메디칼타임즈=임수민 기자보건복지부(장관 조규홍)가 오늘(21일)부터 오는 5월 20일까지 2개월간 의약품·의료기기 불법 리베이트 집중신고기간을 운영한다.정부는 그간 적극적인 노력에도 최근 제약사 직원의 의사 집회 동원 등 의료 현장에서 불법 리베이트가 계속되고 있다는 문제 제기에 따라, 집중신고기간 운영을 통해 신고를 유도하며 불법 리베이트를 적발할 계획이다.이번 신고대상은 의약품·의료기기 분야 불법 리베이트로, 방문‧우편, 인터넷을 통해 신고할 수 있다.또한 전국 어디서나 국번 없이 정부대표 민원전화 ‘국민콜’ 또는 부패‧공익신고전화를 통한 신고상담도 가능하다.접수된 신고는 사실 확인 후 경찰청, 공정거래위원회 등 조사·수사기관에 수사의뢰해 관계기관과의 공조를 통해 처리된다.특히 불법 리베이트 특성상 내부신고가 많을 것으로 보고 신고접수 단계부터 철저한 비밀보호와 신분보장, 불이익 사전예방, 신변보호를 통해 신고자가 불이익을 받지 않도록 보호한다는 방침이다.아울러 불법행위에 가담했더라도 처벌이 감면되도록 책임감면을 적극 적용할 계획이며, 신고에 따라 부당이익이 환수되는 등 공익에 기여하는 경우 최대 30억 원의 보상금 또는 최대 5억 원의 포상금이 지급된다.보건복지부는 "불법 리베이트는 의약품 오남용을 초래하여 국민의 건강을 위협하는 중대한 위법행위"라며 "내부신고가 아니면 적발이 어려운 만큼 신고자 보호·보상을 강화하도록 적극 노력하겠다"고 말했다.(자료=보건복지부)

메디칼타임즈=김승직 기자보험업계가 의과대학 정원 확대 사태를 틈타 숙원사업을 하나하나 해결하고 있다. 실손보험 청구간소화에 이어 보험사기방지 특별법 등이 의료계 저항 없이 잇따라 추진되는 모습이다.7일 의료계에 따르면 최근 한 손해보험사는 보험가입자 등에 오는 4월까지 '조직형 보험사기 적발을 위한 특별신고기간'을 운영한다고 안내했다.한 손해보험사의 '조직형 보험사기 적발을 위한 특별신고기간' 안내 메시지 내용.신고 대상은 보험사기 혐의 병원 및 브로커로 ▲허위 입원 ▲허위 진단 ▲미용·성형 시술 후 실손 허위 청구 관련이다. 신고인은 병원 관계자, 브로커, 환자 등이다. 특히 이 보험사는 최대 5000만 원의 포상금을 책정했는데 병원 관계자 신고 시 5000만 원, 브로커는 3000만 원, 환자에겐 1000만 원을 지급하는 식이다.지난 1월 보험사기방지 특별법이 국회 본회의를 통과한 것을 적극 활용하는 모습이다. 8년 만에 개정된 이 특별법은 보험사기 알선·유인·권유·광고를 금지하고 이를 위반하면 10년 이하 징역 또는 5000만 원 이하 벌금형에 처하는 게 골자다.건강보험심사평가원의 역할도 커졌는데, 심평원은 수사 과정에서 보험계약자 등의 입원이 적정한지 심사할 수 있다. 또 심평원은 이를 위해 자체적인 기준을 마련한다.이어 지난달 실손보험 청구간소화 중계기관으로 보험개발원이 선정되는 등 보험업계 숙원사업이 하나하나 해결되는 상황이다. 이에 보험업계 내부에선 "의료계가 의대 증원으로 정신없는 지금이 기회"라는 분위기가 형성된 것으로 전해졌다.이와 관련 의료계 한 관계자는"의료계가 의대 정원에 정신이 팔린 틈을 타 더 강하게 밀어붙이는 것인지, 연례적으로 보험재정 누수를 잡는 시기인 건지 모르겠다"며 "다만 너무 대놓고 의료인과 의료기관 종사자를 잠재적 범죄자 취급하고 있어 의·치·한이 공조해 대응해야 한다고 본다. 하지만 대한의사협회가 그럴 상황이 아니라는 게 안타깝다"고 우려했다.그는 이어 "문제는 이런 보험재정 누수의 원인이 잘못된 상품 설계 때문이라는 것이다. 근본적인 문제를 해결하려면 보험사가 가입자에게 양해를 구하고 보장을 줄이거나 환급해줘야 한다"며 "스스로 해결해야 할 문제를 의료계 탓을 하며 환자의 진료를 위축시키고 있는데 이 같은 언론 플레이는 비겁하다"고 지적했다.이런 상황에서 골수 줄기세포 주사 사용량이 급증한 것이 보험업계 행보에 명분을 더해주고 있다는 우려도 나온다. 특히 담당 전문과목이 아닌 한방병원·안과 등에서 정형외과 전문의를 고용해, 이를 시행하는 것으로 나타나 의료계 내부에서도 비판이 이는 상황이다.실제 삼성화재·현대해상·DB손해보험·메리츠화재 등 손해보험사 4곳에서 취합한 골수 줄기세포 주사 관련 실손보험 청구 건수는 지난해 7월 32건에서 같은 해 12월 856건으로 2575% 급증했다. 같은 기간 보험금 지급액은 9000만 원에서 34억 원으로 3677.7% 늘었다.이들 보험사가 국내 실손보험 시장에서 차지하는 비중이 50%가 넘는다는 것을 고려하면, 향후 골수 줄기세포 주사로 나갈 보험금 규모가 연 800억 원으로 추정된다는 진단이다.이에 보험사들은 올해 초부터 골수 줄기세포 주사 관련 보험금 지급 심사를 강화하는 등 압박 강도를 높이고 있다. 관련 학회 역시 사용량 증가를 우려해 가이드라인 마련을 미루는 상황이다.대한줄기세포치료학회 김완호 총무이사는 "관련 주사가 신의료기술에 등재된 이후 한방병원에서 시행하는 것을 보고 어느 정도 예상하기는 했다"며 "회원들에게 들어보니 올해 초부터 환자들로부터 보험금 지급이 늦어지고 있다는 민원이 들어오고 있다고 한다. 치료가 너무 무분별하게 이뤄지고 있는데 나중에 정말 필요한 환자가 피해를 볼까 봐 우려스럽다"고 말했다. 이어 "관련 광고도 많고 브로커처럼 환자를 유치해 무분별하게 시행하는 경우가 있는 것 같은데 자정 노력이 필요하다"며 "정형외과 전문의가 있는 곳에서 적응증에 따라 최소한으로 시행해야 한다. 가이드라인을 만들려고 했지만, 오히려 한방병원 사용량이 높아질까 봐 시작도 못 하고 있다"고 지적했다.

메디칼타임즈=임수민 기자의료계 및 약사회에 뿌리 깊은 관행으로 자리 잡은 병원지원금 근절을 위한 법 시행이 임박한 가운데, 구체적인 처벌 대상과 행위 등에 대한 기준은 사법부의 판단을 통해 정립될 예정이다.보건복지부는 최근 병원지원금 등 부당한 경제적 이익을 제공·수수하거나 알선·중개하는 행위에 대해 자격정지 처분과 3년 이하의 징역 또는 3000만원 이하의 벌금을 부과할 수 있도록 약사법과 의료법이 개정됐다고 밝혔다. 오는 23일부터 시행 예정이다.하지만 구체적으로 어떤 행위까지 처분 대상에 포함할 것인지 등에 대한 세부적 기준은 아직 마련되지 않은 상태다.병원지원금 금지법의 구체적 처벌대상과 행위 등은 사법부 판례를 기반으로 정립될 예정이다.보건복지부 관계자는 "병원지원금 금지법과 관련해 아직 구체적인 기준은 없다"며 "대한약사회에서 관련 처분 사례를 취합할 예정으로 알고 있는데 법원 판례가 어느 정도 쌓여야 가이드라인이 나올 수 있을 것 같다"고 말했다.약사와 의사 사이에 금전적 거래가 이뤄졌더라도 사법적으로 정당한 금액이라고 판단하면 병원지원금 금지법 처벌 대상이 아니게 되는 것이다.복지부 관계자는 "행정청의 처분은 사법부 결과를 토대로 이뤄지는 경우가 많아서 대다수는 사법 판결 이후 처분이 이뤄질 것으로 예상된다"며 "다만 법원도 판결 전 행정청의 의견을 묻기 때문에 복지부도 의견을 낼 것"이라고 말했다.제 3자가 병원 지원금 금지법 관련 위반 상황을 신고하면 포상금도 지급된다. 포상금 규모는 전체 금액의 10% 수준이다.병원지원금 금지법 위반 시 자격정지 처분과 3년 이하의 징역 또는 3000만원 이하 벌금이 부과되기 때문에, 최고금액은 3000만원의 10%인 300만원이 된다. 다만, 의사와 약사 사이에 금전적 이득이 오고 갔다는 명확한 물증이 필요하다.복지부 관계자는 "병원지원금 금지법 처벌이나 제재가 아닌 예방이 입법취지"라며 "누구도 부당한 경제적 이익을 제공, 수수하거나 알선, 중개할 수 없도록 하고자 함을 목표로 한다"고 강조했다.약계 "법률 개정안 적극 지원" - 의료계 "의사 이미지 악화 우려"병원지원금 금지법을 두고 약계와 의료계는 상반된 반응을 보이고 있다.우선 지난 2021년부터 해당 법안 통과를 위해 노력해 왔던 대한약사회는 법률 개정안이 실효성을 발휘할 수 있도록 적극 지원할 예정이다.약사회는 우선 홈페이지 내 의료기관 불법지원금 신고 지원센터 게시판을 통해 신청 접수를 받고, 센터 내 테스크포스팀이 피해 약국 사례에 따라 지원 방안을 결정할 예정이다.박상룡 대한약사회 홍보이사는 "법률 지원이 필요하다고 판단되면 지원단 내 고문 변호사가 법률 자문 등 법률 서비스를 지원하고, 의료기관 불법 지원금 관련 대응절차 안내, 관련 법령이나 유사 사례 등에 대한 안내 등 행정 지원을 진행할 것"이라며 "센터는 이번 법 공포 즉시 운영한다"고 말했다.반면 대한의사협회와 대한병원협회는 처벌 기준 모호성과 의료계 이미지 악화 등을 이유로 반대입장을 피력해 왔다.복지부 관계자는 "의료계는 병원지원금 금지법에 대해 의사 전체를 두고 위법을 일삼는 이기적인 집단이라는 인식이 생길 수 있기 때문에 우려가 컸다"고 말했다.

메디칼타임즈=임수민 기자정부가 약 처방 연계를 조건으로 병원지원금 등 부당한 경제적 이익을 주고 받는 의사와 약사 등을 처벌한다.보건복지부는 병원지원금 등 부당한 경제적 이익을 제공·수수하거나 알선·중개하는 행위에 대해 자격정지 처분과 3년 이하의 징역 또는 3000만원 이하의 벌금을 부과할 수 있도록 약사법과 의료법이 개정됐다고 16일 밝혔다.정부가 약 처방 연계를 조건으로 병원지원금 등 부당한 경제적 이익을 주고 받는 의사와 약사 등을 처벌한다.해당 의료법 및 약사법 개정안은 지난달 말 국회 본회의 통과 후 이번달 중 시행을 앞두고 있다.그간 의료기관이 약국 개설 예정자에 처방 연계를 조건으로 인테리어 비용이나 의료기관 임대료 등의 명목으로 지원금을 요구하거나 지급하는 사례가 사회적 문제가 있어왔다.대한약사회가 의료기관 불법지원금 현황 파악을 위해 2021년 5월 약사회 회원 중 약국 개설약사 및 근무약사 1975명을 대상으로 설문조사를 실시한 결과, 절반 이상이 의약분업 이후 의료기관 지원금 성격의 금전 요구를 경험했다고 답했다.약사회 조사 결과에 따르면, 58.6%(1071명)가 금전 요구 경험이 있었고 특히 의료기관 지원금 요구 경험이 2년 미만인 경우가 41.9%(449명)에 달해 최근까지 암암리에 불법지원금이 오간 것으로 나타났다. 요구받은 의료기관 불법지원금의 총 규모는 5000만원 미만이 41.5%, 5000만원 이상 1억원 미만 32.4%, 1억원 이상 2억원 미만 17.2%, 2억원 이상 3억원 미만 5.0%, 3억원 이상 3.9%로였다.개정된 약사법은 ▲약국개설자(개설하려는 자 포함)의 부당한 경제적 이익 제공 금지 ▲누구든지 경제적 이익의 알선·중개 또는 알선·중개 목적의 광고 금지 ▲자진 신고 시 책임의 감면 ▲위반 시 약사 자격정지 등을 내용을 골자로 하고 있다.또한 개정된 의료법은 ▲의료기관개설자(개설하려는자 포함)의 부당한 경제적 이익 취득 금지 ▲위반 시 의사 자격정지 등을 내용을 담고 있다.해당 법률은 2024년 1월 23일부터 시행되며, 위반사실을 신고·고발한 자에게는 포상금도 지급된다.정경실 보건의료정책관은 "이번 약사법·의료법 개정을 통해 약국·의료기관 개설을 준비하는 과정에서 부당한 경제적 이익 제공·취득에 대해서도 처벌할 수 있는 법적 근거가 마련됐다"며 "그동안 관행처럼 여겨졌던 불법행위가 근절될 수 있는 계기가 될 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자부당청구 요양기관을 신고하고도 포상금을 받지 못하는 일이 벌어지고 있는 것으로 나타났다.인재근 의국회 보건복지위원회 인재근 의원(더불어민주당, 서울도봉갑)은 국민건강보험공단이 제출한 부당청구 요양기관 공익신고 포상급 지급 현황 자료를 분석, 포상금 중 40.3%가 미지급 상태라고 18일 밝혔다.건보공단은 요양급여비 부당청구 적발을 위해 공익신고 제도를 운영하고 있는데, 공익신고를 한 사람에게는 부과금액에 따라 포상금을 지급한다. 문제는 포상금이 건보공단의 징수율과 연동되다 보니 포상금을 받지 못하는 일이 생기고 있다는 것이다.2018년부터 올해 9월까지 부당청구 요양기관 공익신고는총 610건이 접수됐다. 이 중 절반 이상인 368건에 대해 포상금 지급이 결정됐지만 실제로 포상금이 전액 지급된 시례는 324건이고 나머지 44건은 산정된 포상금의 일부만 지급됐다. 심지어 2018년에 포상금 지급 결정된 2건에 대해서도 미지급 상황이다.금액으로 보면 같은 기간 포상금 산정 총액은 약 45억9109만원인데 전액이 지급된 324건의 포상금 합계는 약 24억2287만원으로 절반(52.8%)을 겨우 넘긴 수준이다. 나머지 약 18억5094억원은 여전히 미지급 상태이며 전체 포상금액의 40.3%에 이른다.포상금 중 일부만 지급된 사례 대다수는 징수율이 낮은 불법 요양기관 개설 사례이기 때문에 지급률이 낮다는 게 건보공단의 설명이다.인 의원은 "공익신고 제도를 신고자의 선량한 의지에만 기대서 운영하는 건 한계가 있다. 포상금 지급 문제를 소홀히 다룬다면 제도의 신뢰가 무너지고 결국은 제대로 작동하지 않을 것"이라며 "공익신고 제도에서 사실상 신고자의 의무는 딱 신고까지다. 부당청구 금액을 환수하는 것부터는 오롯이 국가의 역할"이라고 지적했다.이어 "공익신고 제도를 활성화 하고 신뢰도를 높이려면 산정된 포상금은 징수율과 무관하게 지급하는 방법도 논의할 필요가 있다"라며 "용기를 내서 신고를 한 사람에게 적정한 보상과 감사의 표시를 한다는 관점에서 봐야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자보건복지부는 보건복지분야 보조금 부정수급 신고 활성화를 위해 11일부터 신고센터를 설치했다고 같은날 밝혔다. 보건복지 분야 보조금 부정수급을 보다 쉽게 신고할 수 있는 창고를 만든 것.현재 보조금 부정수급은 복지로 홈페이지(www.bokjiro.go.kr)나 우편·팩스로 복지부에 직접 신고하거나 지방자치단체 민원창구로 신고 가능하다. 올해 1월부터 7월까지 59건의 신고 건에 대해 총 1억4800만원의 포상금을 지급했다.이번에 만들어진 복지부 보조금 부조리 신고센터는 ▲사회보장급여·민간단체 국고보조금 등에 대한 부정수급 신고 상담 및 접수·처리 ▲보조금 부정수급 상시 모니터링 ▲신고포상금 제도 운영 ▲홍보 및 교육 기능을 총괄적으로 수행한다.또 누구나 유선으로 신고상담이 가능한 보조금 부정수급 신고 핫라인(1551-1290)도 신규 개설해 신고상담 전담직원을 배치한다. 핫라인으로 국민 누구나 유선으로 보건복지 분야 보조금 부정수급에 대한 신고접수 절차 및 방법, 신고 건에 대한 조사 처리 진행상황, 부정수급 해당 여부 문의 등 보조금 부정수급 신고 관련 상담을 받을 수 있다.복지부 김충환 감사관은 "지난해 신고포상금 확대에 이어 올해 신고센터 설치 및 핫라인 개설이 신고 활성화로 이어져서 보조금 부정수급 근절을 위한 기반이 되기를 기대한다"라며 "신고 건에 대해서는 철저하고 엄정하게 부정수급 여부를 조사할 것이며 지속적으로 부정수급 예방 및 보조금 적정 집행을 위한 관리 감독을 강화해 나가겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자#. 의사 A씨는 사무장에게 고용돼 B병원에서 진료하고 월급을 받았다. A씨는 사무장과 사이에서 병원 경영원 등 문제가 발생해 관련 공익신고로 건강보험공단의 조사가 시작되자 15년 전 이혼한 배우자 이름으로 재산 가치 19억원 상당의 고급 주택을 매매해 은닉했다. 건보공단은 배우자의 명의로 된 아파트를 강제집행해 4억원을 환수한 후 임금채권 압류로 매월 환수를 하고 있다.#. 또다른 의사 C씨는 사무장병원에서 일하다 경찰 수사가 시작되자 검찰 기소 지전에 아내와 가장 이혼을 했다. 그리고 재산 가치 29억원 상당의 상가 건물을 이혼에 따른 재산분할 약정으로 전부 이전해 숨겼다. 자녀에게는 땅도 증여해 재산을 전부 숨겼다. 건보공단은 C씨의 아내와 자녀를 상대로 사해행위취소소송을 제기했다. 그 결과 C씨 아내에 대한 적정 재산분할 수준을 넘어서는 10억원 부분을 승소한 후 전부 환수했고, 자녀에 대한 토지 증여도 취소했다. 토지는 현재 C씨 명의로 원상회복했고 건보공단은 이를 압류하고 강제징수를 진행 중이다.건강보험공단은 이와 같은 불법 사무장병원과 약국 가담자의 재산 은닉 행위에 대해 사해행위취소소송을 통해 적극 환수하고 있다고 19일 밝혔다. 실제 건보공단은 2018년부터 사무장병원‧약국의 은닉재산을 환수하고 있는데 올해 6월까지 199건의 사해행위취소소송을 수행해 172억 원을 환수했고, 37건의 소송이 진행중이다.건보공단은 "불법 사무장병원‧약국 가담자는 의료법‧약사법 위반 및 사기의 범죄행위가 적발된 후에도 건보공단의 재정 누수 피해를 회복하기 위한 납부 노력보다 강제징수를 피하기 위해 재산을 숨기는 등 악의적인 책임 회피가 심각하다"고 지적했다.사무장병원‧약국으로 적발되면 가담자들은 건보공단에게 타간 요양급여비를 연대해서 납부해야 한다. 그럼에도 불법 사무장병원‧약국에 대한 행정조사 및 수사가 개시되면 가담자들인 사무장 및 의료인은 가족 뿐만 아니라 지인 및 법인 등을 이용해 부동산, 자동차 등 모든 재산을 숨기는 경우가 허다하다.건보공단은 "수사기관으로부터 불법 사무장병원‧약국 혐의점을 확인한 후 최대한 신속하게 환수절차에 돌입해도 이미 모든 재산을 빼돌린 상태"라며 "건보공단은 사무장병원‧약국 가담자들이 건보공단을 기망해 불법으로 편취한 요양급여비용을 환수하기가 매우 어려운 실정"이라고 밝혔다.이어 "재산은닉 유형은 부동산부터 자동차, 금전 및 신탁까지 다양하고 상대방 또한 배우자, 자녀 등 가족부터 거래처 지인, 법인 등 점점 더 교묘해지고 있다"고 덧붙였다.사무장병원‧약국에 지급된 요양급여비용은 6월 기준 3조 4000억원에 달하고 있지만 징수율은 6.65%에 그치고 있다. 건보공단은 사무장병원‧약국 은닉재산 국민신고 포상금 제도를 도입하고, 재산 처분 사전 방지를 위한 조기압류 제도를 도입해 시행 중이다.이상일 급여상임이사는 "사무장병원‧약국을 적발한 후 재산 처분이 되지 않도록 신속한 압류 조치를 시행하고, 교묘한 재산 은닉 행위에 대해서는 사해행위취소소송 등 모든 방법을 동원하여 끝까지 추적 환수하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자이달말부터 사무장병원 재산압류 절차가 기존 5개월에 1개월로 단축된다. 경증질환으로 상급종합병원을 찾는 경우 본인부담상한제 적용을 제외하는 등 건강보험 지속가능성을 위한 법적 근거도 만들어졌다.보건복지부는 이같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 13일 국무회의에서 의결됐다고 같은날 밝혔다. 바뀐 시행령은 28일 시행 예정이다.우선 불법개설 요양기관, 일명 사무장병원의 신속한 재산 압류를 위한 근거 규정이 만들어졌다. 기존에는 사무장병원이나 면허대여약국 등 불법 개설 요양기관의 부당이득을 징수하기 위한 재산압류 절차 진행이에 5개월 이상 걸렸다.사무장병원의 신속한 재산 압류를 위한 근거 규정이 만들어졌다.이 과정에서 불법개설 요양기관의 부당이득 징수금액은 평균 약 20억원 수준의 고액이기 때문에 해당 요양기관 개설자가 부당이득 징수를 피하기 위해 압류절차를 진행하던 중 재산을 처분하거나 은닉하는 일이 자주 생겼다.이에 검사의 기소로 불법 개설이 확인되고 대통령령으로 정한 사유가 있으면 신속하게 불법개설 요양기관 재산을 압류하고 은닉재산 신고 시에는 포상금을 지급하는 등 불법개설 요양기관의 부당이득 징수 회피를 막기 위한 근거규정이 만들어졌다.구체적으로 건보법에서 위임한 불법개설 요양기관의 재산압류가 필요한 사유, 은닉재산 신고 시 포상금 지급기준(은닉재산에서 징수한 금액의 5~30%, 20억 원 이내) 등 세부 사항을 정하고 있다.불법개설 요양기관의 재산압류가 필요한 사유는 ▲국세․지방세․공과금의 강제징수 또는 체납처분 ▲강제집행 ▲어음․수표의 거래정지 ▲경매 개시 ▲법인의 해산 ▲거짓계약 등 면탈행위 ▲회생․파산 ▲국내 미거주 ▲징수금 5억 원 이상 등 9가지다.이에 따라 검사의 기소부터 재산압류까지 걸리는 기간이 약 1개월로 줄면서 부당이득금 징수 기간이 4개월 이상 빨라졌다. 또 불법개설 요양기관이 부당이득 징수 회피 목적으로 재산을 은닉, 처분하지 않게 방지하고 징수율을 높여 건강보험 재정 건전성 확보에 기여할 것이라는 게 복지부의 설명이다.경증질환자가 상급종합병원 외래에서 진료를 받았을 때 본인부담상한제를 제외하는 법도 국무회의에서 의결했다.다만, 임신부, 6세 미만 영유아, 의약분업 예외 환자, 관련 법령에 따른 의료지원 대상자인 국가유공자는 예외로 뒀다.또 연평균 소득 10% 수준으로 소득 상위 30%(5~7구간) 가입자의 본인부담상한액도 인상한다. 이는 지난 2월 나온 건강보험 지속가능성 제고 방안의 후속 조치다.기존에는 경증질환으로 상급종병 외래에서 초진을 받아도 본인부담상한제를 적용해 본인부담금을 환급해왔다. 복지부는 "경증질환의 상급종합병원 외래진료비에 상한제를 적용해 환자에게 상급종병 이용의 유인을 주는 것은 한정적 의료자원의 효율적 이용 및 의료전달체계 개선 측면에서 적절하지 않다는 비판이 있어왔다"고 설명했다. 이에 원칙적으로 경증질환의 상급종병 외래진료비를 상한제 적용 대상에서 제외하기로 시행령을 바꾼 것.복지부 정윤순 건강보험정책국장은 "국민에게 꼭 필요한 의료서비스를 적정하게 제공하기 위해서는 한정된 건강보험 재정 및 의료자원을 효율적으로 활용하는 것이 중요하다"라며 "이를 위해 불법개설 요양기관의 신속한 재산 압류, 경증질환의 상급종합병원 외래진료 시 상한제 적용 제외 등과 같이 합리적인 건강보험 운영을 위한 제도 개선을 지속적으로 추진하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자가톨릭대학교 정보융합진흥원은 기관내 AI 활용을 통한 연구 활성화를 증진하기 위해 CMC 의료분야 AI 분석용 데이터셋 공모전을 개최했다. 가톨릭대학교 정보융합진흥원 김대진 원장(왼쪽에서 두 번째)과 빅데이터본부장 최인영 교수(오른쪽 맨 끝)가 의료분야 AI 분석용 데이터셋 공모전에서 최우수상을 수상한 서울성모병원 신장내과 이한비 교수와 우수상을 수상한 대전성모병원 영상의학과 DASAN 팀, 서울성모병원 소아청소년과 preNICU 팀과 함께 기념촬영을 하고 있다.데이터셋이란 양질의 인공지능을 개발하기 위해서는 인공지능에게 학습시킬 고품질의 데이터가 필요하며 이러한 데이터를 모아서 저장하는 것을 말한다.공모전은 지난 1월 16일부터 2월 28일까지 참가자 접수 및 서류심사를 거쳤으며 공모주제는 ▲ 임상 의사결정 지원 아이디어 데이터셋 ▲ 병원 현장 프로세스 개선 아이디어 데이터셋으로 접수는 CMC 전 교직원 개인 또는 최대 4명으로 이루어진 팀을 대상으로 했다.접수 결과 서울성모병원 14팀, 여의도성모병원 6팀, 의정부성모병원 1팀, 부천성모병원 2팀, 은평성모병원 8팀, 인천성모병원 5팀, 성빈센트병원 3팀, 대전성모병원 4팀, 성의교정 1팀, 진흥원 1팀 등 총 45팀이 등록됐다.심사 기준은 100점 만점으로 ▲ 타당성(분석 아이디어 및 데이터셋 타당성), ▲ 파급성(발전 가능성, 유사 분야 확장 가능성) ▲ 완성도(분석 아이디어 및 데이터셋 완성도), ▲ 실현성(사업화 가능성, 기대효과에 대한 판단) 등 각 25점씩 배분됐다.심사 결과 서울성모병원 신장내과 이한비 교수가 발표한 '혈액투석 환자의 빈혈 발생 예측하는 AI 기반 조혈제 처방 서비스 개발'라는 주제가 최우수상으로 선정됐다. 이한비 교수는 "혈액투석 환자에서의 투석 중 저혈압을 예측하는 AI 모델을 개발한 경험이 있어 CMCnU CDW를 활용하면서 보다 용이한 연구를 진행할 수 있었다"며 "현재 특허 제출 및 해외 출원까지 목전에 두고 있다"고 밝혔다.이 교수는 또한 "이번 공모전을 통해 투석환자 데이터를 활용한 예측 알고리즘 연구를 발전시키고 개발해 혈액투석환자 치료를 향상시키고자 한다"고 덧붙였다.  김대진 정보융합진흥원장은 "AI는 의료업계에서도 유망한 분야로서 공모전을 개최하면서 기대했던 만큼 산하 기관들의 열띤 호응과 적극적인 참가로 CMC의 미래가 매우 밝게 느껴졌다"고 밝혔다. 김 원장은 또한 "진흥원에서는 연구, 분석, SW 융합 활용으로 경제적 부가가치를 창출하기 위해 앞으로도 CMC 내 데이터 활용 연구에 대한 참여 활성화에 적극 나서겠다"고 덧붙혔다.  한편, 시상식은 3월 31일 오전 가톨릭중앙의료원 반포단지 옴니버스파크 L007호에서 열렸으며 최우수상에 선정된 서울성모병원 신장내과 이한비 교수와 우수상에 선정된 대전성모병원 영상의학과 DASAN 팀, 서울성모병원 소아청소년과 preNICU 팀과 함께 포상금과 상장 수여를 받았다. 또한 이들 수상팀은 ▲ 데이터 활용 연구 시 멘토링 제공, ▲ 정보분석실 자원 우선 제공지원의 특전을 받게 된다. 

메디칼타임즈=박양명 기자앞으로 경증질환으로 상급종합병원을 찾으면 초진 환자도 본인부담상한제 적용을 받지 못한다. 수입 치료재료 급여비 심사에 활용하기 위한 자료 요청 근거도 만들어졌다.보건복지부는 22일 이같은 내용 을 담은 국민건강보험법 시행령 일부개정령안을 입법예고했다. 복지부는 5월 1일까지 의견을 수렴한 후 관련 절차를 거쳐 6월 28일부터 시행할 예정이다.구체적인 내용을 보면 동네 의원에서도 진료가 가능한 경증질환으로 상급종병을 찾아 외래 진료를 받으면 재진뿐만 아니라 초진일 때도 본인부담상한제 적용을 제외한다. 임산부, 영유아, 의약분업 예외환자 및 유공자는 본인부담상한제 적용을 받을 수 있도록 했다.본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액이 일정 금액을 넘으면 초과 금액을 돌려주는 제도다.또 불법 개설 요양기관의 숨겨놓은 재산을 신고한 사람에게 포상금을 지급하는 방안도 마련했다. 오는 6월 시행 예정인 국민건강보험법 제104조 포상금 등의 지급 조항의 위임에 따라 포상금 지급 대상이 되는 신고 대상에 은닉 재산을 추가한 것. 단, 징수금을 내야 하는 사람의 이름으로 등기 또는 등록된 국내 재산은 신고 포상 대상에서 제외한다.수입 치료재료 급여비 심사 및 재평가에 필요한 자료 요청을 위한 근거도 마련했다. 건보법 시행령 제공 요청 자료 부분(별표 4의3)을 개정해 '인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률'과 '관세법'을 추가했다. 심평원이 수입 치료재료 관련 심사 및 재평가에 필요한 관세청의 과세자료, 인체조직법상 치료재료 원가 자료 등을 요청할 수 있게 된 셈이다.복지부는 "경제적 능력이 있는 일정 소득 이상의 가입자에 대한 본인부담상한액을 실제 부담능력에 맞게 조정해 제도 형평성을 제고하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선 보완하려는 것"이라고 밝혔다.복지부가 본인부담상한제 미비점을 개선한 법안 개정을 예고했다면 건보공단은 같은 날 올해 바뀌는 본인부담상한제 제도를 안내했다.고소득층(8~10분위) 상한 기준을 연소득 10% 수준으로 개선하고 요양병원 장기 입원자(연 120일 초과)의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전구간으로 확대해 소득계층간 형평성을 제고했다. 사전급여는 780만원이 넘으면 적용되고, 사후정산은 8월경부터 순차적으로 안내할 예정이다.

메디칼타임즈=이지현 기자일선 의료기관이 건강보험료를 체납한 경우 요양급여비용 지급 과정에서 체납금을 공제하고 지급하는 내용의 건강보험법 개정안이 국회 본회의를 통과했다.이날 통과한 개정안에는 이와 더불어 불법개설 사실 확인시 환수결정 통보 등을 거치지 않고 재산압류 처분을 허용하는 내용도 담겨있다.국민건강보험법 개정안이 8일 국회 본회의를 통과했다. 국회는 8일 오후 본회의를 열고 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 개정안을 의결했다.국회는 인재근 의원(더불어민주당), 서영석 의원(더불어민주당)이 각각 대표발의한 건강보험법 개정안 대안을 마련, 이를 본회의에서 통과시켰다.개정안에 따르면 건강보험료를 체납한 요양기관에 요양급여비용을 지급하는 경우 급여비용에서 체납금을 공제하고 지급할 수 있다. 즉, 의료기관 입장에선 건보료 체납시 요양급여비를 정상적으로 받을 수 없다는 얘기다.이와 더불어 요양기관 불법개설 사실이 수사를 통해 확인된 경우 환수결정 통보 등 사전절차를 거치지 않고 재산압류 처분을 할 수 있다는 내용도 담겼다.만약 부당이득 징수금을 확정하기 전에 재산을 압류할 필요가 있다고 인정될 경우 재산압류를 허용한 것.또 부당이득 징수대상자의 은닉재산을 신고한 자에 대해서는 신고포상금을 지급하는 근거도 마련했다. 포상금 제도를 통해 내부고발 등 신고를 활성화할 수 있게 된 셈이다.이는 불법개설 요양기관의 재산압류 절차가 통상 5개월 정도 소요됨에 따라 재산 처분 및 은닉 등 행위가 번번히 발생해 이를 방지하기 위한 조치다.복지부는 "법 개정을 통해 요양기관의 체납 보험료 납부의무 이행을 강제하고, 부당이득금 환수를 강화하여 건강보험 재정의 누수 방지에 기여할 것으로 기대된다"고 전했다. 

메디칼타임즈=이지현 기자서울아산병원 간호사 사망사건 후속조치로 급물살을 탄 필수의료 지원대책이 나왔다.보건복지부는 8일 '건강보험 지속가능성 제고방안 및 필수의료 지원대책' 공청회를 열고 윤석열 정부가 추진할 필수의료 및 건강보험 재정구조 개편 계획을 발표했다.조규홍 장관은 이날 공청회에 앞서 "최근 3년간 건보지출 규모가 10배 증가하면서 과감한 지출효율화가 필요한 상황"이라며 "오늘 공청회를 통해 중증 응급질환, 분만 등 약화되는 필수의료 기반을 반등하는 전환점이 되기를 희망한다"고 말했다. 이날 공청회 핵심은 크게 두가지 줄기로 하나는 '필수의료 강화방안'이고 또 다른 하나는 이를 추진하기 위한 '건보 재정효율화 방안'이다.복지부는 오늘(8일) 공청회를 통해 필수의료 지원대책및 건보 재정효율화 방안을 발표했다. ■ 필수의료 기반 강화, 어떻게 추진할 것인가① 지역완결 필수의료 제공필수의료 대책 논의가 서울아산병원 간호사 사망사건 즉, 중증응급 수술에 대한 의료공백에서 시작한 만큼 정부는 중증응급 분야 필수의료 인프라 강화에 초점을 맞췄다.복지부는 권역응급의료센터(전국 40개소)를 전국 50개 내외 규모의 '중증응급의료센터'를 전면 개편한다고 밝혔다.뇌출혈, 중증외상, 심근경색 등 급성기 치료가 사망위험에 영향을 주는 중증응급질환이 발생했을 때 환자의 생활권에서 대응이 가능하도록 하기 위함이다.권역심뇌혈관질환센터(전국 14개소) 또한 기존의 기존의 예방, 재활 중심에서 고난도 수술 등 전문치료가 가능하도록 기능을 재편한다.이를 위해 현재 시설, 인력 기준 이외에도 수술 등 치료가능 여부를 지정기준으로 추가해 기존 권역심뇌혈관센터를 재평가하고 실제 치료수요와 의료자원 등 분포를 반영해 진료권에 따라 재지정할 예정이다.복지부는 8일 공청회를 통해 필수의료 지원대책 및 건가보험 효율화 대책을 공개했다. 자료출처: 복지부또한 지역 내 의료기관간 협력 체계도 공식화한다.먼저 시도 지방자치단체를 중심으로 지역별 응급의료자원을 조사해 응급질환별로 수술, 처치 등 최종적인 치료가 가능한 의료인력, 의료기관 등을 사전에 파악해 업데이트하는 '응급전원협진망' 시스템을 강화한다.  결국 의료진과 의료기관간 협진망을 가동해 신속한 전원을 실시하고 환자가 골든타임 내 치료를 받을 수 있는 여건을 마련하겠다는 목표다.이와 더불어 질환별 전문의들이 병원간 순환교대 당직체계도 시행한다.병원당 질환별 전문의가 1~2명인 경우, 매일 24시간 당직이 어려워 야간휴일 응급환자에 대응하지 못하는 사례가 거듭 발생해왔다.이를 보완하고자 지역 내 협력체계를 사전에 구축, 의료기관이 순환교대 당직체계를 가동하고 이에 대한 정보를 119에 공유해 환자발생시 신속하게 당직병원으로 이송할 수 있는 시스템을 구축할 예정이다.분만과 관련해서는 현재 '고위험 산모·신생아 통합치료센터' '신생아 집중치료 지역센터'를 권역→지역 모자의료센터로 개편, 중증도에 따라 역할을 분담할 수 있는 구조를 마련한다.이어 소아암 진료 강화를 위해 소아암 지방 거점병원 5개소를 신규로 지정, 집중 육성하고 기존의 어린이 공공전문진료센터와 연계해 협력 진료를 활성화한다.이는 현재 지방의 소아암환자가 진료를 위해 수도권까지 장거리 이동해야하는 불편을 덜어주기 위한 것. 이를 위해 중증소아의 재택치료(방문진료, 간호, 교육, 상담) 대상을 기존 18세이하에서 24세이하로 확대한다.② 공공정책수가 도입, 적정 보상 현실화윤 정부가 공약발표에서도 언급한 '공공정책수가'에 대한 계획도 담겼다.먼저 응급진료 보상 강화 차원에서 응급진료 가산율을 평일주간 현행 50%에서 100%로 인상하고 평일야간, 공휴일주간은 100%에서 150%까지 확대했다. 공휴일야간은 최대 175%까지 상향조정했다.권역응급센터 40개소, 상급종합병원(지역응급의료센터 18개소) 우선 적용 후 응급의료 체계 개편확충에 따라 단계적으로 확대한다. 이와 함께 의료기관이 중증응급질환별로 진료가능 여부를 24시간 종합상황판에 공유, 전원-의뢰하는 경우 이에 대한 보상방안도 마련할 예정이다.분만진료 수가도 파격적으로 개선한다. 광역시를 제외한 전체 시·군·구에 현재 분만수가의 100%를 취약지역수가로 추가 지급하고 여기에 더해 '인적·안전 정책수가'라는 명목으로 현재 분만수가의 100%를 추가로 지급한다. 결과적으로 현재 분만수가에서 200%를 인상하는 셈이다.여기에 감염병 위기시 '감염병 정책수가'를 100%를 추가로 적용한다. 앞서 코로나19 대유행 당시 산모들이 분만병원을 찾지 못해 의료공백이 발생했던 바. 감염병 위기시에는 추가로 100% 수가를 반영한다. 이렇게 되면 최대 300%인상 효과가 있을 예정이다.산부인과 분만 정책수가를 최대 300% 인상하는 방안을 추진한다. 중증질환 치료에 대한 수가도 대폭 개선한다.현재 상대가치개편에서 저평가된 수술, 입원 등 항목에 대한 종별가산을 확대하고 병원급 의료기관의 환산지수 조정을 통해 수술, 처치 등 필수의료 분야 수가인상을 추진한다.특히 최근 사회적으로 개선 필요성이 높아진 심뇌혈관질환 등 고난도, 고위험 수술의 추가보상도 단계적으로 확대한다.이어 의료기관이 중환자 진료환경을 개선할 수 있도록 중환자실 자원 확충 보상을 강화하고 상급종합병원이 중증환자 진료에 집중할 수 있도록 시범사업을 실시한다.③ 필수의료인력 확보 기반 조성복지부는 필수의료인력난을 해소하기 위한 대책도 내놨다.윤  정부는 전문의 배출까지 약10년 이상의 시간이 소요되는 점을 고려, 현재의 인력수급 범위에서 근무여건을 개선 , 균형배치를 통해 인력유입을 유도하는 것으로 가닥을 잡았다.하지만 장기적인 의사인력 공급확대도 동시에 추진한다는 계획이다. 앞서 9.4의정협의 사항으로 코로나19 안정화 이후 의사인력 공급확대를 논의키로 한 바. 일정 시점이 되면 의정협의 재개를 추진하겠다고 밝혔다.정부는 수도권-지방간 인력 격차를 완화하고자 지방병원과 필수과목에 전공의 배치를 확대하고, 의대생-전공의-전문의 양성 과정에 필수의료 교육·수련을 강화하고 간호인력을 확충한다. 이어 전공의 연속근무, 의사 당직, 근무시가 재도 개선을 추진하고 필수의료 분야에 헌신한 의료인에 대한 '(가칭) 한국의 의사상' 도입을 추진한다.또한 수도권 상급종합병원의 병상 신·증설로 지방 의료수요 및 인력 쏠림이 극심해질 것으로 예상되는 만큼 '중앙병상관리위원회'를 구성, 운영해 신·증설을 관리할 예정이다.현재 병상 승인은 지자체 권한에 묶여있다보니 복지부 차원의 병상관리에는 한계가 있었다. 이를 병상수급 기본시책을 수립하고 위원회 설치를 통해 관리를 강화할 방침이다.■ 건강보험 재정효율화, 의료계에는 어떤 영향?앞서 윤 정부 출범과 동시에 문제점으로 지적한 문케어 재정 누수 등 문제에 대한 총체적인 대책도 이날 공개했다.건강보험의 지속가능성을 확보하고 재정효율화를 추진하겠다는 게 현 정부의 정책 기조. 이날 공개한 대책에는 의료과잉에 대해 철저히 관리, 감독하겠다는 정부의 의지가 담겼다.① 과잉 의료이용 등 급여기준 재점검먼저 복지부는 뇌·뇌혈관 MRI 등 의학적 필요가 불명확한 검사를 실시하는 등 과잉 의료이용이 나타나고 있다고 판단, 제한적 급여화를 추진한다.가령, 신경학적 검사 실시 결과 이상이 없었음에도 두통, 어지럼증이 있다는 이유로 뇌·뇌혈관 MRI검사를 2회 실시하는 경우나 근골격계 수술 과정에서 상복부 초음파를 실시하는 경우 의료과잉이라고 봤다.고가약 관리도 강화한다. 일정기간 투약후 효과가 없는 경우 업체가 약가 일부를 환급하거나 환자 1인당 사용한도 초과시 초과분의 일정 비율을 업체가 일부 환급하는 방법 등 다양한 위험분담제 도입을 추진한다.이와 더불어 요양병원 장기입원 방지를 위한 기능재정립과 성과-보상 연계 강화도 함께 추진한다.② 건보 자격확인 의무화복지부는 요양기관의 건강보험 자격확인 의무화를 추진, 자격 도용 적발시 부당이득 환수액을 현재 1배에서 5배로 대폭 확대한다.현재 건강보험 자격확인 의무화법이 국회 법제사법위원회에 계류 중이지만 복지부는 국민 불편을 최소화하고자 QR코드 활용 방안을 마련하고 미성년자, 응급상황 등 예외사유도 함께 검토키로 했다.외국인 피부양자와 장기간 해외 체류중인 영주권자가 지역가입자로 입국한 경우에는 6개월이 경과해야 건강보험을 적용하는 것으로 변경, 건강보험 무임승차를 차단했다.③ 과다 의료이용자 등 합리적 의료이용 유도또한 정부는 건강보험체계 내에서 발생하는 도덕적 해이와 불필요한 의료이용을 최소화하기 위한 대책도 내놨다.복지부에 따르면 지난 21년 A씨의 경우 통증치료를 위해 1일 평균 5.6개 의료기관을 방문(1일 최대 10개 기관)하는 등 연간 2050회 외래 이용한 사례도 있다.이처럼 과다 외래의료이용자의 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토, 중증질환 등 불가피한 예외적 사례 논의도 병행해 추진할 계획이다. 1년간 외래 365일을 초과하는 환자에 대해서는 건보 부담률을 조정, 도덕적 해이를 막겠다는 게 복지부의 설명이다.또한 암 등 중증·희귀질환에 적용하는 산정특례에 결막염 등 중증질환이 아닌 경증질환에도 특례를 적용하는 경우는 제외키로 했다.이와 더불어 본인부담상한제도 소득상위 30%에 해당하는 5~7구간의 상한액을 상향 조정하고, 상급종합병원에서 외래로 진료하는 경증질환(105개)은 본인부담상한제 적용 질환에서 제외한다.④ 재정누수 및 비급여 관리 강화비급여 관리도 강화한다. 건강보험과 실손보험간 연계, 풍선효과를 유발하는 급여-비급여에 대한 모니터링을 강화하고 비급여 관련 소비자의 알 권리를 확대할 예정이다.특히 진료규모가 크거나 증가세가 빠른 비급여는 별도로 선정해 정보제공을 강화하고 금융당국과 협업을 추진한다.또 건보 재정 관련 신고시스템도 강화한다. 현재는 부당청구, 불법개설기관, 1회용 주사기 등 재사용, 예산낭비를 확인한 경우 각각 신고센터를 운영해왔다. 이를 '건강보험 재정 지킴이 신고센터'로 통합 개편한다.이와 더불어 포상금 지급제도 홍보를 통해 신고를 활성화할 예정으로 일선 의료기관은 각별한 주의가 요구된다. 

메디칼타임즈=박양명 기자채권업무 권한을 분산하고 계좌정보를 직원이 임의로 수정할 수 있었던 시스템을 원천 차단했다. 현금 지출 관리를 담당하는 직원은 3년 넘게 연속근무를 할 수 없도록 했다. 더불어 전담조직을 만들어 고강도 경영혁신도 약속했다.46억원에 달하는 횡령 사건을 겪은 건강보험공단이 이같은 내용을 담은 현금사고 재발 방지책을 14일 공개했다.지난 9월 건보공단 재정관리실 소속 최 모 팀장이 46억원에 달하는 금액을 횡령하는 사건이 발생했다. 이후 건보공단은 강도태 이사장을 단장으로 '비상대책단'을 구성해 횡령사고의 원인을 분석해 긴급조치를 시행하고 근본적인 대책을 마련했다.건보공단은 사건 발생 직후 채권압류 진료비 지급결정업무 권한을 분산하고 금융정보 업무처리 강화, 채권압류 관련 업무의 지출원인 행위 부서와 지출행위 부서 분리 등의 조치를 먼저 했다.이후 현금 지출 및 관리 업무 71개를 전수 조사했다. 업무유형별 수행절차를 검토하고 계좌변경 등 위험요인을 점검했다.여기서 지출원인행위는 채권압류 등으로 지급보류된 금액을 지급하기 위해 지급에 필요한 정보(계좌번호, 지급액 등)를 등록하고 지급을 요청하는 행위를 말한다. 지출행위는 지급요청을 받아 실제로 지급 처리하는 것을 뜻한다.건보공단은 횡령 사건 발생으로 찾은 문제점을 ▲채권업무 관련 권한 한 곳에 집중 ▲지급계좌 정보를 임의로 수정하는 것이 가능 ▲지출관련 상호점검 체계 미흡이라고 봤다.  ■압류진료비 지급결정 권한 분산 및 상호점검 강화건보공단은 채권압류 또는 양도된 요양급여비를 지급하는데 필요한 지급계좌 관리 권한을 조정했다. 이전에는 담당팀장에게 지급계좌 조회·등록·변경·승인 권한이 집중됐다면 조회·승인 권한만 허용키로 했다. 최종 승인자를 부장으로 상향해 팀장과 부장의 2중 점검체계로 강화했다.재정관리실에서 수행하고 있는 지출원인행위 업무를 급여관리실로 이관해 지출행위와 분리했다. 규정화를 위해 직제규정 및 직제규정 시행규칙도 개정한다.건보공단은 지출관련 부서간 상호점검 체계가 미흡하다는 점을 횡령 사건의 문제점으로 꼽았다.채권자명과 예금주명이 다르거나 계좌정보 변경 등의 건은 업무 담당자가 등록단계에서 사유코드를 입력하고 부장과 부서장이 사전결제토록 시스템을 바꾼다. 최종 결재과정에서 부장과 부서장이 재확인하도록 해 점검 실효성을 높이기로 한 것.지급계좌 정보도 건보공단 직원이 다시 수정할 수 없도록 했다. 금융결제원을 통해 확인된 실 예금주 자료가 건보공단 업무시스템에 자동 저장되도록 했다.더불어 신청인이 지급정보를 직접 등록할 수 있도록 했다. 민원인이 홈페이지에 접속해 채권정보를 직접 입력하고, 업무 담당자는 우편접수된 신청서류와 확인토록 했다. 민원인이 입력할 수 없으면 업무 담당자를 이를 수행한 후 금융결제원 확인 및 담당 팀장과 부장 결재를 거쳐야 한다.지출관련 부서 사이 상호점검체계도 강화한다. 지급 전후 사업부서 점검체계를 강화하고 지출원인행위를 지출행위 부서가 점검하는 절차도 신설했다.■현금 지출·관리 업무 '기본원칙' 정립건보공단의 현금 지출·관리 업무는 성격에 따라 현물급여, 현금급여, 보험료 징수 및 환급, 기관운영 등 4개로 나눠진다. 이 중 건강보험심사평가원과 계좌번호가 연계되는 현물급여를 제외한 나머지 유형은 건보공단이 현금을 직접 지급하는 업무다.건보공단은 현금 지출 및 관리 업무의 위험요인을 사전에 차단하기 위해 '기본원칙'을 만들었다. 채권업무 개선사항 및 신청·등록·접수·지급결정 각 단계별 개선사항을 종합했다.건보공단 현금사고 재발방지 관련 일정기본원칙은 ▲민원인의 인터넷 신청 확대로 업무 담당자 수정·오류 최소화 ▲지급계좌에 대한 등록권한과 승인권한 분리 및 최종 승인자 상향 ▲자격·행망DB 연계로 지급대상자 및 계좌번호·예금주 정확도 제고 ▲지출원인행위 부서의 지급처리 내역통보, 정산결과 통보 확대 등 4가지다.현금사고 예방을 위해 인적 관리도 강화한다. 내년부터 임금압류, 징계이력, 금전거래 평판 등 인적 위험요인을 점검 후 적입자를 현금 지출·관리 담당 업무에 배치할 예정이다. 일부 업무에 적용하고 있는 순환근무제 대상도 현금 지출·관리 업무까지 확대해 3년 넘도록 연속근무를 금지하기로 했다.현금사고 발생 시 보장금액을 최대 20억원까지 보장받을 수 있도록 재정보증보험 보장한도도 상향한다는 계획이다. 5대 중대비위에 대해서는 무관용 중징계 처분을 엄중 적용하기로 했다. 5대 중대비위는 횡령·유용, 금품수수, 개인정보 유출, 성비위, 채용비위다. 특히 횡령·유용은 징계감경 대상에서도 제외하고 징계를 파면 및 정직으로 강화했다. 전 직원을 대상으로 회계관련 직무교육도 확대하고 내년 4월까지 회계관리 전반에 대한 외부전문기관 컨설팅을 추진한다. 컨설팅 결과를 반영해 6월까지는 회계시스템을 개선한다는 계획이다.이달부터는 자체 익명신고시스템에 횡령·유용 신고 전담채널을 신설하고 신고한 사람에 대해 포상금 지급 기준을 2000만원으로 확대했다. 이사장을 단장으로 꾸려졌던 비상대책단은 '경영혁신추진단'으로 전환해 총체적인 조직점검 및 전략적 경영혁신을 계획할 예정이다.건보공단은 "횡령자는 파면 조치했다"라며 "전직원이 이번 사건에 대해 책임을 통감하며 국민의 높은 기대와 관심에 걸맞게 강도높은 경영혁신을 추진해 신뢰받는 기관으로 거듭나겠다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자A요양원은 시설 유지 및 보수 업무 등을 하는 관리인을 요양보호사 업무를 수행했다며 56개월 동안 부당청구했고 위생원 1명도 34개월간 허위신고해서 부당청구했다. A요양원이 부당하게 타간 장기요양급여비는 4억400만원에 달했다.건강보험공단은 A요양원처럼 거짓청구한 장기요양기관을 신고한 216명에게 8억5000만원의 포상금을 지급했다고 24일 밝혔다. 최고금액은 3700만원이다.부당청구 장기요양기관 신고‧포상금 제도는 건전한 급여비 청구풍토 조성 및 장기요양보험 재정누수 방지 목적으로 2009년부터 운영하고 있다. 부당한 방법으로 급여비를 청구한 장기요양기관을 신고한 사람에게 부당청구 확인‧징수 금액의 일부를 포상금(최대 2억원)으로 지급하고 있다.건보공단은 2020년 6월부터 내부종사자 등이 신분노출 걱정 없이 신고할 수 있도록 익명신고를 도입했고 11월에는 모바일 앱으로 신고채널을 확대했다.올해 10월 현재 627명의 신고가 들어왔는데 이 중 3분의1 수준인 247명은 익명이다. 신고 건수의 34%인 216건에 대해 8억5500만원의 포상금이 지급됐다. 거짓청구한 금액은 102억5200만원에 달한다.2018년부터 장기요양기관 부당청구 신고 건수는 총 2672건이며 이 중 931건에 대해 포상금이 지급됐고, 금액은 38억원이다.건보공단은 "장기요양기관 포털에 주요 부당청구 사례를 게시하고 종사자 교육을 실시하고 있따"라며 "다양한 매체를 활용한 적극적인 홍보를 통해 장기요양급여비 부정수급에 대한 국민 감시기능을 더욱 강화해 나갈 예정"이라고 전했다.한편, 장기요양기관 부당청구 신고는 모바일 앱(The 건강보험), 인터넷 노인장기요양보험 홈페이지(www.longtermcare.or.kr), 우편 또는 공단을 직접 방문해 접수할 수 있다. 신고 전용전화(033-811-2008)를 통해 신고와 관련된 상담을 받을 수 있다.

메디칼타임즈=한진 변호사                                        한진 변호사                                  (법무법인 세승, 서울시의사회 법제이사)지하철 역사에는 백내장, 하이푸, 도수치료 등에 대해 거액의 포상금을 걸면서 보험사기 신고를 유도하는 대형 광고가 걸려있고, 국회에는 실손보험사에게 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원과 대등한 수준의 권한을 부여하라는 보험사기방지특별법 개정안이 계속 올라오고 있다. 실손보험사들이 지난 수년간 의료기관에게 투망식으로 제기한 다양한 종류의 소송은 지금은 이슈거리도 되지 못한다. 그야말로 의료기관과 실손보험사 간 전쟁이라고 해도 과언이 아닐 듯하다.  최근 대법원 전원합의체 판결을 통해, 실손보험사들이 자신들의 막대한 영업 손실을 의료기관에 한 번에 전가할 목적으로 제기한 채권자대위 형태의 분쟁이 패소로 종결되었음에도, 이와 같은 전쟁은 사그러들 조짐이 보이지 않는다. 실제 일부 실손보험사들은 최근 위기 타계를 위한 새로운 방식들을 고안하고 있는데, 그 중 하나가 보험금 지급 거부인 것으로 보인다. 의료기관에게 한 번에 전가하는 방법은 법원 판결에 의해 봉쇄되었고, 환자로부터 채권을 양수받는 방법 역시 위법한 소송신탁임을 이유로 하급심에서 패소가 이어지는 상황이며, 환자에 대한 직접 소송은 현실적으로 부담이 크니, 이런 방법을 선택한 것으로 추측되고, 실손보험사의 입장에서는 나름대로 합리적인 방법일 것이다.  위 방법은 통상 특정 환자를 대상으로 실손보험사가 선제적으로 보험금지급채무부존재 확인의 소(혹은 손해배상청구의 소)를 제기한 후, 승소하면 동종의 나머지 환자들에 대해서 보험금 지급을 거부하는 듯한 양상을 보이는데, 문제는 환자들을 대상으로 지급거부가 이루어질 경우, 해당 환자들은 병원을 찾아와 피해를 호소하거나 항의하게 될 것인바, 의사들이 느끼는 부담감은 여전히 무거울 것이고, 나아가 의료기관 매출 수요 자체가 큰 타격을 입을 수 있다. 이와 같은 지급거부는 백내장 수술과 같이 보험금 지급 액수가 비교적 큰 비급여치료에 대해 주로 이루어지는데, 그 주된 주장은 ① 해당 환자의 경우 관련 검사상 백내장 질환이 없으므로, 질병으로 인한 입원치료가 아니다, ② 백내장 질환이 있다고 하여도 다초점렌즈 삽입술을 선택하여 사실상 시력교정을 한 것이고, 이는 안경, 콘택트렌즈 비용과 같이 보험금 지급 면책대상이다. ③ 백내장 수술 자체가 입원을 요하는 치료라고 볼 수 없고, 해당 병원에서 입원 치료를 시행하지도 않았다. 등으로 요약할 수 있다.   이중 ①의 경우, 감정절차 등을 통해 소명할 수 있을 것으로 보이고, ②의 경우 대체로 관련 약관의 내용이 불명확한바 약관 해석의 원칙을 근거로 대응할 수 있을 것이며, 최근 위 내용들이 문제된 하급심 사건에서 실손보험사가 패소하기도 하였다. 한편, ③의 경우, 최근 서울고등법원의 6시간 미만 백내장 입원 치료에 대해 입원으로 인정하지 않는다는 취지의 판결이 있었다. 이 판결 이후 실손보험사들은 관련 사건에서 위 판결문을 증거로 제출하고 있고, 이를 근거로 다른 환자들에 대해서도 입원치료비 지급을 거부하고 있다. 그러나 입원치료 여부 판단에 있어, 대법원은 6시간이라는 요양급여기준을 참조하되, 절대적인 기준은 아니고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위 등 구체적인 여러 요소를 고려하여 입원 여부를 판단하고 있는바, 모든 백내장 사건에서 입원치료가 부정된다고 단정할 수는 없다. 실제 필자 역시 위 서울고등법원 판결 직후임에도 대법원 판례 법리, 해당 실손보험사의 입원 관련 약관 내용, 해당 안과에서의 실제 치료 과정 등을 바탕으로 법리적 의견을 개진하여 승소한바 있다.  물론 위와 같은 승소 사례를 만들기 위해서는, 혹은 애초에 지급거부 자체를 최대한 예방하기 위해서는 변호사의 노력 외에도, 해당 의료기관이 미리 진찰/검사/수술/입원 관련 진료기록을 면밀하게 작성·운영하여야 하고, 입원실 등 입원치료 관련 인프라를 갖춰 두는 등 준비가 필요하다. 실손보험사와의 분쟁에서 전개한 각종 대응 주장들을 정리하려면 한도 끝도 없겠지만 결론은 간명하다. 실손보험사의 보험금 지급 거부가 의학적으로나 법리적으로나 합당하지 않다면, 의료기관이나 환자들은 소송 등 법적 절차를 통해 적극적으로 대응할 수 있다는 것이다.  이미 상당수의 의료기관과 환자들이 권리구제를 위해 적극적인 대응에 나서고 있으며, 하급심에서의 환자 승소 사례도 누적되고 있다. 금융당국 역시 소비자 권리 침해에 대해 우려하는 입장을 표명하고 있는 지금, 자신의 사례가 보험사기가 아니라면, 보험계약의 당사자로서 법적 절차를 통해 계약상 권리를 정당하게 주장할 필요가 있다.