[메디칼타임즈=김민건 기자]정부가 2027년 1월부터 진찰·입원·중증수술 등 필수 의료행위에 대한 건강보험 보상을 높인다. 의원 초진진찰료는 현행 1만8840원에서 2만1210원으로 오르고, 종합병원 이상에서 시행하는 중증 수술·시술 1670개의 수가도 20% 인상될 예정이다.

비수도권과 수도권 의료취약지에는 수술·처치 등에 추가 보상을 제공하며, 고위험 분만과 신생아 중환자 치료, 소아진료에 대한 보상도 확대하기로 했다. 진찰과 입원 등 기본진료를 강화하고, 중증·응급환자 치료와 지역의료에 더 많은 재정을 배분하는 것이 이번 개편의 핵심이다.

보건복지부(장관 정은경)는 28일 제19차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 이 같은 내용의 '건강보험 수가 구조 혁신방안 이행계획'을 의결했다.

이번 결정은 지난 6월 25일 건정심에서 확정한 연간 3조6000억원 규모의 수가 혁신방안을 구체화한 후속 조치다. 전체 투자계획 가운데 연간 2조7000억원의 시행시기를 확정했으며, 나머지 9000억원은 연내 추가 심의를 거쳐 시행 시기를 정할 방침이다.

의원 초진진찰료 12.6% 인상…입원료도 상향

개원가에서 가장 직접적으로 체감할 변화는 진찰료 인상이다. 정부는 20년간 고정된 진찰료 보상을 현실화하기 위해 의원급 초진진찰료의 상대가치점수를 6%, 재진진찰료는 4% 높이기로 했다. 병원급 이상 의료기관은 초진과 재진 모두 2% 인상한다.

여기에 2027년도 환산지수 인상 재정의 일부를 초진 진찰료에 추가 투입하기로 했다. 이에 따라 의원급 초진진찰료의 상대가치점수는 환산지수 연계 조정으로 5.2% 더 높아진다.

이를 모두 반영한 의원급 초진진찰료는 2026년 1만8840원에서 2027년 2만1210원으로 2370원, 약 12.6% 오르게 된다. 치과의원 초진진찰료도 1만6840원에서 1만7590원으로 인상된다.

만성질환 진료 보상도 늘어난다. 만성질환관리료 적용 대상을 기존 11개 상병군에서 류마티스질환과 만성호흡기질환을 추가한 13개 상병군으로 확대한다. 보상 수준은 현행 대비 20% 높이고, 2개 이상 복합질환자는 30~50% 가산할 예정이다.

현재 시범사업으로 운영하는 상급종합병원 심층진찰과 아동 일차의료 심층상담은 본사업으로 전환된다. 상급종합병원의 심층진찰 인정 횟수는 환자당 연 4회에서 6회로 늘어나며, 8세 미만은 연 8회까지 인정받을 수 있다.

내과·가정의학과·산부인과 의원과 일부 종합병원을 대상으로 하는 심층진찰 시범사업도 추진한다. 구체적인 방안은 연내 건정심에서 논의할 예정이다.

입원료는 10년 이상 유지된 기본수가를 일반병실 7%, 중환자실 10% 인상하기로 했다.

간호인력 배치에 따른 보상도 강화된다. 일반병동의 간호차등제 가산율은 상급종합병원과 종합병원은 18%, 병원은 14%로 높인다. 중환자실은 현행 20%에서 25%로 확대할 방침이다.

정부가 제시한 예시를 보면 상급종합병원 중환자실의 간호등급 S등급 입원료는 66만8000원에서 79만8000원으로 오른다. 종합병원 4인실 일반병실 A등급 입원료도 12만7000원에서 14만3000원으로 인상되는 구조다.

중증수술 1670개 20% 인상…야간·응급 보상도 확대

중증·응급환자를 최종 치료하는 의료기관에 대한 보상도 달라진다.

정부는 종합병원 이상에서 시행하는 중증 수술·시술 1670개의 수가를 20% 인상한다. 심뇌혈관질환과 급성복증 등 응급수술을 비롯해 암 수술, 복합골절, 재건성형, 선천성 기형 관련 시술 등이 대상에 포함된다.

특히 야간이나 휴일에 응급환자를 수술할 경우 더 많은 보상을 받을 수 있도록 가산체계를 개편하기로 했다.

권역응급의료센터 등에서 시행하는 야간·휴일 응급 중증수술 가산은 현행 최대 350%에서 450%로 상향된다. 비수도권과 수도권 취약지에는 지역 가산도 추가 적용한다.

수술에 수반되는 마취료도 오른다. 종합병원 이상 의료기관의 전신마취 수가를 10~50% 높이고, 중증수술에 동반되는 마취의 야간·공휴일 가산은 현행 100%에서 150%로 확대할 예정이다.

정부는 중증·응급 수술과 시술, 마취 등 최종치료 역량 강화에 연간 9000억원을 투입한다는 계획이다.

지역에 따라 수가 차등…비수도권 수술·처치 10% 가산

의료기관의 소재지에 따라 건강보험 보상을 차등 적용하는 지역 우대수가도 본격 도입된다.

비수도권과 수도권 6개 취약지에 위치한 종합병원 이상 의료기관은 2027년 3월부터 2740개 수술·처치 행위에 대해 10% 추가 가산을 받게 된다.

수도권 취약지는 경기 의정부권·남양주권·이천권·포천권과 인천 서북권·중부권이다.

인구 감소 지역으로 지정된 86개 시군구에서는 의원을 포함한 의료기관의 진찰료에 5%를 추가 가산한다. 병원급 이상 의료기관에는 입원료 5% 가산도 적용될 예정이다.

지역 우대수가에는 연간 3000억원을 우선 투입한다. 당초 계획한 4000억원 가운데 나머지 1000억원의 시행방안은 추가 심의를 거쳐 결정한다.

정부는 지역 우대수가로 추가 보상하는 부분에 환자 본인부담이 발생하지 않도록 관련 법령 개정도 추진할 방침이다.

고위험 분만·신생아 치료 보상 확대…소아 진찰 가산 8세 미만까지

산부인과와 소아청소년과 진료에 대한 보상도 강화된다.

정부는 중증·권역·지역 모자의료센터의 기능에 따라 고위험 분만과 신생아 중환자 치료 수가를 차등 적용하기로 했다.

34주 미만 조산아 분만을 위해 응급 전원된 산모를 수용하는 중증모자센터에는 기존 분만 보상에 264만원의 기능수가를 추가한다. 비수도권과 수도권 취약지 소재 중증모자센터에는 지역 우대수가 66만원을 더해 총 330만원을 추가 보상하게 된다.

신생아 중환자실 입원료에도 가산을 신설한다. 응급 전원된 신생아를 치료하는 중증모자센터에는 기본 입원료의 150%를 추가 가산하고, 지역 우대 대상 기관에는 50%를 더하는 방식이다.

정부가 제시한 사례에 따르면 비수도권 중증모자센터가 24주 미만 고위험 분만과 신생아 중환자 치료를 28일간 제공할 경우 분만·입원 보상이 기존 3100만원에서 최대 6201만원으로 늘어난다. 다만 특정 치료조건과 가산을 반영한 예시다.

소아 진료에서는 진찰료 가산 연령을 현행 6세 미만에서 8세 미만으로 확대한다. 입원료 가산율도 10%포인트 높아진다.

종합병원 이상에서 시행하는 1670개 중증수술 가운데 6세 미만 소아에게 적용하는 수술에는 50%를 추가 가산한다. 소아중환자실 처치 수가에도 50% 가산을 신설하고, 지역 우대 대상 기관에는 추가 가산이 적용된다.

야간·휴일 소아진료를 담당하는 달빛어린이병원에는 중등증 환자 진료를 위한 야간전문관리료를 신설한다. 소아 인구가 적은 시군구에 위치한 달빛어린이병원에는 야간진료 수가를 30% 추가 가산하기로 했다.

재활의료 보상 강화…남은 9000억원 추가 심의

재활 분야에서는 전문재활치료료를 10% 인상한다. 어린이 집중재활치료 대상 연령도 기존 6세 미만에서 9세 미만으로 확대된다. 어린이 재활의료기관과 공공어린이재활병원·센터를 합친 기관 수는 현재 47곳에서 최대 68곳까지 늘릴 계획이다.

어린이 재활의료기관 시범사업은 2027년부터 2029년까지 3년 연장하기로 했다.

이 밖에도 정부는 마약류 중독환자 치료지원 시범사업을 2027년 1월 시작한다. 초기 집중해독부터 회복·유지치료, 지역사회 연계까지 치료 단계별 보상을 신설하는 내용이다.

이번 수가 개편은 2027년 1월 진찰·입원·중증수술·분만 분야를 중심으로 시행될 예정이다. 지역 수술·처치와 진찰·입원 가산은 3월부터 확대된다.

복지부는 11월 중 관련 고시를 개정할 계획이다. 아직 시행시기가 정해지지 않은 포괄 2차 종합병원 보상 강화와 급성기 재활의료체계 구축 등 나머지 과제도 연내 추가 심의를 통해 구체화한다는 방침이다.

복지부는 "건강보험 수가 혁신은 지역·필수의료 강화를 위한 필수 단계"라며 "앞으로도 차질 없이 이행될 수 있도록 지속적으로 관리하겠다"고 밝혔다.