국내외 당뇨병 치료 환경이 급변하고 있다. GLP-1 수용체 작용제와 SGLT-2 억제제를 중심으로 한 신계열 약제들이 주류로 부상하면서, DPP-4 억제제는 종종 '구세대 약제'로 분류되곤 한다.

임상 현장의 반응은 어떨까? SGLT-2 억제제와 GLP-1 천하로 재편되는 현실 속에서 DPP-4 억제제는 여전히 유효한 대안이라는 평가도 나온다.

특히 신체 상태에 민감한 고령자나 저체중 환자에게서 안전하게 활용할 수 있다는 점, 그리고 티아졸리딘디온(TZD)과의 병용 시 시너지 효과가 있다는 점에서 임상적 가치가 여전히 높다는 것.

동의병원 강지현 내분비센터 센터장을 만나 당뇨병 약제 춘추전국시대에서의 성분 선택의 기준에 대해 이야기를 들었다.

■체중 감소보다 '체중 유지'가 더 중요한 환자들 존재

SGLT-2 억제제는 체중 감량과 심혈관 보호 효과로 인해 2형 당뇨병 치료에서 빠르게 확산됐지만 모든 환자에게 적합한 것은 아니다.

강지현 센터장은 "SGLT-2 억제제는 소변을 통해 포도당을 배출해 칼로리 손실을 유발, 평균 2~3kg의 체중 감소 효과를 보인다"며 "이 같은 작용은 체중이 적게 나가는 여성, 특히 저체중 노인 환자에게 부담이 될 수 있다"고 지적했다.

그는 "한국과 일본 등 아시아 국가에서 당뇨병 환자 중 상당수가 저체중 또는 정상체중 범주에 해당한다는 점을 고려하면, 체중 감소를 유도하는 약제가 항상 긍정적으로 작용하지 않을 수 있다"며 "SGLT-2 억제제는 요로감염, 생식기 감염, 탈수, 케톤산증 등 부작용 발생 가능성도 배제할 수 없다"고 했다.

특히 노인층에서 요로감염은 입원을 유발할 수 있는 심각한 문제로 이어지기도 하며, 이러한 리스크는 약제 선택 시 중요한 고려 사항이 된다. 임상 현장에서의 경험에 따르면 많게는 처방 환자의 10%가 요로감염을 겪는다는 게 그의 언급.

강 센터장은 "임상 과정에서 보고된 요로감염 이슈는 3~5% 정도이지만 실제 처방 경험상 특히 여성분에서 10% 이상 발생하는 것으로 추측한다"며 "많은 환자들이 당뇨병 약제로 인해 요로감염이 발생할 수 있다는 걸 인지하지 못해 그냥 참고 있는 경우도 꽤 있다고 본다"고 말했다.

그는 "SGLT-2 억제제를 쓰다가 요로감염 등의 이슈가 발생하면 DPP-4 억제제와 같은 대안을 고려한다"며 "체중 감소보다 체중 유지가 필요한 노인분들에게도 DPP-4 억제제 처방을 우선순위로 고려하기도 한다"고 했다.

GLP-1 작용제나 SGLT-2 억제제는 체중 감소 효과가 있어 저체중 환자에겐 오히려 부담이 될 수 있지만 DPP-4 억제제는 체중에 영향을 거의 주지 않아 체중 유지가 필요한 환자에게 적합하다.

이어 인슐린 분비를 식후 혈당 상승에 반응해 증가시키기 때문에, 기저 인슐린 분비를 자극하지 않아 공복 시 저혈당 위험이 낮다는 점 또한 고령자나 저혈당에 민감한 환자에게 유리한 지점이다.

강 센터장은 "DPP-4 억제제의 뉴트럴한 효과는 장점이자 단점이지만 앞서 언급한 저체중 여성, 노인이나 요로감염 이슈가 높은 환자, 저혈당 고위험군과 같은 환자에선 꼭 필요한 옵션"이라며 "하루 1회 경구 복용으로 복용 순응도가 높고 신기능 저하 환자에서도 비교적 안전하게 처방할 수 있다는 것 또한 강점"이라고 말했다.

■중립적인 DPP-4 억제제 효과 재해석 = 이상적 효과

최근 들어 주목받고 있는 부분은 TZD, 특히 피오글리타존과 DPP-4 억제제의 병용 효과다. TZD는 인슐린 저항성을 개선하는 대표적인 기전의 약제로, 간·근육·지방조직의 인슐린 감수성을 향상시킨다.

강지현 센터장은 "TZD는 인슐린 저항성을 개선하지만 부종, 체중 증가, 심부전 위험 증가 등의 부작용으로 단독 사용에는 한계가 있다"며 "따라서 TZD의 부작용을 상쇄하거나 보완하는 성분과 병용하면 시너지를 기대할 수 있다"고 강조했다.

그는 "TZD는 나트륨 재흡수를 증가시켜 부종, 심부전 위험을 증가시키지만 DPP-4 억제제는 이와 관련된 부작용이 거의 없어, 병용 시 추가적인 체액 저류 위험은 크지 않다"며 "TZD는 체중 증가 문제가 있지만 DPP-4 억제제는 체중에 중립적이어서 체중 증가를 어느 정도 상쇄할 것으로 기대할 수 있다"고 밝혔다.

그는 "실제로 여러 연구에서 DPP-4 억제제와 TZD 병용군이 단독 요법 대비 우수한 당화혈색소(HbA1c) 감소 효과를 보였으며, 체중 증가 폭도 상대적으로 억제된 것으로 나타났다"며 "DPP-4 억제제가 직접적으로 TZD 관련 부작용을 해결하진 않지만, 자체적인 부작용이 거의 없고, 대사 안정성이 좋아 병용 시 TZD의 단점을 덜 부각되게 만드는 것으로 해석할 수 있다"고 했다.

DPP-4 억제제는 '모든 면에서 중간'이라는 이유로 구식처럼 여겨질 수 있지만, 오히려 그 균형 잡힌 특성이 특정 환자군에서 강점으로 작용한다는 것.

강 센터장은 "현재 당뇨병 약제 선택은 단순히 혈당 수치에 기반한 것이 아니라, 체중, 동반 질환, 심혈관·신장 위험도, 부작용 가능성, 환자 선호도 등 다양한 요소를 종합적으로 고려해야 하는 정밀 치료 시대"라며 "치료 전략이 개인 맞춤화되고 다양한 기전의 약제들이 공존하는 시대에, DPP-4 억제제는 여전히 유효한 선택지"라고 강조했다.

그는 "초고령사회 진입과 맞물려 체중 유지가 필요한 노인, 신장 기능이 저하된 환자, 다약제 복용으로 인한 부작용 우려가 있는 환자 문제가 이슈로 부상할 것으로 본다"며 "이 경우 DPP-4 억제제가 재조명될 수 있다"고 말했다.

그는 "DPP-4 억제제의 크게 좋지도, 크게 나쁘지도 않은 뉴트럴한 효과는 특정 상황에서는 가장 이상적인 조건이 될 수 있다"며 "DPP-4 억제제를 단순히 구세대 약물로 치부하기보다는, 환자 중심 치료의 한 축으로 다시 바라볼 필요가 있다"고 덧붙였다.