메디칼타임즈=이인복 기자의료 인공지능이 눈부시게 발전하면서 진단 보조를 넘어 예측의 시대로 향해가고 있다. 학습한 데이터를 통해 미래를 내다보는 수준에 이른 셈.실제로 새롭게 개발된 의료 인공지능(AI)은 스텐트나 풍선 혈관 확장술을 시행했을때 일어날 수 있는 부작용과 합병증을 93%의 정확도로 잡아내면서 학계의 주목을 받고 있다.인공지능을 통해 스텐트 부작용을 예측할수 있는 솔루션이 나왔다현지시각으로 18일 유럽심장학회지(European Heart Journal)에는 스텐트의 부작용과 합병증을 예측하는 의료 인공지능 모델의 임상 결과가 공개됐다(10.1093/eurheartj/ehad836).현재 심근경색 등에는 심장 내 막힌 혈관에 의료기기를 집어 넣어 확장시키는 경피적 관상동맥 중재술(PCI)이 표준 요법으로 자리잡고 있다.최소침습수술로서 개흉으로 인한 부작용과 합병증을 줄일 수 있다는 점에서 우선 검토되고 있는 셈. 보통 스텐트가 주로 활용되며 풍선을 삽입하는 풍선 확장술도 보편화된 실정이다.하지만 PCI도 완벽한 것은 아니다. 개흉수술과 대비해 안전성이 높게 평가될 뿐 급성 신장 손상 등의 부작용 위험도 상당하기 때문이다.그러나 매우 긴급하게 수술, 혹은 시술에 들어가야 한다는 점에서 이같은 위험성은 일부 간과되고 있는 것이 사실이다. 환자의 특성에 맞춰 전략을 고민할 시간이 부족하다는 의미다.미시간 의과대학 데이비드 해밀턴(David E Hamilton) 교수가 이끄는 연구진이 이러한 부작용이나 합병증을 미리 예측할 수 있는 인공지능 개발에 나선 것도 이러한 배경 때문이다.만약 스텐트 시술 전에 환자에게 일어날 수 있는 부작용이나 합병증을 예측할 수 있다면 예후를 월등하게 좋게 만들 수 있는 이유다.이에 따라 연구진은 2018년부터 2012년까지 미시간주 48개 병원에서 PCI 시술을 받은 환자 10만 7793명의 환자 데이터를 기반으로 기계 학습을 통해 위험 예측 인공지능을 개발했다.또한 워싱턴에 있는 33개 병원에서 이뤄진 5만 6583개의 시술 데이터를 통해 이러한 인공지능의 성능을 외부 검증했다.그 결과 모든 환자 데이터 상 PCI 시술에 대한 사망률은 1.85%로 집계됐다. 또한 급성 신장 손상이 2.51%였으며 투석이 0.44%, 뇌졸중 0.41%, 수혈 2.41%, 주요 출혈이 0.89%로 조사됐다.그렇다면 인공지능은 이를 얼마나 예측했을까.결과적으로 이 인공지능은 사망률에 대해 곡선하 면적이 0.930을 기록했다. 1에 가까울 수록 정확도가 높다는 점에서 매우 높은 정확도로 사망 위험을 예측했다는 의미다.다른 부작용이나 합병증도 매우 높은 정확도로 잡아냈다. 급성 신장 손상 가능성은 89%의 정확도로 예측하는데 성공했으며 투석은 95%, 수혈은 91% 위험을 예측했다.시술에 앞서 진행한 기본적인 수술 전 검사 데이터만으로 90% 이상 부작용이나 합병증을 예측할 수 있다는 의미가 된다.데이비드 해밀턴 교수는 "PCI는 심근경색 등에 매우 혁신적인 최소침습수술법이지만 이러한 장점이 과대평가되면서 위험성은 가려져 있던 것이 사실"이라며 "환자 개인마다 특수한 상황이 있지만 골든타임 등의 명목으로 이를 외면했다"고 설명했다.그는 이어 "앞으로 이러한 예측 인공지능을 활용할 경우 환자 개개인의 위험도에 따라 시술 여부나 방법을 선택할 수 있을 것"이라며 "표적 치료에 기반이 될 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자"명칭은 심뇌혈관센터인데 정작 뇌수술을 해야 하는 신경외과 전문의 인력 기준은 1명이다. 이게 말이 되나?"상급종합병원 한 신경외과 의사의 말이다.서울아산병원 간호사 사망 사건을 계기로 권역 심뇌혈관센터 신경외과 전문의 인력기준이 문제점으로 급부상했다.■권역 심뇌혈관센터에 신경외과 의사는 한 명뿐?서울아산병원 사례에서 확인됐듯 뇌혈관질환에서 뇌 수술이 가능한 전문의 여부는 환자의 생사를 판가름하는 중요한 요인. 하지만 현재 권역 심뇌혈관센터 인력기준을 보면 신경외과 전문의 1명에 그치는 수준이다.최근 간호사 사망 사건을 두고 서울아산병원처럼 대형병원에 왜 개두술이 가능한 전문의가 2명밖에 없느냐는 질문이 쇄도했지만 정작 정부가 지정하는 권역심뇌혈관센터의 신경외과 전문의 정원은 1명 뿐이다.즉, 뇌혈관질환을 전담해서 진료하는 의료기관이지만 정작 신경외과 전문의는 1명이 모두 해결해야하는 셈이다. 이 상태라면 365일 전문의 1명이 주·야간으로 뇌질환 응급환자를 케어할 수 있어야 한다는 얘기다.권역 심뇌혈관센터 인력 기준에서 신경외과, 흉부외과 등 외과계 인력은 소외됐다는 지적이 제기되고 있다. 최근 지역심뇌혈관센터 지정기준(안) 연구용역에서 변화의 조짐은 있지만 뇌혈관수술 가능한 전문의 2명 이상 수준으로 응급수술 당직 체계를 구축할 수 있는 인력 풀을 갖추기에는 부족하다.심지어 더 규모가 큰 권역심뇌혈관센터 인력기준은 여전히 신경외과 전문의 1명에 그치고 있다.의료현장의 신경외과 전문의들은 "수술장에 갇혀 환자를 살리는데 주력하다보니 정작 정부가 추진하는 정책이나 제도에 목소리를 내지 못했다"며 한탄하는 분위기. 수술장에서 사투를 벌이는 사이 신경외과 의사들이 설 자리를 좁아졌다는 토로가 쏟아지고 있다. 신경외과학회 김우경 이사장(길병원)은 "이는 뇌혈관정책위원회 등 관련 논의에서 신경외과 전문의를 제외한 상태에서 진행한 결과"라며 "복지부 측에 뇌혈관질환 관련 위원회 구성을 점검해줄 것을 요청했다"고 말했다.그는 이어 "이를 계기로 뇌혈관 관련 위원회에 신경외과 전문의도 참여할 수 있게 되길 바란다"면서 "현재 신경외과는 뇌혈관 관련 어떤 협의체가 있는지조차 모르는 실정"이라고 덧붙였다. ■심혈관 분야에선 흉부외과 전문의 소외권역 심뇌혈관센터 규정 중 뇌혈관 분야에서 신경외과 전문의들의 목소리가 제외됐다면, 심혈관 분야에선 흉부외과 전문의가 소외됐다.  권역 심뇌혈관센터 필수 지정 기준을 보면 순환기 전담 전문의는 3명 이상이지만 심혈관 분야에 흉부외과 전문의 2명(개흉 및 CABG 가능 전문의)에 그친다.이와 더불어 순환기내과 전문의를 주축으로 진행하는 심혈관 중재실 전담인력으로 방사선사 및 임상병리사는 2명이상, 중재실 전담 간호사 2명 이상을 명시하고 있는 반면 흉부외과 의사가 주도하는 개흉수술 및 CABG수술 관련 보조인력 규정은 없다. 심혈관 분야에서도 외과계는 철저히 외면 받고 있는 셈이다. 흉부외과학회 정의석 홍보위원장(강북삼성병원)은 "심장수술은 흉부외과 전문의만 있다고 할 수 있는 수술이 아니다"라며 "체외순환사는 기본이고 간호인력 등 보조인력이 필요함에도 권역 센터 인력 기준에 관련 항목을 아예 빠져있다"고 지적했다. 정부는 필수의료를 강조하고 있지만 권역 심뇌혈관센터 인력 기준은 오히려 의료공백을 부추기고 있는 아이러니한 상황인 셈이다.흉부외과학회 전임 임원은 "과거 권역 심뇌혈관센터 초기 논의 단계에서 흉부외과 전문의는 아예 언급조차 없었다. 당시 학회 차원에서 문제제기를 해서 그나마 정원을 마련한 것"이라고 말했다. ■인력·시설 갖춘 전문병원…응급환자 이송체계에선 제외포항에 위치한 에스포항병원 김문철 병원장은 지역 의료현장의 답답함을 토로했다.에스포항병원은 경북 지역 유일한 복지부 지정 뇌혈관분야 전문병원. 신경외과 전문의만 12명, 신경과 3명, 중재시술이 가능한 전문의는 7명에 달한다. 전문의 인력 풀이 받쳐주니 일주일에 한번꼴로 당직을 서면 된다. 게다가 25병상 규모에 정규 간호사만 300여명으로 간호 1등급을 유지하고 있다.뇌혈관 분야만큼은 빅5병원보다 압도적으로 우월하지만 지역내 뇌혈관 응급환자가 발생했을 때 119이송대원들은 무조건 지역응급의료센터로 환자를 이송한다.김 병원장은 "지역 내 뇌질환 응급환자를 케어하고자 24시간 전문의까지 당직 중인데 119 이송대원들은 병원의 규모만 보고 의료진조차 없는 병원으로 이송한다"면서 "의료인력, 시설 모두 갖췄음에도 지역응급의료센터가 아니라는 이유로 이송체계에 포함하지 않는 것은 결국 사회적으로 손실"이라고 꼬집었다. 지방에서 어렵게 의료인력을 유지하며 최적의 의료환경을 마련, 전문병원을 운영하고 있지만 정작 응급환자 이송체계에서는 지역응급의료센터가 아니라는 이유로 제외되는 것이다.그는 "우리 병원은 24시간 전문의가 대기 중으로 환자 이송 즉시 수술, 입원하기 때문에 응급실 규모만 키우는 것은 불필요하다"면서도 "지역센터가 아니라는 이유로 이송에서 누락되니 응급실을 센터급 기준에 맞추는 공사를 진행 중"이라고 한숨을 지었다.  

메디칼타임즈=문성호 기자최근 급여권에 진입하면서 임상현장에서 활용도가 한층 커진 경피적 대동맥판삽입술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI).고령 대동맥 판막 협착증 환자에서 확실한 치료효과를 보이는 만큼 급여적용과 함께 중증질환자를 치료해야 할 상급종합병원 입장에서는 꼭 해야 할 시술로 자리 잡았다. 이 가운데 TAVI 시술 시행에 있어 심장‧순환기내과와 흉부외과, 영상의학과 등 진료과목 간 원활한 다학제 진료 시행 여부가 의료기관 선택기준이 될 것이란 전망이 우세하다.한양대병원 국형돈 교수는  국내 최연소 TAVI  프록터(Proctor) 자격을 보유하고 있다. 프록터는 TAVI 시술을 하는 전 세계 의사에게 치료 계획 및 수술과 관련된 모든 사항을 교육하고 관리하는 의사를 일컫는다.한양대병원 국형돈 교수(심장내과‧40)는 최근 만난 자리에서 TAVI 시술 시행에 있어 특정 진료과목 중심이 아닌 다양한 진료과목 전문의가 뭉친 '심장혈관팀'의 활발한 운영이 중요하다고 강조했다. 앞서 복지부는 지난 5월부터 수술 불가능군과 고위험군(STS 점수>8%), 80세 이상 중증 대동맥판막협착증 환자에 대한 TAVI 시술을 완전 급여로 전환한 바 있다. 그간 본인부담률 80% 선별급여로 관리해 온 TAVI를, 이들 환자군에 대해서는 일반 급여와 동일하게 적용한다는 뜻이다.심장질환은 중증질환 산정특례 대상이므로, 급여 적용 시 환자 본인부담률은 기존 80%에서 크게 5%로 낮아진다.TAVI는 중증 대동맥판막협착증 환자에 대동맥 판막을 교체하는 개흉수술을 대신해 허벅지 혈관 등 다른 접근경로를 통해 인공판막을 삽입하는 시술로, 그간 수술 불가환자나 수술 고위험군 환자에 대한 치료 대안으로 활용돼 왔다.국형돈 교수는 "대동맥 판막 협착증 자체가 대부분 노화성 질환이기에 70~80대, 많으면 90대까지 고령의 환자가 많다. 이 중에 또 외과적 수술을 할 수 없는 환자가 많으면 3분의 1 수준"이라며 "TAVI 시술은 수술 대비 입원 기간이 짧고, 전신마취 할 필요성이 적다. 동시에 수술에 따른 위험을 생략할 수 있기에 주목받고 있다"고 평가했다. 이에 따라 현재 국내에서 TAVI 시술을 한 번이라도 시행했던 의료기관은 약 45개소 정도로, 상급종합병원 중심 약 15개소 안팎으로 활발히 시술을 펼치고 있다고.특히 지난 5월 건강보험 급여 전환을 계기로 TAVI 시술 활성화의 길이 열렸다는 평가가 지배적이다.실제로 국형돈 교수가 활약 중인 한양대병원도 최근 TAVI 시술 시행을 위해 심장내과, 흉부외과, 영상의학과, 마취통증의학과 전문의가 뭉친 이른바 '심장혈관팀'을 구성, 첫 번째 시술을 안정적으로 진행해 좋은 결과를 얻기도 했다.그는 "국내에서 현재까지 TAVI 시술은 5000례가 조금 넘었다. 사실 국내 시술 도입은 일본보다 빨랐는데 건강보험 적용 문제로 인해 시술례는 일본이 4배가량 많다"며 "보험 적용 이전에 국내 환자는 시술비로 3000만원 정도를 부담해야 했는데 급여 전환 후 환자부담이 크게 줄었다. 이를 계기로 시술례가 더 많아질 것 같다"고 전망했다."전문의 팀워크 중요…진료 질은 양과 비례 안 해"이 가운데 국형돈 교수는 TAVI 시술 시행에 있어 다학제 시스템 활성화가 성공 조건이라고 강조했다.국형돈 교수는 장기적으로 글로벌 시장 중심인 인공판막 시장에 국내 업체와 협력, 국산 인공판막을 개발하고 싶다고 밝혔다.TAVI 시술의 상향평준화 속에서 앞으로 진료과목 간 경쟁이 아닌 상생을 통해 시너지를 발휘해야 한다는 뜻이다.국형돈 교수는 "진료의 질과 양은 비례하지 않는 것 같다"며 "TAVI 시술을 놓고 진료과목 간 이해관계가 상충할 수 있지만 최선의 진료를 한다는 목표로 진료과목 간 상생하며 팀 유닛으로 시술해야 한다"고 설명했다.이어 그는 "TAVI 시술은 건강보험심사평가원에서 전수 관리하고 있다. 이 과정에서 심장내과, 흉부외과, 영상의학과, 마취통증의학과 의사의 의견을 기술하고 서명하게 돼 있다"며 "이제는 TAVI 시술 성적으로 의료기관을 비교하는 것은 어렵다고 본다. 파트 간의 팀워크가 훨씬 중요해졌다"고 피력했다.마지막으로 국형돈 교수는 TAVI 시술 대상이 될 수 있는 대동맥 판막 협착증 진단율 향상을 위해서 상급종합병원과 1‧2차 병‧의원과의 활발한 소통이 중요해졌다고 평가했다.동시에 국형돈 교수는 글로벌 치료재료 기업이 독점하다시피 하는 TAVI 시술 인공판막 시장의 국내 업체 진입을 위한 산학협력에 참여하고 싶다는 의사도 내비쳤다.국형돈 교수는 "TAVI 시술의 적응증이 현재는 중증 대동맥 판막 협착증 환자로 돼 있지만 차츰 적응증을 넓혀 나가고 있다"며 "중증인데 무증상인 환자나 중증보다 한 단계 낮지만 유증상인 대동맥 판막 협착증 환자에게도 잠재적인 적응증을 갖고 있기에 어떻게 치료할 것인가에 대한 활발한 논의가 필요하다"고 말했다.그는 "개인적으로는 한양대병원 인근 의원급 의료기관에 대동맥 판막 협착증 진단에 대한 홍보를 계획 중"이라며 "대동맥 판막 협착증은 특징적인 소견이 있다. 초음파 급여화도 됐기에 적극적인 소통으로 진단율도 높이고 싶다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자흉부외과학회가 급여권에 진입한 경피적 대동맥판삽입술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)이 외과적 영역에 가깝다며 참여 필요성을 주장하고 나섰다.순환기내과 단독이 아닌 흉부외과와의 협업을 강조한 것으로 향후 적정성평가 도입 필요성도 제기했다.흉부외과학회 김경환 이사장(서울대병원)대한심장혈관흉부외과(이하 흉부외과)학회는 17일 스위스그랜드호텔에서 열린 춘계학술대회를 겸해 기자간담회를 갖고 이 같이 밝혔다.앞서 복지부는 지난 5월부터 수술 불가능군과 고위험군(STS 점수>8%), 80세 이상 중증 대동맥판막협착증 환자에 대한 TAVI 시술을 완전 급여로 전환한 바 있다.그간 본인부담률 80% 선별급여로 관리해 온 TAVI를, 이들 환자군에 대해서는 일반 급여와 동일하게 적용한다는 뜻이다. 심장질환은 중증질환 산정특례 대상이므로, 급여 적용 시 환자 본인부담률은 기존 80%에서 크게 5%로 낮아진다. TAVI는 중증 대동맥판막협착증 환자에 대동맥 판막을 교체하는 개흉수술을 대신해 허벅지 혈관 등 다른 접근경로를 통해 인공판막을 삽입하는 시술로, 그간 수술 불가환자나 수술 고위험군 환자에 대한 치료 대안으로 활용돼 왔다.이 가운데 임상현장에서는 그간 순환기내과 중심으로 이뤄져 왔다.흉부외과학회는 이 같은 TAVI를 두고서 흉부외과 의사와의 협업이 필요하다고 강조했다.흉부외과학회 김경환 이사장(서울대병원)은 "대동맥 판막이 좁아지며 급사 가능한 병에 대해 흉부외과에서는 전통적인 수술 기법으로 우수한 결과를 보여주고 있다"며 "최근 시술로 치료가 가능한 TAVI가 도입되면서 고위험 환자에 대한 긍정적 결과로 도움을 주고 있다"고 평가했다.이어 김경환 이사장은 "다만, 시술이라는 것은 병든 판막을 그대로 둔 채 확장을 해서 치료하는 개념"이라며 "의학적 부작용이 존재할 수 있는 수술에 대해 신중함을 강조해왔으며 순환기 내과와 다학제 논의로 유리한 방법을 선택할 것을 주장해왔다"고 강조했다.따라서 흉부외과학회는 TAVI의 다학제 진료를 강화하는 차원에서 건강보험심사평가원이 진행하는 적정성평가 도입이 필요하다는 입장이다.실제로 흉부외과학회는 심평원에 관련 적정성평가 도입 의견을 제시한 것으로 나타났다. 왼쪽부터 흉부외과학회 주석중 TAVI위원, 신성호 TAVI위원흉부외과학회 신성호 TAVI위원(순천향대 부천병원)은 "누가 하는 것이 문제가 아니라 환자 안전성이 우선이다. TAVI라는 것이 시술적인 부분도 있지만 외과적 수술적 영역도 포함된다"며 "흉부외과와 순환기내과가 '심장통합팀'으로 이뤄져야 하는 부분이 필요한데 아직까지 국내에서는 관련된 의료 시스템이 미진하다"고 지적했다.그는 "진료과목이 잘 협조해서 진행해야 함에도 정확하게 지키는 경우가 많지 않다"며 "급여 고시가 나왔지만 해결되지 못한 부분이다. 양 진료과목이 조율하기 위해선 관상동맥우회술 평가처럼 국가 주도로 관리하는 것이 좋다"고 강조했다.장기적으로는 과거 2010년대 초반 허혈성심장질환 통합평가 거부에 따른 두 진료과목의 갈등이 재현될 수 있는 부분이다. 하지만 흉부외과학회는 TAVI에 흉부외과 의사가 관여하는 것이 지극히 타당하다는 입장이다.흉부외과학회 주석중 TAVI위원(서울아산병원)은 "TAVI를 흉부외과에서 반대하지 않는다"며 "내과와 흉부외과가 서로 다룰 수 있는 영역이며 합리적은 의견을 견지해 TAVI를 할 수 있다"고 설명했다.이어 그는 "유럽이나 미국에서는 심장외과 의사가 TAVI를 한다. 흉부외과 의사가 경험을 하고 있기 때문에 다른 시각에서 문제를 바라 볼 수 있다"며 "시술과 수술을 같이 할 수 있기 때문에 흉부외과 의사가 TAVI에 관여하는 게 타당하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자경피적 대동맥판막 치환술(TAVI)이 70세 이상의 단순 고연령 환자에서도 개흉 수술에 비해 안전성이 떨어지지 않는다는 연구 결과가 나오면서 활용도가 더 높아질 것으로 전망된다.수술에 부적합한 환자나 고위험군을 대상으로 하는 안전성 연구에서도 성과를 보인데 이어 개흉수술과의 선택지가 있는 환자에게도 충분히 이를 대체할 수 있다는 것을 입증했기 때문이다.TAVI가 단순 고연령 환자에게도 개흉수술에 못지 않은 효과를 보인다는 연구 결과가 나왔다.현지시각으로 17일 미국의사협회 국제학술지 JAMA에는 TAVI와 개흉수술의 안전성을 비교하는 대규모 무작위 대조 임상시험 결과가 게재됐다(10.1001/jama.2022.5776).TAVI는 과거 개흉 수술이 불가능하거나 위험이 지나치게 높은 환자에 대한 대안적 수술법으로 활용돼 왔다. 개흉 수술보다 덜 침습적이라는 점에서 사실상 마지막 선택지였던 셈이다.하지만 세대를 거쳐 안정화된 TAVI 장비들이 나오면서 상황은 역전되기 시작했다. 실제로 2002년부터 이어지고 있는 다양한 무작위 임상시험을 통해 TAVI는 고위험군에 대해 개흉수술과 거의 동등한 안전성을 지닌다는 사실을 입증했다.이번에 진행된 연구는 여기서 영역을 넓혀 개흉수술과 TAVI간에 선택지가 있는 고연령 환자를 대상으로 한 무작위 임상이다. 수술이 힘든 환자를 넘어 고령 등 약간의 위험 요소가 있는 환자들에게도 TAVI가 유리한지를 파악하기 위해서다.이에 따라 영국 레스터대 윌리엄 토프(William Toff)교수가 이끄는 연구진은 70세 이상 대동맥 협착증 환자 913명을 대상으로 개흉과 TAVI에 무작위 배정하는 방식으로 이번 연구를 진행했다.전 세계적으로 가장 많이 활용되는 TAVI 기기인 에드워즈라이프사이언시스의 '사피엔'그 결과 모든 원인으로 인한 사망률에서 TAVI는 4.6%, 개흉수술은 6.6%로 안전성과 유효성 측면에서 TAVI와 개흉수술간에 통계적 차이가 없었다.수술이 불가능하거나 고위험군 환자가 아니더라도 TAVI가 개흉수술의 대안으로 충분히 활용가치가 있다는 것을 증명한 셈이다.특히 TAVI는 입원 기간에서 개흉수술에 비해 큰 장점을 보였다. TAVI를 받은 환자는 평균 3일만에 병원에서 퇴원해 개흉수술(8일)에 비해 월등하게 짧았기 때문이다.1년간 주요 출혈 사건도 마찬가지 결과를 보였다. 개흉수술을 받은 환자는 평균 20.2%가 출혈 사건을 겪었지만 TAVI를 시행한 환자는 평균 7.2%에 그쳤다. 통계적으로 보면 출혈 위험이 무려 67%나 줄어든 것으로 나타났다.하지만 혈관 합병증 부분에서는 TAVI가 개흉수술에 비해 불리했다. 개흉수술의 경우 혈관 합병증을 겪은 환자가 2.4%에 불과했지만 TAVI의 경우 10.3%로 유의하게 많았기 때문이다.윌리엄 토프 교수는 "이전 연구에서 TAVI는 수술이 불가능하거나 고위험군에게 매우 안전하고 효과적인 치료법이라는 점을 증명했다"며 "여기에 넘어 이번 연구를 통해 위험이 낮아 개흉수술과 TAVI 중 선택지가 있는 환자에게도 유용한 방법이라는 것이 밝혀졌다"고 설명했다.이어 그는 "특히 TAVI를 받은 환자는 개흉수술을 시행한 환자보다 6주째에 심장의 기능과 출혈 사건, 삶의 질 면에서 더 큰 개선이 있었고 이는 1년 후에도 여전히 이어졌다"며 "수술 위험이 낮은 환자에게도 TAVI가 충분히 안전하고 효과적이라는 것은 환자들에게 큰 희소식이 될 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자오는 5월부터 수술이 불가능하거나 고위험군에 한해 경피적 대동맥판삽입(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)술이 급여권에 진입한다. 다만, 위험군에 따라 중위험군은 50%, 저위험군은 80%의 본인부담률을 적용키로 했다. 앞서 적응증 이외 환자에 대해서는 본인부담률 기존 80%에서 50%로 하향 조정하는 안을 논의했지만 결국 세분화하는 것으로 결론을 지었다. 비봉합 대동맥판막치환술 또한 현행 선별급여 본인부담률 50%에서 일부 적응증에 한해 급여로 전환, 그 이외 선별급여 본인부담률 50%를 유지키로 했다.22년 5월부터 TAVI  적응증 환자에 한해 급여가 인정된다. 현행은 선별급여로 본인부담률 80%를 적용 중이다. 보건복지부는 31일 제7차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 선별급여 적합성 평가 결과 요양급여 기준 변경안을 심의, 의결했다.선별급여 심의 대상은 ▴경피적 대동맥판삽입 ▴비봉합 대동맥판막치환술 ▴NK 세포 활성도 검사(정밀면역검사), ▴폴리믹신 B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법 등 4개 항목.건정심 심의 결과 경피적 대동맥판삽입술(TAVI)은 일부 적응증(수술이 불가능하거나 고위험군)에 대해선 급여를 인정키로했다. 하지만 중위험군과 저위험군은 각각 50%, 80%의 본인부담률을 적용해 선별급여를 유지한다. TAVI는 중증 대동맥판막협착증 환자에게 대동맥판막을 교체하는 개흉수술 대신 병든 판막을 제거하지 않고 인공판막을 삽입하는 시술.현행 기준에서는 수술 불가능군과 고위험군 중심으로 선별급여 본인부담률 80%를 적용해왔지만 일부 적응증에 대해선 급여를 인정키로 했다. 적합성 평가에서 수술 불가능군과 고위험군(STS점수>8%)은 주요국 진료지침에서 높은 수준으로 권고하고 있다는 점을 고려했다. 이와 더불어 TAVI 타 시술 대비 사망률, 합병증 등 치료효과성을 입증, 수술로 대체 가능하다고 보기 어렵다고 판단한 데 따른 조치다.이와 함께 수술 위험도가 높지 않더라도 고령환자는 여명을 고려해 TAVI시술을 권고하는 추세(미국 80세 이상, 유럽 75세 이상)로 국내 기대수명이 83.5세임을 고려해 80세 이상 환자의 환자도 수술 위험도와 무관하게 급여를 적용키로 했다.이어 수술 중위험군(4%≤STS점수≤8%)과 수술 저위험군(STS점수<4%)에서도 TAVI 시술이 수술과 비교해 동등 이상의 치료효과성을 보인다는 문헌이 축적되고 있지만 아직 추적관찰 기간이 짧고 비용효과성이 불분명한 것으로 평가, 선별급여를 적용키로 했다. 다만 수술 저위험군은 일반적으로 수술로 충분히 대체 가능하고 기대여명을 고려할 때 TAVI 시술의 장기간 성적이 입증될 때까지 수술을 권고하는 것이 타당하다고 봤다. 또한 이번 급여권 진입에 맞춰 시술 비용의 대부분을 차지하는 인공판막 가격을 7% 인하(3258만원→3030만원)하기로 업체와 협의했다. 이어 추후 시술건수 증가 추이에 따라 추가적인 가격 조정 여부도 협의할 예정이다.즉, 급여 전환과 더불어 치료재료 가격까지 인하조치 하면 환자가 지불하는 시술 비용이 감소하게 된다. 특히 급여기준에 해당하는 환자의 경우에는 산정특례 적용을 받아 5%만 부담(150만원)하게 된다.  출처 : 보건복지부또한 비봉합(Sutureless) 대동맥판막치환술의 경우 현행 선별급여로 본인부담률 50%를 적용했지만 ① 심장수술 이력 ② 대동맥판막수술 외에 다른 심장수술 병행 ③ 대동맥 또는 대동맥판막륜 석회화로 대동맥 겸자(clamp)나 봉합사 사용 불가 ④ 대동맥판막륜 크기가 작은 경우(CT상 판막륜 직경 21mm 이하) ⑤ 좌심실 구혈률 50% 미만 또는 수술위험도(STS 또는 EuroScore II) 4% 이상 등 5가지 적응증에 한해 급여로 인정키로 했다. 이외는 기존처럼 본인부담률 50%로 선별진료를 유지한다.이에 따라 급여기준에 부합한 환자는 중증질환자 산정특례 적용을 받으면 5%만 본인이 부담, 현행 대비 1/10 수준(상급종합병원 기준 76만원)으로 경제적 부담이 크게 줄어든다.비봉합 대동맥판막치환술은 증상이 있는 중증 대동맥판막협착증 또는 대동맥판막폐쇄부전증 환자에서 수술적 방법으로 대동맥판막을 교체하되 인공판막을 봉합하지 않거나 최소한의 봉합(3회)으로 고정하는 행위.적합성 평가 결과 전통적 대동맥판막치환술과 비교하여 수술 시간(대동맥 교차클램프 및 인공심폐기 가동시간)을 단축시켜 합병증 발생을 줄이는 등 치료효과성을 입증했다. 특히 재수술이나 복합수술(다른 심장수술 병행), 기저질환자 등 수술 위험도가 증가한 경우에 유용한 수술법으로 평가받았다.다만, 전통적 대동맥판막치환술(286만원)보다 인공판막(1100만원)이 가격이 비싸고 수술 시간 단축에 따른 합병증 감소, 재원일수 감소 등에 대한 비용효과성을 입증하는 근거가 아직 부족해 선별급여를 유지키로 했다.이에 대해 복지부는 "치료효과성이나 비용효과성 등이 불확실한 경우에 선별급여로 등재된다는 취지를 고려할 때 체계적이고 합리적인 재평가 제도는 건강보험의 보장성과 지속가능성에 기여할 것으로 기대된다"고 전했다.한편, 건정심은 이밖에도 위암, 전립선암 환자에 대해서는  NK 세포 활성도 검사(정밀면역검사)의 본인부담률을 기존 80%에서 90%로 상향조정하고 폴리믹신 B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법은 선별급여 본인부담률 90%에서 비급여로 전환키로 결정했다. 

메디칼타임즈=이창진 기자 한림대성심병원은 17일 심장혈관센터 고윤석 교수팀이 국내 첫 중증 대동맥판막협착증 환자에게 경동맥을 통한 TAVI(Transcatheter Aortic Valve Implantation, 경피적 대동맥판막치환술) 시술을 성공했다고 밝혔다. TAVI 시술을 집도하는 고윤석 교수 모습. TAVI 시술은 허벅지 대퇴동맥에 도관을 삽입해 시술하는데, 환자는 88세 고령으로 대퇴동맥·대동맥·쇄골하동맥까지 모두 막혀 시술이 불가한 상태였다. 고윤석 교수는 환자의 생명을 지키기 위해 국내에서는 시도되지 않은 경동맥을 통한 시술을 결정했다. 경동맥에 두꺼운 도관을 삽입하는 과정은 쉽지 않다. 특히 삽입하는 과정에서 혈관이 파열될 수 있고 급성 뇌졸중 등이 발생할 수 있기 때문이다. 하지만 고윤석·고호현 교수팀은 해외 증례를 살펴 안전성을 확보하고 경우의 수를 대비하여 성공할 수 있었다. 건강한 일상으로 돌아간 박화영 환자(88, 서울시)는 지난 5월 TAVI 시술 후 두 번째 내원해 건강하게 심장이 뛰는 것을 확인했다. TAVI 시술은 심장질환 중에서도 난이도가 가장 높은 시술로 집도의의 숙련도에 따라 성공이 갈린다. 개흉수술 이후 판막 재발을 TAVI시술로 대체하는 경우에는 합병증을 최소화하기 위해 사전 계획을 철저히 준비하고 많은 주의와 경험이 요구된다. 고윤석 교수는 매년 300례 이상의 다양한 혈관 중재시술을 시행하고 있다. TAVI시술은 200례 이상의 풍부한 임상경험을 가지고 있으며, 심장판막질환과 같은 구조적 심장질환 치료 권위자다. 한림대 성심병원은 최첨단 디지털 스마트 시스템을 구축한 하이브리드 수술센터를 갖추고 원스톱 24시간 TVAI 시술팀을 운영하고 있다.

메디칼타임즈=이창진 기자 국내 의료진이 심장의 가장 중요한 혈관인 좌주간부(Left Main Disease)에 병변이 생기면 환자의 가슴을 열어 수술을 할 것인가 혹은 상대적으로 간단한 스텐트를 넣어 혈관을 넓힐 것인가에 대한 오랜 기간 의학적 논쟁에 사실상 종지부를 찍었다. 좌주간부질환 환자의 스텐트 시술과 관상동맥 우회수술 예후를 10년간 장기 비교한 결과, 심뇌혈관에서 발생할 수 있는 부작용 및 사망률에서 두 치료군에 큰 차이가 없는 것으로 나타났다. 왼쪽부터 심장내과 박승정, 박덕우, 안정민 교수. 서울아산병원은 31일 심장내과 박승정·박덕우·안정민 교수팀은 2004년부터 2009년까지 한국의 13개 주요 대학병원에 등록된 좌주간부 질환자 1454명을 스크리닝 후 무작위로 300명의 스텐트 시술군과 300명의 수술 치료군을 배정하여 시술과 수술의 결과를 장기간 비교 결과를 발표했다. 좌주간부 스텐트 시술 효과와 안정성을 객관적으로 입증하기 위해 시술자의 주관적인 선택과 기준이 배제된 무작위 비교연구를 진행했다. 이번 연구는 2011년 서울아산병원 심장내과 박승정 교수가 2011년 NEJM에 발표했던 좌주간부질환 스텐트 시술과 관상동맥 우회수술 비교의 10년 장기추적 연구로 당시 2년간의 추적 결과를 분석했지만 이번에는 같은 환자군의 10년간 장기추적을 통해 환자의 예후를 가장 오랜 기간 관찰한 첫 연구다. 10년 장기추적 결과, 관상동맥질환중 가장 고위험군인 좌주간부질환에서 스텐트 치료를 잘 하면 10년이 지나도 과거 표준치료였던 수술치료인 관상동맥 우회수술에 비해서 전혀 뒤쳐지지 않는 동일한 결과를 보였다. 시술 및 수술 후유증으로 인한 사망이나 심근경색 혹은 뇌졸중 발생비율은 스텐트 시술군에서 18.2%, 수술 치료군에서 17.5%였다. 고령 등 모든 원인으로 인한 사망 비율은 스텐트 시술군에서 14.5%, 수술 치료군에서 13.8%로 큰 차이가 없었다. 두 치료군의 시술 당시 평균 나이는 62.3세였으며, 76.5%는 남성이었다. 추적기간은 평균 11.3년이었으며, 관상동맥질환의 복합성을 파악해 스텐트 시술과 우회수술 판단을 돕게 하는 ‘신텍스 스코어’도 두 치료군의 분포도가 비슷해 연구 신뢰도를 인정받았다. 심장의 좌주간부(좌관동맥주간부) 위치 모식도. 박덕우 심장내과 교수는 "좌주간부질환 치료법과 예후에 대한 논쟁은 1990년대 중반부터 지금까지 전 세계 심장 전문의들의 가장 큰 이슈였다. 이번 연구로 스텐트 시술의 장기적인 효과를 다시 한 번 입증했으며 환자가 고령이거나 기저질환으로 인해 개흉수술이 위험한 경우에는 스텐트 시술이 유일한 치료방법으로 확실하게 자리매김 했다"고 연구의 의미를 평가했다. 스텐트 시술 대가인 박승정 심장내과 교수는 "서울아산병원 심장내과팀은 지난 20년 동안 이 분야 선두그룹으로 10년간 장기 추적한 연구를 통해 전 세계적으로 좌주간부질환 스텐트 시술이 표준치료법으로 자리매김하는데 지속적으로 기여했다"고 설명했다. 이번 연구는 전세계에서 가장 큰 대표학회인 미국심장학회에서 '가장 주목받는 임상연구'(Late-Breaking Clinical Trial)로 채택되어 박덕우 교수가 직접 발표할 예정이었으나, 코로나19로 인해 행사가 취소돼 3월 30일자 온라인 미국심장학회중계(Virtual ACC)에서 발표됨과 동시에 심장 분야 가장 권위있는 저널인 '써큘레이션'(Circulation, IF=23.054)에 게재돼 학술적 성과를 인정받았다.

메디칼타임즈=이창진 기자 수술로만 치료했던 중증 승모판 역류증을 가슴을 여는 개흉수술 대신 클립으로 시술할 수 있게 됐다. 서울아산병원은 5일 "심장내과 박덕우, 김대희, 강도윤 교수팀이 최근 82세 고령의 남성 환자 김 모 씨에게 국내에서 처음으로 승모판 역류증 치료용 기구인 마이트라클립(Mitraclip) 시술을 성공적으로 시행했다"고 밝혔다. 박덕우 교수(왼쪽 두번째)의 시술 모습. 환자는 중증 승모판 역류증을 진단받고 수술적 치료를 위해 입원했지만, 정밀검사 결과 승모판 역류증 뿐 아니라 대동맥판 협착증, 대동맥 죽상경화증, 심방세동, 신부전 등 복합 질환이 동반된데다 고령으로 수술 치료의 위험성이 매우 높아 수술이 어려운 상태였다. 심장병원 통합진료팀은 고위험군의 환자인 김 씨가 보다 안전하게 치료받을 수 있도록 개흉수술 없이 마이트라클립 2개를 승모판에 시술함으로써 승모판 역류증을 치료했으며, 회복기간도 짧아 김 씨는 시술 5일 후 퇴원했다. 마이트라클립은 승모판막을 구성하는 두 개의 판 사이를 클립처럼 집어서 판막이 열리고 닫힐 때마다 생기는 빈틈을 없애 혈액 역류를 감소시키는 기구다. 개흉 수술 없이 사타구니 정맥을 통해 가느다란 관을 넣어 심장 내부에 도달한 후 승모판에 클립을 장착한다. 지금까지는 중증 승모판 역류증 환자에게 외과적으로 승모판을 성형 혹은 교체하는 수술을 해왔는데, 개흉수술의 위험도가 높은 고령의 환자나 다른 질환을 동반한 고위험 환자는 수술치료가 어려워 치료를 포기하는 일이 많았다. 시술 전후 초음파 이미지. 박덕우 교수는 "고령 환자가 늘어나면서 심혈관 및 판막의 노화로 인한 심장 질환도 늘어나고 있지만 가슴을 여는 수술에 대한 부담이 있는 환자에게는 수술적 치료 대신 마이트라클립이 좋은 대안이 될 수 있다"고 말했다. 김대희 교수는 "마이트라클립 시술은 3D 초음파로 클립의 정확한 위치와 승모판의 해부학적 구조를 실시간 확인하며 진행해야 해 의료진 간 긴밀한 협진이 필수적이다. 통합진료 시스템과 다년간 축적된 국내 최다 중재시술 및 심초음파 경험 덕분에 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 앞으로도 환자의 상태를 충분히 고려한 맞춤형 시술로 환자의 삶의 질을 높일 수 있도록 노력할 것"이라고 덧붙였다. 미국의 애보트 사가 만든 마이트라클립은 2003년 처음 소개되었고, 2013년에 미국 FDA 승인을 받았다. 국내에는 2019년에 신의료기술을 인정받아 올해부터 환자들에게 사용이 가능해졌다.

메디칼타임즈=황병우 기자 국내 최초로 폐동맥판막 교체 중재시술을 성공한 세브란스 병원이 폐동맥판막 질환 중재시술을 본격화 한다고 밝혔다. 기존에 인공판막 제품군은 3000만원에서 5000만원 상당으로 고가에 따른 부담으로 널리 시행되지 못했지만 지난 9일부터 건강보험이 적용됐기 때문. 세브란스병원 소아심장과 최재영·정세용 교수팀은 지난 9일(화) 폐동맥판막 교체 중재시술에 대해 건강보험이 적용된 이후 '팔로4징후'로 폐동맥판막 질환을 앓고 있는 남자 4명, 여자 1명 등 총 5명을 대상으로 중재시술을 성공적으로 마쳤다고 26일 전했다. 세브란스병원 소아심장과는 지난 2015년 국내 최초로 폐동맥판막 교체 중재시술을 성공한 바 있다. 지금까지 폐동맥판막 교체는 개흉 수술을 통해 인공판막으로 교체하는 것이 보편적이지만 인공판막 교체수술 후에는 역류나 협착 등 판막 기능이 저하된 경우 필연적으로 재수술을 받아야 했다. 또한 환자가 가진 심장병의 진행양상과 예기치 못한 합병증으로 인공판막 교체 시기가 짧아질 수 있고, 반복 수술에 따른 수술위험도 증가와 길어지는 회복기간 등의 부담이 작용해 왔다. 이와 함께 적절한 시기에 수술을 받지 못하면 우심실이 커지고 심부전 및 부정맥 등의 중증 합병증을 일으켜 돌연사 위험에 노출되는 상황에 부닥치게 된다는 게 의료진의 설명이다. 한편, 개흉수술을 받은 환자들은 통상 10일~14일 정도 입원하지만 중재시술로 폐동맥판막을 교체 받은 환자들은 시술 후 3~4일만에 퇴원해 일상생활로 복귀해 치료 후 입원 기간에서도 차이가 발생한다. 최재영 교수는 "수술보다 중재시술을 통한 폐동맥판막 교체는 제한적인 경우에 한해 보험인정이 되는 점이 아쉽다"며 "폐동맥판막 교체 중재시술의 높은 안전성과 환자 편익 등에 대한 임상데이터를 쌓아 보험급여 확대를 위한 근거 마련에 노력할 예정"이라고 말했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 국내 의료진이 인공심장판막 개발에 성공, 수천만원에 달하는 수입판막을 대체할 전망이다. 또 전세계 수출도 기대된다. 2004년부터 폐동맥인공심장판막 개발에 뛰어 들었던 서울대병원 연구팀(김기범, 김용진, 임홍국)과 태웅메디칼은 2년 간의 임상시험 결과 우수하고 안전한 제품으로 검증돼 식약처 시판 허가를 취득했다고 25일 밝혔다. 연구팀은 보건복지부 지원 바이오이종장기사업단을 통해 돼지와 소 심장 외막을 이용한 인공심장판막 개발을 시작했다. 또한 개흉수술 대신 피부를 통해 간단히 판막을 이식하는 스텐트 개발도 동시에 진행했다. 동물실험 시행 후 2016년부터 시작한 임상시험에서 환자 10명에게 이식하고 6개월 추적 관찰한 결과 효과와 안전성이 입증됐다. 특히 이종이식의 가장 큰 문제점인 면역거부반응이 '제로'에 가까워 면역억제제가 필요없다. 차세대 판막이 폐동맥판막 부위에 이식된 사진 실제로 이 연구는 올해 6월 미국 심장학회 잡지 '혈액순환,중재시술(Circulation, Cardiovasc intervention)에 소개되면서 의학계 큰 관심을 모았다. 현재 일본, 대만, 홍콩 등 아시아 국가뿐 아니라 유럽에서도 상용화에 대한 문의가 이어지고 있다. 유럽 허가를 위해 연구팀은 다음 달 유럽 6개국, 11개 소아심장센터와 만나 협의하기로 했고 내년 초부터 임상시험을 시작할 예정이라고 연구팀은 전했다. 심장에는 혈액순환을 조절하는 판막 4개가 있다. 가장 흔한 판막질환은 대동맥의 판막 협착. 하지만 대동맥 인공판막은 이미 미국 등 선진국에서 개발한 타비(TAVI)라고 불리는 스텐트-인공심장판막이 상용화되고 있다. 이번 서울대병원 연구팀이 개발한 스텐트 이식 폐동맥 인공판막은 세계 최초로 상용화된 제품으로 그간 한국과 미국, 중국이 치열하게 경쟁해 왔었다. 현재 외국에서 개발돼 쓰이고 있는 제품은 개당 3-4천만원. 가격뿐 아니라 가장 큰 문제는 10년마다 판막을 교체해야 하는데 최초 수술은 가슴을 여는 수술이 필요했다. 그러나 이번 서울대병원에서 개발한 스텐트-폐동맥인공판막은 처음부터 가슴 절개 없이 정맥을 통한 시술이 가능해졌다. 또한 스텐트가 견고하고 폐동맥 크기에 유연하게 맞출 수 있는 장점도 있다. 향후 환자들의 수술과 경제적 부담을 한결 덜어 줄 것으로 기대된다. 물론 수출을 통해 국부 창출에도 기여할 전망이다. 김기범 교수는 "현재 국내 여러 병원에서 추가 임상시험이 진행중이다. 내년 초부터 유럽 내 허가임상을 진행해 유럽CE인증을 받으면 환자 삶의 질 향상과 한국 의료기술 세계화에 보다 기여할 것"이라고 전했다.

메디칼타임즈=문성호 기자고려대 안암병원 순환기내과 유철웅 교수팀(정한샘 교수, 주형준 교수, 심재민 교수, 박성미 교수, 유철웅 교수)이 국내 최초로 수술후 발생한 승모판 협착증 환자 에게 수술 없이 판막이식에 성공했다. 8일 고대 안암병원에 따르면, 경피적 승모판막 이식술이 국내에서 이뤄진 적이 있지만 모두 승모판 역류증 환자가 대상이었고 승모판 협착증 환자를 대상으로 시술에 성공한 것은 이번이 처음이다. 이번 시술의 성공으로 대동맥 판막 협착증 뿐만 아니라 대동맥 판막 역류증, 승모판막 역류증, 승모판막 협착증 모두에 경피적 시술 가능성을 입증했다는 점에서 큰 의의가 있다. 경피적 승모판막 이식술(TMVI 또는 TMVR)이란, 가느다란 도관을 이용해 대퇴정맥을 통해 심장의 우심방으로 접근하고 심방중격에 인공적인 구멍을 뚫어 이를 통해 인공 판막을 진행시켜 승모판에 넣는 시술이다. 경피적 판막 치환시술은 대동맥판막 협착증 환자를 대상으로 널리 쓰이는 치료법이지만, 승모판막 질환 같은 경우에는 매우 제한적인 경우에만 시술이 가능하다. 특히 승모판막 협착증은 승모판막 역류증에 비해 시술하기가 더 어려운 것으로 알려져 있다. 승모판 판막이식은 현재까지는 가슴을 여는 수술적 치료가 표준치료다. 그러나 고위험환자가 판막에 기능이상이 발생했을 때는 손을 쓸 수 없는 경우가 많다. 수술 위험도를 측정하는 STS점수(수술후 30일내 사망가능성)가 8%이상이면 고위험으로 분류하며 이 경우 수술적 부담이 매우 크다. 유철웅 교수는 "경피적 판막 치환술은 개흉수술로 인한 여러 합병증을 줄일 수 있 을 뿐 아니라 환자의 회복 및 일상생활로의 복귀도 훨씬 빠르고 병원 입원기간 단 축과 추후 재발 시 재시술이 용이하다“며 "앞으로 적응증을 넓혀 수술위험도가 높아 생명을 끈을 놓아야만 하는 많은 환자들에게 희망이 될 수 있기를 바란다"고 강조했다. 한편, 유철웅 교수팀은 이번 시술 뿐 아니라, 카바 수술 후 발생한 중증 대동맥판 막 역류증에 대한 경피적 대동맥 판막치환술을 국내 최초로 성공하고 중증 승모판 막 역류증에 대한 경피적 승모판막 치환술을 국내 두 번째로 성공했으며, 국내 최초로 중증 승모판막 협착증에 대한 경피적 승모판막 치환술을 성공하는 등 경피적 판막치환술에서 독보적인 행보를 보이며 국내외의 주목을 받고 있다.

메디칼타임즈=이인복 기자 삼성서울병원이 순환기내과 온영근, 박경민, 심장외과 정동섭 교수팀이 세계에서 3번째로 하이브리드 부정맥 치료 300례를 달성했다. 2012년 2월 삼성서울병원에서 부정맥 하이브리드 치료 첫 성공을 알린 지 5년여 만이다. 하이브리드 부정맥 치료법은 외과 수술과 내과 시술이 접목된 첨단 치료법을 말한다. 먼저 흉곽에 0.5cm 구멍을 내고 흉강경을 통해 심장을 직접 보면서 부정맥을 일으키는 부분을 양극성 고주파를 이용해 전기적으로 차단하는 외과적 수술을 시행한다. 수술 3개월이 지나 심장 안쪽에서도 비정상 전기신호가 발견되면 내과적 시술을 추가하게 된다. 심장 바깥쪽과 안쪽 모두에서 부정맥을 유발하는 부위를 제거해 치료하는 게 핵심이다. 특히 흉강경 부정맥 수술은 심장이 뛰고 있는 상태에서 진행되는 만큼 난이도가 높지만 수술 소요시간이 평균 90분 정도로 짧고, 재원기간도 4일로 개흉수술에 비해 환자 부담이 적은 게 강점으로 꼽힌다. 또 수술 중 뇌졸중 발생의 주요 원인 중 하나인 좌심방이를 절제하거나 차단할 수 있어 치료 이후 뇌졸중 발병 위험을 정상인 수준으로 낮출 수 있다. 이 같은 성과를 토대로 온영근, 박경민, 정동섭 교수팀은 지난해 12월 흉부외과 국제학술지 초청논설(Editorial)에 하이브리드 부정맥 치료를 받은 환자의 추적관찰 결과를 게재했다. 교수팀에 따르면 치료 1년 뒤 평균 정상 박동 유지율은 93.7%, 2년 뒤에도 92.6%에 달하는 것으로 조사됐다. 게다가 치료가 어려운 장기 만성 심방 세동 환자들 역시 2년 정상박동 유지율 87%으로 고무적인 결과를 보였다. 기존 내과적 시술만 했을 경우 55~60%다. 흉강경 부정맥 수술 후 3개월 후 내과적 고주파 절제술이 필요했던 환자는 30%에 그쳤고, 나머지 환자들은 외과적 치료만으로도1년이상 정상 박동이 잘 유지된 것으로 보고했다. 내과적 추가 시술이 필요했던 환자 대부분은 유병기간이 길거나 부정맥이 심해 좌심방의 크기가 매우 큰 환자들이다. 때문에 교수팀은 이러한 환자들의 경우 처음부터 흉강경 부정맥 수술과 내과적 전극도자술을 동시에 시행하는 방법을 도입해 올해 1월부터 시행한다. 다만 좌심방의 크기가 7cm 이상으로너무 크면 흉강경 부정맥 수술이 불가능하거나 정상 박동 전환 후 나타나는 서맥으로 인해 인공심박동기를 삽입하는 경우 등을 해결하는 게 남은 과제라고 교수팀은 덧붙였다. 온영근 교수는 "300례를 달성하면서 하이브리드치료의 안정성과 효과모두 국제적으로 인정받아 기쁘다"며 "만성 심방세동 환자의 치료로 정착 단계에 들어선 만큼 앞으로 하이브리드 치료를 동시에 시행하여 전체 치료기간을 줄이는 데 집중해 나갈 것"이라고 전했다.

메디칼타임즈=정희석 기자 서울대병원 순환기내과 김효수 교수 “시술 100례 달성에 큰 의미가 있겠는가. 중요한 건 시술 컬리티와 환자 치료결과다.” 지난 8일 오후 ‘경피적 대동맥판막치환술’(Transcatheter Aortic Valve Implantation·TAVI) 100번째 시술을 마친 직후 수술실에서 만난 대한심혈관중재학회 이사장이자 서울대병원 순환기내과 김효수 교수의 소감은 담담했다. 새로운 의료기술과 시술법을 도입한 병원들은 100례 달성 등 시술건수를 놓고 숫자 싸움과 속도 경쟁에 혈안이 돼있기 마련. 하지만 김 교수는 외형적인 시술건수를 따지기보다는 어떤 환자들을 대상으로 시술이 이뤄지고 그 치료결과가 어떠한지를 판단해야한다고 강조했다. 환자 상태에 따른 최적의 인공판막을 선택해 TAVI를 시행하는 의료진들의 시술 컬리티가 더 중요하다는 의미다. TAVI는 심장 좌심실과 대동맥 사이 대동맥판막이 제대로 열리거나 닫히지 않는 대동맥판막협착증 환자의 허벅지 동맥으로 도관을 넣어 심장에 인공심장판막을 삽입하는 시술법. 국내에서는 2011년부터 본격 시행된 것으로 알려져 있다. 초기에는 고령자이거나 허파 심장 뇌 콩팥 기능이 떨어져 수술이 어렵거나 불가능한 환자들에게 주로 시행됐다. 하지만 최근 들어 개흉수술보다 사망률 및 뇌졸중 발생률이 낮다는 연구결과들이 속속 발표되고 생체재질의 카테터 재삽입 및 위치 재조정이 가능한 인공판막시스템까지 개발되면서 점차 광범위한 치료옵션으로 인정받고 있다. 김효수 교수는 “TAVI는 환자의 수술부담이 적고 시술시간 역시 30분에서 1시간 정도로 짧으며 빠른 회복도 가능하다”고 장점을 소개했다. 그러면서 “최근에는 TAVI가 개흉수술과 비교해 사망률과 중증뇌졸중 발생률이 절반가량 낮다는 추적관찰 연구결과가 발표됐다”며 “고위험군 뿐만 아니라 위험도가 낮은 환자들의 TAVI 치료결과를 증명하는 대규모 무작위 배정 연구도 진행 중”이라고 덧붙였다. 김 교수는 특히 TAVI 치료결과가 환자 상태에 따른 최적의 인공판막을 선택해 시술할 수 있는 의료진의 시술 경험과 테크닉에 좌우된다고 강조했다. 현재 국내에서 사용되는 TAVI 인공판막은 풍선확장형·자가팽창형 등 총 3가지 제품. 시술의사는 통상 1·2·3세대 인공판막으로 분류되는 이들 제품들 중 각 환자들의 골반동맥 및 혈관의 사이즈·위치·상태, 판막 주위 칼슘 여부, 시술 위험도, 응급상황 등 여러 조건을 따져 환자에게 안전하고 효과적인 최적의 제품을 선택해 시술한다. 그는 “국내에서는 세 가지 모델의 인공판막을 사용하고 있다”며 “TAVI는 고난위도 시술이기 때문에 일정 증례 이상 경험이 쌓이기 전에는 외국 전문가인 프록터(Proctor)가 참여해 함께 시술을 해야 한다”고 설명했다. 이어 “일정 증례 이상 시술 경험을 쌓으면 제조사에서 프록터 없이 시술을 할 수 있도록 인정을 해주는데 국내의 경우 서울대병원만이 유일하게 3종류의 인공판막 시술 모두를 프록터 없이 시행할 수 있다”고 덧붙였다. 특히 “환자 상태에 따른 최적의 인공판막을 선택해 TAVI를 시행해야 최상의 치료결과를 낼 수 있다”며 “풍선확장형이건 자가팽창형이건 제한 없이 환자에게 안전하고 효과적인 대동맥판막치환술이 가능한 오퍼레이션 팀의 컬리티가 중요하다”고 재차 강조했다. 그가 서울대병원이 시술건수가 아닌 TAVI 노하우와 시술 수준에서 경쟁병원보다 한발 앞서있다고 자신한 이유도 이 때문이다. 김효수 교수는 “과거 경피적 대동맥판막치환술은 수술이 어렵거나 불가능한 대동맥판막협착증 환자들에게 제한적으로 이뤄졌다”고 말했다. 이어 “하지만 개흉수술과 비교해 사망률과 중증뇌졸중 발생률이 절반가량에 불과하고 수술부담과 합병증 발생 가능성 또한 낮은 많은 장점들이 부각돼 환자 삶의 질 측면에서 고위험군 뿐 아니라 중간위험도 이하 환자들까지 TAVI를 받을 것으로 예상된다”고 밝혔다. 그러면서 “광범위한 환자들에게 TAVI 시술이 이뤄지려면 더 안전하고 효과적인 치료결과를 구현해야한다”며 “이를 위해 시술의사는 각 환자 상태에 따라 최적의 치료결과를 낼 수 있는 인공판막을 선택하고 안전하게 시술할 수 테크닉을 갖추는 것이 중요하다”고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박성우 의대 졸업과 국가고시에 무사히 합격하면, 의사 면허와 함께 한 명의 의사가 탄생한다. 하지만 한국에서는 1차 진료의와 일반 개원의 제도가 뚜렷하지 않다. 졸업 직후 개원할 만한 여력도 대부분의 학생들에게 없다. 그래서 졸업 후 제일 먼저 택하는 길은 종합병원 인턴이 되는 것이다. 졸업 직후 바로 환자를 진료하기에는 경험이 부족하고 겁도 난다. 의사들 스스로도 전공이 없으면 불안하고 의료사회에서 다소 무시 당하는 풍토가 있어 종합병원에서의 인턴–레지던트 과정은 당연시 되고 있다. 2008년 이후 꾸준히 배출되는 한해 의사 수는 점차 줄었다. 2011년도에는 3095명의 의사가 배출되었다. 전국에 필요한 종합병원의 인턴 수는 3800여 명 정도로, 올해(2015년)에는 700~800여 명이나 인턴 숫자가 부족해서 수급에 영향이 있을 것이라고 했다. 보통은 의과대학–모교병원의 형태로 운영되고 있어 모교병원에서 인턴을 하게 되는 것이 일반적이다. 하지만 지방 2차병원의 경우 인턴 이후의 전공 선택 전망이 밝지 않아서, 혹은 모교병원보다 더 큰 병원에서 인턴을 하기 위해서 다른 곳으로 떠나기도 한다. 올해 졸업한 동기들 중, 입대하는 친구들을 제외하고는 모두 모교 병원에 인턴을 지원했다. 모교 졸업생은 매해 대략 37~40명 사이이고 모교 병원에서 필요한 인턴수는 150~160명 가량 되기 때문에 다른 학교 출신의 선생님들과 지내게 된다. 선배들에 따르면 6년 동안 좁은 의대를 벗어나 100명이 넘는 새로운 동기들이 생기는 것은 꽤나 흥분되는 일이라고 했다. 나 역시 다른 학교 출신동기들과 함께 하는 것이 훨씬 재미있을 것만 같았다. 종합병원에 따라 규모도, 복리후생도, 월급도, 이후의 전공도 천차만별이다. 그래서 병원 간에도 공공연하게 서열이 존재하고 인턴 지원 시기에는 병원 배치표도 있다. 의과대학 시절 내신과 국시 시험 점수에 따른 병원 배치표가 묘했다. 대학 입시와는 달리 인턴 지원을 도와주는 학원 시설이 없기 때문에 배치표는 선배들의 선례나 학생들의 성향 등을 자체 수합해서 만든 것이었다. 좁은 사회에서 서로 지원하고 정보를 공유하다 보니 오히려 배치표가 배치를 만드는 경향도 존재하는 듯했다. 면접이라 해도 무엇을 준비해야 하는지 잘 몰랐는데 선배들의 인계로는 그냥 가서 보고 오면 된다고 했다. 병원 교육수련부 홈페이지에 있는 ‘시술교육동영상’ 중 부족한 부분을 보는 정도로 준비를 마쳤다. 아침 7시 40분까지 6층 대강당으로 지원자들이 소집되었다. 모교 동기들은 인턴 원서 접수 첫날과 마지막 날에 대거 몰려 접수를 했기 때문에 접수번호 1~20번과 60~80번에 몰려있었다. 그래서인지 다른 학교에서 온 지원자들은 큰 강당에 띄엄띄엄 앉거나 삼삼오오 앉아있었다. 반면 우리는 한곳에 모여 낄낄되면서 기다렸다. 그래도 긴장할 수밖에 없는 것은 매한가지. 전년도 선배들의 이야기를 들어보니 실기 시험은 안내문에 나온 항목 이외에도 아주 뜬금없는 항목들이 나온다고 했다. 하지만 설사 못하더라도 합격에 큰 영향을 미치지 않으니 긴장하지 않는 것이 제일 중요하다고 했다. 예전에 출제되었던 천식흡입제의 사용 방법은 학생 강의나 실습 때 들은 이후로는 까마득했기에 혹여 생뚱맞은 항목들은 모두가 모르는 것이 나왔으면 했다. 내가 실기 시험을 본 두 가지 항목은 소아기도폐색과 수직 매트리스 봉합법(vertical mattress)이었다. 소아기도폐색과 봉합법 모두 국시 항목이라 크게 당황할 필요는 없었다. 봉합 역시 법이라고 하지만 학생 때 외과 실습을 돌면 한 번쯤 해보기 때문에 무리는 없었다. 국시를 볼 때는 시험 장소에 들어가면 인사하지 않고 바로 모형을 가지고 실기시험을 치르도록 안내가 되었다. 그 기억 때문에 면접실에 들어가며 인사를 쭈뼛쭈뼛하니 교수님으로부터 애정이 담긴 꾸지람을 들었다. “또 울산대야. 야 너! 들어왔으면 인사를 똑바로 해야 할 것 아니야. 태도가 얼마나 중요한데. 쭈뼛쭈뼛대지 말고 다시 인사해.” 힘차게 수험 번호와 이름을 다시 말하고 인사를 드리고는 소아기도폐색 실기를 시행했다. 소아기도폐색은 국시에서도 매우 쉬운 항목에 속하기에 어려움 없이 시행했다. 추가적으로 한두 번의 반복 시행 이후에도 기도 이물질이 제거되지 않았을 때는 어떻게 할 것인가, 시행 도중 아이의 의식이 소실될 때는 어떻게 할 것인가 하는 질문이 이어졌다. 의식이 있을 동안에 는 이물질이 배출될 때까지 5번까지 반복 시행하여야 하고, 의식 소실 때에는 소아 심폐소생술을 시행하는 것이라고 무난하게 대답하고 나왔다. 면접이 끝난 후 당황한 동기들의 에피소드도 있었다. ‘의식 소실이 되면 당황하지 말고 바로 윗연차 레지던트에게 알린다’ ‘개흉수술을 준비한다’ 등의 대답을 했다는 것이다. 동기 중 한 명은 최근에 본 의학 만화 때문에 빨대로 이물질을 한쪽 기관지에 밀어 넣어 다른 한쪽 폐로 호흡을 일단 유지하게 한다고 대답했단다. 순간 교수님 세 분이 빵 하고 웃음이 터졌다는 이야기도 들었다. 두 번째는 봉합법. 수직 매트리스 봉합법이었는데, 외과 실습을 돌면서 자주 해봤기 때문에 역시나 무리 없이 끝냈다. 면접관 중에 산부인과 교수님이 계셨는데 그분이 ‘대충 하지마라 봉합은 중요하다. 내가 지켜보고 있다’라고 말하는 것 같은 눈길을 주어 더욱 열심히 했다. 이후 면접은 평이하게 진행되었고 간단한 자기소개와 질문들이 오가며 마무리가 되었다. ※본문에 나오는 '서젼(surgeon, 외과의)'을 비롯한 기타 의학 용어들은 현장감을 살리기 위해 실제 에이티피컬 병원에서 사용되는 외래어 발음 그대로 사용했습니다. 이 글은 박성우 의사의 저서 '인턴노트'에서 발췌했으며 해당 도서에서 전문을 볼 수 있습니다.