응을 일으킬 수 있습니다. 따라서 혈액형 불일치 신장이식 시행 전에 항 ABO 항체를 측정한 후 이식이 가능한 수준까지 제거하는 것이 필수적인 절차이고, 항체를 제거하기 위한 전 처치 요법으로 혈액 중 이미 존재하는 항체를 제거하는 혈장 반출술(Plasmapheresis)과 항체생산 면역세포의 효과적인 파괴를 통해 추후 항체의 생산을 억제하기 위한 목적으로 리툭시맙(Rituximab)이라는 약제를 투여하는 방법으로 획기적인 발전을 이뤄왔습니다.국립 장기조직혈액관리원의 통계자료에 따르면 2019년 시행된 생체 신장이식 1499례 중 30%에 이르는 440례의 이식이 혈액형 불일치 이식으로 이뤄졌습니다. 이는 과거 혈액형이 일치하는 공여자가 없어 이식을 받지 못했던 환자들에게 이식의 기회가 될 수 있는 중요한 방법으로 자리 잡았음을 의미합니다.세 번째는 순환 정지 후 장기기증, 즉 DCD(Donation after Cardiac Death)입니다. 이는 뇌사를 죽음으로 인정하여 이루어지는 장기기증과 다르게 심장사 후에 진행됩니다. 심장사 후 장기기증은 뇌사 후 장기기증보다 더 촌각을 다투기 때문에, 사망선언을 어떻게, 어느 곳에서, 어느 의사가 할지 결정하는 것부터, 장기기증을 위한 수술 준비까지의 절차에 대한 의학적, 법적, 사회적 합의가 필요합니다. 이 모든 과정은 신중한 조정과 협력이 필요하겠습니다.마지막으로 앞에서 살펴본 이종장기이식입니다. 이종장기이식은 서로 다른 종간의 이식을 말하고, 사람 간의 동종이식과는 전혀 다른 해결해야 할 점들이 많이 있었지만, 조금씩 그 장애를 잘 극복하고 있는 상황입니다.이처럼 다양한 의학적 노력이 진행되고 있지만, 장기기증과 이식의 문제를 완전히 해결하기 위해서는 지속적인 연구와 협력, 그리고 국민의 인식 개선이 필수적입니다. 이 모든 노력이 장기이식을 필요로 하는 많은 환자들에게 새로운 기회를 충분히 제공할 수 있기를 희망하겠습니다.

메디칼타임즈=문성호 기자임상현장에서 그동안 쓸 수 있는 '무기'가 제한돼 치료에 어려움을 겪었던 시신경척수염 범주질환(NMOSD, Neuromyelitis Optica Spectrum Disease).솔리리스(에쿨리주맙, 아스트라제네카)가 NMOSD까지 급여확대에 성공하면서 임상에서 활용도가 늘어났다. 이에 따라 세대 교체 열풍속에서 매출이 급감한 상황에서 판매량을 유지할 여력이 생겼다는 예측이 나오고 있다.아스트라제네카 솔리리스가 4월부터 시신경 척수염 범주질환에까지 급여가 확대될 예정이다.28일 제약업계에 따르면, 최근 보건복지부는 솔리리스의 급여범위를 NMOSD까지 확대하는 내용의 급여기준 개정안을 마련하고 4월부터 적용한다는 방침이다.신경과 분야 대표적 중증 희귀질환인 NMOSD은 중추신경계를 공격하는 자가 면역 질환으로, 심할 경우 실명으로 이어질 수 있다. 시신경과 척수에 염증이 많이 생기는 것이 특징이다.대한신경면역학회에 따르면, 2017년 기준 10만명 당말 3.56명 정도가 NMOSD이 발병하는데 국내에는 약 1000명 이상의 환자가 있을 것으로 추산된다. 국내 NMOSD의 평균 발병 연령은 43세로 보고 됐으며, 남성보다 여성에서 4.7배 더 흔히 발병하고 있다. 즉 환자 대부분 활발히 사회생활을 하는 성인이다.문제는 그동안 임상현장에서 활용할 수 있는 치료제가 제한돼 왔다는 점이다. 이 가운데 솔리리스는 2021년 NMOSD 적응증 확대 이후 줄곧 해당 분야 급여확대를 추진해왔다. 한독이 국내 판권을 갖고 있을 때부터 해당 분야 급여확대를 추진해왔는데, 아스트라제네카가 다시 국내 판권을 갖게 된 이후 급여확대에 성공하게 됐다.이에 따라 솔리리스는 4월부터 항아쿠아포린-4(AQP-4) 항체 양성인 만 18세 이상의 성인 NMOSD 환자에 대해 급여가 적용될 예정이다. 구체적으로 최근 1년 이내 적어도 2번의 증상 재발 또는 최근 2년 이내 적어도 3번(최근 1년 이내 1번 포함)의 증상 재발이 있는 경우다. 맙테라(리툭시맙, 로슈) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우 솔리리스 투여가 가능하다. 동시에 엔스프링(사트랄리주맙, 로슈) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우도 솔리리스를 급여로 투여 받을 수 있다.아울러 복지부는 NMOSD에 솔리리스를 처방 할 수 있는 의료진은 '신경과'와 '안과' 전문의로 제한했다.다만, 다른 적응증과 달리 NMOSD에 대해선 건강보험심사평가원 사전승인 심사 대상에 해당되지 않은 것으로 나타났다. 복지부 측은 "치료 시작 후 매 6개월마다 모니터링해 투여유지 여부를 평가해야 한다"며 "최초 투약시점으로부터 매 4주마다 신경학적 기능검사 확인하고, 최초 투약시점으로부터 매 6개월마다 확장 장애 상태 척도(Extended Disability Status Scale, EDSS)를 확인해야 한다"고 덧붙였다.한편, 아스트라제네카는 지난 2020년 알렉시온을 390억 달러(약 42조원)에 인수한 뒤 2023년 1월 솔리리스와 후속 약물인 울토미리스(라불리주맙) 판권을 회수한 바 있다. 국내시장에 직접 판매하기 위해 판권을 회수한 것으로 임상현장에서 두 제품의 세대교체가 이뤄지고 있는 상황이다. 실제로 아이큐비아에 따르면, 솔리리스는 매년 매출액이 급감하면서 지난해 82억원까지 감소했다. 반면, 울토미리스는 2021년 국내시장 진입 이후 매출이 급증하며 지난해 502억원까지 급성장했다.그나마 솔리리스가 NMOSD까지 급여가 확대됨에 따라 매출 유지 여력이 생긴 것으로 평가된다. 다만, 최근 아스트라제네카가 울토미리스도 미국 FDA로부터 NMOSD 적응증을 확대했다는 점에서 국내시장에도 조만간 영향을 미칠 것으로 예상된다.

메디칼타임즈=문성호 기자글로벌 제약‧바이오업계를 이끄는 두 축인 미국과 유럽이 바이오시밀러 개발 및 접근성 확대를 위해 다양한 정책을 추진하면서 전 세계 기업들이 주목하고 있다.바이오시밀러 개발 시 비교 효능 임상을 면제하거나 오리지널 치료제와의 교체 처방이 허용되는 등의 파격적인 방안들이 논의되고 있다는 점에서 글로벌 시장 진출을 노리고 있는 국내 기업들도 촉각을 기울이는 모습이다.유럽 바이오시밀러 비교임상 면제되나16일 제약‧바이오업계에 따르면, 최근 유럽의약품청(EMA)는 유럽에서의 바이오시밀러 개발 과정을 간소화하기 위한 작업을 본격화하고 있다.오리지널 의약품과 비교하는 인체 시험을 간소화한다는 것이 주요 내용이다. 일반 의약품으로 비교한다면 생동성 시험과 마찬가지인 과정을 간소화하겠다는 것으로 풀이된다.현재 유럽에서 바이오시밀러 허가를 받기 위해서는 동등성 평가 자료로 품질 데이터, 시험관 및 생체 내 비임상 데이터, 비교 약동학, 약력학, 안전성 및 유효성 연구가 필요하다.이 가운데 EMA는 품질 동등성에 대한 확실한 근거를 바탕으로 단클론항체와 같은 바이오시밀러도 특정 임상 데이터 요건을 충족한다면 비교 임상을 면제할 가능성이 있음을 시사했다.EMA는 최근 바이오시밀러의 오리지널 의약품 대비 비교 효능임상을 면제하는 가이드라인 마련을 본격화하고 있다.다시 말해 바이오시밀러가 오리지널 의약품과 높은 수준의 유사성만 한다면 비교 효능 연구 생략이 가능하다는 뜻이다. 일단 EMA는 오는 4월말까지 의견수렴을 통해 가이드라인을 마련할 예정이다.여기서 주목되는 점은 EMA가 바이오시밀러 정책에 있어 유연성이 대폭 확대되고 있다는 점이다. 이와 관련해 EMA는 2006년부터 현재까지 90여개의 바이오시밀러를 승인했으며, 지난 15년 동안 철저하게 검토 및 모니터링 됐으며 효능, 안전성 및 면역원성 측면에서 오리지널 의약품과 비교해 상호 교체될 수 있음을 보여줬다.이러한 근거를 바탕으로 EMA는 2022년 9월 바이오시밀러가 EU에서 승인됐다면 오리지널 의약품 대신 사용될 수 있으며 해당 오리지널 의약품의 또 다른 바이오시밀러와도 교체 사용될 수 있다고 밝혔다.다만, 약국이 처방의사와의 컨설팅 없이 다른 의약품으로 조제하는 행위에 대한 결정은 각 EU 회원국에 의해 관리되고 있다. 바이오시밀러와 오리지널 의약품 교체사용 허용에 이어 비교 효능 임상까지 면제를 추진하고 있는 셈이다. 이를 두고 국내 제약‧바이오업계에서는 임상 등 바이오시밀러 개발에 대한 부담이 크게 줄 것으로 평가했다.R&D를 담당하는 국내 대형 제약사 임원은 "바이오시밀러 개발을 추진하는 업체 입장에서는 비교 효능 임상이 면제된다면 당연히 긍정적으로 바라볼 수밖에 없다. 재정적인 측면에서 큰 도움이 될 수 있기 때문"이라면서도 "다만, 마련되는 가이드라인이 중요하다. 해당 조건에 만족해야 하기 때문인데, 어느 정도 수준인지 아직 예상하기는 힘들다"고 조심스럽게 전망했다. 바이오시밀러 흐름 미국도 유럽 따라갈까미국의 바이오시밀러에 대한 시각도 주목해야 한다. 유럽에 이어 미국도 바이오시밀러의 교체투여 허용 움직임이 확인됐기 때문이다.한국바이오협회에 따르면, 최근 미국 바이든 정부는 2025년도 회계연도 예산 요구안을 발표했다. 해당 요구안에서 미국 복지부는 향후 10년간 2600억 달러(약 341조원) 의료비 절감을 위해 바이오시밀러 교체 처방을 하겠다는 내용이 담겼다.이른바 인터체인저블(상호교체가능) 바이오시밀러 제도는 미국에만 있는 특별한 제도로 바이오시밀러 허가와 별도로 제도를 운영 중이다. 미국 복지부는 인터체인저블 제도로 인해 환자와 의료진이 이에 지정받은 바이오시밀러가 더 안전하고 효과적이라는 혼란과 오해를 불러일으키고 있다고 판단하고 있다.글로벌 바이오시밀러시장은 지속적으로 성장세를 보이고 있으며 오는 2030년에는 현재 규모의 3배 이상을 보일 것으로 전망된다.즉 인터체인저블 바이오시밀러 지정으로 인해 해당 바이오시밀러가 더 안전하다는 인식을 부추기고 있다는 것이다. 이 때문에 국내 바이오시밀러 기업들도 인터체인저블 바이오시밀러 제조에 맞춰 상호 교체를 입증하는 임상을 별도로 진행해왔다.하지만 미국 복지부는 공중보건서비스법(Public Health Service Act) 조항을 개정해 모든 허가된 바이오시밀러가 인터체인저블 지정 없이도 오리지널 의약품과 교체 처방이 가능하도록 한다는 계획이다.참고로 현재 미국 내에서는 49개의 바이오시밀러가 미국 FDA의 허가를 받았고, 이 중 10개 제품만이 인터체이저블 지정 제도에서 승인한 바이오시밀러로 인정받았다성격은 다르지만 유럽의 바이오시밀러 교체 투여 및 비교 효능 임상 면제 추진과 유사한 흐름으로 해석된다. 현실화된다면 미국 바이오시밀러 시장에 도전하는 국내 제약‧바이오 기업들 입장에서는 호재가 될 전망이다. 셀트리온과 삼성바이오에피스가 대표적. 셀트리온의 경우 ▲유플라이마(아달리무맙, 오리지널 휴미라) ▲베그젤마(베사시주맙, 오리지널 아바스틴) ▲허쥬마(트라스투주맙, 오리지널 허셉틴) ▲트룩시마(리툭시맙, 오리지널 리툭산) ▲인플렉트라(인플릭시맙, 오리지널 레미케이드) 5종이다.삼성바이오에피스는 ▲바이우비즈(라니비주맙, 오리지널 루센티스) ▲하드리마(아달리무맙, 오리지널 휴미라) ▲에티코보(에타너셉트, 오리지널 엔브렐) ▲온트루잔트(트라스투주맙, 오리지널 허셉틴) ▲렌플렉시스(인플릭시맙, 오리지널 레미케이드) 5종이 바이오시밀러로 승인받은 상태다.국내 바이오업체 대표는 "유럽과 미국의 전반적인 흐름은 바이오시밀러의 진입 장벽을 해소하는 데 초점이 맞춰져 있다. 교체 투여 허용을 통해 의료비를 절감하자는 것이 주요 목적"이라며 "미국 시장을 노리는 바이오 업체 입장에서는 충분히 긍정적이다. 다만, 특정 대형 기업에만 초점이 맞춰져 있다"고 전했다.

메디칼타임즈=허성규 기자셀트리온 본사 사무동셀트리온이 유럽 주요국에서 진행된 항암제 입찰에서 수주 성과를 지속하며 영향력을 넓혀 가고 있다고 18일 밝혔다.셀트리온 측에 따르면 유럽 주요 5개국(EU5) 중 하나인 프랑스에서 개최된 다수의 공립병원연합 입찰에서 수주에 성공했다. 구체적으로 GRAPS , GAULoYS 공립병원연합에서 허쥬마(성분명 트라스투주맙) 및 베그젤마(성분명 베바시주맙)가, GRECAPS, Groupement Niort, Groupement PharmSERA 입찰에서 베그젤마가 각각 낙찰됐다.해당 5개 공립병원연합은 프랑스 항암제 시장에서 약 10%의 규모를 차지하고 있으며, 기관별 계약에 따라 향후 2~4년간 제품 공급이 이뤄질 예정이다.또 다른 EU5 국가인 이탈리아에서도 수주 성과가 이어졌다. 프리울리-베네치아 줄리아(Friuli-Venezia Giulia, 이하 FVG) 및 시칠리아(Sicilia)에서 열린 주정부 입찰에서 트룩시마(성분명 리툭시맙)를 비롯해 허쥬마, 베그젤마 등 셀트리온 항암제 3종 모두 낙찰에 성공하며 제품 경쟁력을 입증했다. 수주 결과에 따라 시칠리아에는 향후 2년간, FVG주에는 4년 6개월간 제품이 공급될 예정이다.특히 이탈리아의 경우 항암제뿐만 아니라 자가면역질환 치료제들의 입찰 수주도 연달아 성공하고 있는 만큼 셀트리온 의약품에 대한 높은 선호도를 바탕으로 처방 확대가 한층 가속화될 것으로 전망했다.벨기에, 네덜란드에서도 수주 성과를 냈다. 실제로 벨기에 림부르크(Limburg) 지역의 병원연합인 호스피림(Hospilim) 입찰 수주에 성공해 허쥬마 및 베그젤마를 향후 4년간 공급할 예정이다.네덜란드에서는 상위 7개 병원들의 연합인 산테온(Santeon) 입찰에서 수주에 성공해 이달부터 2년 동안 트룩시마와 허쥬마가 공급된다. 산테온은 네덜란드 제약 시장에서 약 10% 규모를 차지하고 있는 주요 단체로 알려져 더욱 기대감을 모으고 있다.셀트리온은 유럽에서 자가면역질환 치료제에 이어 항암제도 연달아 낙찰에 성공하는 등 직판 전환 이후 전제품의 시장 지배력이 더욱 공고해지고 있다고 설명했다.의약품 시장조사기관인 아이큐비아(IQVIA)에 따르면 2023년 3분기 기준 트룩시마는 유럽에서 23%의 시장 점유율을 기록해 바이오시밀러 처방 선두권을 지속하고 있고, 허쥬마는 같은 기간 29%의 점유율로 트라스투주맙 바이오시밀러 처방률 1위 자리를 안정적으로 유지하고 있다. 베그젤마 역시 지난 2022년 출시된 이후 약 1년여 만에 유럽에서 7%의 시장 점유율을 나타내며 꾸준한 성장세를 이어가고 있다.셀트리온 김동식 프랑스 법인장은 "2022년 베그젤마 출시로 유럽에서 항암제 포트폴리오가 한층 확대된 가운데 셀트리온만이 보유하고 있는 글로벌 직판 역량과 제품 간 시너지 효과가 발휘되며 유럽 전역에서 수주 성과를 연이어 달성하고 있다"며 "앞으로도 치료 효능 및 안전성이 입증된 셀트리온 바이오 의약품이 보다 많은 유럽 환자들에게 처방될 수 있도록 마케팅 활동을 강화해 나갈 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=이인복 기자면역억제제나 항암제 등을 사용할때 B형 간염 재활성화를 막기 위해 활용하는 예방적 항바이러스제 요법이 일정 부분 효과를 보이는 것으로 나타났다.효과와 안전성, 투여 시기와 기간 등을 놓고 수많은 논란이 있었지만 국내에서 이뤄진 무작위 대조 임상 연구를 통해 마침내 결론이 나온 셈이다.B형 간염 완치자를 대상으로 예방적 항바이러스제 요법의 효과와 안전성, 최적 기간을 규명한 연구가 나왔다.오는 7월 10일 Journal of korean medical science에는 B형 간염 완치자를 대상으로 하는 항바이러스제 요법의 효과와 안전성을 분석한 연구 결과가 게재될 예정이다.현재 B형 간염은 치료제의 발달로 인해 바이러스를 거의 완전히 억제할 수 있다는 점에서 사실상 완치가 가능한 것으로 평가받고 있다.하지만 문제는 면역억제제나 항암제 등을 사용할 경우 완치된 환자라 하더라도 바이러스가 재활성화될 수 있다는 것.이로 인해 의학계에서는 이러한 재활성화를 막기 위해 면역억제제나 항암제를 써야 하는 B형 간염 완치 환자에게 예방적 항바이러스제 요법을 권고하고 있다.그러나 아직까지 이에 대한 명확한 근거가 부족하다는 점에서 이러한 예방적 항바이러스제 요법을 두고도 아직까지 논란이 많은 상태다.일부 가이드라인에서는 6개월이나 12개월 동안 예방적 항바이러스제 요법을 진행해야 한다고 명시하고 있는 반면 일부 지침에서는 효과와 안전성이 부족한 만큼 면밀한 모니터링을 권장하고 있는 이유다.또한 대체적으로 예방적 항바이러스제 요법의 효과에 대해서는 인정하지만 투여 기간을 놓고도 의견이 분분한 상태다.서울대 의과대학 김윤준 교수가 이끄는 연구진이 국내 환자들을 대상으로 예방적 항바이러스제 요법의 효과와 안전성, 기간에 대한 연구를 진행한 배경도 여기에 있다. 실제로 예방 요법이 효과가 있는지, 또한 얼마나 투여해야 효과가 있는지를 확인하기 위해서다.이에 따라 연구진은 B형 간염이 완치된 후 리툭시맙 기반 화학요법을 받은 환자 90명을 투여 기간별, 요법별로 무작위 배정해 그 효과를 분석했다.그 결과 예방적 항바이러스제 요법은 분명한 효과를 가지고 있었다. 투여군 중에서 B형 간염이 재발한 환자가 최대 6%가 되지 않았기 때문이다.그렇다면 이러한 효과는 얼마나 약을 먹어야 나타나는 것일까. 연구진은 오히려 이 부분에 집중했다. 현재 많은 가이드라인에서 6개월, 12개월, 18개월 등 투여 기간을 다양하게 제시하고 있기 때문이다.일단 ITT(Intention to treat) 분석시 B형 간염 재활성화는 6개월군에서 43명 중 1명(2.3%)가 나타났다. 또한 12개월 그룹에서는 41명 중 2명(4.9%)가 발생했다. 각각 중앙값은 13.3개월과 13.7개월이었다.ITT 분석은 무작위 배정을 한 상태 그대로 대조군과 비교하는 무작위 대조 임상 시험에서 가장 널리 쓰이는 분석법이다.연구 완료자를 대상으로 하는 PP(Per protocol) 분석에서도 경향은 일관되게 나타났다. B형 간염 재활성 비율을 보자 6개월군에서 18명 중 1명(5.6%), 12개월 그룹에서 13명 중 1명(7.7%)으로 집계된 것. 각각 중앙값은 13.3개월과 9.7개월이었다.PP 분석을 진행한 배경은 중도 탈락자 등이 많았기 때문이다. 실제로 총 2년간의 연구 기간 동안 무작위 배정된 환자 중 3명이 리툭시맘 요법 자체를 포기했고 3명은 예방적 항바이러스제를 투여받기 전에 연구 동의를 철회했다.또한 33명의 환자가 추적 관찰에서 제외됐고 16명의 환자가 중간에 동의를 철회했으며 4명의 환자가 사망했다.B형 간염 재활성화의 누적 발생률은 ITT 분석과 PP 분석에서 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었다(각각 P=0.502 및 0.795). 이상 반응 발생률 또한 마찬가지로 두 그룹간 차이가 나타나지 않았다(각각 P=0.193 및 0.999).연구진은 "이번 연구는 리툭시맙 기반 화학 요법 완료 후 예방적 항바이러스제의 투여가 효과적이며 특히 6개월간의 투여만으로 충분한 효과를 낸다는 것을 보여준 최초의 다기관, 무작위 연구"라며 "B형 간염 완치자의 재활성화를 예방하기 위한 최적의 접근법을 보여준 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=황병우 기자레블리미드(성분명 레날리도마이드)가 지난해 다발골수종 1차 치료와 항암 병용요법으로 적응증을 넓힌데 이어 올해 유지요법까지 급여권에 진입하며 빠르게 영역을 확장하고 있다.이에 대해 임상현장에서는 다발골수종에서 레블리미드의 유지 요법 급여 필요성을 강조했던 만큼 긍정적인 평가를 내리고 있는 모습.하지만 장기적으로는 재발 시 치료 차수가 늘어나는 다발골수종의 특성상 다른 치료제들의 치료차수를 앞당길 수 있는 급여 혜택이 필요하다는 의견이 나오고 있다.레블리미드 제품사진13일 의료계에 따르면 레블리미드가 이달부터 자가조혈모세포 이식 후 안정병변 이상의 반응을 보이고 이식 종료 후 6개월 이내에 유지 요법을 시작한 환자까지 급여 혜택을 확장했다.유지요법은 다발골수종 환자가 자가조혈모세포 이식 후 좋은 예후를 유지하기 위해 휴약기를 가지지 않고 질병 재발 시까지 치료제를 지속 투여하는 방법.현재 레블리미드 유지요법은 미국종합암네트워크(NCCN)에서도 이식이 가능한 환자와 불가능한 환자 모두에게 가장 높은 수준인 '선호요법(preferred regimen, category 1)'로 권고되고 있다.유지요법 급여는 다발골수종 치료를 시작한지 1년 이내의 환자 460명을 대상으로 진행한 'CALGB 100104' 연구를 기반으로 이뤄졌다.총 72.4개월간 추적 관찰한 결과 레블리미드 유지요법군의 무진행생존기간 중앙값(mPFS)은 68.6개월로 위약군 22.5개월보다 월등히 길었다.또한 91개월 추적 관찰 결과에서는 유지요법군의 경우 종양이 진행하기까지의 기간(mTTP)과 전체 생존기간 중앙값(mOS)이 각각 57.3개월, 113.8개월로 위약군의 28.9개월, 84.1개월 대비 유의한 개선을 보였다.이와 함께 아울러 3개의 무작위 대조 임상시험 'CALGB 100104', 'IFM 2005-02' 및 'GIEMA RVMM-PI-209'를 메타분석한 연구에서도 레블리미드 단독 유지요법군의 PFS는 52.8개월로 위약군의 PFS인 23.5개월에 비해 PFS를 2배 이상 연장했고 재발 및 사망의 위험을 52% 낮췄다.레블리미드의 유지요법 급여의 필요성은 임상현장에서 꾸준히 제기돼 왔다. 재발 기간을 최대한 늦추고 재발 이후엔 생존율을 최대한 늘릴 수 있는 방안이 있다는 점에서 급여 적용을 미룰 이유가 없다는 지적이었다.실제로 다발골수종에서 유지요법은 재발 및 2차치료를 지연시켜 장기적으로 생존기간을 연장하는 적절한 접근법으로 인정받고 있다. 또한 실제 치료 후 유지요법을 받지 않은 환자는 훨씬 빠르게 2차 요법을 시작한다고 알려져 있다.화순전남대병원 혈액종양내과 이제중 교수는 "재발이 잦은 다발골수종의 특성상 이식 환자에게 유지요법을 고려할 수밖에 없지만 비급여 상태에서는 적극적으로 권유하기가 어려웠었다"며 "유지요법은 재발 방지와 환자의 예후에 영향을 미치는 중요한 요소로 때문에 급여진입은 매우 긍정적인 결과"라고 밝혔다.이식이후 레블리미드 유지요법을 적용할 경우 재발 이후 사용되는 치료 차수의 변화도 불가피할 것으로 전망된다.이 교수는 "레블리미드를 사용해 치료를 하다가 내성이 생긴다거나 질환이 진행되는 환자의 경우 레블리미드를 2차요법으로는 사용하기 어렵다"며 "이런 경우는 Kd요법(카르필조밉+덱사메타손) 등의 옵션이 고려될 것"이라고 설명했다.지난해 4월 RVd 요법(레날리도마이드+보르테조밉+덱사메타손)과 R2 요법(레날리도마이드+리툭시맙)이 급여에 진입하면서 레블리미드가 포함된 KRd 요법과 IRd 요법이 활용 역시 줄어들었던 것과 마찬가지로 처방 패턴의 변화도 불가피하다는 의미.이에 대해 삼성서울병원 혈액종양내과 김석진 교수는 "RVd가 1차로 오는 것은 당연하고 그렇게 되면 어쩔 수 없이 뒤에 오는 KRd과 IRd이 영향을 받을 수밖에 없다"고 설명했다.이런 점을 고려했을 때 DVd(다라투무맙+보르테조밉+덱사메타손)이나 PVd(포말리도마이드+보르테조밉+저용량 덱사메타손) 등 3제 요법의 치료차수 변화도 필요하다는 것이 임상 현장의 의견이다.이로 인해 지난해 말 암질환심의위원회 무턱을 넘지 못한 DKd요법(다잘렉스+카르필조밉+덱사메타손)도 급여 진입 필요성도 다시 제기되고 있는 상황.이 교수는 "DKd 요법의 CANDOR 임상은 국내에서도 많이 참여했고 Kd요법과 비교해서도 효과가 더 높았다"며 "국내에서도 유지요법이 급여가 된 만큼 후속 조치의 측면에서 DVd요법이나 DKd를 2차치료에서 사용할 수 있기를 기대한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자"올해 급성 골수성 백혈병 분야 치료와 관련해 많은 변화가 일어났지만 치료제 선택과 관련해 제한이 있는 상황이다. 표적치료제의 경우 환자별로 필요한 약제가 다른 상황에서 접근성이 개선될 필요가 있다."최근 급성 골수성 백혈병(AML, Acute Myeloid Leukemia)과 관련해 가이드라인 개정 등 치료와 관련해 다양한 변화가 이뤄지고 있다.유렵백혈병네트워크(ELN) 가이드라인이 2017년 이후 5년 만에 새롭게 업데이트가 됐으며, 세계보건기구(WHO) 분류법도 올해 5판으로 개정이 이뤄졌다. 또한 신약의 등장으로 임상현장의 선택지가 늘어났다는 점도 큰 변화 중 하나다.특히, 치료 후 환자에게 암세포가 남아 있는 정도를 평가할 수 있는 방식인 미세잔존질환(MRD, minimal residual disease)이 적용되면서 이전에 혈액암에서 좋은 예후군의 환자를 대상으로 이식을 하지 않은 경우에도 MRD 확인을 통해 치료를 종료하지 않고 이식을 진행하기도 한다.다만, 국내로 눈을 돌려보면 가이드라인에 카테고리 1, 2로 반드시 치료에 포함돼야 한다고 분류돼 있는 약제가 허가돼도, 보험 급여가 계속 되지 않으면 가이드라인을 따라가고 싶어도 제한이 있다는 게 전문가의 지적.정준원 교수대한혈액학회 급성골수성백혈병/골수형성이상증후군 연구회 위원장인 연세세브란스병원 혈액내과 정준원 교수는 가이드라인의 변화에 발맞출 수 있는 급여환경의 필요성을 강조했다.정 교수에 따르면 국내에서 한해 발생하는 AML 환자는 약 2000명 정도로 AML은 혈액 내 비정상적인 종양세포인 미성숙백혈구가 과도하게 증가하고 정상 혈액(백혈구, 적혈구, 혈소판)이 감소함으로써 발생한다.AML 치료의 가장 기본적인 접근은 정상적인 조혈 기능을 회복시켜주는 관해유도요법이 가장 먼저 시행되고 있다. 이후 관해에 도달한 후에는 그 상태를 유지하기 위해 공고요법과 조혈모세포 이식 등을 진행하게 된다.정 교수는 "표준 항암요법은 안트라사이클린과 시타라빈 두 가지 항암제로 진행하는 요법으로 각각의 투여 일수에 따라 7+3 요법 혹은 3+7 요법으로 불린다"며 "70년대 초에 등장해 현재까지 사용되고 있는데 다른 항암제로 관해 유도를 시도해 봤으나, 그만큼 효과 있는 약제가 없었고 신약 개발이 많이 이루어지지 못했기 때문이다"고 설명했다.가령 2000년대 초 림프종에서 표적치료제인 리툭시맙이 등장하고 다발골수종에서 신약이 계속 나오고 있지만 AML에서는 2017년부터 신약의 등장에도 치료의 근간은 7+3요법에 머물러 있다는 것.정 교수는 "7+3 요법만으로 관해에 도달하지 못했거나 또는 관해 후의 이식 성적을 높일 때 특정 약제가 도움 된다는 부분을 인정받아 허가되면, 기존의 7+3 요법에 새로 승인된 약제가 더해지는 요법이 사용된다"고 밝혔다.옵션이 부족한 AML 치료에서 지난해 11월 마일로탁(성분명 겜투주맙오조가마이신)이 허가를 받아 임상현장의 선택지를 늘린 상황이다.그는 "마일로탁이 표적하는 CD33 항원이 골수 세포에 많기 때문에 처음 약제가 등장했을 때 기대감이 높았다"며 "2000년대 초 부작용 우려로 허가를 자진철회했지만 이후 용량을 적게 투약하고 스케줄이 변경되는 연구를 거쳐 허가를 받았기 때문에 혈액암 치료 의료진으로서는 사용하고 싶은 마음이 있었다"고 말했다.마일로탁의 ALFA-0701 임상을 살펴보면 무사건생존기간(EFS) 중앙값은 마일로탁과 7+3 항암화학요법(시타라빈+다우노루비신) 병용 투여군에서 17.3개월로, 7+3 항암화학요법(시타라빈+다우노루비신) 투여군의 9.5개월보다 유의한 연장을 확인할 수 있다.또 마일로탁과 7+3 항암화학요법 병용 투여군이 7+3항암화학요법 투여군 대비 관해 유도실패, 재발 및 사망 등 사건 위험을 약 44% 감소시킨 것으로 나타났다.AML은 크게 ▲좋은 예후 환자군 ▲중간예후 환자군 ▲고위험 환자군 총 3개 위험군으로 구분하는데 마일로탁은 이중 좋은 예후 환자군과 중간예후 환자군에게 효과가 큰 것으로 알려져 있다.이러한 강점이 중요한 이유는 좋은 예후군의 경우 이식 없이 항암 치료만으로도 치료 성적이 잘 나와 이식을 원하지 않는데 치료 옵션에 마일로탁이 추가되면 이식을 하지 않고도 재발을 피할 수 있는 환자의 비율이 커질 것이라는 게 정 교수의 예상이다."혈액암 급여 기준 고형암과 다른 접근 필요해"다만, 마일로탁은 지난 5월 암질환심의위원회를 통과하지 못하면서 급여권 진입은 아직 요원한 상태. 이와 관련해 정 교수는 혈액암에서 중요하게 생각하는 지표가 다르다는 점이 충분히 반영될 필요가 있다고 언급했다.정 교수는 "암질심에서 고형암과 혈액암 약제를 모두 평가하는데 고형암은 총 생존율을 얼마나 올렸는지를 기대하지만 혈액암은 재발, 사망, 관해 실패를 포함하는 사건이 발생하지 않는 기간인 무사건 생존율이 중요하다"며 "마일로탁 연구는 치료를 받은 후 이식을 허용하는 임상 연구로 예후가 좋은 환자만 참여하지 않았음에도 효과를 확인했음에도 급여에 떨어져서 아쉽게 생각한다"고 말했다.즉, 급성 골수성 백혈병 환자에게는 총 생존율을 연장하는 약제뿐만 아니라, 특정 사건이 생기지 않게 하는 약제 또한 큰 의미가 있다는 것.정 교수는 "가이드라인에 반드시 치료에 포함돼야 한다고 분류돼 있는 치료제가 허가돼도 급여가 되지 않으면 가이드라인을 따라가고 싶어도 제한이 있다"며 "AML치료에서 MRD와 약제가 큰 변화로 이 부분이 환자들에게 쉽게 적용할 수 있어야 외부 가이드라인대로 치료할 수 있는 환경이 조성될 수 있다"고 강조했다.끝으로 그는 "AML이 치료 기간도 길고 이식이라는 겁이 나는 치료가 계획돼 있다 보니 시작조차 하지 않는 환자도 있다"며 "이식, 골수, 백혈병이라는 용어가 고형암보다 더 무겁게 느껴질 수 있지만 포기하지 말고 치료할 용기를 내달라고 부탁하고 싶다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=문성호 기자시신경척수염 범주질환(NMOSD, Neuromyelitis Optica Spectrum Disease)은 중추신경계를 공격하는 자가 면역 질환으로, 심할 경우 실명으로 이어질 수 있는 중증희귀질환이다. 일상 생활에서 시력이 큰 영향을 미치는 만큼 환자들에게는 공포 그 자체다. 더 큰 문제는 일부 NMOSD 환자들은 지속적인 재발을 겪는다는 것. 이 때문에 NMOSD 치료도 재발을 방지하고 그에 따른 장애를 방지하는 것이 매우 중요하다. 하지만 국내 NMOSD 환자의 치료 환경을 살펴보면 진료 가능한 의료기관 확대서부터 치료제 보험급여 문제까지 해결해야 할 과제들이 산적하다. 김호진 대한신경면역학회장(국립암센터 신경과‧사진)은 최근 만난 자리에서 중증희귀질환인 NMOSD 치료 환경 개선을 위해선 의학계와 환자, 정부의 유기적인 협조체계 구축이 필요하다고 강조했다.  삶 무너지는 NMOSD "의료기관 진단체계 갖춰야"시신경은 눈의 정보를 뇌에 전달해주는 중추신경의 일부다. 척수는 모든 정보를 연결해주는 다리 역할을 한다. NMOSD 중추신경계를 공격하는 자가 면역질환으로 시신경과 척수에 염증이 많이 생기는 것이 특징이다.이 같은 NMOSD의 경우 10년 전만 해도 '아시아형 다발성경화증'으로 불리며 오진하는 사례가 많았다고. 국립암센터 연구실에서 만난 김호진 신경면역학회장은 국내 열악한 시신경척수염 진료 환경 탓에 자신의 외래 진료 대부분을 해당 환자 진료에 할애하고 있다. 이 때문에 국내 시신경척수염 환자 치료의 있어 최종 종착지로 불리고 있다.김호진 회장은 "질환을 정확히 규명할 수 있는 바이오마커가 2004년 발견됐다. 이전에는 다발성경화증으로 오진을 많이 했으며 일부 일본 연구자들은 NMOSD을 아시아형 다발성경화증으로 여겼었다"며 "국내에서도 NMOSD이 질환으로 인정받고 정부로부터 산정특례를 받은 것은 2016년으로 불과 몇 년이 되지 않았다"고 말했다.그는 "시신경이 주요 표적인 탓에 NMOSD 발병 시 실명의 위험이 큰 데다 척수염으로 오면 하지마비가 될 수 있다"며 "현재로서는 시신경이 40%, 척수염이 40% 또 나머지가 한 20% 정도로 보면 된다"고 설명했다.신경면역학회에 따르면, 2017년 기준 10만명 당말 3.56명 정도가 NMOSD이 발병하는데 국내에는 약 1000명 이상의 환자가 있을 것으로 추산된다. 국내 NMOSD의 평균 발병 연령은 43세로 보고 됐으며, 남성보다 여성에서 4.7배 더 흔히 발병하고 있다. 즉 환자 대부분 활발히 사회생활을 하는 성인이다.이 가운데 김호진 회장은 아직까지 NMOSD가 산정특례 대상 질환으로 포함되긴 했지만, 중증 희귀질환으로 환자들이 어느 지역에서나 편히 진료 받을 수 있는 의료 환경은 되지 못한다고 설명했다.김호진 회장은 "NMOSD은 첫 발병부터 위험한데 질환을 제대로 진단받지 못하는 경우가 많다"며 "눈에 문제가 생겨 안과를 내원했다 다른 치료를 받고 괜찮아지면 치료를 중단 하는 경우가 많다. 신경과 전문의에게도 이 질환이 생소한데, 안과 전문의는 더 생소할 수 있기 때문"이라고 밝혔다.그는 "그래도 지금은 홍보활동을 벌여 안과에서 신경과로 오는 환자들도 많다. 안타까운 것은 제때 치료가 안 돼서 처음 내원했을 때 이미 장애가 생긴 환자도 많다는 것"이라며 "첫 번째 공격에서는 좀 회복력이 있지만, 어느 정도 회복됐다 하더라도 재발이 또 될 수 있다"고 질환의 인식개선 필요성을 강조했다.의료행위서부터 치료제까지 허들 "문턱 낮춰야"현재 NMOSD 치료는 급성기 치료와 재발방지 이렇게 두 가지로 나뉜다. 급성기 치료의 경우 혈장교환술을 하게 된다. 여기서 혈장교환술은 기계로 피를 뽑아 나쁜 것을 걸러내고 정상적인 혈액을 다시 몸에 주입하는 방식으로 혈액투석과 비슷하다.미국이나 유럽의 경우 혈장교환술의 필요성을 인식하고 적극 권고하고 있다는 것이 김호진 회장의 설명이다.하지만 국내에서는 아직까지 건강보험 급여로 적용받지 못해 비급여로 환자 단위로 승인받아 이뤄지고 있는 실정이다.김호진 신경면역학회장은 최근 희귀질환치료제의 급여 확대 속에서 소아 뿐만 아니라 성인 환자를 대상으로 한 급여 확대 논의도 적극적으로 이뤄져야 한다고 강조했다. 김호진 회장은 "급성기 치료로 스테로이드만으로 치료가 어려운 절반 정도의 환자를 대상으로 혈장교환술을 시행한다. 빨리 혈장교환술을 할 수 있어야 환자들의 치료 예후가 좋을 수 있다"며 "국내는 급여 문제가 있다. 비급여인 데다 환자 단위로 승인을 받고 있어 아주 심한 환자만 해주거나 스테로이드 반응 보고 기다렸다가 해주고 있는 상황"이라고 국내 진료환경 현실을 지적했다.그는 "더구나 시신경척수염은 반복적으로 재발하는 질환이라 실명이나 하반신 마비 등 생활에 직접적인 영향을 주는 증상이 나타날 수 있다"며 "급한 불을 끄기 위한 치료 만큼 재발을 막는 치료도 중요하다. 선제적인 치료가 중요하다는 의미로 신경은 마비되면 회복이 매우 힘들기 때문"이라고 개선 필요성을 역설했다.여기에 더 큰 문제는 치료제 급여 문제. 국내에 경우 지난해 솔리리스(에쿨리주맙)을 포함해 3개 약제가 NMOSD 허가받았지만 급여 문제가 발목을 잡고 있는 상황.이 가운데 김호진 회장은 선제적인 치료가 중요한 NMOSD의 특성 상 오히려 적극적인 급여 적용이 미래 건강보험 재정을 절감할 수 있는 방안이라고 제시했다. 다시 말해, 자가면역질환 치료를 위한 진료 환경의 발전 속도에 행정력이 뒷받침하지 못하고 있다는 뜻이다.김호진 회장은 "2015년 한 약물이 허가초과로 보험급여를 받을 수 있게 됐다. 이 약제는 1차 치료제를 먼저 써서 불응할 경우에만 보험급여가 되는데, 아이러니하게도 급여가 되는 1차 치료제가 없는 실정"이라며 "급여가 되지 않을 환자에게 큰 부담이 된다. 게다가 최근 허가는 됐지만 아직 보험급여가 안된 약도 있어서 환자들이 애타게 기다리고 있다"고 현재 상황을 전했다.그는 "리툭시맙의 경우 치료제를 투여 받은 환자들은 처음에만 투약 비용 때문에 차이가 생겼지만, 치료받은 환자와 그렇지 않은 환자의 치료 과정에서 전체 의료비는 결과적으로 차이가 없었다"며 "오히려 치료제를 쓰지 않을 경우 장애로 인한 손실이 더 컸다. 시신경척수염은 재발을 막기 위한 선제적인 치료, 장애를 막기 위한 치료가 매우 중요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자지난 4월 레블리미드(성분명 레날리도마이드) 기반 항암 병용 요법이 급여권에 진입하면서 치료 선택지도 달라지고 있다.다발골수종 1차치료의 국제 표준 요법으로 여겨지는RVd 요법(레날리도마이드+보르테조밉+덱사메타손)이 급여에 들어오면서 의료진의 선택도 빠르게 변화하고 있다는 평가.화순전남대병원 혈액종양내과 이제중 교수는 메디칼타임즈와의 만남에서 선제적으로 좋은 치료제를 사용하고 환자 상태를 길게 유지하는 전략으로 흐름이 바뀌고 있다고 밝혔다.화순전남대병원 이제중 교수혈액암인 다발골수종은 고령화 시대로 접어들면서 환자가 증가하고 있는 대표적인 질환 중 하나다. 실제 다발골수종환자는 2021년 기준 9598명으로 2017년(7063명) 대비 약 35% 가 증가했고, 앞으로 그 수는 점차 증가할 것으로 여겨지고 있다.이제중 교수는 "최근 운동량 부족, 식습관 변화 등 환경적 요인들이 변함에 따라 노년층 외에도 젊은 층에서도 다발골수종 환자들이 증가 중"이라며 "환자수가 증가하면서 치료 패턴 역시 다양해지고 있으며 이는 반대로 치료 환경이 발전하고 있다는 말과 같다"고 설명했다.특히, 과거와 비교해 진단 기술이 발전하면서 다발골수종 환자가 조기에 발견되고 치료환경도 개선 됐다는 게 이 교수의 시각.그는 "한국다발골수종연구회에서 질환에 대한 전담 의료진의 심도 깊은 교육과 비전공자에게 질환 인식을 심어주는 교육을 진행했다"며 "비전공자들을 대상으로 한 교육은 조기단계의 빠른 진단의 측면에서 의미가 있었다"고 말했다.4월 RVd 요법 급여진입…의료진 처방변화 1차 표준치료 연착륙가장 최근의 변화는 지난 4월부터 가능해진 RVd 요법(레날리도마이드+보르테조밉+덱사메타손)과 R2 요법(레날리도마이드+리툭시맙)의 급여 진입이다.급여 진입을 통해 사실상 RVd요법이 다발골수종 1차 치료 시 표준 치료로 자리를 잡아가고 있는 상태.기존에 RVd 요법은 미국 국립종합암네트워크(NCCN)와 유럽종양학회(ESMO) 가이드라인에서 다발골수종 1차 치료로 우선적으로 권고됐던 만큼 빠르게 치료 환경에 적용되고 있다는 설명이다.이 교수는 "RVD요법 급여가 된지 6개월 정도밖에 안됐다는 점에서 데이터를 기반으로 한 설명은 어렵지만 의료진의 시각 변화은 느끼고 있다"며 "보수적일 수밖에 없는 의료진 입장에서도 RVD요법이 글로벌 표준 격으로 자리 잡으면서 빠르게 임상에 도입하고 있다"고 밝혔다.실제 다발골수종의 1차 치료는 이식이 가능한 환자군과 이식이 불가능한 환자군으로 나뉘는데, 이식이 가능한 대부분의 환자들은 RVD 요법을 고려하고 있다는 의견.그는 "1차에서 RVD요법을 고려하는 케이스가 증가하다 보면, 2차 요법의 패턴 역시 앞으로 변화할 것으로 조심스럽게 예측해 본다"며 "RVD 요법의 급여로 가장 좋은 요법(regimen)인 RVD 요법을 먼저 사용하고, 그 상태를 최대한 길게 유지하는 전략으로 흐름이 바뀌고 있다"고 전했다."다발골수종 재발방지 유지요법 필요…비급여 한계 고민"이와 함께 다발골수종 치료의 또 한 가지 예상되는 변화는 유지 요법의 급여 진입이다.국내에서 다발골수종 치료에 유지요법으로 허가된 약물은 레블리미드와 닌라로(성분명 익사조밉)로 두 치료제 모두 급여가 적용되지 않는 상태다. 다만, 레블리미드는 최근 암질환심의위원회를 통과하면서 급여 진입 기대감을 높이고 있다.레블리미드 유지요법은 최근 암질심을 통과하며 급여진입시  향후 다발골수종 치료환경  변화를 예고하고 있다.이 교수에 따르면 다발골수종 유지요법은 조혈모세포 이식 이후 일정 시간 동안 안정화 기간을 거친 후 해당 기간 동안 한 달에 한두 번 평가를 통해 환자의 컨디션 및 치료 효과를 확인해 안정화됐다고 판단되면 시작한다.현재 유지요법은 재발 및 2차 치료를 지연시켜 장기적으로 생존기간을 연장하는 적절한 접근법으로 인정받고 있으며, 실제 치료 후 유지요법을 받지 않은 환자는 훨씬 빠르게 2차 요법을 시작한다고 알려져 있다.그는 "재발이 잦은 다발골수종의 특성상 의료진은 이식 환자에게 유지요법을 고려할 수밖에 없지만 비급여 상태인 만큼 적극적으로 환자에게 권유하기가 어렵다"며 "유지요법은 재발 방지와 환자의 예후에 영향을 미치는 중요한 요소로 때문에 가급적이면 환자에게 권고하고 있다"고 밝혔다.현재 이 교수가 다발골수종 치료 환경과 관련해 관심을 두고 있는 분야는 이전부터 꾸준히 사용해온 치료방법의 급여진입에 따른 더 나은 치료를 제공하기 위한 치료법 정립이다.또한 이 교수는 다발골수종 치료가 장기적 관점의 긴 호흡이 필요한 만큼 전문가가 권고해준 방식에 대한 소통과 신뢰를 강조했다.그는 "다발골수종 특성상 환자와 긴 호흡으로 치료를 진행하지만 간혹 최선의 치료법을 두고 다른 방향의 치료를 진행하는 사례를 종종 보게 된다"며 "장기간 치료를 위해서는 의료진이 권고해준 방식에 신뢰를 가지고 치료에 임하면 좋을 것 같다"고 조언했다.끝으로 이 교수는 "추가적으로 환자들에게 신약 개발 등의 임상 등에 참여하는 것에 열린 마음을 가지면 좋겠다는 말을 전하고 싶다"며 "실제로 과거보다 임상에 대한 인식이 바뀐 상태로 활발한 임상이 진행되다보면 신약을 비롯해 다발골수종의 치료환경이 더 나아질 것으로 전망한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자BMS가 지난 4월 말 폐쇄성 비후성 심근증(HCM) 치료제인 캠지오스(Camzyos)를 허가 받은 이후 오는 9월 추가 신약승인 가능성이 점쳐지면서 포트폴리오 확장을 기대 받고 있다.국가신약개발사업단(이하 KDDF)은 글로벌 제약바이오 시장조사기관 Evaluate Vantage가 올해 3월 발표한 2022년 10대 신약 기대주 명단 중 6위부터 10위까지의 신약을 지난 15일 분석해 발표했다.발표명단은 2026년 기준 예상 매출액이 높은 순위로 정리했으며 제품명, 제약사, 모델리티와 미국 식품의약국(FDA) 및 유럽 의약품청(EMA) 승인 현황이 표기됐다.명단을 살펴보면 ▲6위 BMS 캠지오스 ▲7위 BMS 듀크라바시티닙(Deucravacitinib)▲8위 TG테라퓨틱스 우블리툭시맙(Ublituximab) ▲9위 길리어드 레나카파비르(Lenacapavir) ▲10위 노바티스 플루빅토 순이었다.먼저 KDDF는 최초의 폐쇄성 비후성 심근병증 치료제인 캠지오스가 지난 4월에 FDA의 승인을 받아 블록버스터 의약품이 될 가능성이 높을 것으로 점쳤다.사업단에 따르면 캠지오스는 BMS가 지난 2020년 131억 달러에 인수한 마이오카디아(MyoKardia)의 핵심 연구 프로그램으로, HCM의 기능적 치료와 증상개선을 위해 심장 미오신을 타깃해 저해하는 경구용 약물이다.캠지오스 제품사진FDA는 올해 1월까지 캠지오스의 승인 여부를 결정할 예정이었으나 위험 평가 및 완화 전략과 관련한 정보의 충분한 검토를 이유로 기한을 3개월 연장해 지난 4월에 승인했다.캠지오스는 과도한 심장수축, 좌심실 비대 등을 유발하는 미오신-액틴 활성의 교차결합 형성을 억제해 심장 근육 수축성 및 좌심실 비대증을 감소시키는 기전을 가지고 있다KDDF 곽서연 선임연구원은 "기존 HCM 환자들에게 사용돼 온 치료제의 경우 증상을 완화시킬 뿐이었지만 캠지오스는 근원적인 병태생리를 해결하는 첫 치료제다"며 "BMS의 주요 심질환 치료제일뿐만 아니라 블록버스터 신약 등극 가능성이 높을 것으로 추정된다"고 설명했다.다만, 캠지오스의 경쟁약물인 카이토키네틱스의 아피칸텐이 지난 5월 HCM 환자를 대상으로 임상2상의 6개월 장기 추적결과에서 긍정적인 증상 개선과 안전성을 보고했다는 점은 향후 캠지오스의 블록버스터 행보에 영향을 줄 것으로 보인다.아피캄텐은 올해 하반기에 추가 장기 데이터를 공유할 예정으로 임상 3상을 준비 중인 것으로 전해지고 있다. 이에 대해 BMS는 해당 약물이 올해 말 비폐쇄성 비후성 심근병증을 적응증으로 한 3상 연구를 시작할 계획이라고 전망했다.캠지오스에 이어 7위를 차지한 듀크라바시티닙(Deucravacitinib) 역시 BMS의 치료제로 모두 성공적으로 시장에 안착할 경우 BMS는 2022년에만 보유한 블록버스터 치료제의 숫자를  2개 더 추가할 것으로 보인다.하지만 이미 FDA승일은 받은 캠지오스와 달리 듀크라바시티닙의 허가 상황은 조금 더 지켜봐야한다는 게 KDDF의 견해다.기존에는 오는 9월 FDA의 허가를 받을 수 있을 것으로 예측됐지만 듀크라바시티닙은 지난해 12월 FDA가 시행한 JAK 저해제에 대한 안전성 주의 조치에 영향받을 가능성이 있다는 평가다.최 선임연구원은 "듀크라바시티닙은 JAK계열의 첫 TYK2 저해제로 TYK2의 조절 도메인에 결합해 자가면역 질환의 원인이 되는 신호전달을 전해한다"며 "중등에서 중증 건선 환자를 대상으로 2개의 3상에서 위약뿐만 아니라 오테즐라보다 우월한 효능과 안정성을 보였다"고 밝혔다.그는 이어 "FDA가 JAK 저해제가 심장질환 및 종양 등의 부작용 발생 위험에 따라 사용을 제한하면서 듀크라바시티닙에 영향을 줄 수 있다"며 "이에 대해 BMS는 듀크라바시티닙이 다른 JAK 약물과는 다른 메커니즘을 가진 최초 약물이라는 점을 강조하는 중"이라고 언급했다.KDDF 2022년 기대 신약 TOP10 발표 자료 일부 발췌한편, 듀크라바시티닙은 건선 외에도 궤양성 대장염을 적응증으로 하는 2상을 진행했지만 1차, 2차 평가지표를 달성하지 못했으며, 용량을 높여 2상을 진행 중이다.이밖에도 듀크라바시티닙은 건선성 관절염을 대상으로 한 2개의 임상 3상을 진행하고 있으며 초기 데이터는 오는 2024년에 나올 것으로 예상된다. 

메디칼타임즈=이창진 기자표적항암제 저용량 사용이 고위험 신장이식 환자의 암 발생과 무관하다는 연구결과가 나왔다.권현욱 교수의 신장이식 환자 진료 모습. 서울아산병원 신장, 췌장이식외과 권현욱 교수팀은 14일 신장이식을 받은 환자 2900여명을 대상으로 혈액형 불일치 또는 조직 부적합으로 수술 전 저용량의 리툭시맙(rituximab) 치료 여부에 따른 암 발생률을 비교한 결과를 발표했다.표적항암제인 리툭시맙을 사용하지 않았던 환자들의 수술 후 암 발생률은 약 3%인 반면, 리툭시맙을 사용한 환자들은 약 2%로 나타났다.리툭시맙은 면역억제제 중 하나로 신장이식 후 거부반응을 일으키는 항체를 만드는 B세포(면역세포)를 사멸시킨다.고용량으로 사용하면 환자의 면역 기능이 저하되어 암 발생 가능성이 높아진다는 연구결과는 있으나 저용량 사용에 대한 연구결과를 거의 없었다.연구팀은 2008년 1월부터 2018년 1월까지 신장이식 수술 환자 2895명을 대상으로 수술 전 리툭시맙 주사를 맞지 않은 2273명과 리툭시맙 주사를 맞은 622명을 평균 83개월, 72개월 동안 추적 관찰했다.분석 결과, 리툭시맙 주사를 맞지 않은 환자 중 약 2.9%(65명)에서 암이 발생했으며, 리툭시맙 주사를 맞은 환자 중 약 1.9%(12명)에서 암이 발생해 두 집단 간 유의미한 차이가 없었다.권현욱 교수는 "면역학적으로 고위험 신장이식 수술이 예정된 환자들의 많은 치료경험을 통해 수술 전 처리 효과를 극대화하면서 부작용을 최소화하는 최적의 리툭시맙 용량을 찾아 적용한 결과"라며 연구 의미를 설명했다.이번 연구결과는 대한외과학회지(IF=1.859) 최신호에 게재되어 임상적 우수성을 인정받았다.

메디칼타임즈=황병우 기자레블리미드(성분명 레날리도마이드) 기반 항암 병용 요법이 급여권에 진입하면서 재발∙불응성 다발골수종(RRMM)처방 패턴 변화가 불가피한 모습이다.기존에 활용되던 키프롤리스 중심의 KRd 요법(카르필조밉+레블리미드+덱사메타손)과 닌라로 중심의 IRd 요법(익사조밉+레블리미드+덱사메타손) 모두 레블리미드가 포함된 만큼 후속 처방을 어떻게 가져갈지 임상현장의 고민이 있는 것.레블리미드의 급여는 4월부터 RVd 요법(레날리도마이드+보르테조밉+덱사메타손)과 R2 요법(레날리도마이드+리툭시맙)을 대상으로 이뤄졌다. RVd 요법은 미국 국립종합암네트워크(NCCN)와 유럽종양학회(ESMO) 가이드라인에서 다발골수종 1차 치료로 우선적으로 권고되고 있었지만 국내에선 4월 이전까지는 급여가 적용되지 않았다. 이 때문에 그동안 임상현장에서는 RVd 요법과 R2요법의 급여 필요성에 대해서 목소리를 내왔다.이번 급여 진입을 통해 사실상 RVd요법이 다발골수종 1차 치료 시 표준치료로 자리를 잡아가고 있는 상태다.레블리미드 제품사진RVd요법이 1차치료에 사용이 가능해지면서 재발∙불응성 다발골수종(RRMM)에서 처방이 이뤄지던 KRd 요법과 IRd 요법의 활용에 대한 논의도 이어지고 있다.다발골수종의 경우 지속적으로 재발 이슈가 있어 차수마다 사용할 수 있는 치료제의 조합을 다르게 가져가면서 처방을 하고 있다.이러한 이유로 기존에도 KRd요법을 사용했을 경우 IRd요법을 처방하는 게 불가능해 의료진의 판단에 따라 IRd요법을 활용한 뒤 다음 차수 치료에서 KD요법을 활용하는 치료전략이 구사되기도 했다.하지만 RVd 요법이 1차치료에 활용되면서 레블리미드가 포함된 KRd 요법과 IRd 요법이 활용 역시 줄어들 수밖에 없다는 게 전문가의 판단이다.삼성서울병원 혈액종양내과 김석진 교수는 "RVd가 1차로 오는 것은 당연하고 그렇게 되면 어쩔수 없이 뒤에 오는 KRd과 IRd이 영향을 받을 수밖에 없다"며 "이전에는 뒷단에서 재발을 가정한 상태로 좋은 치료제를 쓰는 개념이었기 때문에 환자들이 힘들어하는 부분이 있었는데 이번 급여 진입은 의미가 있다"고 설명했다.다만, RVd요법을 1차치료에서 사용했을 경우 Rd요법이 기반이 되는 KRd요법을 사용했을 경우 IRd요법을 활용하지 못하는 것은 아니다.다발골수종은 진단 후 조혈모세포이식 가능 여부에 따라 '이식 대상군'과 '이식 비대상군'으로 나뉘는데, '이식 대상군' 환자들은 1차 치료로 VRD를 적용하더라도 재발 후 현재와 동일하게 IRd에 급여를 적용 받아 치료가 가능하다는 게 다케다의 설명이다.이 경우 VRd요법을 6사이클 진행 후 이식, 6개월 이상 반응 유지한 이후 재발이라는 전제조건이 붙는다.이식 비대상군의 경우, 1차 치료로 VRD를 병이 진행될 때까지(Until Progression) 사용하게 되면 재발 시 R, 즉 레블리미드에대한 대한 불응(refractory)이 되기 때문에 2차에서 현재 급여 처방이 가능한 IRd 및 KRd 두 치료법을 포함한 Rd기반의 치료법(Rd-based regimen)은 모두 적용이 어려워진다.삼성서울병원 혈액종양내과 김기현 교수는 "이식 대상환자의 1차 치료에서 VRD요법을 쓴 환자라도 이식 후 일정기간이 지나 재발했을 경우에는 무리없이 IRd 요법에 급여 적용을 받아 치료할 수 있다"며 "다만 이식 비대상 환자군의 경우 1차에서 레날리도마이드 불응을 확인한 환자는 2차에서 Rd기반의 치료법(Rd-based regimen) 외 다른 치료법을 고려해야한다"고 밝혔다.또 김 교수는 "재발이 많고 오랜 기간 관리를 이어가야 하는 다발골수종의 질환적 특성과 환자의 개별 상황들을 고려한 맞춤형 치료 전략이 중요해지고 있다"고 강조했다.키프롤리스, 닌라로 제품사진KRd‧IRd요법 비이식 환자군 Kd, 유지요법 자리잡을까?그렇다면 RVd요법의 1차치료 진입에 따라 KRd와 IRd요법이 사용가능한 환자군은 얼마나 될까?이에 대해 화순전남대병원 혈액종양내과 이제중 교수는 "이식이 가능한 환자군에서는 4주기 정도를 RVd을 하고 대부분 반응하기 때문에 환자의 대부분은 2차요법으로 KRd와 IRd 모두 사용이 가능하다"며 "다발골수종 환자 전체로 봤을 때 100명중 이식가능한 군은 55%정도로 이중 90% 정도는 KRd와 IRd요법 활용이 가능할 것으로 본다"고 말했다.이어 이 교수는 "나머지 45%의 비이식군 환자의 경우 RVd 치료 후 Rd로 계속 치료하게 되는데 부작용, 낮은 순응도, 치료효과가 없는 경우 Rd기반 요법을 활용하기 어렵다"며 "시간이 지남에 따라 질환이 진행을 하기 때문에 비이식군에서 KRd와 IRd가 가능한 경우는 적을 것으로 보고 통상적으로는 10%내외가 될 것으로 예상한다"고 언급했다.결국 이식이 가능한 환자의 경우 기존과 크게 차이가 없지만 비이식환자의 경우 2차치료에서 KRd와 IRd활용이 어려운 만큼 키프롤리스의 경우 Kd요법을 그리고 닌라로는 유지요법이 될 것이라는 게 전문가의 예측이다.2가지 옵션 모두 현재 연구를 통해 적응증 확대와 효능을 지속적으로 확인하고 있는 상황이다.먼저 키프롤리스 2제 요법인 Kd요법(키프롤리스+덱사메타손)은 이전에 한 가지 이상의 치료를 받은 재발∙불응성 다발골수종(RRMM) 환자의 2차 치료옵션으로, 기존 치료요법 대비 높은 반응률과 지속 효과를 보이고 있다.Kd요법은 다발골수종 주요 환자층인 고령 환자를 포함해 이전에 한가지 치료를 받은 RRMM 환자에서 Vd 요법 대비 생존기간을 12개월 더 연장시키는 결과를 보유하고 있다.특히, 지난 해 5월부터 키프롤리스는 RRMM 환자의 치료에서 Kd 주 1회 용법용량에 대한 적응증을 추가로 획득, Kd 주1회 및 주 2회 용법 모두 보험급여를 적용 받고 있다는 점은 임상현장의 선택에도 긍정적인 영향을 줄 것으로 보인다.Kd 주 1회 요법은 기존 주 2회 요법과 비교해 효과와 안전성 면에서 유사한 것으로 나타났으며, 투약 횟수 감소로 인해 투약편의성 측면에서 2차 및 3차 치료를 받는 RRMM 환자들에게 더 나은 치료 혜택을 제공하고 있다.닌라로의 경우 IRd 요법 외에도 지난해 3월과 9월 각각 자가조혈모세포 이식을 받은 환자와 받지않은 환자를 대상으로 유지요법에 대한 적응증을 보유한 상태. 다만, 유지요법의 경우 급여권에 진입하지는 못한 상황이다.다발골수종 유지요법 치료는 재발이 잦은 다발골수종에서 재발을 지연시켜 무진행 생존 기간을 연장하고, 더 깊은 관해를 유도해 조혈모세포 이식 후 전체 생존기간(OS)을 개선하는 것을 목표로 한다.닌라로 유지요법 치료는 TOURMALINE-MM3, MM4 임상 연구를 통해 재발이 잦은 다발골수종에서 통계적으로 유의한 무진행 생존 기간을 연장을 확인했다.해외 사례를 살펴보면 미국의 메이요 클리닉(Mayo guideline)에서는 세포 유전학적 고위험군 다발골수종 환자에서 프로테아좀 억제제(Proteasome inhibitors; PI) 기반의 유지요법을 권고하고 있다. 

메디칼타임즈=황병우 기자한국BMS제약은 레블리미드(레날리도마이드)'가 내달 1일부터 다발골수종 환자의 치료에 사용되는 보르테조밉/덱사메타손과의 병용 투여 시 급여 적용을 받는다고 30일 밝혔다.레블리미드 제품사진이번 급여 적용은 새로 진단된 다발골수종 환자를 대상으로 한 무작위배정, 공개표지, 3상 임상시험(SWOG0777)에 결과에 따른 것으로 기존 RD(레블리미드+덱사메타손) 요법 대비 유의한 무진행생존기간 및 전체 생존기간 향상 효과가 확인됐다.RVD 요법군의 무진행생존기간 중앙값은 41.7개월로 RD 요법군의 29.7개월보다 12개월 더 연장됐으며, 전체 생존기간 중앙값 역시 RD 요법군의 69개월보다 통계적으로 유의하게 향상된 것으로 나타났다.객관적 반응률도RVD 요법군(82.9%)이 RD 요법군(72.5%)보다 유의하게 높아 그 임상적 유용성이 확인됐다.새롭게 진단받은 이식이 가능한 다발골수종 환자에서도 RVD 요법이 현재 표준 요법인 VTD(보르테조닙+탈리도마이드+덱사메타손) 요법 대비 높은 반응률과 치료 경과에 따라 더 깊어지는 반응을 보였다.3상 무작위배정 대조 임상시험 4개, RVD 연구(GEM2012, IFM2009)와 VTD 연구(GEM2005, IFM 2013-04)를 통합 분석한 연구에 따르면, GEM 연구간 비교에서 RVD 유도요법은 VTD 유도요법 대비 높은 아주 좋은 부분 관해 이상 반응률을 확인했다.특히 아주 좋은 부분 반응(Very Good Partial Response, 이하 VGPR) 이상 반응률이 3주기 유도요법 후 54.5%, 6주기 유도요법 후 70.1%를 보이는 등 점진적으로 증가해 치료 전반에 걸쳐 VTD 요법 대비 유의하게 높았다.뿐만 아니라 GEM 연구 간 비교 결과도 마찬가지로 RVD 요법이 더 높은 이식 후 VGPR 이상 반응률과 높은 미세잔존질환(Minimal Residual Disease, MRD) 음성률을 나타냈다.RVD 요법은 이미 해외에서 가장 우선적으로 권고되는 치료 요법이다. 2022년에 발표된 미국 국립종합암네트쿼크(NCCN) 가이드라인은 RVD요법을 다발골수종 치료시 이식 가능 또는 불가능한 경우 모두에서 가장 높은 권고 수준인 'preferred regimen, category 1'로 권고하고 있다.또 유럽종양학회(ESMO) 가이드라인에서도 자가조혈모세포 이식이 가능 또는 불가능한 다발골수종 환자 모두에서 첫 번째로 선택하는 요법(1st option)으로 권고하고 있다.이와 함께 레블리미드는 이전에 치료를 받은 소포림프종(1-3a등급)환자 치료에서 리툭시맙과 병용 투여 시 건강보험급여가 적용된다.BMS는 그동안 의료 현장에서 RVD 요법의 급여 적용에 대한 기대가 컸던 만큼 이번 급여 적용을 계기로 RVD 요법이 다발골수종 1차치료 시 표준치료로 자리 잡을 것으로 기대한다는 입장이다.김진영 한국BMS제약 대표는 "레블리미드의 이번 보험 급여 적용으로 다발골수종과 소포림프종 환자들이 선진적인 치료 혜택을 누릴 수 있게 돼 기쁘다"면서 "레블리미드가 국내 다발골수종과 소포림프종 치료 환경 개선에 기여할 수 있도록 접근성을 더 확대하는 데 최선을 다하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자미국 류마티스학회(ACR)와 미국 고관절·슬관절학회(AAHKS)가 고관절 전치환술 또는 슬관절 전치환술이 필요한 환자를 대상으로 항류마티스 약물 지침을 업데이트했다.2017년의 이전 지침 대비 다양한 약물이 추가되는 한편 JAK 억제제에 대해선 지속적인 논란이 된 심혈관계 부작용 이슈를 반영치 않았다.미국 류마티스학회는 2022년 항류마티스 약물의 수술 전후 관리 가이드라인을 마련하고 이를 공개했다.업데이트된 가이드라인은 류마티스 질환, 특히 선택적인 고관절 전치환술을 받는 염증성 관절염(IA) 및 전신성 홍반성 루푸스(SLE)가 있는 성인을 위한 약물의 수술 전후 관리를  다룬다.토파시티닙 성분 오리지널 의약품 젤잔즈고관절 전치환술(THA) 및 슬관절 전치환술(TKA) 후 감염 위험이 증가하므로 수술 전후 감염 위험과 질병 발병 위험의 균형을 맞추는 것이 요구된다.THA와 TKA 관련 류마티스 전문의, 정형외과의사 및 전염병 전문가로 구성된 패널은 체계적인 문헌 검토를 통해 지침을 개정하고 최근에 도입된 면역억제제 약물을 추가했다.업데이트된 지침의 특징은 6개에 달하는 다양한 약물을 대거 등장시켰다는 점이다. 중증 SLE에  대한 리툭시맙 및 벨리무맙에 대한 권장 사항의 변경 사항이 포함됐으며 아니프롤루맙 및 보클로스포린은 신규 추가됐다.  척추관절염 환자의 경우 익세키주맙과 구셀쿠맙의 관리에 대한 권장 사항이 추가됐다. JAK 억제제인 토파시티닙에 대한 권장 사항이 변경됐고 JAK 억제제 계열에 속하는 우파디시티닙 및 바리시티닙은 신규 추가됐다.먼저 JAK 억제제 계열을 살펴보면 토파시티닙의 투여간격은 매일 또는 매일 두번이, 마지막 약물 투여 이후 권장되는 수술 시기는 4일차로 제시됐다. 기존 지침의 마지막 약물 투여 이후 권장되는 수술 시기가 7일이었다.이번에 신규 추가된 바리시티닙과 우파다시티닙에도 동일한 기준이 적용됐다.특히 미국 FDA가 2021년 류마티스성관절염 치료제인 토파시티닙과 동일 계열 성분(바리시티닙·우파다시티닙)에 대해 중증 심질환, 혈전 및 사망 위험 증가 내용을 경고하고 나섰지만 학회는 이 부분을 반영치 않았다.학회는 "권장 사항은 감염  위험과 관련이 있으며 심장 사건 또는 정맥 혈전 색전증의 위험을 설명하지는 않는다"고 제한했다. 학회는 2017년도에도 비슷한 제한 조건을 제시했지만 FDA가 지속적인 경고를 내놓은 후에도 입장 변경은 없었다.이외 신규 추가된 약제 지침을 보면 아니프롤루맙에 대해선 4주마다 투여하고, 권장 수술 시기는 마지막 약물 투여 후 4주차로 제시했다. 보클로스포린에 대해선 각각 매일 두번, 약물 투여 지속을 제시했다. 이어 익세키주맙은 4주/5주차를 IL-23 구셀쿠맙은 8주/9주차를 제시했다.약제 사용 지침이 변경된 품목을 보면 아프레밀라스트는 매일 두번/언제든 수술 가능, 미코페놀레이트  모페틸은 매일 두번/마지막 투여 후 1주일, 아자티오프린은 매일 또는 매일 두번/마지막 투여 후 1주일, 사이클로스포린은 매일 두번/마지막 투여 후 1주일이 제시됐다.