메디칼타임즈=최선 기자SGLT-2 억제제와 글루카곤 유사 펩타이드 1 수용체 작용제(GLP-1 제제)가 병용요법으로도 시너지를 낼 수 있다는 연구 결과가 나왔다.당뇨병 약제로 시작해 심부전, 신장약으로 진화한 SGLT-2 억제제와 유사하게 GLP-1 제제도 비슷한 적응증 확대 경로를 밟고 있는 가운데 실제 다양한 영역에서 병용의 효과가 관찰된 것.SGLT2 억제제와 GLP-1의 사용의 Cardio-Renal Trialists Consortium(SMART-C) 연구의 주요 분석 결과가 스웨덴 스톡홀름에서 개최된 제61차 유럽신장학회(ERA 2024) 연례회의에서 공개됐다.SGLT-2 억제제와 GLP-1 제제가 병용요법이 제2형 당뇨병 환자의 신장 결과를 크게 개선할 수 있다는 연구 결과가 나왔다.초기 당뇨병 약제로 개발된 SGLT-2 억제제는 이후 DAPA-CKD 등의 임상을 통해 신장 보호 효과가 관찰되면서 관련 적응증을 추가한 바 있다.당뇨병 약제로 시작했지만 강력한 체중 감소 효과로 오히려 비만약으로 더 잘 알려진 세마글루타이드 등 GLP-1 제제 역시 신장 기능 개선이 관찰되면서 관심사는 두 약제의 병용 시 혜택으로 초점이 맞춰지고 있다.호주 시드니 로얄노스쇼어병원 브렌든 뉴언(Brendon Neuen) 등 연구진은 그간 진행된 제2형 당뇨병 환자 치료에서 SGLT-2 억제제와 GLP-1 제제의 병용 효과 데이터가 단기간의 소규모 임상에 그친다는 점에 착안, 보다 포괄적인 평가를 제공하기 위해 SMART-C의 메타분석을 수행했다.연구진은 제2형 당뇨병 환자 500명 이상 및 6개월 이상 진행된 무작위 이중맹검 위약 대조 방식의 SGLT-2 억제제 기반 임상 12건에서 GLP-1 제제 치료 여부에 따른 효과 차이를 살폈다.분석 결과 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관 사망 결과에서 SGLT-2 억제제 단독 사용군은 위약군 대비 전반적으로 약 23%의 위험도 하락이 관찰됐다(HR 0.77).GLP-1 제제를 사용하던 환자에게 SGLT-2 억제제를 추가한 결과 SGLT-2 억제제와 위약을 비교한 임상 결과 만큼 유사한 효과가 나타났다.GLP-1 제제를 기본적으로 사용하던 환자에게 SGLT-2 억제제를 추가 투여해도 독립적인 효과가 관찰된다는 것.이같은 효과는 만성신장질환(CKD) 진행 속도에서도 관찰됐는데, SGLT-2 억제제에 대한 GLP-1 사용 유무에 따라 위험도는 각각 0.67, 0.65로 차이가 나타났고, 만성 eGFR 기울기도 GLP-1 사용 유무에 따라 각각 57%, 60%로 유의한 차이가 발생했다.연구진은 "CKD 진행과 기울기 데이터는 매우 중요한 의미를 가진다"며 "이는 SGLT-2 억제제와 GLP-1 제제의 조합으로 당뇨병으로 인한 신부전을 줄일 수 있다는 가장 강력한 증거를 제공한다"고 강조했다.이어 "명확한 이점을 고려할 때 이같은 병용요법을 대부분의 당뇨병 환자에게 일상적으로 제공하면 안 된다고 주장하기 어렵다"며 "이러한 발견은 심혈관 및 신장 결과를 최적화하기 위해 두 약물의 병용 사용을 권장하는 임상 실무 지침을 뒷받침한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자미국내과학회(American College of Physicians, ACP)가 제2형 당뇨병 약물 치료 지침을 개정, 약물의 세대 교체를 예고했다.ACP는 특별한 전제 조건 없이도 표준 약제인 메트포르민에 SGLT-2 억제제나 GLP-1 병용을 강력 권고하는 한편 DPP-4 억제제는 당뇨병 치료 및 사망률 감소를 위해 추가하지 말라고 제시했다.19일 ACP는 제2형 당뇨병을 가진 성인의 새로운 약리학적 치료 지침을 공개했다(doi.org/10.7326/M23-2788).ACP는 비교적 최신 약물로 평가받는 글루카곤 유사 펩티드-1(GLP-1) 작용제를 비롯해 SGLT-2 억제제, DPP-4 억제제, 지속형 인슐린 등 다양한 약물들이 새로 추가됐다는 점에서 약물간 상대적인 유익성과 위해성, 환자의 선호도, 비용-효과성의 최신 증거를 반영한 지침을 마련했다.이번 개정판의 핵심은 신구 약물의 세대 교체다.ACP의 권고사항. DPP-4 억제제 병용은 실익이 없다고 선을 그으면서 초기 병용을 제시한 SGLT-2 억제제와 GLP-1 작용제와는 희비가 엇갈렸다.당뇨병의 초기부터 전제 조건없이 SGLT-2 억제제 혹은 GLP-1의 추가를 권고하는 한편 DPP-4 억제제 추가에는 선을 그었다.권장사항 1은 제2형 당뇨병 및 부적절한 혈당을 가진 성인의 메트포르민 및 생활습관 교정에 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1을 추가하라고 제시했다(강력 권고, 증거 수준 높음).ACP는 "SGLT-2 억제제를 사용하면 모든 원인에 의한 사망, 주요 심혈관계 이상반응, 만성신장질환의 진행, 울혈성 심부전으로 인한 입원 위험이 줄어든다"며 "GLP-1 역시 모든 원인에 의한 사망, 주요 심혈관 질환 및 뇌졸중의 위험을 줄인다"고 배경을 설명했다.사실상 메트포르민+SGLT-2 억제제, 메트포르민+GLP-1 치료 패턴을 제2형 당뇨병 치료의 표준으로 제시한 것.국내는 혈당조절 실패의 위험을 낮추기 위해 진단 초기부터 병용요법을 적극적으로 고려한다고 제시하지만 실질적으로는 메트포르민을 우선 처방하고 혈당 조절 여부를 살펴 증량 또는 타 약제와의 병용을 고려하는 방식으로 진행된다.목표 당화혈색소에 도달하지 못한 경우 기존 약물의 증량 또는 다른 계열 약물과의 병용요법을 시행하고, 강력한 혈당강하 효과를 중점적으로 고려할 경우 GLP-1과 같은 주사제를 포함한 치료를 하는 등 병용을 위한 전제 조건이 필요한 것과 달리 ACP는 초기부터 적극적인 병용을 주문했다.약제별 각종 질환에 대한 효과 표. 타 약제와 달리 DPP-4 억제제는 추가적인 혜택이 없다. 권장사항 2는 DPP-4 억제제 처방의 폭을 제한할 것으로 전망된다.ACP는 "제2형 당뇨병 및 모든 원인에 의한 사망률을 줄이기 위해 부적절한 혈당 조절을 하는 성인의 메트포르민 및 생활습관 교정에 DPP-4 억제제를 추가하지 말라"고 권고했다(강력 권고, 증거 수준 높음).이같은 결정은 타 약제와의 비교에서 DPP-4 억제제가 비교 우위를 나타내지 못했다는 점이 반영된 결과로 풀이된다.SGLT-2 억제제의 경우 모든 원인 사망률을 14% 줄이는 것을 포함해 MACE 10%, CHF 입원 36%, CKD 3기 이상에서 진행 속도 34% 감소와 같은 다양한 혜택을 입증한 바 있다.GLP-1 역시 모든 원인 사망 12% 감소를 포함해 MACE 9%, 뇌졸중 14%를 입증했지만 DPP-4 억제제는 병용이나 표준 치료 대비 이점을 증명하지 못했다.ACP는 "확실성이 높은 증거를 기반으로 분석한 결과 DPP-4 억제제 추가는 표준 치료와 비교해 모든 원인 사망률, MACE, MI, 뇌졸중, CHF 입원, CKD 진행 또는 심각한 저혈당에서 차이가 없다"고 지적했다.이어 "일부 증거에 따르면 DPP-4 억제제는 CHF로 인한 입원을 증가시킬 수 있고 SGLT-2 억제제에 비해 MACE 및 CKD의 진행 위험을 증가시킬 수 있다"며 "GLP-1과 비교해도 DPP-4 억제제는 CHF와 MACE의 위험으로 인해 모든 원인으로 인한 사망률과 입원을 증가시킬 수 있다"고 경고했다.

메디칼타임즈=최선 기자최근 신장 전문의 협진에 대한 권고가 강화되고 있는 가운데 이를 뒷받침하는 연구 결과가 나왔다.새 연구에선 알부민뇨 수치가 정상 범위(30 mg/g 미만)인 사람들도 만성 신장 질환(CKD) 발생 위험을 등한시하기 어렵다는 결론에 이르렀다.알부민뇨 수치가 0에서 증가함에 따라 선형적으로 CKD 위험이 커져 15~30 mg/g 범위의 정상인도 누적 발생률이 약 20%에 달한 것.미국 보스턴 메디컬센터 신장학과 아시쉬 베르마 등 연구진이 진행한 정상 알부민뇨를 가진 사람들의 CKD 위험 연구 결과가 미국내과학회 저널에 2일 게재됐다(doi.org/10.7326/M23-2814).알부민과 같은 혈액 단백질은 신장에서 걸러져 소변으로 배출되지 않지만 신장이 손상되거나 기능이 떨어지면 그에 비례해 소변으로 배출되는 양이 증가한다.하루에 30mg 미만의 알부민이 소변으로 배출되는 것은 정상 범주로, 30 이상부터 300 미만까지는 미세알부민뇨증으로 분류한다.대한신장학회는 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 초기 경증을 제외하고는 모두 조기 협진 의뢰 대상자로 지목, 협진을 대폭 강화한 바 있다.대한신장학회는 당뇨병을 가진 고위험군의 경우 30 미만까지는 정상-경도로 판단하지만 30~299은 중등도로, 300 이상은 고도로 평가해 신장 전문가에 대한 협진 의뢰 대상자로 판단하고 있다.국제신장병가이드라인기구(KDIGO)이 2012년 권고한 신장전문의 협진 시기는 GFR 30 미만, 알부민뇨가 300 이상인 경우로 했지만 2022년 미국당뇨병협회(ADA)는 GFR이 30~45, 알부민뇨 30~300 이면 협진 의뢰할 것을 권고하는 등 신장 전문가에 대한 협진 기준이 확대되는 추세다.연구진은 추정 사구체 여과율(eGFR) 20~70 mL/min/1.73 m2 및 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR)이 30 mg/g 미만인 참가자를 대상으로 정상 범위에서의 알부민뇨 변화가 향후 CKD 누적 발생률에 영향을 미치는지 확인하기 위한 코호트 분석에 착수했다.9.8년의 평균 추적 관찰 기간 동안 총 1629명의 참가자 중 182명이 CKD를 경험했다.10년 조정 누적 발생률은 각각 0~5mg/g 미만일 때 8.7%, 5~15mg/g 미만일 때 11.5%, 15mg/g 이상에서 19.5%로 나타났다.알부민뇨 15mg/g 이상인 사람과 UACR 5~15mg/g 미만 및 0~5mg/g 미만인 사람을 비교했을 때 절대 위험 차이는 각각 7.9%, 10.7%로 나타났다.10년 조정 누적 발병률은 기준 알부민뇨 수준에 따라 선형적으로 증가해 정상 범주에 속하는 15~30 mg/g도 CKD 누적 발생률이 약 20%에 달한 만큼 안심하기는 이르다는 것.연구진은 "알부민뇨가 30 mg/g 이상 상승할 때 CKD 위험이 크게 증가한다는 기존의 권고는 임상의들을 오도할 수 있다"며 "이번 연구는 30 mg/g 미만의 고수준의 알부민뇨가 여전히 CKD 진행 및 그에 따른 CKD 환자의 신부전에 대한 위험을 상당히 증가시킨다는 것을 보여준다"고 강조했다.이와 관련 신장학회 관계자는 "알부민뇨 등에서 이상조짐을 보일 때면 이미 늦은 경우가 많다"며 "실제로 초기 신장환자를 신장내과에 조기 협진 의뢰했을 때 예후가 개선된다는 근거가 쌓이고 있다"고 설명했다.

메디칼타임즈=최선 기자당뇨병 약제로 시작해 신장약, 심부전약으로 적응증을 확대한 SGLT-2 억제제의 전철을 GLP-1(글루카곤 유사 펩타이드-1 수용체 작용제)이 그대로 밟고 있다.제2형 당뇨병 및 만성신장질환자를 대상으로 한 임상 결과 GLP-1 제제 세마글루타이드는 신질환 발생 위험을 24% 낮추며 유망한 적응증 확대 가능성을 제시했다.덴마크 현지시간 5일 노보 노디스크는 세마글루타이드의 신장 질환 사건에 대한 효과를 살핀 FLOW 임상 헤드라인 결과를 공개했다.GLP-1 계열 당뇨병 치료제 오젬픽이 신장약으로의 가능성을 열어주는 유망한 임상 결과를 발표했다.오젬픽이라는 제품명으로 승인된 세마글루타이드는 주 1회 피하 주사방식의 당뇨병 치료제로 같은 성분의 비만약(위고비)도 판매되고 있다.임상은 제2형 당뇨병 및 만성신장질환(CKD)을 가진 환자 3533명을 대상으로 신장장애 진행 및 신장 및 심혈관 사망 위험 예방 효과를 확인하기 위해 위약이나 세마글루타이드 1.0mg을 투약해 결과를 비교했다.1차 평가 변수에는 CKD의 진행 상태와 신장 및 심혈관 사망 위험을 측정하는 5가지 지표가 포함됐다.분석 결과 위약에 비해 세마글루타이드 1.0mg으로 치료받은 사람들은 심혈관 및 신장 사망률이 24% 낮아져 통계적으로 유의한 효과를 입증했고, CKD 및 심혈관 구성 지표에서도 위험 감소가 나타났다.안전성 프로파일은 이전의 세마글루타이드 1.0mg 투약 임상 결과와 일치하는 안전하고 좋은 내약성이 확인됐다.마틴 홀스트 랑게(Martin Holst Lange) 개발담당 부사장은 "세마글루타이드 1.0mg이 신장 질환 진행의 위험을 감소시킨다는 임상 결과는 고무적"이라며 "제2형 당뇨병 환자의 약 40%가 만성신장질환을 가지고 있다는 점에서 세마글루타이드가 이들에게 첫 번째 GLP-1 치료 옵션이 될 가능성이 있다"고 평가했다.노보 노디스크는 올해 미국과 유럽에서 오젬픽에 대한 적응증 확대 승인을 신청할 예정이다.GLP-1·GIP 이중 작용제 터제파타이드(제품명 마운자로) 역시 신장질환 분야로의 확장 가능성 타진에 나섰다.터제파타이드 개발사 일라이릴리는 현재 제2형 당뇨병 유무에 관계없이 비만인 사람들의 만성신장질환에 터제파타이드가 효과적인지 확인하는 임상을 기획, 환자들을 등록하고 있다.신장약을 기점으로 GLP-1의 적응증 확대를 위한 임상연구는 수년간 지속될 전망이다.올해 초 발표된 연구(DOI: 10.1136/gutjnl-2023-330962)에서 GLP-1은 제2형 당뇨병 환자에서 만성 간 질환을 억제해 지방간염 치료제로의 가능성도 열어놨다.이어 폐쇄성 수면 무호흡증 감소에도 긍정적인 효과를 나타낼 뿐 아니라 뇌 염증을 억제해 알츠하이머나 파킨슨병 치료에도 도움이 될 수 있다고 보고되는 등 관련 연구가 잇따르고 있다.

메디칼타임즈=최선 기자당뇨병 1차 치료제 메트포르민의 신장 관련 보호 효과를 확인한 연구 결과가 나왔다.그간 메트포르민의 신장 보호 효과에 대해선 의견이 분분했지만 새 연구에선 당뇨병성 신증 예방 효과뿐 아니라 신장 기능 상태에 상관없이 주요 신장 및 심혈관 사건의 위험을 줄이는 것으로 나타났다.단국대병원 신장내과 이용진 교수 등이 진행한 제2형 당뇨병 환자의 신장 기능 상태에 따른 메트포르민의 심혈관 및 신장 영향 연구 결과가 국제학술지 Scientific reports에 24일 게재됐다(doi.org/10.1038/s41598-024-52078-4).메트포르민은 만성 신장 질환(CKD) 환자를 제외한 제2형 당뇨병 환자의 1차 치료제다.메트포르민은 신장에서 배설되기 때문에 신장 기능이 보존된 환자에서 임상 결과를 개선하는 데 효과적이지만 신장 기능에 따라 그 효과가 변하는지, 신장 보호 효과가 있는지 여부는 불분명했다.연구진은 신장 기능 단계에 따른 메트포르민의 효과를 확인하기 위해 3차 병원 데이터베이스에서 얻은 제2형 당뇨병 환자의 데이터를 사용한 후향적, 멀티센터, 관찰 연구를 수행했다.메트포르민을 투여받은 환자군과 메트포르민을 제외한 경구 항당뇨병제를 투여받은 대조군으로 나눠 당뇨병성 신증 발병률, 주요 심혈관 부작용(MACE) 및 주요 신장 부작용(MAKE)의 사건을 비교했다.분석 결과 당뇨병성 신증이 없으면서 메트포르민을 투약받은 환자(n=1994)들은 다른 경구 항당뇨병제 투약 환자 대비 당뇨병성 신증 발생률이 약 18% 줄어들었다(IRR 0.82).이어 MACE 발생 위험은 24%, MAKE 발생 위험은 55% 감소했다.한편 신장 기능에 상관없이 메트포르민의 지속 사용은 MACE, MAKE 위험 저감에 유리한 것으로 나타났다.메트포르민 투약 중단군 혹은 메트포르민 투약 경험이 없는 환자 대비 메트포르민 지속 투약군의 MACE 위험은 CKD 3A 단계 환자에서 30%, 3B 단계에서 26%, 4 단계에서 29% 낮아졌다.비슷하게 MAKE 위험은 CKD 3A 단계 환자에서 61%, 3B 단계에서 56%, 4 단계에서 55% 낮아졌다.연구진은 "그간 신장 기능이 30ml/min/1.73m2 미만인 환자에서 메트포르민은 잠재적으로 치명적인 부작용인 젖산산증을 유발할 수 있다는 우려로 인해 금지됐다"며 "부작용에 대한 우려에도 불구하고 여러 연구에서 메트포르민이 감소된 신장 기능을 나타내는 당뇨병 환자에게 잠재적인 이점을 제공할 수 있다고 제안한 바 있다"고 지적했다.이어 "실제로 한국의 3차 병원 데이터베이스 전반에 걸친 후향적 관찰 코호트를 한 결과 제2형 당뇨병 환자에서 메트포르민을 지속적으로 사용하는 것은 당뇨병성 신증, MACE 및 MAKE의 위험 감소와 관련이 있었다"며 "신장 기능이 감소한 경우에도 메트포르민 투약을 지속하는 것이 주요 신장 및 심혈관 사건의 위험 저감에 유리했다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자골다공증 치료제 데노수맙(상품명 프롤리아)이 만성 콩팥병(CKD) 환자에서 저칼슘혈증 위험을 높인다는 연구 결과가 나왔다.미국 FDA가 진행한 연구에서 이같은 결과가 나온 만큼 FDA는 이같은 내용을 즉각 반영, 해당 제품에 대한 박스 경고 라벨을 추가토록 조치했다.미국 FDA 약물평가연구센터 소속 스티븐 버드 박사 등이 진행한 고령 투석 여성 환자에 대한 데노수맙 투약과 저칼슘혈증 발생 연관성 연구 결과가 국제학술지 JAMA에 19일 게재됐다(doi:10.1001/jama.2023.28239).투석 환자는 골절 발생율이 높이지지만 최적의 치료 전략에 대한 증거는 거의 없는 실정이다.현지시간 19일 미국 FDA는 안전성 서한을 발표하고 만성 콩팥병 환자에 대한 데노수맙 사용 시 저칼륨혈증 위험을 경고하고 나섰다. 특히 투석 환자에서 만성 신장 질환과 뼈 미네랄의 불균형 상태가 흔한데 이런 상황은 골격 취약성의 진단 및 치료 선택을 복잡하게 만든다.스티븐 박사는 골다공증으로 치료받은 투석 환자 중 골다공증 치료제인 경구 비스포스포네이트와 데노수맙에서 저칼슘혈증 발생률에 차이가 있는지 조사하기 위해 코호트 분석에 착수했다.중증 저칼슘혈증은 총 알부민 보정 혈청 칼슘이 7.5 mg/dL(1.88 mmol/L) 미만이거나 1차 병원 또는 저칼슘혈증 진단으로 인한 응급 치료로, 매우 심각한 저칼슘혈증은 혈청 칼슘이 6.5 mg/dL 미만(1.63 mmol/L) 또는 응급 처치로 정의됐다.연구진은 2013년부터 2020년까지 메디케어 인증 시설에서 투석을 받고 있는 65세 이상의 폐경 후 여성 환자 중 데노수맙 60mg 또는 경구 비스포스포네이트로 치료를 시작한 사람들을 대상자로 선정했다.데노수맙으로 골다공증 치료를 시작한 사람은 총 1523명이었고, 비스포스포네이트를 시작한 사람은 1281명이었다.투약 12주차에서 중증 저칼슘혈증의 누적 발생률을 조사한 결과 데노수맙의 경우 41.1%, 경구 비스포스포네이트의 경우 2.0%로 가중 위험 차이가 39.1%에 달했다.매우 심각한 저칼슘혈증의 12주 가중 누적 발생률은 데노수맙이 10.9%, 경구 비스포스포네이트가 0.4%로 가중 위험 차이는 10.5%였다.스티븐 박사는 "데노수맙은 경구 비스포스포네이트에 비해 65세 이상 여성 투석 의존 환자에서 중증 및 매우 심각한 저칼슘혈증의 발생률이 현저히 높은 것과 관련이 있었다"며 "투석 환자에서 데노수맙은 신중한 환자 선택 및 빈번한 모니터링을 위한 계획과 함께 투여돼야 한다"고 제시했다.이같은 결과에 FDA는 안전성 서한을 발표하고 주의를 당부했다.FDA는 "사용 가능한 정보에 대한 검토를 바탕으로 골다공증 치료제 데노수맙이 진행성 CKD 환자, 특히 투석 중인 환자의 심각한 저칼슘혈증, 매우 낮은 혈중 칼슘 수치의 위험을 증가시킨다는 결론을 내렸다"며 "심각한 저칼슘혈증은 미네랄 및 골 장애(CKD-MBD)로 알려진 상태를 가진 CKD 환자에서 더 흔하게 나타난다"고 지적했다.이어 "데노수맙을 복용하는 진행성 CKD 환자에서 심각한 저칼슘혈증은 입원, 생명을 위협하는 사건, 사망을 포함한 심각한 손상을 초래했다"며 "이에 따라 처방 정보를 수정하여 FDA의 가장 중요한 경고인 새로운 박스형 경고를 포함하도록 했다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자청소년기의 높은 체질량지수(BMI)가 후기 만성콩팥병(CKD) 위험도를 높인다는 연구 결과가 나왔다.이는 청소년 비만이 성인에서의 CKD의 주요 위험 요소임을 시사하는 것으로 신장 질환의 위험 요소를 관리하기 위해선 전생애 주기에 걸친 체계적인 접근의 중요성을 강조한다.이스라엘 방위군 의무대 소속 아비샤이 처(Avishai M. Tsur) 등 연구진이 진행한 청소년 BMI와 성인기 초기 CKD 연관성 연구 결과가 국제학술지 JAMA Pediatrics에 11일 게재됐다(doi:10.1001/jamapediatrics.2023.5420).청소년기의 BMI가 성인기 CKD 위험도에 영향을 미친다는 연구 결과가 나왔다.소아청소년기의 비만이 문제가 되는 것은 해당 시기의 비만 인구의 대다수가 성인 비만으로 이어지기 때문이다. 과도한 체중은 심혈관계에 부담을 줘 향후 이상지질혈증, 심근경색, 뇌출혈, 고혈압, 당뇨병 등의 질환을 유발케하고 이는 신장을 악화시키는 요소로 작용한다.아비샤이 처 등 연구진은 청소년기 BMI가 향후 성인기의 CKD의 위험도를 높일 수 있다는 가설을 세우고 이를 확인하기 위해 코호트 조사에 착수했다.신장병리, 단백뇨, 고혈압, 이상혈당증이 있거나 혈압 또는 BMI 데이터가 누락된 개인을 제외하고 만 16~20세의 이스라엘 청소년 의료 스크리닝 결과를 국가의료시스템의 CKD 등록부의 데이터와 연결해 청소년기 BMI와 성인기 CKD 발병, 사망 등의 연관성을 살폈다.총 59만 3660명을 대상으로 평균 13.4년 추적관찰한 결과 1963명의 청소년(0.3%)에서 초기 CKD가 발병했다.분석 결과 남성 청소년 중 정상~높은 BMI의 경우 CKD 발병 위험비(HR)는 1.8, 과체중인 경우 4.0, 경증 비만인 경우 6.7, 중증 비만인 경우 9.4로 체중에 비례해 위험도 상승이 관찰됐다.여성도 비슷했지만 남성 대비 상대적인 위험도는 떨어졌다.여성 청소년 중 정상~높은 BMI의 경우 CKD 위험비는 1.4, 과체중인 경우 2.3, 경증 비만인 경우 2.7, 중증 비만인 경우 4.3로 나타났다.아비샤이 처 연구원은 "코호트 연구에서 청소년기의 높은 BMI는 젊은 성인기의 초기 CKD와 관련이 있었고 특히 비만이 심한 사람들에게서 더 큰 위험성이 나타났다"며 "이러한 연구 결과는 BMI가 높은 청소년에서 비만율을 완화하고 신장 질환의 위험 인자를 관리하는 것의 중요성을 시사한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자최근 당뇨병 환자 급증과 더불어 당뇨병으로 인해 촉발되는 당뇨병성신증(당뇨병콩팥병)이 늘어나고 있는 가운데 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR) 수치가 고위험군인 경우에도 적극적인 치료로 예후가 개선될 수 있다는 연구 결과가 나왔다.만성 신장병 신약 피네레논(상품명 케렌디아)을 투약한 결과 UACR을 줄이면 신부전, 신장 질환으로 인한 사망 위험이 최대 64% 떨어지는 등 제2형 당뇨병 환자의 신장 위험이 현저히 감소했다.미국 인디애나대 리처드 L. 루드부시 VA 메디컬센터 라지브 아가왈(Rajiv Agarwal) 등 연구진이 진행한 알부민뇨 감소에 따른 제2형 당뇨병 환자의 신장과 심장 기능 영향 연구 결과가 미국내과학회지(Annals of Internal Medicine)에 5일 게재됐다(doi.org/10.7326/M23-1023).전 세계적으로 당뇨병 환자가 늘어나면서 당뇨병성신증과 같은 당뇨병으로 인한 합병증도 덩달아 증가 추세다. 올해 대한신장학회가 당뇨병콩팥병 진료 지침을 제정한 것도 이같은 환자 증가 대비의 일환.바이엘이 개발한 만성콩팥병 신약 케렌디아. UACR 수치 상 고위험군에 해당하는 환자들에게서도 예후 개선 효과를 증명해 임상의들의 기대감을 충족했다는 평이다. 알부민뇨증은 소변에 단백질 알부민이 섞여 나오는 것으로 신장 기능이 원활하지 않을 때 알부민의 양이 증가한다. 보통 크레아티닌 1g당 알부민 30mg 미만까지는 정상 범위이지만 수치가 높아지면 신장 질환의 이상징후로 본다.비스테로이드성 미네랄 코르티코이드 수용체 길항제인 피네레논은 만성 콩팥병(CKD)과 제2형 당뇨병(T2D) 환자에서 심혈관 및 신부전 결과를 감소시킨다.라지브 아가왈 교수는 피네레논이 소변 알부민 대 크레아티닌 비율(UACR)을 낮추지만 UACR의 미세한 변화가 심혈관 및 신부전 결과에 어떤 영향을 미치는지 알려져있지 않다는 점에 착안, 피네레론 관련 두 개의 임상 3상을 사후 분석하는 방법으로 조사에 착수했다.만성 콩팥병과 제2형 당뇨병을 동반한 환자 1만 2512명(평균 UACR 514mg/g)을 위약군과 피네레논 투약군으로 나눠 복합 신장(신부전, 기준치 대비 추정 사구체 여과율이 57% 이상 감소 또는 신장 질환 사망) 및 심혈관(심혈관 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 입원) 결과를 비교했다.분석 결과 투약 4개월 시점에서 피네레논 투약군에서 3338명(53.2%)이, 위약군에서는 1684명(27.0%)이 UACR 30% 이상 감소를 나타냈다.피네레논 투약군의 UACR 감소 평균값은 33%, 위약군의 감소 평균값은 2.6%에 그쳤다.30%의 UACR 감소는 신부전, 사구체 여과율 및 신장 질환으로 인한 사망 측면에서의 위험을 64% 감소시켰다.이어 UACR을 30% 이상 줄이면 심혈관 질환 위험이 26% 감소하고 심혈관 질환 사망, 치명적이지 않은 경색 또는 뇌졸중, 심부전으로 입원하는 경우도 줄어들었다.라지브 아가왈 교수는 "이번 연구 결과 CKD 및 T2D 환자에서 피네레논 투약을 통한 알부민뇨 감소는 CKD 진행을 저지하는 큰 효과를 나타냈다"며 "조기 UACR 감소는 신장 및 심혈관 건강에 대한 가시적인 이점으로 이어질 수 있다"고 강조했다.이와 관련 김난희 대한당뇨병학회 교육이사는 "당뇨병성신증을 진료하는 임상의 입장에서 피네레논의 출시를 당연히 기대하고 있다"며 "FIDELITY 연구에서 보면 말기신부전 진행, 기저치 대비 eGFR 57%이상 지속적 감소, 또는 신장질환으로 인한 사망 등이 발생하기까지의 걸린 시간으로 구성된 신장 관련 복합 변수 발생 위험을 위약 대비 23% 감소시키며 신장손상 억제 효과를 나타냈다"고 강조했다.그는 "심혈관계 복합 평가 변수에서 역시 위약 대비 14% 감소시켰으며, 심부전으로 인한 입원은 위약 대비 22% 유의하게 낮췄다"며 "특히 SGLT-2 억제제가 신장약으로 부상하고 있지만 이를 쓰기가 어려운 환자들이 있어 이런 분들에게 피네레논은 적절한 대안이 될 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자eGFR이 90 미만인 경미한 신장 장애 고혈압 환자도 정상인 대비 주요 심혈관 사건 및 사망율이 높게 나온다는 코호트 결과가 나왔다.신장 기능이 떨어진 당뇨병 환자에서 초기 적극적인 치료 개입의 필요성을 뒷받침하는 연구가 축적되고 있는 가운데 고혈압 환자에서도 비슷한 연구가 나왔다.추정사구체여과율(eGFR)이 90 ml/min/1.73 ㎡ 미만인 경미한 신장 장애라도 eGFR이 90을 초과하는 정상인 대비 주요 심혈관 사건 및 사망율이 높게 나온 것.고혈압 역시 당뇨병과 마찬가지로 콩팥 사구체를 손상시킬 수 있는 위험 인자인 만큼 이상 징후가 발견될 즉시 신장 전문의를 통한 적극적인 치료가 필요할 수 있다는 뜻이다.3일 대한고혈압학회는 콘래드호텔에서 추계국제학술대회(HYPERTENSION SEOUL 2023)를 개최하고 고혈압 환자에서 eGFR 범위에 따른 장기적인 예후 변화 코호트 분석 결과를 공개했다.콩팥병 기능을 떨어뜨리는 원인으로는 사구체신염부터 흡연, 음주, 약물, 고혈압 등이 있지만 당뇨병은 말기콩팥병의 주요 원인 질환으로 수십여 년 전부터 부동의 1위를 차지하고 있다.올해 대한신장학회가 당뇨병콩팥병 진료지침을 제정해 알부민뇨 30 mg/g 이상 또는 eGFR 60 mL/min/1.73 ㎡ 미만인 모든 환자를 신장전문의에게 조기에 협진 의뢰 권고한 것은 경증이라도 조기 진단과 치료 개입이 예후 향상으로 이어진다는 판단 때문이다.고혈압 역시 심혈관계는 물론 콩팥 사구체에 주요 위험인지라는 점에서 연구진은 고혈압 환자에서 초기 경미한 신장 장애가 향후 예후에 어떤 영향을 미치는지 분석에 착수했다.이희진 서울의대 연구원이희진 서울의대 연구원은 신장 기능이 초기부터 중간 정도 저하된 고혈압 환자의 eGFR 범위에 따라 심혈관 관련 영향을 평가하기 위해 한국고혈압코호트(KHC)를 활용했다.참가자는 eGFR을 기준으로 ▲90.0 ml/min/1.73 ㎡ 이상(n=1252) ▲80.0~89.9 ml/min/1.73 ㎡(n=1380) ▲60.0~79.9 ml/min/1.73 ㎡(n=1299) 세 가지로 분류했고 CKD 3기 초과 등 기준을 제외하고 1만 1043명 중에 3931명을 대상자로 포함시켰다.이희진 연구원은 "1차 연구종말점으로 주요 심혈관 이상반응(MACE)과 복합적인 심부전, 심근경색, 말초동맥질환, 허혈성 뇌졸중, 출혈성 뇌졸중을, 2차 종말점으로는 모든 원인 사망, 말기신장질환(ESRD)을 설정했다"며 "분석 결과 eGFR 구분에 따라 장기적으로는 예후가 크게 달라졌다"고 밝혔다.MACE는 세 그룹이 초기 6개월까지는 비슷한 발생률을 보이지만 eGFR 80 미만 그룹이 1년째부터 위험도가 크게 상승하고 이는 MACE로 인한 사망 및 모든 원인 사망에도 비슷한 위험 상승이라는 영향을 끼쳤다.eGFR 90 이상을 기준으로 놓았을 때 eGFR 80~89.9의 심혈관 사건 발생 위험도(HR)은 68% 증가하고, eGFR 60~79에서는 270% 증가한다.이 연구원은 "eGFR이 90 ml/min/1.73㎡ 미만인 경미한 신장 장애라도 eGFR 90 이상의 정상적인 신장 기능을 가진 개인에 비해 MACE 또는 사망율이 높았다"며 "특히 eGFR 범위 60~79의 고혈압 환자는 정상 신기능 환자에 비해 심혈관 사건 발생률이 2배 이상 높았다"고 지적했다.이어 "다만 항고혈압제 증량 단계에서 일시적인 eGFR의 감소는 장기적인 심혈관 사건 위험도에 영향을 미치지 않았다"며 "기존의 정상 역치 내에서 신장 기능이 약간 감소한 고혈압 환자라고 해도 심혈관 위험은 상당히 증폭되기 때문에 주의가 필요하다"고 말했다.이어 "이러한 발견은 고혈압 환자를 관리할 때 심혈관 및 신장 관점을 모두 고려해 통합된 접근 방식을 채택해야 한다는 점을 강조한다"며 "이번 분석은 한국 고혈압 코호트에서 나온 것이므로 연구 결과를 다른 인종 또는 인구통계학적 그룹에 일반화하는 데 잠재적으로 제한이 있을 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자초기 경증을 제외한 모든 당뇨병콩팥병 환자를 신장전문의 협진 대상자로 규정한 대한신장학회 진료지침에 반발 목소리가 나오자 신장학회가 진화에 나섰다.비판의 근거가 주로 협진 확대의 임상적 이점에 대한 근거에 집중됐던 만큼 학회는 적극적인 협진의 효용을 살핀 다양한 연구를 공개, 무리한 확대가 아닌 환자의 예후 개선을 위한 조치라고 해명했다.10일 대한신장학회는 당뇨병콩팥병 진료지침 온라인 심포지엄을 개최하고 당뇨병콩팥병의 국내 현황부터 혈당감시 조절 목표, 비약물 치료, 합병증 관리 등 당뇨병콩팥병 관련 신규 진료지침 제정의 배경을 설명했다.이날 신장학회는 지난 4월 공개한 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 60 미만, 알부민뇨 30 이상부터 신장전문의에 협진해야 한다는 진료지침 초안을 확정했다.신장학회가 사구체여과율의 경우 정상 또는 높음/경도 감소와 알부민뇨 정상-경도 증가를 제외한 모든 16개군에서의 협진을 못박자 당뇨병학회는 임상적 근거 여부 및 지침개발에서 타과와의 협력 부재 등을 이유로 반발한 바 있다.10일 대한신장학회는 당뇨병콩팥병 진료지침 온라인 심포지엄을 개최하고 당뇨병콩팥병 협진 대상자 확대의 임상적 근거에 대해 설명했다.학회는 이번 심포지엄을 통해 타과의 반발을 잠재우고 협력을 이끌어내야 하는 필요성을 고려해 협진 확대의 근거 설명에 상당한 시간을 할애했다.당뇨병콩팥병 진단과 신장전문의 협진 시기를 발표한 유미연 교수(한양대구리병원 신장내과)는 "당뇨병 환자에서 다른 콩팥병 질환의 증후가 없지만 알부민뇨나 추정사구체여과율 감소가 있는 경우 당뇨병콩팥병으로 진단할 수 있다"며 "1형 당뇨병을 진단받은 시점에서 5년부터 선별검사를 시행하고 2형 당뇨병을 진단받은 시점부터 선별검사를 시행한다"고 밝혔다.그는 "추적검사는 적어도 1년마다 알부민뇨와 추정사구체여과율을 측정하는 것을 권장한다"며 "문제는 미국에서 이런 검사에 대한 이행률을 조사한 결과 1년 추적관찰 기간동안 추정사구체여과율(eGFR)은 85%, 알부민뇨는 43%에 그친다는 점"이라고 지적했다.유 교수는 "국제신장병가이드라인기구(KDIGO)이 2012년 권고한 신장전문의 협진 시기는 GFR 30 미만, 알부민뇨가 300 이상인 경우로 했지만 2022년 미국당뇨병협회(ADA)는 GFR이 30~45, 알부민뇨 30~300 이면 협진 의뢰할 것을 권고하는 등 강화되고 있다"고 강조했다.초기에 당뇨병콩팥병에 대한 인지 및 적극적 개입인 예후를 좋게 할 수 있기 때문에 2023년도 당뇨병 적정성 평가기준에 당뇨병성 신증 선별검사 시행률이 모니터링 지표에서 평가지표로 강화되는 등 신장전문의 적극 개입은 최근의 세계적인 흐름이라는 게 그의 판단.유 교수는 "실제로 미국 메이요 클리닉에서 나온 신장전문의 개입의 이점에 대한 연구가 있다"며 "신장전문의가 있는 당뇨병 클리닉을 다녔을 때 제2형 당뇨병 환자와 다른 원인으로 인한 만성콩팥병(CKD) 환자에서 신장 기능의 감소가 통계적으로 유의하게 개선됐다"고 강조했다.해당 연구에서 제2형 당뇨병환자의 경우 당뇨병 클리닉을 다닌 후 MDRD eGFR이 -5.56에서 -3.11로, CKD-EPI eGFR은 -5.64에서 -3.07로 개선됐고 다른 원인 CKD 환자에서도 비슷한 결과가 나타났다. MDRD eGFR은 -6.4에서 0.68로, CKD-EPI eGFR은 -6.5에서 0.91로 개선됐다.퍼센티지/년으로 살펴보면 다른 원인 CKD 환자의 신장기능 감소는 CKD-EPI eGFR 기준 매년 13.3%씩 감소하지만 신장전문의가 개입하면 이를 2.3%로 낮출 수 있다.코크란 체계적 리뷰 결과 역시 조기 협진의 필요성을 뒷받침한다. CKD 스테이지 4(GFR 15~30) 환자의 조기 협진과 늦게 협진한 경우를 비교한 연구에서 사망률, 관리의 질, 투석의 시기에 통계적으로 유의한 임상적 이점을 증명했다.유 교수는 "CKD 스테이지 4기 이후 신장내과에 빨리 협진의뢰하는 것에 대해선 대부분 공감할 것"이라며 "이제는 언제 협진의뢰 할 것인지가 문제로 떠오르고 있고 다양한 연구가 조기 협진의 중요성을 강조하는 추세"라고 설명했다.그는 "알부민뇨가 있거나 eGFR 60 미만으로 감소하거나 구조적 변화가 있을 때인데 CKD를 진단한다"며 "CKD 진단 기준은 GFR 60부터인터 협진 기준은 30~45라고 하면 굉장히 늦은 시기 협진하는 것으로 조기 협진이 신장 예후를 더 좋게 하지 않을까 한다"고 말했다.이어 "GFR에 따른 사망률에서도 차이가 발생한다는 2018년 임상신장저널 연구가 있다"며 "해당 연구에선 추적 관찰 기간을 조정한 경우 eGFR 60 이상일 때와 60 미만으로 떨어졌을 때 협진 시기에 따라 사망 위험도는 최대 2배 차이가 났다"고 밝혔다.올해 공개된 일본의 싱글센터 연구는 CKD 단계별 신장전문의 협진 시기에 따른 신장대체치료(RRT) 발생률을 비교한 바 있다. 해당 연구에서 CKD 3a 단계에서 협진할 경우 RRT의 위험도는 늦춰진 반면 CKD 스테이지 5 환자는 불과 1년만에 RRT 위험도가 절반까지 상승한다.유 교수는 "당뇨병을 전문적으로 보는 의료진도 당뇨병환자의 신장기능이 나빠지는데 언제 신장내과로 보내야 하는지 고민이 많다"며 "현재 기준에서 eGFR이 30 미만이면 다 보내주는데 알부민뇨는 30~300이면서 eGFR이 60 미만인 경우, 알부민뇨가 300 이상 나오는 경우 등 변수가 많다"고 지적했다.그는 "이를 단순화해 eGFR이 60 미만이거나 알부민뇨가 30 이상 2회 측정되면 보내주는 식으로 단순화하면 초기에 보다 적극적으로 환자의 이상 징후를 판단하고 대처할 수 있게 된다"며 "신장학회의 협진 대상자 확대는 환자의 예후 개선을 위한 조치로 이해해달라"고 적극적인 협조를 당부했다.

메디칼타임즈=황병우 기자"DAPA-CKD 연구를 통해 다파글리플로진이 만성신부전 치료제로서 2형 당뇨병 동반 유무와 상관없이 효과와 안정성을 입증했다는 점은 다른 약제들과 차별화되는 부분이다. 이후 신장 이식 환자나 기능이 매우 악화된 환자에게 처방하기 위한 연구에 주목해야 할 시점이다."DAPA-CKD 연구를 통해 만성신부전(CKD)으로 치료영역을 확대한 SGLT-2 억제제 포시가(성분명 다파글리플로진)가 임상 현장에서 존재감을 넓혀가고 있다.이미 유럽과 미국 등 해외학회는 물론 국내 가이드라인까지 변화가 이뤄지면서 효과를 체감하고 있다는 것이 전문가들의 평가.(왼쪽부터)신촌세브란스병원 유태현 교수 네덜란드 흐로닝언의대 히또 히스핑크 교수대한신장학회 제43차 국제학술대회에 방문한 DAPA-CKD 연구의 1저자인 히또 히스핑크 교수(네덜란드 흐로닝언의대)와 신촌세브란스병원 유태현 교수(신장학회 KRCP 편집위원장)는 이제 기존에 충분히 검증되지 않았던 환자에서 효과 확인과 조기 진단을 위한 노력이 필요한 시점이라고 강조했다.포시가의 만성신부전 적응증 확대의 기반이된 연구는 DAPA-CKD다.연구 결과 1차 목표점으로 설정한 추정 사구체 여과율(eGFR) 50% 이상 지속 감소 또는 말기 신질환 발생, 신질환 또는 심혈관 질환으로 사망 등을 종합해 평가한 결과 포시가를 복용한 환자들이 위약군보다 39% 의미 있게 낮았다.히스핑크 교수는 "이전에는 2형 당뇨병을 동반한 만성신부전 환자에게만 SGLT-2 억제제가 활용됐지만, 이제는 당뇨병이 없는 경우에도 콩팥 기능을 보호할 수 있다는 점이 입증된 것"이라고 설명했다.특히, 높은 치료성과로 DAPA-CKD 연구가 조기 종료됐지만 이 정도의 효과를 거둘지는 예상하지 못했다는 게 두 교수의 시각이다.히스핑크 교수는 "1996년에 동물실험을 진행했던 당시에도 단백뇨가 감소한다는 결과가 나온 바 있어 2형 당뇨병이 있는 만성 신부전 환자에서 좋은 결과는 어느정도 예상했었다"라며 "하지만 당뇨병이 없는 환자도 이처럼 임상 결과가 좋을 것이라고 예상하지는 못했다"고 밝혔다.이처럼 포시가가 임상에서 기대 이상의 성적으로 거두면서 당뇨 유무와 별개로 신장을 보호할 방법이 ACE억제제나, ARB차단제 등 외에 선택지가 없었던 임상현장에서의 활용도 높아지고 있는 모습이다.유 교수는 "SGLT-2 억제제의 좋은 효과들이 발표되면서 신장학회 진료지침위원회에서 발간한 진료지침에서도 당뇨병성 신장질환이 있는 경우 메트포르민과 함께 1차 치료제로 권고하고 있다"며 "국내 처방이 시작된 지 얼마 되지 않았지만 DAPA-CKD 연구 중 오히려 아시아에서 효과가 좋은 것으로 결과가 나온 부분도 있어 만성신부전의 이점은 논란의 여지가 없다"고 말했다.실제 임상연구의 성과를 바탕으로 포시가의 만성신부전 적응증이 비급여임에도 불구하고 단백뇨가 동반되고 당뇨병이 없는 만성콩팥병 환자에서도 처방이 늘어나고 있다는 게 유 교수의 설명. 다만,  장기적 관점에서 환자들이 경제적으로 약물을 사용할 수 있는 여건 마련은 필요하다고 강조했다.히스핑크 교수는 국내 신장내과 의료진이 SGLT-2 억제제의 장기적인 영향에 대한 관심이 많았다고 언급했다.만성신부전 치료 향후 관심사 '장기‧중증 환자' 효과DAPA-CKD 연구 제1 저자인 히스핑크 교수가 한국에 방문한 만큼 국내 의료진과 만성신부전 치료와 관련해 다양한 논의가 있었다는 후문. 히스핑크 교수는 국내 신장내과 의료진이 SGLT-2 억제제의 장기적인 영향에 대한 관심이 많았다고 언급했다.그는 "한국 의료진의 관심은 SGLT-2 억제제의 장기적인 영향이었으며, 환자가 약물을 통해 10~20년까지 콩팥 기능을 보호할 수 있는가에 대한 의구심을 가지고 있었다"며 "SGLT-2 억제제는 유럽에서 2013년부터 등록됐기 때문에 이미 8~10년의 임상 데이터를 가지고 있다는 부분을 전달했다"고 말했다.또 히스핑크 교수는 "SGLT-2 억제제 복용 환자 중 혈당 수치가 높은 80세 환자도 장기적으로 콩팥 기능을 유지하며 관리 중이라는 이야기도 공유했다"고 밝혔다.실제로 SGLT-2 억제제는 고령층 환자에 대한 임상 데이터가 상대적으로 부족한 만큼 이에 대한 처방이 고민이 있는 상황.유 교수는 "처음에는 고령 환자의 경우 체액량 감소 때문에 콩팥 기능이 더 악화될 가능성에 대한 염려가 있었던 것이 사실이다"며 "하지만 실제로 그런 경우는 거의 없었고 대신 환자들에게 충분히 수분을 섭취하도록 교육하는 것이 중요해 보인다"고 전했다.SGLT-2 억제제가 만성신부전 치료에서 영향력을 확장하고 있는 만큼 다음 과제는 아직 미충족 수요로 남아있는 환자에서 효과를 보일 수 있는가의 문제가 남아있다.이에 대해 히스핑크 교수는 콩팥이식 환자나 콩팥 기능이 매우 약화된 환자에게 SGLT-2 억제제를 처방할 수 있도록 하는 연구를 진행하고 있다고 설명했다.히스핑크 교수는 "콩팥 기능이 eGFR 20 ml/min/1.73m2 미만일 정도로 악화가 된 환자 또는 이식이나 투석을 진행하고 있는 환자들은 이번 임상에서 제외됐다"며 "RENAL LIFE CYCLE 연구를 통해 18세 이상의 성인 중 eGFR이 25 ml/min/1.73m2 매우 낮고 신장이식 또는 투석을 진행한 이력이 있는 환자에서 다파글리플로진이 사망, 심혈관질환으로 인한 입원율, 신장 기능 악화에 미치는 영향을 확인하고 있다"고 말했다.끝으로 히스핑크 교수는 만성신부전 치료를 위해 환자를 조기 발견해 치료해야 한다는 점을 강조했다.그는 "신장은 비가역적인 기관으로 조기에 질환을 발견해 관리하는 것이 여러 임상에서 강조되고 있지만 실제 처방으로는 이어지지 않는 경향이 있다"며 "매년 국민의 단백뇨를 측정해 만성신부전 환자를 빨리 찾아내는 것이 중요하고 안정적이고 효과가 좋은 SGLT-2 억제제 처방을 통해 삶의 질 향상과 효과적인 증상개선이 필요하다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=최선 기자신장학회가 주최한 국제학술대회 KSN 2023이 서울 코엑스에서 27일부터 3일간의 일정으로 개최됐다.만성신장질환(CKD) 환자의 목표 혈압을 120mmHg로 강화한 국제신장병가이드라인기구(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)의 판단이 옳았다는 연구 결과가 나왔다.작년 국내 연구진에 의해 KDIGO 개정 지침이 심혈관 사건 예방에서 보다 효과적이라는 연구 결과가 미국심장학회지에 게재된 데 이어 새로운 코호트 분석에선 신장 예후에도 긍정적이라는 결론에 이르렀다.28일 신장학회는 서울코엑스에서 국제학술대회(KSN 2023)을 개최하고 2021년 KDIGO 혈압 목표치와 만성 신장질환의 진행, 원발성 사구체신염 환자의 신장 기능에 대한 대기 오염의 영향, 만성콩팥병 환자의 체질량지수·허리둘레와 임상 결과와의 연관성 등의 다양한 주제에 대해 최신 지견을 공유했다.10년만에 개정된 KDIGO 지침은 만성신장질환자의 수축기 목표 혈압을 기존 130mmHg에서 120mmHg로 상향, 적극적인 관리를 주문했다. 2012년 지침은 알부민증 환자의 경우 목표 BP를 130/80mmHg, 알부민증이 없는 환자의 경우 140/90mmHg로 설정한 바 있다.작년 공개된 이혁희 연세의대 예방의학과 교수 등이 참여한 2021년 KDIGO 혈압 지침과 심혈관계 영향 연구는 강화된 지침이 심혈관 사건 예방에 보다 효과적이라는 결론에 이르렀다.올해 새로 공개된 KNOW-CKD 연구는 박철호 연세의대 내과 교수 등 연구진이 참여했다. 연구진은 CKD 환자에서 수축기 혈압을 120mmHg 미만으로 권장한 KDIGO 지침이 신장 결과를 개선할 수 있는지 여부는 아직 알려지지 않았다는 점에 착안, 한국인 대상 코호트 분석에 들어갔다.한국 코호트 참가자 1724명을 대상으로 2012년 KDIGO BP 목표와 비교해 2021년 KDIGO BP 목표와 CKD 진행의 연관성을 조사했다.KSN 2023에서는 KDIGO 개정 지침의 신장 예후와의 상관성을 살핀 코호트 연구 결과가 공개돼 주목받았다.2021년 목표치 내에서 관리된 환자군과 2012년 목표치 내에서 관리된 환자군, 두 목표치를 모두 벗어난 환자군으로 나눠 추정 사구체 여과율이 기준선에서 50% 이상 감소하거나 신장 대체 요법을 시작한 복합 신장 결과를 비교한 결과 강화된 목표치가 더 긍정적인 예후를 나타냈다.8078인년(person-year)의 추적 기간(평균 4.9년) 동안 총 650명(37.7%)에서 복합 신장 사건이 발생했다.결과의 발생률은 2021년과 2012년 KDIGO 목표 내에서 통제된 BP와 두 목표치를 초과한 BP에서 각각 1000인년당 55, 66.5, 116.4명이었다.다변수 원인별 위험 모델로 복합 결과에 대한 위험비를 계산한 결과 2021년 목표치 내에서 통제된 BP는 2012년 기준 대비 0.76으로 24%의 위험도가 감소했고, 두 목표치 초과 BP의 경우 1.36으로 36%의 위험도가 상승했다.연구진은 "이번 CKD 코호트 연구를 통해 2021년 KDIGO 가이드라인에 의해 새롭게 낮아진 혈압 목표는 개선된 신장 예후와 관련이 있었다"고 결론내렸다.▲대기오염이 CKD 부추긴다…미세먼지 28% 위험도 높여한편 원발성 사구체신염 환자의 신장 기능에 대한 대기 오염의 영향을 살핀 연구 결과도 공개됐다.서울대 이진영 연구원 등이 참여한 이번 연구는 선행 연구에서 대기오염 노출이 CKD 발병 간의 잠재적 연관성을 나타냈다는 점에 착안, 원발성 사구체신염(GN) 환자에 대한 대기오염의 영향 관계를 파악하기 위해 기획됐다.KoGNET(Korean GlomeruloNEphritis study) 코호트의 GN 환자 중 2001년부터 2017년까지 서울대병원과 분당서울대병원에 등록된 1842명을 대상으로 최대 10년에 걸친 추적 조사 기간 동안 직경이 10μm 미만인 미세먼지(PM10), 이산화황(SO2), 이산화질소(NO2) 및 일산화탄소(CO) 대기오염 물질에 대한 노출도와 CKD 발병 사이의 연관성을 파악했다.Cox 비례 위험 모델을 사용해 변수를 조정한 결과 평균 4.65년의 추적기간 동안 만성콩팥병의 발생률은 29.5%(544/1842)였고 PM10, SO2 및 CO의 사분위수 범위 증가는 CKD 위험 증가로 이어졌다.PM10의 노출에 대한 위험도는 1.28로 가장 높았고 이어 CO는 1.19, SO2는 1.12였다.▲비만의 역설, 신장 환자에서도 재현체질량지수(BMI)를 기초로 신장 손상 환자에서 예후를 예측할 수 있다는 연구 결과도 두 건이 보고돼 이목을 끌었다. 정상 체중보다 비만인에서 건강 상태가 더 좋다는 비만의 역설이 신장 분야에서도 재현됐다.KSN 2023에서 비만의 역설이 신장 환자에서도 재현된다는 연구 결과가 나와 이목을 끌었다.성모병원 이은현 등 연구진은 중환자실에 입원해 지속적인 신대체요법(CRRT)을 받고 있는 중환자에서 BMI와 사망률 또는 말기신부전 발생(ESRD)과의 연관성을 알아보기 위해 의무기록을 후향적으로 검토했다.2012년 7월부터 2020년 12월까지 가톨릭의료원 3개 기관에서 중환자실에 입원해 CRRT를 받은 성인 환자 891명 중 BMI 데이터가 없거나 ECMO 치료를 받은 환자를 제외한 845명을 연구 대상으로 선정했다.환자들은 BMI에 따라 4개의 그룹으로 분류하고 1년 전체 사망률 및 1년 ESRD 발병 사이의 연관성을 조사한 결과 1년 사망률은 저체중군, 정상군, 과체중군, 비만군에서 각각 43.3%, 47.9%, 36.2%, 39.0%였다.비만 환자의 사망률은 Kaplan-Meier 분석에서 정상 환자에 비해 유의하게 낮았고 다변량 로지스틱 회귀 분석 결과에서도 비만 환자는 정상군보다 사망률이 낮았다(위험비 0.60).1년 ESRD 발생률은 저체중군, 정상군, 과체중군, 비만군에서 각각 43.6%, 37.9%, 32.4%, 25.0%였다. 교란 요인을 조정한 다변수 로지스틱 회귀 분석에서도 비만은 ESRD 위험 감소와 관련이 있었다(HR 0.56).연구진은 "CRRT가 필요한 급성신손상으로 중환자실에 입원한 중환자에서 비만은 낮은 1년 사망률 및 1년 ESRD 발병률과 관련이 있었다"며 "이는 신장 관련 환자 생존에서 비만의 역설이 있음을 시사한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=황병우 기자대법원이 SGLT-2 억제제 계열 당뇨병 치료제 '포시가(성분명 다파글리플로진)' 특허 분쟁에서 제네릭사의 손을 들어주면서 본격적인 시장경쟁이 예고되고 있다.현재 허가를 기다리고 있는 포시가 제네릭 약물만 94개 품목에 달하는데다 직듀오 제네릭 신청도 49개 품목에 달한다는 점에서 이들이 쏟아져 나오는 시점에는 극심한 점유율 경쟁이 불가피한 상황.오리지널을 보유한 아스트라제네카가 포시가와 직듀오 두 제품을 합쳐 지난해 연 900억원 이상의 처방 실적을 올렸던 만큼 성장세를 이어가기 위한 향후 전략이 중요해진 이유다.14일 제약업계에 따르면 최근 대법원 특별2부는 아스트라제네카가 국제약품 등 17개사를 상대로 제기한 상고심에서 상고를 기각했다.포시가는 2023년 4월 7일 만료되는 제1물질특허(10-0728085)와 2024년 1월 8일 만료되는 제2물질특허(10-1021752)를 보유하고 있던 상황.하지만 이번 판결로 인해 제2물질특허가 무효화 되면서 포시가의 제네릭 발매 시점이 9개월 가량 앞당겨졌다.이에 대해 아스트라제네카 관계자는 "선택 발명 역시 많은 노력과 비용이 투자된 연구개발의 성과임에도 이에 대해 법적인 보호를 인정받지 못했다는 점에서 매우 유감스러운 판결"이라고 밝혔다.또 그는 "의약품의 혁신성에 대한 보호 없이는 지속적인 연구개발을 통해, 인류의 생명을 구하는 혁신 의약품을 개발하기 어렵다"며 향후에라도 선택 발명의 가치를 정당하게 보호하는 판결이 내려질 수 있기를 희망한다"고 말했다.하지만 이러한 입장과 별개로 특허 만료를 기다리던 기업들의 움직임은 바빠지고 있다. 오는 4월부터 우판권을 획득한 14개 업체가 포시가의 제네릭 제품을 출시 할 것으로 예상되는 상황.우판권을 확보하기 위해서는 가장 이른 날 품목허가를 취득하는 것과 물질특허와 관련된 특허분쟁에서 승소를 하는 것이 필요한데 이 모든 조건이 만족됐기 때문이다.궁극적으로는 내년 1월 우판권의 효력이 끝난다면 90여개 제약사가 동일 성분으로 경쟁을 펼칠 것으로 예상되는 상황이다.SGLT-2 억제제 계열 당뇨병 2제 복합제 품목수 전망청구액 올리던 포시가 제네릭 등장 성장세 제동 불가피이 때문에 포시가의 처방액을 끌어올리고 있었던 아스트라제네카 입장에서도 성장세에 제동이 걸릴 수밖에 없게 됐다.포시가는 건강보험심사평가원 의약품 청구현황 기준 2019년 228억원(100위)으로 상위 100위 의약품에 이름을 올린 이후 매년 청구액을 늘려왔다.구체적으로 ▲2020년 258억원(87위) ▲2021년 307억원(67위) ▲2022년 상반기 175억원(59위) 등으로 매년 큰 폭으로 청구액 순위를 높였으며 2023년에는 50위권 이내의 순위 진입을 노렸던 상황. 여기에 2022년 상반기 기준 직듀오가 138억원으로 82위의 청구액 순위를 기록하며 동반 성장을 이끌고 있다.의약품 시장조사기관 유비스트 자료를 살펴봤을 때도 지난해 포시가의 원외처방 실적은 485억원으로 2021년 426억원 대비 14% 증가했으며, 직듀오 역시 2022년 429억원의 실적을 올리며 2021년 369억원 대비 16% 늘었다.그러나 올해 4월 제네릭이 출시되면 동일성분 의약품 발매에 따라 30%의 약가인하가 적용돼 매출하락이 불가피한 상황이다.포시가는 2019년 이후 매년 심평원 의약품 청구액 순위를 올렸다그렇다면 포시가의 매출에는 얼마나 영향이 있을까? 직접 비교는 어렵지만 오가논의 아토젯(성분명 아토르바스타틴+에제티미브)이 참고 사례가 될 수 있다.아토젯은 2021년 4월 제네릭 제품의 급여등재 이후 현재 113개의 제네릭 제품이 허가를 받았다. 포시가와 적응증은 다르지만 만성질환에 해당한다는 측면에서 시장 영향력을 가늠해 볼 수 있다.아토젯의 제네릭 처방액은 2021년 급여등재 이후 지속적으로 처방액을 늘리면서 2022년 1분기 기준 오리지널인 아토젯의 처방 실적을 이미 넘긴 상태다.제네릭의 등장이 '아토르바스타틴+에제티미브' 복합제 시장의 성장을 이끌었다는 평가도 나왔지만 같은 시기 아토젯의 처방액은 유비스트 기준 2021년 868억원, 2022년 873억원으로 0.6%의 성장률을 보인 상황.2021년과 2022년에 처방 수는 늘어났을 가능성이 높지만 제네릭 등장에 따른 약가인하와 사용량약가연동제가 맞물려 10/10mg 기준 1037원(2020년 10월)의 약가가 983원(2022년 9월)까지 내려가면서 성장세가 둔화된 셈이다.이와 함께 100개가 넘는 제네릭 품목과의 경쟁 그리고 계단식 제네릭 약가 인하에 따라 최저 541원의 약가의 제품 등장 등 아토젯이 겪은 상황이 향후 포시가가 마주할 제네릭과의 경쟁에서 예상되는 시나리오 다.서울 A내과 원장은 "4월부터 포시가 제네릭이 나오고 약가가 내려간다면 처방에도 당연히 영향이 있을 수밖에 없다"며 "내과 계열 제네릭은 특허가 풀리면 한 번에 수십 개 회사에서 나오는데 경쟁이 큰 만큼 처방 변수로 작용할 것 "이라고 말했다.포시가 만성 심부전‧만성 신장병 활로…급여 통과 시 시장 확장 기대다만, 포시가가 제네릭과의 경쟁과 별개로 시장 확장성을 가져갈 수 있는 여지는 충분하다.포시가는 제2형당뇨병 단독요법과 병용요법 이외에도 만성 심부전과 만성 신장병에 대한 적응증을 가지고 있기 때문.특히 SGLT2 억제제 계열로는 처음으로 만성콩팥병(이하 CKD) 치료제로 적응증을 확대하면서 임상 현장에서의 활용을 높이고 있다는 점은 시장 확장에 대한 기대감을 키우는 요인 중 하나다.아토젯, 포시가 분기별 처방액 변화은평성모병원 최범순 교수(신장학회 총무이사)는 "포시가는 이미 표준 치료를 받고 있는 CKD 환자군에서 유의미한 생존 기간 연장을 확인했다"며 "향후 만성콩팥병의 치료 패러다임을 변화시킬 수 있는 잠재력을 가진 약제로서 기대된다"고 강조했다.여기에 더해 경쟁 약물이 자디앙이 적응증을 먼저 확장한 심박츨률 무관한 심부전 적응증에 대해서도 최근 유럽에서 적응증을 받으며 국내에서도 올해 적응증 확장에 대한 기대감이 있는 상태다.현재 포시가는 국내에서 아직 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전(NYHA class II-IV) 환자를 대상으로만 적응증을 가지고 있기 때문이다.아스트라제네카가 현재 적응증을 가진 만성 심부전과 만성 신장병에 대해 급여를 신청한 것으로 알려져 있다는 점에서 향후 허가여부에 따라 기존보다 더 큰 시장 확장성을 예측하는 의견도 있다.아스트라제네카 관계자는 "포시가는 유일하게 당뇨병 신부전 콩팥병 3개 분야에서 적응증을 가지고 있는 SGLT2 억제제"라며 "현재까지 수많은 환자를 대상으로 한 글로벌 임상과 리얼월드데이터를 통해 약물의 유효성과 안전성을 입증해 왔다"고 밝혔다.이어 그는 "앞으로도 의사 선생님들과 함께 당뇨환자교육, 만성콩팥병 조기진단, 심부전 인지도 확대 등 SGLT2 억제제의 리더로서 역할을 지속할 예정"이라며 "탄탄한 포시가의 입지를 기반으로 브랜드에 대한 신뢰를 유지하기 위해 노력할 것"이라고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=최선 기자투석환자용 첫 경구 빈혈 치료제가 등장했다.현지시간 1일 미국 FDA는 만성신장질환(CKD) 환자에 대한 GSK의 경구 빈혈 치료제 다프로두스타트(상품명 제스두브록)를 승인했다.다프로두스타트는 저산소 유도 수산화효소 억제제(HIF)로, HIF를 안정화시켜 적혈구 생성 세포의 분화를 촉진해 적혈구를 늘려주는 에리스로포이에틴 분비를 활성화한다.자료사진CKD 환자에서 빈혈 발생은 빈번한 편이다. 미국의 경우 약 3900만명이 CKD 환자이며 이들 중 약 6백만명이 빈혈을 앓고 있다. CKD 초기 단계부터 빈혈이 발생, 점점 악화되다 신장 기능 상실 단계에선 대부분 빈혈이 발생한다.허가 사항은 4개월 이상 투석을 받은 CKD으로 인한 빈혈 치료로 규정됐다. 해당 환자에 대한 기존 치료 옵션은 적혈구 생성 자극제(ESAs) 주입 또는 수혈이었다.심각한 빈혈을 유발하는 CKD를 가지고 있으면서 투석 치료를 받지 않는 환자에게는 승인되지 않았다.그간 환자가 치료를 받기 위해 의료기관으로 이동해 ESA를 주입해야 했다는 점에서 경구 치료제는 환자 편의성 강화 등 미충족 수요에 부응할 것으로 전망된다.다프로두스타트의 일반적인 부작용은 고혈압, 혈전성 혈관 이벤트, 복통, 어지럼증, 알레르기 반응이다. FDA는 약물의 혈청 수치를 증가시키는 특정 약물을 복용하거나 통제되지 않는 고혈압이 있는 경우에는 다프로두스타트를 사용하지 말 것을 권고했다.한편 FDA는 이 약물에 의한 치료 시 사망, 심근경색, 뇌졸중, 그리고 폐, 다리 또는 투석 접근 부위의 혈전을 유발할 수 있는 혈전을 일으킬 위험이 있다는 경고 문구를 삽입한다고 예고했다.다프로두스타트는 빈혈의 즉각적인 교정이 필요한 환자에게 적혈구 수혈의 대체품으로 사용할 수는 없다.

메디칼타임즈=최선 기자오메가3 복용이 만성신장질환(CKD) 위험을 줄인다는 새 연구 결과가 나왔다. 다만 해산물 유래 성분과 달리 식물성에서는 이런 효과가 관찰되지 않았다.호주 뉴사우스웨일스대 곽릉옹(Kwok Leung Ong) 등 연구진이 진행한 오메가3 투약과 CKD의 코호트 분석 결과가 국제학술지 BMJ에 18일 게재됐다(doi.org/10.1136/bmj-2022-072909).오메가3는 두뇌와 심장 기능에 필요한 지방산으로 그간 효용은 주로 심혈관계 위험 감소에 집중됐다.자료사진선행 연구에서 오메가3 다불포화지방산(n-3 PUFA)은 혈관 건강 개선 및 혈압을 낮추며, 혈장 중성지방 감소 등 효용이 나타났다. 연구진은 고혈압 및 이상지질혈증은 CKD 위험인자라는 점에 착안, 오메가 3가 CKD의 발생을 막을 수 있는지 코호트 분석에 착수했다.12개국에서 진행된 19개 연구를 대상으로 추정 사구체 여과율(eGFR) 및 n-3 PUFA 바이오마커 데이터와 CKD간 연관성을 살폈다.CKD의 주요 사건 발생은 새로운 발병 예상 사구체 여과율을 60 mL/min/1.73m2 미만으로 정의했고 민감도 분석은 새로운 발병 예상 사구체 여과율 60 mL/min/1.73m2 및 기준선 대비 신장기능 75% 미만으로 정의했다.총 2만 5570명의 참가자가 1차 결과 분석에 포함됐고 4944명(19.3%)이 평균 11.3년의 추적관찰 기간 동안 CKD가 발생했다.다변량 조정 모델에서 복용 n-3 PUFA 수치가 높을수록 CKD 발생 위험이 낮았다.상위 5분의 1에 해당하는 n-3 PUFA 수준을 가진 참가자는 하위 5분의 1 대비 CKD 발병 위험이 13% 더 낮았지만 식물 유래 α 리놀렌산 수치는 CKD 발병과 관련이 없었다.민감도 분석에서도 비슷한 결과가 나왔다. 연관성은 연령(60 이상 대 60세 미만), 추정 사구체 여과율(60~89 대 90 mL/min/1.73m2 이상), 고혈압, 당뇨병 및 관상 동맥 심장 질환 등 다양한 변수에서도 결과는 일관되게 나타났다.연구진은 "해산물 유래 n-3 PUFA 복용 및 높은 수치는 CKD 발병 위험 감소와 관련이 있었지만 식물 유래 n-3 PUFA에서는 이러한 연관성이 발견되지 않았다"며 "이러한 결과는 CKD 예방에서 해산물 유래 n-3 PUFA의 유리한 역할을 뒷받침한다"고 결론내렸다.