검체검사·영상검사 등 과보상 논란이 이어져 온 건강보험 수가 구조에 대한 손질이 본격화된다.

정부가 의료비용 분석 결과를 토대로 상대가치점수를 상시 조정하는 체계를 도입하고, 검사 중심으로 쏠린 재정을 기본진료와 필수의료 분야로 재배분하겠다는 방향을 공식화했다.

보건복지부(장관 정은경)는 23일 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회(위원장, 이형훈 제2차관)를 개최하고, 의료비용 분석에 기반한 상대가치 상시 조정 등을 위해 의료비용분석위원회에서 산출한 2023 회계연도 의료비용 분석 결과를 논의했다.

지난해에는 신포괄수가 참여기관(종합병원 77개소)을 대상으로 한 2022 회계연도 의료비용 분석 결과를 비공개한 바 있으나, 올해는 분석대상을 종별로 확대하여 분석의 대표성과 신뢰성을 높였고, 그 결과도 투명하게 공개하기로 했다.

특히, 대상 기관을 종합병원에서 상급종합병원·의원으로 확대하고, 종별 특성을 고려하여 표준화된 의료비용 산정지침을 마련해 건강보험 급여 행위의 비용 대비 수익을 산출했다. 또한 행위별 수가 단위별(5단 수가코드) 비용 대비 수익을 공개할 계획이다.

건강보험 급여 행위의 의료비용 대비 수익을 건강보험 수가 장-절 단위로 분석한 주요 결과(상급종합병원 기준) 검체검사료(2장 1절, 192%), 방사선특수영상진단료(3장 2절, 169%), 방사선치료료(3장 4절, 274%) 등은 비용 대비 수익이 상대적으로 높은 수준으로 분석됐다.

반면, 투약 및 조제료(4장, 11%), 기본물리치료료(7장 1절, 33%), 기본진료료(1장, 63%) 등의 비용 대비 수익이 상대적으로 낮은 수준으로 집계됐다.

이번 분석결과는 2026년 상대가치 상시 조정에 활용될 계획이며, 2023회계연도 비용분석 결과보고서는 의료기관 종별, 행위별 수가항목별로 비용수익 수치를 최초로 포함해 2026년 1분기에 발간될 예정이다.

내년에는 2024 및 2025 회계연도 의료비용 분석을 실시하고 공공정책수가, 지불제도 개편 등 정부정책방향과 연계해 종별, 유형별로 패널 및 자료수집기관을 단계적 확대할 계획이다.

보건복지부는 "의료비용 분석의 대표성·투명성을 강화함으로써, 비용에 기반한 수가 조정이 실제 정책에 활용될 수 있는 기반을 마련했다"며 "앞으로도 매년 의료비용 분석을 통해 합리적이고 지속 가능한 수가보상체계를 확립해 나가겠다"고 밝혔다.

■ CT·MRI 등 영상검사 과보상 조정 통해 수술·응급 보상 강화

국가보상체계의 합리적 개편을 위해 2023 회계연도 의료비용 분석 결과를 기반으로 상대가치 상시 조정 또한 추진한다.

지금까지는 상대가치점수 개편이 5~7년 주기로 이뤄져 의료기술 등의 변화를 신속하게 반영하지 못하고, 분야별 수가 불균형 왜곡이 지속된다는 문제가 있어 왔다.

이에 정부는 제2차 건강보험종합계획을 통해 의료비용 분석결과에 기반해 상대가치점수를 상시 조정하기로 발표한 바 있으며, 총 9800여 개 수가 중 의과 분야에 해당하는 6000여 개 수가에 대한 의료비용 분석을 바탕으로 저보상 및 과보상 여부를 검토 후 균형 수가로 조정해나갈 계획이다.

특히, 검체검사 및 CT·MRI 중심의 영상검사 과보상 조정에 따른 재정은 의원급·병원급 등 의료기관별 변동을 고려해 진찰·입원 등 저보상 기본진료료 등에 적절히 배분하고, 수술·처치 등 중증·응급, 소아·분만 등 필수의료 보상 강화에 투입한다.

검체검사 수가 조정은 검체검사 위·수탁 제도 개선과 연계하고, 영상검사 품질 제고를 위한 제도 개선을 추진하는 등 검사 질 제고 방안과 병행하여 검사 분야 수가를 조정한다.

보건복지부는 "상대가치 상시 조정을 통해 과보상된 수가 조정과 저보상 중증응급 등 필수의료 분야, 기본진료에 대한 충분한 보상으로 진료 현장의 불균형을 개선하고, 국민에게 적정 의료가 제공될 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.