메디칼타임즈=최선 기자최근 신장 전문의 협진에 대한 권고가 강화되고 있는 가운데 이를 뒷받침하는 연구 결과가 나왔다.새 연구에선 알부민뇨 수치가 정상 범위(30 mg/g 미만)인 사람들도 만성 신장 질환(CKD) 발생 위험을 등한시하기 어렵다는 결론에 이르렀다.알부민뇨 수치가 0에서 증가함에 따라 선형적으로 CKD 위험이 커져 15~30 mg/g 범위의 정상인도 누적 발생률이 약 20%에 달한 것.미국 보스턴 메디컬센터 신장학과 아시쉬 베르마 등 연구진이 진행한 정상 알부민뇨를 가진 사람들의 CKD 위험 연구 결과가 미국내과학회 저널에 2일 게재됐다(doi.org/10.7326/M23-2814).알부민과 같은 혈액 단백질은 신장에서 걸러져 소변으로 배출되지 않지만 신장이 손상되거나 기능이 떨어지면 그에 비례해 소변으로 배출되는 양이 증가한다.하루에 30mg 미만의 알부민이 소변으로 배출되는 것은 정상 범주로, 30 이상부터 300 미만까지는 미세알부민뇨증으로 분류한다.대한신장학회는 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 초기 경증을 제외하고는 모두 조기 협진 의뢰 대상자로 지목, 협진을 대폭 강화한 바 있다.대한신장학회는 당뇨병을 가진 고위험군의 경우 30 미만까지는 정상-경도로 판단하지만 30~299은 중등도로, 300 이상은 고도로 평가해 신장 전문가에 대한 협진 의뢰 대상자로 판단하고 있다.국제신장병가이드라인기구(KDIGO)이 2012년 권고한 신장전문의 협진 시기는 GFR 30 미만, 알부민뇨가 300 이상인 경우로 했지만 2022년 미국당뇨병협회(ADA)는 GFR이 30~45, 알부민뇨 30~300 이면 협진 의뢰할 것을 권고하는 등 신장 전문가에 대한 협진 기준이 확대되는 추세다.연구진은 추정 사구체 여과율(eGFR) 20~70 mL/min/1.73 m2 및 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR)이 30 mg/g 미만인 참가자를 대상으로 정상 범위에서의 알부민뇨 변화가 향후 CKD 누적 발생률에 영향을 미치는지 확인하기 위한 코호트 분석에 착수했다.9.8년의 평균 추적 관찰 기간 동안 총 1629명의 참가자 중 182명이 CKD를 경험했다.10년 조정 누적 발생률은 각각 0~5mg/g 미만일 때 8.7%, 5~15mg/g 미만일 때 11.5%, 15mg/g 이상에서 19.5%로 나타났다.알부민뇨 15mg/g 이상인 사람과 UACR 5~15mg/g 미만 및 0~5mg/g 미만인 사람을 비교했을 때 절대 위험 차이는 각각 7.9%, 10.7%로 나타났다.10년 조정 누적 발병률은 기준 알부민뇨 수준에 따라 선형적으로 증가해 정상 범주에 속하는 15~30 mg/g도 CKD 누적 발생률이 약 20%에 달한 만큼 안심하기는 이르다는 것.연구진은 "알부민뇨가 30 mg/g 이상 상승할 때 CKD 위험이 크게 증가한다는 기존의 권고는 임상의들을 오도할 수 있다"며 "이번 연구는 30 mg/g 미만의 고수준의 알부민뇨가 여전히 CKD 진행 및 그에 따른 CKD 환자의 신부전에 대한 위험을 상당히 증가시킨다는 것을 보여준다"고 강조했다.이와 관련 신장학회 관계자는 "알부민뇨 등에서 이상조짐을 보일 때면 이미 늦은 경우가 많다"며 "실제로 초기 신장환자를 신장내과에 조기 협진 의뢰했을 때 예후가 개선된다는 근거가 쌓이고 있다"고 설명했다.

메디칼타임즈=문성호 기자바이엘의 만성 신장병(콩팥병) 치료제 '케렌디아(피네레논)'가 건강보험 급여로 등재돼 다음 달 본격 임상현장에 출시될 전망이다.약가협상에 합의해 최종 등재에 초읽기에 들어간 동시에 국내 영업‧마케팅을 함께 맡을 국내 제약사도 최종 합의 단계에 이르렀기 때문이다. 국내 파트너로는 '종근당'이 유력해 보인다.바이엘의 만성 신장병(콩팥병) 치료제 '케렌디아' 제품사진.4일 제약업계에 따르면, 최근 국민건강보험공단과 바이엘코리아는 지난해 10월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에서 급여적정성을 인정받은 케렌디아 약가에 합의한 것으로 나타났다.앞서 케렌디아는 지난해 5월 식품의약품안전처로부터 제2형 당뇨병 환자의 만성 신장병 치료제로 승인 받았다. 케렌디아는 최초의 무기질 코르티코이드 수용체의 비스테로이드성 선택적 길항제(non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist, non-steroidal MRA)로서, 신장에 영구적인 손상을 가져올 수 있는 염증과 섬유화를 표적하는 새로운 기전의 치료제다.이 같은 효과에 힙 입어 미국당뇨병학회(ADA)와 미국임상내분비학회(AACE), 국제신장학회(KDIGO) 가이드라인에는 제2형 당뇨병 동반 만성 신장질환에 케렌디아가 권고되고 있다.하지만 국내에서는 지난해 5월 허가 이후 급여 등재가 더디면서 임상현장에서 활용되지 못하고 있는 상황.이 가운데 지난 달 말 건보공단과 바이엘은 약가협상에 최종 합의에 이른 것으로 확인됐다. 최종 보건복지부 건강보험정책심의위원회 결정만 내려진다면 오는 2월 급여 등재가 유력하다.심평원 약평위를 통과해 건보공단과의 협상 명령이 11월 말 내려진 것을 감안하면 한달만에 약가협상을 마무리한 것이다.여기에 국내 임상현장에서 함께 영업‧마케팅을 펼칠 국내 제약사 파트너도 최근 윤곽이 나왔다. 국내 제약사 간 막판 경쟁 끝에 '종근당'이 케렌디아 영업‧마케팅을 맡는 방안이 유력한 것으로 전해졌다.종근당으로 최종 확정된다면 회사 입장에서는 공동판매 계약이 종료된 HK이노엔의 케이캡(테고프라잔)의 빈자리를 케렌디아로 채우게 될 전망이다.케렌디아가 신장내과서부터 내분비내과 등 다양한 영역에서 처방이 가능한 약물인 만큼 종근당 입장에서는 상당한 매출 증대 효과를 가져갈 수 있을 것으로 예상된다. 특히 케렌디아가 본격 국내 임상현장에서 활용된다면 최근 당뇨병을 넘어 신부전 영역으로 적응증을 확대하고 있는 SGLT-2억제제와 함께 처방이 가능하다.실제로 ADA '당뇨병 관리 가이드라인'에 따르면, 심혈관계 증상 및 만성 콩팥병 진행 위험이 증가했거나 SGLT-2 억제제 치료가 어려운 환자라면 케렌디아를 투약하도록 명시했다.동시에 SGLT-2 억제제와 병용도 가능하기 때문이다. 종근당 입장에서는 자사가 보유한 주요 당뇨병 치료제 라인업과 동반된 마케팅 전략을 마련할 수 있다는 점에서 긍정적인 요소다.익명을 요구한 제약업계 관계자는 "최종 바이엘과 종근당이 케렌디아 공동판매를 위한 계약에 합의 단계에 이른 것으로 안다"며 "막판까지 제약사 간 경쟁이 치열했다"고 전했다.

메디칼타임즈=최선 기자2023년 질병관리청의 주간 건강과질병 리포트에 따르면 전세계적으로 8.5억명의 인구가 콩팥 질환을 앓고 있고 만성콩팥병(CKD) 유병률은 10%를 상회하는 것으로 알려져 있다.인구 열 명당 한명이 만성콩팥병을 가지고 있다는 것. 투석 치료가 필요한 콩팥병 환자는 5~10백만명으로 추산되는데 더 큰 문제는 많은 환자들이 재정 문제로 적절한 치료를 받지 못하는 것이다.한국의 상황은 어떨까. 국내 투석 환자의 절반은 당뇨병에서 기인했기 때문에 당뇨병콩팥병에 대한 문제점이 지속 부각돼 왔다. 지난해 대한신장학회가 당뇨병콩팥병에 대한 기초연구에서 더 나아가 임상연구를 위한 발판인 '당뇨병성콩팥병연구회'를 발족한 것도 그런 변화의 맥락을 보여주는 예.올해 대한신장학회가 KDIGO 2022 만성콩팥병 진료 지침을 보다 강화한 진료 지침을 내놓은 데 이어 이달 당뇨병콩팥병 관리를 위한 실천적 제언을 내놓은 것도 "이대로는 안 된다"는 인식의 발로다.현재 만성콩팥병 치료의 현황 및 미충족수요는 무엇일까. 해외의료선진국과 치료 트렌드에서 차이가 있을까. 한상엽 당뇨병콩팥병 연구회 회장(인제대학교 일산백병원 신장내과)을 만나 이야기를 들었다.무엇보다 지난해 신장학회에서 새로운 연구회로 당뇨병콩팥병연구회가 창립됐다는 점이 눈에 띄는 변화다. 당뇨병학회도 당뇨병성신증연구회를 통해 자체적인 연구를 진행하고 있다. 이는 그만큼 당뇨병콩팥병에서의 '어떤 변화'가 나타나고 있다는 걸 시사한다.한상엽 회장은 "투석 환자의 절반 정도가 당뇨병 환자이기 때문에 당뇨병 콩팥병에 대한 문제점이 계속 부각돼 왔다"며 "그동안 학회 내에서 임상연구는 활발하게 연구되지 못하고 관심있는 분들이 주로 기초연구를 진행하고 있었다"고 지적했다.그는 "그렇기 때문에 학회 차원에서 임상연구를 할 필요성이 있다고 생각해서 작년에 연구회를 결성됐다"며 "대한신장학회 내에서 당뇨병을 주로 연구하고 계시는 분들을 주축으로 KDKD(Korean Diabetic Kidney Disease)라는 코호트를 시작, 현재 환자 등록 중에 있다"고 설명했다.이어 "연구회 차원에서 세미나도 진행 중이며, 앞으로 연 2회 개최를 계획하고 있다"며 "장기적으로는 당뇨병콩팥병이라는 것 자체가 소규모 연구로는 밝혀지기가 어렵기 때문에 전국 단위의 대규모 연구로 결실을 맺는 것이 목표"라고 말했다.연구회 발족에는 환자들의 급속한 증가도 동력이 됐다. 미국신장환자등록시스템(United States Renal Data System, USRDS)의 2022년 연간 데이터 리포트에 따르면, 전 세계에서 우리나라가 당뇨병콩팥병 환자의 증가 속도가 가장 빠른 것으로 나타났기 때문이다.한 회장은 "구체적으로 리포트 자료를 연구한 데이터가 없기 때문에 학회도 이를 보고 놀랐다"며 "USRDS 데이터에는 유독 동남아 국가들이 상위권에 들어가 있는데 경제적으로 급속히 발전한 나라에서 이런 현상이 나타나기 때문에 우리나라만의 문제일지는 모르겠다"고 밝혔다.한상엽 당뇨병콩팥병 연구회 회장그는 "동남아권과 비교해봐도 우리나라가 고령화 속도가 빠르기 때문에 이런 이유가 작용한 것이 아닐까 한다"며 "하지만 한국이 당뇨병으로 인한 말기신부전 발생율 1위를 한 것에 대해서는 학회에 내에서 추가적으로 확인이 필요하다고 판단하고 있고, 연구 필요성에 대해 어필하고 있다"고 강조했다.해외와 진단 기준이 같기 때문에 특별히 임상적으로 국내에서 유병률이 높을 이유는 없다는 것. 다만 국내 환자에서만 당뇨병콩팥병 관련 특징이 관찰된다.한 회장은 "유독 우리나라 당뇨병 환자의 상당 수가 급성 신손상이 많이 온다는 것이 특이한 지점이기 때문에 그런 부분들을 코호트에서 밝히고자 한다"며 "개인적으로는 유독 우리나라 환자들이 건강기능식품을 과도하게 섭취하는 경향이 있어 이것이 영향을 미쳤을 수 있다"고 진단했다.그는 "외래를 보다 보면 많은 시간을 건강식품 복용 상담에 할애할 정도로 환자들이 기본적으로 혈당, 혈압, 체중관리를 해야 하는데 자꾸 무언가를 더 먹어서 건강관리를 하려고 한다"며 "건강기능식품이 다 신독성이 있는 것은 아니지만 신장 전문의 입장에서는 복용 사실을 모르다가 예상치 못한 상황을 맞닥뜨릴 수밖에 없어 항상 경계하는 부분"이라고 설명했다.■말기신부전 진행 땐 사회적 비용 증가…"치료 돌파구 필요"말기신부전으로의 진행 시 신대체요법으로 인한 개인적, 사회적 비용부담이 커질 수밖에 없다. 이를 막기 위해선 초기부터 진단하고 치료하는 것이 중요하다는 것이 중론이다.이와 관련 한 회장은 "조기에 진단을 내리고 약제를 썼을 때 신장 예후를 좋게 한다는 연구가 많이 나와있다"며 "한가지 말씀드리고 싶은 점은 당뇨병콩팥병 진단기준이 알부민뇨인데 우리나라에서 실제 당뇨를 보는 많은 선생님들이 알부민뇨를 측정을 하지 않으시는 경우가 있다"고 우려했다.그는 "환자들이 대학병원에만 있는 것이 아니라 상당수가 개원가에서 관리를 받는다"며 "알부민뇨를 측정해서 알부민뇨가 나오면 표준치료를 해야 되고, 이는 진료 지침에서도 권고하는 내용으로 이런 부분들이 잘 지켜질 수 있도록 강조할 필요성이 있다"고 말했다.그는 "치료 옵션으로는 신장보호 기능이 있는 혈압강하제(ARB, ACE억제제), 당뇨병 치료제인 SGLT-2 억제제 등이 있지만 충분하진 않다"며 "특히 임상의로서 피네레논이라는 신약이 신장 보호에서 좋은 결과를 나타내 기대감이 크다"고 밝혔다.피네레논은 비스테로이드성 MRA로 무기질코르티코이드 수용체 과활성화를 억제해 염증·섬유화를 줄이고, 신장 손상을 예방한다. 임상에서 콩팥병 진행을 억제하고 심혈관계 위험도 저하를 입증해 2021년 미국 FDA 허가, 2022년 유럽에서 허가를 받았다.지난해 미국 당뇨병학회(ADA)가 피네레논을 당뇨병 치료 표준 지침에 포함시킨 데 이어 올해 ESC도 피네레논을 만성신장질환자의 주요 처방 옵션으로 제시하면서 국내 의료진들 사이에서 언제 처방이 가능한지가 관심사로 떠오르고 있다.한상엽 회장은 "피네레논은 약 효과가 불확실해서 우리나라에서 출시가 안 되고 있는 것이 아니라 보험 문제 때문에 출시가 지연되는 것"이라며 "미국에서 2021년부터 쓰였기 때문에 국내에서도 조만간 출시될 것으로 생각하고 환자들에게 피네레논이 조만간 나올 거라고 본의 아닌 거짓말을 하게 된지가 벌써 1년이 넘었다"고 귀띔했다.그는 "그만큼 빨리 현장에서 사용할 수 있길 바라는 것은 환자뿐만이 아니라 의료진도 마찬가지"라며 "연구회 차원에서 말씀드리자면 신약 출시가 늦어지면 환자 예후만 문제가 되는 것이 아니라 신약을 둘러싼 각종 임상 연구도 차질을 빚는다는 점을 인식해야 한다"고 지적했다.많은 약제가 전세계 출시되고 우리나라에 마지막으로 출시되는 주요 문제가 '약가 후려치기' 관습 때문이라는 것이 그의 판단. 일정 경제력을 갖춘 국가에서 낮은 약가를 받으면 이는 다른 국가와의 약가 협상에도 영향을 미치기 때문에 제약사 입장에선 한국의 진출은 후순위로 밀릴 수밖에 없다.한 회장은 "약가만을 최우선 순위로 두면 신약이 늦게 들어와 환자의 예후 개선은 후순위로 밀려난다"며 "이런 분위기에서 다국적 제약사가 국내 임상연구를 지원하는 것에도 부담을 느끼게 되고 이는 신장약의 최적 조합 및 한국인에게 가장 적합한 치료 성분은 무엇인지 밝히는 임상연구에도 걸림돌이 된다"고 지적했다.그는 "돈의 관점에서만 접근하다 보니까 장기적으로 사회경제적으로 어떤 영향을 미칠지에 대한 검토가 부족하다"며 "또한 당장 약가를 낮추는 것에 초점이 맞춰져 있기 때문에 의료진들은 약의 사용은 물론 임상 연구에도 제약이 많다"고 보건당국의 변화를 주문했다.공급난에 시달리고 있는 GLP-1 수용체 작용제 경우에도 약가를 이유로 GLP-1 수용체 작용제의 국내 시장 철수를 결정한다면 그로 인한 피해는 고스란히 환자 몫이라는 것. 약가를 낮추는 것을 지상 최대의 과제로 보는 인식을 개선하지 않는다면 국내 환자를 대상으로 한 임상은 진행되기 어렵다는 판단이다.한 회장은 "글로벌 임상에는 한국인은 소수만 들어가 있기 때문에 소규모 환자가 등록된 걸 가지고 전체 환자에게 일반화할 수는 없다"며 "이미 해외에선 어떤 치료제들을 병용해야 최적의 효과를 내는지에 대한 연구가 활발히 진행되고 있고 이를 통해 환자 예후를 개선한다면 보다 많은 사회적 비용을 절감할 수 있다"고 인식 변화를 촉구했다.

메디칼타임즈=문성호 기자바이엘의 만성 신장병(콩팥병) 치료제 '케렌디아(피네레논)'가 빠르면 내년 1월 건강보험 급여로 적용될 전망이다.임상현장에 케렌디아가 본격 등장한다면 최근 당뇨병을 넘어 신부전 영역으로 적응증을 확대하고 있는 SGLT-2 억제제의 쓰임새도 커질 것으로 보인다.바이엘의 만성 신장병(콩팥병) 치료제 '케렌디아' 제품사진.2일 제약업계에 따르면, 최근 국민건강보험공단과 바이엘코리아는 지난 달 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에서 급여적정성을 인정받은 케렌디아의 약가협상을 본격 시작한 것으로 나타났다.앞서 케렌디아는 지난해 5월 식품의약품안전처로부터 제2형 당뇨병 환자의 만성 신장병 치료제로 승인 받았다. 케렌디아는 최초의 무기질 코르티코이드 수용체의 비스테로이드성 선택적 길항제(non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist, non-steroidal MRA)로서, 신장에 영구적인 손상을 가져올 수 있는 염증과 섬유화를 표적하는 새로운 기전의 치료제다.이 같은 효과에 힙 입어 미국당뇨병학회(ADA)와 미국임상내분비학회(AACE), 국제신장학회(KDIGO) 가이드라인에는 제2형 당뇨병 동반 만성 신장질환에 케렌디아가 권고되고 있다.하지만 국내에서는 지난해 5월 허가 이후 급여 등재가 더디면서 임상현장에서 활용되지 못하고 있는 상황.취재 결과, 11월 말 본격적인 약가협상이 시작되면서 협상 마무리는 12월 말이 될 전망이다. 이에 따라 빠르면 내년 1월 혹은 2월에 건강보험 급여로 적용돼 임상현장에서 치료제로 활용될 것으로 예상된다.특히 케렌디아가 본격 국내 임상현장에서 활용된다면 최근 당뇨병을 넘어 신부전 영역으로 적응증을 확대하고 있는 SGLT-2억제제의 쓰임새도 커질 것으로 보인다.ADA '당뇨병 관리 가이드라인'에 따르면, 심혈관계 증상 및 만성 콩팥병 진행 위험이 증가했거나 SGLT-2 억제제 치료가 어려운 환자라면 케렌디아를 투약하도록 명시했다. 동시에 SGLT-2 억제제와 병용도 가능하기 때문이다.이에 따라 만성 신부전 치료로 영역을 확장한 SGLT-2억제제 포시가(다파글리플로진)가 자디앙(엠파글리플로진)와 케렌디아 병용요법도 주목을 받을 것으로 보인다. 이와 관련해 포시가는 2021년 8월에, 자디앙은 올해 10월 국내 식약처로부터 만성 신부전 적응증 추가 승인을 받은 바 있다.건양대병원 황원민 교수(신장내과)는 "국내 만성 신부전 치료에 있어 케렌디아가 국내에 언제 도입될지 관심이 많았다. 허가 이 후 1년 6개월이 지나 현재 급여 과정을 밟고 있다"며 "국내에서 많이 쓰이는 SGLT-2억제제와 병용요법으로 활용할 수 있을 것 같다. 치료제의 기전이 서로 다르기 때문에 만성 신부전 환자에게 활용도가 클 것"이라고 전망했다. 황원민 교수는 "하지만 병용요법에 있어 관건은 급여 적용이다. 국내의 경우 치료제를 병용했을 경우 새롭게 급여를 적용받아야 하는 과정을 거쳐야 한다"며 "비급여로 환자가 처방받을 경우 단일요법에 비해 병용요법의 부담이 크기 때문에 급여 적용 여부에 따라 활용도는 달라질 것"이라고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=최선 기자국내 성인 당뇨병 환자가 600만명에 달하면서 당뇨병 대란 경고 목소리가 지속되고 있다. 당초 2050년에나 도달할 것으로 여겨졌던 전망치에서 30년이나 시계가 앞당겨진 것. 불등에 불이 떨어진 건 비단 당뇨병학회뿐만이 아니다.당뇨병으로 인해 발생하는 당뇨병성신증(당뇨병성 콩팥병)이 증가하면서 신장내과 역시 당뇨병 환자 급증에 따른 직접 영향권에 놓이게 됐다.당뇨병이 오래 지속되면 될수록 미세 혈관들의 손상도가 올라가고 덩달아 신장에서 혈액 여과를 담당하고 있는 사구체가 손상돼 단백뇨의 발생 및 결국 신장 기능이 망가지는 당뇨병성 신장질환을 초래하는 것.유미연 교수는 신장전문의 개입의 혜택을 살핀 연구 결과가 축적되고 있어 조기 협진에 대한 인식도가 변할 것으로 전망했다.만성신장질환자(ESKD)의 절반은 당뇨로 인해 발병한다는 점에서 당뇨병 환자의 급증은 곧 신장질환자의 증가를 초래하기 때문이다.대한신장학회도 팔을 걷고 나섰다. 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 초기 경증을 제외하고는 모두 조기 협진 의뢰 대상자로 지목, 협진을 대폭 강화했다.신장내과 전문의들의 적극 개입 및 역할이 강화된 셈이지만 협진 의뢰 당사자인 타과의 협조없이는 공회전할 수밖에 없다는 점에서 숙제도 떠앉았다. 타과를 설득할 만한 학술적 근거는 무엇일까. 지침 제정 이후 임상 현장의 변화는 어떨까. 대한신장학회 유미연 진료지침위원회 위원(한양대구리병원 신장내과 교수)에게 이야기를 들었다.조기 협진이 이뤄지려면 이에 대한 공감대 마련이 필수적이다. 그런 점에서 이를 뒷받침할 만한 학술적 근거 제시가 선행돼야 한다. 신장에서의 '이상 신호'를 보인 환자를 신장내과에 조기 협진 의뢰했을 경우 예후가 과연 좋아지는 것일까.유 위원은 "조기 협진을 해야 환자의 예후 개선에 도움이 된다는 인식이 보편화돼야 할 필요성이 있다"며 "일부 연구이기는 하지만 그런 근거들이 쌓이고 있다"고 말했다.그는 "신장전문의와 내분비 전문의가 함께 보는 클리닉 운영을 통해 2형 당뇨병 환자나 다른 원인으로 인한 당뇨 환자의 신장 기능의 감소율이 감소하는 것을 확인한 연구가 있다"며 "이는 신장전문의가 신장 기능 저하에 대한 조기 발견과 적절한 관리에 의미 있는 영향을 미친 것으로 풀이된다"고 강조했다.해당 연구는 1형 당뇨병 43명, 2형 당뇨병 127명, 당뇨병과 만성 콩팥병을 가진 30명을 대상으로 당뇨병 신장 클리닉 전후 사구체여과율 변화를 살폈다. 분석 결과 1형 당뇨병 환자의 경우 유사하게 유지됐지만 2형이나 추가 만성 콩팥병 병인이 있는 환자의 경우 그 저하 속도가 더뎌졌다.유 위원은 "올해 초 국내 연구진에 의해 발표된 연구는 당뇨환자는 아니지만 지속적 신대체 요법(CRRT)을 시작한 급성신부전환자에서도 신장 전문의와의 협진이 환자의 예후를 개선하는지를 살폈다"며 "CRRT를 시작할 때 총 2153명의 환자(89.8%)가 신장내과 전문의에게 의뢰됐고 이들은 그렇지 않은 환자 대비 사망률이 절반에 불과했다(HR 0.47)"고 강조했다.그는 "신장학적 상담을 받은 환자들을 상담 시기에 따라 초기와 말기로 구분한 결과 두 그룹 모두 생존율 위험도는 각각 0.45, 0.51로 절반으로 줄었다"며 "이는 신장 전문의의 개입이 환자 사망률 개선에 기여하는 것을 나타낸다"고 설명했다.이어 "초기 신장 전문의의 개입이 급성 신장 손상 환자의 결과에 영향을 미칠 수 있는지 여부를 살핀 2011년 연구에선 지연된 신장내과 전문의 상담이 중환자실에서의 높은 사망률 증가로 이어졌다"며 "급성신부전환자에서 신장 전문의로의 늦은 협진에 따른 예후 악화를 살핀 2016년 연구 역시 이미 잘 알려진 연구"라고 말했다.당뇨병콩팥병 환자에서 신기능이 45mL/min/1.73㎡ 미만으로 떨어져 신장내과에 의뢰된 경우 환자의 사망이 증가했다는 다른 연구 결과 역시 조기 협진의 당위성을 뒷받침한다.신장학회는 알부민뇨가 정상~경도 증가이더라도 사구체여과율이 59 미만부터 협진 의뢰 대상자로 봤다. 사구체여과율이 적극 개입 여부를 판단할 지표이기 때문에 환자의 예후를 위해서라면 너무 늦은 이후 보다는 신기능의 '이상 신호'가 감지되는 시점부터 협진을 고려해 볼 필요가 있다는 뜻이다.실제로 주요 연구 결과들뿐 아니라 국제적인 표준 진료지침 위상을 가진 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)와 미국당뇨병학회(ADA)도 신장 전문가가 필요한 전원 대상 환자군을 6개에서 11개로 대폭 늘려 협진 강화에 무게를 실어준 바 있다.유 위원은 "만성 콩팥병과 당뇨병 환자 수가 계속해서 증가하는 것은 비단 국내에 국한된 문제가 아니라 전 세계적인 현상"이라며 "이로 인해 환자들과 국가적인 의료비 부담이 커지고 있는데도 환자, 의료 전문가, 정책 결정자 등 주요 이해 관계자들 사이에서 인식과 이해 부족으로 크게 주목을 받지 못하는 실정"이라고 지적했다.그는 "그런 까닭에 주요 연구 결과를 바탕으로 KDIGO/ADA가 선제적으로 조기 발견과 예방의 중요성을 강조하고 나섰다"며 "신장전문의의 개입은 신장질환의 진행을 지연시키고 합병증을 최소화하며 환자의 삶의 질을 향상시키기 위한 예방과 치료 조치를 촉진할 수 있다"고 강조했다.이어 "또한 신장전문의의 개입으로 다른 원인에 의한 신장질환을 배제하거나 새로운 치료 접근 방법을 시도해 볼 수 있다"며 "조기 발견과 치료는 매우 비용 효과적인 개입 전략이기 때문에 치료 비용의 절감과 신장독성 약물 사용의 감소 등 예후 개선은 물론 건강보험 재정 절감의 효과까지 있다"고 환기시켰다.신장학회는 자체적으로 진행한 투석센터의 신장전문의 유무에 따른 생존율 비교 연구 결과로 주목을 받은 바 있다. 실제로 신장전문의가 있는 투석센터에서 유의미한 생존율 향상이 관찰되면서 당뇨병성 콩팥병 분야에서도 이와 유사한 연구가 진행될지 관심이 쏠린다.신장학회가 발표한 사구체여과율 및 알부민뇨 수치에 따른 신장전문의 협진 시기표. 초기 경증 두 군을 제외하고 모두 협진 대상자로 설정했다. 이와 관련 유 위원은 "정성진 진료지침위원장과 함께 해당 연구 진행 진행에 대해 논의하고 진행 계획을 조율하고 있다"며 "이를 통해 신장전문가와의 조기 협진이 신장 기능 저하에 대한 예방과 치료에 긍정적인 영향을 줄 수 있음을 보여주고자 한다"고 연구 추진을 예고했다.신장학회가 진료 지침 제정으로 화두를 던진 셈이지만 아직 현장의 변화는 체감하기 어려운 편. 협진이 늦어지는 주요 원인에는 의료진뿐 아니라 환자의 인식도 포함되기 때문이다.유 위원은 "임상 현장에서 신장전문의에 대한 협진이 늦어지는 주요 원인에는 환자의 인식이 크게 작용한다"며 "당뇨병 콩팥병까지 진행된 경우 이미 당뇨 관련 다장기질환을 가지고 있어 여러 분과를 다니고 있는 사례가 많다"고 말했다.그는 "이러한 경우에 추가적인 전문의 또는 다른 분과를 찾는 것이 부담스러울 수 있다"며 "특히 만성콩팥병이 말기콩팥병으로 진행되지 않으면 환자는 증상이나 불편감이 없을 수 있어 신장내과 전문의 권유에 반응이 무딘 편"이라고 설명했다.그는 "이를 해결하기 위해선 만성콩팥병에는 전문가의 조기 개입이 필요하다는 인식 개선이 무엇보다 중요하다"며 "신장학회 홍보위원회에서 유튜브나 버스 광고 등 다양한 매체를 활용해 홍보를 하고 있고 이를 접한 후 병원을 찾는 환자들이 나타나는 등 변화의 조짐이 느껴진다"고 밝혔다.이어 "5월 지침 공개 이후 협진이 실제 증가했는지 여부는 병원 특성이나 진료과의 차이에 따라 다를 수 있지만 개인적으로는 아직까지피부로 느낄만한 변화는 크지 않다"며 "다만 조기 협진의 유익성에 대한 증거가 축적되고 있고, 의사, 환자들의 인식도 변하고 있어 장기적으로는 유의미한 변화가 있을 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자초기 경증을 제외한 모든 당뇨병콩팥병 환자를 신장전문의 협진 대상자로 규정한 대한신장학회 진료지침에 반발 목소리가 나오자 신장학회가 진화에 나섰다.비판의 근거가 주로 협진 확대의 임상적 이점에 대한 근거에 집중됐던 만큼 학회는 적극적인 협진의 효용을 살핀 다양한 연구를 공개, 무리한 확대가 아닌 환자의 예후 개선을 위한 조치라고 해명했다.10일 대한신장학회는 당뇨병콩팥병 진료지침 온라인 심포지엄을 개최하고 당뇨병콩팥병의 국내 현황부터 혈당감시 조절 목표, 비약물 치료, 합병증 관리 등 당뇨병콩팥병 관련 신규 진료지침 제정의 배경을 설명했다.이날 신장학회는 지난 4월 공개한 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 60 미만, 알부민뇨 30 이상부터 신장전문의에 협진해야 한다는 진료지침 초안을 확정했다.신장학회가 사구체여과율의 경우 정상 또는 높음/경도 감소와 알부민뇨 정상-경도 증가를 제외한 모든 16개군에서의 협진을 못박자 당뇨병학회는 임상적 근거 여부 및 지침개발에서 타과와의 협력 부재 등을 이유로 반발한 바 있다.10일 대한신장학회는 당뇨병콩팥병 진료지침 온라인 심포지엄을 개최하고 당뇨병콩팥병 협진 대상자 확대의 임상적 근거에 대해 설명했다.학회는 이번 심포지엄을 통해 타과의 반발을 잠재우고 협력을 이끌어내야 하는 필요성을 고려해 협진 확대의 근거 설명에 상당한 시간을 할애했다.당뇨병콩팥병 진단과 신장전문의 협진 시기를 발표한 유미연 교수(한양대구리병원 신장내과)는 "당뇨병 환자에서 다른 콩팥병 질환의 증후가 없지만 알부민뇨나 추정사구체여과율 감소가 있는 경우 당뇨병콩팥병으로 진단할 수 있다"며 "1형 당뇨병을 진단받은 시점에서 5년부터 선별검사를 시행하고 2형 당뇨병을 진단받은 시점부터 선별검사를 시행한다"고 밝혔다.그는 "추적검사는 적어도 1년마다 알부민뇨와 추정사구체여과율을 측정하는 것을 권장한다"며 "문제는 미국에서 이런 검사에 대한 이행률을 조사한 결과 1년 추적관찰 기간동안 추정사구체여과율(eGFR)은 85%, 알부민뇨는 43%에 그친다는 점"이라고 지적했다.유 교수는 "국제신장병가이드라인기구(KDIGO)이 2012년 권고한 신장전문의 협진 시기는 GFR 30 미만, 알부민뇨가 300 이상인 경우로 했지만 2022년 미국당뇨병협회(ADA)는 GFR이 30~45, 알부민뇨 30~300 이면 협진 의뢰할 것을 권고하는 등 강화되고 있다"고 강조했다.초기에 당뇨병콩팥병에 대한 인지 및 적극적 개입인 예후를 좋게 할 수 있기 때문에 2023년도 당뇨병 적정성 평가기준에 당뇨병성 신증 선별검사 시행률이 모니터링 지표에서 평가지표로 강화되는 등 신장전문의 적극 개입은 최근의 세계적인 흐름이라는 게 그의 판단.유 교수는 "실제로 미국 메이요 클리닉에서 나온 신장전문의 개입의 이점에 대한 연구가 있다"며 "신장전문의가 있는 당뇨병 클리닉을 다녔을 때 제2형 당뇨병 환자와 다른 원인으로 인한 만성콩팥병(CKD) 환자에서 신장 기능의 감소가 통계적으로 유의하게 개선됐다"고 강조했다.해당 연구에서 제2형 당뇨병환자의 경우 당뇨병 클리닉을 다닌 후 MDRD eGFR이 -5.56에서 -3.11로, CKD-EPI eGFR은 -5.64에서 -3.07로 개선됐고 다른 원인 CKD 환자에서도 비슷한 결과가 나타났다. MDRD eGFR은 -6.4에서 0.68로, CKD-EPI eGFR은 -6.5에서 0.91로 개선됐다.퍼센티지/년으로 살펴보면 다른 원인 CKD 환자의 신장기능 감소는 CKD-EPI eGFR 기준 매년 13.3%씩 감소하지만 신장전문의가 개입하면 이를 2.3%로 낮출 수 있다.코크란 체계적 리뷰 결과 역시 조기 협진의 필요성을 뒷받침한다. CKD 스테이지 4(GFR 15~30) 환자의 조기 협진과 늦게 협진한 경우를 비교한 연구에서 사망률, 관리의 질, 투석의 시기에 통계적으로 유의한 임상적 이점을 증명했다.유 교수는 "CKD 스테이지 4기 이후 신장내과에 빨리 협진의뢰하는 것에 대해선 대부분 공감할 것"이라며 "이제는 언제 협진의뢰 할 것인지가 문제로 떠오르고 있고 다양한 연구가 조기 협진의 중요성을 강조하는 추세"라고 설명했다.그는 "알부민뇨가 있거나 eGFR 60 미만으로 감소하거나 구조적 변화가 있을 때인데 CKD를 진단한다"며 "CKD 진단 기준은 GFR 60부터인터 협진 기준은 30~45라고 하면 굉장히 늦은 시기 협진하는 것으로 조기 협진이 신장 예후를 더 좋게 하지 않을까 한다"고 말했다.이어 "GFR에 따른 사망률에서도 차이가 발생한다는 2018년 임상신장저널 연구가 있다"며 "해당 연구에선 추적 관찰 기간을 조정한 경우 eGFR 60 이상일 때와 60 미만으로 떨어졌을 때 협진 시기에 따라 사망 위험도는 최대 2배 차이가 났다"고 밝혔다.올해 공개된 일본의 싱글센터 연구는 CKD 단계별 신장전문의 협진 시기에 따른 신장대체치료(RRT) 발생률을 비교한 바 있다. 해당 연구에서 CKD 3a 단계에서 협진할 경우 RRT의 위험도는 늦춰진 반면 CKD 스테이지 5 환자는 불과 1년만에 RRT 위험도가 절반까지 상승한다.유 교수는 "당뇨병을 전문적으로 보는 의료진도 당뇨병환자의 신장기능이 나빠지는데 언제 신장내과로 보내야 하는지 고민이 많다"며 "현재 기준에서 eGFR이 30 미만이면 다 보내주는데 알부민뇨는 30~300이면서 eGFR이 60 미만인 경우, 알부민뇨가 300 이상 나오는 경우 등 변수가 많다"고 지적했다.그는 "이를 단순화해 eGFR이 60 미만이거나 알부민뇨가 30 이상 2회 측정되면 보내주는 식으로 단순화하면 초기에 보다 적극적으로 환자의 이상 징후를 판단하고 대처할 수 있게 된다"며 "신장학회의 협진 대상자 확대는 환자의 예후 개선을 위한 조치로 이해해달라"고 적극적인 협조를 당부했다.

메디칼타임즈=최선 기자알부민뇨와 사구체여과율을 기준으로 초기 경증을 제외한 대다수의 환자를 협진 대상자로 본 신장학회의 당뇨병콩팥병 진료지침 제정을 두고 신장학회가 정공법을 택했다.늘어나는 당뇨병콩팥병에 대한 대응 및 환자의 예후 개선이 최종 목표인만큼 당뇨병, 내과 전문가들의 협의를 이끌어내기 위한 공감대 형성 작업에 매진하겠다는 것.이달 개최된 당뇨병학회 학술대회장을 찾은 신장학회 임원진은 당뇨병콩팥병 진료지침 제정의 당위성을 설파하는 한편 내달 심포지엄을 열어 취지에 대해 재차 설명한다는 계획이다.이어 당뇨병학회와의 공동 심포지엄 개최나 진료지침에 대한 각 학회의 의견을 들어보는 토론회 개최 등 다양한 의견 교류의 장을 만들어 무엇이 환자를 위한 최적의 방안인지 공론화하겠다는 것이 신장학회의 '큰 그림'.정성진 신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과 교수)에게 원활한 협진의뢰를 가능하게 할 방안에 대해 이야기를 들었다.지난달 말 신장학회는 국제학술대회 KSN 2023를 개최하고 당뇨병콩팥병 진료지침을 공개했다. 지침의 골자는 당뇨병 유병률이 만성콩팥병 발병에 밀접하게 연관돼 있는 만큼 사구체여과율 및 알부민뇨에서 이상 조짐이 보이는 경우 신장전문의의 개입이 필요한 협진 환자군을 대폭 늘렸다는 점이다.학회가 설정한 협진의뢰 대상자는 전체 18개 카테고리 중 경증을 제외한 16개에 달한다. 당뇨병콩팥병은 태생적으로 당뇨병과 콩팥병이라는 2개 과를 공유한다는 점에서 타과의 협력 없이는 원활한 협진이 불가능할 수밖에 없다.지침에 대한 당뇨병학회의 지지승인(endorsement)이 없었다는 점에서 어떻게 협력을 이끌어 낼 것인지에 대한 과제가 남았다는 뜻. 지침 제정 당일 현장에 있던 당뇨병학회 인사들의 즉각적인 반발이 터져나왔다는 점도 부담감으로 작용하긴 마찬가지다. 이달 신장학회가 당뇨병학회 학술대회장을 찾은 것도 그런 부담감의 발로로 읽힌다.정성진 위원장은 "11일에 광주에서 열린 당뇨병학회 학술대회에 참가했다"며 "저번 달 발표한 신장학회의 신규 진료지침 제정의 이유와 취지, 내용에 대해 설명하는 자리를 가졌다"고 말했다.그는 "지침을 처음 발표했던 자리는 신장학회 국제학술대회 장소였지만 이번엔 당뇨병학회 학술대회 장소였기 때문에 반응은 사뭇 달랐다"며 "역시 사전 협조없이 진료지침이 제정된 것에 대한 성토 비슷한 반응이 많았다"고 밝혔다.정성진 신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과 교수)그는 "이번 지침은 어떻게 하면 당뇨병콩팥병 환자의 예후를 더욱 좋게하고 환자 진료를 잘할 수 있을까 하는 질문에서 시작됐기 때문에 신장학회가 협진을 늘리자고 하는 아젠다를 먼저 던진 것"이라며 "따라서 추후 각자의 견해에서 입장차를 좁혀나가는 작업을 하게된다"고 강조했다.당뇨병학회도 자체적인 당뇨병콩팥병 관련 지침을 가지고 있다. 당뇨병학회의 지침 제정 당시에도 신장학회의 협조를 구하는 과정이 없는 등 그간의 지침 제정은 각 학회의 독자적인 성격이 강했다는 것. 각자 지침을 제정했던 전례에 비춰보면 당뇨병학회의 최근 반발은 당혹스럽다는 게 그의 판단이다.신장학회 입장에서 당뇨병학회의 협진 의뢰 기준은 '클래식'하기 때문에 협진 시기를 앞당기기 위한 논의의 '트리거'가 이번 신규 진료지침이 될 수 있다는 것. 국제 가이드라인 성격을 지닌 KDIGO 합의문이 환자 전원 대상을 대폭 늘린 것을 볼 때 신장학회의 지침은 국제적인 변화를 선제적으로 반영했다고 판단할 수 있다.정성진 위원장은 "각 학회는 회원들의 권익을 보호하는 측면이 있기 때문에 협진과 관련해 입장이 다른 것은 어쩌면 당연하다"며 "중요한 건 그런 학회의 입장 차, 이견을 어떤 방식으로 좁히고 타협해 나갈 수 있는지에 달려 있다"고 강조했다.그는 "입장이 달라도 환자의 예후 개선이라는 큰 틀에서의 공감대가 있다고 생각한다"며 "협진을 원활히 하기 위해서 당뇨병학회와 주기적인 만남을 갖기로 했다"고 설명했다.그는 "이미 2월 당뇨병학회와 미팅을 가졌고, 4월 진료지침 발표 현장에도 당뇨병학회 인사를 모셨고, 5월엔 본인이 당뇨병학회 학술대회장을 찾아 취지를 설명해 독단적으로 지침을 만들었다는 설명은 맞지 않다"며 "학회 이사장 역시 현장을 찾아 신장학회의 생각을 전달했는데 이런 과정은 단발성이 아닌, 최소 몇 개월 내지 몇 년에 걸쳐 이뤄질 것"이라고 밝혔다.궁극적으로는 환자의 예후 개선에 동의하는 만큼 지침을 둘러싼 잡음은 최적의 진료를 도출하기 위한 진통으로 이해할 수 있다는 것.정 위원장은 "당뇨병학회나 내분비내과 회원들이 큰소리도 내고 다소 언짢은 고성이 오가더라도 충분히 발생할 수 있는 일이라고 생각한다"며 "하지만 환자 예후 개선이라는 공통적인 목표가 있으니까 이런 부분을 감수하면 의견 차이를 좁힐 수 있을 것으로 본다"고 말했다.그는 "그런 방안으로 당뇨병학회와 서로 의견을 교환할 토론의 장이나 공동 심포지엄 개최를 구상하고 있다"며 "토론회의 경우 전체 공개식으로 할지 아니면 지침 개발 관련 인사들만 모여서 의견을 교환하는 방식으로 할 지는 정하지 않았다"고 밝혔다.그는 "실제로 본원 기준으로 당뇨병콩팥병 환자의 협진이 굉장히 신속하게 이뤄지고 있고 초기 조속한 협진이 이뤄졌을 때의 효과를 체감했다"며 "이런 부분을 다른 병원이 시행하는 데 큰 무리는 없을 것으로 판단되고 최근 외국의 연구 논문 방향도 초기 적극적인 협진 의뢰의 긍정적인 부분을 강조하는 경우가 많다"고 강조했다.한편 내달로 예정된 진료지침 관련 심포지엄은 새 지침에 대한 인식 확산용으로 기획됐다.이어 "내달 10일 진료지침 관련 심포지엄을 개최한다"며 "아직 신규 지침에 대해 모르는 회원들이 많아 신장학회 회원들에 대한 정보 전달 위주로 기획한 만큼 당뇨병학회가 참석하지는 않는다"고 말했다.그는 "당뇨병콩팥병과 말기콩팥병 현황부터 신장전문의 협진 시기, 혈당감시 조절 목표 등에 대해 각 지침 항목을 만든 전문가들이 나와 내용을 소개한다"며 "진료지침을 알리는 단계이기 때문에 회원들의 인식도가 올라가고 타과와의 지속적인 논의로 협력이 가시화되면 협진의뢰가 서서히 늘어나는 등 효과가 나타날 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자"과학적인 근거가 있습니까?""일종의 입장문으로 이해해 주십시오."대한신장학회의 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 두고 학회간 이견이 나오고 있다. 신규 제정된 당뇨병성 콩팥병 진료지침의 큰 틀은 경증을 제외하고 이상 징후가 보이는 대다수의 환자를 신장내과로 협진의뢰하라는 것.신장학회가 알부민뇨와 사구체여과율 지표를 기준으로 설정한 협진의뢰 대상자는 전체 18개 환자군 중 경증을 제외한 16개에 달한다. 소아청소년의 경우는 더 엄격하다. 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 90 이상, 알부민뇨(mg/g) 30 미만을 제외한 17개 군 모두를 협진 대상자로 본 것.당뇨병성 콩팥병은 태생적으로 당뇨병과 콩팥병이라는 2개 과를 공유한다는 점에서 '협진'과 '협력'이 필요하다. 문제는 이와 같은 협진의뢰 요청이 제대로 동작하냐의 여부. 당뇨병 환자를 주로 담당하는 1차 의료기관이나 내과에서 협진의뢰를 하지 않는 경우 구속력이 없는 신장학회의 진료지침은 선언적 의미에 그칠 수밖에 없다.실제로 지침이 공개된 직후부터 당뇨병학회를 중심으로 절차적 당위성을 문제삼는 목소리가 나오고 있다. 과학적 근거가 없을 뿐더러 경증-중등도 환자까지 협력의뢰했을 때 신장내과만의 특별한 치료가 있는 것도 아니기 때문에 사실상 진료 영역 확장을 위한 조치가 아니냐는 것. 협업을 강조하면서도 지침 제정까지 타 과의 의견을 받지 수용하지 않았다는 점도 걸림돌이다.신장학회가 신규 지침을 제정한 배경은 무엇일까. 국제 지침과의 유사성은 얼마나 될까. 신규 지침의 과학적 근거 및 타 학회의 의견 등을 정리했다.▲신장학회 "이상 징후 땐 신장전문의 개입 필요"신장학회는 29일 서울 코엑스에서 개최된 국제학술대회 KSN 2023에서 당뇨병성 콩팥병 진료지침을 발표했다.신규 지침의 핵심은 신장전문의의 개입이 필요한 환자군을 대폭 늘렸다는 점. 당뇨병 유병률이 만성콩팥병 발병에 밀접하게 연관돼 있는 만큼 사구체여과율 및 알부민뇨에서 이상 조짐이 보이는 경우 신장내과로의 즉각적인 전원을 촉구했다.학회는 "당뇨병 환자에서 알부민뇨가 있거나 추정사구체여과율이 60mL/min/1.73㎡ 미만일 경우"에 콩팥 손상의 원인 감별과 향후 관리를 위해 신장전문의 협진이 필요하다고 못 박았다.사구체여과율은 90 이상부터 15미만까지 수치별로 ▲정상 또는 높음 ▲경도 감소 ▲경도·중등도 감소 ▲중등·고도 감소 ▲고도 감소 ▲말기콩팥병으로 6개 범주, 알부민뇨는 30미만부터 300이상까지 ▲정상-경도 증가 ▲중등도 증가 ▲고도 증가 3개 범주이기 때문에 각 지표값에 따른 환자군은 총 18개군으로 나뉜다.이 중 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30 미만에 해당하는 정상-경도의 두 환자군을 제외하고 중등도, 고도에 해당하는 16개 군을 모두 협진의뢰 대상자로 지목한 것.학회는 소아청소년의 경우 사구체여과율이 정상 또는 높음, 알부민뇨 정상-경도 증가의 1개군을 제외하고 17개 환자군 모두를 협진의뢰 대상자로 선정했다.문제는 이런 협력의뢰 시스템이 일선 의료 현장에서 제대로 동작할 수 있냐는 데 있다. 당뇨병 환자를 주로 관리하는 내분비내과나 내과, 병원급의 당뇨클리닉에서 해당 지표 기준으로 전원시키는 것은 정서나 인식상 아직은 성급하다는 지적이다. 실제로 이날 지침 공개 직후부터 청중으로부터 여론 수렴 과정 및 임상 현장에서의 실행 가능성에 대한 질문이 쇄도한 바 있다.당장 영향권에 놓인 당뇨병학회는 불쾌한 내색을 감추지 못하고 있다. '협력'을 강조한 지침 제정의 취지와는 맞지 않게 지침 제정까지 당뇨병학회와의 협업이 없었다는 것.김난희 당뇨병학회 교육이사(고대안산병원 내분비내과)는 "신장학회 지침이 국제신장병가이드라인기구(KDIGO) 지침과 유사하지만 전원 기준이 상당히 낮아졌다"며 "알부민뇨나 사구체여과율 기준으로 다수의 환자를 협진의뢰 대상자로 선정한 과학적 근거가 있는지 궁금하다"고 지적했다.그는 "또 중등도 환자를 초기에 협진의뢰하면 신장내과에서 (타 과와 다른) 특별한 치료를 제공하는 것이냐"며 "보통 타 과가 함께 협력하는 질환은 특정 과가 지침 제정을 주도하더라도 다른 과의 지지승인(endorsement)을 받아야 하는데 그런 과정도 없었다"고 꼬집었다.▲신장학회 지침 제정 이유는?이같은 신규 지침은 당뇨병 환자의 급증 및 국제적인 흐름과 무관하지 않다. 우선 국내 성인 당뇨병 환자는 600만명을 넘어섰다. 문제는 만성신장질환자의 절반은 당뇨로 인행 발생한다는 점. 당뇨병 환자의 급증은 곧 신장질환자의 증가를 초래한다.정성진 신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과 교수)은 "당뇨병 환자 증가와 같은 변화에는 신장 전문가 및 당뇨병을 관리하는 타 과 의료진들에게 영향을 끼칠 수밖에 없다"며 "한국의 당뇨병 환자 증가 추이는 당초 예상과 달리 급속도로 진행되고 있어 작년 6월부터 당뇨병 콩팥병 진료지침 제정 작업에 착수했다"고 설명했다.그는 "서구화된 식습관 등으로 당뇨병 환자의 증가는 전세계적 다양한 국가에서 발생하는 현상으로 해외에서도 당뇨병학회와 신장학회가 협력하는 사례가 나오고 있다"며 "실제로 미국당뇨병학회(ADA)와 KDIGO도 2022년 합의문 제정을 통해 전원 기준 환자 기준을 마련한 바 있다"고 강조했다.해외의 흐름을 참고한 이번 지침은 국내에서도 비슷한 형태의 협력을 끌어내기 위한 아젠다 제시 측면이 강하다는 것. KDIGO가 국제 가이드라인을 대변한다는 점에서 신규 지침은 신장학회의 독단적인 판단이 아니라 국제적인 흐름에 동조하기 위한 방향타 설정이라는 뜻이다.▲KDIGO 지침-신장학회 지침 차이는?2022년 KDIGO는 당뇨병성 콩팥병 임상 실무 가이드라인을 공개한 바 있다. 크게 변화된 부분은 전원 기준을 기존 6개에서 11개로 대폭 늘렸다는 점.개정 합의문은 적정 사구체여과율에도 알부민뇨의 '이상 조짐'이 있는 환자는 즉각 전원토록 대상 환자군을 늘렸다. 구체적으로 살펴보면 사구체여과율이 90 이상으로 좋은 상태를 유지하더라도 알부민뇨가 300 이상이면 협진을 의뢰해야 한다. 비슷하게 알부민뇨가 30 미만으로 좋은 상태를 유지하더라도 사구체여과율이 15 미만 신부전 상황이면 협진의뢰 대상자다.한 지표가 정상 수준이더라도 다른 지표가 위험 신호를 보내면 신장전문의의 개입이 필요하다고 판단한 것. KDIGO 합의문은 사구체여과율 지표 범주는 6개, 알부민뇨 지표 범주는 3개로 총 18개 환자군으로 나눠 이 중 11개를 신장내과의 진료가 필요하다고 제시했다.대한신장학회 지침 역시 18개 환자군으로 구분된 KDIGO 합의문을 참고하면서도 전원 대상자를 성인의 경우 16개, 소아청소년의 경우 17개로 더 늘렸다.신장학회가 참고한 KDIGO 2022년 합의문. 전원 필요 환자군을 11개로 대폭 늘렸다.2022년 KDIGO 합의문에서 대상군을 더 늘린 것에 대한 '과학적 근거'는 있을까.정성진 신장학회 진료지침위원장은 "과학적인 근거라기 보다는 세계적으로 (신장학회에 동조하는) 전문가들의 의견이 많이 나왔다"며 "과거 기준으로 전원을 하면 당뇨병 콩팥병 진행에 있어서 콩팥 기능이 70% 망가진 상태로 가는 것이기 때문에 기준을 상향 조정해야 하는 의견이 많이 나왔다"고 설명했다.그는 "그런 전문가들의 관점과 의견을 종합해 초기 개입이 환자 예후에 더 좋을 것이라는 판단 아래 협진의뢰 기준 대상을 더 늘렸다"며 "정확하게는 성인 당뇨병의 경우는 협진이고 소아청소년은 의뢰로 보는 것이 적절하다"고 말했다.그는 "당뇨병 전문가들 입장에서 대다수를 협진시키라는 표현이 섭섭할 수 있지만 지침에선 당뇨병 전문가와 다학제적 접근을 해야 하는 내용을 기술해 놨다"며 "신장내과가 일방적으로 환자를 보겠다는 의도가 없는 만큼 향후 당뇨병학회와의 공동 합의문 작성 때는 타협점을 찾을 수 있지 않을까 한다"고 덧붙였다.▲논란의 원인은 합의 부재…협진 체계 작동 '과제'과학적 근거 여부를 떠나 신장학회의 지침이 타 과의 반발을 사는 이유는 합의 부재라는 시선도 존재한다. 협진의뢰를 위한 타 과의 공감대 없이는 신규 지침은 공회전할 수밖에 없기 때문. 특히 타 과의 협진이 필요한 데도 타 과를 배제한 채 지침을 만들고 아젠다를 제시하는 건 통념상 그 순서가 잘못됐다는 지적이다.내과의사회 관계자는 "중등도를 넘어 중증이면 몰라도 사실상 거의 모든 환자를 협진의뢰하라고 하는 것은 선뜻 받아들이기 힘들다"며 "수 년간 자신들이 관리하던 환자를 해당 지표를 기준으로 협진의뢰할 의료진이 얼마나 될 지는 미지수"라고 진단했다.그는 "시기, 증상별 신장내과 전원 시 예후 변화에 대한 데이터가 축적되고 이를 근거로 의료진들 사이에서 공감대가 있어야 다학제적 접근이라는 변화가 발생할 수 있다"며 "그렇지 않은 상황에서 급진적인 변화를 촉구하는 것은 성급한 면이 없잖아 있다"고 덧붙였다.정성진 대한신장학회 진료지침위원장김난희 당뇨병학회 교육이사는 "직접 당사자인 당뇨병학회에 지지승인을 구하지 않은 이유가 궁금하다"며 "선언적으로 이런 지침을 내놓는다고 해서 임상 현장에서 이대로 지켜질 것으로 보는지도 의문"이라고 질타했다.이와 관련 정성진 위원장은 "카운터파트에 있는 타 과에서 다른 입장 및 견해를 가진 것을 충분히 이해한다"며 "각 환자 특성에 맞는 치료는 개별 과, 개별 의료진의 선택이지만 이번 지침은 신장내과 전문의와 소아청소년 신장전문의들이 모여 환자 예후 개선을 위해 순수한 목적으로 만든 것임을 다시 한번 강조한다"고 이해를 당부했다.그는 "신장 지침과 관련해 국제 합의문 그룹에 소속해 일하고 있고 그 그룹 내에서도 신장 전문가에 대한 전원이 보다 나은 예후를 제공해 주는지에 대한 질문이 나왔었다"며 "이에 대해선 신장 전문가 개입을 통한 적정 진료의 준수 여부를 확인할 수 있다는 데 의의가 있다"고 강조했다.그는 "각 학회, 기관마다 당뇨병성 콩팥병에 대한 지침을 만들어 제시하지만 이를 제대로 지키는지는 별개의 사안"이라며 "한 연구에 따르면 약제의 점진적 증량을 통한 최대 용량 투약 등과 같은 지침 준수율이 상당히 낮은 것으로 나왔다"고 말했다.이어 "따라서 신장내과가 개입해서 지침에 맞는 약제 투약의 확인 내지 점검을 할 수 있다는 의미에서 이번 협진의뢰 지침을 이해해 달라"며 "환자에 대한 최선의 치료 제공에는 다른 의사에게 검토를 한번 받는 과정이 무엇보다 중요할 수 있다"고 밝혔다.신장학회 관계자는 "알려진 것과 달리 신규 지침과 관련해 당뇨병학회와 한 차례 미팅을 진행했다"며 "다음 개정안은 당뇨병학회와는 협의해서 다양한 의견을 반영할 예정으로 결코 독단적으로 하지 않겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자신장학회가 주최한 국제학술대회 KSN 2023이 서울 코엑스에서 27일부터 3일간의 일정으로 개최됐다.만성신장질환(CKD) 환자의 목표 혈압을 120mmHg로 강화한 국제신장병가이드라인기구(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)의 판단이 옳았다는 연구 결과가 나왔다.작년 국내 연구진에 의해 KDIGO 개정 지침이 심혈관 사건 예방에서 보다 효과적이라는 연구 결과가 미국심장학회지에 게재된 데 이어 새로운 코호트 분석에선 신장 예후에도 긍정적이라는 결론에 이르렀다.28일 신장학회는 서울코엑스에서 국제학술대회(KSN 2023)을 개최하고 2021년 KDIGO 혈압 목표치와 만성 신장질환의 진행, 원발성 사구체신염 환자의 신장 기능에 대한 대기 오염의 영향, 만성콩팥병 환자의 체질량지수·허리둘레와 임상 결과와의 연관성 등의 다양한 주제에 대해 최신 지견을 공유했다.10년만에 개정된 KDIGO 지침은 만성신장질환자의 수축기 목표 혈압을 기존 130mmHg에서 120mmHg로 상향, 적극적인 관리를 주문했다. 2012년 지침은 알부민증 환자의 경우 목표 BP를 130/80mmHg, 알부민증이 없는 환자의 경우 140/90mmHg로 설정한 바 있다.작년 공개된 이혁희 연세의대 예방의학과 교수 등이 참여한 2021년 KDIGO 혈압 지침과 심혈관계 영향 연구는 강화된 지침이 심혈관 사건 예방에 보다 효과적이라는 결론에 이르렀다.올해 새로 공개된 KNOW-CKD 연구는 박철호 연세의대 내과 교수 등 연구진이 참여했다. 연구진은 CKD 환자에서 수축기 혈압을 120mmHg 미만으로 권장한 KDIGO 지침이 신장 결과를 개선할 수 있는지 여부는 아직 알려지지 않았다는 점에 착안, 한국인 대상 코호트 분석에 들어갔다.한국 코호트 참가자 1724명을 대상으로 2012년 KDIGO BP 목표와 비교해 2021년 KDIGO BP 목표와 CKD 진행의 연관성을 조사했다.KSN 2023에서는 KDIGO 개정 지침의 신장 예후와의 상관성을 살핀 코호트 연구 결과가 공개돼 주목받았다.2021년 목표치 내에서 관리된 환자군과 2012년 목표치 내에서 관리된 환자군, 두 목표치를 모두 벗어난 환자군으로 나눠 추정 사구체 여과율이 기준선에서 50% 이상 감소하거나 신장 대체 요법을 시작한 복합 신장 결과를 비교한 결과 강화된 목표치가 더 긍정적인 예후를 나타냈다.8078인년(person-year)의 추적 기간(평균 4.9년) 동안 총 650명(37.7%)에서 복합 신장 사건이 발생했다.결과의 발생률은 2021년과 2012년 KDIGO 목표 내에서 통제된 BP와 두 목표치를 초과한 BP에서 각각 1000인년당 55, 66.5, 116.4명이었다.다변수 원인별 위험 모델로 복합 결과에 대한 위험비를 계산한 결과 2021년 목표치 내에서 통제된 BP는 2012년 기준 대비 0.76으로 24%의 위험도가 감소했고, 두 목표치 초과 BP의 경우 1.36으로 36%의 위험도가 상승했다.연구진은 "이번 CKD 코호트 연구를 통해 2021년 KDIGO 가이드라인에 의해 새롭게 낮아진 혈압 목표는 개선된 신장 예후와 관련이 있었다"고 결론내렸다.▲대기오염이 CKD 부추긴다…미세먼지 28% 위험도 높여한편 원발성 사구체신염 환자의 신장 기능에 대한 대기 오염의 영향을 살핀 연구 결과도 공개됐다.서울대 이진영 연구원 등이 참여한 이번 연구는 선행 연구에서 대기오염 노출이 CKD 발병 간의 잠재적 연관성을 나타냈다는 점에 착안, 원발성 사구체신염(GN) 환자에 대한 대기오염의 영향 관계를 파악하기 위해 기획됐다.KoGNET(Korean GlomeruloNEphritis study) 코호트의 GN 환자 중 2001년부터 2017년까지 서울대병원과 분당서울대병원에 등록된 1842명을 대상으로 최대 10년에 걸친 추적 조사 기간 동안 직경이 10μm 미만인 미세먼지(PM10), 이산화황(SO2), 이산화질소(NO2) 및 일산화탄소(CO) 대기오염 물질에 대한 노출도와 CKD 발병 사이의 연관성을 파악했다.Cox 비례 위험 모델을 사용해 변수를 조정한 결과 평균 4.65년의 추적기간 동안 만성콩팥병의 발생률은 29.5%(544/1842)였고 PM10, SO2 및 CO의 사분위수 범위 증가는 CKD 위험 증가로 이어졌다.PM10의 노출에 대한 위험도는 1.28로 가장 높았고 이어 CO는 1.19, SO2는 1.12였다.▲비만의 역설, 신장 환자에서도 재현체질량지수(BMI)를 기초로 신장 손상 환자에서 예후를 예측할 수 있다는 연구 결과도 두 건이 보고돼 이목을 끌었다. 정상 체중보다 비만인에서 건강 상태가 더 좋다는 비만의 역설이 신장 분야에서도 재현됐다.KSN 2023에서 비만의 역설이 신장 환자에서도 재현된다는 연구 결과가 나와 이목을 끌었다.성모병원 이은현 등 연구진은 중환자실에 입원해 지속적인 신대체요법(CRRT)을 받고 있는 중환자에서 BMI와 사망률 또는 말기신부전 발생(ESRD)과의 연관성을 알아보기 위해 의무기록을 후향적으로 검토했다.2012년 7월부터 2020년 12월까지 가톨릭의료원 3개 기관에서 중환자실에 입원해 CRRT를 받은 성인 환자 891명 중 BMI 데이터가 없거나 ECMO 치료를 받은 환자를 제외한 845명을 연구 대상으로 선정했다.환자들은 BMI에 따라 4개의 그룹으로 분류하고 1년 전체 사망률 및 1년 ESRD 발병 사이의 연관성을 조사한 결과 1년 사망률은 저체중군, 정상군, 과체중군, 비만군에서 각각 43.3%, 47.9%, 36.2%, 39.0%였다.비만 환자의 사망률은 Kaplan-Meier 분석에서 정상 환자에 비해 유의하게 낮았고 다변량 로지스틱 회귀 분석 결과에서도 비만 환자는 정상군보다 사망률이 낮았다(위험비 0.60).1년 ESRD 발생률은 저체중군, 정상군, 과체중군, 비만군에서 각각 43.6%, 37.9%, 32.4%, 25.0%였다. 교란 요인을 조정한 다변수 로지스틱 회귀 분석에서도 비만은 ESRD 위험 감소와 관련이 있었다(HR 0.56).연구진은 "CRRT가 필요한 급성신손상으로 중환자실에 입원한 중환자에서 비만은 낮은 1년 사망률 및 1년 ESRD 발병률과 관련이 있었다"며 "이는 신장 관련 환자 생존에서 비만의 역설이 있음을 시사한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자정성진 대한신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과)대한신장학회가 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 협진을 대폭 강화했다. 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 정상-경도의 두 환자군을 제외하고 중등도, 고도에 해당하는 16개 군을 모두 협진의뢰 대상자로 지목한 것.학회는 전원 대상 환자군을 6개에서 11개로 늘린 미국당뇨병학회(ADA)와 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)의 합의문보다 더 강화된 지침을 선보이며 신장전문가의 초기 적극적인 개입을 주문했다.29일 신장학회는 서울 코엑스에서 국제학술대회 KSN 2023을 개최하고 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정안을 공개했다.이번 지침의 골자는 신장전문의가 필요한 협진 환자군을 대폭 늘렸다는 점. 당뇨병 유병률이 만성콩팥병 발병에 밀접하게 연관돼 있는 만큼 사구체여과율 및 알부민뇨에서 이상 조짐이 보이는 경우 신장내과로의 즉각적인 전원을 촉구했다.과거 ADA-KDIGO의 전원 기준은 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 15~29이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우, 사구체여과율이 15 미만이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우까지 6개 분류에 그쳤지만, 2022년 개정 합의문은 적정 사구체여과율에도 알부민뇨의 '이상 조짐'이 있는 환자는 즉각 전원토록 그 대상 환자군을 11개로 늘렸다.국제 가이드라인 성격을 지닌 KDIGO 합의문에서 변화를 보인만큼 대한신장학회도 적극적인 협진 및 전문과의 치료로 초기 대응에 나서겠다는 것. 신장학회 개정 지침은 협진 필요 환자군을 16개로 늘려 KDIGO 지침보다 강화됐다는 평이다.정성진 대한신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과)은 "우리나라 당뇨병과 콩팥병의 역학을 살펴보면 당뇨병 환자는 당뇨병이 없는 환자 대비 만성콩팥병 발생 위험이 2배 정도 높다"며 "당뇨병은 말기콩팥병 원인의 절반 정도를 차지하고 있고 말기콩팥병 환자 발생 증가를 주도하고 있다"고 지침 개정의 이유를 설명했다.먼저 당뇨병콩팥병 진단 기준은 ▲당뇨병콩팥병 선별검사는 1형 당뇨병 환자에서 당뇨병을 진단받은 시점에서 5년 후 시행 ▲당뇨병콩팥병 선별검사는 2형 당뇨병 환자에서 당뇨병을 진단받은 시점부터 시행 ▲당뇨병 진단되면 적어도 1년마다 알부민뇨와 추정사구체여과율 측정을 권장으로 규정됐다.사구체여과율 및 알부민뇨 수치에 따른 신장전문의 협진 시기표 콩팥생검은 당뇨병 환자에서 ▲단백뇨의 급격한 증가 ▲신증후군 발생 ▲현저한 콩팥기능 저하가 있거나 급격한 사구체여과율 감소 ▲혈뇨 또는 활성 요침전물 존재 ▲짧은 당뇨병 유병기간 ▲당뇨병망막병증이 없는 경우 권장된다. 또 당뇨병환자에서 당뇨병콩팥병을 시사하는 전형적인 임상 양상을 보이는 경우 콩팥생검 없이 당뇨병콩팥병 진단이 가능하다.학회는 신장전문의 협진 시기를 "당뇨병 환자에서 알부민뇨가 있거나 추정사구체여과율이 60mL/min/1.73㎡ 미만일 경우 콩팥 손상의 원인 감별과 향후 관리를 위해 신장전문의 협진이 필요하다"고 제시했다.사구체여과율은 90 이상부터 15미만까지 수치별로 ▲정상 또는 높음 ▲경도 감소 ▲경도·중등도 감소 ▲중등·고도 감소 ▲고도 감소 ▲말기콩팥병으로 6개 범주로 구분된다.알부민뇨는 30미만부터 300이상까지 ▲정상-경도 증가 ▲중등도 증가 ▲고도 증가 3개 범주로 나뉜다.신장학회는 사구체여과율의 경우 정상 또는 높음/경도 감소와 알부민뇨 정상-경도 증가를 제외한 모든 16개군에서는 협진의뢰가 필요하다고 판단한 것.사구체여과율과 알부민뇨 지표 외에도 신장전문의에게 협진을 고려해야 할 당뇨병 환자의 임상 지표는 기저 추정사구체여과율의 25% 이상 감소 혹은 추정사구체여과율 기울기 -5mL/min/1.73㎡/년보다도 더 빠른 속도의 저하와 같은 사구체여과율의 빠른 감소가 설정됐다.이어 기존 치료에도 불구하고 악화되는 알부민뇨 혹은 단백뇨, 급성콩팥손상 발생 혹은 의심이 되는 경우, 난치고혈압이나 수분 및 전해질 불균형, 산염기장애, 신장장애와 같은 요독 증상/징후 악화에도 협진을 고려할 수 있다.정성진 위원장은 "당뇨병망막병증이 관찰되지 않는 콩팥병 징후나 혈뇨 혹은 활성요침전물도 협진을 고려할 수 있다"며 "이외 반복되는 요로감염증, 신장결석증, 콩팥병 가족력도 협진이 필요할 수 있다"고 제시했다.소아청소년에 대해서도 의뢰의 중요성이 강조됐다.정 위원장은 "소아청소년 당뇨병 환자에서 혈당과 혈압을 최적으로 조절함에도 알부민뇨, 추정 사구체여과율 90 미만 혹은 원인 불분명의 콩팥병 소견을 보일 경우 소아청소년신장전문의에게 의뢰해 달라"고 촉구했다.학회는 소아청소년의 경우 사구체여과율이 정상 또는 높음, 알부민뇨 정상-경도 증가의 1개군을 제외하고 17개 환자군 모두를 협진의뢰 대상자로 선정했다.한편 약물 치료에선 신장 보호 효과가 관찰된 SGLT-2 억제제 및 GLP-1수용체작용체가 새로 추가됐다.만성콩팥병이 동반된 1형 당뇨병 환자는 다회인슐린 주사나 인슐린 펌프를 사용하고, 2형 당뇨병 환자는 금기가 없으면 1차 약제 메트포르민 사용과 함께 SGLT-2 억제제를 투약할 수 있다. 또 2형 당뇨병 환자에서 추가 치료제가 필요하면 GLP-1수용체작용제를 우선 순위로 고려할 수 있다.만성콩팥병 단계에 따른 혈당강하제 선택은 추정 사구체여과율 30mL/min/1.73㎡ 이상인 당뇨병콩팥병 환자에서 금기가 없다면 메트포민을 처방한다.또 추정 사구체여과율 20mL/min/1.73㎡ 이상인 당뇨병콩팥병 환자에서 SGLT-2억제제를 처방하며 SGLT-2 억제제 첫 투여 후 추정 사구체여과율 저하가 발생할 수 있으나 그 정도가 30% 이내라면 중단하지 않고 지속 투여한다.메트포르민이나 SGLT-2억제제 투약에도 불구하고 혈당 조절 목표에 도달하지 못하거나 메트포르민이나 SGLT-2 억제제를 사용할 수 없는 경우 GLP-1수용체작용제를 우선 순위로 고려한다.

메디칼타임즈=최선 기자국내 성인 당뇨병 환자가 600만명을 넘어섰다. 당초 2050년 도달할 것으로 내다봤던 예상치를 30년 앞선 것. 2026년 초고령사회 진입을 앞둔 시점에서 관련 학회의 당뇨병 대란 우려가 결코 호들갑이 아니란 데 무게감이 실린다.당뇨병 유병률이 급증하면서 신장학회에도 발등에 불이 떨어졌다. 만성신장질환자(ESKD)의 절반은 당뇨로 인해 발병하기 때문. 당뇨병 환자의 급증은 곧 신장질환자의 증가를 초래한다는 뜻이다.실제로 미국당뇨병학회(ADA)와 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)도 손을 맞잡고 신장 전문가가 필요한 전원 대상 환자군을 6개에서 11개로 대폭 늘린 바 있다. 당뇨병 환자 대응에는 전문과목의 협력이 필요하는 것.신장학회도 지난 6월부터 당뇨병 콩팥병 진료지침 제정 작업에 착수, '협력'을 위한 아젠다를 제시한다는 계획을 세웠다. 정성진 신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과 교수)을 만나 진료지침 제정 방향 및 향후 계획에 대해 들었다.이번 지침은 SGLT-2 억제제와 같은 신약의 등장 및 국제 가이드라인 성격을 지닌 KDIGO 합의문이 환자 전원 대상을 대폭 늘렸다는 점을 반영할 것으로 전망된다.SGLT-2 억제제가 신장보호 효과를 입증하면서 초기 적극적인 치료를 통해 환자 예후 개선을 기대할 수 있게 됐지만 이와 같은 적극적인 치료에는 내과와의 협력이 뒷받침돼야 하기 때문이다.정성진 위원장은 "사회 인구 구조의 노령화가 급속도로 진행되면서 80~90년대 초반과 달리 당뇨병으로 인해 생기는 신장 합병증, 당뇨병 콩팥병으로 인한 말기 신장병 환자들의 비율이 엄청 늘었다"며 "말기 신장병 환자들의 거의 절반은 당뇨병에서 기인하고 있다"고 말했다.그는 "따라서 당뇨병 환자 증가에는 신장학회, 신장 전문가들도 밀접한 영향 관계에 놓여있다"며 "2020년 기준 당뇨로 인한 신장병 발생율은 홍콩(52.4%)에 이어 한국이 전세계 2위이고, 발생 건수 기준으로는 싱가폴, 대만, 미국에 이어 4위"라고 지적했다.그는 "2010년부터 10년간 말기 신장병이 발생률 변화가 가장 큰 곳이 태국이고 이어 한국"이라며 "당뇨병학회가 대란 가능성을 거론하고, 실제로 해외에서도 당뇨병학회와 신장학회가 협력하는 사례가 나오고 있어 학회 차원에서 지침 제작에 착수하게 됐다"고 밝혔다.최근 공개된 ADA-KDIGO의 합의문은 전원 기준 환자 기준을 대폭 넓혀 내과와 신장내과와의 협업을 강조했다.과거 전원 기준은 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 15~29이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우, 사구체여과율이 15 미만이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우까지 6개 분류에 그쳤지만, 합의문은 적정 사구체여과율에도 알부민뇨의 '이상 조짐'이 있는 환자는 즉각 전원토록 대상 환자군을 11개로 늘렸다.정 위원장은 "내과에서 당뇨병을 주로 보지만 내분비내과와 신장내과 쪽은 환자를 보는 관점에서 다소 차이가 있다"며 "ADA-KDIGO의 합의문이 협력을 강조한 만큼 국내에 미칠 영향도 적지 않을 것"이라고 내다봤다.그는 "국내도 이와 비슷한 조치가 필요할 것으로 보는데 국내 당뇨병학회와 신장학회가 의견을 교환하고 공감대를 위해선 먼저 의견을 제시하는 것이 필요하다"며 "신규 지침으로 (전원 대상 폭을 늘려야 한다는)신장학회의 의견을 갈음하고자 한다"고 설명했다.SGLT-2 억제제와 피네레논, GLP-1과 같은 신규 약제도 반영된다. 특히 원활한 투약에 걸림돌로 작용하는 급여 기준에 대해선 '국제적 표준'을 제시해 국내에서의 확대 사용의 근거로 삼는다는 방침이다.정 위원장은 "그간 마땅한 신장약이 없다는 점에서 KDIGO의 지침의 최종 목표는 신장이 아닌 심혈관계 결과의 개선이었다"며 "반면 SGLT-2 억제제와 피네레논과 같은 신약을 반명해 올해 당뇨병 관련 KDIGO 지침은 심혈관뿐 아니라 신장도 좋게 할 수 있다는 쪽으로 정리됐다"고 말했다.그는 "제정 중인 신규 지침에는 해당 신약 내용이 포함된다"며 "KDIGO가 국제 가이드라인 성격을 지녔지만 각 나라별 특수성은 반영하지 못하고 있기 때문에 국내에서 확대 투약이 필요한 약제를 선제적으로 제시하는 방향으로 만들고 있다"고 밝혔다.이어 "내분비내과 등 당뇨병 전문가들이 가장 애로점으로 꼽는 것이 외국과 동떨어진 급여기준"이라며 "외국은 SGLT-2 억제제를 사구체여과율 20 이상에서도 사용 가능하지만 국내선 그렇지 못한 점 등 국제적인 기준 제시로 국내에서의 원활한 확대 사용의 근거로 삼고자 한다"고 덧붙였다.신규 지침은 현재 초안이 완성된 상태. 내부 검토를 거쳐 이르면 내년 3월 세계 콩팥의 날에 공개될 예정이다.

메디칼타임즈=최선 기자전세계적으로 급증하는 당뇨병과 그에 따른 합병증을 막기 위해 미국당뇨병학회(ADA)와 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)가 손을 맞잡았다.사구체여과율과 알부민뇨에서 중등도 이상을 가진 6개 환자군만 신장 전문가에게 전원했던 전례를 깨고 전원 대상 환자군을 11개로 대폭 늘린 것.국내도 당뇨병 환자 중 치료를 받는 환자는 10명 중 6명에 그치고 이 중 25%만이 당화혈색소 6.5% 미만을 달성한다는 점에서 협업을 강조한 ADA-KDIGO의 합의문이 영향을 미칠 것이란 전망이다.자료사진만성신장병(CKD) 환자의 약 절반은 당뇨병에서 기인한다. 당뇨병 증가 추세가 지속되는한 신장병 환자의 증가도 불가피하다는 것.이에 ADA-KDIGO는 만성신질환 당뇨병 관리를 위한 합의문을 3일 발표(doi.org/10.1016/j.kint.2022.08.012)하고 임상 개선에 손을 맞잡기로 했다.합의문은 CKD 스크리닝 및 진단, 혈당 모니터링, 생활습관 치료, 치료 목표 및 약리학적 관리 분야를 포괄하고 있다.신장약으로 새로 부상하고 있는 SGLT-2 억제제 및 글루카곤 유사 펩타이드 1과 같은 신약의 구체적인 사용 지침을 제공해 치료 시행에 대한 명확한 방향을 제공한다.특히 전원 기준 환자 기준을 대폭 넓혀 내과와 신장내과와의 협업을 강조했다.과거 전원 기준은 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 15~29이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우, 사구체여과율이 15 미만이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우까지 6개 분류에 그쳤다.이번엔 적정 사구체여과율에도 알부민뇨에서 '이상 조짐'이 있는 환자는 즉각적인 전원을 의뢰토록 했다.합의문은 사구체여과이 90 이상 알부민뇨가 300mg/g을 초과하는 경우, 사구체여과율이 60~89 사이지만 알부민뇨가 300mg/g을 초과하는 경우 전원이 가능하도록 명시했다.이어 사구체여과율이 45~59 사이에서 알부민뇨가 300mg/g 이상인 경우, 사구체여과율이 30~44에서 알부민뇨가 30~299mg/g, 300mg/g 이상인 경우까지 5개 환자군을 더 늘렸다.이같은 권고는 전문 과목간에 협력을 중요시 했다는 점에서 국내에도 영향을 미칠 것이란 전망이다.정성일 신장학회 진료지침위원장은 "당뇨병 환자들에서 알부민뇨가 나와도 대개는 전원없이 내과 의사들이 계속 진료를 했다"며 "실제로 과거 지침에선 사구체여과율 기준으로 30 미만으로 떨어져야 신장내과에 의뢰하는 경우가 많았다"고 밝혔다.그는 "반면 이번에 나온 ADA-KDIGO 지침은 사구체여과율만 기준으로 삼지 않고 알부민뇨도 주요 기준으로 삼았다"며 "미국당뇨병학회가 환자의 임상 개선을 위해 양보한 것으로 보인다"고 설명했다.그는 "과거 6개 항목 환자군만 신장내과로 전원을 했지만 이를 총 11개 항목으로 대폭 늘린 것은 각 과가 협업해야 당뇨병 및 그에 따른 합병증에 적극 대응할 수 있다는 공감대의 발로"며 "국제 지침의 성격을 가지고 있는 만큼 국내 지침에도 영향을 미칠 것으로 본다"고 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자신장학회는 제42차 국제학술대회(KSN2022)를 26일부터 29일까지 4일간 드래곤시티에서 온오프라인 방식으로 개최한다.정권이 바뀌면서 친중 노선에서 변화가 예고된 가운데 국제학술대회를 개최하는 의학회들의 고심도 깊어지고 있다.신장학회의 경우 일본, 대만, 유럽 등 다양한 국가와 최대 규모의 국제 조인트 심포지엄을 개최, 아시아를 대표하는 학회로 거듭났지만 유독 중국과의 접점은 찾지 못하고 있기 때문. 말그대로 한-중-일 중에 중국만 빠진 상황이다.신장학회는 중국과의 접점 확대 시 기존 대만 회원의 자격 등을 문제삼을 소지가 있다며 적극적인 MOU 체결은 보류한다는 방침을 세웠다.신장학회는 제42차 국제학술대회(KSN2022)를 26일부터 29일까지 4일간 드래곤시티에서 온오프라인 방식으로 개최한다. 이번 학술대회는 국내 1737명을 포함 총 33개국 2030명이 참석한다.규모는 총 74개 세션으로 초청 세션이 66개 세션, 227개 강의가 진행되고, 구두 발표는 8개 세션, 97편이, e포스터는 269편 전시된다. 초록은 국내 274편, 해외 150편을 포함 총 21개국 424편으로 규모 면에선 미국신장학회와 더불어 최대 규모를 자랑한다는 것이 학회 측 판단.신장학회는 KSN2022를 통해 세계 선도학회로 도약한다는 목표를 세우고 세계를 대표하는 신장학회들과 공동 심포지엄 및 아시아 신장학회들과의 다양한 교류 및 공동 심포지엄 개최 등 교류에 심혈을 기울였다.양철우 이사장이상호 신장학회 학술이사는 "4개 룸에 걸쳐 74개 세션을 진행하는 것은 규모로만 보면 세계 최대 학회인 미국신장학회에 뒤쳐지지 않는다"며 "그동안 세계 선도학회 도약 목표를 가지고 대외협력위원회에서 굉장히 많은 협회, 학회들과 국제협력 관계를 맺어 이렇게 성장했다"고 밝혔다.실제로 신장학회는 역대 최대 규모로 해외 학회와의 조인트 심포지엄을 전진 배치했다.세계를 대표하는 신장학회들과 공동 심포지엄을 위해 유럽신장학회와 함께 신장질환의 최근 발전들을 모색하고, 국제신장학회와는 신장학의 새로운 발견을 주제로 발표한다.이어 한국-일본-대만 신장학회와 두 건의 공동 심포지엄을 통해 급성 신손상 및 사구체질환의 최신 지견을 발표하고 세계 최대 민간 신장질환 관련 기구 KDIGO와도 공동 심포지엄을 기획했다.아시아신장학회들과의 다양한 교류 및 공동 심포지엄을 위해 일본신장학회와 혈액투석 관련 발표를, 홍콩신장학회와는 급성 신손상을 주제로 발표한다. 또 아시아 신장 포럼에서는 아시아 말기신부전 환자들의 고민 해결을 위해 태국, 말레이시아, 스리랑카 연자 및 좌장을 초청했다.김범석 대외협력이사 김범석는 "대한신장학회 국제적 위상 정립을 목표로 신장학회 학술대회의 국제교류 확장을 지속 추진했다"며 "해외 학회와의 지속적 교류 확대를 위한 MOU 체결을 통해 2022년 5월 기준 MOU 체결 해외 학회는 총 12개에 달한다"고 설명했다.그는 "국제신장협회, 유럽신장협회, 일본투석요법협회, 대만신장협회, 일본신장협회를 비롯 홍콩, 인도, 싱가폴, 태국, 네팔, 말레이시아, 브루나이와 MOU를 체결했다"며 "유럽신장협회와 MOU 체결로 2021년부터 양측 학회 기간 중 상호 대사 파견하고 양측이 하이라이트 세션을 운영한다"고 말했다.대한신장학회는 유럽신장학회, 국제신장학회와 매년 번갈아 각국에서 공동 심포지엄 세션을 연다. 유럽신장학회 학술대회에선 대한신장학회가 조인트 세션에 참석하고 대안신장학회 주최의 학술대회에는 유럽신장학회 및 국제신장학회가 참석, 공동 심포지엄을 구성해 발표한다. 대한신장학회 임원 일부는 미국신장학회에 임원으로도 활동하고 있다.다양한 국제 학회들과의 협력활동을 강화하고 있지만 유독 중국과는 접점을 못 찾고 있다. 중국의 연구자 명단을 확인할 수 있는 건 5개국이 참여하는 국제신장학회 주관 기초과학 심포지엄 세션 한 곳 뿐이다.이와 관련 양철우 이사장은 "우리나라가 세계화를 많이 추구하는데 아시아의 맹주가 되지 않고서는 세계화에 성공하기란 쉽지 않다는 생각을 한다"며 "중국, 일본뿐 아니라 동남아시아도 성장하고 있어 (관계에 있어) 만만한 나라는 없다"고 말했다.그는 "이번 국제학술대회를 개최하면서 우리나라 학회가 어떤 포지셔닝을 할 것인지에 대한 고민이 많았다"며 "아시아 소속 회원국들에 공을 들인 그런 것들을 다 종합해서 바이든 미국 대통령이 말하듯 '다 같이 갑시다'라는 타이틀을 걸게 됐다"고 말했다.이어 "다만 중국의 문제는 학회에서도 뜨거운 감자"라며 "일본과 대만과는 공동 심포지엄을 하지만 중국학회와는 그런 교류를 하게 되면 기존 회원인 대만과의 관계가 어려워질 수 있다"고 우려했다.중국학회와의 MOU 추진 시 '하나의 중국'을 표방하는 특성답게 기존 회원국인 대만의 자격을 문제삼을 소지가 다분하다는 것이 그의 판단.양 이사장은 "중국과의 수교 이후 대만과 단교 사태를 겪었는데 정치적인 사안이 의학회에서도 벌어지면 굉장히 복잡해 질 수 있다"며 "그런 까닭에 다른 국가들과 달리 중국은 중국학회가 먼저 같이 하자고 손을 내밀기 전까지 일부러 접근을 안 하고 있다"고 설명했다.그는 "아시아를 대표한다는 유수의 학회들도 비슷한 고민이 있을 것"이라며 "학술적인 부분을 주도하는 역할을 학회가 하게 된다면 이런 문제들도 자연스럽게 해결되지 않을까 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자"낮으면 낮을 수록 좋다." 이상지질혈증에서 통용되던 말이 신장병 환자의 목표 혈압 설정에도 적용될 전망이다.국제신장병가이드라인기구 KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)가 내놓은 강화된 혈압(BP) 목표치 가이드라인 개정판이 심혈관 사건 예방에 보다 효과적이라는 연구 결과가 나왔기 때문이다.새 지침은 130/80mmHg 목표 혈압을 120mmHg로 상향, 적극적인 치료를 한 결과 만성신장질환(CKD) 환자에서 낮은 심혈관 사건 발생과 같은 효용이 관찰됐다.연세의대 예방의학과 이혁희 교수 등이 참여한 만성신장질환 성인을 위한 2021년 KDIGO 혈압 지침의 심혈관계 영향 연구 결과가 미국심장학회지에 5월 게재될 예정이다.2012년 KDIGO 지침은 알부민증 환자의 경우 목표 BP를 130/80mmHg, 알부민증이 없는 환자의 경우 140/90mmHg로 설정한 바 있다.이후 미국 국립보건원(NIH)이 주도한 SPRINT 임상에서 수축기 혈압을 120mmHg 미만으로 조절한 경우 140mmHg 미만으로 조절한 환자군 보다 더 낮은 심혈관 질환 발생 위험이 관찰되면서 2017년 미국심장학회(ACC/AHA)는 BP 목표치를 130/80mmHg으로 설정했다.KDIGO 2021년 개정 지침. 목표 혈압을 수축기 120mmHg 미만으로 상향했다.2021년 KDIGO도 이를 반영한 개정 지침을 내놓으면서 과연 신장질환자에서도 엄격한 혈압 강하 노력이 실제 임상적 혜택으로 이어질 수 있는지가 관심사로 떠올랐다.국내 연구진이 주도한 이번 연구는 국민건강영양조사(KNHANES) 데이터를 기반으로 KDIGO 2021년 지침을 KDIGO 2012년 및 미국심장학회 지침과 비교해 치료 가능군 및 심혈관 사건 발생 경향이 어떻게 바뀌는지 조사했다.먼저 지침 변화에 따라 치료 가능 환자군이 어떻게 변하는지 확인하기 위해 연구진은 2011~2014년 KNHANES에서 확인된 1939명의 CKD 환자를 대상으로 분석에 들어갔다.그 결과 약 50%의 환자가 KDIGO 2021년 지침과 2012년 지침에서 설정한 목표치 보다 BP가 높은 것으로 나타났다. 16%는 2021년 지침 목표치 보다 높았으며, 4%는 2012년 목표치 보다 높았으며, 30%는 두 목표치 내에서 BP를 통제했다.이어 국민건강보험공단(NHIS) 데이터를 기반으로 환자의 심혈관계 결과와 각 지침간 연관성을 평가하기 위해 2009~2010년 정기 건강 검진을 받은 41만 2167명의 CKD 환자를 대상으로 심혈관계 사건을 조사했다.10년의 중간 추적 기간 동안 심근경색, 뇌졸중, 심부전으로 인한 입원 또는 CVD로 인한 사망이 총 3만 7912건 발생했다.분석 결과 혈압이 조절된 환자 대비 120mmHg 목표치(KDIGO 2021년판)를 벗어난 환자들에서의 위험은 28% 높아진 반면 2012년, 2021년 지침 목표치를 모두 벗어난 환자군에서의 위험은 52%로 높아졌다.이같은 경향은 130/80mmHg로 목표치를 설정한 미국심장학회 지침과의 비교에서도 비슷하게 재현됐다.혈압이 조절된 환자 대비 120mmHg 목표치를 벗어난 환자들의 CVD 사건 발생 위험은 18% 증가한 반면, KDIGO 2021년 지침 및 미국심장학회 지침 기준을 모두 벗어난 환자들의 위험은 41% 증가했다.수축기 혈압 120mmHg을 목표치로 설정하면 약제 투여 가능 환자군이 늘어나지만 심혈관 사건 감소 효과가 확인된 만큼 만성신장질환자들에서 엄격한 혈압 목표치 설정과 관리가 필요하다는 뜻이다.연구진은 "KDIGO 새 지침은 CKD 환자들의 잠재적인 혈압 치료 가능군의 비율을 보여준다"며 "또 이들이 (치료받지 않았을 때) 상당히 높은 CVD 위험을 가지고 있다는 점을 시사한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자대한신장학회(이사장 양철우)는 2022년 5월 26-29일 4일간 서울 드래곤시티에서 제42차 대한신장학회 국제학술대회 'KSN2022'를 하이브리드 방식으로 개최한다고 밝혔다. KSN2022의 슬로건은 아시아 국가들과의 동반발전(K-Nephrology, Together with Asia!)으로 아시아 국가들과의 활발한 학문적 상호교류의 장이 될 것으로 기대된다.이번 학술대회는 총 78개의 세션, 253건의 강의, 80건의 구두 발표, 325건의 포스터 발표, 8건의 기업 발표 및 30개의 부스 전시로 구성된 매머드급 학회로 진행된다. 초청 연자는 총 239명으로 이중 국외 초청자가 60명(25%)이다. 초록은 21개 국가에서 총 423편이 접수됐으며 이중 150편이 국외로 전체 초록 수의 35%이다. KSN2022의 가장 큰 특징은 아시아 국가들과의 실질적인 교류이다. 기존의 국제학회 및 단체와의 합동 심포지엄 이외에 아시아 국가들과의 교류가 신설된다. 아시아 국가들과 공동으로 Asian Nephrology Forum을 개최하고, 홍콩 및 일본 신장학회와는 공동 심포지엄이 새로 마련했다. 또한 아시아 지역에서 신장이식에 관여하는 신장내과 전문의를 위한 세션과, 아시아 각국의 젊은 우수 연구자들의 기초연구를 활성화하기 위한 Basic Science Symposium을 처음 개최할 예정이다. 국제학회와의 교류 뿐 아니라 국내 유관 학회와의 합동 심포지움도 계획돼 있다. 대한내분비학회 고혈압학회 및 대한임상영양학회와 만성콩팥병 환자의 치료와 관리에 대한 토론을 계획하고 있다. 아울러 간호사 및 일반인을 위한 강좌도 열릴 예정이다. 특히 국제학회가 영어로 진행됨에 따라 동시통역을 시행해 참가자들의 불편함을 최소화할 계획이다. 학회 이상호 학술이사(강동경희대병원 신장내과)는 "학술대회 규모와 프로그램 측면에서 신장학 분야에 가장 권위있는 미국신장학회 학술대회와 비교할 수 있을 정도"라고 밝혔고, 학회 양철우 이사장(가톨릭의대 서울성모병원)은 "이번 KSN2022를 통해 대한신장학회가 명실상부 아시아를 선도하는 국제적인 학회로 도약하는 계기가 되기를 기대한다"고 포부를 밝혔다. 학회는 지난 5년간 국제화에 역량을 집중해왔으며 그 결과 아시아신장학회, 한국-일본-대만 신장학회 및 KDIGO와 MOU를 맺은 바 있다. 2021년에는 국제신장학회, 유럽신장학회, 2022에는 아시아 9개국및 호주 및 뉴질랜드 신장학회와 인적, 학문적 교류에 대한 MOU를 맺은 바 있다. 등록은 학회 홈페이지를 통해 접수할 수 있으며 사전등록 마감은 27일이다.