건강보험심사평가원이 심사체계 개편 일환으로 도입한 '분석심사' 의 영역이 점차 확대되고 있다. 하부호흡기 감염과 고관절치환술이 추가되며 총 9개 항목으로 늘어난 것.

31일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 주제별 분석심사 항목을 확대하는 등의 내용을 담은 '분석심사 선도사업 지침' 10차 개정판을 마련하고 이를 공개했다.

심평원은 2019년 의학적 근거 및 환자 중심의 분석기반 심사방식인 '분석심사'를 도입해 지속적으로 확대하고 있다. 크게 동네의원과 중소병원을 주요 타깃으로 한 주제별 분석심사와 대형병원을 중심으로 한 자율형 분석심사로 나눠진다.

주제별 분석심사는 '질환'에 대한 심사를 주로 하는데 고혈압, 당뇨병을 시작으로 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식 및 슬관절치환술, 우울증, 어깨관절 수술 등으로 확대했다. 여기에 8월부터는 하부호흡기 감염과 고관절치환술을 추가한다.

하부호흡기 감염 분석심사 대상 기관은 COPD나 천식 분석심사 대상 '의원'이다.

지난 5월 공개된 천식 및 COPD 적정성 평가 최신 결과에 따르면 천식 환자를 진료해 평가를 받은 의원은 1만4904곳, COPD 평가를 받은 의원은 5270곳이었다.

분석심사는 주상병이나 제1부상병이 폐렴(J13~J18), 급성기관지염(J20~J22), 만성기관지염(J40~J42)인 만 15세 이상 환자를 대상으로 한다.

분석지표는 실제 심사 결과에 반영되지 않는 모니터링 지표 3개까지 더해 총 12개다. '항생제 처방률'을 집중적으로 확인한다.

구체적으로 ▲(폐렴) 권고하는 항생제 처방률 ▲(급성기관지염) 항생제 처방률 ▲(폐렴 만성기관지염) 항생제 14일 초과 처방률 ▲(급성기관지염) 항생제 7일 초과 처방률 ▲스테로이드 처방률을 분석한다. 환자보정 총진료비, 원내진료비, 원외처방약제비, 진료비 변동 추이도 확인한다.

하기도 증기흡입치료 시행률, 만성기관지염 항생제 처방률, 하부호흡기 감염 상병 점유율은 모니터링 지표다.

고관절치환술 분석심사 대상은 전체 요양기관이다. 고관절 전치환(N0711, N2070)또는 부분치환술(N0715, N2710)에 해당하는 수술이 있는 의료기관이 대상이다.

▲권고하는 예방적 항생제 투여율 ▲수술 전후 비경구 항생제 평균 투여일수 ▲수술 환자 수혈률 ▲골절 환자 인공관절치환술 시행률 ▲퇴원 후 3개월 내 재수술률을 분석한다. ▲골대체제 사용률 ▲비골절 환자의 복잡기준 수술 비율 ▲수술 전후 비경구 항생제 평균 투여일수 초과 투여율 ▲수술 후 3개월 내 탈구 발생률 ▲퇴원 후 3개월 내 재입원율이 모니터링 지표다.

10번째 개정된 지침 '보장성 강화'→'재정관리 효율화'로 키워드 변경

심평원은 열 번째 개정을 통해 분석심사 선도사업 지침의 주요 키워드도 대폭 변경했다.

'건강보험 보장성 강화'라는 단어가 지배적이던 지침의 내용들이 현 정부의 정책 방향에 맞춰 '건강보험의 지속가능성', '재정관리 효율화'라는 말로 대체된 것.

실제로 심평원은 분석심사 추진 배경을 처음 도입했을 때만 해도 "정부의 건강보험 보장성 강화 정책에 따라 치료가 필요한 환자는 모두 혜택을 받도록 하고 남용되지 않도록 심사체계 개편 추진 필요성이 대두됐다"라며 "제한적 급여기준 적합성 심사는 환자의 개별성 반영이 어려워 필요한 치료임에도 건강보험 혜택이 제한됐다"라고 제도의 필요성을 설명한 바 있다.

제도 도입 시기와 달라진 점은 정부 차원의 정책 기조가 바뀌었다는 것.

이에 심평원은 제도 추진 배경을 "경제 성장률 둔화, 고령화 때문에 생신인구 감소 등으로 재정수지 악화 전망에 따라 건강보험 지속가능성 확보 방안 마련이 필요하다"라며 "건강보험 재정 관리 효율화를 위해 청구 명세서 단위의 비용 관리와 더불어 장기적 관점의 거시적 진료비 관리 필요성이 대두되고 있다"고 문구를 변경했다.