메디칼타임즈=박양명 기자지난해 대형병원에서 뇌출혈로 사망한 간호사 사건을 계기로 건강보험심사평가원이 관련 적정성 평가 손질에 나선다. 해당 대학병원은 심평원이 실시하는 뇌졸중 적정성 평가에서 1등급을 받았는데, 사망 사건이 일어나자 평가의 실효성 문제가 나온 것.23일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 급성기 뇌졸중 적정성 평가의 실효성을 강화하기 위한 연구를 진행한다. 투입 예산은 1억원.뇌졸중 적정성 평가는 구조, 과정, 결과 영역을 포괄해 실시하고 있으며 현재 10차 평가를 진행 중이다. 평가지표는 ▲뇌졸중 인력 및 시설(Stroke Unit) 구성 여부 ▲정맥 내 혈전용해제(t-PA) 투여율(60분이내) ▲조기재활 평가 실시율 ▲Functional outcome scale 실시율(퇴원시) ▲입원 중 폐렴 발생률 ▲입원 30일내 사망률(출혈성/허혈성)이다.자료사진. 한 종합병원의 뇌졸중 집중치료실 모습. 심평원은 출혈성 뇌졸중 의료질평가를 위한 지표 개발에 나섰다.평가 지표는 '허혈성' 중심으로 이뤄져 있어 '출혈성' 환자에게 필요한 수술과 치료가 적절하게 이뤄졌는지에 대한 평가가 미흡한 상황. 출혈성 뇌졸중 환자는 급성기 뇌졸중 중 약 25% 정도다.이같은 문제인식은 지난해 7월 서울아산병원에서 간호사가 뇌출혈로 사망한 사건이 발생하면서 생겼다. 서울아산병원은 허혈성 중심의 지표로 구성된 뇌졸중 적정성 평가에서 1등급을 받은 기관이기도 하다.심평원은 그동안의 평가 결과를 토대로 평가목적 및 실효성에 대해 검토해 평가효과, 긍정적 측면과 개선점을 도출할 예정이다. 더불어 환자 내원 초기부터 퇴원까지 치료과정 전반에 대한 평가가 가능하도록 평가기준을 마련하고 방향성을 재정립한다는 방침이다.심평원은 치료 대응력을 평가할 수 있는 지표도 고민하고 있다. 현행 전문인력 구성여부나 Stroke Unit 운영여부 만으로는 실질적 치료대응체계 평가에 한계가 있다는 것. 여기에다 출혈성 환자 치료과정 적정성을 확인할 수 있는 평가지표, 사망률 이외 치료 성과를 확인할 수 있는 결과지표도 신설할 예정이다.심평원은 "보다 합리적이고 국민에게 실질적 도움이 되는 평가를 위해 지표개발을 포함해 평가 방향성을 재정립하려고 한다"라며 "연구 결과에 따라 내년 7월 예정된 11차 평가 계획 공지에 반영할 예정"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자대한뇌졸중학회가 2009년 내놓은 임상진료지침을 13년만에 개정했다. 기존 임상진료지침에서는 급성 항혈전요법으로 아스피린 단독요법을 권고했지만 대규모 임상 시험에서 보다 효과적인 항혈전 요법을 조사, 클로피도그렐과 아스피린을 병용한 이중 항혈소판 요법(DAPT)에 보다 무게감을 실어줬다.최근 경주화백컨벤션센터에서 진행된 뇌졸중학회 춘계학술대회에서 한국형 뇌졸중 가이드라인 개발 진행 과정 및 지침이 새롭게 공개됐다.2009년 한국뇌졸중임상연구센터와 대한뇌졸중학회는 공동으로 뇌졸중에 대한 임상진료지침 초판을 개발, 발간한 바 있다. 이번에 공개된 새 지침은 급성 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작 환자를 위한 항혈전치료를 담고 있다.항혈전 요법은 급성 허혈성 뇌졸중(AIS) 관리 및 이차 뇌졸중 예방에 활용된다. 2009년 뇌졸중 진료지침이 발표된 이후 급성 경미한 허혈성 뇌졸중 또는 고위험 일과성 허혈성 뇌졸중 및 고위험 일과성 뇌졸중에서 이중 항혈소판 요법 및 심방세동이 있는 AIS에서 초기 경구 항응고제 사용이 빈번해지면서 학회는 AIS에 대한 항혈전치료제 업데이트를 결정했다.자료사진지침위원회는 임상시험 및 관련 문헌을 포함한 최근 근거를 검토하고 권고사항을 수정했고 이 과정에서 총 35명의 전문가를 초빙해 개정된 권고안에 대한 합의를 도출했다.이전에 아스피린은 대규모 임상 시험에서 AIS 환자의 조기 재발성 뇌졸중 및 사망 위험 감소 효능이 입증된 유일한 항혈전 치료제였다. 주요 국제지침 및 뇌졸중학회는 급성 항혈전요법으로 아스피린 단독요법을 권고했다.학회는 "하지만 AIS에서 아스피린의 효과는 미미해 대규모 임상 시험에서 보다 효과적인 항혈전 요법을 조사했다"며 "2013년에 급성 비장애성 뇌혈관 사건이 있는 고위험 환자를 대상으로 한 클로피도그렐 투약 임상 시험에서 경미한 AIS 또는 고위험군 환자에서 아스피린 단독 요법보다 DAPT의 이점이 처음으로 입증됐다"고 밝혔다.학회는 CHANCE 임상을 개정의 주요 근거로 들었다.CHANCE 임상은 24일 이내의 급성 경미한 허혈성 뇌졸중(NIHSS 점수 ≤3) 또는 고위험 TIA(ABCD2 점수 ≥4)가 있는 5170명의 중국 환자를 무작위로 선정해 클로피도그렐(1일째 300mg 부하 후 90일 동안 75mg 1일 1회) 및 아스피린(1일째 75~300mg, 이후 첫 21일 동안 75mg 1일 1회) 또는 아스피린과의 병용요법을 비교했다.분석 결과 아스피린 단독요법군에 비해 클로피도그렐과 아스피린 병용요법군은 90일째 뇌졸중(허혈성 또는 출혈성)의 재발 위험이 1차 유효성 평가 결과에 따라 유의하게 낮았다(HR 0.68). 이같은 결과는 하위 분석에서도 일관됐다.학회는 "2차 유효성 분석에서 아스피린 단독 요법에 비해 클로피도그렐과 아스피린은 뇌졸중, 심근경색 또는 혈관 사망의 위험(HR 0.69) 및 허혈성 뇌졸중 위험(HR 0.67) 역시 감소시켰다"며 " 중등도에서 중증 출혈 또는 출혈성 뇌졸중의 위험도에는 차이가 없었다"고 DAPT에 손을 들어줬다.POINT 임상도 비슷한 결론에 이르렀다. POINT 임상은 북미, 유럽, 호주 및 뉴질랜드의 10개국에서 급성 경미한 허혈성 뇌졸중(NIHSS 점수 ≤3) 또는 고위험 TIA(ABCD2 점수 ≥4) 환자 4881명을 대상으로 증상 발병 후 12시간 이내에 환자를 무작위로 배정하고 DAPT 그룹에서 90일 병용 투약한 이후 허혈성 뇌졸중, 심근경색 또는 허혈성 혈관 원인으로 인한 복합 사망 등을 비교했다.학회는 "분석 결과 아스피린 단독요법에 비해 DAPT군은 90일째 일차 유효성 결과의 위험이 유의하게 낮았다(HR 0.75)"며 "이 효과는 미리 정의된 모든 하위 그룹에서 일관됐다"고 강조했다.이어 "2차 유효성 분석에서 DAPT는 아스피린 단독요법에 비해 허혈성 뇌졸중 위험(HR 0.72) 및 모든 뇌졸중 위험(HR 0.74)을 감소시켰지만 주요 출혈의 발생률은 DAPT군이 유의하게 더 높았다(HR 2.32)"고 지적했다.주요 출혈 위험 증가와 관련 사후 분석에서 아스피린 단독요법에 비해 DAPT의 이점은 처음 7일~30일 동안 유의했지만 31일부터 90일까지 사라졌고 DAPT를 사용한 주요 출혈 위험은 8일부터 90일까지 유의하게 증가했다.학회는 두 임상을 메타 분석해 "아스피린 단독 요법보다 DAPT에서 더 주요 출혈이 자주 발생했지만 차이는 중요하지 않았다"며 "시간 경과 분석에서 주요 허혈 사건에 대한 DAPT의 이점은 처음 21일 이내에 대부분 달성됐으며 DAPT는 처음 21일 동안은 분명한 이점이 있었지만 22일에서 90일까지는 미미한 이점이 있었다"고 결론내렸다.결과를 종합해 학회는 클로피도그렐과 아스피린을 병용하는 DAPT를 경미한 AIS 또는 고위험 TIA 환자에 대한 표준 관리 방법으로 제시했다.다만 삼중 항혈소판요법과 티카그렐러 단독요법에 대해선 표준 항혈소판요법 대비 더 효과적이지는 않다고 선을 그었다.TARDIS 임상은 급성 비심장색전성 허혈성 뇌졸중 환자에서 삼중 항혈소판 요법(아스피린, 디피리다몰, 클로피도그렐)과 표준 요법(클로피도그렐 단독 요법 또는 아스피린+디피리다몰)을 비교했다.삼중 요법(n=1556) 또는 표준 치료(n=1540)로 분류해 분석한 결과 주요 출혈 사건 및 삼중 요법에서 보다 효과적이지는 않은 반면 출혈 사건은 더 빈번했다.SOCRATES 임상은 24일 이내의 급성 경미한 허혈성 뇌졸중(NIHSS 점수 ≤5) 또는 고위험 TIA(ABCD2 점수 ≥4) 환자 1만 3199명을 대상으로 티카그렐러와 아스피린을 비교했다.티카그렐러군은 90일 동안 일일 90mg을 두 번 투약했고, 아스피린군은 100mg을 1일 1회 90일 동안 투여했다. 분석 결과 티카그렐러는 아스피린과 비교해 90일 시점에서 뇌졸중 재발, 심근경색증 또는 사망의 복합 지표의 1차 평가변수를 유의하게 감소시키지 않은 반면 티카그렐러를 복용군에서 출혈 경험 위험이 높아졌다.한편 정맥혈전용해제(IVT)를 투여받은 환자를 대상으로 언제 항혈전요법을 시행할 것인지에 대해선 다소 완화된 태도를 취했다. 기존 전문가 합의문은 IVT 후 처음 24시간 이내에 항혈전요법을 피해야 한다고 규정한 바 있다.이에 지침은 "국내 단일기관 관찰 연구에서는 재관류 치료 후 24시간 이내에 항혈전제를 조기 투여하는 것이 안전하다고 보고했다"며 "이 연구에서 456명(64%)의 환자가 재관류 치료 후 24시간 이내에 항혈전제를 투약했지만 24시간 이후에 늦게 시작한 경우 HT의 위험이 증가하지 않았다"고 보고했다.한편 지침은 국내에서 진행된 실로스타졸 관련 CAIST 임상을 근거로 실로스타졸이 아스피린에 비열등성을 입증했다고 제시했다.CAIST 임상은 AIS(NIHSS ≤15) 환자 458명을 대상으로 실로스타졸 200mg/일과 아스피린 300mg을 90일 동안 투약해 심혈관 사건 및 출혈 합병증 등을 비교한 결과 실로스타졸은 아스피린에 비열등성을 입증한 것으로 나타났다.지침은 심방세동(AF) 및 허혈성 뇌졸중 또는 TIA가 있는 환자의 이차 뇌졸중 예방을 위해 새로운 경구 항응고제(NOAC) 또는 와파린을 사용한 장기간 경구 항응고 요법을 강력히 권장했지만 투약 시점에 대해서는 유보적인 자세를 취했다.지침은 "AF 관련 허혈성 뇌졸중 후 급성기 동안 항응고제는 재발성 허혈성 뇌졸중의 위험을 감소시킬 수 있지만 잠재적으로 ICH의 위험을 증가시킨다"며 "비경구 항응고제는 ICH의 위험 증가로 이점이 상쇄되기 때문에 권장되지 않는다"고 설명했다.이어 "최근에 여러 관찰 연구와 소규모 RCT에서 AIS 또는 TIA가 있는 AF 환자에서 조기 경구 항응고제 투약의 안전성과 효능이 보고됐다"며 "하지만 근거 수준이 불충분하고 조기 경구 항응고제에 대한 권고가 가이드라인 전반에 걸쳐 통일성이 없다"고 지적했다.이어 "유럽, 캐나다 및 호주 뇌졸중 가이드라인은 AIS 후 경구 항응고제 시작 시기에 대한 구체적인 권장 사항을 제공하지 않고 2018 유럽심장리듬협회는 합의 기반으로 중증도에 따라 NOAC 투약에 대한 권장 사항을 제공한다"며 "2019년 미국 뇌졸중 협회 가이드라인은 신경학적 증상이 시작된 후 4일에서 14일 사이에 경구 항응고제를 시작하는 것이 합리적이라고 명시했다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선‧황병우 기자|메디칼타임즈=최선‧황병우 기자| 세계 양대 심장학 학술대회인 미국심장학회 연례학술대회(American College of Cardiology, ACC)가 현지시각으로 17일 막을 내렸다. 매년 그 해의 화두를 제기했던 것에 반해 올해 학술대회에서는 강력한 한방은 없었지만 예방 차원에서의 아스피린 복용과 오메가3의 재평가 등에 대한 연구 결과들이 공개되며 화제를 모은 것도 사실. 다만, SGLT2-i 제제 등 영역을 넓히고 있는 치료제들의 경우 적응증 확대의 가능성을 확인하는데 그쳐 아쉬움을 남겼다. 미국심장학회 연례학술대회(American College of Cardiology, ACC)가 현지시각 15일부터 17일까지 진행됐다. ▲'자렐토-아스피린' 병용, PAD 환자 아스피린 단독 대비 효과 먼저 눈길을 끈 발표는 항응고제 자렐토(성분명 리바록사반)의 최신 임상데이터. 수술을 받은 말초동맥질환(PAD) 환자가 자렐토와 아스피린 병용요법을 실시했을 때 심장, 뇌 등의 중증 발생과 기타 혈관 합병증 문제가 줄어든 것으로 나타났다. 이 같은 내용은 임상 3상 VOYAGER PAD 시험에서 나온 결과로 전 세계 34개국에서 6564명을 대상으로 자렐토 2.5mg 1일 2회와 아스피린 100mg 1일1회 병용요법을 아스피린 100mg 단독요법과 비교했다. 그 결과 자렐토와 아스피린 병용요법은 하지 혈관재형성(LER) 이후 말초동맥질환 환자에서 아스피린 단독요법과 비교했을 때 중증 혈관위험을 일관되게 감소시킨 것으로 조사됐다. 구체적으로는 자렐토-아스피린 병용요법이 아스피린 단독요법대비 급상사지허혈(acute limb ischemia, ALI)을 33%로 감소시켰으며 심장마비와 허혈성뇌졸중 그리고 심혈관 사망 위험의 상대감소율 또한 리바록사반-아스피린 병용요법이 15% 더 낮게 나타났다. 또한 리바록사반-아스피린 병용요법군의 관상동맥 및 말초 혈전 사건과 관련된 입원은 28% 감소했으며, 사지 혈관재생술도 12% 줄어들었다. 주 저자인 독일 다름슈타트 클리닉 혈관의학 루퍼트 바우어삭스 박사는 "PAD 환자는 심혈관 이상 사건 발생 위험이 높고, 더 취약하다는 점을 인식할 필요가 있다"며 " PAD 환자가 병용요법으로 이상반응 발생을 모두 감소시키는 것이 드러난 것은 처음으로 잠재력을 입증했다"고 밝혔다. ▲가능성만 엿본 엔트레스토…추가 연구 기약 또한 이번 ACC에서는 영역을 확대하고 있는 SGLT2-i 계열 치료제들의 경우 기대에 못 미친 성과를 발표하며 쓴물을 삼켰다. 지난 4월 심부전 병력은 없지만 심근경색 후 박출률이 감소한 환자를 대상으로 적응증 확대를 위해 진행했던 엔트레스토(성분명 사쿠비트릴/발사르탄)는 ACC를 통해 세부데이터를 공개했다. 핵심이 되는 연구는 5669명의 급성 심근경색을 경험한 환자를 대상으로 한 Paradise-MI 3상. 엔트레스토는 ACE억제제인 '라미프릴'에 비해 급성 심근경색 후 심부전 또는 심혈관 사망률을 현저히 감소시키지 못하며 1차 평가변수 달성을 실패한 것으로 발표됐다. 엔트레스토 군은 라미프릴 군 대비 심부전으로 인한 입원, 심혈관계 사망이나 증상이 있는 심부전 등을 경험할 확률이 10% 낮았으며, 통계적 유의성을 확인하기 위해서 15%의 개선이 필요했다. 구체적으로 엔트레스토군 환자의 심혈관 사망은 5.9%, 대조군은 6.7%였고 심부전 입원은 엔트레스토 군에서 6%, 대조군에서 6.9% 그리고 외래 환자의 심부전 발생은 엔트레스토 군이 1.4%, 대조군 2%로 분석됐다. 다만, 연구진은 엔트레스토군이 대조군 대비 심부전의 총 질병부담이 21%가량 낮게 나타나 내약성과 안정성, 심혈관 사망 등을 포함한 2차 평가 변수 개선 추이가 있다는 점을 강조했다. 하버드의대 마크 페퍼 교수는 "1차 평가 변수의 유의한 개선은 확인하지 못했지만 점진적인 개선을 보일 수 있다는 점을 확인했다"며 "첫 번째 심부전과 재발성 심부전을 고려하면 연구결과가 고무적이지만 추가적인 연구가 필요하다"고 설명했다. ACC에서는 SGLT2-i 계열 치료제 등의 최신 지견이 공유됐다. ▲sb코로나 상황 역할 기대했던 포시가 목표 못 미쳐 한편, 코로나 대유행 상황에서 포시가(성분명 다파글리플로진)는 제2당뇨병, 심부전, 만성신장질환 등 장기 보호를 바탕으로 코로나 치료제 역할을 기대했던 상황. 하지만 지난 달 아스트라제네카가 발표한 탑라인 결과에 의하면, 포시가 치료 시 장기부전과 모든 원인에 의한 사망 등 예방에 통계적 유의성을 달성하지 못했다. ACC에 공개된 자세한 데이터를 살펴보면 DARE-19 3상에는 고혈압, 당뇨병, 심부전, 만성 신장질환 등 고위험군 대상 1250명의 입원 코로나 환자를 대상으로 매일 위약 혹은 포시가를 복용했다. 연구 결과 포시가 환자군 11.2%, 위약군에서 13.8%가 사망하거나 장기 부전을 겪었고, 연구 후속 조치 동안 포시가 그룹과 위약군에서 각각 6.6%, 8.6%가 사망해 유의미한 결과를 얻지 못했다. 다만, 연구진은 연구가 통계적 유의성에 이르지 못했다는 점을 인정하면서도 연구를 지속할 성과를 거뒀다고 평가했다. 세인트루이스 심장 연구소 미하일 코시보드 교수는 "포시가 치료 환자에서 관찰된 장기부전과 사망 건수가 적고 안전 데이터가 좋다는 점은 의미가 있다"며 "새로운 분석을 통해 연구를 계속할 수 있을 만큼의 성과를 확인했다"고 말했다. ▲예방적 차원의 아스피린 복용…용량 선택 실마리 나와 혈전 생성 억제 및 심근경색 및 뇌졸중 위험을 낮추기 위해 예방적으로 복용하는 아스피린과 관련 용량 선택의 해법을 제시할 연구도 나왔다. 저용량 아스피린은 81/100mg, 표준 용량은 325/500mg이 처방된다. 주로 저용량은 심혈관 위험 저감을 위한 예방적 목적으로, 표준 용량은 해열, 항염증 등의 용도로 사용된다. 그간 예방적 목적의 아스피린 사용에서 어떤 용량이 최적의 효율성 및 안전성을 갖는지 조사되지 않았다. 미국 지침은 일일 81~325mg의 용량이 권고되지만 유럽 지침은 81mg을 권고하는 등 엄격한 임상적 증거는 존재하지 않았다. 반면 15일 ACC에서 발표된 연구(DOI: 10.1056/NEJMoa2122137)는 저용량 81mg을 권고하고 나섰다. 표준 용량 대비 효과가 비슷하고 용량과 비례해 출혈의 위험이 높아지는 아스피린의 특성을 감안하면 81mg이 예방적 목적으로 최적의 용량이라는 뜻이다. 연구진은 심장질환이 있는 1만 5076명의 환자들을 1 대 1로 나눠 81mg 또는 325mg의 아스피린을 무작위로 투여했다. 이들의 96%가 이미 아스피린을 복용하고 있었고, 이 중 85%가 81mg을 복용하고 있었다. 26개월의 추적 관찰 기간 동안 사망, 심근경색 입원, 뇌졸중 입원 등은 81mg군에서 590명과 325mg군에서 569명이 발생했다. 주요 출혈에 따른 입원은 81mg군에서 53명, 325mg군에서 44명이 발생했다. 325mg 투약군은 용량 전환 발생률이 41.6%로 81mg 투약군의 7.1% 대비 높은 전환률을 보였다. 오히려 325mg 투약군에서 출혈 발생이 적었지만 저용량 전환 발생률이 높아 이를 상쇄했다. 연구진은 "심혈관 질환 환자를 대상으로 한 이번 임상시험에서 81mg의 일일 아스피린으로 상당한 용량 전환이 이뤄졌다"며 "81mg 투약군과 325mg 투약군의 심혈관계 사건이나 주요 출혈에 큰 차이가 없었다"고 결론내렸다. 기사의 이해를 돕기 위한 사진으로 기사내용과 직접적인 관련은 없습니다. ▲DAPT 요법, 혈전·출혈 모두 클로피도그렐 승 관상동맥 스텐트 삽입후 항혈소판치료제 사용에 있어 아스피린 대비 클로피도그렐의 효용이 앞선다는 새 연구 결과도 나왔다. 관상동맥질환으로 스텐트 시술을 받는 경우 향후 혈전 예방을 위해 약 1년간 아스피린과 P2Y12억제제(클로피도그렐, 사포그렐레이트) 병용요법(DAPT)을 시행한다. 아스피린은 장기간, 고용량 복용 시 출혈 위험이 높아져 아스피린의 최적 기간에 대한 연구 및 아스피린을 대체할 P2Y12억제제 단독 투여 요법 활용 가능성에 대한 연구가 진행중이다. 16일 발표된 연구에서 2년간의 후속 치료 후 클로피도그렐을 이용한 유지 치료 시 아스피린 대비 사망, 심장마비, 뇌졸중 또는 주요 출혈이 30% 감소했다는 결과가 나왔다. 서울대병원 내과 연구팀이 진행한 HOST-EXEC 연구는 관상동맥 스텐트를 받은 5436명 중 6~18개월 동안 DAPT를 완료한 환자를 대상으로 클로피도그렐 또는 아스피린을 각각 할당해 투약했다. 주요 연구 종말점은 모든 출혈 사건 및 사망, 심장마비, 급성관상동맥증후군에 의한 병원 재입원, 스텐트 내 혈전 등으로 연구진은 각 약제별 사건 발생률을 조사해 분석했다. 연구 결과 클로피도그렐을 복용한 환자의 3.8%, 아스피린을 복용한 환자의 5.6%에서 혈전이 발생했고 클로피도그렐 그룹 환자의 2.3%에서 아스피린 그룹 환자의 3.3%에서 출혈이 관찰됐다. 두 그룹간 차이는 통계적으로 유의했다. 서울대병원 연구진은 "이러한 결과는 클로피도그렐이 아스피린보다 혈전 발생률을 줄이는 데 우수하다는 것을 확인시켜준다"며 "흥미로운 것은 클로피도그렐이 출혈에서도 아스피린 보다 더 안전했다는 것"이라고 밝혔다. 이어 "한 항혈소판제가 응고 및 출혈을 모두 줄이는 데 다른 항혈소판제보다 낫다는 것은 혈소판 요법과 출혈이 서로 밀접하게 연관돼 있음을 시사한다"며 "이번 연구는 다른 임상의 관찰 기간보다 길지만 더 많은 통찰을 얻기위해 총 5년간의 추적 검사를 계속할 계획"이라고 밝혔다. ▲TAVI에선 다르다…아픽사반-아스피린, 엇비슷 대동맥판막교체술(TAVR) 이후 혈전 감소 등을 위해 투약하는 아픽사반, 아스피린의 효용성 비교 연구에서는 아픽사반이 특별히 더 효과적이지 않다는 결과가 나왔다. 아픽사반은 심방세동 환자에서 와파린, 항혈소판제와 같은 비타민K 길항제(VKA)보다 임상 효과가 더 우수한 것으로 나타난 바 있다. 아틀란티스 임상은 아픽사반이 TAVR 이후 VKA 또는 아스피린으로 구성된 항혈전 표준 치료보다 우수한지 여부를 조사했다. 연구진은 2016~2019년 TAVR 시술에 성공한 4개국 50개 센터에 11510명의 환자를 등록했다. 이중 약 30%가 TAVR 시술 이외에 심방세동 등의 이유로 항응고제 투약이 필요했는데 연구진은 대상자 절반에는 아픽사반을 투약했고, 항응고제를 필요로 하는 대상에는 와파린을, 항응고제가 필요없는 환자는 아스피린 단독 투약했다. 조사 결과 아픽사반을 복용군의 18.4%, 표준 치료군의 20.1%에서 사망, 뇌졸중, 심장마비, 판막혈전증, 폐색전증, 전신색전증, 심맥혈전증, 주요 출혈 등이 발생했는데 통계상 유의미한 차이는 없었다. 연구진은 "이번 연구 결과는 TAVR 성공 후 아픽사반을 기본 항혈전 치료제로 사용할 수 있다는 것을 시사하지 않는다"며 "아픽사반의 안전성은 표준치료를 하는 것과 같다"고 밝혔다. 이어 "아픽사반이 판막 혈전증을 더 잘 예방할 수 있지만 경구항응고제가 필요없는 환자들에게서 오히려 비심혈관 사망률이 더 높아지는 경향을 발견했다"며 "경구항응고가 필요한 환자의 경우 아픽사반은 VKA와 비교할 만하며 사용이 더 용이하다"고 결론내렸다. 자료사진. ▲몰락한 오메가3…고용량도, 정제 성분도 '무용지물' 심혈관 보호 효과에서 오메가3의 입지가 흔들리고 있다. 16일 ACC에서 오메가3의 유용성을 뒷받침한 REDUCE-IT 연구를 정면 반박하는 연구 결과가 나오면서 추가 임상없이는 논란이 지속될 전망이다. 오메가3의 효과 논란은 주로 용량, 정제된 성분 사용 여부, 대조약 선정 문제로 요약된다. 2019년 나온 REDUCE-IT 연구는 기존 연구와 달리 일 4g 이상 고용량을 정제된 EPA 성분을 사용해 효과를 증명한 바 있다. 논란이 일단락된 듯 했지만 해당 연구가 대조약 선정이 잘못됐다는 비판이 나오고 있다. ACC에서 발표된 연구는 미국 클리블랜드 클리닉 스티븐 니센 교수 등이 진행한 심혈관질환 고위험군에서의 오메가3 복용 효과 연구 결과(doi:10.1001/jamacardio.2021.1157)를 기반으로 한다. 스티븐 니센 교수 등 연구진은 이에 착안, 1만 382명을 대상으로 오메가3 성분중 EPA와 DHA, 일일 4g 이상 투약으로 조건을 맞춰 임상을 진행했다. 12개월 동안 대상자 절반은 오메가3을 투약했고 나머지 절반은 옥수수기름을 투약했다. 연구 1차 목표는 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중, 관상동맥 또는 입원이 필요한 불안정한 협심증 발생 위험도의 변화였다. 분석 결과 EPA 최고 혈중 농도를 기록한 투약군에서의 심혈관 위험도(HR)는 0.98로 나왔다. DHA 최고 혈중 농도를 기록한 투약군도 비슷한 위험도인 1.02를 기록했다. 2% 안팎으로 심혈관 위험도에 기여할 뿐 통계적으로 유의미한 위험 감소 효과는 나타내지 못했다는 뜻이다. 게다가 REDUCE-IT 연구가 제기한 것처럼 정제된 EPA를 사용해도 DHA 성분 군에서 별다른 차이를 나타내지도 못했다. REDUCE-IT 연구가 대조약으로 사용된 미네랄 기름을 사용했다는 점에서 추가 임상에 대한 목소리도 거세질 전망이다. 미네랄 기름은 심혈관계에 부정적 영향을 미칠 수 있어 정확한 오메가3의 효과를 확인하기 위해선 미네랄 기름, 옥수수기름을 대조약으로 사용한 새 연구가 필요하기 때문이다.

메디칼타임즈=최선 기자 신풍제약(대표, 유제만)은 지난해 3월부터 전국 14개 대학병원에서 뇌졸중 환자를 대상으로 진행 한 급성허혈성뇌졸중치료제 'SP-8203(개발명)'의 임상 2b상 환자모집을 완료했다고 22일 밝혔다. 신풍제약은 올 상반기에 'SP-8203'의 임상 2b상 완료를 계획 중이었으나 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 사태로 인해 환자모집이 늦어졌으나, 최근 최종 임상데이터 분석 및 임상시험결과보고서를 준비하고 있다. SP-8203은 혁신신약 후보물질로써 뇌졸중 표준치료제인 '액티라제(Actilyse)' 투여 후 발생하는 부작용인 뇌출혈 발생 확률을 낮춰주는 혁신신약이며, 급성뇌졸중의 유일한 치료제인 tPA와 병용요법이 가능한 치료제이다. 뇌졸중은 크게 출혈성과 허혈성으로 나뉜다. 출혈성은 뇌혈관이 터지는 것이며, 허혈성은 막히는 것을 뜻한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 허혈성 뇌졸중은 세계 사망 원인 2위 질환이며 시장 규모는 약 2조 3000억 원에 달하는 것으로 나타났다. 신풍제약 관계자는 "SP-8203은 급성 뇌졸중의 유일한 치료제인 독일 제약사 베링거인겔하임의 혈전용해제(tPA·정맥 투여용) 액티라제와 병용요법이 가능하다. tPA는 뇌졸중 환자에 3시간 이내에 사용해야 하는 단점이 있다. 하지만 SP-8203은 tPA 병용투여 시 투약시간을 연장하고 tPA에 유발되는 부작용을 억제하고 사망률도 줄일 수 있다"고 밝혔다. 신풍제약은 향후, 임상에서 도출될 통계적 유효성을 근거로 글로벌 제약기업·투자사와 라이선스 거래, 공동연구, 투자 등에 대한 논의를 이어갈 예정이며, 국내 3상 진입·허가를 받겠다는 계획이다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 항혈소판제 '티카그렐러'가 심뇌혈관 환자들을 대상으로 출혈 안전성을 감안한 단독요법부터, 뇌졸중 예방효과를 강화한 '아스피린'과의 단짝조합까지 혜택 다지기에 들어갔다. P2Y12 수용체 길항제 계열 항혈소판제인 브릴린타(티카그렐러)가 올해 미국심장학회에서 출혈 고위험군 환자를 대상으로 단독요법으로의 새 역할을 제시한 'TWILIGHT 연구' 하위분석 결과를 공개한데 이어, 최근 급성허혈성뇌졸중 환자에 분석 결과를 발표하며 근거 확대에 돌입하는 모양새다. 특히 급성허혈성뇌졸중이나 일과성허혈발작(TIA)을 경험한 환자들에서 뇌졸중 재발 예방효과를 본격적으로 평가한 1만1016명 대상의 대규모 'THALES 연구그룹'의 임상 분석 결과지는, 국제학술지인 NEJM 7월16일자 온라인판에도 동시 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa1916870). 주목할 점은 경쟁 항혈소판제로 '클로피도그렐'이 아스피린과의 이중항혈소판요법(DAPT)으로 이러한 뇌졸중 예방효과를 평가한데다, 앞서 티카그렐러가 단독요법으로서 동일 환자군을 대상으로 심혈관 사건 예방이나 사망을 줄이는데 아스피린보다 우월하다는 임상 결과를 확인하지 못한 상황에서 나왔다는 것이다. 때문에 일각에서는, 뇌졸중 예방효과를 확인하는데 티카그렐러와 아스피린의 병용전략을 적극적으로 활용한 본격 행보라는 평가도 나온다. 이번 연구를 살펴보면, 이중맹검방식의 무작위 위약대조군임상으로 경증~중등증에 속하는 '급성 비심인성 허혈성 뇌졸중(noncardioembolic ischemic stroke)' 환자들이 주요 대상이 됐다. 이들은 특징적으로 '미국국립보건원 뇌졸중척도(NIHSS) 점수 5점 미만'인 환자들로, 혈전용해술(thrombolysis)이나 뇌동맥 혈전 제거술(thrombectomy)을 실시하지 않은 TIA 환자들도 연구에 포함됐다는 대목. 허혈성 뇌졸중 발생 위험 '17% 감소' 중증 출혈 위험은 여전한 과제 임상 참여자들은 증상 발생 후 24시간 이내에 30일간의 루틴한 치료 전략으로, 티카그렐러180mg(로딩 도오즈)에 이어 하루 두 번 90mg 용량을 아스피린과의 병용전략을 시행케 했다. 티카그렐러와 아스피린 병용요법을 아스피린 단독요법과 비교한 이번 임상의 일차 평가지표는 30일 이내 뇌졸중 또는 사망 관련 복합 지표였으며, 이차 평가변수는 허혈성 뇌졸중 및 30일 이내 장애 발생률이었다. 주요 안전성 평가변수는 심각한 출혈 사건의 발생으로 잡혔다. 티카그렐러와 아스피린 병용군(5523명)과 아스피린 단독군(5493명)의 뇌졸중 예방효과를 저울질한 결과에 따르면, 티카그렐러 병용요법에 혜택은 위험도를 17% 줄이며 유효성만큼은 분명히 다졌다. 세부 데이터를 보면, 일차 평가변수와 관련해 티카그렐러+아스피린 병용전략은 발생률이 5.5%로 아스피린 단독군 6.6% 대비 위험도를 유의하게 감소시켰다. 또한 허혈성 뇌졸중 발생은 티카그렐러 병용군에서 5.0%으로 아스피린 단독군 6.3%에 비해 위험도를 21% 줄였다. 이 밖에 장애 발생률은 두 치료군 사이에 유의한 차이가 없었으며, 안전성에 있어서는 심각한 출혈 사건 발생을 놓고 티카그렐러와 아스피린 병용군은 0.5%으로 아스피린 단독군 0.1%보다는 다소 높았다(P=0.001). THALES 임상그룹 연구팀은 "해당 환자군에서 티카그렐러와 아스피린 병용요법은 아스피린 단독요법에 비해 30일 이내 뇌졸중이나 사망 사건을 줄이는 혜택을 보였다"며 "다만 장애 발생률을 줄이는데엔 유의한 차이가 없고, 심각한 출혈 발생이 티카그렐러 병용군에서 좀더 많았다"고 보고했다. 한편 올해 코로나19 여파로 온라인 미팅 방식으로 진행된 제69차 미국심장학회(ACC) 학술대회에서는 티카그렐러의 단독요법에 대한 가능성을 확인해본 임상 데이터가 공개된 바 있다. 출혈 고위험군 환자를 대상으로 잡은 4상임상인 'TWILIGHT 연구' 하위분석 결과는, 기존 이중항혈소판요법(DAPT)에서 지적된 출혈 부담은 줄이면서 허혈성 심혈관 사건의 예방효과는 비슷하게 가져가는 혜택을 제시했다. 무엇보다 고위험군으로 꼽히는 관상동맥질환들에서 기존 아스피린과 티카그렐러 병용요법에 비해 티카그렐러 단독요법으로 사용했을때 12개월여 간 출혈 발생 위험을 유의하게 줄이는 혜택을 확인했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 신규 경구 항응고제 '릭시아나'의 첫 한국인 리얼월드 데이터가 나왔다. 와파린과 효과와 안전성을 비교한 실제 처방 결과로, 주요 평가변수에서 모두 낮은 위험도를 확인한 것으로 나타났다. 한국다이이찌산쿄(대표 김대중)는 신규 경구용 항응고제(NOAC) '릭시아나(에독사반)'에 최초의 한국인 대상 리얼월드 연구결과가 미국심장학회지(Journal of the American College of Cardiology) 8월 21일자에 게재됐다고 밝혔다. 이번 리얼월드 연구는 순천향대 이소령 교수 및 서울대 최의근 교수팀의 주도 하에 한국인 심방세동 환자에서 와파린 대비 에독사반의 효과 및 안전성을 평가하기 위해 진행됐다. 순천향대 서울병원 심장내과 이소령 교수는 "이번 결과, 모든 임상지표에서 에독사반은 와파린 대비 낮은 위험도를 일관되게 나타냈다"며 "한국인 심방세동 환자에서 와파린 투여보다 에독사반 투여가 허혈성 뇌졸중 및 모든 원인에 의한 사망 등에 대해 더 우월한 효과와 안전성을 보이는 것으로 확인됐다"고 밝혔다. 대한민국 국민건강보험 청구 데이터베이스를 기반으로 2014년 1월부터 2016년 12월까지 심방세동으로 인한 뇌졸중 예방 목적으로 에독사반을 복용한 환자 4061명과 와파린을 복용한 환자 1만2183명을 1:3으로 매칭해 총 1만6244명의 환자를 대상으로 효과와 안전성을 비교했다. 그 결과 에독사반은 와파린에 비해 ▲허혈성뇌졸중 ▲두개내 출혈(ICH) ▲위장관 출혈로 인한 입원 ▲주요 출혈로 인한 입원 ▲모든 원인에 의한 사망 ▲허혈성뇌졸중, 두개내 출혈 및 모든 원인에 의한 사망 등 6가지 평가변수에서 모두 낮은 위험도를 보였다. 또한 ▲나이(65세 미만, 65~74세, 75세 이상) ▲성별 ▲CHA2DS2-VASC 점수(0~2점, 3점 이상) ▲신기능(CrCl 50ml/min이하, CrCl 50ml/min초과) 4가지 하위분석을 실시한 결과, CHA2DS2-VASC에 의해 계층화된 하위집단에서의 허혈성 뇌졸중을 제외하고는 치료와 모든 하위집단 간에 6가지 평가변수와 관련 유의한 상호작용은 없는 것으로 나타났다. 책임 연구자인 서울대병원 순환기내과 최의근 교수는 "이번 연구는 에독사반의 효과와 안전성에 대한 전 세계 최초의 리얼월드 연구이자, 에독사반을 처방 받은 심방세동 환자군을 대상으로 한국과 아시아를 통틀어 진행된 가장 큰 규모의 연구라는 점에서 의미가 있다"며 "그동안 대규모 임상에서 주로 고려되지 않았던 아시아인의 항응고제 치료에 대한 중요한 근거가 될 것으로 기대된다"고 전했다. 한국다이이찌산쿄 김대중 대표는 "이번 연구를 통해 릭시아나 최초의 한국인 대상 리얼월드 데이터를 제공하게 되어 기쁘다"며 "NOAC 중 유일하게 아시아에서 개발된 치료제로서, 릭시아나가 앞으로도 한국인을 포함한 아시아인에 최적화된 항응고제로 굳건히 자리매김할 것을 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=메디칼트리뷴 기자미 식품의약품국(FDA)이 경구 항응고제 다비가트란(상품명 프라닥사, 베링거인겔하임)의 안전성 경고를 발표했다. 미FDA는 미국의료보험제인 메디케어 데이터를 이용해 독자 조사한 결과, 다비가트란(75, 150mg) 투여 환자에서 허혈성뇌졸중, 두개내출혈 및 사망위험은 감소했지만 소화관출혈 위험은 높아졌다고 밝혔다. "시판후 조사보다 정확해" 미FDA는 이번 조사에 대해 약물 판매 후에 실시하는 시판 후 조사와는 달리 메디케어에 등록된 좀더 고령이고 많은 수의 다비가트란 또는 와파린을 신규 사용자를 대상으로 한 만큼 정확도가 높다고 설명했다. 미국 메디케어 데이터에서 나타난 비판막성심방세동에 대한 프라닥사/와파린 신규 사용례의 각종 사고위험 비교. 이 분석에서는 프라닥사의 용량(75mg, 150mg)별로 나누지 않았다(미 FDA 보도자료) 뇌졸중·사망위험 줄고, 소화관출혈 증가, MI위험도 상승 안해 65세 이상 13만 4천명을 대상으로 한 이번 분석 결과에 따르면 다비가트란군에서는 와파린군에 비해 허혈성뇌졸중과 두개내출혈, 사망 위험은 낮아졌다. 표. 미국 메디케어 데이터에서 나타난 비판막성심방세동에 대한 프라닥사/와파린 신규 사용례의 각종 사고위험 비교 *이 분석에서는 프라닥사의 용량(75mg, 150mg)별로 나누지 않았다(미FDA 보도자료) 반면 주요 소화관출혈 위험은 높아졌다. 심근경색(MI) 위험은 같았다[표]. 미식품의약국(FDA)은 이번 조사에서 "MI 결과를 제외하고는 다비가트란 승인 당시의 임상시험 결과와 같다"고 평가했다. MI의 경우 RE-LY시험을 비롯해 여러 신규 경구항응고제가 포함된 메타분석 등에서 와파린 보다 위험할 수 있다고 보고됐었다. 다만 이번 조사에 앞서 실시된 시험적 조사에서는 다비가트란 신규 사용례는 와파린 신규 사용례 보다 소화관출혈과 두개내출혈 위험이 줄어든 것으로 나타났다고 FDA는 설명했다. 이 조사는 이번 메디케어 데이터 조사에 비해 65세 이상 환자의 비율이 적고, 교란인자를 조정하기 어려워 결과에 영향을 주었을 것으로 미FDA는 보고 있다. 한편 미FDA는 최신 지견에서도 다비가트란의 위험 대비 효과가 우수한 만큼 첨부문서를 변경하지는 않을 계획이다. 또한 이번 제시된 조사 결과는 향후 문헌에 보고할 예정이다.

메디칼타임즈=메디칼트리뷴 기자경미한 급성감염증이 소아 동맥성허혈성뇌졸중(AIS)을 유발한다는 연구결과가 나왔다. 미국 UCSD(캘리포니아대학 샌디에이고) 낸시 힐스(Nancy K. Hills)교수는 동맥성허혈성뇌졸중을 발병한 어린이는 그렇지 않은 어린이에 비해 1주 이내에 감기 등의 감염증 기왕력 비율이 6배 높다고 국제뇌졸중학회(ISC2014)에서 발표했다. 이번 결과는 국제공동증례대조연구인 VIPS(Vascular Effects of Infection in Pediatric Stroke) 시험에서 나온 것으로, 유아기에 백신을 정기 접종하면 동맥성허혈성뇌졸중 위험이 낮아진다는 결과도 나타났다. VIPS연구에서는 동맥성허혈성뇌졸중군(310명, 평균 7.5세)의 보호자를 대상으로 AIS 발병 후 3주 이내에 발병 전 감염력과 정기예방접종 여부를 조사했다. 한편 대조군(비AIS군 289명, 평균 8.2세)은 건강진단이나 편두통, 발달지연 외래진찰, 외상으로 응급처치 진찰을 받은지 3주 이내에 조사했다. 검토 결과, AIS군에서는 비AIS군에 비해 과거 1주 이내에 일반적 감염증에 걸린 비율이 6.5배 많은 것으로 나타났다. 감염 형태는 상부호흡기감염이 가장 많았다(각각 50%, 75%). 경미한 감염도 AIS군(17%)이 비AIS군(3%) 보다 많았다. AIS군에서는 비AIS군에 비해 소아기 백신 접종률이 전반적으로 낮았다. 또한 소아기 백신을 '일부이거나 거의 또는 전혀 접종하지 않은' 어린이는 '거의 또는 모두 접종한' 어린이에 비해 AIS 위험이 6.72배 높았다(95% CI 2.30~19.6, P

메디칼타임즈=메디칼트리뷴 기자자동차 도로에 가까이 사는 사람은 신장장애 위험이 높은 것으로 나타났다. 미국 베스이스라엘 디코네스 의료센터 머레이 미틀먼(Murray A Mittleman) 박사는 1994~2004년 급성허혈성뇌졸중으로 입원한 1,103명의 환자를 대상으로 한 연구결과를 Journal of Epidemiology and Community Health에 발표했다. 박사는 환자들의 도로와 집과의 거리, 사구체여과율(eGFR) 수치를 분석했다. 그 결과, 뇌졸중 환자의 절반 가량이 도로에서 1~10km 거리에 살았으며, 도로와의 거리가 가까울수록 eGFR도 낮은 것으로 나타났다. 연령이나 성별, 인종, 흡연 등 기타 관련인자를 고려해도 결과는 변함이 없었다. 미틀먼 박사는 "자동차 매연이 심장마비나 뇌졸중을 유발할 수 있다는 결과는 이미 알려져있지만 신장기능에도 악영향을 줄 수 있음을 간과해서는 안된다"고 강조했다.

메디칼타임즈=고신정 기자건강보험심사평가원(원장 송재성)은 심사와 관련된 요양기관들의 이해를 돕기 위해 29일 진료심사평가위원회에서 심의한 주요 사례 가운데 5항목을 발췌, 각 사례별 청구 및 진료내역 등을 공개했다. 이번에 공개된 사례는 △부분성 간질에서 간질수술 전 시행한 PET 인정 △급성허혈성뇌졸중 증상발현 후 6시간 이내에 촬영한 perfusion CT 인정 △간질지속상태에서 시행한 지속적 뇌파감시를 '각성뇌파검사 소정점수의 200%'로 준용 산정하도록 한 내용 등. 이 밖에 △경피적 관상동맥스텐트 삽입술과 동시에 시행한 혈전제거술을 자-663나 경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술[카테타법]의 25%로 인정한 사례 등도 자세한 심의내용이 공개됐다.

메디칼타임즈=김현정 기자중외제약(대표 이경하)이 식약청으로부터 국내 최초의 임상 3상 IND시험 승인을 받은 뇌졸중 줄기세포치료제의 임상 3상 시험을 공동으로 진행하게 됐다. 또 개발 완료 후 판매권에 대해서도 우선적 협상권을 가지게 될 예정이다. 중외제약은 최근 뇌졸중 줄기세포치료제의 임상3상시험 승인을 받은 에프씨비파미셀(대표 김현수)과 이 같은 내용의 양해각서를 체결했다고 30일 밝혔다. 이번 제휴는 줄기세포 전문연구그룹인 에프씨비파미셀이 중외제약이 확보하고 있는 ICH기준 등 글로벌 기준의 임상경험과 노하우를 높히 평가함에 따라 이뤄졌다는 것이 회사측 설명이다. 이에 따라 회사는 연구원을 파견하는 것을 비롯, 임상의 진행, 관리 등 총체적인 프로세스와 생산과 관련한 GMP 인증에 대한 기술자문 역할을 담당, 임상 전반을 지원하게 되며 개발 완료 후 제품 판매권에 있어서 우선협상권은 물론 공동 판매 시에도 반독점적(semi-exclusive) 판매권을 갖게 된다. 에프씨비파미셀이 개발한 줄기세포 이용 뇌졸중 치료제는 환자의 골수에서 채취한 성체줄기세포를 3~4주간 배양해 5만~6000만개까지 늘린 다음 환자의 정맥혈관에 재주입하는 것으로 지난 6월 3일 줄기세포치료서는 국내 최초(세계최초)로 안전성과 유효성을 테스트하는 임상3상시험에 대한 IND를 식약청으로부터 정식 승인받았다. 특히 공동 임상하게 될 질환인 '급성허혈성뇌졸중'은 혈전이 뇌혈관을 막아 생기는 응급질환으로 환자에 따라 전신 또는 부분 마비와 뇌사, 심지어는 사망에 이르게도 한다. 이에 환자의 일상생활 수행능력을 향상시키기 위한 성체줄기세포 치료제는 환자와 그 가족들에게 최후의 희망으로 여겨지고 있으며 동 치료제의 국내 최초 임상 3상 시험을 성공적으로 마칠 경우 빠르면 2007년 하반기에 제품화될 것으로 보인다. 회사측은 “회사는 지난 2001년 국내 4호 신약인 퀴놀론계 항균제 ‘큐록신 정’ 개발을 통해 국내 최초로 ICH 기준의 임상 3상 시험을 완료하는 등 국내 임상 수준을 한 단계 높였다”며 “ 여기에 이번 줄기세포 치료제의 공동 임상을 통해 양사의 우수한 기술력이 결합, 윈-윈 파트너로서의 시너지 효과를 창출할 수 있게 될 것”이라고 말했다.