메디칼타임즈=이지현 기자정부의 25학년도 의과대학 정원 발표 이후 그동안 의료현장을 지켜온 의과대학 교수들의 사직선언이 잇따르고 있다.앞서 젊은 교수 중심으로 공개사직한 것과 달리 시니어급 교수까지 동참에 나서 극심한 의료공백이 우려되는 상황이다.충북의대 배장환 교수가 공개사직 의사를 밝혔다.특히 대한내과학회 교육수련위원회 부위원장으로 활동 중인 충북의대 배장환 교수 또한 지난 20년간의 심장내과 교수직을 내려두겠다고 밝혀 눈길을 끌었다. 사직 사유에도 '타기관 이직'으로 돌아올 의사가 없음을 분명히 했다.배 교수는 충북대병원 심장통합진료팀을 꾸려 충북 최초로 타비(TAVI) 10례를 달성하는 등 지역 내 필수의료를 살리고자 안간힘을 써왔던 의료진인 만큼 의료계도 안타까움을 전하고 있다.그는 SNS를 통해 "심근경색증은 한국에서 가장 빨리 시술을 해보자해서 STEMI 든 nSTEMI 든 낮이든 밤이든, 평일이든 추석연휴이든 뼈를 갈아넣어 최대한 빨리 시술을 했다"면서 그동안의 소회를 전했다. 끝내 새벽 2시에 내원한 환자가 관상동맥중재술 시행까지(door to balloon time) 52분 내 마치는 기록을 남기기도 했다.그는 "(교수들이 자신을) 갈아 넣어서 만든 일"이라며 "제 꿈은 심근경색증부터 협심증까지 서울로 가는 환자 없이 충북대병원에서 치료받는 것을 퇴직전에 보는 것이었지만 이제는 꿈이 밖으로 나가고 있다는 것을 느낀다"고 말했다. 배 교수는 49명 정원이 200명이 된 문제점도 짚었다.정부는 부지가 어디인지도 모르는 의과대학 4호관을 2025년 2월부터 2029년 1월까지 완공하겠다는 계획서를 하루만에 만들어 학장에게 송부하고 또 하루만에 그 안을 채울 의학교육 기자재 리스트를 완성하라고 압박하고 있다고 전했다.그는 "충북대 총장은 3년이면 직을 벗을 테지만 그때에는 만신창이가 된 교수들과 의대생만 남아, 양질의 교육은 커녕 졸업장에 직인을 찍기도 힘든 학장실만 바쁘게 될 것이 뻔하다"라며 '학생이 4배가 되면 당연히 병원의 입원환자가 현재의 4배 즉, 충북대병원은 3200병상이 돼야한다"며 지적했다.이와 더불어 대한핵의학회 보험자문위원으로 활동 중인 중앙대의료원 핵의학과 석주원 과장도 4월 1일부로 사직서를 제출했다. 석 교수 또한 핵의학 분야 다양한 연구를 이끌면서 의학계 궤적을 남긴 의료진으로 주변의 안타까움을 샀다.연세의대 교수비대위는 22일 '국민 여러분에게 드리는 호소문'을 통해 의대생과 전공의를 향한 일방적인 분노와 질타를 거둬줄 것을 호소했다. 의대증원 및 배정안 철회를 촉구하기도 했다.이어 정부가 의대 2000명 증원을 발표하면서 전공의와 학생들이 돌아올 길은 요원해졌다며 교수들 또한 대학과 병원에 존재할 이유가 없어졌다고 입장을 밝혔다.교수비대위는 "앞으로 진행될 교수의 사직은 잘못된 정부 정책에 대한 항의를 넘어, 탈진하는 교수진들이 더 이상 중환자와 응급환자를 볼 여력이 없는 현실을 반영한 것"이라고 전했다.이어 "현 상황이 지속 되면 머지않아 필수 의료 현장에서 의사를 만나기는 어려워질 것"이라고 덧붙였다. 또한 폭발적으로 배출된 의사들이 사회에 진출할 시기가 되면 의료비 폭증도 현실로 나타날 수 있음을 경고했다.빅5병원 한 교수는 "현재 상황이 기가 막혀서 현실감이 떨어질 정도"라며 "학생도 전공의도 없는 대학에 존재이유를 찾을 수 있을지 의문"이라고 말했다.그는 이어 "정부는 2천명은 늘렸는지 몰라도 사직 전공의, 교수까지 이탈하면 당장 수년간은 필수의료 공백이 극심해질 것"이라며 우려했다.

메디칼타임즈=최선 기자현재 52만원으로 책정된 경피적 대동맥판막 삽입술(TAVI) 수가가 비정상적으로 낮다는 지적이 나왔다. 관상동맥 스텐트 삽입술에 비해 두 배 이상의 의료진이 필요하고 시술 시간은 세 배, 위험도는 최대 5배에 달하지만 상대가치 점수는 1/3 수준으로 상대 평가라는 원칙에 어긋난다는 것.경피적 폐동맥 판막 삽입술의 상대가치 점수를 고려할 때 TAVI의 점수는 2만 8000점으로 이를 기준으로 한 적정 수가 280만원으로 인상이 필요하다는 주장이다.24일 대한심혈관중재학회는 부산 벡스코에서 춘계학술대회를 개최하고 TAVI의 심장통합진료팀 운영과 상대가치점수의 문제점과 해결법을 제시했다.배장환 보험이사다양한 심혈관질환중에서 사망률이 높은 질환중의 하나가 대동맥판막협착증이다. 중증의 대동맥판막협착증은 호흡곤란, 흉통, 실신 등의 중요 증상이 발생하게 되면 1년이내 사망률이 30~50%에 달한다.중증의 대동맥판막협착증에 대한 치료는 10년 전만해도 심장을 열고 좁아진 판막을 제거하고 인조판막을 삽입하는 대동맥판 치환술(SAVR)이 유일했지만 가슴을 열지 않고 대퇴동맥을 통해 인조판막을 삽입하는 TAVI가 도입되면서 수술이 어려웠던 고령환자도 혜택을 보고 있다.국내에 TAVI는 2015년에 시작됐지만 TAVI 치료재료가 고가라는 점에서 수가 책정의 첫 단추부터 잘못 꿰었다는 지적이 나왔다. 현재 TAVI에 대한 상대가치는 2015년에 고가의 치료재료에 대한 반작용으로 낮게 측정돼 7년 이상 고정돼있다.배장환 보험이사(충북대병원 심장내과)는 "치료재료가 비싸니 행위수가는 낮아야 한다는 이상한 논리로 TAVI 수가가 책정됐다"며 "이제 낮아도 너무 낮은 TAVI 수가는 개선돼야 한다"고 지적했다.그는 "TAVI의 상대가치점수는 5641점으로 상급종합병원에서 실시해도 수가는 52만원에 그친다"며 "TAVI는 관상동맥 스텐트 삽입술(15972점)에 비해 두 배 이상의 전문의와 보조의사가 필요하고, 시술 시간은 세 배 이상, 위험도는 최대 5배, 난이도 역시 3~4배에 달하는 고위험, 고난이도 시술"이라고 지적했다.그는 "현재 수가는 병원이 시행하면 할수록 손해를 보고 있는 구조"라며 "21609점의 경피적 폐동맥 판막 삽입술의 점수를 고려한다면 TAVI는 2만 8000점 정도가 돼야 적정하고 TAVI 시술 시간동안 흉부외과 전문의, 체외순환사 등을 대기하고 수술장을 비워 두는 시행규칙을 고려한다면 8400점의 추가 보상이 필요하다"고 강조했다.상대가치 점수는 소모된 자원의 양을 기준으로 요양급여 의료행위의 가치를 상대적으로 비교한 점수다. 의사의 시간과 노력, 인력-시설-장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하는데 타 행위와의 비교에서도 투여 행위량, 수술 난이도 등에서 TAVI는 보다 높은 '상대 우위'를 점하고 있으므로 이에 대한 합당한 반영이 필요하다는 것. 국내의 상대가치 점수 체계가 시술은 원가의 75%를 보전하도록 돼 있어 수가 인상은 이윤을 위한 것이 아닌 최소한의 진료 여건 마련에 해당한다는 뜻이다. 게다가 미국은 TAVI를 시행하는 동안 흉부외과 수술장을 비우는 경우 120%의 가산수가를 부여한다.보험위원회 서존 간사(순천향대부천병원 심장내과)는 "타 시술과의 형평성을 고려할 때 TAVI는 280만원이 적정 수가이지만 이렇게 해도 미국 수가와 비교하면 1/8 수준"이라며 "외국운 수면마취를 하면 비용이 더 나가기 때문에 환자가 고통을 참으면서 TAVI를 하는 경우도 봤다"고 말했다.시술-시술 결정을 위한 심장통합진료팀 결정 과정에서의 불합리함에 대한 지적도 나왔다. 현재는 순환기내과 중재전문의 1인, 심장초음파 전문의 1인, 흉부외과 2인, 마취과 1인, 영상의학과 전문의 1인으로 구성된 심장통합진료팀에서 논의를 해 SAVR 혹은 TAVI를 결정한다.배 이사는 "참여 전문의가 전원 일치 합의를 하지 않으면 TAVI를 실시할 수 없게 돼 있고 1차 회의에서 전원 일치 판정이 되지 않으며 2차회의에서 심초음파 전문의가 치료 방법을 직권결정 하도록 돼 있다"며 "겉보기에는 합리적으로 보이나 TAVI 급여기준은 여러가지 해결해야 할 문제들을 있다"고 지적했다.그는 "심장통합진료팀의 치료 방법 결정에 전문의의 논의만 존재하고, 환자나 보호자의 의견을 반영할 기회가 없다"며 "고가의 치료재료와 중증 질환이므로 전문가의 결정이 중요한 것을 옳지만 자신의 몸에 일부 훼손을 가하며 사망률이 높은 질환에 환자의 의견을 무시하는 것은 환자의 자기 결정권 침해에 해당한다"고 꼬집었다.그는 "미국이나 유럽 등의 심장통합진료팀의 운영원칙 중의 하나는 SAVR와 TAVI의 장단점을 잘 설명하고, 환자의 결정을 존중하는 것"이라며 "환자의 결정을 무시하면 환자는 다른 병원으로 가게 될 개연성이 높고, 환자의 의사에 반하는 치료법을 사용하다가 나쁜 결과가 초래되면 의료소송이 벌어지게 돼 환자 의견을 반영하는 구조로 변화가 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자경피적 대동맥 판막 삽입술(TAVI)이 이미 수술과 동등한 치료법으로 자리를 잡았지만 이에 대한 기준은 여전히 10년전에 머무르고 있어 개선이 필요하다는 지적이 나왔다.더 많은 환자들이 혜택을 볼 수 있는데도 불합리한 기준에 막혀 제대로된 시술이 이뤄지지 못하고 있다는 것. 특히나 지나친 저수가도 TAVI의 확산에 허들이 되고 있다는 것이 전문가들의 목소리다.사진 왼쪽부터 심혈관중재학회 배장환 보험이사, 최동훈 이사장,  김병극 총무이사대한심혈관중재학회는 신라호텔에서 19회 국제학술대회를 열고 TAVI 시술과 관련한 임상 현장에서의 한계점에 대한 논의를 진행했다.심혈관중재학회 최동훈 이사장(연세의대)은 "TAVI가 이미 여러 연구와 논문을 통해 수술에 비해 결코 열등하지 않다는 근거가 쌓이고 있지만 이에 대한 기준은 여전히 과거에 머무르고 있다"며 "이로 인해 혜택을 볼 수 있는 환자들조차 제대로된 치료를 받지 못하고 있는 실정"이라고 지적했다.일단 학회가 지적하는 가장 큰 문제는 TAVI 시술이 급여를 적용 받기 위해 필수적으로 거쳐야 하는 심장통합진료 시스템이다.현재 건강보험 기준 상 TAVI 시술을 시행하기 위해서는 심장내과 전문의 2인과 흉부외과 전문의 2인, 마취통증의학과 1인, 영상의학과 1인 이상의 전문가가 모여 협의를 진행한 뒤 만장 일치로 합의를 이뤄야한다.이러한 구조가 이상적인 다학제 진료처럼 보이지만 실제 임상 현장에서의 사정은 전혀 그렇지 않다는 것이 학회의 지적.심혈관중재학회 배장환 보험이사(충북의대)는 "이미 지난해부터 그 유효성과 안전성을 인정해 TAVI 시술에 대한 급여가 적용되고 있지만 시술을 진행하기 위해 필요한 절차가 지나치게 복잡하다"며 "수술과 동등하다고 인정하면서도 협의체를 구성해 만장일치를 요구하는 것은 넌센스"라고 지적했다.그는 이어 "단 한명이라도 반대가 나오면 2차, 3차 회의를 다시 진행해야 하는데 상급종합병원 등에서 각기 다른 전문과목 교수 6명이 한 자리에 모이는 것조차 쉽지 않은 일"이라며 "더욱이 심부전이나 심인성 쇼크 등으로 응급상황이 발생해도 만장 일치없이는 시술이 불가능하다는 것은 비상식적이다"고 덧붙였다.특히 학회는 이러한 과정에서 환자의 의견이 전혀 반영되지 않는 부분도 개선이 필요하다는 입장이다.진정한 다학제 협진을 이루기 위한 구조라면 당연히 환자나 보호자의 자기 결정을 들어보고 최종적인 판단에 반영해야 하지만 이러한 기본 원칙조차 지켜지지 않고 있다는 비판이다.배장환 이사는 "실제로 환자가 강력하게 TAVI 시술을 요구했지만 통합진료 논의 결과 단 한명이 반대해 무산된 경우가 있었다"며 "결국 의료진과 병원의 설득으로 수술을 했지만 결국 매우 좋지 않았다"고 전했다.이어 그는 "아직 이에 대한 소송은 진행중이지만 환자의 자기결정권을 침해한 부분이 결국 법적인 문제가 될 것으로 보고 있다"며 "동등한 치료법이라면 전문의의 충분한 설명을 전제로 환자의 의견도 반영하는 것이 타당하지 않느냐"고 반문했다.또한 학회는 현재 TAVI 시술에 대한 행위 수가가 지나치게 낮은 것도 환자에게 돌아가는 혜택을 막는 장애물이라고 지적하고 있다.유사 행위인 경피적 폐동맥 판막 삽입술 등과 비교해도 3분의 1 수준인데다 동등한 결과를 가져오는 수술과 비교해도 터무니 없게 수가가 낮아 이를 보전할 방법이 없다는 것이다.배장환 이사는 "건강보험심사평가원에서도 수술적 접근법과 비교해 시술 시간은 72%, 업무량은 97%에 달한다고 인정하고 있지만 유사 행위인 경피적 폐동맥 판막 삽입술 수가의 3분의 1도 되지 않는 비용만 유지하고 있다"며 "또한 앞서 말한 심장통합진료를 위해 의사 6명의 논의를 의무화했지만 이에 대한 비용 보전도 전무하다"고 꼬집었다.이어 그는 "TAVI 시술을 결정하기 위해 의사 6명이 모여 회의를 해야 하고 시술을 위해서는 3명 이상의 전문의와 3명 이상의 간호사, 의료기사 2명 이상이 들어가야 하는데 수가는 48만원에 불과하다"며 "결국 TAVI 시술을 하면 할수록 병원에는 적자가 나니 더 많은 환자들에게 혜택을 줄래야 줄 수가 없는 구조"라고 강조했다.아울러 그는 "미국 등 선진국과 같이 모든 대동맥 판막 협착증 환자들이 TAVI라는 시술이 있다는 것을 공지받고 심장내과와 흉부외과 의사들이 환자의 의견을 중심으로 협의를 이뤄가며 최선을 진료를 할 수 있는 진정한 통합진료 시스템이 필요하다"며 "아울러 비현실적인 수가를 개선해 필수의료에 대한 지원을 강화해야 할 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 심장이 몸의 엔진이라면 심장판막은 '심장의 문'이다. 심장판막은 혈액이 한 방향으로 흐르도록 하는데 하루 10만번 이상 열리고 닫힌다. 그 문이 고장난다면 어떤 일이 발생할까. 판막이 잘 닫히지 않는 경우 미세한 틈을 통해 혈액이 역류한다. 보통 흉통이나 호흡 곤란을 겪다가 역류 양이 늘어날 경우 폐쇄부전증, 판막이 망가져 혈액이 흐름이 원활하지 않을 때 협착증으로 귀결된다. 판막에 염증이 생기는 심내막염의 경우 치료를 하지 않으면 심부전이나 부정맥과 같은 합병증도 가능하다. 시간이 지나면서 심장판막도 나이를 먹는다. 사용 연한, 즉 고령화에 따라 내구성이 약해진다는 뜻이다. 사회 전체가 노령화되면서 심장판막증 환자가 늘어나는 것도 이런 맥락이다. 심장판막이 고장나는 경우 방법은 크게 두 가지. 수술적인 방법을 통해 가슴을 열고 병변판막을 절제해서 인공판막으로 교체하는 방법이 있고, 경피적대동맥판막치환술로 불리는 타비(TAVI) 시술도 고려할 수 있다. 인공판막으로 교체한다는 점은 같지만 타비는 혈관을 통해 교체한다는 점에서 수술이 어려운 고위험군 환자에 적합한 것으로 평가받는다. 현행 보험급여 기준으로는 수술적인 방법은 보험이 가능하다. 타비의 경우는 선별급여를 통해 20%만 보험이 된다. 80%는 환자가 부담해야 한다는 뜻. 문제는 타비 비용은 보통 3500만원 안팎으로 80%를 부담하기 어려운 환자들은 위험을 무릎쓰고 수술방식을 진행할 수밖에 없다는 점이다. 게다가 수술적 방법을 시행하는 흉부외과와 타비를 주로하는 심장내과 사이의 의견일치가 쉽지 않아 치료 방식을 두고도 이견이 엇갈리기도 한다. ▲5년된 타비 보험급여 규정, 문제는 '기계적 협진' 타비의 급여 적용은 2015년 6월로 거슬러 올라간다. 13개 병원에서 선별급여 20%로 시행된 타비는 당초 시술 대상 환자도 협진을 통해 결정하게 설계되면서 각 과별 갈등의 불씨를 남겼다. '심장통합진료'에는 순환기내과 세부전문의 2인 이상(한국심장초음파학회에서 인증 받은 심장초음파전문의 1인 포함), 흉부외과 전문의 2인 이상, 마취통증의학과 전문의 1인 이상, 영상의학과 전문의 1인 이상 참여해야 한다. 흉부외과가 수술적 방법을, 심장내과에서 타비를 주도하다 보니 협진을 통해 치료방법을 결정하기 보다는 평행선을 달리는 경우가 빈번했다. 전원이 의견 일치를 보는 경우에만 타비 시술이 가능하다고 제한한 것도 장애물로 남았다. 서울대병원 순환기내과 모 교수는 "각 과별 교수간 소위 말하는 입김이 다르고 병원마다 사정도 달라 협진을 통해 의견 일치가 쉽게 되지는 않는다"며 "타비가 도입된지 오래되진 않았기 때문에 이런 걸 갈등으로 볼 수도 있지만, 정착되는 단계로 볼 수도 있다"고 말했다. 그는 "당연히 흉부 쪽과 내과 쪽은 각자 환자를 바라보는 방향이 다를 수밖에 없다"며 "새로운 술기를 빨리 도입하려는 의사도 있고, 보다 근거가 쌓이길 바라는 보수적인 시각이 있을 수 있다"고 설명했다. 경피적 대동맥판삽입 실시 조건(보건복지부 고시 제2019-222호, 2019.10.14.) '기계적인 협진'을 명시했어도 토론과 논의 과정을 거쳐 결론에 이르는 것은 아니라는 게 그의 판단. 평행선을 달리고 있는 과정이 지속되고 있어 타비 적용환자를 둘러싼 반박하기 어려울 만큼의 근거가 쌓이는 시간이 필요하다는 것이다. 최근 규정(2019년 10월)은 심장통합진료에 참여한 전문의 전원의 동의하에 결정함을 '권고'한다고 했지만 구체적인 제제 근거가 없어 부작용은 여전한 상황이다. 세브란스병원 심장내과 홍그루 교수는 "본 병원의 경우는 위원회를 만들어 협진 시스템을 운용하고 있지만 그렇게 하지 않는 병원이 대다수"라며 "다른 병원에선 먼저 환자를 보는 의사가 수술/시술 여부를 결정하는 사례가 많다"고 지적했다. 그는 "어차피 전원 일치된 의견이 도출되기 어려운 구조이기 때문에 흉부외과에서 처음 환자를 보게되면 수술로, 심장내과 쪽에서 환자를 보면 타비로 하게된다"며 "타비도 수술 대비 완벽하다고 볼 수 없기 때문에 가장 중요한 것은 환자에 맞는 적정 치료법을 선택하는 것"이라고 강조했다. 수술에 따르는 혜택보다는 위험이 더 크다고 판단되는 환자에게는 무엇보다 타비 시술이 진행돼야 하지만 현재의 협진 제도 및 선별급여 제도가 걸림돌이 된다는 게 그의 판단. 홍 교수는 "수술이 어려운 환자는 보통 고연령층이 많아 3500만원 안팎의 타비 시술 비용 중 80%를 감당하기 쉽지 않다"며 "적어도 수술이 어려운 고위험군 환자에 한해서는 의료진의 선택으로 타비 시술의 80% 이상은 급여로 해줘야 하지 않을까 한다"고 제안했다. ▲원점에서 재논의하는 타비 재평가, 바람직한 방향은 문제는 재정이다. 건강보험의 급여우선 순위가 비용-효과성으로 설계된 까닭에 무턱대고 재정 투입을 요구하긴 어렵다. 특히 타비 시술이 3000만원 대의 고가 수술이라는 점을 감안하면 300~500만원(환자 부담 5~10%)에 불과한 수술적 요법은 차선에 가깝다. 타비의 전면적인 보험급여화는 무분별한 시술 환자 증가를 불러올 수 있기 때문이다. 홍그루 교수 홍그루 교수는 "경등이나 중등도 환자에게 수술과 시술 중 결정권을 주면 십중팔구 시술을 선택한다"며 "재정이 한정돼 있어 이런 방식은 심장내과 쪽도 원하는 방향이 아니"라고 설명했다. 그는 "흉부외과와 심장내과 모두 동의할 만한 객관적인 고위험군 환자 지표를 만들어 수술이 어려운 사람을 가려내야 한다"며 "이런 환자를 대상으로만 80% 이상 선별급여를 해 주는 것이 바람직하지 않을까 한다"고 설명했다. 실제로 중증의 고위험군 환자에는 타비의 예후가 더 좋다는 근거들이 쌓이고 있는 만큼, 일부 환자군을 대상으로 타비의 급여 확대 정책을 진행하는 것이 바람직하다는 것. 고령의 심장판막증 환자 중 특히 합병증을 동반한 경우는 타비가 효율적일 수 있다. 일면적으로 '값싸' 보이는 수술 방식 역시 회복 기간에 따른 입원 비용 등 부대비용을 감안하면 최대 3000만원에 이르러 타비 비용과 별반 차이가 없다는 점도 부각된다. 홍 교수는 "보험을 적용해도 환자가 부담해야 하는 비용이 3000만원에 이르는데 타비는 시술 방식이라 입원 기간과 회복이 짧다"며 "수술 방식 역시 전신 마취와 입원 기간 등 비용을 다 합치면 총 비용은 타비와 비슷하다"고 강조했다. 그는 "따라서 재정을 이유로 타비의 급여 확대를 제한하는 것은 옳은 판단이라고 보기 어렵다"며 "정부에서 진행한 타비 제도 연구 용역 결과에서도 학술적인 이유보다는 무분별한 시술 남발을 이유로 협진 제도 강화로 결론을 내렸다"고 덧붙였다. 올해 타비의 재평가를 앞두고 의료계에서 급여 기준 변경 목소리가 나오면서 건강보험심사평가원도 의견 수렴에 나섰다. 심평원 관계자는 "의료계에서 나오는 불만 사항을 잘 알고 있다"며 "전문가 자문가 회의를 거쳐 심장학회, 흉부외과 학회의 전문가들의 의견을 듣고 있다"고 말했다. 그는 "선별 급여 확대 이야기가 있지만 아직 정해진 것은 아무 것도 없다"며 "구체적인 윤곽은 올해 중반기가 지나야 나올 것 같다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자|분석|유명무실한 심장통합진료비 심장내과와 흉부외과가 협진 했을 때 주는 '통합진료비'가 제 역할을 하지 못하고 있는 것으로 드러났다. 지방과 수도권의 격차는 컸다. 아예 청구 자체를 하지 않는 지역도 16개 시도 중 5곳이나 됐다. 정부가 심장 내과와 외과의 통합진료 수가를 신설했을 때 실효성이 없을 것이라는 흉부외과 의사들의 우려가 현실화된 것이다. 메디칼타임즈는 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 심장통합진료비 청구 현황 자료를 분석했다. 보건복지부는 2015년 10월 심장내과와 흉부외과 전문의가 협진 했을 때 수가, '심장통합진료비'를 신설했다. 관상동맥, 판막, 선천성 심기형 등이 협진 대상 질환이다. 통합진료비 상대가치점수는 1467.44점으로 상급종합병원 기준 11만원에 가깝다. 통합진료비는 건강보험 적용이 인정되는 심장 스텐트 개수 제한을 없앤 후 스텐트 남용을 경계하기 위해 만든 것이다. 동시에 정부는 심장 스텐트 수술은 집중심사하고 있다. 심장내과와 흉부외과의 협진을 바라는 정부의 방침은 통했을까. 통계자료만 놓고 보면 '외면'에 가까웠다. 통합진료비가 처음 만들어진 2015년 10월부터 12월까지 통합진료비 신청 건수는 157건, 청구금액은 1006만원이었다. 지난해 1049건, 8525만원이 나갔다. 올해 상반기 청구건수는 675건, 5946만원이다. 이 수치로 올해를 예측해보면 지난해보다 청구건수가 301건 늘어나는데 그친다. 종별로 보면 종합병원보다 상급종합병원이 오히려 통합진료비 청구를 하지 않고 있었다. 지난해 상급종병 심장통합진료비 청구건수는 467건, 올해 상반기 181건이다. 이 추세대로라면 올해 청구건수는 지난해보다도 더 적을 수도 있다. 반면 종합병원 청구건수는 지난해 582건, 올해 상반기 494건이다. 올해 통합진료비 청구건수가 2배 가까이 증가하는 셈이다. 지역별로 보면 수도권과 지방 격차가 극심했다. 해마다 심장통합진료비를 아예 청구하지 않는 지역이 하나둘 늘고 있었다. 수가 신설 첫해는 충청북도와 제주특별자치도에서 청구가 없었는데 지난해는 충청남도도 청구를 하지 않았다. 올해 상반기 현재 대전과 경상북도, 전라북도도 청구건수가 '0'이다. 인천광역시는 통합진료비 신청 건수가 1~2건에 불과했다. 청구건수가 '0'건인 지역이 있는가 하면 100건을 훌쩍 넘는 지역도 물론 있다. 경기도와 전라남도, 서울특별시가 그렇다. 경기도는 지난해 312건이었는데 올해 상반기에만 347건으로 지난해보다 두 배 이상 청구건수가 증가할 것으로 보인다. 전남 역시 지난해 156건, 올해 상반기 101건이다. 하지만 서울은 지난해 151건, 올해 상반기 70건으로 다른 지역보다 청구건수는 많지만 수는 줄었다. 진료비 청구금액도 정부 예측치에 훨씬 못 미쳤다. 복지부는 수가 신설 시 연간 4억5000만원의 재정이 들어갈 것이라고 내다봤다. 청구액을 보면 지난해 8525만원, 올해 상반기 5946만원이다. 올해 총 청구액을 예측하면 1억1893만원에 그친다. 정부 예측치의 3분의1 수준이다. 심장 통합진료비 청구 외면하는 이유? "현실성 부족" 병원들이 통합진료비를 외면하는 이유는 뭘까. 가장 큰 문제는 통합진료를 할 수 있는 '현실'이 아니라는 것이다. 특히 지방 중소병원은 흉부외과 의사가 아예 없거나 1명만 있는 수준이라 협진까지 할 여력이 없다. 제주도 한 흉부외과 의사는 "흉부외과 의사는 혼자다. 심장병 환자가 병원을 왔을 때 시술 또는 수술 여부를 결정해야 하는데 흉부외과 의사가 옆에 없는 경우가 많다"며 "통합진료를 하려면 의사가 수술을 하다 말고 나와서 이야기를 해야 한다는 소린데 어떻게 협진을 하겠나"라고 반문했다. 심장질환자가 가장 먼저 만나는 의사가 심장내과 의사이다 보니 흉부외과 의사는 제한된 정보에만 노출되는 것도 문제라고 했다. 이 의사는 "사실 흉부외과 의사는 심장내과에서 수술해주세요 하는 것만 수술할 수 있다"며 "1차적인 정보가 차단돼 있다. 수술 선택권이 박탈당하고 있는 것"이라고 토로했다. 인천의 또 다른 흉부외과 의사도 "심장내과 의사가 스텐트 전 환자한테 하는 첫 번째 질문이 가슴을 째겠냐, 심장을 멈추고 수술하겠냐는 것이다"라며 "보호자나 환자라면 당연히 스텐트를 선택하지 않을까"라고 지적했다. 실제 심평원의 경피적 관상동맥스텐트삽입술과 관상동맥우회술(CABG) 청구 자료를 보면 올해 상반기 스텐트는 총 3만3379건, CABG는 1648건의 청구가 있었다. 스텐트가 CABG보다 약 20배나 더 많이 이뤄지고 있는 것. 스텐트는 상급종합병원뿐만 아니라 의원급에서까지 광범위하게 이뤄지고 있지만, CABG는 상급종합병원과 종합병원에서만 청구가 있었다. 경기도 한 흉부외과 의사는 "심장내과를 통해 환자가 들어오는 구조에서 심장내과는 게이트키퍼이기 때문에 내과의사 의견이 환자에게 큰 영향을 미칠 수밖에 없다"고 했다. 심장내과 의사들은 통합진료비를 신청하는 과정 자체가 번거로워 협진을 하더라도 급여 청구를 하지 않는 게 오히려 많다고 했다. 서울 한 심장내과 의사는 "매주 심장내과와 흉부외과가 케이스 콘퍼런스를 하면서 협진하고 있는데 두 달 정도 급여 청구를 하다가 지금은 안 하고 있다"며 "청구를 하기 위해서는 의료진이 별도의 시간을 투자해야 하는데 현실적이지 않다"고 지적했다. 이어 "처음 수가가 신설됐을 때는 직원들이 직접 의사들의 서명을 받으러 다니고 했는데, 한두 달 정도 하다가 흐지부지 해졌다"고 덧붙였다. 이 의사는 수도권 집중 현상이 문제라고 지적했다. 그는 "정부는 스텐트를 전수로 심사하고 있기 때문에 남용이 있을 수 없는 현실"이라며 "통계를 보면 CABG 수술이 더 줄어들지도 않았다. 우리나라는 수술의사 인프라고 수도권에 집중돼 있는 게 문제"라고 꼬집었다. "병원별로 가이드라인 만들고 국가가 투자해야" 전문가들은 수가를 만들고, 협진을 강제화하고말고 문제가 아니라 병원별로 협진에 대한 '매뉴얼'을 만들고 국가 차원에서 수술 인프라 양성을 위해 투자를 해야 한다고 입을 모았다. 대한심장학회 관계자는 "심장통합진료가 강제화된다고 해도 시술 및 수술의 수도권 편중 현상은 집중될 것"이라며 "심장내과는 상대적으로 전국적으로 인프라가 돼 있지만 그래도 수도권 집중 현상이 심하다. 그 격차는 외과가 더 심하다"고 진단했다. 대한흉부심장혈관외과학회 관계자도 "법이나 규정을 만들어 강제화하는 것도 필요하지만 대승적인 차원에서 국가가 큰 틀을 짜야 한다"고 운을 뗐다. 그러면서 "철강, 자동차 같은 국가 기간산업처럼 의료도 국가의 전폭적인 지원을 받을 수 있는 기간 의료를 만들어야 한다"며 "미용 성형처럼 수요가 많다고 국가에서 장려 하는 것도 좋지만 생명을 다루는 흉부외과에 대한 투자도 필요하다"고 목소리를 높였다. 병원 자체적으로 시술과 수술에 대한 가이드라인을 만드는 것도 방법이다. 제주도 한 흉부외과 의사는 "미국은 사전에 병원마다 특정 질환은 가급적이면 수술을 하고, 어떤 병변에서는 시술을 하자고 프로토콜을 만들어두고 있다. 기준에 벗어나면 심도 있게 논의를 하는 식"이라고 설명했다. 이어 "내과와 외과의 공감대가 필요하다"며 "단위 병원별로 가이드라인을 만들고, 이견이 있으면 통합진료를 했다는 증거를 남기고 근거를 만들어 나가야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자 심장전문병원 세종병원(이사장 박진식)이 과거 조직판막 수술을 받았던 환자를 대상으로, 수술 없이 허벅지 동맥을 이용해 새로운 판막으로 교체하는 경피적대동맥판막치환술(TAVI, valve in valve) 시술에 성공했다. 세종병원 심장내과 최영진 과장은 지난 16일 판막 교체가 필요한 77세 환자에게 허벅지 동맥으로 카테터를 넣어 과거에 삽입했던 손상된 조직판막에 접근한 후 새로운 판막으로 교체하는 데 성공했다. 시술받은 백모 씨(여·77세)는 대동맥판막협착증, 고혈압, 상심실성 빈맥을 앓고 있었으며, 2005년 부산에서 대동맥 조직판막 이식 수술을 받은 바 있다. 이후 최근 초음파 소견으로 판막 손상이 확인돼 판막 교체술을 받았지만 대동맥이 석회화되어있어 재수술시 출혈 위험이 커지는 상황이었다. 인공판막의 일종으로 돼지나 소의 조직을 가공해서 만든 조직판막은 10년 정도 사용하면 재수술로 교체해야 되는 경우가 생기는데, 가슴을 다시 여는 수술은 통증이나 출혈, 심장 염증 등 후유증이 발생할 수 있다. 이 시술법은 환자 다리 동맥을 통해 카테터를 넣고 대동맥판막으로 접근한 뒤 손상된 기존 판막 안으로 새 판막을 겹쳐 끼워 넣는 방식이며, 환자의 고통과 후유증 등을 최소화할 수 있는 장점이 있다. 백모 씨는 지난 16일 TAVI(valve in valve) 시술을 받고, 회복을 거쳐 1주일 만인 23일에 퇴원 수속을 마쳤다. 세종병원 심장내과 최영진 과장은 "가는 카테터를 통해 심장 판막을 교체해야 하므로 고도의 숙련도와 기술력이 필요하다"면서 "앞으로 더 많은 판막질환자들이 수술받지 않아도 시술로 새로운 판막으로 교체할 수 있을 것으로 기대된다"고 말했다. 한편, 세종병원은 2015년 6월 보건복지부로부터 TAVI 실시기관으로 승인받았으며 심장질환자를 대상으로 심장내과, 흉부외과, 영상의학과, 마취통증의학과 전문의가 함께 진료에 참여하는 심장통합진료를 통해 활발하게 TAVI시술을 시행 중이다.

메디칼타임즈=이지현 기자 "누구를 위한 고시인가?" "무책임한 복지부 업무수행에 화가난다" "유예, 유예, 유예, 어처구니 없는 개정안" 이는 보건복지부 홈페이지 고시 개정안을 행정예고한 것을 두고 흉부외과 의사들이 의견을 올린 내용이다. 복지부 홈페이지 내 흉부외과 의료진이 올린 의견 흉부외과 의사들은 행정예고 의견 마감 하루 전인 지난 10일, 실낱 같은 희망을 담아 복지부 홈페이지를 통해 스텐트 고시안 강행에 대해 반대의견을 올렸다. 앞서 복지부는 심장 스텐트 협진 의무화를 골자로 한 고시안과 관련 3차례 유예하면서 심장내과와 흉부외과간 첨예한 입장차를 조율에 나섰지만 결국 의견일치가 어렵다고 판단, 이를 강행하기로 결정했다. 협진을 하지 않으면 패널티를 부여하는 네거티브 방식에서 협진을 하면 인센티브를 지급하는 식으로 전환한 것. 이를 위해 '심장통합진료료' 수가를 신설했다. 심장내과 의료진도 100% 만족스러운 것은 아니지만 당초 스텐트 협진 의무화 조항을 적극 반겼던 흉부외과 측에선 "절대 수용할 수 없는 고시"라는 입장이다. 경북에서 근무 중인 흉부외과 의사라고 밝힌 김모 의사는 "나 또한 수술은 피하고 싶다. 하지만 흉부외과와 내과 의사가 함께 진단내용을 검토하고 환자에게 설명하면 훨씬 (환자에게)이익이 되는 방향으로 결정을 내릴 수 있다"고 강조했다. 그는 "모든 일은 혼자하는 것보다 다른과 의사와의 협진시 상승효과가 극대화 되어 환자에게 이익이 된다"고 덧붙였다. 또 다른 흉부외과 의사는 "국민의 혈세가 낭비되고 국민건강에 해가 될 것이 뻔한 것을 알고도 굳이 진행하려는 것이냐"면서 스텐트 협진을 자율에 맡기면 건보재정이 낭비될 수 있다는 우려를 제기하기도 했다. 그는 스텐트시술과 관상동맥우회술의 비율이 26 : 1이라는 수치를 제시하며 "흉부외과 의사로서 심장수술을 늘리자는 게 아니라 잘못된 의료행위를 바로잡고자 하는 전문가의 윤리에 따른 것"이라고 전했다. 그는 "(수술받아야 하는 환자의 경우)수술 받기 싫어하는 환자를 설득해 좋은 결과를 만들어 내는 것이 의사가 지녀야할 윤리이고 임무"라며 "그런의미에서 '심장통합진료'는 반드시 강제화 돼야한다"고 거듭 강조했다. 이어 '어처구니 없는 개정안'이라는 제목으로 글을 남긴 한 흉부외과 의사는 "누구를 위한, 무엇을 위한 개정인가"라고 복지부에 질문은 던지며 "고시안 유예를 지켜보며 피가 마르는 듯한 좌절감과 피가 거꾸로 솟는 분노감을 느꼈다"고 호소했다. 그는 이어 "관련학회 및 단체 등 모두가 다소간 힘들고 어렵더라도 국민과 환자의 편익을 위해 고시안 원안대로 시행해줄 것을 간곡히 바란다"고 당부했다. 그러나 이 같은 흉부외과 의사들의 호소는 고시안 개정을 뒤집기는 힘들어 보인다. 이에 대해 복지부 관계자는 "행정예고 이후 의견수렴 기간으로 흉부외과 의사들이 남긴 의견은 확인했지만 예정대로 추진할 것"이라며 "앞서 수차례 유예를 거치면서까지 심장내과 측과의 의견조율에 나섰지만 의견일치가 어렵고 그렇다고 더 이상 미뤄둘 수도 없는 사안으로 불가피한 결정"이라고 전했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 정부가 심장스텐트 협진 논란과 관련 심장내과(순환기내과)와 흉부외과 진료과 간 자율권을 부여한 인센티브 당근책으로 방침을 정했다. 또한 내과 스텐트 시술에 대한 6월간의 정밀심사를 통해 무리한 시술남용 차단도 동시 추진한다는 입장이다. 보건복지부는 27일 심장통합진료료 기준 신설과 스텐트 치료재료 기준 개정 등을 골자로 한 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시 개정안을 행정예고했다. 앞서 손영래 보험급여과장은 26일 세종청사에서 전문기자협의회와 가진 사전브리핑을 통해 "스텐트 논란 핵심은 심장통합진료 강제화였다"면서 "흉부외과는 강제화를 요구하며 통합진료가 아닌 경우 전액 삭감을 주장했고, 심장내과는 강제화는 수용불가라는 입장"이라고 현황을 설명했다. 손 과장은 "기존 고시안은 흉부외과 의견이 많이 반영돼 있어 복지부도 문제가 있다고 판단했다"라며 "고시안은 진료과 간 갈등을 심화시킨다는 문제를 안고 있다. 흉부외과가 허락하지 않으면 청구조차 할 수 없는 구조"라며 기존 고시안의 문제점을 인정했다. 개정 고시안은 협진 의무화 조항을 삭제하고 통합진료 행위수가의 자율적 실시로 규정했다. 손영래 과장은 "심장내과와 흉부외과가 통합진료를 할 경우 수가를 청구할 수 있도록 자율화하는 게 고시안의 취지"라면서 "신설된 심장통합진료료는 10만 2720원(상급종합병원 기준)의 인센티브가 제공된다"고 말했다. 심장스텐트 시술 오남 방지 차원에서 청구 조항을 엄격히 했다. 손 과장은 "스텐트 시술 청구 시 혈관 명을 명확하게 기재하도록 규정했다. 통합진료는 단순심사를 하겠지만 그 외 경우 정밀심사로 진행할 예정"이라면서 "10월 시행 이후 6개월 정도 청구변화를 지켜보겠다. 변화가 없다면 강제화 시키는 방향으로 진행할 방침"이라고 설명했다. 스텐트와 CABG 현황과 시술 비용(상급종합병원 기준). 손영래 과장은 "애당초 통합진료와 스텐트는 엇박자였다"라며 "스텐트 오남용 대책은 별도로 수립할 것이다. 심장내과학회에 대책을 요구한 상태다. 중소병원 스텐트 오남용 문제 해결이 주된 관심사다"라고 밝혔다. [다음은 일문일답] 중소병원 스텐트 오남용은 추정인가. 그렇다. 오남용은 불필요한 시술에 기인한다. 대형병원은 상대적으로 중증이 많아 남용 가능성 낮다. 현재 청구자료 만으로 오남용을 파악하기 어렵다. 그래서 혈관 명을 기재토록 한 것이다. 심장학회, 흉부외과학회와 조율했나. 심장내과는 동조했지만 흉부외과는 여전히 의무화 입장을 고수하고 있다. 다만 정밀심사한다는 부분은 심장내과도 동의하지 않았다. 두 학회 모두 불만을 표출하고 있다. 통합진료 수가 10만원 책정 근거는. 다학제진료 수가에 가산까지 감안해서 도출한 수치다. 의료기관 종별 스텐트 관련 청구 현황. 스텐트 시술 정밀심사하면 뭐가 달라지나. 삭감 가능성이 높아지고 요청자료가 많아진다. 정밀심사 후 전문위원회 심사로 가면 전문가 판단에 따라 삭감 가능성이 높아진다. 스텐트는 개수 제한을 풀었기 때문에 정밀하게 들여다 볼 수밖에 없다. 지금은 조심하는 단계이지만 6개월 정도 더 지켜봐야 한다. 3개를 풀면서 문제가 됐다. 흉부외과는 강제권을 가져야 한다는 입장이다. 당초 고시안이 지나치게 전권을 준 것이 문제였다. 당시 단순하게 생각했는데 의료계 작동기전을 봤더니 문제가 많았다. 법안 예고 후 문제가 불거졌고, 검토 가치가 있어 재논의 거쳐 수정안이 나온 것이다. 혈관을 모두 사진을 찍어야 한다. 6개월 후에는 이를 리뷰하고 대책 마련할 계획이다. 비응급 상황의 시술건수도 확인할 수 있을 것이다. 고시 개정안 의미는. 협진 강제화는 강력한 규제다. 진료과가 진료과 허가권을 갖는 것은 어마어마한 사건이다. 척추수술을 정형외과 동의를 얻으라는 것과 마찬가지다. 제도적으로 풀었으니 양 학회에서도 동참해 주길 기대한다. 6개월 후 부분 강제화가 된다면 상당한 선례가 남긴다. 어디까지 정부가 법으로 규제해야 하고, 어디까지 의료인 스스로 판단해야 하는 범위를 설정하는 문제도 고민이다. 중소병원 스텐트 오남용 주장은 무리가 있지 않나. 정밀심사는 억울한 패널티가 아니지 않나. 제대로만 한다면 패널티 받을 이유가 없다. 무엇보다 통합진료와 무관한 스텐트는 정밀심사에 들어갈 것이다. 손영래 과장은 전문기자협의회 사전 브리핑을 통해 심장통합진료와 스텐트 고시 개정안을 설명하고 관련 학회의 협조를 구했다. 흉부외과 CABG(관상동맥우회술) 개선책 있나. 학회와 논의할 생각이다. 개선 필요성은 있다. 심장내과에서 스텐트하면 흉부외과 케비지가 줄어들 수밖에 없는 구조다. 정공법은 적정성 평가 및 심사 강화가 뒤따라야 한다. 고시안은 국민건강 차원인가 진료과 갈등 해소차원인가. 협진 강제화가 국민건강을 위한 것인가는 생각해볼 문제다. 전 세계 어느 나라도 이런 사례가 없다. 국민건강 차원에서 강제화는 논란의 여지가 있다. 재정절감 효과는 추산하기 어렵다. 학회가 반대한다면 어떻게 하겠나. 그래도 그대로 간다. 두 번 고시를 유예하며 왔는데 더 이상은 어떻게 할 수 없다. 그대로 갈 계획이다.

메디칼타임즈=이창진 기자 나는 대학병원 흉부외과 교수다. 흉부심장혈관외과학회(이하 흉부외과학회) 임원도 맡고 있다. 심장 스텐트 협진 고시안을 두고 지난해 9월부터 지속된 심장내과 그리고 보건복지부와 갈등. 심장학회 임원진을 찾아가 만나기도 하고, 보건복지부 보험급여과 공무원들과 수차례 회의도 했다. 돌아온 것은 심장 스텐트 협진 고시 유예. 지난해 11월 대한흉부심장혈관학회 산하 관상동맥연구회 주최로 세브란스병원에서 열린 공개토론회 모습. 심장질환 환자 100명 중 96명이 스텐트 시술을 받고 나머지 4명만 관상동맥우회술(CABG)을 받는 게 정상적 의료인가. 심사평가원 자료를 분석해보니 더욱 기가 막혔다. 심장 스텐트 3개는 기본이고 4개 시술한 건수도 적지 않다. 심장내과에서 시술한 심장은 흉부외과 의사인 내가 알고 있는 심장과 다른가. 심장에 무리가 생기면서 환자의 생존기간은 당연히 줄어들 수밖에 없다. 같은 과 선배 교수는 가슴을 치며 한탄한다. 흉부외과 힘이 이것 밖에 안 되냐고. 복지부 공무원들과 만나 분명히 말했다. "협진 의무화 고시는 당신들 손을 떠난 상황이니 이해한다. 하지만 흉부외과 의사들의 주장을 비난하지 말라. 심장 스텐트 수술을 흉부외과에서 빼앗아 CABG 수술을 하겠다는 것이 아니다. 환자를 위해 심장내과와 흉부외과가 함께 협의하고 최선의 치료법을 찾아야 한다는 것이다. 환자가 개흉 수술이 두려워 스텐트 시술을 하겠다면 말릴 생각도 없다." 흉부외과를 더 비참하게 만든 것은 '심장통합진료료' 신설이다. 복지부는 흉부외과에게 해 줄 것은 심장통합진료료 밖에 없다고 양해를 구했다. 흉부외과 의사들이 거지인가. 흉부외과를 두 번 죽인 셈이다. 우리가 원하는 것은 심장통합진료료가 아니라 심장내과와 흉부외과 의사들이 협진했다는 '사인'이다. 의사인 정진엽 보건복지부 장관 후보자에게도 큰 기대 안한다. 학연과 지연으로 얽혀있는 의사 사회에서 정진엽 후보자가 장관으로 임명되더라도 뭘 할 수 있겠는가. 한 병원의 심장 스텐트 시술 모습. (기사내용과 무관) 물론, 흉부외과에 책임이 없는 것은 아니다. 나를 포함한 선배들이 심장 스텐트 시술 발전을 방관하면서 전공의 수 늘리기와 학회 완장 차기에 바빴다는 점은 인정한다. 하지만 심장 스텐트 문제가 끝난다고 생각하지 않는다. 이제 시작이다. 심장 스텐트 청구 건수가 1년, 2년 쌓이다보면, 무엇이 문제인지 명확해 질 것이다. 흉부외과학회는 이번 사태를 계기로 이사장이 바뀌더라도 '별동대'로 불리는 홍보위원회를 지속적으로 운영하기로 했다. 이제 더 이상 가만히 있지 않을 것이다. (편집자 주: 메디칼타임즈와 만난 흉부외과 교수와의 실제 대화를 재구성했음을 알립니다)

메디칼타임즈=이지현 기자 보건복지부가 제시한 심장 스텐트 협진 의무화 해결방안이 과연 심장내과와 흉부외과 의료진에게 먹힐 수 있을까. 복지부는 최근 열린 건정심을 통해 심장통합진료료 수가를 신설하는 방안을 의결했다. 심장내과와 흉부외과간 첨예한 입장차로 3차례나 유예되고 있는 스텐트 고시안에 대한 복지부의 최후의 카드인 셈이다. 사진은 기사내용과 무관함. 복지부는 지난해 말 고시안 발표 직후 양 학회의 갈등을 해결하고 고시안을 추진하고자 10개월간 머리를 싸매고 고민했다. 그 결과 앞서 협진을 하지 않으면 패널티를 부여, 협진을 강제화하는 고시안 대신 자율적인 인센티브 방안으로 가닥을 잡고 구체적인 안을 제시한 것이다. 복지부는 건정심을 통해 심장질환자(관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심기형 등)에게 순환기내과와 흉부외과 의료진간 협진을 활성화하도록 새로운 수가를 신설하기로 의결했다. 또한 심장통합진료료 산정 대상을 순환기내과 및 흉부외과 전문의가 상근하고 있고 동시에 심장수술이 가능한 시설과 장비를 갖춘 요양기관으로 제한했다. 당초 발표한 스텐트 협진 사항을 고시안에 명문화하는 대신 강제화 대신 자율적 인센티브을 줌으로써 흉부외과와 심장내과 양측의 주장을 적절히 담아낸 것. 물론 흉부외과 측은 협진 활성화 고시안을 챙긴 대신 강제화 조항은 포기해야하며 심장내과 측은 의무화 조항을 막은 대신 고시로 명문화 하는 것은 양보해야한다. 이제 양 학회를 설득하는 게 복지부의 숙제다. 흉부외과학회는 심장통합진료료 신설로 당초 고시안 내용이 바뀌는 것에 대해 동의할 수 없다는 입장이다. 흉부외과학회 신재승 총무이사(고대의대)는 "강제화 하지 않는데 어떤 의료진이 수년간 혼자 결정해온 것을 협진하겠느냐"며 회의적인 반응을 보였다. 그는 이어 "자율적 인센티브를 준다고 협진이 활성화될 것이라고 기대하지 않는다"며 "고시안으로 강제화해야한다"고 거듭 강조했다. 그나마 강제화 조항에서 벗어난 심장학회는 일부 수긍하는 분위기다. 앞서 고시안 자체를 철폐하는 것이 목표지만 고시안으로 하더라도 강제화가 아닌 자율적 인센티브로 풀어낸다면 수용할 여지가 있다는 것이다. 심장학회 한규록 보험이사(한림의대)는 "어쨌든 의료행위를 고시안으로 정한다는 것 자체가 떨떠름하지만 협진 의무화가 아니라는 점에서 의료왜곡은 덜 할 것이라고 본다"고 말했다. 이에 대해 복지부 관계자는 "스텐트 급여고시를 개정해 자율적 인센티브 방안을 추진하는 방향으로 가닥을 잡았다"며 "이를 위해 건정심에서 심장통합진료료 수가를 신설해둔 것"이라고 전했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 메르스 사태 후속조치로 감염 협진과 음압격리실 등 수가보상이 강화될 것으로 보인다. 또한 심장스텐트 협진 유도를 위한 심장통합진찰료가 신설된다. 보건복지부는 7일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 '감염 예방 및 관리강화를 위한 건강보험 수가개편 계획' 등을 보고했다. 복지부는 이날 메르스 확산 후속조치로 감염관리 보상구조 전면 재편 등 골격을 정했다. 수가개편 원칙으로 감염 관련 보상구조가 없거나 미흡한 사항 개선과 건강보험 수가 뿐 아니라 제도적 개혁 병행 등을 정했다. 구체적으로 감염관리 활동 평가와 수가 보상 및 감염협진, 전문감염관리 등 수가 강화와 음압격리실 확보의무와 시설기준 강화 및 수가보상 현실화 등을 추진한다. 응급실과 중환자실 내 격리병상 보유 의무 강화 및 관련 수가개선, 일반 입원실 소규모 입원실로 전환 유도 그리고 의료인 보호구 등 의료용품 수가신설, 관련 치료재료 별도 산정 확대 등도 검토 대상이다. 메르스 확산의 한 원인인 간병 문화와 관련, 포괄간호서비스를 확대해 유휴 간호인력 고용 확충 등 수가개선도 병행한다. 복지부는 건정심 소위원회를 통해 이달 중 기본 방향을 도출하고 감염내과와 예방의학, 감염전문간호사회, 공공의료 등 전문가 의견수렴을 거쳐 9~10월 중 세부 수가개편안을 마련할 예정이다. 의약단체와 건보공단의 뜨거운 감자인 환산지수 계약제 개선방안도 보고했다. 의료단체 등 공급자는 수가계약 결렬 후 건정심에서 재정위 의결 수준에서 불리하게 결정하는 현행 방식 개선을 주장하는 반면, 가입자는 법령에 의거 재정운영위원회에서 심의, 의결하는 현행방식 유지를 고수하고 있다. 건정심 사공진 부위원장은 건정심 소위와 공단 재정위가 공동 참여하는 논의구조를 제안한 상태. 복지부는 건정심 소위원회에서 환산지수 계약방식 개선방안을 논의한다는 입장이다. 심장스텐트 협진 고시안을 놓고 논란이 지속되는 심장통합진료가 신의료기술 기본진료료로 신설됐다. 복지부는 신의료기술 등재 및 조정 의결안건에 심장통합진료료 신설을 포함시켰다. 적용방안은 관상동맥질환과 판막질환, 선천성 심기형 등 심장질환자를 대상으로 순환기내과와 흉부외과가 함께 치료방향을 결정한 경우 행위료를 신설하는 셈이다. 복지부는 연간 4억 5000만원의 재정이 소요될 것으로 추정했다. 의료급여 환자의 경증 외래 약제비 본인부담 인상은 의결했다. 경증질환으로 종합병원급 이상 외래 내원 후 약국에서 조제 시 본인부담률을 현행 정액제(500원)에서 본인부담 10분의 1 수준인 3%로 변경한다. 경증질환은 현재 건강보험 경증질환 약제비 차등제를 적용 중인 고혈압과 당뇨, 감기, 관절염 등 52개 질환이다. 다만, 읍면 소재 종합병원과 보훈병원 등은 예외 적용한다. 건강보험법 시행령 개정 등을 통해 올해 하반기 시행할 예정이다. 리펀드 약가협상 시범사업 종료에 따른 위험분담제 운영도 의결했다. 현재 리펀드 시범사업 의약품은 뮤코다당증 '나글라자임주'(삼오제약, 고시가 190만원), 폼페병치료제 '젠자임마이오자임주'(젠자임코리아, 82만원), 발작성 야간혈색소뇨증 '솔리리스주'(한독, 669만 1481원) 등 3개이다. 복지부는 대상약제가 순차적으로 계약 종료 시 심평원 약제급여평가위원회 위험분담제 대상 여부를 평가해 건보공단 협상을 통해 위험분담계약으로 운영한다는 방침이다.

메디칼타임즈=이지현 기자 스텐트 고시안이 거듭 유예되자 흉부외과 의사들이 공식적으로 목소리를 내고 나섰다. 대한흉부심장혈관외과학회(이사장 이정렬)는 7일 고대안암병원 유광사홀에서 열린 통합학술대회를 통해 스텐트 고시 개정논의과정에 관한 설명회를 실시했다. 이날 설명회에는 '복지부는 발표된 고시가 이기적 집단의 떼쓰기로 유예되는 이유를 설명하라'라는 내용의 엑스배너를 설치하고 학회의 불편한 심경을 드러냈다. 이정렬 이사장은 설명회를 통해 스텐트 고시안 유예에 대해 강하게 문제를 제기했다. 이밖에도 '날조된 급성심근경색증 환자인 강원도 심모씨는 심장통합 진료를 기다리다 사망하지 않았다' '환자의 알권리 보장을 위한 심장통합진료는 의무다'라는 내용의 배너도 등장했다. 앞서 소극적 대응을 했던 것과는 다른 행보. 더 이상의 고시안 유예는 두고 볼 수 없다는 게 학회 측의 입장이다. 특히 최근 정부가 심장통합진료를 고시안 대신 '자율적 인센티브' 방안을 검토하고 있는 것에 대해 "자율에 맡겨둘 사안이 아니다"라며 강하게 문제를 제기했다. 설명회에서 강경훈 보험위원장은 "심장내과 측이 통합진료를 못해서 환자가 죽어간다는 얘기는 날조된 주장에 불과하다"며 "고시안에 명시하고 있는 심장통합진료 대상에 응급환자는 해당하지 않는다"고 말했다. 즉, 응급환자가 통합진료를 받지 못해 죽어가는 일은 지나치게 과장된 얘기라는 지적이다. 흉부외과학회 신재승 총무이사는 "정부는 최근들어 심장통합진료료를 신설해 '자율적 인센티브'로 이번 문제를 해결하려고 하지만, 이는 자율에 맡겨둘 일이 아니라는 게 학회의 입장"이라고 강조했다. 흉부외과학회 이정렬 이사장은 "소그룹만이라도 인정기준을 마련하고 통합진료를 실시해보자"며 고시안 이행을 거듭 강조했다. 그는 "심질환 환자 100명 중 96명이 스텐트 시술을 받고 4명만 수술을 받는 이상한 현실 속에서 그나마도 기준이 완화된다면 의료 왜곡은 더 심각해질 것"이라고 우려했다. 이어 "지난 1년간 고시개정 논의 과정에서 복지부는 물론 심장내과 측은 신뢰를 주지 못했다"며 "심장학회 측의 자율적 오남용 대책만 믿고 맡겨둘 일이 아니다"라고 지적했다. 한편, 복지부는 지난 해 12월 고시안을 발표한 이후 세차례 고시 시행을 유예했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 심장 스텐트 협진 의무화를 골자로 한 고시안이 또 다시 유예되면서 흉부외과 의료진들이 강력 대응을 시사하고 나서 갈등이 예상된다. 27일 흉부심장혈관외과학회 이정렬 이사장(서울대병원)은 "최근 복지부 및 심장학회와 만나 논의했지만 합의점을 찾을 수 없다는 결론에 이르렀다"며 "학회 차원에서 대응에 나설 것"이라고 말했다. 더 이상 기다려선 해결될 일이 아니라 판단한 것. 그는 "더 이상은 학회의 주장을 양보하거나 바꿀 생각이 없다"며 "흉부외과의 주장을 고시안에 관철시킬 것"이라고 강조했다. 최근 복지부는 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시개정안 행정예고를 통해 심장통합진료 고시안을 10월 1일로 변경했다. 심장스텐트 협진 의무화가 세번째 유예된 셈이다. 사실 흉부외과학회는 지난해 고시안을 6개월 유예했을 당시만해도 큰 반발없이 기다렸다. 이어 8월 1일로 또 한번 연기했을 때에도 별다른 대응을 하지 않았다. 제도 시행에 앞서 준비기간을 두고자 고시안을 유예한 것이라고 판단, 시간이 지나면 시행할 것이라고 기대했기 때문이다. 실제로 고시안 유예의 이유를 제도시행에 앞서 준비기간이 필요하다는 게 복지부가 공식적으로 밝힌 이유였다. 그러나 6개월 유예로 숨고르기에 들어간 복지부가 전문가 의견조율이 필요하다는 이유로 8월 1일에서 또 다시 10월 1일로 유예하면서 10개월이 흘렀다. 이처럼 정부가 시간만 흘려보내는 사이 지난해부터 갯수 제한이 풀린 스텐트 시술은 과잉 논란 우려가 제기되고 있는 실정이다. 이에 대해 복지부 관계자는 "그동안 메르스 사태로 논의가 제대로 진행되지 않는 측면이 있다"며 "현재로서는 양 학회 입장이 첨예하게 갈려 결론을 내리기 쉽지 않은 게 사실"이라고 난감한 입장을 전했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 심장 스텐트 협진 의무화가 또 다시 연기됐다. 보건복지부(장관 문형표)는 24일 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시 개정안을 행정예고 했다. 개정안은 경피적 관상동맥스텐트 중재술(PCI)만 실시 가능한 요양기관은 인근 관상동맥 우회술이 가능한 요양기관과 의료협약을 체결하고 심장통합진료를 실시해야 한다는 인정기준을 8월 1일 시행에서 10월 1일로 변경했다. 앞서 복지부는 동일 사항을 내과와 흉부외과 의견 조율을 이유로 당초 2014년 12월 시행에서 6월 1일로 6개월 유예했으며, 지난 5월에는 6월 1일에서 8월 1일로 2개월 유예한 바 있다. 복지부 관계자는 "내과와 흉부외과의 입장 차가 커서 시행시기를 다시 유예하게 됐다"면서 "심장통합진료를 강제화 해야 한다, 자율에 맡겨야 한다는 이견이 팽팽하다"고 유예 이유를 설명했다. 복지부는 내과 및 흉부외과와 의견조율을 통해 10월 1일 시행에 만전을 기한다는 방침이다.

메디칼타임즈=이창진 기자 심장스텐트 협진 유예기간을 연장하는 고시 개정이 공지됐다. 보건복지부(장관 문형표)는 22일 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시 일부개정안을 행정예고했다. 개정안은 심장스텐트 통합진료 시행일을 6월 1일에서 8월 1일로 변경하는 내용이다. 심장스텐트 협진 고시 개정안 주요 내용. 시행이 유예된 내용은 경피적 관상동맥스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준 중 경피적 관상동맥 중재술(PCI)만 실시 가능한 요양기관은 인근 관상동맥 우회술이 가능한 요양기관과 의료협약(MOU)를 체결하고 심장통합진료를 실시해야 한다는 조항이다. 복지부 보험급여과는 오는 27일까지 의견을 수렴한 후 시행할 예정이다. 복지부는 2개월 유예기간 동안 심장학회와 흉부심장혈관외과학회 입장 차이를 좁혀 합리적인 방안을 마련한다는 방침이다.