메디칼타임즈=박양명 기자보험사기에 적극적으로 나서는 의료인을 제재하기 위해서는 형사적 처벌뿐만 아니라 행정 제재도 적극 활용해야 한다는 주장이 나왔다.23일 의료계에 따르면, 보험연구원 백영화 선임연구위원은 '의료비 관련 보험사기 처벌 시 고려사항'을 주제로 한 이슈 분석을 통해 "의료비를 보장하는 보험 관련 보험사기 사례가 빈번하게 발생하고 있고 최근에는 의료인 등이 적극적으로 환자를 유치하면서 보험사기 범행을 제안하거나 권유하는 사례도 발생하고 있다"라고 밝혔다. 이어 "의료비 관련 보험사기는 정부의 행정제재의 적극적 활용이 필요하다"고 덧붙였다. 자료사진. 보험연구원은 의료비 관련 보험사기 처벌 시 행정제재도 적극 활용해야 한다고 주장했다.금융감독원이 발표한 지난해 보험종목별 보험사기 적발 현황을 보면 금액만 1조819억원에 달했다. 이 중 절반에 가까운 47.9%(5197억원)가 상해 질병 보험이었으며 자동차보험이 43.5%(4705억원)으로 뒤를 이었다.백 연구위원은 "보험사기 사건 중에서는 환자가 허위 또는 과장 입원 수술 등을 통해 보험금을 편취하는 유형이 많다"라며 "이 중 의료인이 환자 요청에 응해 허위의 진단서, 진료기록부, 입퇴원확인서 등을 발급해 줌으로써 환자 범행을 용이하게 하는 의료인은 보험사기죄의 방조범이 될 수 있다"고 설명했다.그러면서 "최근에는 의료인이나 직원이 보험사기죄 주범으로 처벌받는 사례들이 종종 발생하고 있다"라며 "환자의 요청에 수동적으로 응하는 수준이 아니라 적극적으로 환자를 유지하면서 보험사기 범행을 먼저 제안하거나 권유하는 것"이라고 덧붙였다.실제로 한 성형외과 의사는 도수치료 비용이 지급되는 실손의료보험 가입 환자를 유치한 후 실손의료보험 보장에서 제외되는 성형수술이나 미용시술을 해주고 해당 비용에 상당하는 도수치료를 한 것처럼 진료확인서, 영수증 등을 허위로 발급해 보험금을 편취하기도 했다.백 연구위원은 "보험사기 범행은 보험사기죄에 해당할 뿐만 아니라 별도의 범죄가 수반되는 경우도 있는데 의료비 관련 보험사기에서 다양한 부수 범죄들이 성립할 수 있다"고 설명했다.실제 보험사기에는 보험사기방지특별법뿐만 아니라 형법을 비롯해 의료법, 국민건강보험법 위반에 해당할 수 있다. 우선 의료인이 진단서 등을 허위로 작성하면 형법상 허위 진단서 작성죄가 성립할 수 있다.의료법에서도 의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재, 수정해서는 안 된다. 이를 위반하면 3년 이하의 징역이나 3000만원 이하의 벌금 등 형사 처벌 대상에 해당한다.여기에다 의료법은 영리를 목적으로 환자를 의료기관이 의료인에게 소개, 알선, 유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 금지하고 있다. 의료기관의 유인으로 환자가 보험사에게 보험금을 타도록 한 사실이 적발되면 의료기관이 건강보험공단에게 요양급여비를 타간 것도 형법상 사기죄 및 건보법 위반이 될 수 있다.의료비 관련 보험사기 사례에서 주요 부수범죄(보험연구원 보고서)백 연구위원은 "별도의 부수 범죄가 있으면 수사 및 기소가 좀 더 쉬워질 수 있고 경합범 규정이 적용돼 형사처벌 강화 효과도 기대할 수 있다"라며 "실제 판례들을 보면 부수 범죄에 대한 수사나 처벌이 이뤄지지 않는 경우도 종종 있다"고 지적했다.예를 들어 의료인이 진단서나 진료기록부 등을 허위로 작성해 발급해 줘 환자가 보험금을 받도록 했다는 사실이 인정돼 보험사기죄로 유죄 판단이 나왔음에도 해당 의료인에게 허위진단서 작성죄는 별도로 적용하지 않는 식이다.백 연구위원은 "최근 의료인이 적극적으로 환자를 유치하면서 보험사기 범행을 저지르는 사례가 발생하고 있는 상황에서 보험사기죄와 함께 의료인의 업무를 직접 규율하는 의료법 위반 등 죄책도 철저히 묻는 게 필요하다"고 덧붙였다.또 "보험사기 범행으로 적발되더라도 벌금형 위주로 처벌되는 상황에서 특히 업무나 직업상 전문성을 이용해 보험사기 범행을 저지른 사람에 대해 업무나 직업 관련해 영업정지나 면허 취소 등의 행정제재를 부과하면 실질적인 불이익과 그로 인한 심리적 경각심 고취 및 범죄 예방 효과가 클 수 있을 것"이라고 주장했다.더불어 의료인이 보험사기죄로 처벌받았을 때 범죄사실 등이 주무관청인 보건복지부에 통보되고 사후관리할 수 있는 시스템도 제대로 작동할 수 있어야 한다고도 했다. 지금도 대검찰청 예규에 따라 범죄가 확정되면 주무관청에서 행정처분을 할 수 있도록 검찰이 처분 결과나 재판 결과를 통보하는 제도가 있다.백 연구위원은 "실제로 보험사기죄와 관련해 검찰이 복지부 등 주무관청에 처분 통보나 재판 결과 통보를 한 내역 등의 통계 및 자료가 별도 관리되고 있지는 않은 것으로 보인다"라며 "제도 및 절차에 대해서는 정부합동대책반이나 보험조사협의회 등을 통해 종합적, 통일적으로 운영 및 관리하는 방안을 고려해 볼 수 있다"고 주장했다.

메디칼타임즈=박양명 기자보험업계도 비만 유병률이 빠르게 증가하는 현상에 관심을 갖고 관리의 시급성을 강조하고 나섰다.4일 의료계에 따르면, 보험연구원은 최근 비만의 사회경제적 손실을 다른 글로벌 이슈 리포터를 발간 비만 질환에 대한 경각심을 촉구했다. 해당 리포터는 김혜란 연구원이 작성했다.2020년 기준 전 세계 인구의 7명 중 1명이 비만으로 추정되고 어린이와 저소득 국가를 중심으로 유병률이 더 빠르게 증가하면서 비만 관리의 시급성이 강조되고 있는 상황이다.자료사진. 보험연구원은 비만 유병률 증가 추세의 심각성을 짚었다.김 연구원은 "2035년에는 전 세계 인구의 4명 중 1명이 비만이 되고 절반 이상은 과체중이 될 것"이라고 전망하며 "같은 기간 어린이 비만 유병률은 2배 이상으로 성인 보다 빠르게 증가하고, 비만이 가장 빠르게 진행되고 있는 10개 국가 중 9개 국가가 저소득 국가"라고 설명했다.이어 "어린이는 과도한 음식 및 당분 섭취 등 식습관 변화, 휴대폰 및 온라인 게임 사용 증가 등으로 인한 신체활동 감소 등이 원"이라며 "어린시절 비만이면 성인 돼서도 비만이 지속될 가능성이 높다"고 덧붙였다.비만은 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 심뇌혈관질환 등 만성질환의 주된 위험요인이고 코로나19 기간 동안 과체중 인구가 많은 국가의 사망률이 더 높다. 비만은 정신건강과도 관련 있는데 정신장애 발생 후 비만이 발생하는 것보다 비만으로 진단받은 후 정신장애가 발생할 가능성이 더 크다는 연구도 있다.김 연구원은 "비만 진단을 받은 후 시간이 지남에 따라 정신질환 확률이 증가했으며 비만을 먼저 진단받은 후 조현병 및 조현정동장애를 제외한 정신장애를 앓게 되는 경우가 훨씬 많았다"라며 "비만 진단 후 모든 연령대에서 우울증, 니코틴 중독, 불안, 섭식 및 인격장애 등 정신장애 발생 위험이 높아졌다"고 밝혔다.비만 예방 및 치료 조치가 개선되지 않으면 매년 비만으로 전 세계 GDP의 약 3%에 해당하는 경제적 손실이 발생할 것이라는 예측도 내놨다.김 연구원은 "2035년까지 매년 전 세계 GDP의 약 3%인 4조3200억 달러의 경제적 손실 발생이 예상된다"라며 "2020년 코로나19로 세계 경제가 3% 위축된 것으로 추정되는 규모와 비슷하다"고 전했다.또 "경제적 손실에는 비만 때문에 발생한 만성질환 등을 치료하는 직접적인 의료비용과 비만으로 인한 직원의 결근과 직장에서의 생산성 저하 및 보험산업에서의 장애 보험 지급 증가, 조기 퇴직 및 조기 사망률에 의한 손실 등 간접비용인 생산성 손실이 포함된다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자디지털 치료기기에 대한 급여 논의가 한창인 가운데 보험업계에서도 높은 관심을 보이고 있어 향후 시장 변화가 예상된다.보험연구원은 27일 '디지털 치료제의 이해와 활용 : 정신건강관리를 중심으로'를 주제로 세미나를 열고 시장 현황을 짚어보고 향후 보험산업계 전략을 검토하는 자리를 마련했다.이날 보험연구원은 국내 보험사도 디지털 헬스케어 강화 전략을 세워야 하며 보험 상품화도 적극 검토해볼 필요가 있다고 제언해 눈길을 끌었다.보험연구원 손재희 연구위은 디지털 헬스케어 서비스 강화 일환으로 디지털 치료기기를 활용할 것을 제안했다.  주제발표를 맡은 보험연구원 손재희 연구위원은 "디지털 치료기기는 디지털 헬스 영역의 하나로 의료가치사슬 전반에 걸쳐 있을 뿐만 아니라 디지털 기술이 융합되면서 디지털 헬스 생태계에서 가장 첨단에 위치해 있다"고 높게 평가했다.그는 "소비자들은 웰니스 케어와 같은 단순 디지털 헬스가 아닌 디지털을 활용한 직접적인 질병 관리를 기대한다"며 "글로벌 시장에서도 디지털 치료기기 개발과 투자가 증가하고 있다"고 전했다.국내 디지털 치료기기에 대한 인식은 아직 초기 단계에 그치고 있지만, 최근들어 제도 개선이 이뤄지고 있어 향후 성장이 기대된다고 봤다.손 연구위원은 "투자 및 파트너십을 통해 디지털 헬스케어 강화 전략으로 활용해볼 수 있을 것"이라며 "글로벌 보험회사는 이미 디지털 헬스케어 서비스 강화 전략의 하나로 디지털 치료제 활용을 확대하고 있는 추세"라고 말했다. 그는 해외 보험사처럼 국내 보험사도 디지털 치료기기 관련 스타트업 투자나 파트너십을 추진할 필요가 있다고 봤다.그는 이어 "혁신의료기기 통합심사 지정제를 통해 비급여로 선정된 디지털 치료기기는 보험상품화 하는 것도 고려해 볼 수 있다"고 제안하기도 했다.고대구로병원 송재준 교수(이비인후과, 뉴라이브 대표)는 웰니스와 헬스케어 장비를 구분해 웰니스 영역의 디지털 치료제는 확장성을 키울 필요가 있다고 했다.삼성화재 헬스케어 이해성 담당(맨 오른쪽)은 디지털 치료기기 시장에 대해 긍정적으로 내다봤다. 이에 삼성화재 헬스케어 이해성 담당은 "B to C, B to C 등 다양한 비즈니스 모델이 가능해 급여화 이전에도 충분히 고민해 볼 수 있는 부분"이라며 웰니스 개념의 디지털 치료기기인 경우 보험 상품과의 연계성을 충분히 고려해볼 수 있다"고 시장성을 긍정적으로 내다봤다.또한 세미나 플로어 질문에 나선 삼성화재 박종문 파트장(헬스케어추진파트)은 현재 헬스케어 서비스 앱을 운영 중인데 향후 디지털 치료기기 서비스를 도입하거나 특약상품으로 했을 때 의료법 위반 소지 여부를 물었다.웰트 강성지 대표는 보험사에서 직접 (디지털 치료기기)를 운영하는 것에 대해 부정적 의견을 내놨다. 그는 "이는 삼성화재가 아니라 삼성 바이오로직스와 연계하는 게 맞다고 본다"고 했다. 다만 그는 네비게이션을 통해 운전습관을 확인해 보험료와 연계하듯이 디지털 치료기기를 통해 수집한 정보를 통해 건강한 습관을 유도하는 것은 해볼만 하다고 봤다.한편, 이날 세미나에 참석한 패널들은 디지털 치료기기 급여화의 중요성에 입을 모았다.한국보건산업진흥원 김용민 선임연구원은 "디지털 치료기기 확대 방안으로 급여화가 가장 중요하다고 생각한다"며 "미국 페어 테라퓨틱스(Pear Therapeutics) 파산의 결정적 원인은 급여권에 진입하지 못한 것"이라고 진단했다.그에 따르면 선도적인 미국 스타트업 중 하나인 아킬리 인터렉티브 랩스의 경영 구조를 살펴볼 때 1700명 정도의 의료진이 연 4500건의 처방전을 발행했는데 이중 94%가 환자가 개인적으로 부담하고 3%만 급여, 3%는 무료 처방이 이뤄졌다. 그는 "선도 기업마저도 급여권 진입 여부가 재무적으로 좋은 않은 결과를 만들었다"면서 강조했다.송 교수 또한 "해외 유명 디지털 치료기기 업체가 FDA 인증을 받고도 파산한 사례를 반면교사 삼아야 한다. 이는 결국 보험금 지불자를 설득하는 게 실패했기 때문"이면서 "그나마 현 정부가 전향적인 입장에서 정책을 펼치고 있어 다행"이라고 말했다. 

메디칼타임즈=박양명 기자적어도 암 '보험'에서 암 진단 확정은 주치의(임상의사) 판단 외에 병리과 또는 진단검사의학과 전문의의 소견이 있어야 보험금을 받을 수 있다.보험연구원은 26일 임상의사에 의한 암 진단 관련 분쟁 해결 기준 관련 이슈분석 보고서를 통해 이같이 밝혔다. 보고서는 백영화 연구위원이 작성했다.백 연구위원은 '비침범성 유두상 요로상피성암종' 관련 분쟁을 예로 들었다. 종양의 병리학적 형태는 제자리암에 해당하지만 임상적으로는 '방광암'으로 진단되는 경우가 있어서 분쟁이 발생한다는 것.제자리암은 일반적으로 암세포가 점막의 상피세포층에 국한해서 존재하는 상태를 의미한다. 악성종양으로 분류되지 않기 때문에 통상 암보험 상품에서는 제자리암에 대해 일반암 보험금보다 소액을 지급하고 있다.암의 진단 확정 인정 여부(보험연구원 자료)비침범성 유두상 요로상피성 암종은 방광의 종양 세포가 점막고유층이나 점막근층까지 침범하지 않고 점막의 상피세포층에만 국한돼 있는 상태다. 병리학적으로는 제자리암에 해당하는데 임상의사는 방광암으로 진행 및 재발 가능성 등을 고려해 방광암으로 진단하는 경우가 있다. 이 때 보험사는 제자리암 보험금 지급 대상으로 판단하고 보험 가입자는 주치의가 방광암으로 진단했기 때문에 보험금 액수를 두고 분쟁이 발생하는 것.최근 금융감독원은 이같은 분쟁에서 해결 기준을 홈페이지에 게시했다. 병리과 전문의와 주치의 진단이 일치하지 않으면 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의 진단으로는 약관상 보험금 지급 사유인 암 진단 확정이 인정되지 않을 수 있다는 게 금감원의 기준이다. 대법원 판례에서도 임상의사의 진단이 병리검사 결과 없이 내려지거나 그 결과와 상충되면 암 보험금 지급사유에 해당한다고 보기어렵다.일반적인 암 보험 약관에 따르면 암 진단 확정은 병리과나 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 하고 조직 검사, 미세바늘흡인 검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다. 이런 진단이 가능하지 않을 때는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록이나 증거가 있어야 한다.박 연구위원은 "우선 암 진단 확정은 병리과나 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 하는 게 원칙"이라며 "병리과와 주치의 사이 특정 질병 진단에 대한 견해가 다른 상황이 발생할 때가 있다. 임상학적 진단은 치료 관점에서 환자의 예후나 향후 악성으로 변할 가능성 등 다양한 요소를 종합적으로 참고해 내리는 방법으로서 진단하는 의사에 따라 달리 판단될 가능성이 있다"고 설명했다.그러면서 "병리학적 진단과 임상학적 진단 중 어떤 방법이 더 합리적이라고 발기는 어렵지만 암 보험 약관에서는 조금 더 객관적인 방법이라고 할 수 있는 병리학적 진단에 따르도록 원칙을 정해놓은 것"이라고 덧붙였다.또 "임상의사가 내린 진단이 암보험 약관상 암 진단 확정으로 인정되기 위해서는 병리과 의사의 병리검사 결과를 토대로 그 결과에 합치하는 진단을 내린 경우여야 한다"라며 "임상의가 암으로 진단하더라도 암보험금 지급 대상에 해당하지 않는 상황도 생길 수 있다는 점을 유의해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=이지현 기자강원대병원은 강원도 공공보건의료 발전 공동 심포지엄을 개최했다. 강원대학교병원(병원장 남우동)은 '퇴원환자 연계 및 노인 돌봄 체계 발전방안'을 주제로 춘천 스카이컨벤션에서 2023년 강원도 공공보건의료 발전 공동 심포지엄을 개최했다고 2일 밝혔다.이날 심포지엄은 강원도, 권역 및 지역책임의료기관, 노인보건의료센터, 강원도공공보건의료지원단 공동 주관으로 도내 공공보건의료 책임의료기관, 국민건강보험공단, 보건소 등 관계자 100여 명이 참석한 가운데 진행했다.심포지엄은 크게 세 가지 세션으로 나눠 ▲지역사회 보건․의료․복지 통합돌봄과 공공의료 ▲권역․지역 책임의료기관 퇴원환자 연계 사례 발표 ▲강원도 퇴원환자 연계 및 노인 돌봄 체계 개선을 위한 방향에 대해 논의하는 시간을 가졌다.첫 번째 세션은 ▲지역사회 의료돌봄 통합지원을 위한 책임의료기관의 역할(유원섭 국립중앙의료원 공공보건의료지원센터장) ▲지역사회 통합돌봄 선도사업 경험과 향후 과제(이기주 건강보험연구원 통합돌봄연구센터 부연구위원)를 발표했다.두 번째 세션은 ▲강원권역 퇴원환자 관리사업 현황과 과제(박유경 강원대학교병원 공공부문 교수 겸 강원도 공공보건의료지원단 부단장) ▲강원도 지역책임의료기관 퇴원환자 지역사회 연계 성과와 개선방향(강원도 5개 지역책임의료기관) ▲퇴원환자 지역사회 연계협력 경험 공유(김장순 전남대학교병원 공공의료협력팀장)를 발표했다.마지막 세션은 신동수 한림대학교 간호대학 교수가 좌장을 맡아 신동일 삼척의료원장, 허대영 춘천YMCA 이사장, 최순열 강원도 공공의료운영팀장, 하태화 원주 밥상공동체 종합사회복지관 부관장과 함께 강원도 퇴원환자 연계 및 노인돌봄 체계 개선을 위한 방향에 대해 열띤 토의를 나눴다.강원대병원 남우동 병원장은 "강원도 내 통합 돌봄 서비스 제공 모형 구축을 위해 기관 간 연계협력이 매우 중요하다"며 "지역 유관기관의 관심도 제고 및 기관 간 긴밀한 협력을 도모하기 위해 마련된 오늘 심포지엄을 통해 강원권역 협력사업이 한층 발전하는 계기가 되길 바란다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자지난 정부에서 MRI 및 초음파 급여화 등으로 건강보험 보장성을 대폭 강화했지만 자동차보험 영역에서 한의과 진료비 증가추세가 이어지고 있다는 지적이 나왔다. 특히 MRI 초음파 급여화 이후 의과를 설치해 협진하는 한방병원이 늘고 있는 것으로 나타났다.보험연구원 전용식 선임연구위원은 건강보험 보장성 강화 이후 자동차보험 대인배상 한방진료비 현황을 분석한 리포트를 24일 공개했다.보건복지부는 2017년부터 건강보험 보장성 강화를 추진, 비급여 영역에 있던 초음파와 MRI, CT 급여가 이뤄졌다. 한의과 영역에서는 추나요법과 한방병원 상급병실이 급여로 바뀌었다.2019년 추나요법 급여화 이후 건강보험에서 추나요법 총 사용량 증가율은 둔화되고 있지만, 자동차보험에서는 증가세가 이어지고 있다.구체적으로 건강보험에서 추나요법 사용량은 2019년 317만3554건에서 2020년 467만4591건으로 47.3% 폭증한 이후 증가세는 둔화됐다. 2021년에는 485만5548건으로 3.9% 늘어나는데 그쳤으며 지난해는 481만7959건으로 오히려 0.8% 줄었다.건강보험과 자동차보험 추나요법 진료현황자동차보험에서 추나요법은 2019년 1020억원에서 2020년 1211억원, 2021년 1441억원, 2022년 1708억원으로 해마다 18~19%씩 늘었다.전 연구위원은 "건강보험에서는 본인부담금을 내야 하는데 본인부담금 대비 환자가 체감하는 효과가 낮기 때문에 사용량이 감소할 수 있다"라며 "자보는 본인부담금이 없는 경우가 많기 때문에 증가세가 유지되는 것으로 보인다. 급여화 때문에 상대가치 점수화로 물가상승률과 연동된 점도 증가세 지속의 원인일 수 있지만 추나요법 진료비 증가율은 물가상승률 보다 높다"고 설명했다.이어 "추나요법 급여화 후 약침, 물리요법 등 기타 한방 비급여 진료비도 늘고 있다"라며 "한방병원의 세트 청구가 원인인 것으로 보인다"고 덧붙였다.초음파와 CT, MRI 급여화 이후에는 한방병원에서 의과와 협진하는 형태가 늘고 있었다. 자동차보험 전체에서는 검사료와 영상방사선 치료비가 연평균 3.3%씩 줄고 있지만 한방병원은 해마다 32.6%씩 급증하고 있었다.한방병원과 한의원의 MRI와 초음파 장비는 2017년 4분기 기준 95대였는데, 지난해 4분기에는 228대로 증가했다.2019년 7월부터 병원과 한방병원의 2~3인실 본인부담률이 40%, 30%로 적용도면서 환자 부담이 줄었다. 이에따라 자동차보험에서 한방병의원 입원비 증가속도가 의과 의료기관 보다 2배 이상이 증가했다.전 연구위원은 "한방 진료비 증가세는 제도변화를 이용한 의료서비스 공급자 역할도 있는 것으로 보인다"라며 "자동차보험에서 한방 진료비 증가세 지속은 불필요한 진료로 인한 보험료 인상 압력으로 작용할 수 있다"고 지적했다.그러면서 "한방진료가 교통사고 환자의 상해 회복에 효과가 있는지는 불명확한 것으로 인식되고 있다"라며 "건강보험 보장성 강화 취지를 살리고 자동차보험 계약자의 불합리한 자동차보험료 인상 부담을 피하기 위해서는 한방진료를 합리적으로 관리할 수 있는 방안을 모색할 필요가 있다. 일본, 캐나다 등에서는 자동차보험 경상환자의 한방진료를 제한적으로 허용하고 있다"고 주장했다.

메디칼타임즈=박양명 기자의료기관이 과잉진료를 했더라도 실손보험사는 보험 가입자에게 보험금을 지급해야 한다. 다만, 보험가입자인 환자 또한 의료기관의 과잉진료를 방지할 의무가 있다는 법원 판단이 나왔다. 즉 과잉진료의 책임이 '피보험자'에게도 있다고 본 것.19일 의료계에 따르면, 서울중앙지방법원(판사 김상근)은 최근 피보험자 A씨가 B실손보험사를 상대로 제기한 보험금 지급 소송에서 원고일부 승소 판결을 내렸다.A씨는 경기도 김포에 있는 C병원에서 허리와 목 척추강 협착, 허리 및 목 추간공 협착, 허리와 목 디스크, 근막통 증후군, 장경인대 증후군, 양쪽 무릎관절 골관절염 및 활액막염, 양쪽 어깨 관절 회전근개 손상 등의 진단을 받고 한달 넘도록 입원 치료를 받았다.입원비를 포함한 진료비는 총 4786만원이었는데 이 중 건보공단 부담금 427만원을 제외한 4357만원이 A씨가 내야 하는 비용이었다. 이에 A씨는 2000만원을 먼저 결제하고 퇴원한 다음 입퇴원 확인서, 소견서, 진료비계산서 등 자료를 첨부해 B실손보험사에 보험금을 청구했다.건강보험심사평가원은 A씨가 입원한 기간인 35일 중 29일 정도가 적정하고 그 이후에는 외래 주 3회 통원치료가 적정하다고 보고 입원비를 조정했다.A씨 진료비 중 보험사가 보상을 거절한 금액B보험사는 A씨 치료가 과잉치료에 해당한다는 등의 이유로 3527만원을 공제하고 남은 금액에서 약관상 보상비율인 90%를 적용하는 등의 계산을 거쳐 325만원만 보험금으로 지급했다. 보험사는 히알넥스주 등 영양제, 토카스소프트 보조기에 대한 비용 지급을 거절했다.A씨는 입원기간 중 37회의 도수치료와 42회의 체외충격파 치료를 받았는데 보험사 일부만 인정했다. 이밖에 A씨가 받은 고주파열치료, 신경성혈술, 신경근성형술, 플라센텍수, 수술재료비, 전류인지검사, 통증역치, 초음파 등은 불필요한 과잉치료라고 판단을 내렸다.판결문에 따르면, C병원은 실손보험 제도를 이용해 고가의 비급여 항목 치료를 하거나 장기 입원을 유도해 과잉 진료를 하는 것으로 이미 이름 나 있는 곳이었다. 일부 보험사는 C병원을 대상으로 보험사기 공범 또는 방조혐의로 고소하기도 했다. 다만, B보험사는 해당 병원을 고소하지 않아 A씨에 대한 진료행위의 정당성에 대한 수사가 이뤄지지는 않았다.법원은 보험약관 등을 반영해 보험계약에 따른 적정 의료비를 1000만원으로 제한하고 여기에서 지급률 90%를 적용해 보험사가 이미 지급한 325만원을 빼고 574만원을 더 환자에게 내어줘야 한다는 결론을 내렸다.재판부는 "보험사가 허위 또는 과잉 입원, 진료 등을 이유로 보험금 지급을 거절하기 위해서는 해당 행위가 피보험자의 불법적인 행위나 사회질서에 반하는 행위 때문에 자행된 것이거나 적극적으로 관려해 이뤄진 것임이 증명돼야 한다"라며 "피보험자로서는 사회적 평균인으로서 주의만 기울이면 자신에게 행하는 치료가 과잉진료라는 것을 충분히 알 수 있다"고 밝혔다.그러면서 "환자에게 돌아오는 직접적인 이익은 없더라도 의사가 실손보험 제도를 이용해 부정한 이익을 취해 결과적으로는 다수의 선량한 보험가입자에게 손해를 전가시키며 실손보험 제도의 근간을 해치는 결과를 초래하지 않도록 할 주의의무가 있다"고 덧붙였다.법원 판단을 놓고 보험연구원은 '피보험자의 과잉진료 방지의무'를 주제로 이슈분석 보고서를 발표했다. 보험연구원은 이번 법원 판단에 대해 "과잉진료가 이뤄진 데 환자의 책임이 있는지, 그 책임 정도에 따라 보험금 지급액을 달리 정할 수 있는 이론적 근거를 제시했다"고 평가했다.보고서를 작성한 황현아 연구위원은 "보험계약이 무효, 취소가 될 정도가 아니더라도 보험금 청구가 사회적 상당성을 일탈한 것으로 볼 수 있고 이에 대해 보험계약자나 피보험자의 귀책사유가 인정되면 형평의 원칙에 따라 지급보험금을 감액할 수 있다"라며 "피보험자에게 과잉진료 방지의무를 부과하되 고의, 중과실일 때만 의무 위반을 인정한다면 과잉진료에 의한 보험금 누수 방지와 피보험자 보호의 조화를 도모할 수 있을 것"이라고 주장했다.이어 "진료방법 선택에서 의료인이 우월적 지위를 갖는다는 점, 환자로서는 의료인이 제시하는 진료방법에 대해 이의를 제기하기가 어려운 점 등을 고려할 때 피보험자의 과잉진료 방지 의무 위반은 엄격하고 제한적으로 인정돼야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자지난해 실손보험사 당기 순이익이 역대 최대수준을 기록한 것으로 나타났다. 의료계 주요 이슈 중 하나인  '실손보험 청구 간소화'가 필요한 주된 이유로 실손보험사들이 '손해율'을 지목하고 있는 상황에서 모순적 결과인셈이다.6일 의료계에 따르면, 보험연구원은 최근 손해보험회사의 이익집중도와 수익성 편차(저자: 조영현 연구위원, 최원 수석연구원)를 주제로 한 리포트를 발간했다.리포트에 따르면 지난해 3분기 기준 11개 손해보험회사 당기순이익은 4조1000억원으로 역대 최대를 기록했다. 2021년 3조7000억원 보다도 4000억원 더 큰 금액이다. 손해보험사 당기순이익은 2014년 이후 증가세를 보였지만 2018년과 2019년 장기손해보험 사업비 확대와 자동차보험 손해율 악화 등으로 감소했다.2020년에는 코로나19로 인한 반사효과 등으로 당기순이익이 증가세로 반전됐고 이후 크게 증가하고 있는 상황이다.일반 손해보험회사 당기순이익2014년 금융위원회는 실손의료보험 보험료 안정화 방안 추진을 발표했는데, 당시 실손보험사 손해율 증가가 보험료 인상으로 이어지는 결과를 막기 위한 대책이었다. 이후 실손보험사는 손해율이 높다는 이유로 실손보험 청구 간소화까지 주장했으나 2016년 이후에는 환자의 청구불편함을 주된 이유로 꼽으며 제도 도입을 주장하고 있는 상황이다.리포트를 좀 더 들여다보면 보험영업 측면에서는 자동차보험 손해율이 손해보험산업 이익 변동에 가장 큰 영향을 미치고 있다. 당기순이익 규모와 자동차보험 손해율 사이에는 뚜렷한 역관계가 나타나고 있었다.자동차보험 누적 적자 해소를 위해 2020년부터 자동차보험료가 인상되면서 자동차보험 손해율이 하락했고 같은 기간 손해보험회사 당기순이익은 늘었다.리포트를 작성한 연구진은 "올해는 코로나19 반사이익의 소멸, 자동차보험료 인하, 부동산 경기 하락 때문에 자산 부실화 가능성 확대, 경기 둔화에 따른 보험수요 감소 등과 같이 경영환경이 악화될 것"이라며 "이익 관리 여력이 약한 중소형사의 부실 위험이 대형사 보다 상대적으로 클 것"이라고 분석했다.그러면서 "경영환경 악화에도 새로운 회계기준 도입으로 올해 당기순이익 규모는 작년 보다 일시적으로 증가할 수 있다"라며 "이익의 원천이 되는 보험계약마진(CSM) 규모가 달라지며 이 때문에 경영환경 악화와 무관하게 올해는 이익 규모가 커질 수 있다"고 내다봤다.

메디칼타임즈=박양명 기자윤석열 정부 국정과제로 채택된 '간병비' 급여화. 건강보험공단은 관련 조직을 만들고 제도 이행을 위한 준비에 돌입했다.6일 건보공단에 따르면, 새해 직제개편을 통해 간병비 급여화 업무 수행을 위한 전담조직인 '요양병원 간병 급여추진부'를 보건의료자원실 산하에 신설했다.건보공단은 직제개편을 통해 보건의료자원실 산하에 간병비 급여화 관련 부서를 신설했다.건보공단은 간병비 급여화가 현 대통령이 후보시절 공약으로 내건 만큼 전담 부서가 필요하다는 의견을 보건복지부에 전달해왔다. 간병비 급여화가 국정과제로 채택된 만큼 전담부서 신설도 실현된 것.건보공단 관계자는 "간병서비스 급여화는 간병 부담 완화 및 간병서비스 질 향상 측면에서 필요하다"라며 "요양병원은 간병 비율이 상당히 높아 비용 부담 완화와 서비스 질 향상을 위해 급여화 요구가 증가하고 있다"고 설명했다.그러면서도 "성급한 요양병원 간병 급여화는 요양병원의 쏠림 현상, 사회적 입원 심화 등 문제 발생 우려가 높다"라며 재원 확보 및 간병인 자격 서비스 질 제고 방안 등 다각적인 검토가 필요하다는 입장을 견지했다.사실 간병에 대한 국가책임 요구는 하루이틀 문제가 아니다. 박근혜 정부의 3대 비급여 개선에 간병비가 들어가 있었고, 문재인 정부가 내건 국가치매책임제에서도 간병 문제는 주요 해결 과제였다. 이런 정부 노력에도 대통령 선가 공약에 다시 등장할 정도로 해결되지 않고 있는 상황.건보공단은 전담부서 조직 전부터 간병비 급여화에 대해 과거 연구 결과를 검토하고 실태 파악을 해 왔다. 실제 건보공단 자체 싱크탱크인 건강보험연구원은 요양병원 유형별 특성분석과 간병비 급여화를 위한 정책 제언을 담은 연구 보고서를 작성, 최근 공개하기도 했다.보고서에 따르면, 2020년 기준 1481개 요양병원에서 일하는 간병인은 총 4만명 정도다. 간병인은 50~60대, 여성이 많았고 외국인 비율도 30% 이상을 차지했다. 연구진은 지난해 일부 요양병원 입원환자 보호자를 대상으로 조사한 자료를 통해 요양병원 입원환자가 간병비로 지출하는 비용을 확인했더니 절반 이상이(55%) 한 달에 25만~75만원을 쓰고 있었다. 30%는 75만원 이상이라고 답했다.연구진은 연간 15만3870~23만9099명이 간병서비스 급여 대상자 범위에 있다고 추계했다. 이를 노인 환자, 입원기간 180일 이하인 환자로 제한하면 최소 4만3039명까지 축소됐다. 요양병원 입원이 적절한 환자는 ▲병의원급 입원환자 중 장기입원환자(180일 이상 입원) ▲현 요양병원 입원 환자 중 의료적 필요도가 높은 환자 ▲요양시설 입소자 중 의료서비스가 필요한 자(장기요양등급 1, 2등급)로 정의했다. 이에따라 필요 간병인수는 최소 3만4431명에서 최대 18만4644명까지 필요하다고 했다.건강보험연구원 연구 보고서에서 연구진이 제시한 요양병원 간병비 급여 우선 대상 기관(안)연구진은 "추정 필요인력은 현재 요양병원에서 활동하는 간병인 수의 3~5배에 해당하는 규모"라며 "현재 요양병원 활동 간병인수보다 약 8만명에서 14만명이 더 필요하다"고 제시했다.연구진은 요양병원 간병비 급여화를 위해서는 요양병원의 역할과 기능 정립이 우선이라고 주장했다. 현 상황에서 요양병원 간병비 부담이 낮아지면 장기요양시설, 재가이용자뿐만 아니라 병의원 장기 입원환자도 요양병원 입원으로 유입될 가능성이 높기 때문. 실제 현 상황에서 무턱대고 급여화부터 하면 장기요양보험제도 등 다른 제도를 흔들 정도로 위협이 될 수 있다고 진단했다.현재 정부가 운영하고 있는 재활의료기관 지정운영제도, 호스피스 시범사업, 치매안심병원 등을 활용해 제도적으로 요양병원이 기능을 전환할 수 있도록 해야 한다고 했다. 더불어 제도 도입 초기에는 간병비 급여제도로 가시적 효과가 분명히 나타날 환자군인 '재활서비스'가 필요한 환자에 우선 적용을 제안했다.건보공단 관계자는 "간병비 급여화는 건강보험 재정과도 직결되는 문제인 만큼 당장 모든 요양병원으로 확대하는 등의 급진적인 정책이 나오지는 않을 것"이라며 "재정이 뒷받침 돼야 하니 단계적으로 시범사업 등을 통해 점차 확대하는 방식으로 진행할 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자공공기관 운영 효율화, 필수의료 강화로 점철되는 정부 기조에 발맞춰 보건복지부 산하 공공기관도 조직 정비를 완료하고 정부 지원에 나섰다.다만 조직을 대표하는 임원 공백 및 임명 과정에서 잡음이 이어지고 있어 새해를 불안하게 시작하는 모습이다.4일 의료계에 따르면, 건강보험공단과 건강보험심사평가원은 정원을 감축하고 '부'만 조정하는 선에서 소폭의 조직개편을 완료하고 새해 업무를 시작했다.건보공단 및 심평원 전경두 기관 모두 싱크탱크 역할을 하는 건강보험정책연구원과 심사평가연구소에 있는 '실'을 하나씩 없앴다.건보공단은 343명의 인력을 감축하기로 하고 건강보험연구원 산하 글로벌협력실과 4개의 부를 폐지했다. 대신 건강보험료부과체계 개편 등의 정책 추진을 위한 부서 등 2개 부서를 신설했다.만성질환관리실 산하 일차의료개발부와 보건의료자원실의 의료시설자원부, 요양급여실의 통합재가부를 폐지했다. 반면, 안전관리실에 보건관리부를, 자격부과실에 보험료사후관리부를 새롭게 만들었다.심평원 역시 89명을 감축하고 심사평가연구소 산하 정책연구실을 폐지했다. 정책연구실 산하에 있던 근거기반연구부, 분류체계개발부, ICD-11국내도입추진부, 상대가치개발부는 각각 심사평가연구실, 포괄수가실, 의료수가실로 편입됐다.더불어 지난 정부의 보장성 강화 정책을 지원하기 위해 만들어졌던 급여전략실 급여관리부와 예비급여부도 없어졌다. 급여전략실 예비급여부와 예비급여평가부는 박근혜 정부 때 도입됐던 비슷한 개념인 '선별급여'라는 이름으로 다시 돌아가 선별급여평가부로 통합됐다.현 정부 필수의료 강화 정책 기조에 맞춘 정책지원 부서는 심사평가연구소 의료체계개선실로 집중시켰다. 의료체계개선실은 의료체계정책개발부와 필수의료정책지원부로 이뤄졌다. 공공정책수가 첫 모델인 공공어린이병원 지원 시범사업 및 중증환자 진료체계 강화 시범사업 등을 수행한다.■ 소폭 인사 이동 및 감축 중심 조직개편 이유는?통상 새해에는 이사장 및 원장의 성향, 경영의지 등을 반영해 인사개편을 대대적으로 진행하는 편인데 올해 인사폭은 크지 않았다는 게 내외부 평가다.현재 양 기관의 수장 모두 지난 정부에서 임명됐던 인사인데다 공공기관 인력 감축이 현 정부 기조이다 보니 인사 및 조직 개편 과정에서 운신의 폭이 크지 않았을 것이라는 분석이 중론이다.일례로 최근 건보공단은 내부 승진 자리인 기획이사와 장기요양이사 임명 과정에서 건보공단 임원추천위원회가 1순위로 추천한 인물이 아닌 2순위, 3순위에 있던 인물이 이사직으로 임명됐다. 이에 대해 의료계 관계자는 "임추위 추천이라는 공식적인 절차가 있지만 사실상 1순위는 이사장의 의지가 들어갔다고 해도 과언이 아니다"라며 "그럼에도 후순위 인물을 임명했다는 것은 기관장 힘 빼기 일환으로밖에 보이지 않는다. 보기에 좋지않은 게 사실"이라고 비판했다.이어 "강 이사장의 임기가 상당 기간 남아 있는 상황에서 (임원 임명 과정은) 리더십을 발휘하는 데 어려움이 있는 것은 사실"이라며 "예상치 못한 임원 인사로 상위직 인사가 상당 부분 꼬였다. 그렇다 보니 새해가 됐음에도 회사 분위기가 어수선하다"고 귀띔했다.심평원 내부도 뒤숭숭하기는 마찬가지. 심평원 조직의 2인자라고 볼 수 있는 기획이사 하마평에 감사에 지원했던 인사가 또다시 지원했다는 이야기가 나오면서 현실화 여부에 관심이 모아지고 있다.여기에다 김선민 심평원장 임기도 오는 4월 만료를 앞두고 있는 만큼 조직 개편에 큰 힘을 쏟지 않은 모습이다. 그는 신년사를 통해서도 현 정부의 건강보험 재정 효율화라는 국정철학을 이행하면서도 공공정책수가 도입, 필수의료 강화 등을 해 나가야 하는 현실을 동전의 양면 같다며 뼈 있는 메시지를 남기기도 했다.또 다른 의료계 관계자는 "전문적인 조직으로 꼽히는 심평원의 책임이 높은 자리에 행정경험이 부족한 인물을 코드인사로 지명하려는 움직임은 상식적이지 않다"고 꼬집었다.

메디칼타임즈=김승직 기자5개월 간 공석이었던 국민건강보험공단 기획상임이사 인사가 확정되면서 조직 개편이 본격화할지 귀추가 주목된다.22일 국민건강보험공단은 신임 기획상임이사에 현재룡 대구경북지역본부장을, 장기요양상임이사에 홍영삼 건강보험연구원 연구조정실장을 각각 임명한다고 밝혔다.(왼쪽부터) 국민건강보험공단 현재룡 신임 기획상임이사,  홍영삼 신임 장기요양상임이사이번 인사는 김덕수 전 기획상임이사 이후 이어진 5개월 간의 공석 상황을 끝낸다는 점에서 의미 있다. 앞서 건보공단은 김 전 기획상임이사 임기가 끝난 이후에도 공개모집 절차를 진행하지 않아 최소 2개월 간 공석을 유지할 수밖에 없다는 우려를 샀다.더욱이 건보공단의 내부 살림살이를 맡는 기획상임이사가 공석인 상황에서, 재정관리실 직원의 46억 원 횡령 사태가 터져 우려가 현실이 됐다는 반응도 나온다.다만, 기획상임이사 인사가 확정되면서 건보공단 인력 감축 계획이 어떻게 실현될지 관심이 쏠린다. 건보공단 측은 두 이사 선임의 이유로 다양한 실무경험과 조직관리 능력을 강조하기도 했다.앞서 건보공단은 약 340명의 인력 감축 계획을 세웠다. 우선 건강보험연구원 산하 글로벌협력실과 4개 부서를 폐지하고 건강보험부과체계 개편 등을 추진할 2개 부서를 신설한다는 방침이다.글로벌협력실은 국제협력부, 국제사업부, K-건강보험전략사업부로 구성돼 있는데, 이들 부서를 연구조정실로 편입 시킨다는 계획이다.만성질환관리실 산하의 일차의료개발부와 보건의료자원실의 의료시설자원부·요양급여실의 통합재가부도 폐지할 방침이다.한편, 현 신임 기획상임이사는 1986년 의료보험연합회에 입사해 급여보장실장, 건강보험정책연구원 부원장, 인재개발원장 및 대구경북지역본부장 등을 역임했으며 앞으로 기획조정실·법무지원실·재정관리실·국민소통실 업무를 총괄한다. 또한 이날 함께 임명한 홍 신임 장기요양상임이사는 1989년 지역조합에 입사해 남양주가평지사장, 일산병원 기획조정실장, 급여관리실장 및 건강보험연구원 연구조정실장 등을 역임했으며 앞으로 요양기획실·요양기준실·요양급여실·요양심사실 업무를 맡는다. 

메디칼타임즈=박양명 기자보건복지부 산하 기관인 건강보험공단과 건강보험심사평가원이 새해 인사발령을 앞두고 조직 개편안을 마련, 구체적인 윤곽이 잡힌 것으로 확인됐다.양 기관 모두 현 정부 기조에 맞춰 인력 '감축'에 중점을 두고 정원을 감축, 최소 1개 실은 폐지할 것으로 보인다.20일 의료계 및 정부 관계자에 따르면, 건보공단과 심평원은 신년 인사에 앞서 인력감축안을 마련해 기획재정부에 제출하고 자체 조직개편안을 만들었다. 인력 감축 계획은 오는 26일 열릴 공공기관운영위원회에서 최종 확정될 예정이다.양 기관 모두 조직 개편을 진두지휘할 임원인 기획이사 자리가 공석인 상태에서 개편안을 만든 상황. 건보공단은 지난 8월 이후 4개월째, 심평원 역시 7월 이후 5개월째 기획이사 자리는 공석이다.건보공단 기획이사는 내부 승진 자리인 만큼 부산, 대구경북 지역 본부장 등이 경쟁을 벌이고 있는 것으로 알려졌다.심평원 기획이사도 지원자 면접까지 마치고 임명 절차만을 남겨두고 있다. 심평원 감사직에 지원했던 한의사가 감사 경력이 없어 낙마, 방향을 전환해 기획이사에 지원했다는 하마평이 나오고 있는 상황이다.건보공단(왼쪽)과 심평원 전경건보공단과 심평원, 조직개편 방향은?건보공단은 약 340명의 인력 감축 계획을 세웠다. 조직은 건강보험연구원 산하 글로벌협력실을 폐지하고 4개의 부서를 폐지할 계획이다. 대신 건강보험부과체계 개편 등의 정책 추진을 위한 부서 등 2개 부서는 신설한다는 계획을 세웠다.글로벌협력실은 국제협력부, 국제사업부와 TFT 형태의 K-건강보험전략사업부로 구성돼 있는데, 이들 부서는 연구조정실로 편입 시킬 예정이다.더불어 만성질환관리실 산하의 일차의료개발부와 보건의료자원실의 의료시설자원부, 요양급여실의 통합재가부도 폐지할 방침이다.특히 일차의료개발부는 일차의료 영역에서 보험자로서 역할을 하겠다는 의지를 다지는 일환으로 올해 초 신설됐는데, 1년 만에 사라지게 됐다. 의료시설자원부 역시 올해 새롭게 만들어진 부서로 병상 및 특수의료장비 등 관리에 대한 정부 지원 사업을 담당하기로 했지만 심평원 업무와 겹친다는 지적을 받아왔다.물론 새롭게 만들어지는 부서도 있다. 건보공단은 안전관리실에 보건관리부를, 자격부과실에 보험료사후관리부를 신설하기로 했다.건보공단 관계자는 "보험자로서 역할을 하겠다는 의지를 갖고 만들어진 부서가 폐지된다는 것은 관련 사업도 폐지한다는 것"이라며 "특히 일차의료에서 보험자 역할을 고민하는 것은 기본 중의 기본이다. 보험자로서 가져야 할 역할 및 사업을 후퇴시키는 조정안"이라고 비판했다.심평원은 건보공단 감축 인원의 4분의1 수준을 줄이겠다는 계획을 기재부에 제출한 것으로 알려졌다. 이에 맞춰 1개의 실을 폐지할 예정인 것으로 확인됐다.지난 정부의 보장성 강화 정책 관련 사업을 위탁 수행했던 급여전략실은 현 정부의 건강보험 정책 방향성에 맞춰 실의 성격이 조정될 것으로 보인다.보건복지부가 내년부터 문재인 케어 정책 추진 전담 조직이었던 의료보장심의관을 '(가칭)필수의료지원관'으로 개편하기로 한 만큼 심평원 역시 '필수의료' 관련 정책 지원을 위해 조직을 개편할 예정이다.심평원 관계자는 "일단 올해는 정원 자체가 증원보다 감축에 초점이 맞춰져 있다 보니 운신의 폭이 크지 않다"라며 "실을 새롭게 만들기보다는 부를 조정해 인력을 효율적으로 운용하기 위한 방안을 계속 고민하고 있다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자코로나19 대유행으로 자동차 운행량이 줄어들면서 자동차보험 손해율은 둔화됐다는 분석이 나왔다. 반면, 자동차 운행량 감소 및 의료이용량 둔화에도 질병상해보험, 일명 실손보험 손해율과는 직결되지 않았다.보험 연구 기관은 그 이유를 사회적 거리두기 완화 후 '이연소비' 및 '이연공급' 경향이 나타난 결과라고 봤다. 의료계는 실손보험사가 이연소비를 부추기는 상품설계를 한 데 따른 결과라며 정반대의 시각을 보였다. 이연(pent-up)소비는 코로나19 상황 속 억눌렸던 소비가 표출되는 것을 말한다.보험연구원은 5일 2020~21년 코로나19 유행 기간 동안 자동차 운행량과 의료이용량 변화를 통해 손해보험 수익성을 분석한 보고서를 공개했다. 연구는 김세중 연구위원이 맡았다.자동차보험 및 질병상해보험 발생 손해액 변화연구팀에 따르면, 자동차 운행량과 의료이용률은 코로나19 대유행 기간 동안 증가율이 크게 둔화됐다가 회복되는 양상을 보이고 있다. 자동차 운행량 감소에 따라 자동차보험 발생 손해액 증가율은 크게 하락했지만 의료이용량 둔화와 손해보험 손해율은 높은 수준을 유지하고 있었다.구체적으로 자동차보험 발생 손해액 증가율은 2019년 9.1%까지 증가했지만 2020년 0.6% 증가에 그친 후 2021년에도 2.7% 수준으로만 늘었다. 사회적 거리두기로 자동차 운행량이 감소한 현상과 일치하는 셈이다.같은 맥락에서 금융감독원은 5일 자동차보험 손해율에 대한 최신 데이터를 발표했다. 30개 손해보험사 중 12곳이 자동차보험을 판매하고 있는데 올해 상반기 자동차보험 시장 규모는 10조3731억원 수준이다.자동차보보험 및 질병상해보험 손해율 추이상반기 손해율은 77.1%로 2017년 77.8% 이후 최저 수준을 기록했다. 지난해 같은 기간 79.4% 보다 2.3%p 하락한 수치다. 사고율 감소 등으로 손해액은 줄었는데 가입대수는 늘어 보험료 수입이 증가한 데 따른 결과라는 게 금감원의 분석.질병상해보험은 자동차보험과 상황이 정반대였다.   지난해 질병상해보험 손해율은 81.4%로  자동차보험 손해율을 처음으로 앞질렀다. 2020년과 2021년 발생 손해액 증가율도 각각 10.5%, 10.6%로 높은 수준을 유지했다. 이는 의료이용량이 전반적으로 줄어든 것과는 상반된 모습이다.지난해 말 의료이용량은 2019년 말보다 12.3% 증가했지만 질병상해보험 발생 손해액은 22.2% 늘었다. 같은 기간 전국 교통량과 자동차 발생 손해액이 각각 3.9%, 3.3% 증가한 것과는 대비되는 모습이다.보험연구원은 이연소비 및 이연공급 영향이라는 답을 내놨다. 코로나19 유행 시기 직후 사회적 거리두기가 완화되면서 미뤘던 의료이용이 보험의 보장을 받는 의료이용 중심으로 크게 증가하면서 코로나19 유행 시기 발생 손해액 감소폭을 모두 상쇄한다는 것이다.보험연구원은 "실손보험 손해액 증가는 의료이용량 증가폭보다도 높다"라며 "의료이용 증가는 소비자의 이연소비뿐만 아니라 의료공급자의 이연공급에 의한 것일 가능성이 모두 존재한다"고 해석했다.그러면서 "자동차운행량 및 의료이용량과 같은 개인의 활동성 변화가 직접적인 수익성 변화로 연결될 수 있기 때문에 코로나19 확산과 같은 충격이 어떤 경로로 수익성에 영향을 미쳤는지 인지할 필요가 있다"고 덧붙였다.실손보험 손해율 증가를 소비자와 공급자 탓으로 돌리자 의료계는 '자기반성'이 없다며 비판했다.한 의사단체 보험이사는 "자보는 코로나19로 재택근무, 원격수업, 사회적 거리두기 등으로 손해율 감소에 대한 외적 요인이 분명하다"라며 "일반상해는 일상생활에서 다치는 경우가 주를 이루고 치료보다는 삶의 질 향상에 주안점을 두고 있는 경우도 많아 단순히 이연소비, 이연공급과 연관 지을 수는 없다"고 잘라 말했다.그러면서 "보험업계가 의료 영역에서 이연소비 현상이 나타났다고 주장하려면 애초에 선택적 의료에 실손보험 혜택을 주도록 상품을 설계한 잘못이 있었다는 것부터 인정해야 하나"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자'임의비급여'라며 의료기관을 상대로 무차별적으로 부당이득금 반환, 손배해상 소송을 남발하고 있는 실손보험사. 보험에 가입한 환자를 대신해 '채권자대위권'을 행사해 소송을 제기한다는 이유인데, 법원은 잇따라 이 같은 행태에 제동을 걸고 있는 실정이다.채권자대위권 소송과 관련한 대법원 판단이 남아 있는 상황에서 보험연구원은 "임의비급여에 따른 부당 보험금 환수에 따른 갱신보험료 인하 효과를 기대하기 어렵다"는 등의 이유를 들며 해당 소송에 정당성을 부여하고 나섰다.보험연구원 황현아 연구위원과 정성희 선임연구위원은 8일 '임의비급여 채권자대위 소송의 쟁점 및 영향' 리포트를 통해 대법원 선고만 남아있는 채권자대위권 관련 영향을 전망했다.채권자대위 소송은 2019년 '유방 맘모톰 절제술'에서 빚어졌다. 맘모톰 절제술은 맘모톰 장비로 유방의 양성 종양을 절제하는 것으로 2019년 7월 신의료기술평가를 통과했다. 이에 실손보험사는 7월 이전 맘모톰 절제술은 '임의비급여'라고 보고 환자 대신 직접 의료기관을 상대로 진료비 반환 청구 소송을 제기했다.이후 트리암시놀론 주사 등 임의비급여 진료행위 의심 항목들을 찾아 꾸준히 채권자대위권 소송을 진행하고 있다.실손보험사의 채권자대위 소송 흐름실손보험사는 임의비급여가 실손의료보험 보상 대상에 해당하지 않지만 임의비급여 해당 여부가 불분명한 상황에서 일단 보험금을 지급했고, 추후 임의비급여임을 확인한 후 보험금 반환청구를 진행했다. 보험사는 환자를 대위해 의료기관을 상대로 직접 진료비 반환을 청구한 것.쟁점은 의료기관이 실시한 의료행위가 임의비급여인지를 차치하고, 실손보험사가 환자를 대신해 진료비를 돌려받기 위한 청구를 할 수 있는지다. 법원은 실손보험사에게는 채권자대위권이 없다는 판결을 잇따라 내고 있으며 현재 대법원의 판단만 남은 상황이다. 대법원은 지난 3월 공개 변론까지 열고 전문가 및 당사자 의견을 청취했다.황 연구위원은 "보험사는 환자에게 보험금 반환을 청구하고, 환자는 의료기관을 상대로 진료비 반환을 청구하는 절차를 밟아 부당하게 지급된 보험금 및 진료비를 원상 회복할 수 있지만 절차가 복잡하고 보험 가입자의 소송 대응 부담이 상당하다"라고 설명했다.이어 "이에 보험사가 채권자대위권을 행사해 진료비를 반환받고 이를 환자에게 받아야 할 보험금에 충당해 보험금 환수 절차를 완료하려는 것"이라고 소송의 당위성을 설명했다.이들 연구위원은 대법원 판단까지 실손보험사에게 채권자대위권이 없다는 판단이 나오면 피보험자(환자)와 의료기관 소송 부담이 가중될 것이라고 예측했다.임의비급여 관련 실손보험금 환수를 원칙대로 보험사가 피보험자(환자)에게 보험금 반환청구, 환자가 의료기관에게 진료비 반환 청구가 연쇄적으로 일어날 것이라고 단정했다.황 연구위원은 "현재 임의비급여 실손보험금 환수 소송은 채권자 대위 소송으로 진행돼 의료기관당 한 건의 소송이 제기돼 있다"라며 "채권자대위권 행사가 허용되지 않으면 의료기관별로 관련 피보험자 수의 2배만큼 소송 건수가 증가하게 된다"라고 내다봤다.일례로 현재 대법원에 가 있는 맘모톰 절제술 관련 사건의 경우 H보험사가 1개 의료기관에서 진료받은 환자 682명을 대위해 한 건의 소송을 제기한 상태다.대법원이 원심 판단을 그대로 인정한다면 실손보험사가 채권자대위권 행사를 할 수 없게 되고, 그렇게 되면 H보험사는 682명 환자를 상대로 일일이 보험금 반환청구 소송을 제기해야 한다. 받은 보험금을 토해내야 하는 환자는 같은 의료기관에 각각 진료비 반환청구 소송을 제기해야 하므로 총 1364건의 소송이 발생한다는 논리다.황 연구위원에 따르면 현재 5개 보험사가 수행 중인 임의비급여 보험금 환수 소송은 823건이다. 이들 회사가 지급한 실손보험금은 약 900억원이며, 전체 보험사로 확대하면 1000억원을 넘어간다고 추정하고 있다.황 연구위원은 "1000억원이 넘는 금액 환수가 이뤄지면 상당이 당해년도 실손의료보험 지급보험금에서 차감돼 차년도 갱신보험료 인하 효과가 발생한다"라며 "2021년에 1000억원 상당의 임의비급여 지급보험금에 대해 환수가 이뤄진다면 차년도에 1%p의 보험료 인하 효과가 발생한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자"현재 진행 중인 일선 대학병원의 분원을 중단시키는 것은 법률적으로도 한계가 있다."보건복지부가 국민보건의료실태조사 결과를 기반으로 병상 수급 계획을 세우겠다고 밝혔지만, 이미 확정된 대형 대학병원의 분원은 사각지대로 남을 전망이다.복지부 송영조 의료자원정책과장복지부 의료자원정책과 송영조 과장은 14일 전문기자협의회와의 간담회에서 위와 같이 말하며 앞서 추진 중인 대학병원 분원 설립을 중단하는 데 어려움을 밝혔다.분원화를 추진 중인 해당 대형 대학병원 입장에선 한숨 돌린 셈이다. ■대형 대학병원 제동 한계…향후 병상 시책 적용이번 실태조사에서는 과거 보건의료실태조사와는 달리 입원환자의 지역환자구성비 지표와 지역 단위를 시·도와 시·군·구, 진료권(55개 및 70개)별로 구체화한 자료를 추가했다. 지역별 병상의 수요 및 공급 현황을 파악하기 위해서다.이는 일선 대학병원의 분원화 경쟁이 치열해짐에 따라 병상 과잉 공급 우려가 높아진 데 따른 것. 하지만 이번 실태조사 결과 제시할 병상 시책으로는 현재 추진 중인 대형 대학병원의 분원 행보를 막기에는 역부족이다.복지부는 당장의 문제를 해결하지는 못하더라도 향후 악화될 병상 수급 문제를 해결하는 실마리 역할을 할 것이라고 의미를 부여했다.송 과장은 "이번 실태조사를 기반으로 병상 시책을 마련해 지역별로 병상 부족, 과잉을 판단할 예정"이라며 "과잉 지역은 더이상 추가 신·증설을 막고, 부족한 지역은 증설할 수 있도록 하겠다"고 말했다.현재까지는 시·도 지자체가 병상 수급 계획을 주도해 추진했지만 앞으로는 복지부가 병상관리위원회 심의를 거쳐 해당 지자체가 정부가 제시한 병상 시책에 부합하게 병상을 관리하고 있는지 점검할 예정이다.즉, 병상 수급 계획 권한은 여전히 지자체에 있지만 복지부 차원에서 감시자 역할을 하겠다는 얘기다.송 과장은 "이번 실태조사 발표로 모든 병상을 통제하기는 어렵다. 일단 현재 상황을 정확하게 분석하고 병상 관리계획을 수립하는데 초점을 뒀다"면서 "(5년후 실시하는 실태조사)다음 단계에서는 좀더 효율적인 방안을 논의하고 자원을 효율적으로 활용할 수 있을 것"이라고 기대감을 전했다.  박수경 센터장은 요양병상 급증세에 대해 언급했다.■요양병원 병상 증가세 '제동' 필요성복지부는 대학병원 분원화 이외에도 급증하는 요양병원 병상에 대해서도 주목했다.실태조사에 따르면 지난 5년간('16~'20년) 보건의료 기관 수는 총 9만 6742개소로 연평균 1.8%씩 지속적으로 증가했지만 요양병원은 2.6% 늘었으며 100~299병상 이상의 대형 요양병원은 3.9%로 높은 증가세를 보였다.요양병원 병상은 OECD평균이 인구 1000명당 0.6병상인 데 비해 국내 요양병상은 인구 1000명당 5.3병상으로 OECD국가 중 가장 높은 수준이다.송 과장은 "고령화를 고려해도 요양병상 증가세는 폭발적"이라며 "요양병원에 대한 병상 관리 계획이 필요할 것으로 보인다"며 "다만, 이번 병상 시책에 구체적인 계획을 담을 수 있을지는 모르겠다"고 했다.실태조사 연구를 총괄한 박수경 센터장(건강보험연구원 보험정책실 의료자원연구센터)은 "한국의 요양병상은 OECD평균의 8.8배에 달한다. 일본과 비교해도 2배가량 많은 수준"이라며 개선이 필요하다고 봤다.그는 이어 "코로나19 여파로 2020년 환자 수가 감소했음에도 진료비가 증가한 원인으로 중증환자 증가와 MRI급여화 등 요인과 더불어 요양병원 환자 수 증가 가능성도 배제할 수 없다"며 "심층분석이 필요하다"고 덧붙였다.또한 박 센터장은 "일단 병상을 한번 지으면 환자를 채우게 되는 현상을 일컫어 '공급자 유인수요'라고 하는데 이를 입증한 셈"이라며 "병상과잉은 곧 과잉진료를 부추길 가능성이 높다"고 전망했다.