메디칼타임즈=황병우 기자"한국을 포함해 전 세계의 혈압 역학을 봤을 때 심뇌혈관질환을 가졌던 사람들 가운데 혈압은 정상인 경우가 많다. 현 시점에서 혈압 변동성에 많은 관심을 가지고 이를 조기에 치료하는 방향에 대해 고민이 필요하다."혈압변동성은 고혈압 환자의 심뇌혈관질환 발생 주요 위험인자로 고혈압 치료 시 혈압강하와 더불어 중요한 관리 요소다.연구에 따르면 혈압변동성이 높은 고혈압 환자(상위 20%)는 낮은 환자(하위 20%)에 비해 심혈관 사건 발생 위험이 2.1배 높아지며, 아침 혈압 상승 증상은 심뇌혈관질환의 위험인자가 된다고 알려져 있다.또한 최근에는 노바스크(성분명 암로피딘)의 랜드마크 임상시험인 ASCOT(Anglo-Scandinavian Cardiac Result Trial)-Legacy의 20년 장기 추적 연구의 결과 고혈압 환자의 혈압변동성과 신장 사건과의 연관성이 확인됨에 따라, 혈압변동성 조절이 다시 한 번 관심을 받고 있는 모습.피터 시버 교수세계고혈압학회 학술대회(ISH 2022)에서 관련 연구에 대해 발표한 주요 저자인 영국 임페리얼 칼리지(Imperial College)의 피터 시버(Peter Sever, 이하 피터) 교수는 혈압변동성 관리를 통한 심혈관질환 예방의 중요성을 강조했다.ASCOT-Legacy 20년 장기 추적 연구는 선행연구였던 ASCOT 연구에서 확인된 암로피딘(칼슘차단제, CCB)요법 효과의 장기간 혜택과 새롭게 제기됐던 혈압변동성의 심혈관질환 예측 인자에 대해 확인하기 위한 목적이 담겼다.ASCOT-Legacy 20년 장기추적연구 10만개 이상(n=10만933)의 혈압 기록이 추가됐다. 혈압변동성이 신장 사건에도 영향을 준다는 것을 확인했으며, 수축기 혈압의 표준편차 증가 시, 총 신장 사건 위험도도 상승하는 것으로 나타났다.피터 교수는 "1998년부터 2005년까지 진행됐던 ASCOT 연구는 암로디핀±페린도프릴, 아테놀롤±벤드로플루아자이드를 상호 비교한 것으로 그 결과가 상당히 명확했다"며 "이후 '뇌졸중에 걸린 환자가 혈압변동성이 높을 경우 재발 가능성이 높다'는 흥미로운 가설이 제기됐다"고 설명했다.이어 그는 "실제 2만여 명의 혈압변동성 관련 기록을 확인한 결과, 평균 혈압보다 혈압변동성이 심혈관질환을 예측할 수 있는 주요 인자라는 사실을 파악했다"며 "15년이 지난 시점에서도 치료에 많은 발전이 있었지만, 변함없이 혈압변동성은 심혈관 사건을 예측하는 데 가장 중요한 인자"라고 강조했다.특히, 이번 ASCOT-Legacy 20년 장기추적연구에서는 10만개 이상(n=100,933)의 혈압 기록이 추가되면서 혈압변동성이 신장 사건에도 영향을 준다는 것이 확인돼 주목받았다. 연구에서 수축기 혈압의 표준편차 증가 시, 총 신장 사건 위험도도 상승하는 것으로 나타났다.이에 대해 피터 교수는 "혈압과 혈압변동성 중 무엇이 신장사건의 주요 평가변수인지 논란이 있었지만 데이터를 봤을 때 신부전이나 신장이식이 필요한 경우 혈압변동성이 주요 예측 인자로 보인다"며 "이밖에도 고령, 당뇨병 병력, 흡연, 다른 심혈관질환을 겪고 있을 경우 혈압변동성이 높은 고위험군이라는 것을 파악했다"고 밝혔다.또 혈압변동성이 높은 환자를 심혈관질환 고위험 환자군으로 분류해 암로디핀 즉, 장시간 작용형 CCB 사용 시 조기 치료 시 큰 효과를 보일 것으로 기대해볼 수 있다는 게 그의 시각.국내로 눈을 돌려봤을 때도 대규모 지난 2019년 ASCOT-BPLA 연구와 ALLHAT 임상의 사후분석 결과 혈압 변동성이 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 재발에 유의하게 영향을 보였다는 연구 결과가 발표되면서 혈압변동성에 대한 관심이 커지고 있는 상태다.당시 연구를 주도한 서울아산병원 신경과 권순억 교수는 "혈압조절에 심장질환 및 뇌졸중 예방효과 데이터가 어느 정도 확보되면서 혈압 변동성의 중요성도 최근 10년 사이에 함께 대두됐다"고 설명한 바 있다.피터 시버 교수"혈압변동성 조절 가이드라인은 아직…긍정적 고려 기대"다만, 가이드라인의 관점에서 바라봤을 때 혈압변동성 조절에 관한 수치 기준은 아직 정립돼있지 않은 상태다.혈압변동성이 심혈관질환의 중요 위험인자로 언급되고 이에 대한 치료제 활용의 효과가 임상현장에서 확인되고 있지만 처방 결정의 주요 요인 중 하나인 가이드라인에는 포함이 안 된 것.피터 교수는 "가이드라인은 무작위 배정 임상시험이 있어야 한다고 명시를 하고 있는데, 현재까지는 이에 근거한 혈압변동성 임상이 없어 치료 기준을 마련하지 못했다"며 "다만 과거 여러 데이터가 명확하고, 연관성이 분명할 경우 치료를 권고했던 역사가 있는데다 최근 연구 데이터가 강력하고 견고한 만큼 가이드라인 위원회가 이를 긍정적으로 고려하길 바라고 있다"고 언급했다.그는 ASCOT-Legacy 20년 장기추적연구를 기반으로 CCB, 특히 암로피딘을 통한 혈압변동성 관리가 강조했지만 고혈압 치료의 관점에서 봤을 땐 이외에도 베타차단제나 ARB 치료제, ACE억제제 등 선택지가 있는 상황.이에 대해 피터교수는 "현재 시중에 새로운 약제들도 많지만, 장기적으로 이득이 된다는 증거가 있는 약제는 거의 없다"며 "상대적으로 암로디핀을 1차 치료제로 선택할 근거가 많고 혈압변동성이 높은 환자 등은 조기 사용하는 것이 효과적이다"고 밝혔다.그는 이어 "고위험군이고 고령인 환자의 경우 암로디핀 치료를 1차로 하고 이후에 ACE억제제 혹은 ARB를 사용하는 것이 좋다는 생각"이라며 "가이드라인에서는 젊은 환자에게 ARB를 먼저 사용할 것을 권고하고 있지만 당뇨, 흡연 등 고위험군 환자들에게는 초기에 CCB로 치료를 하는 전략을 권장한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자안국약품은 고혈압 2제 복합제 '레보티탄정'을 출시했다고 9일 밝혔다. 레보티탄정 제품사진.레보티탄정은 Telmisartan과 Amlodipine 성분의 ARB+CCB 복합제로, 40/5 mg, 80/5 mg 2가지 용량이 출시됐다. ARB와 CCB는 항고혈압 치료에 가장 많이 사용되는 계열로, 고혈압 진료지침은 적극적인 고혈압 치료를 위한 복합제 사용을 권장하고 있다. 특히 레보티탄정의 주성분 Amlodipine은 타 계열 항고혈압제 대비 혈압변동성 감소에 효과가 있음이 입증된 바 있으며, Temisartan은 유일하게 심혈관질환 위험성 감소 적응증을 가진 ARB로서 24시간의 긴 반감기를 가진 것이 특징이다.안국약품 관계자는 "고혈압 치료제 중 단일제인 '레보텐션정(S-Amlodipine)', '디큐반정(Valsartan)', '모노티탄정(Telmisartan)' 등과 복합제인 '레보살탄정(S-Amlodipine + Valsartan)', '레보모스정(S-Amlodipine + Olmesartan)' 등을 보유하고 있다"고 설명했다.그는 "이와 더불어 '레보티탄정(Telmisartan + Amlodipine)' 출시를 통해, 다양한 혈압강하제 라인업을 구축하게 됐다"며 "앞으로도 안국약품은 의료인에게 다양한 고혈압 치료 옵션을 제공하고 고혈압 환자의 삶의 질 개선에 기여하는 K-Health 기업으로 도약하고자 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=박상준 기자 대한고혈압학회가 춘계국제학술대회를 온·오프라인으로 동시에 개최한다. 상당수 학회들이 코로나19 감염확산을 우려해 온라인만 여는 것과 대비된다. 대한고혈압학회는 오는 7일과 8일 양일간 부산 벡스코에서 국제학술대회인 ‘Hypertension BUSAN 2020'을 개최한다. 이번 학회는 지난 5월 중순에 개최할 예정이었지만 코로나 확산으로 한차례 연기했다가 고민끝에 오프라인도 열기로 결정했다. 학회 사무국에 따르면, 지금까지 780여명이 등록을 완료한 것으로 알려졌다. 온라인과 함께 오프라인도 마련한 만큼 학회는 현장 방역에 심혈을 기울이고 있는 상황이다. 이에 맟춰 학회는 COVID-19 대응지침까지 별도로 제작했는데, 내용을 보면 철통방역으로 안전한 학회를 열겠다는 노력이 엿보인다. 내용을 살펴보면, 우선 입장 규정을 만들어 외부인 출입을 엄격히 통제하겠다는 입장이다. 이를 위해 철저히 사전에 등록한 사람에 한해 입장이 가능하다. 접촉을 피하기 위해 현장등록은 일체 받지 않는다. 모든 사람은 대회장 출입문과 학회장 출입문을 통과할 때마다 발열체크를 해야하며, 무인 키오스크 문진을 거쳐 최종적으로 명찰 및 출입팔찌를 발급받아야만 입장이 가능하다. 출입팔찌도 일자별로 각각 발급받아야 한다. 방역에 만전을 기하기 위해 모든 등록자들에게는 소독제, 마스크 등이 들어있는 헬스키트가 제공된다. 강의장은 사회적 거리두기로 마련했으며, 좌장석, 패널석에는 비말확산 방지용 아크릴 칸막이가 설치된다. 지침에는 의료진을 위한 특별 주문도 들어있다. 참가자들간의 악수 등 신체접촉을 하지말 것과 단체모임이나 3인이상 회식을 금지한다는 내용이다. 통상 학회 종료 후 삼삼오오 모여 식사를 한다는 점을 고려하면 사실상 회식을 금지한 셈이다. 다중밀집시설 방문도 금지했다. 이외에도 학회가 가장 신경쓰고 있는 부분은 후원사 상주 인원관리다. 후원등급에 따라 나눠 상주인원도 최대 6명까지만 출입하도록 제한했고, 이들에게도 헬스 키트를 제공할 계획이다. 부스내 아크릴 칸막이 설치는 물론, 상담자를 위한 니트릴 장갑과 페이스쉴드도 마련했다. 이들 역시 회식과 다중밀집시설도 방문을 금지했다. 만약을 위한 위급대응절차도 마련했다. 의심환자 또는 확진자가 발생하면 벡스코 지정 격리장소로 이동해 해운대보건소로 이동할 수 있도록 했다. 이후 접촉 및 이동경로를 파악해 학회장내 회원들에게 통보한다. 학회 측은 앞서 대한심장학회도 자체 매뉴얼을 토대로 성공적으로 운영했다는 평가를 받았다면서 대한고혈압학회도 접촉은 최소화하면서 방역에 최대한 신경을 쓰겠다고 강조했다. 학회 측은 "학회에서도 이러한 우려를 충분히 인지하고 참가자의 안전을 최우선으로 하여 학술대회 준비에 만전을 기할 것"이라면서 "모든 분들이 지침을 숙지하여 안전하고 성공적인 학술대회를 개최할 수 있도록 도와달라"고 당부했다. "알찬 학술 프로그램은 덤" 이런 가운데 유용한 프로그램도 눈에 띈다. 동반질환 종류에 따른 고혈압 환자들의 치료 예후, 심혈관 질환에서 혈압변동성의 장기간 영향, 고혈압 환자들에서 GLP-1 제제 효능 등에 대한 국내 데이터가 발표된다. 또 토론의 백미인 디베이트(찬반) 세션으로는 전단계고혈압환자에서 약물치료 필요성 유무, 심방세동 항응조제 투여환자의 강력한 혈압조절 필요성 유무 등이 예정돼 있다. 이외에도 임신성 고혈압, 신장 고혈압 등에 대한 최신 지견이 쏟아진다. 코로나 사태지만 해외 연자도 참석한다. 영국, 미국, 이탈리아, 그리스, 중국, 일본, 말레이시아, 태국 등 총 11명의 해외연자가 이번 학회 참석을 위해 방한한다. 이 중 영국에서 오는 Timothy Anstiss 교수(Centre for Coaching, Henley Business School)는 고혈압 치료에 있어서 환자들에게 코칭의 유용성, 치료의 동기부여 등과 같은 소통기술을 소개할 것으로 보여 눈길을 끈다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 고혈압 환자에서 '혈압 변동성'이 뇌졸중 예방에 주요 인자로 지목되고 있다. 혈압 변화가 큰 환자에게서 뇌졸중 발생률이나 재발률이 높게 나타난다는 인과관계가 하나 둘 확보되는 상황인 것. 더욱이 고혈압 치료제마다도 반감기나 지속시간이 달라 혈압 변동성에 차이를 보이고 있어, 향후 뇌졸중 예방효과를 고려한 처방 선택지 변화도 주목된다. 혈압 변동성과 심뇌혈관질환 사이의 연관성은 최근들어 확고한 임상적 근거들을 쌓아가고 있다. 혈압이 안정적으로 유지되는 경우와 달리 측정시마다 널뛰는 환자들을 비교한 결과 '혈압 변동성(Blood pressure Variability)'이란 개념이 대두됐고, 이러한 혈압 변동성이 심한 환자들에서는 뇌졸중 및 심장질환 발생 가능성이 높다는 연구 결과들이 하나 둘 나오기 시작한 것이다. 무엇보다 학계 전문가들은 혈압 변화가 심한 고혈압 환자들에선 뇌졸중 재발에도 유의한 영향을 미친다는 평가를 내린다. 올해 1월 미국심장협회 학회지(JAHA)에 게재된 대규모 ASCOT-BPLA 연구와 ALLHAT 임상의 첫 사후분석 결과도 혈압 변동성과 뇌졸중 재발에 관련성을 주목했다. 뇌졸중 병력자를 대상으로 진행한 해당 결과지에서, 혈압 변동성이 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 재발에 유의하게 영향을 보였다. ASCOT-BPLA 연구에 참여한 뇌졸중 병력자 2046명을 분석한 결과, 환자의 12.3%에서 뇌졸중이 재발했으며 재발 환자의 경우 비뇌졸중 환자군 대비 큰 폭의 혈압 변동성을 나타냈다. 더불어 ALLHAT에 등록된 뇌졸중 병력 환자 2173명의 추가 분석 결과를 통해서도, 혈압 변동성이 뇌졸중 재발의 위험요인이라는데 힘이 실렸다. 주목할 점은 이러한 혈압 변동성이 환자가 투여받은 항고혈압제에 따라서도 차이를 보였다는 대목. 이에 따르면, 칼슘채널차단제(CCB)인 암로디핀을 투여받은 환자들은 아테놀롤 투여군 대비 혈압 변동성이 유의하게 낮았다. 연구를 주도한 서울아산병원 신경과 권순억 교수는 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "고혈압이 뇌졸중에 가장 중요한 위험 원인이라는 것이 설명됐지만 실제 뇌졸중 환자들을 대상으로 진행한 고혈압 관리 연구가 많지는 않았다"고 상황을 전했다. 그러면서 "혈압조절에 심장질환 및 뇌졸중 예방효과 데이터가 어느정도 확보되면서 혈압 변동성의 중요성도 최근 10년 사이에 함께 대두됐다"고 설명했다. 이번 결과지에서는 세 가지 관전 포인트를 꼽았다. 혈압 변동성이 큰 환자의 경우 뇌졸중 발생률이 높은데 더해, 혈압 변동성이 낮은 환자군 대비 뇌졸중 재발 위험도 더 증가한다는 평가다. 또한 고혈압 치료제에 따라서도 뇌졸중 재발률이 달라진다는 설명이다. 권 교수는 "(약물과 관련해선) 상이한 작용기전으로 인해 혈압 변동성에 영향을 미치는 것으로 생각되지만 가장 중요한 것은 약제의 반감기다. 반감기나 지속시간 등이 혈압 관리에 중요하다"고 강조했다. 뇌졸중 2차 예방 "혈압 변동성 관리 임상근거 수집 관건" 권순억 교수. 권 교수는 "ALLHAT 연구에 사용된 베타 차단제, 아테놀롤 경우 효과 지속 시간이 짧기에 혈압변동성이 커질 수 밖에 없다"며 "아테놀롤 치료군은 혈압변동성도 크고 뇌졸중 재발 위험성도 타 약제인 암로디핀에 비해 높은 것으로 확인됐다"고 말했다. 반면 암로디핀 투약군에서는 아테놀롤 치료군에 비해 혈압 변동성이 안정적이며 뇌졸중 재발률 또한 낮게 나타났다. 현재 고혈압 약제를 보면 CCB 가운데 반감기가 긴 편인 암로디핀 계열의 치료제가 가장 선호하는 약제로 실제 임상에서도 널리 사용되고 있다. ACE 억제제나 ARB 제제 경우도 반감기가 길다는 장점은 있다. 권 교수는 "ACE 억제제는 부작용으로 인해 실제 임상에서 사용이 이뤄지지 않는 경우가 많다"며 "ARB 계열의 치료제는 주로 사용되고 있지만, 약제마다 반감기에서 차이가 크게 나타나 혈압변동성에 대한 ARB 치료제 전반적인 데이터는 부족하다. 그렇기에 ARB 치료제가 CCB 치료제보다 좋다고 단언할 수는 없다"고 평가했다. 그러면서 "최근 출시된 ARB 계열 치료제의 경우 반감기가 개선된 약제도 다수 있지만 치료제 별 혈압 변동성 관리에 대한 내용은 임상적 근거가 더 필요하다"며 "암로디핀은 데이터가 충분히 수집됐기에 실제 임상에서 선호되는 약제"로 언급했다. 때문에 뇌졸중학회에서도 예방효과 측면에서 해당 계열 약제들의 사용을 우선 권고하는데 의견을 모으고 있다. 뇌졸중임상연구센터의 뇌졸중 진료지침을 보면, 뇌졸중 일차 예방을 위해서는 특정한 종류의 항고혈압제를 선택하는 것보다는 적절하게 혈압을 떨어뜨리는 것을 강조하는 동시에 특별한 적응증이 없고 동일한 혈압강하 조건에서는 베타차단제보다는 CCB나 ARB의 사용을 추천했다. 권 교수는 "혈압 변동성이 심한 경우 효과가 24시간 이상 지속되는 약제로 변경하거나 24시간 BP 및 가정 혈압을 측정한 데이터를 통해 약제 변경 등에 고려가 필요하다"고 전했다. 끝으로 "ASCOT-BPLA, ALLHAT 사후분석 연구가 나왔지만, 여전히 혈압 변동성에 대한 직접적인 데이터가 부족한 상황"이라며 "최근 대한고혈압학회에서도 데이터 수집을 위해 노력 중에 있다"고 전했다.

메디칼타임즈=이석준 기자 지난달과 이달 당뇨병약 급여 기준 대폭 확대되면서 설포닐우레아(이하 SU)계 약물들의 타격이 불가피할 것으로 보인다. 인슐린과 병용 급여 가능한 경구제에 DPP-4 억제제가 합류하면서 많은 의료진이 메트포르민을 베이스로 한 인슐린+SU 조합을 인슐린+DPP-4 억제제로 바꾸려는 움직임을 보이고 있기 때문이다. DPP-4 억제제 자누비아. 지난달까지 '인슐린+경구용 2종'의 경우 인슐린+메트포르민+SU계 약물을 조합했을 때만 모두 보험이 인정됐다. 하지만 3월부터는 '인슐린+ 인슐린과 병용 급여 가능한 경구 약제(메트포르민, SU, DPP-4, 피오글리타존) 중 2종' 병용시 모두 급여가 이뤄지고 있다. 큰 변화를 꼽으라면 인슐린과 병용 급여 가능한 경구 약제에 현재 가장 많이 쓰이고 있는 DPP-4 억제제가 추가된 것이다. 분당서울대병원 내분비내과 임수 교수는 '메트포르민+SU+인슐린' 중 상당수가 '메트포르민+DPP-4+인슐린' 조합으로 처방 변경이 이뤄질 것으로 내다봤다. 그러면서 인슐린과 '자누비아(시타글립틴)' 병용시 얻을 수 있는 이점을 강조했다. 분당서울대병원 내분비내과 임수 교수 임 교수는 "분당서울대병원에서 진행한 일명 CSI 임상을 보면 인슐린과 자누비아 조합(기저 약물 70% 메트포르민)은 인슐린 용량 증대군과 비교해 혈당 변동성 감소는 물론 인슐린 사용량을 줄여주는 유의미한 결과를 얻었다. 저혈당도 줄였다"고 소개했다. 이어 "3월 이전에는 메트포르민+SU+인슐린 조합만 모두 보험이 됐지만 이제는 메트포르민+DPP-4 억제제+인슐린도 급여가 된다. 메트포르민+DPP-4 조합을 쓰던 환자에 인슐린을 쓰려면 DPP-4를 빼고 SU를 더해 메트포르민+SU+인슐린을 써야했지만 이제는 그렇지 않다는 소리"라고 덧붙였다. 한마디로 인슐린과 가장 많이 쓰이던 경구제 2종 '메트포르민+SU이 메트포르민+DPP-4'로 처방이 바뀔 가능성이 크다는 얘기다. 단 임 교수는 메트포르민+SU+인슐린 조합에서 SU를 저용량으로 썼다면 DPP-4로 바로 바꿔도 되지만 SU를 고용량을 썼으면 절반 용량으로 줄이면서 DPP-4를 써야한다고 조언했다. 급여 확대를 계기로 인슐린 조기 사용이 늘 것이라는 예상도 나왔다 당뇨병학회 관계자는 "인슐린을 조기에 사용할 경우에 얻을 수 있는 이득은 많다. 급여 기준 확대로 DPP-4 억제제를 인슐린과 썼을 때 누릴 수 있는 혈압변동성 감소, 인슐린 용량 감소 등은 조기에 인슐린을 쓸 수 있는 계기를 만들어줄 것"이라고 바라봤다. 한편 CSI는 인슐린+DPP-4 억제제 vs 인슐린 용량 증대군을 비교한 세계 최초의 연구다. 기존에는 인슐린+DPP-4 억제제 vs 위약 연구가 존재했다. CSI는 국내 제2형 당뇨병 환자 140명을 대상으로 했다.

메디칼타임즈=이석준 기자 메디칼타임즈는 NICE(National Institute for Clinical Excellence)의 최적의 고혈압 치료 가이드라인과 지침 단일화 등을 주제로 최근 학술좌담회를 진행했다. 고혈압을 다루는 임상 의사들에게 보다 나은 치료 정보를 제공하기 위해서다. 런던대학병원 브라이언 윌리엄스 박사와 고려대 안산병원 순환기내과 김용현 교수가 주제 발표를, 최동훈 세브란스병원 심장내과 교수가 좌장을 맡았다. 패널은 8명(연세의대 박성하, 고려의대 김진원, 한림의대 조상호, 서울의대 서재빈, 일산병원 신상훈, 가천의대 문정근, 중앙의대 원호연, 한림의대 조정래)의 교수가 참석했다. 브라이언 윌리엄스 박사는 "고혈압 복합제는 혈압 조절 추이에 따라 배합만을 바꿔 편리하게 치료할 수 있고 단일제 특히 CCB만을 사용할 때에 비해 부종과 같은 부작용을 감소시킬 수 있다는 점에서 단일제보다 유리하다"고 강조했다. 그러면서 "복합제로 초기치료를 시작한 환자들은 기본적으로 치료 이전 기준선의 위험도가 단일제보다 높다. 그래서 단일제로 초기 치료를 시작한 환자군과의 비교가 이뤄지지 않는다. 초기 치료로 복합제를 사용한 무작위 조절 연구가 수행돼야 한다"고 강조했다. 브라이언 윌리엄스 박사(Prof. Bryan Williams) 주제발표 ① NICE(National Institute for Clinical Excellence)의 최적의 고혈압 치료 가이드라인과 가이드라인 단일화 최근 Lancet에 투고한 논문에서 125만명의 DP를 측정해 혈압에 따른 질병을 추적한 결과 고혈압으로 인한 위험 부담이 큰 질환이 뇌졸중이 아닌 심장질환이라는 사실을 밝혔다. 이를 바탕으로 고혈압으로 인한 수명 단축을 계산한 결과, 수명에 가장 큰 영향을 주는 인자는 수축기 혈압이고, 수명을 가장 크게 단축하는 질환은 심장 질환이라는 사실도 확인했다. Lancet 저널은 사설을 통해 이 논문을 언급하며 10억 인구가 고혈압을 앓고 있고 매해 940만명이 사망에 이르며 30세 심혈관 질환 가능성이 63%에 달한다고 강조했다(Rapsomaniki E, et al. Lancet 2014; 383(9932):1899-911). 이어 이런 상황을 미뤄볼 때 현재의 치료 가이드라인이 너무 복잡하며 더 단순한 치료전략이 필요하다고 피력했다(Lancet editorial May 31st 2014) 치료 향상이라는 관점에서 오늘날의 고혈압제는 첫째 효과적인 24시간 혈압조절(24 hour blood pressure control) 효과가 있어야 한다. 둘째 심장질환은 예방할 수 있어야 하며 셋째 고혈압환자는 당뇨에 걸릴 확률이 2배 높아지기 때문에 대사하기 쉬워야한다. 마지막으로 간과하기 쉬운 부분인데 내약성(well-tolerated)이 좋아야 한다. 2011년 NICE에서는 비용 효율성(cost-effectiveness)에 대한 연구를 진행했는데, 치료하지 않는 것을 포함한 고혈압 치료제별로 QALY(Quality-Adjusted of Life Years; 생존율 증가와 사망률의 수치)에 따른 비용을 계산했다. 그 결과 고혈압을 치료하는 것이 그냥 두는 것보다 비용적인 측면에서 효율적이었으며, β-차단제보다 RAS blocker, CCB, thiazide계 이뇨제가 비용 효율성에서 우월했다. 이 결과를 바탕으로 단일제제로 RAS blocker(젊은 환자), CCB(55세 이상 환자와 흑인) 또는 이뇨제(심장마비 부종 위험 환자)를 쓰던 기존의 NICE 가이드라인이 변경됐다. 현재 NICE 가이드라인은 RAS blocker와 CCB 복합제를 권장하며 효과가 충분치 않은 경우 이뇨제를 더한 3종 복합제를 추천하고 있다. 이런 간단해진 치료 가이드라인에 대한 의사들의 만족도는 높다. American Society of Hypertension(ASH)과 International Society of Hypertension(ISH), Joint National Committee 8th(JNC-8)의 가이드라인 또한 NICE와 유사하다. European Society of Hypertension(ESH)과 European Society of Cardiology(ESC)의 가이드라인도 기타 약물들을 옵션으로 두고 있다는 점을 제외하면 NICE와 비슷하다. ACEI vs ARB RAS blocker로 가능한 약물 옵션인 ACEI와 ARB를 비교한 ONTARGET 연구를 통해 ACEI와 ARB가 혈압강하 효과에서 비슷한 수준을 보이고 심장마비, 심근경색 등 심혈관 질환 예방에도 뚜렷한 차이를 보이지 않으며, 이 둘의 배합이 특별한 효과증진을 나타내지 않는다는 것이 드러났다(ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358:1547–59). 하지만 24시간 혈압조절(24 hours blood pressure control)에서 ARB가 ACEI에 비해 월등한 효과를 보였으며(Fabia et al. J Hypertension 2007; 25:1327–1336), 내약성과 지속성 측면에서도 같은 모습을 보였다(Elliott. J Clin Hypertens. 2007; 9:A210). ARB + CCB vs ARB + 이뇨제(Diuretics) Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension(ACCOMPLISH) 연구는 ACEI-CCB 복합제와 ACEI-Thiazide의 혈압 조절 효과를 비교한 연구다. 놀랍게도 ACEI와 CCB의 복합제가 ACEI-thiazide 복합제보다 20%나 높은 수치로 위험도를 낮추는 결과를 보였다(Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008; 359:241728). 혈압 변동성(Blood pressure variability)이 높을수록 혈압과는 별도로 뇌졸중은 증가한다. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes(ASCOT) 연구를 통해 환자 평균 혈압의 표준편차(Standard Deviation)와 변량계수(Coefficient of Variation; CV)를 측정해 CCB와 β-차단제 효과를 비교했을 때 CCB 치료군에서 SD와 CV가 현저하게 낮아졌다(Rothwell et al, Lancet Neurol 2010; 9:469–80). 이 결과를 CCB, β-차단제, 이뇨제 등을 비교한 ASCOT의 또 다른 하위분석 연구결과(Webb AJS, et al. Lancet 2010; 375(9718):906-15) CCB가 혈압 변동성을 감소시키는 효과가 있다고 볼 수 있다. CCB+ARB 복합제가 이뇨제+ARB 복합제보다 이로운 마지막 이유는 대사효과(metabolic effect) 때문이다. 고혈압 환자의 당뇨병 합병 확률은 2배로 증가하는데, ARB는 고혈압제에서도 당뇨를 유발할 확률이 가장 낮다(Elliot and Meyer. Lancet 2007; 369:201–7). CCB+ARB군과 이뇨제+ARB군을 78주간 투여한 환자들의 당뇨병을 확인해 비교한 실험에서 이뇨제와 ARB를 병용한 환자 중 20%에서 당뇨병이 생겼다(Martinez-Martin et al. J Hum Hypertens 2010; 25:346–353). 복합제 치료 여전히 고혈압을 치료할 때 단일제에서 효과에 따라 복용량을 증량하는 순차적인 치료전략이 쓰이고 있다. American General Medicine 2009에 따르면 thiazide(이뇨제), β-blocker, ACEI, CCB와 기타 제제의 증가로 따른 추가적인 혈압감소 효과는 20%였다. 반면 적은 용량의 단일제제에 다른 계통의 약물을 배합하면 추가적인 혈압감소 효과가 100%였다(Wald et al. Am J Med 2009; 122:290-300). Olmesartan 40mg, amlodipine 5mg, 10mg, olmesartan 40mg/amlodipine 5mg, olmesartan 40mg/amlodipin 10mg, 위약을 투여한 환자들의 혈압을 2주간 비교한 결과에서 복합제 투여군의 혈압이 월등하게 낮아졌다(Kreutz. Vasc Health Risk Manag 2011; 7:183–192). NICE에서는 2종 복합제와 함께 3종 복합제도 권장한다. 3종 복합제는 2종 복합제에 비해서도 효과가 더 뛰어난데 olmesartan과 amlodipine 40mg/10mg 복합제로 4분의 3 환자의 혈압을 140/90mmHg 이하로 낮췄던데 비해 hydrochlorothiazide까지 배합한 3종 복합제로는 대부분 환자의 혈압이 140/90mmHg이하로 떨어졌다. 복합제는 혈압 조절 추이에 따라 배합만을 바꿔 편리하게 치료 가능하다는 점과 단일제 특히 CCB만을 사용할 때에 비해 부종과 같은 부작용을 감소 시킬 수 있다는 점에서 단일제보다 유리하다. 초기 치료로 배합치료를 시작한 연구 필요 복합제로 초기치료를 시작한 환자들은 기본적으로 치료 이전 기준선의 위험도가 높은데, 이것이 초기 치료로 복합제를 사용한 이유이므로 단일제제로 초기치료를 시작한 환자군과의 비교가 이뤄지지 않는다. 그러므로 초기치료로 복합제 치료를 시행한 무작위조절 연구가 이루어져야 한다. 고려대학교 안산병원 김용현 교수 주제발표 ② ARB의 장기 보호 ARB가 RAS에 작용하는 기전 Angiotensinogen은 단계적으로 angiotensin I(Ang I), angiotensin II(Ang II)로 변하고 이것이 antgiotensin II type 1 수용체(AT1R)에 붙어 심혈관계에 악영향을 미친다. ACEI는 Ang I이 Ang II가 되는 것을 저해하지만 kinase와 같은 효소들에 의해 angiotensin escape가 발생해 완전한 angiotensin 저해를 이룰 수 없다. 반면, ARB는 Ang I 수용체를 저해하므로 angiotensin escape를 방지할 수 있다(Volpe et al. Ital Heart J 2005; 6(S1):16S-23S). Angiotensin은 ACE2에 의해 Ang I-7로 변하며 Mas 수용체를 통해 심혈관계를 이롭게 한다. Renin 저해제(Ang I 생성 억제), ACEI(Ang II 생성 억제), ARB(Ang II-AT1R 결합 저해)로 이러한 system을 저해할 수 있는데, ARB가 AT1R를 저해하면 Ang II가 증가하고 이어 더 많은 Ang I-7이 생성된다. 따라서 Ang II로 인한 사구체 투과율 증가를 억제해 단백뇨, 알부민뇨 등을 방지할 수 있다. 또한 증가한 Ang I-7은 Mas 수용체를 통해 산화한 스트레스와 염증을 감소시키며, 혈관확장 효과를 통해 혈관비대, 혈관 섬유화, 혈전증을 억제하는 등 다양하게 심혈관 기능을 향상시킨다. 혈압조절 효과와 장기기능손상 많은 연구에서 ARB가 심부전, 심근경색, 심혈관 질환, 신장 질환에 효과가 있음을 밝혔다. ARB 중 혈압을 낮추는 가운데 olmartan은 가장 돋보이는 효과를 보였다(Fabia et al. J Hypertension 2007; 25:1327–36). Olmesartan 효과는 가장 널리 알려진 ACEI 중 하나인 ramipril과 비견할만한 효과를 보인다(Malacco E, Omboni S, Volpe M, et al. J Hypertens 2010; 28:2342-50). ARB는 혈압조절 외에도 다양한 효과를 보인다. Losartan과 atenolol은 둘 다 혈압강하에서 비슷한 효과를 보이지만 microalbuminuria에서는 losartan이 더 큰 효과를 보였다(Dahlof et al. Lancet 2002; 359: 995–1003 ; Ibsen et. al. J Hypertens 2004; 22:1805–1811). Losartan은 또한 동맥혈관의 비대를 방지함으로써 뇌졸중을 예방했다(Dahlof et al. Lancet 2002; 359: 995–1003 ; Devereux et al. Circulation 2004; 110;1456-1462). Atenolol 과 Olmesartan을 비교한 연구에서 환자를 무작위로 두 그룹으로 나누고 실험을 진행한 결과 평균 인티마 중막 두께변화(mean ΔIntima-media thickness; IMT)와 혈압에는 큰 차이가 없었다. 하지만 평균 혈중 플라그 용량변화(mean Δ blood plaque volume)을 측정한결과 atenolol에 비해 olmesartan이 크게 감소시켰다(Stumpe KO, et al. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2007;1:97–106). 신장 보호에 대한 ARB의 효과를 연구한 실험에서는, olmesartan군과 위약군이 동일한 수준의 혈압감소, GFR 효과를 보였으나, olmesartan은 신장관류를 증가시키고 신장혈관저항을 감소시킴으로써 신장의 혈액동태수준 개선에 월등히 효과적이었다(Fliser D, et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 4:1135–40). Olmesartan 염증에 대한 효과 연구에서 역시 olmesatan이 CRP, TNF-α, interleukin-6 등의 염증 지표를 감소시켰으며, 순환성 혈관 내피간세포(endothelial progenitor cell; EPC)와 내피기능 이상, 심혈관 위험성과의 관계연구에서도 당뇨환자의 EPC 수치를 증가시켰다(Bahlmann FH, et al. Hypertension. 2005; 45:526–9). Microalbuminuria : 치료의 목표 알부민뇨증은 심혈관 사망, 심혈관 질환, 심장 허혈성 질환, 관상동맥 질환, 심근경색후의 생존, 뇌졸중을 예측하는 지표다. WESDR(Wisconsin Epidemiological Study of Diiabetic Retinopaty) 연구는 알부민뇨증 환자의 생존율이 정상인보다 낮다는 것을 밝혔으며(Valmadrid et al. Arch Intern Med. 2000; 160:1093-100), United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 연구는 알부민뇨 배출이 심해짐에 따라 당뇨에서 심혈관 위험이 증가했다(Adler et al. Kidney Int. 2003; 63:225-32). 알부민뇨는 특히 심혈관 질환 환자의 사망 위험에 대한 강력한 예측자이며(Hillege et al. Circulation 2002; 106:1777-82), 이것은 Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension(LIFE) 연구 결과와도 맥락이 같다(Ibsen et al. Hypertension 2005; 45:198-202). 패널토의(모든 질문에 대한 답변은 브라이언 윌리엄스) (최동훈)고혈압 환자의 target organ damage를 진단하기 위한 초기시험으로는 어떤 것을 시행하는가. 가이드라인에서 권장하는 바와 같이 ECG(LVH가 있는가를 진단), urinalysis 외에 blood glucose, lipid, electrolytes를 검사하여 2차적 심혈관 질환여부를 판단한다. (조정래)StageII 170/90인데 증상이 없으면 어떻게 치료하는가. ABPM을 정례적으로 시행하며, ARB+CCB의 2종 복합제로 치료를 시작한다. 왜냐하면 2종만으로도 놀라운 효과를 보이기도 하며, 대사장애(metabolic disturbance) 측면에서 CCB를 배합한 2종 복합제가 유리하기 때문이다. 개인적으로는 일반적으로 olmesartan 40mg + amlodipine 5mg으로 시작해서 효과가 약할 경우 40mg + 10mg으로 바꾼다. 10mg으로 시작하지 않는 것은 부종이 발생할 확률 때문이다. (조정래)다루기 힘든 진찰전 혈압상승(white-coat hypertension)의 경우에는 어떻게 하는가. 이게 진짜 문제인데, 20-25%가 white-coat hypertension이며 이중 대부분은 경한 수준의 고혈압 환자이다. Stage II라면 white-coat일 가능성이 미미하며 대다수는 stage I이다. 집이나 직장에서 혈압이 정상이라면 치료하면 overtreatment이므로 treat해서는 안된다. 다만 주기적(6개월~1년)으로 내원하여 ABPM 측정할것을 권한다. 그러나 대부분 이를 꺼리게 되며 그경우에는 home-monitor를 권하며 그 reading을 통해 지속적으로 지켜본다. (김진원)Olmesartan의 부작용(장질환)등에 대해서는 어떻게 알고 있는가. 이러한 보고에 대해서 알고 있으나, 직접 본 적은 없다. 산발적인 사례들에 대한 보고는 대단히 다루기가 껄끄럽다. 환자들은 때때로 설사를 경험하며 그래서 이것이 약 때문인 것으로 보게 되는데, 하지만 이러한 사례는 대단히 드물며, 설령 발생한다 하더라도 투약을 중지함으로써 증상을 없앨 수 있다. (문정근)Lancet의 혈압 조절에 있어서의 비용효율성은 너무 단면적이라고 생각한다. 항고혈압약을 1-2년 처방하고 나서 많은 수의 환자가 정상 혹은 심지어는 저혈압인 경우도 있는데, 이 경우에는 약을 줄여야 하는가. BP는 개인별로 다르며 때문에 모두에게 140/70이라는 혈압 조건이 최적이라고 보기는 힘들다. 그러므로 장기손상의 척도(예를 들어, microalbuminuria)를 측정하고 이들의 손상의 완화를 확인하여 BP가 최적의 수준에 도달했는가를 판가름해야 한다. 가이드라인들은 BP를 낮추라고 권장하지만 얼마나 내려야 하는가에 대해서는 언급이 없다. 그러므로 환자와의 문진을 통해, 무력감, 어지러움 등의 증상을 통해 투약량을 다시 설정해야 한다. (박성하)CCB가 혈압변동성에 가장 효과적이라고 언급했는데, 최근의 ELSA study에서 lacidipine이 atenolol보다 낫지는 않다고 밝힌 바가 있다. 이에 대해 어떻게 생각하는가. Lacidipine이 영국에 처음 출시됐을 때, 부종을 유발하지 않는 이유로 훌륭한 CCB약물로 평가 받았는데, 당시 나는 이것이 약으로써의 효과가 없기 때문이라고 평가했던 기억이 난다. 왜냐하면 효과를 보이지만 부종을 발생시키지 않는 CCB는 없기 때문이다. 나는 lacidipine을 상대적으로 약한 약물이라고 평가하고 있으며 아마도 지속시간이 짧은 것이 그 원인일 것이라고 보고 있다. (신상훈)CCB+ARB를 최고 양을 쓴 뒤 효과가 없을 때 이뇨제와 배합하는 것이 나은가, CCB+ARB를 낮은 양을 쓰고 효과가 없을 때 이뇨제와 배합하는 게 나은가. 혈압 조절 추이를 보며 결정해야 한다. 만족할만한 수준은 아니지만 어느 정도 차도를 보이는 경우에는 양을 늘리고, 차도를 거의 보이지 않으면 즉시 3종 복합제로 변경한다.

메디칼타임즈=이석준 기자 노바스크 정제. 입안에서 녹여먹는 '노바스크'(암로디핀 베실산염) 제형이 식약청 허가를 받았다. 고혈압약 최초 구강붕해정이다. 한국화이자제약(대표이사 사장 이동수)은 최근 '노바스크 구강붕해정' 국내 출시 승인을 받았다고 12일 밝혔다. 이 제형은 기존 경구용 '노바스크정'과 동일한 5·10mg 용량으로 내년 상반기 출시될 예정이다. '노바스크 구강붕해정'은 고혈압 치료제로는 최초로 허가 받은 구강붕해정(Oral Disintegrating Tablet)으로, 기존 경구용 노바스크정과 동일한 효능을 입증했다. 분당서울대병원 노인병내과 김철호 교수는 "고혈압은 장기간 꾸준한 관리와 규칙적인 약 복용이 필수적이다. 고령, 뇌졸중 등으로 연하장애를 동반하거나 복약습관이 몸에 배지 않은 환자들에게 노바스크 구강붕해정이 적절한 치료 대안이 될 것"이라고 말했다. 한편 '노바스크'는 대표 CCB계열 고혈압약으로, 다양한 환자군을 대상으로 한 약 800여건 임상연구와 20년 이상의 처방경험으로 효과와 안전성이 입증됐다. 긴 반감기에 따라 1회 복용으로 24시간 활동혈압 조절이 가능하며, 특히 혈압변동성 조절에 강점을 보인다. 출시된지는 올해로 21년째며, 국내는 13년이다.