메디칼타임즈=최선 기자대한간학회가 희귀질환에 속해 현재까지 공식적인 가이드라인이 없었던 자가면역간염에 대한 진료 지침을 마련했다.27일 간학회는 자가면역간염 진료가이드라인 제정 온라인 공청회를 개최하고 학회 제정위원회가 마련한 지침을 공개했다.뚜렷한 발생 기전이 확인되진 않은 자가면역간염은 국내 연간 발생률은 10만 명당 1.07명, 유병률은 10만 명당 4.82명으로 희귀질환에 속한다. 환자의 면역체계 교란으로 인해 백혈구가 자신의 간세포를 공격하는 등 바이러스 감염과 같은 외부 요인 없이 지속적인 간세포 손상이 나타나는 특징을 보인다.간학회는 그간 자가면역간염에 대해선 공식 지침이 없어 환자 치료가 어렵다는 의견을 반영, 올해 초 지침 제정위원회 위원장 선임을 시작으로 지침 마련에 착수한 바 있다.지침은 현재까지 발표된 국내외 연구를 체계적으로 리뷰해 가능한 한 근거에 기반하고 국내 실정을 반영한 지침을 마련하고자 했고, 관련 연구가 부족하지만 임상적으로 중요한 문제에 대해서는 전문가들의 합의된 의견을 제시했다.27일 간학회는 자가면역간염 진료가이드라인 제정 온라인 공청회를 개최하고 첫 지침을 공개했다.먼저 진단 기준으로 자가면역간염은 다른 원인에 의한 간손상을 배제하고 혈액 검사 소견, 자가항체, 조직 소견 등을 종합해 진단해야 한다.자가면역간염이 의심되는 경우 항핵항체(ANA), 평활근항체(SMA) 선별검사로 시행하고 임상적으로 필요한 경우, anti-LKM1/LC1/SLA, 항호중구세포질항체(ANCA) 등을 추가로 검사할 수 있다.이어 자가면역간염은 개정 진단 점수 체계와 간소화 진단 점수 체계로 진단할 수 있고, 자가면역간염 환자에서 담즙정체형 간기능 검사 이상이 동반된 경우 자가면역간염-원발담도담관염 중복증후군, 원발경화담관염 중복증후군의 가능성을 고려하고 AMA와 담관영상검사를 시행할 것을 권고했다.특히 자가면역간염과 증상이 유사한 약인성 간손상은 임상 양상, 혈액 검사 및 조직 소견만으로 자가면역간염과 감별하기 어려울 수 있기 때문에 발병 전 약물 노출력과 스테로이드 치료 중단 후 재발하지 않는 점으로 특정할 수 있다고 제시했다.비침습적 간섬유화 평가 항목에서 지침은 간섬유화스캔은 진행된 간섬유화(F3 이상) 또는 간경변증 진단에 유용할 수 있으며 관해유도 치료를 받는 환자에서는 간의 염증이 호전된 후 간섬유화스캔을 시행하라고 권고했다.자가면역간염의 1차 치료 목표는 간의 염증반응을 조절해 관해를 달성함으로써 간질환의 진행 및 합병증 발생을 억제하는 것으로 설정됐다. 활동성 자가면역간염은 면역억제제치료를 우선으로 해야 한다.진행된 섬유화를 동반하지 않은 간염 활성도 지표 4점 미만 무증상 비활동성 환자에서 치료를 보류할 때는 혈청학적 지표를 정기적으로 모니터링 하고, 치료 시작 후 정기적으로 혈청 아미노전이효소 수치와 IgG를 측정해 치료 반응을 살펴야 한다.1차 표준치료는 성인에서 프레드니솔론 20~40mg과 아자티오프린 50~150mg을 매일 병합 투여하거나 프레드니솔론 40~60mg을 매일 단독 투여한다. 완전 생화학 반응에 도달한 후에는 아자티오프린을 유지하면서 프레드니솔론을 중단해볼 수 있다. 아자티오플린 부작용으로 인해 투여가 불가능한 경우 유지요법으로 최소 용량의 프레드니솔론을 단독 투여할 수 있다.급성 중증 자가면역간염 환자는 프레드니솔론 0.5~1mg/kg/일 단독치료를 시행할 수 있지만 치료 반응이 없거나 간성뇌증을 동반한 간부전이 발생한 경우 간이식을 고려해야 한다.1차 치료에 실패한 경우 2차 치료로는 진단의 확실성과 약물 순응도를 우선 고려하고 약물 불내성, 무반응, 불충분한 반응에 해당하면 2차 치료를 고려한다. 미코페놀레이트 모페틸(MMF) 또는 타크로리무스를 2차 치료제로 우선 고려하며 시스클로스포린, 6-MP, 6-TG도 고려할 수 있다.치료 종료 기준으로는 최소 2년간 완전 생화학 반응이 유지되는 환자에서 고려할 수 있고, 임상적으로 필요 시 치료 종료 결정 전 조직검사를 추가로 시행할 수 있다. 이어 치료 중단 후 재발 시 기존 1차 치료를 재시작하고 완전 생화학 반응에 도달하면 장기간의 유지 치료를 고려할 수 있다.

메디칼타임즈=문성호 기자국내 연구진이 코로나 백신 접종 후 간기능 이상의 원인을 밝혀 낼 수 있는 실마리를 찾아냈다.가톨릭대학교 서울성모병원 소화기내과 성필수· 인천성모병원 소화기내과 이순규 교수가톨릭대학교 서울성모병원 소화기내과 성필수(교신저자) · 인천성모병원 소화기내과 이순규(제1저자, 교신저자) 교수팀이 코로나 백신을 접종 한 환자의 간 조직검사 결과 자가면역간질환을 일으키는 T세포가 발현되었음을 증명하고 해당 분야 국제학술지 '간장학 저널(Journal of Hepatology)'에 사례를 보고했다고 1일 밝혔다. 이는 올해 4월 독일 프라이부르크 대학교 연구팀이 동일 학술지에 '코로나 백신이후 이에 대한 특이 CD8+ T세포가 간손상을 유발하며, 이로 인해 자가면역간질환을 일으킬 수 있다'는 연구결과를 뒷받침 하는 국내 첫 사례이다. 특히 코로나 백신 접종 후 자가면역성간염과 원발성담즙성 담관염이 동시 발생하는 간 중복증후군(Overlap syndrome)은 세계 최초 보고이다.  환자는 기저질환이나 술, 간 질환 약을 복용한 이력이 없는 57세 여성으로, 전신쇠약감을 느껴 서울성모병원에 의뢰됐다. 1회차 코로나 백신 접종 2주 후 피곤함과 전반적으로 기력이 약해져 병원을 찾았고 신체검사 결과는 정상이었다. 평소 정기 건강검진에서 간 기능 수치가 정상이었지만, 이번 내원시 시행한 혈액검사 결과 간 질환을 진단하는 간 수치들의 상승소견이 확인됐다.원인감별을 위해 시행한 검사에서 A, B, C, E 간염과 거대세포 바이러스(cytomegalovirus), 단순 헤르페스바이러스(herpes simplex virus) 1, 2형 등의 바이러스성 간염 검사결과들은 음성이었고, 간 초음파에서도 특이소견은 없었다. 반면, 자가항체 검사에서 항핵항체 양성, 항미토콘드리아 항체 양성을 보여 간중복증후군을 포함하는 자가면역 간질환의 가능성이 높음을 확인했다.이에 진단을 위해 진행한 간 조직 생검 결과 면역세포인 T세포가 간문맥에 집중되며 침윤을 일으키고 간 조직을 괴사 시키는 것을 확인했다. 형질세포의 침윤, 조각괴사와 간문맥의 염증과 괴사가 문맥 주변까지 확장돼 보이는 계면간염 및 비화농성 담관염소견을 보여, 자가면역간질환의 세부질환인 자가면역성간염과 원발성 담즙성 담관염이 동시에 진행되는 간 중복증후군임을 확인했다.환자는 이러한 소견을 종합해 간 중복증후군의 진단기준에 합당해 고용량 우르소데옥시콜산(UDCA)을 포함하는 적절한 치료 후 2주만에 정상 간수치로 회복됐다.인천성모병원 소화기내과 이순규 교수는 "이번 연구를 통해 백신이후 면역반응에 의한 간 손상, 간기능 이상이 발생할 수 있다는 기전에 대한 실마리를 제공한 것에 큰 의미가 있다. 따라서, 환자진료시에 자세한 문진과 검사를 통해 이를 감별하고 치료하는 것이 중요하다"고 강조했다. 서울성모병원 소화기내과 성필수 교수는 "본 논문은 백신이후 간 중복증후군에 대한 최초보고로, 면역반응과 면역 간질환에 대한 주의 깊은 관찰과 확인이 필요하며, 앞으로도 이러한 간질환에 대한 연구를 지속하여 환자들에게 도움이 되도록 노력할 것이다"고 말했다.  

메디칼타임즈=이인복 기자류마티스 질환을 진단하기 위한 선별검사인 항핵항체(anti-nuclear antibody, ANA) 검사가 실제 양성률은 1%에도 미치지 못한다는 점에서 진단 가치를 재검토해야 한다는 연구 결과가 나왔다.일부 진료과목에서 내는 검사 의뢰의 경우 실제 양성률이 0.1%에 그친다는 점에서 비용 대비 효용성을 돌아봐야 한다는 것.특히 이러한 과도한 검사의뢰는 의료자원과 보험 재정 낭비로 이어진다는 점에서 이에 대한 신중한 고민이 필요하다는 것이 전문가들의 의견이다.ANA 선별검사가 실제 양성률이 1% 미만이라는 점에서 효용성에 대한 신중한 재검토가 필요하다는 주장이 나왔다.17일 대한의학회 국제학술지 Journal of korean medical science에는 ANA검사의 진단적 가치에 대한 대규모 리얼월드데이터 연구 결과가 게재됐다(doi.org/10.3346/jkms.2022.37.e159).ANA검사는 연관 류마티스(anti-nuclear antibody associated rheumatic disease, AARD)의 진단을 위한 대표적인 선별 검사 중 하나로 각 진료과목에서 다양하게 의뢰가 이뤄지고 있다.하지만 일부 연구에서 ANA검사의 양성률이 크게 떨어진다는 점에서 이에 대한 진단적 가치를 돌아봐야 한다는 지적이 나오고 있는 것도 사실이다(Pan Afr Med J 2019;32(1):181).또한 위양성률도 크게 높다는 점에서 이에 대한 양성 결과를 가지고 류마티스 내과로 환자를 전원하는 것이 불필요한 의료 이용을 촉발하고 있다는 지적도 이어지고 있다(Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65(3):329–339).실제로 미국과 유럽 등에서 이뤄진 연구를 보면 건강한 개인에 대해 ANA 검사를 진행한 결과 1:40 혈청 희석에서 무려 31.7%가 양성 반응을 보였다.그러나 이들 중 실제로 류마티스 진단을 받은 환자는 24%에 불과했다. 이 연구의 경우 ANA 검사의 위양성률이 무려 76%에 달한다는 의미가 된다. 전 세계적으로 ANA 검사의 효용성에 대한 의구심이 제기된 이유도 여기에 있다.반면 아직까지 우리나라에서는 이에 대한 효용성 연구가 없었던 것이 사실이다. 실제로 ANA 검사가 얼마나 이뤄지고 있으며 이들 중 얼마나 양성을 감별해 진단 가치가 있는지를 파악한 적이 없었던 것.한림대 의과대학 류마티스내과 김현아 교수가 이끄는 연구진이 국내 대학병원을 대상으로 ANA 검사의 실제적 진단 가치에 대한 대규모 연구를 진행한 이유도 여기에 있다.이에 따라 연구진은 2010년부터 2019년까지 ANA 검사를 진행한 총 9만 4153명을 대상으로 실제 류마티스 질환으로 진단이 됐는지를 추적 관찰했다.그 결과 9만 4153명 중 67.8%는 정성적 항체 검사만을 받았고 나머지 3만 310명의 환자는 정성, 정량 검사를 모두 받은 것으로 집계됐다.검사를 받은 환자 중 양성으로 진단받은 환자는 14.4%에 해당했다. 이러한 비율은 진료과목마다 달랐는데 류마티스내과가 19.9%로 가장 높았다.ANA 양성을 받은 환자들 중에서 실제 류마티스 질환으로 진단받은 환자는 645명으로 0.69%에 불과했다. 양성률이 1%가 되지 않는다는 의미가 된다.이러한 결과 또한 진료과목별로 차이를 보였다. 실제 ANA 검사가 류마티스 진단으로 이어진 비율은 류마티스내과가 8.7%로 가장 높았으며 혈액종양내과가 6.86%로 뒤를 이었다. 반면 정형외과의 경우 실제 검사를 의뢰한 환자 중 양성률이 0.14%에 불과했다.각 진료과목별 ANA 선별검사의 실제 양성률 비교컷오프 역가에 대해서도 같은 경향을 보였다. 1:320 이상의 절단값을 사용해도 ANA검사는 류마티스 질환에 대해 불과 15.6%의 양성 예측도를 보였다.대다수 선별검사들이 1:40 정도의 컨오프 역가를 적용한다는 점에서 이를 몇배로 올려도 양성 예측도가 크게 떨어진다는 의미다.연구진은 "이번 연구결과는 우리나라에서도 ANA 검사가 선별검사로서의 가치가 매우 떨어진다는 미국과 유럽, 중국의 연구와 매우 일치하는 경향을 보였다"며 "사실상 양성이 나오지 않을 수 없는 컷오프 역가인 1:320을 적용해도 양성 예측도가 15.6%에 불과하다는 점은 시사하는 바가 크다"고 지적했다.이어 "이번 연구가 대학병원에서 진행됐다는 점은 더욱 심각성을 더한다"며 "3차 병원에 해당하는 대학병원에서조차 ANA 양성에 대한 낮은 예측값이 나온 것은 결국 검사 전 확률이 낮은 환자에 대한 불필요한 검사를 의뢰했다는 의미이기 때문"이라고 꼬집었다.이러한 배경에 대해 연구진은 우리나라 건강보험 청구 시스템이 일정 부분 영향을 미쳤다고 조심스럽게 분석했다.2005년부터 2019년까지 우리나라의 경우 ANA 검사 수가가 100% 인상된 반면 의사의 상담료는 50%도 오르지 않으면서 의사의 노력과 검사실 검사의 비용 가지의 불균형이 심화됐다는 것. 결국 행위별 수가제에서 이러한 불균형은 과도한 검사를 유발하는 요인이 될 수 있다는 분석이다.연구진은 "하지만 의사의 상담을 늘리기 위한 장치를 고려하지 않고 급작스럽게 ANA 검사 수가를 조정하면 류마티스질환을 놓치는 더욱 심각한 문제가 발생할 수 있다"며 "결국 지금 상황에서는 근골격계 통증이나 피부 질환에 대해 선별 ANA 검사를 의뢰하기 전에 조금 더 신중하게 고려하는 것이 최선의 방법"이라고 제언했다. 

메디칼타임즈=원종혁 기자 "특징적으로 구강 및 안구 건조 증상이 장기화되고 지속적으로 악화되는 환자의 경우에는, 쇼그렌 증후군을 의심하고 대학병원 전문의에게 전원을 고려해야 한다." 일반 클리닉에서는 쇼그렌 증후군을 진단하는 항핵항체(ANA)나 항SSA(Ro) 항체 등 면역반응 검사를 하기가 보험 문제 등으로 현실적으로 수월하지 않으므로, 쇼그렌증후군의 증상이 의심되면 전원이 필요하다는 의견을 낸 것이다. 쇼그렌 증후군(Sjogren's syndrome)은 스웨덴의 안과의사인 쇼그렌이 이 질환에 대한 논문을 최초로 발표해 그의 이름을 따서 명명되었으며, 인체 밖으로 액체를 분비하는 외분비샘에 림프구가 침범하여 만성 염증을 유발하여 침과 눈물 분비를 감소시켜 구강 및 안구에 건조 증상이 특징적으로 나타나는 대표적 만성 자가면역질환이다. 국내에서 환자수가 2만명에게 적용되는 희귀면역질환으로 분류되어 있어 산정특례 적용을 받는 질환이다. 그러나 조사에 따르면 120여가지 류마티스질환 중 자가면역질환 중에는 류마티스관절염에 이어 두번째로 많은 비율을 차지한다. 물은 지구 표면의 70%를 차지하며 우리 몸의 70%를 차지하는 중요한 구성 성분이다. 이와 같이 중요한 물은 우리 몸을 보호하기 위해 다양한 용도로 사용되는데 그 중 한가지가 외분비샘을 통해 수분을 공급하는 일이다. 심승철 교수. 최근 메디칼타임즈와 만난 충남대병원 류마티스내과 심승철 교수는 "내과 중에 내분비내과는 있는데 외분비 내과는 없다며 이 부분을 류마티스내과에서 담당한다. 조직면에서는 선(gland)이라고 하는 구조체에서 물을 분비하는 외분비샘에 림프구(lymphocyte)가 침범해 조직 손상을 일으켜 정상적인 물의 분비에 이상이 발생하는 것"이라며 "세포 차원에서는 세포질에 존재하는 Ro 라는 자가항원을 공격해 문제를 일으키게 된다"고 설명했다. 항Ro 항체는 새로 만들어진 RNA를 안정화시키는 기능이 있으며 우리 몸의 모든 세포에 걸쳐 분포하기 때문에 쇼그렌증후군은 특정 부위에서만 일어나는 질병은 아니고 우리 몸의 모든 기관에서 문제가 된다는 것. 쇼그렌 증후군의 진행 단계를 살펴보면, 1단계는 선에 이상이 생기는 과정이고 선외 기관에서 증상이 생기는 2단계와 림프구의 과도한 활성화로 림프종이 발생하는 3단계로 점차 진행하게 된다. 심 교수는 "류마티스질환과 연관된 자가면역질환의 가장 마지막 종착지가 림프종이다. 이러한 림프종 발생 위험이 류마티스관절염의 경우 약 3배, 루푸스는 7배, 쇼그렌 증후군이 19배 정도 높은 것으로 조사되어 "쇼그렌증후군 환자의 5~10%에서 림프종이 생기기 때문에 철저한 모니터링과 조기 진단이 필요하다"고 강조했다. 특징적으로 남성보다 여성에서 9배 정도 발병률이 높고, 30-50대의 중년층에 쇼그렌증후군이 호발한다는 점도 주의가 필요하다. 이에 "비교적 여성에서 높은 비율로 자가면역 관련 질환이 높게 보고되는데 이는 여성호르몬이 림프구를 자극하는 경향이 있으며 성염색체에서 쇼그렌증후군과 연관된 변이가 발견되며, 동물모델에서 남성호르몬 투여시 증상이 호전되는 현상 등 다양한 임상적 실험적 근거들이 보고되는 상황"이라고 말했다. 심 교수는 "쇼그렌 증후군 자체가 발생하는 경우도 있지만 류마티스관절염이나 루푸스 등 다른 류마티스질환과 동반해서 발생하는 2차성 쇼그렌 증후군 비율도 높다. 따라서 쇼그렌증후군이 있는 환자에서 또다른 질환이 동반되는지도 확인하기 위한 노력이 필요하다"며 "대부분의 환자들이 전문과 영역인 류마티스내과나 안과에서 상대적으로 진단 비율이 높은 것도 같은 맥락"이라고 덧붙였다. 한편 쇼그렌 증후군의 진단은 국제 분류 기준에 근거를 둔다. 이 기준에는 안구 건조증상과 구강 건조증상 및 안검사, 조직검사, 침샘검사, 혈청 내 자가항체 검사 등의 항목으로 이뤄져있으며, 이 중 일정 개수 이상의 조건을 만족하면 쇼그렌 증후군으로 진단하게 된다. 이들 의심환자에는 대표적인 검사법인 침 흐름 속도를 측정하는 검사인 '침샘검사'를 비롯한, '쉬르머 눈물 분비량 검사(Schirmer test)' 검사를 고려해볼 수 있다. 쉬르머 검사의 경우, 눈물샘에서의 눈물 분비를 측정하는 검사로 3cm 길이의 종이를 아래 눈꺼풀 밑에 걸쳐 놓고 5분간 적셔진 종이 길이를 측정하는데 '5mm 이하'이면 눈물 분비가 감소되어 있다고 판단해 쇼그렌증후군을 의심해볼 수 있다. 진단에 있어서 문제는 유전적 소인이나 정확한 병인이 밝혀지지 않아 한가지 검사법으로만 진단을 하기 어려워 평균 6~7년 정도로 진단 지연이 된다는 대목이다. 심 교수는 "진단이 늦어지는 가장 큰 이유는, 대표적인 증상인 안구건조나 구강건조가 단순히 노화 현상으로만 여겨지기 때문에 자세한 검사를 해보지 않는 것이라고 설명한다. 심 교수는 끝으로 "치료와 관련해 완치 약제는 없다. 질환 특성상 증상 조절이 관건"이라며 "쇼그렌증후군이 명명되기 이전부터 사용되었던 약제가 '살라겐'이라고 하는 필로카르핀 제제이며 현재에도 건조증 개선을 위한 대표적 증상조절 약제로 사용되고 있으며 하이드록시클로로퀸, 코르티코스테로이드, 메토트렉세이트(methotrexate) 등 다양한 류마티스질환에 쓰이는 약제들이 권고된다"고 설명했다. 이어 "외분비샘 외 증상의 치료로 관절통과 근육통에는 비스테로이드성 항염제나 항말라리아제를 사용하면 효과를 볼 수 있다. 피부, 폐, 신장의 병적인 증상은 코르티코스테로이드와 항류마티스약제를 이용하여 치료한다"며 "최근에는 병인으로 B세포가 과도하게 발현해 이를 억제하는 생물학적제제인 '벨리무맙(belimumab)'이나 '리툭시맙(rituximab)' 등을 활용해 쇼그렌증후군에 활용하려는 시도들이 진행되는 분위기"라고 전했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 면역항암제를 사용하는 일부 암환자에서 비특이적인 관절염이 발생해 논란이 예고된다. 최근 공개된 증례보고에 따르면, 여보이(성분명 이필리무맙) 단독요법이나 여보이와 옵디보(성분명 니볼루맙)를 병용한 환자에서 해당 이상반응이 포착된 것이다. 흥미로운 점은 문제를 제기한 연구자가, 면역항암제를 처방하는 종양과 전문의가 아닌 류마티스내과 전문의였다는 데 있다. 13명의 환자를 대상으로 한 미국 존스홉킨스의대 류마티스내과 Laura C. Cappelli 박사의 소규모 증례보고 결과는 유럽류마티스학회(EULAR) 학회지인 류마티스연보(Annals of the Rheumatic Diseases) 6월 15일자 온라인판에 게재됐다. 이들 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor)를 투약한 환자에선 염증성 관절염과, 건조 증후군(sicca syndrome)으로 대표되는 일차 쇼그렌 증후군이 발생했다는 게 골자다. 약물 유발 관절염 비특이적 소견, "항체검사에 음성 나타내" 문제는 발견된 류마티스질환이 통상적이지 않았다는 점이다. 약물로 유발된 염증성 관절염에서는, 해당 질환에 전형적으로 관찰되는 항체조차 발견되지 않았다. 염증성 관절염이 발생한 환자에서는 항CCP 항체나 류마티스인자(rheumatoid factor) 검사에 양성 소견을 나타내지 않았고, 건조 증상을 보인 환자 중 3명은 항핵항체(ANA) 검사에 양성을 보였지만 쇼그렌증후군 환자에서 많이 발견되는 Ro/SSA 항체가 확인되지는 않았다. 연구팀은 "이는 분명 기존 만성 관절염과는 다른 양상"이라며 "면역관문억제제의 사용에 따른 건조 증상 발생 보고로는 첫 케이스이고, 염증성 관절염 발생에서는 가장 많은 증례였다"고 밝혔다. '고형암종, 50대 후반 그리고 남성' 해당 증례보고에는 이필리무맙이나 니볼루맙을 투약한뒤 염증성 관절염이나 건조 증상이 발생한 13명의 성인 암환자가 포함됐다. 특히 흑색종, 비소세포폐암 및 소세포폐암, 신장암 등 주로 고형암종에서 문제가 제기됐으며 평균 연령은 58.7세, 83%가 남성이었다. 이들은 2012년~2016년 사이에 존스홉킨스병원 류마티스내과에서 치료를 받은 외래환자들이었다. 다양한 고형암 환자 중 5명은 이필리무맙 단독치료를 받았고, 8명은 이필리무맙과 니볼루맙 병용요법을 시행받았다. 이들 중 4명은 갑작스럽게 심각한 침샘 기능저하와 안구건조증상이 보고됐다. 연구팀은 "관절염은 염증성 경향이 매우 강했는데, 6명은 결국 류마티스관절염으로 진행돼 이들 중 5명은 면역억제치료를 위해 하루 120mg까지 전신성 프레드니손의 사용을 늘려야 했다"고 지적하면서 "이는 일반적인 염증성 관절염 환자에서 사용되는 치료 용량보다 더 많은 용량이 들어간 것"이라고 강조했다. 치료의 시작시점과 증상의 첫 발생시기에는 환자마다 다양한 결과를 보였다. 2명에서는 이들 면역관문억제제를 중단한 뒤에도 증상이 지속됐으며, 1명은 해당 증상이 15개월간 지속됐다. "치료 시작시, 무증상 관절염 환자 섞였을 가능성 배제 못해" 하지만 섣불리 결론을 내리기엔 이르다는 판단도 같이 나왔다. 연구 시작시 염증성 관절염이나 자가면역질환을 진단받은 환자가 걸러졌지만, 무증상이거나 경미한 관절염 증상은 환자 본인이 인지하지 못하고 이를 보고하지 않았을 가능성이 있기 때문이다. 면역관문억제제를 투약받으면서, 관절염이 악화됐을 가능성이 제시된 것이다. 연구팀은 "해당 증상이 4~6주 이상 지속될 시엔 류마티스전문의와의 협진이 필요하다"고 덧붙였다.