메디칼타임즈=최선 기자관상동맥성형술(PCI) 이후 혈전 방지용으로 투약하는 아스피린을 항염증제 콜키신으로 대체 가능하다는 연구 결과가 나왔다.아스피린의 경우 출혈 위험을 증가시키지만 콜키신은 그런 위험이 상대적으로 덜하기 때문에 특히 출혈 고위험군에겐 콜키신은 유용한 옵션이 될 수 있을 전망이다.고대 구로병원 심장혈관센터 이승율 등 연구진이 진행한 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자의 혈전 이벤트를 예방하기 위한 콜키신과 P2Y12 억제제 병용요법 효과 연구 결과가 미국 심장병학대학 저널(JACC)에 16일 게재됐다(doi.org/10.1016/j.jcin.2023.05.035).PCI 후 출혈 고위험군에 아스피린 대신 콜키신 투약이 가능하다는 연구 결과가 나왔다. 아스피린과 P2Y12 억제제로 구성된 이중 항혈소판 요법(DAPT)은 PCI를 받는 ACS 환자의 혈전 이벤트를 예방하기 위한 관리 표준으로 자리매김했다.문제는 아스피린의 사용 용량 및 투약 시간에 비례해 출혈 위험성이 높아지기 때문에 출혈 고위험군에겐 다른 옵션이 필요했다는 것.짧은 기간 동안 DAPT 요법을 시행한 후 아스피린을 배제한 P2Y12 억제제 단독요법이 출혈 위험을 효과적으로 감소시킨다는 점에 착안, 연구진은 최근 미국 FDA로부터 심근경색, 뇌졸중, 관상동맥재개통술의 위험을 낮추는 항염증제로 첫 승인받은 콜키신의 가능성을 확인하는 연구에 착수했다.PCI를 받은 비 ST 세그먼트 상승 ACS 및 ST 세그먼트 상승 심근경색(STEMI) 환자 200명을 대상으로 P2Y12 억제제(티카그렐 또는 프라수그렐)에 아스피린을 병용케했다.PCI 다음 날 아스피린을 중단하고 P2Y12 억제제에 저용량 콜히친(하루 한 번 0.6mg)을 투여하는 방식으로 변경, 3개월 내 스텐트 관련 혈전증 발생 여부를 판별했다.이어 퇴원 전 혈소판 반응성 검사 및 염증 수치 확인에 사용되는 고감도 C 반응성 단백질(hs-CRP) 검사도 진행했다.총 190명의 환자가 3개월의 추적 관찰을 완료했고 2명의 환자(1.0%)에서 스텐트 관련 혈전증이 발생했는데 한명은 항혈소판제를 복용하지 않아 한명만이 확정적인 혈전증으로 보고됐다.혈소판 반응성의 수준은 전체적으로 27 ± 42 PRU였으며, 대부분의 환자(91%)는 낮은 혈소판 반응성 기준을 충족한 반면 208 이상 혈소판 반응성이 높았던 환자는 한명에 그쳤다.hs-CRP 수치는 PCI 후 24시간에 6.1mg/L에서 1개월에 0.6mg/L로 감소했고, 2mg/L 이상의 고염증 유병률은 81.8%에서 11.00%로 감소했다.연구진은 "이번 연구를 통해 PCI를 받는 ACS 환자의 경우 티카그렐 또는 프라수그렐 P2Y12 억제제에 아스피린 병용 대신 PCI 다음 날에 저용량 콜히친을 투여하는 것이 가능함을 확인했다"며 "이런 접근법은 혈소판 기능 및 염증 프로파일과 관련이 있다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자미국심장협회(AHA)가 75세 이상 노인 인구의 급성 관상동맥 증후군(ACS) 관리 지침을 개정했다. 이번 개정은 2007년 이후 15년만으로 이중, 삼중 항혈소판제요법 적용군의 세분화 등 환자 상황에 맞는 대응 전략을 강조했다.AHA의 고령 ACS 환자에 대한 지침 개정판이 AHA 저널 Circulation에 12일 게재됐다(doi.org/10.1161/CIR.0000000000001112).75세 이상의 성인은 ACS 입원 환자의 약 30~40%를 차지한다. 지난 수십 년 동안 진단 및 치료의 발전으로 ACS 환자의 예후가 향상됐지만 ACS 관련 사망은 대부분 고령자에서 발생한다.AHA는 노화와 관련된 생리적 변화와 축적된 심혈관 위험 요인이 평생 동안 ACS 위험도에 영향을 미치고 노인 인구에서 건강 결과가 상대적으로 더 나쁘다는 점에서 진단부터 약물 치료, 부작용 최소화 등에 걸쳐 새 지침을 제시했다.고령자는 재발성 혈전성 사건의 위험이 높으며 적절한 용량의 항혈소판제요법에서 가장 많은 혜택을 볼 수 있지만 항혈소판제 병용은 출혈 위험을 증가시킨다.AHA이 고령 ACS 환자에 대한 지침을 15년만에 개정했다.이미 고령자에서 출혈 위험이 상대적으로 높아져 있기 때문에 이중요법 보다 삼중요법이 우월하다거나 최신 약물이 효과 면에서 더 좋다는 식의 단순 적용이 불가능하다는 것. 이에 AHA는 환자의 개별 상황에 맞는 시기별 대응을 강조했다.먼저 ACS로 경피적관상동맥중재술(PCI)을 시행하는 동리듬(sinus rhythm)이 있는 고령자는 삼중항혈소판제요법(아스피린, 클로피도그렐 및 직접 경구용 항응고제)을 1~4주 투여할 것을 권고했다. 이후 최대 1년까지 클로피도그렐 및 직접 경구용 항응고제를 투여하고 직접 경구용 항응고제 단독요법을 지속해야 한다고 제시했다.만성 심방세동 환자에서 ACS로 인해 PCI를 시행하는 경우는 이중항혈소판요법이 더 권고된다.AHA는 "만성 심방세동 환자에서 이중항혈소판제요법이 삼중요법보다 우월하다"며 "이것은 직접적인 경구용 항응고제와 P2Y12 억제제, 아스피린 없이 클로피도그렐 약제를 사용해 목표를 달성할 수 있다"고 권고했다.반면 허용 가능한 출혈 위험과 증가된 혈전 위험을 동반한 고령자의 경우 PCI 후 1개월 동안 아스피린을 포함한 삼중항혈소판제요법을 계속하는 것이 권고된다. 6~12개월 동안 이중요법을 지속한 후 항혈소판제 요법을 중단하고 경구용 항응고제 단독 요법을 지속할 수 있다.출혈 위험과 관련해 항혈소판제제별 권고 순위 역시 개별 상황에 따라 달라진다.AHA는 "ACS 환자에서 클로피도그렐은 티카그렐러나 프라수그렐보다 출혈 양상이 유의하게 낮기 때문에 P2Y12 억제제로 선호된다"며 "다만 STEMI나 복잡한 해부학적 구조를 가진 환자에서는 티카그렐러 사용이 합리적"이라고 제시했다.AHA는 "만성 심방세동 환자에서 ACS로 PCI를 시행하는 경우 삼중요법 기간을 최소화하고 아스피린을 중단하고 클로피도그렐과 새로운 경구용 항응고제를 병용하는 이중항혈소판제 요법으로 전환하는 것이 이상적이며 PCI 4주 이내에 이뤄져야 한다"고 밝혔다.이어 "1일 1회 복용하는 약물은 종종 순응도에 도움이 되지만 여러 약물을 함께 복용할 때는 약물 상호 작용에 대한 신중한 평가가 필요하다"며 "퇴원 후 같은 계열 내 약물 전환 또는 투약 용량 변경이 발생할 수 있지만 90일간의 처방 유지는 유용하며 이는 약물 순응도를 개선한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 국내 연구진이 급성심근경색으로 환자의 막힌 혈관을 넓히는 스텐트 시술 후 항혈소판제 치료를 하는데 있어 사망, 출혈 위험을 낮추는 새로운 치료법을 제시했다. 서울성모병원 심뇌혈관병원장 장기육 교수(순환기내과), 의정부성모병원 순환기내과 김찬준 교수, 대전성모병원 심장내과 박만원 교수 가톨릭대 서울성모병원 장기육 교수, 의정부성모병원 순환기내과 김찬준 교수, 대전성모병원 박만원 교수 연구팀은 19일 관상동맥스텐트 삽입술을 받은 급성심근경색 환자를 대상 항혈소판제제 비교 연구를 통해 저강도의 이중 항혈소판요법이 허혈 위험은 증가시키지 않으면서 출혈 위험을 감소시켜 사망, 출혈 위험을 45% 줄인다는 연구 결과를 발표했다. 지난 2009년 발표된 항혈소판요법 임상연구(PLATO, TRITON-TIMI 38) 등을 바탕으로 기존 국제 임상지침에서는 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행 받은 급성심근경색 환자에서 티카그렐러 또는 프라수그렐 등의 강력한 항혈소판제를 기반으로 한 이중 항혈소판요법을 1년간 유지하도록 권고했다. 하지만 최근 심혈관중재시술의 기술적 발전, 중재기구의 향상, 중재시술 시 심혈관 영상장비 사용의 증가로 심혈관중재시술 후 허혈성 사건의 재발은 줄어들고 있는 추세이나, 출혈성 사건의 위험은 지속되는 것으로 알려져 있으며 이는 향후 환자의 예후에 나쁜 영향을 끼치는 것으로 알려져 있다. 이 가운데 연구팀은 국내 가톨릭중앙의료원 산하 8개 병원과 이외 32개 병원 등 총 40개 병원이 참여해, 2014년부터 2020년까지 시행한 연구자 주도 무작위 배정 연구를 통해 항혈소판제제 티카그렐러와 클로피도그렐 비교 임상연구(약칭 TALOS-AMI)를 진행했다. 연구팀은 심혈관 중재시술(PCI)을 시행한 급성심근경색(AMI) 환자 2697명을 대상으로 티카그렐러 기반 이중 항혈소판요법(아스피린+티카그렐러)을 1개월 사용 후 환자군을 2개 그룹으로 분류했다. 클로피도그렐 기반 이중 항혈소판요법(아스피린+클로피도그렐, 1349명)으로 전환한 환자들과 티카글레러 기반 이중 항혈소판요법(아스피린+티카그렐러, 1348명, 대조군)을 1년 유지한 환자들을 비교했다. 연구 결과, 티카글렐러 기반 이중 항혈소판요법을 심근경색 1개월 후 클로피도그렐 기반 이중 항혈소판요법으로 전환한 환자들이 심혈관계 사망, 심근경색, 뇌졸중, 출혈성 사건을 45% 더 적게 발생하는 결과를 보였다. 이는 클로피도그렐 기반 이중 항혈소판요법으로 전환해도 허혈성 사건의 증가는 없었고 출혈성 사건은 크게 감소했기 때문이다. 또 약제의 강도를 낮추는 과정에서 혈소판 기능검사(platelet function test)와 유전자 검사(genotype testing) 등을 하는 것에 대한 연구도 있었으나 이는 일선 현장에서 실용적이지 않고, 비용 증가로 이어진다는 지적이 있었다. 이번 연구는 위와 같은 검사 없이 약제의 강도를 낮춰도 안전하다는 근거를 마련해 실제 임상현장에도 적용할 수 있다는 데 큰 의의가 있다는 것이 연구팀의 설명이다. 서울성모 심뇌혈관병원장인 장기육 교수는 "이 연구를 통해 심근경색 후 안정된 시기에는 과거 시행되었던 임상연구에 근거한 강력한 항혈소판요법을 쓸 필요가 없고 상대적으로 약한 클로피도그렐 기반 이중 항혈소판 요법으로 충분할 뿐 아니라 더 우월한 것을 증명했다"고 강조했다. 그는 이어 "이 연구의 결과는 심근경색 환자 치료에 새로운 전기를 마련했고, 우리나라 뿐 아니라 전 세계적으로도 큰 영향을 줄 것으로 생각된다"고 전망했다. 한편, 이번 연구 결과는 세계 권위 학술지 'Lancet' 온라인판에 10월 9일자로 게재됐다.

메디칼타임즈=최선 기자 급성 관상동맥 증후군 발병과 이로 인한 경피적 스텐트 삽입술 후 시행되는 항혈소판 요법의 방법론이 정교해지고 있다. 클로피도그렐이 아스피린보다 혈전 발생률을 줄이는 데 우수하다는 최신 연구에 이어 부정맥학회가 심방세동 치료 지침 개정을 통해 출혈 위험을 고려했을 때 2제요법이 3제보다 효용이 앞선다고 권고한 것. 대한부정맥학회는 2021년 심방세동 환자의 뇌졸중 예방관리 지침, 심방세동 환자의 특수 임상 상황 치료 지침을 개정하고 이달 내과학회지에 공개했다(doi.org/10.3904/kjm.2021.96.4.296). 자료사진 심방세동은 허혈성 뇌졸중과 전신색전증의 강력한 위험인자로서, 이를 예방하기 위한 항응고 치료는 필수적이다. 환자의 기저 질환과 뇌졸중 및 출혈 위험도에 따라 환자의 치료 전략은 달라져야 한다. 문제는 과거 지침들이 환자 개별적 특성을 무시한채 아스피린 위주의 권고 수준에서 벗어나지 못했다는 점. 2019년 유럽심장학회가 스텐트 삽입술 시행 전후 환자 관리에 세부 지침을 마련하면서 부정맥학회도 최신 연구들을 종합해 치료 전략을 세부화했다. 심방세동 환자 중 10~15%는 관상동맥 질환으로 인한 경피적 스텐트 삽입술을 시행하게 된다. 심방세동이 동반된 급성 관동맥 증후군 환자들은 적절한 항응고 요법을 받는 비율이 낮으며, 심방세동이 없는 급성 관동맥 환자들보다 예후가 좋지 않다. 부정맥학회는 "심방세동이 동반된 급성 관상동맥 시술 환자에서 항응고 요법 선택이나 항응고 요법을 선택할 때는 허혈성 뇌경색, 관상동맥 허혈, 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험 등이 모두 검토돼야 한다"며 "일반적으로, 3제요법의 사용보다는 항응고제, 그중에서도 신규 경구용 항응고제인 NOAC이 선호된다"고 제시했다. 이어 "단일 P2Y12 억제제로 구성된 2제요법이 유의하게 주요 출혈 위험도가 낮다"며 "하지만 허혈성 위험이 높은 최근 급성 관동맥 증후군을 경험한 환자 혹은 경피적 스텐트 삽입술을 시행한 심방세동 환자에서는 일주일 이내 3제요법 유지가 도움이 될 수 있다"고 권고했다. 이같은 권고는 관찰 연구 및 WOEST 연구가 뒷받침이 됐다. 연구에서 와파린을 포함한 항응고제+피도클로그렐 2제요법이 3제요법보다 안전성에서 우수하고, 효과도 비슷했기 때문이다. 급성 관동맥증후군/경피적 스텐트 삽입술 이후 심방세동 환자에서의 NOAC 관련 무작위 연구도 반영됐다. RE-DUAL, PIONEER AF-PCI, AUGUSTUS, ENTRUST-AF-PCE 네 가지 무작위 연구는 최근의 급성 관동맥증후군이나 경피적 스텐트 삽입술을 시행한 심방세동 환자에서 NOAC(다비가트란/리바록사반/아픽사반/에독사반)과 단일 P2Y12 억제제 2제요법과 비타민 K 길항제를 추가한 3제요법을 비교했다. 부정맥학회는 "연구 간 차이점들이 있으나, 급성 관동맥 증후군/경피적 스텐트 삽입술을 시행 받은 환자가 37~52% 포함됐다"며 "NOAC+P2Y12 억제제의 2제요법은 3제요법(비타민 K 길항제+P2Y12+아스피린)과 비교했을 때, 주요 출혈 및 임상적 유의미한 출혈은 유의하게 낮으면서, 비슷한 정도의 허혈성 뇌졸중 발생을 보였다"고 설명했다. 이어 "또 심근경색과 스텐트 혈전증은 유의하지 않게 높은 반면 주요 심혈관계 사건이나 사망률에서는 큰 차이를 보이지 않았다"며 "출혈성 사건 메타분석에선 일관되게 2제요법이 3제요법보다, NOAC이 비타민 K 길항제보다 유의하게 주요 출혈이 낮았다"고 제시했다. 다만 허혈성 사건의 경우 모든 치료군에서 뇌졸중 사건은 비슷했으나, 심근 경색과 스텐트 혈전증은 수치적으로 2제요법에서 3제요법보다 높았다. 학회는 "심근경색이나 스텐트 혈전증은 다비가트란 110mg에서 약간 높았으나 다비가트란 150mg에서는 그렇지 않았다"며 "연구에서 주요 심혈관계 사건이나 사망률에서는 모든 치료군이 유사한 결과를 보였는데, 이는 2제요법의 주요 출혈 감소 및 뇌내 출혈 감소 효과로 인한 이익이 스텐트와 관련된 허혈성 사건이 증가한 것을 상쇄한 것으로 풀이된다"고 덧붙였다. 프라수그렐이나 티카그렐러는 클로피도그렐과 비교했을 때 주요 출혈 사건 위험이 증가하므로 심방세동이 동반된 급성 관동맥 증후군 환자에서는 피해야 한다.

메디칼타임즈=최선 기자 경피적관상동맥중재술(PCI)을 받은 급성관상동맥증후군(ACS) 환자들의 경우 프라수그렐 기반 치료 전략이 티카그렐러를 사용하는 것보다 우수하다는 연구 결과가 나왔다. 독일 뮌헨대 코릴란(J. J. Coughlan) 교수 등이 ACS 환자를 대상으로 프라수그렐 및 티카그렐러의 효과를 비교한 SAR-REACT5 임상 결과가 국제학술지 JAMA에 30일 게재됐다(doi:10.1001/jamacardio.2021.2228). 자료사진 티카그렐러와 프라수그렐은 둘 다 P2Y12 수용체의 억제제지만 약물 등급과 작용 메커니즘은 다르다. 연구진은 ACS 환자가 PCI로 치료받는 경우 티카그렐러나 프라수그렐 중 무엇이 더 효과적인지 불분명하다는 점에 착안, 연구를 진행했다. 분석에는 PCI를 받은 3377명의 환자를 대상으로 했다. 이중 티카그렐러 복용군은 1676명, 프라수그렐는 1701명이었다. 연구의 1차 종말점은 전체 원인 사망, 심근경색 또는 12개월 뇌졸중 발생으로 설정됐다. 안전 기준은 학술적 출혈 기준(BARC) 3~5로 설정됐다. 분석 결과 1차 종말점은 티카그렐러군 162명(9.8%), 프라수그렐군 120명(7.1%)에서 발생했다. 심근경색은 티카그렐러군에서 88명(5.3%)에서 발생했으며 프라수그렐군에서는 55명(3.8%)이 발생했다. 안전상 종료 기준인 BARC 3~5 출혈은 티카그렐러군 1672명 중 84명(5.3%), 프라수그렐군 1680명 중 78명(4.9%)에서 발생했다. 연구진은 "PCI로 치료를 받은 ACS 환자들 중에서 프라수그렐 복용군이 티카그렐러를 받은 환자에 비해 1차 종말점이 덜 빈번하게 발생했다"며 "출혈 빈도는 두 그룹이 서로 유사했다"고 말했다. 이어 "이런 결과는 프라수그렐 기반 전략이 티카그렐러 기반 전략보다 우월하다는 것을 시사한다"며 "다만 이러한 관측치는 연구의 하위 분석에서 발견됐기 때문에 추가 무작위 임상시험으로 재확인할 필요가 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자 비파열성 뇌동맥류 코일색전술에서 항혈소판제 표준요법보다 맞춤형 요법이 효과적이라는 연구결과가 나왔다. 한국보건의료연구원(원장 한광협, 이하 보의연)이 비파열성 뇌동맥류 코일색전술의 합병증 예방을 위해 시행하는 항혈소판제 표준요법과 맞춤형 요법의 비교 효과 연구 결과를 발표했다. 코일색전술시 혈전이 쉽게 형성되고 이로 인해 혈관이 막혀 뇌경색이 발생되는 위험이 있어 혈전 생성을 억제하기 위해 항혈소판제인 아스피린과 클로피도그렐을 이용해 예방적 치료를 하는 것이 표준 요법으로 활용되고 있다. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 그런데 환자의 절반 정도가 클로피도그렐에 반응하지 않는 저항성으로 인해 치료효과가 감소되어 대안으로 맞춤형 항혈소판제 요법이 제시되었으나 실제 임상데이터는 부족한 상황이다. 이에 보의연에서는 '비파열성 뇌동맥류 코일색전술 시 약제 반응도에 근거한 맞춤형 항혈소판제 요법의 효과와 안전성 평가'연구를 수행했다. 보의연은 지난 2018년 1월부터 12월까지 44개 의료기관에서 비파열성 뇌동맥류로 코일색전술을 받은 환자 1,686명 중 기존 표준요법을 사용한 환자 924명, 맞춤형 요법을 사용한 환자 762명을 대상으로 후향적 코호트 연구를 진행했다. 표준 요법군에서는 혈소판기능검사에 의한 클로피도그렐 반응도에 상관없이 모든 환자에서 표준 항혈소판제를 사용했다. 맞춤형 요법군에서는 혈소판기능검사결과에 따라 조정된 항혈소판제를 적용했다. 클로피도그렐 반응군 476명(62.5%)은 그대로 표준요법을 적용하고, 저반응군 286명(37.5%) 중 171명(59.8%)에는 실로스타졸을 추가, 115명(40.2%)에게는 클로피도그렐 대신 다른 티에노피리딘(티클로피딘, 프라수그렐, 티카그렐러 중 택)을 사용했다. 연구결과, 표준 요법보다 맞춤형 요법에서 혈색전 합병증 및 신경학적 상태 악화 위험성에 대한 예방 효과가 더 컸다. 혈색전 합병증은 기존의 표준요법군에서 6.8%(63건), 맞춤형 요법군에서 3.9%(30건) 관찰됐다. 시술 중(3.4% vs. 2.1%), 시술 후(3.9% vs. 1.8%)로 나누어 분석한 경우에도 모두 맞춤형 요법군에서 예방 효과가 더 컸다. 혈색전 예방에 대한 이러한 경향은 동맥류의 크기나 스텐트 형태 및 길이 등에 상관없이 유지되어 각 요인에 따른 변화는 없는 것으로 확인됐다. 신경학적 상태 악화는 표준 요법군에서 3.7%(34건), 맞춤형 요법군에서 1.6%(12건)로 혈색전 합병증과 마찬가지로 맞춤형 요법군의 효과가 더 컸다. 또한 출혈성 합병증은 표준 요법군에서 7.9%(73건), 맞춤형 요법군에서는 8.1%(62건) 발생하였으나 두 군 간의 유의한 차이는 없어 맞춤형 요법이 출혈 위험은 높이지 않으면서, 혈색전 합병증 및 신경학적 상태 악화 예방에 더 효과적으로 나타났다. 연구책임자 분당제생병원 황교준 전문의는 "최근 비파열성 뇌동맥류의 맞춤형 요법에 대한 관심과 적용 사례가 증가하고 있으나 임상 근거는 부족했다"면서 "이번 연구는 실제 환자의 임상 결과를 비교한 대규모 다기관 연구로서, 환자에게 최선의 치료법을 제공하는 데 합리적 근거가 될 것"이라고 밝혔다. 이어 공동연구책임자 보의연 이진이 부연구위원은 "비파열성 뇌동맥류의 치료법 간의 안전성과 효과를 비교한 결과를 토대로 임상진료지침에 반영하는 등 지역간 의료격차를 해소하고 의료수준의 질적 향상을 이룰 수 있을 것으로 기대된다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자 국내 환자에 적합한 급성심근경색증 약물 치료법이 마련됐다. 29일 대한심장학회 심근경색연구회(회장 정명호 전남대학교병원 순환기내과 교수)가 최근 2020년 급성 심근경색증의 약물 치료법에 대한 전문가 합의문을 제작해 발표했다. 이에 따르면 ST분절 상승 심근경색증 환자에게 투여하는 혈전용해제는 ▲흉통 발생 12시간 이내 ▲2시간 이내 심혈관중재술을 받지 못하는 경우 ▲혈전용해제 투여 금기증이 없는 경우에 반드시 고려해야 한다. 이번 합의문은 외국의 치료 방법과 국내 치료 경험 및 한국인 급성 심근경색증 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry·KAMIR) 논문을 토대로 우리나라 환자에 적합한 약물 요법을 정리한 것이다. 합의문에는 ST 분절 상승 심근경색증 환자에서 혈전용해제 치료법, 베타 차단제 요법, 레닌-안지오텐진-알도스테론계 억제계, 항혈소판제, 지질강하제 등 5가지의 약물요법에 대한 내용을 담고 있다. 임상의사들에게 권고안으로 제공되는 합의문은 국문과 영문으로 제작됐으며, 영문은 Korean Circulation Journal(2020:50:845-866)에 개재됐다. 이로써 국내 의료진에게 심근경색증 환자의 치료를 위한 적절한 지침으로 활용될 것으로 보인다. 합의문을 보면 ST 분절 상승 심근경색증 환자에게 투여하는 혈전용해제는 흉통 발생 12시간 이내, 2시간 이내에 심혈관중재술을 받지 못하는 경우, 혈전용해제 투여 금기증이 없는 경우에 꼭 고려해야 한다. 혈전용해제 투여 후에는 실혈관중재술을 할 수 있는 병원으로 후송을 권고하고, 혈압이 낮아지거나 흉통이 지속되고 ST 분절 하강이 90분 이내에 이뤄지지 않으면 심혈관중재술을 시행한다. 또 베타 차단제는 금기사항인 급성 심부전증, 심인성 쇼크, 천식, 방실 차단 등이 없으면 모든 환자에게 조기 투여하고, 구혈률 40% 이하인 환자에게는 장기간 투여한다. 안지오텐진 전환효소 억제제는 구혈률 40% 이하인 전벽 심근경색증 환자에 투여하고, 안지오텐진 전환효소 억제제를 투여하기 힘든 환자는 안지오텐진 수용체 차단제를 투여한다. 구혈률 40% 이하의 심부전 혹은 당뇨병 환자에게는 신부전증 및 고칼륨증이 없으면 알도스테론 수용체 차단제를 투여한다. 항혈소판제는 새로운 강력한 P2Y12 억제제인 프라수그렐(prasugrel) 및 티카그렐러(ticagrelor)를 사용할 때에는 출혈 위험이 증가하기 때문에 KAMIR DAPT 스코어 3점 이상인 경우에 사용할 것을 권고하고, 우리나라 환자는 서양환자에 비해 용량을 줄여서 프라수그렐은 5mg, 티카그렐러는 60mg을 2회 투여한다. 이중 항혈소판제는 12개월 사용을 권장하며, 고위험군·당뇨병 환자·신부전증 환자·복잡병변 시술·다혈관질환인 경우에는 12개워 이상 사용할 수 있으며, 출혈 위험이 높은 경우에는 12개월 이하도 사용할 수 있다. 지질강하제는 고용량 스타틴을 조기 투여하며, 저밀도 콜레스테롤 수치를 기저 수치의 50% 이상 감소시키거나 70mg/dL 이하로 유지하도록 권장한다. 고용량 스타틴을 투여해도 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브를 투여하고, 스타틴과 에제티미브를 투여해도 목표치에 도달하지 못하면 PCSK9 억제제를 투여한다. 이번 합의문 제정위원으로는 가톨릭대의대 장기육·추은호 교수, 잔남대의대 안영근·김민철 교수, 성균관대의대 한주용 교수, 조선대의대 김현국 교수가 참여했고, 감수에는 서울대의대 김효수 교수, 경희대의대 김종진·김원 교수, 충북대의대 조명찬 교수, 연세대의대 장양수 교수, 경북대의대 채성철 교수가 맡았다. 한편 대한심장학회는 2005년부터 한국인 급성 심근경색증 등록연구를 시행해 우리나라 실정에 알맞은 심근경색증 환자의 치료법을 연구해 왔으며, 현재까지 7만5천여명의 환자를 등록해 총 290편의 논문을 발표했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 아스피린을 이을 항혈소판제 신약 대결에서 프라수그렐(에피언트, 다이이찌산쿄)이 티카그렐러(브릴린타, 아스트라제네카)와의 맞대결에서 완벽한 판정승을 거뒀다. 심혈관 질환 사망과 심근경색, 뇌졸중 등 모든 안전성 지표에서 우세했기 때문. 나이별, 체중별, 비교에서도 이같은 경향은 바뀌지 않았으며 심지어 용량을 낮춰도 경향은 유지됐다. 프라수그렐이 티카그렐러와의 맞대결에서 판정승을 거뒀다. 현지 시각으로 20일 미국내과학회지(Annals of Internal Medicine)에는 항혈소판제 티카그렐러와 프라수그렐을 직접 일대 일로 비교한 다기관 무작위 대조 임상 결과가 게재됐다. 이미 2건의 대규모 무작위 임상시험을 통해 티카그렐러와 프라수그렐이 급성관상동맥증후군(ACS)를 가진 고령 환자에게 아스피린보다 우수하다는 결과가 나왔지만 이 두 약물을 직접 비교한 연구는 처음이라는 점에서 이번 연구는 주목을 받았다. 사실 이번 연구는 이미 예정된 수순이기는 했다. ISAR-REACT5로 명명된 이번 연구에 대한 1차 종료 평가(end point)에서 프라수그렐이 티카그렐러에 비해 우세하다는 결과를 얻어냈기 때문이다. 이번에 공개된 2차 분석은 과연 프라수그렐의 용량을 크게 줄여도 이와 같은 경향이 나타나는지를 확인하기 위한 연구였다. 이미 프라수그렐이 티카그렐러와 비교해 우위를 점한 상황에서 저용량으로도 같은 효과가 나타난다면 완전히 승부가 기울어지기 때문이다. 결과적으로 3997명의 환자를 대상으로 한 저용량 프라수그렐 대 티카그렐러의 비교에서도 프라수그렐이 승기를 잡았다. 심혈관 사망과 심근경색, 뇌졸중 발생을 비교한 효과 평가와 12개월내 출혈 여부를 확인하는 안전성 평가에서 모두 우세했기 때문이다. 실제로 고령과 저체중군에서 저용량 프라수그렐을 처방받은 환자는 심혈관 사망이나 심근경색, 뇌졸중이 발생한 비율이 12.7%에 불과했지만 티카그렐러는 14.6%를 기록했다. 콕스 회귀 분석으로 분석하면 표준 용량의 티카그렐러에 비해서도 저용량 프라수그렐이 18%나 위험을 낮춘다는 의미가 된다. 고령이나 저체중이 아닌 환자군의 효과 평가도 저용량 프라수그렐은 심뇌혈관 발병 비율이 4.8%에 불과했지만 티카그렐러는 7.3%에 달했다. 저용량 프라수그렐이 티카그렐러와 비교해 52%까지 위험을 낮춘다는 의미가 된다. 안전성 평가도 마찬가지였다. 12개월내 출혈을 점검하자 저용량 프라수그렐 환자군은 8.1%에 불과했지만 티카그렐러는 10.6%로 저용량 프라수그렐이 위험비를 28%나 낮추는 것으로 분석됐다. 연구진은 "급성 관상동맥 증후군을 가진 모든 환자에게 표준 용량의 티카그렐러에 비해 저용량 프라수그렐이 출혈 위험으로부터 안전하며 더 강력한 항혈소판 효과를 유지하는 것으로 나타났다"고 평가했다.

메디칼타임즈=박상준 기자 전남대학교병원 의료진이 급성 심근경색증 환자 치료에 쓰이는 이중 항혈소판제(Dual Anti-Platelet Therapy·DAPT)를 간편하게 선택할 수 있는 ‘이중 항혈소판제 스코어(KAMIR-DAPT score)’ 방법을 세계 최초로 개발했다. 이같은 성과는 한국인 심근경색증 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry·KAMIR)를 진행하는 총책임자 정명호 순환기내과 교수를 비롯한 연구팀이 일궈낸 것이다. 또 이번 연구에는 일본국립순환기센터의 야수다 부원장도 참여했다. 이번에 개발된 이중 항혈소판제 스코어는 허혈성 위험도와 출혈성 위험도를 동시에 점수로 나타내는 것으로, 지금까지 서양에서 개발돼 사용되었던 DAPT score 및 GRACE score 보다 훨씬 생존 예측도가 우수한 획기적인 것으로 나타났다. 스코어는 총 11가지의 임상적 요소와 검사결과 요소를 바탕으로 마이너스(-)6점에서 12점까지 구성됐으며 3점 이하이면 항혈소판제 중 클로피도그렐(clopidogrel)을, 4점 이상이면 새로운 강력한 항혈소판제인 프라수그렐(prasugrel) 또는 티카그렐러(ticagrelor)를 선택하는 방법이다. 이로써 심장혈관 스텐트 시술 후 투여하는 이중 항혈소판제는 보다 쉽고 간편하게 선택할 수 있게 됐으며, 특히 출혈 위험이 높은 동양인 심근경색증 환자에게 더욱 유용하게 사용될 것으로 기대된다. 한편 KAMI 연구는 지난 2005년 대한순환기학회 50주년 기념사업으로 추진돼 현재까지 7만4천여명의 환자를 등록했으며, 총 271편의 논문(SCI 250편)을 발표해 세계 최다 논문 발표라는 놀라운 성과를 기록하고 있다. 이에 일본 국립순환기센터도 KAMIR을 본받아 2013년부터 JAMIR을 시작했으며, 매년 한국과 일본에서 KAMIR-JAMIR 공동 심포지엄을 개최하고 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 심혈관질환자들에 항혈전제와 마약성 진통제 '모르핀'을 함께 사용하는 것에 안전성 문제가 재점화되고 있다. 통상 급성관상동맥증후군(ACS) 환자들에는 급심한 가슴 통증 관리 전략으로 모르핀 사용이 권고되는 가운데, 항혈전제 '클로피도그렐'과 모르핀을 함께 처방한 환자에서는 약물 상호작용으로 인한 클로피도그렐의 흡수율이 저하되면서 심근경색이나 허혈성 심장 사건 발생이 유의하게 늘어나는 안전성 이슈가 지적된 것이다. 더욱이 해당 환자들에는 통증 관리와 함께 항혈전치료가 필수적인 상황에서, 모르핀과 같은 마약성 진통제를 대체할 수 있는 약물 연구의 필요성도 제기됐다. 안전성 문제를 지적한 클로피도그렐의 병용임상 결과는, 국제 학술지인 미국심장학회지(Journal of the American College of Cardiology) 1월28일자 온라인판에 게재됐다(DOI: 10.1016/j.jacc.2019.11.035). 비ST분절 상승 급성관상동맥증후군(non-ST-segment elevation ACS, 이하 NSTEACS) 환자를 대상으로 한 최신 임상 분석 결과에서, 진통제 모르핀과 클로피도그렐을 함께 사용한 환자에서는 치료 초기 안전성 문제가 불거졌다. 무엇보다 모르핀과 클로피도그렐을 병용한 NSTEACS 환자들에서는 치료 초기부터 심근경색 위험 증가가 포착됐다는게 핵심이다. 이에 대해 연구팀은 "두 가지 약물을 함께 처방하는 것에는 추가적인 고려가 필요한 시점"이란 점을 분명히 했다. 책임저자인 하버드의대 로버트 지우글리아노(Robert P. Giugliano) 교수(브리검여성병원)는 "이번 연구는 혈소판의 반응성을 평가하는데 초점을 맞췄다. 관찰연구라는 제한점은 있지만 두 개 약물에 상호작용에 강력한 임상근거를 시사한다"면서 "추가적으로 대규모 인원에서 잠재적인 교란변수를 고려해 다양한 통계학적 보정을 시행한 임상도 진행해오고 있다"고 밝혔다. 일반적으로 모르핀은, ACS 환자들에 급성 가슴통증을 관리하는데 오랜기간 권고돼온 대표적인 약물 옵션. 무작위대조군임상(RCT) 등을 통한 약물 안전성 평가가 시행되지 않았음에도, 지금껏 나온 글로벌 임상 가이드라인들에서도 모르핀의 사용 권고 기조는 그대로 유지되는 상황인 것이다. 연구팀은 "일부 약동학적인 임상결과지들에서도 모르핀과 다른 오피오이드계 약제들은 클로피도그렐의 항혈전효과와 흡수율을 지연시킨다는 사실을 보고해왔다"면서 "때문에 다른 항혈전제 계열인 ADP 수용제 차단제들인 '프라수그렐'과 '티카그렐러' 등에서도 모르핀과 오피오이드계 약물의 상호작용으로 인해 병용 사용은 추천하지 않는 상황"이라고 설명했다. 하지만, 이러한 약제 약동학적인 임상분석 결과들마저도 서로 반대되는 데이터들이 나오고 있어 여전히 최종 결론을 내리는데엔 어려움이 따른다는 평가. 따라서 이번 임상에서는 항혈전제와 모르핀의 병용 사용에 대한 안전성을 따져보는데 초점을 잡았다. "오피오이드계 마약성 진통제 대체 약물 필요, 약물상호작용 관건" 'EARLY ACS 관찰연구'에 등록된 총 5438명 환자들은 이전에 경피적관상동맥중재술(PCI)을 시행한 경험이 있었고 클로피도그렐 치료를 받았었다. 또한 이들의 11.3%는 치료 초기부터 모르핀을 사용한 경험을 가지고 있었다. 그 결과, 클로피도그렐과 모르핀을 사용한 경험이 있는 환자군에서는 초치료 96시간째 시점에 허혈성 사건의 발생 위험이 40% 높아졌다. 더불어 치료 30일차에 사망 및 심근경색 발생 위험도가 29%까지 증가하는 경향성이 관찰됐다. 특히, 비교군으로 잡혔던 모르핀 단독 사용 환자군에서는 허혈성 사건이나 사망 및 심근경색 위험이 증가하지 않았다는 점이다. 클로피도그렐 치료 없이 모르핀만을 사용한 3462명의 환자에서는 초치료 96시간째에 허혈성 사건 발생과 치료 30일차 사망 또는 심근경색 위험이 증가하는 것과는 관련이 없는 것으로 보고했다. 연구팀은 논문을 통해 "이번 결과는 모르핀 사용 자체가 해롭다는 얘기가 아니다. NSTEACS 환자들에 통증 관리 전략상 효과적인 비마약성 진통제 옵션이 부족한 상황에서, 현재 가이드라인에도 이번 임상 결과는 고려할 수 있는 임상근거가 될 것"이라며 "모르핀을 대체할 수 있는 비마약성 진통제 옵션에 대한 연구도 필요하다"고 전했다. 한편 이러한 이슈를 놓고 항혈전제 병용임상은 다양하게 진행돼 왔다. 무작위위약대조군 임상인 'PACIFY 연구'의 경우, 티카그렐러와 진통제 '펜타닐(fentanyl)'을 함께 쓴 PCI 시행 환자에서는 심근손상 경향이 늘어났다. 때문에 이러한 약물상호작용 이슈가 모든 오피오이드계열 진통제들에 계열효과일 수 있다는 분석도 나온 것이다. 추가적으로 예정된 'PERSEUS 연구'에서도 티카그렐러를 사용하는 환자에서 펜타닐과 모르핀의 혈소판 반응성을 평가하는 결과에 귀추가 주목되는 이유다. 현재 NSTEACS 고위험군을 대상으로 진행 중인 새로운 분석 연구들에서는, 모르핀 투약없이 항혈전제를 사용하는 것과 모르핀을 병용했을 때의 단기간 심장 허혈성 사건의 연관성 파악에 집중할 것으로 전망된다.

메디칼타임즈=최선 기자 관상동맥중재술(PCI) 시술을 받은 급성관상동맥증후군(ACS) 환자 중 출혈 위험성이 큰 경우 클로피도그렐을, 그렇지 않은 경우 티카그렐러와 프라수그렐을 사용해야 한다는 연구 결과가 나왔다. 또 급성심근경색(AMI) 환자에서 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI)가 안지오텐신II 수용체 차단제(ARB) 대비 심혈관 사망 및 총 사망률이 절반 정도 감소한다는 결과 등 한국인 적정 진료 지침 개발에 참고할 만한 데이터들이 도출됐다. 질병관리본부 국립보건연구원은 2011년부터 2015년까지 진행된 한국인 급성심근경색증환자등록 성과집을 11월 발간하고 임상 현장에 적용할 만한 지표 및 주요 연구 내용 결과를 공개했다. 우리나라의 고령화 심화로 인해 사망률이 급증하고 있다. 특히 사망 원인 중 심장 질환 사망은 2010년 이후 증가 추세에 있어, 향후 선진국처럼 심장질환이 가장 중요한 사망 원인이 될 것으로 예측하고 있다. 하지만 이제까지의 급성 심근경색증의 치료 지침은 서양인을 대상으로 한 연구가 대부분이고, 동양인은 실제 인구 비율에서 아주 적은 수만 포함돼 있었다. 이 일환으로 2011년부터 2015년까지 질병관리본부는 한국인 급성심근경색증환자등록 연구를 기획, 20개 대학병원들로부터 총 1만3707명의 급성심근경색 환자를 등록해 2018년까지 3년간 추적관찰을 통해 한국인에 맞는 약물치료, 환자 특성별 치료 및 중재 효과 비교, 임상예후평가, 특이 위험요인 등 다양한 과학적 근거들을 생산했다. 먼저 PCI를 받은 ACS 환자에서 차세대 항혈소판제제인 P2Y12 차단제 ▲클로피도그렐 ▲티카그렐러 ▲프라수그렐의 처방률 및 임상적 비교 연구가 시행됐다. 등록환자 중 PCI를 시행한 환자 9684명을 선별, 클로피도그렐(7073명), 티카그렐러(1474명), 프라수그렐(1137명) 처방 환자의 처방률, 출혈 및 주요 심장사건 등을 비교했다. 처방률은 클로피도그렐(73%), 티카그렐러(15.2%), 프라수그렐(11.7%)였고, 병원 내 출혈발생은 특히 티카그렐러(7.3%), 프라수그렐(7.9%) 사용 시 높게 나타났다. 주요 심장사건, 일반사망, 심인성 사망 등은 클로피도그렐 군에서 높게 나타났지만 티카그렐러군과 프라수그렐 군 사이에는 효용성의 차이가 없었다. 연구진은 "티카그렐러와 프라수그렐은 출혈 위험성은 크지만 효용성이 좋아 출혈 위험성이 낮은 환자에서 선택적으로 사용이 가능하다"며 "클로피도그렐은 출혈 위험성이 큰 환자에서 선택적으로 사용 가능하다"고 결론내렸다. AMI 환자에서 P2Y12 차단제의 병용 처방시 효능 및 안전성 조사도 진행됐다. 분석은 항혈소판 치료를 받은 9355명 중 ▲아스피린+클로피도그렐(AC) 군 6444명(70.5%) ▲아스피린+프라수그렐(AP)군 1100명(11.8%) ▲아스피린+티카그렐러(AT)군 1811명(19.4%)을 대상으로 했다. 1년 주요 심장 및 뇌혈관 사건은 AC군(4.1%)에서 가장 많이 발생(AC군 4.1%, AP군 2.6%, AT군 2.3%)했고, 출혈 이벤트는 AC군에서 가장 낮았다(AC군 4.1%, AP군 7.7%, AT군 9%). AC군에 비해 AP군과 AT군의 출혈 이벤트는 각각 2배에 달했다. 급성심근경색 환자의 사망률 감소에 ACEI 치료제가 기여할 수 있다는 데이터도 도출됐다. 연구진은 최신 치료동향인 항혈소판제 병합요법, 스텐트 치료 등을 반영한 AMI 환자 등록 데이터 분석을 통해 입원 후 생존해 퇴원하는 환자의 장기 사망률을 확인했다. 총 1만2481명의 퇴원환자 중 ACEI 치료군은 5910명, ARB 치료군 4009명, RASIs 비치료군 2562명을 평균 369일 관찰했을 때 ARB 치료군 대비 ACEI 치료군에서 심혈관 사망이 44%, 총 사망률이 43% 감소했다. 연구진은 "AMI 환자에서 ACEI 치료가 ARB 치료보다 장기 생존율 향상에 기여함을 확인했다"며 "이는 고위험환자에서 ACEI 우선 시도의 근거로 사용 가능하다"고 결론 내렸다. 약물방출 스텐트 치료를 받은 AMI 환자를 대상으로 ACEI와 ARB군간 효과를 비교했을 때는 통계적 차이를 확인하지 못했다. 약물용출성 스텐트 시술을 받은 당뇨 ST분절 비상승 급성심근경색(NSTEMI) 환자에서 ACEI와 ARB 치료의 효과를 비교한 연구에서는 총사망, 심장사망, MI 재발률에서 유의한 차이가 없었다. 다만 혈관재개통, 표적혈관재개통, 주요심장사건의 상대위험비는 ACEI 치료군 대비 ARB 치료군이 높아 당뇨 NSTEMI 환자의 경우 ACEI 치료가 ARB 치료보다 더 효과적임을 확인했다. 이어 AMI 환자에서 스타틴 처방 강도는 주요 심장사건에 영향을 미치지 못했다. 스타틴 비처방군 814명, 저-중강도 스타틴 7703명, 고강도 스타틴 3665명을 대상으로 한 1년 추적관찰 결과 저-고강도 스타틴 처방군 모두에서 LDL-C 감소 효과가 확인됐다. 스타틴 비처방군 대비 스타틴 처방군은 1년 주요 심장사건 발생 위험이 감소했지만 저-중강도 대비 고강도 스타틴 처방군간 주요 심장사건 발생 차이는 없었다.

메디칼타임즈=박상준 기자 새로운 항혈소판제제간 첫 일대일 연구에서 프라수그렐이 티카그렐러를 제치고 유리한 고지를 차지했다. 유럽심장학회(ESC)는 프라수그렐과 티카그렐러의 일대일 비교 연구인 ISAR-REACT 5 연구 결과를 1일 발표하고, 프라수그렐이 티카그렐러보다 더 좋은 예후를 보였다고 발표했다. 동시에 NEJM에도 실렸다. 해당 연구는 급성관상동맥증후군(ACS)으로 입원해 혈관조영술을 앞두고 있는 환자들에게 두개의 서로 다른 항혈전제를 투여하고 3포인트 MACE로 1년째 예후를 관찰하 연구다. 지금까지 급성관상동맥증후군 환자에 대한 연구는 있었지만 침습적 조영술을 앞두고 있는 환자에서는 비교는 처음이다. 게다가 이 연구는 제약사 스폰서 연구가 아닌 독일심혈관 연구소(German Center for Cardiovascular Research)와 뮌헨심장센터(Deutsches Herzzentrum München)에서 진행된 연구라는 점에서 더욱 관심이 쏠린다. 무려 4000여명이 참여했다. 연구 결과, 투여 1년째 평가에서 티카그렐러는 전체 사망, 심근경색, 뇌졸중 등 복합 심혈관사건 발생률이 프라수그렐보다 36% 더 많이 발생했다 (HR 1.36; 95% confidence interval [CI], 1.09 to 1.70; P=0.006). 통계적인 유의성으로 이어지지는 않았지만 모든 원인에 의한 심장사망과 심금경색도 티카그럴러 치료군에서 각각 23%(4.5% vs 3.7%)와 63% (4.8% vs 3.0%)더 높게 나타나는 경향을 보였다. 그러면서도 안전성 측면에서는 두 치료군이 유사한 것으로 나타났다. BARC 기준에 따른 출혈( BARC type 3, 4, 5) 발생률 평가에서 티카그럴레와 프라수그렐 각각 5.4%와 4.8%로 임상적 차이는 없었다. 이번 결과로 치료 가이드라인에도 약간의 변화가 나타날지 관심이다. 현재 두 약제는 급성관상동맥증후군 환자에서 일차적인 약제(CLASS 1)로 권고되고 있다. 연구자들은 여러가지 환자 상황에 따라 프라수그렐이 우선 권고될 수도 있다는 입장이다. 현지 전문가들은 "새로운 항혈소판제간의 첫 비교연구라는데 주목할 필요가 있으며, 약물간 단순비교가 아닌 두 약제간의 치료전략에 대한 비교라는 점에서 향후 많은 임상적 의미를 찾을 수 있을 것"이라는 평가와 함께 "여러가지 상황에서 프라수그렐이 우선 권고될 수 있는 것을 확인한 만큼 이러한 기조가 가이드라인에 반영이 될지 지켜봐야할 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 개막을 일주일 앞둔 유럽심장학회(ESC) 정기학술회에서 최신 심혈관 약물 치료전략이 집중 논의될 전망이다. 항혈전제 '브릴린타(티카그렐러)'가 제2형 당뇨병을 동반한 관상동맥증후군 환자에서 대규모 임상 두 건을 발표하는데 이어, 지난달 주요 평가지표 달성에 쓴맛을 본 심부전 치료제 '엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)'가 박출률이 보존된 심부전(HFpEF) 환자 대상 임상의 세부 결과를 발표할 예정이다. 더불어 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 받은 심방세동 환자를 대상으로 한 직접작용 항응고제(DOAC) '릭시아나(에독사반)' 병용전략과, 제2형 당뇨병약 '포시가(다파글리플로진)'의 심부전 적응증 확대 임상 결과도 전문가 논평을 통해 심도있게 다뤄진다. 출처: ESC 홈페이지. 이러한 최신 임상 데이터들은, 오는 31일부터 9월 4일까지 프랑스 파리에서 열리는 유럽심장학회(ESC) 연례학술대회 핫라인세션(Hot Line Session)을 통해 발표를 앞두고 있다. 학회에 따르면, 23일 기준 110개국 이상 1800여 명의 글로벌 심장전문가들이 등록을 마쳤고 총 1만1000여 편의 관련 논문 초록이 제출됐다. 또한 심혈관 품목을 보유한 제약사 및 스텐트와 심장자동제생기, 영상 진단기기 등의 의료기기 회사 200여 곳이 학회기간 부스 설치와 최신 임상 발표를 확정지은 상황이다. 특히 학회기간 발표되는 논문은 2017년 기준 영향력 지수(Impact factor) 23.425로 평가된 학술지인 '유럽심장저널(European Heart Journal)'에 임상 공개와 동시에 게재될 예정이다. 작년 열린 학술회에서도 학회기간 'ESC 2019 모바일앱'을 통한 초록 다운로드 건수가 2만 여건을 넘기며 뜨거운 관심도를 보여준 바 있다. 2년 임기로 작년 새롭게 선임된 바바라 카사데이(Barbara Casadei) ESC 이사장은 인삿말을 통해 "전 세계적으로 심혈관질환 분야에 유병률 변화와 진단 및 치료전략, 예방관리가 주목을 받으면서 이번 학회기간에는 최신 임상 술기를 바탕으로 최적의 관리 전략을 다루는 전문가 논의에 집중할 예정"이라며 "3만2000명 이상의 보건의료전문가가 참석할 것으로 기대되는 올해 학회에는 500개 이상의 임상 세션을 따로 마련해 적극적인 토론의 장을 만들 것"이라고 밝혔다. 항혈전제 브릴린타부터 심부전약 엔트레스토까지 '처방 영역 확장 가능할까' 1일 핫라인세션(Hot Line Session) 첫 째날에는, 티카그렐러를 사용한 대규모 임상연구 두 편이 공개된다. P2Y12억제제 계열에 속하는 클로피도그렐, 티카그렐러 등은 모두 혈소판 응집을 억제해 혈전을 방지하기 때문에 경피적 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, 이하 PCI)을 받은 급성관상동맥증후군 환자 등에 널리 사용되고 있다. 먼저 이날 발표되는 'THEMIS 연구'는 티카그렐러가 제2형 당뇨병 환자의 심혈관 예후에 미치는 영향을 검증한 자료다. 이어 'THEMIS-PCI 연구'는 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 받았던 안전형 관상동맥질환 동반 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 티카그렐러의 효과와 안전성을 평가한 첫 결과물도 공개된다. 동시에 심부전 환자에 개선효과를 알아본 노바티스 엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)의 'PARAGON-HF 연구'도 주목할 결과다. 앞서 박출률이 감소한 심부전(HFrEF) 환자에는 유효성을 인정받았지만, 관건으로 떠오른 박출률이 보존된 심부전(HFpEF) 환자에 까지 처방 영역을 확장할 수 있을지 기대가 모아졌던 것이다. 그런데, 기대와 달리 지난달 일부 결과가 공개된 PARAGON-HF 연구를 보면 일차 평가변수를 도달하지 못한 것으로 나타났다. 따라서 이번 학회에 공개되는 전체 세부 데이터와 전문가 논평에 이목이 쏠리는 이유다. 이외 심전도상 ST 분절이 상승한 심근경색 환자(STEMI)에서 다혈관(Multivessel) PCI 재관류술의 임상적 결과를 알아본 'COMPLETE 연구'와 아스트라제네카의 제2형 당뇨병약 '포시가(다파글리플로진)'의 심부전 임상인 'DAPA HF 연구' 결과도 관전 포인트다. SGLT-2 계열약에 강점으로 떠오른 심부전 혜택을 두고 다파글리플로진의 예방효과를 어느정도 가늠해볼 것으로 기대된다. 같은날 핫라인세션 2부에서는 급성관상동맥증후군(ACS)에서 산소요법(Oxygen Therapy)을 알아본 뉴질랜드의 'NZOTACS 연구'가 공개되고, 동일한 환자군에서 티카그렐러가 프라수그렐 대비 우월성을 평가한 'ISARREACT 5 연구'도 발표된다. 또한 대규모무작위대조군임상(RCT)인 'HiSTORIC 연구'에서는 고감도 트로포닌검사를 이용해 급성 관상동맥증후군이 의심되는 환자의 입원기간을 줄이고 응급실에서 안전하게 퇴원시킬 수 있을지를 알아본다. 출처: ESC 홈페이지. 유전자 형질분석 통한 맞춤 약물치료 패러다임 변화 시도 2일 핫라인세션 3부에서는 심혈관질환에서 LDL-C 수치와 수축기혈압(SBP)을 조절하는 것에 실질적인 개선효과가 발표된다(Combined effect of lower LDL-C and lower SBP on the lifetime risk of cardiovascular disease). 이어 안정형 관상동맥증후군과 심방세동을 동반한 환자에서 자렐토(리바록사반) 단독요법과 리바록사반과 아스피린, 클로피도그렐 또는 프라수그렐 등의 항혈소판제 병용전략을 비교한 'AFIRE 연구' 결과도 베일을 벗는다. 더불어 심혈관질환 예방 효과를 확인한 'HOPE 4 연구'를 통해 중소득 국가 2곳을 대상으로 고혈압 관리에 따른 심혈관질환 예방 효과를 확인한 결과가 나온다. 같은 날 중등도 이상의 신기능 장애를 동반하고 심박출률이 감소한 심부전 고위험군에서 심부전 치료제인 베타차단제의 유효성을 평가한 'BB-meta-HF 연구'도 주목할 결과다. 장기 추적관찰 결과들도 대거 공개된다. 심혈관질환자에서 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Grafting, 이하 CABG)과 PCI의 10년 생존율을 비교 분석한 'SYNTAX 확장 연구' 결과를 비롯한, 기능적인 승모판막 폐쇄부전증(secondary mitral regurgitation) 환자에서 경피적 승모판막 치환술(percutaneous mitral valve repair)의 효과를 기존 RCT 임상인 'MITRA-FR 연구'에서 2년간 추적관찰한 임상도 소개된다. 이와 함께 2003년 발표된 'DANAMI-2 연구' 참가자들을 16년간 추적관찰한 결과도 주요 임상 결과로 꼽혔다. 연구에서는 STEMI 환자를 혈전용해제 치료군과 PCI가 가능한 병원으로 이송한 환자군으로 분류했는데, 일부 결과에서는 병원으로 이송한 환자군의 30일째 사망 및 재경색, 뇌졸중 등 심혈관사건 발생 위험이 낮게 나왔다. 3일 열리는 핫라인세션에서는 협심증 및 심근경색을 경험한 안전형 관상동맥질환을 가진 환자에서 가이드라인에 따른 약물치료 전략을 시행한 환자군에 예후를 평가한 'CLARIFY 연구'의 마지막 5년차 결과가 공개된다. 또한 SWEDEHEART 환자 레지스트리를 활용한, 관상동맥 우회술을 시행한 환자에서 장기간 사망률과 이차 예방효과를 알아본 'SWEDEHEART 연구'의 추적관찰 코호트 연구도 첫 선을 보인다. 이외 전향적 분석 임상인 심부전 환자에서 심장돌연사 1차 예방을 위해 삽입형 제세동기(ICD)를 삽입한 5년 생존율 결과도 공개된다. 한편 마지막 핫라인세션으로는 PCI를 받은 심방세동 환자를 대상으로 항혈전제와 함께 다이이찌산쿄의 릭시아나(에독사반) 또는 비타민 K 길항제를 복용했을 때 효과 및 안전성을 비교한 'ENTRUST-AF PCI 연구' 결과가 발표된다. 이어 무작위 다기관 임상인 'POPular Genetics 연구'도 주목할 결과로 평가된다. 일차적으로 PCI를 시행한 STEMI 환자를 대상으로 유전자 형질분석을 통해 티카그렐러 등과 같은 경구용 P2Y12 억제제의 유용성을 평가한 대규모 4상임상인 이유다. 이를 통해 진료현장에서 유전자 형질분석을 토대로 항혈소판제 치료전략을 제시하는데 중요한 자료가 될 것으로 전망된다.

메디칼타임즈=박상준 기자 성균관의대 한주용 교수(삼성서울병원 심장내과)가 미국심장학회(ACC)에서 적정 이중항혈소판요법(DAPT) 치료 기간을 제시해 화제다. 심근경색으로 스탠트를 시술한 환자들은 혈전이 생기는 것을 막기 위해 시술 직후 아스피린과 P2Y12 억제제(클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러)을 기반으로 하는 DAPT 치료를 시작한다. 다만 강력한 항혈소판제의 부작용인 출혈 위험이 높아질 수 있기 때문에 장기간 투약할 수 없다. 따라서 적정 기간을 찾는 것이 중요한데 그 근거가 한국인에서는 명확하지 않았다. 이런 상황에서 한주용 교수팀이 한국인에서 DAPT 적정 치료기간은 3개월 정도가 충분하고 나머지는 P2Y12 억제제만으로 치료해도 된다는 새로운 가능성을 제시한 것이다. 교수팀은 DAPT 치료 전략을 단기간 쓰면 출혈 위험을 현저히 낮출 수 있고 동시에 각종 허혈성 사건 재발을 예방할 수 있다는 사실을 대규모 임상인 SMART-CHOICE를 통해 확인했고, 이 결과를 18일 ACC 최신 임상 연구세션에서 발표했다. SMART-CHOICE 연구는 심근경색으로 스텐스(DES) 시술을 받은 3000여명의 환자를 무작위로 나눠 한군은 DAPT 3개월 이후 P2Y12 억제제(클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러) 단독으로 전환해 9개월 동안 치료했고, 다른 한 군은 12개월 동안 계속 DAPT 치료를 유지했다. 이를 통해 12개월 후 모든 원인으로 인한 사망, 심근경색, 뇌졸중 등을 포함한 주요 심장 이상 및 뇌혈관 사건(MACCE) 발생률이 얼마나 차이가 나는지 비교 평가했다. 그 결과, MACCE 발생률은 두 치료군간 큰 차이가 없었다. P2Y12 억제제 단독 치료군(3개월 DAPT 이후)에서 MACCE는 2.9% 발생했고, DPAT 12개월 지속 치료군 또한 2.5% 밖에 발생하지 않았다. 두 치료군의 차이가 사전에 정의한 비열등성 기준을 충족하면서 통계적으로 두 치료법이 유사하다는 결론을 얻었다. 또한 사망, 심근경색, 뇌졸중, 사망 및 심근경색, 심장사망, 스탠트 혈전증 각각의 발생률도 유사했다. 특히 고위험 출혈(BARC TYPE 2~5) 발생률은 DAPT 3개월 치료군과 12개월 치료군 각각 2.0%와 3.4%로, 통계 분석상 출혈이 42% 더 적게 발생했다. 한 교수는 ACC가 배포한 보도자료를 통해 "한국인을 대상으로 한 대규모 임상 결과 DAPT 치료 전략을 3개월만하고 남은 기간은 P2Y12 억제제 단독 치료로 넘어갈 수 있다는 새로운 항혈소판 치료 전략을 찾은 것"이라고 평가하면서 "특히 모든 종류의 스탠트 시술 환자가 참여했고, 약물 또한 처방가능한 모든 P2Y12 억제제를 포함했기 때문에 단일 요법에 대한 일반적인 전략을 제시할 수 있었다"고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 경구용 항응고제(NOAC)가 익숙한 와파린에 비해 효과와 안전성 모두 우월하다는 정부 기관의 연구결과가 나와 주목된다. 한국보건의료연구원(원장 이영성, NECA)은 2일 국내 임상자료를 활용한 '새로운 항지혈제(항응고제 및 항혈소판제) 사용의 안전성 및 효과 분석 연구결과를 발표했다. 항지혈제는 서양인에 비해 상대적으로 체질량지수가 낮은 동양인에게 의약품 안전성 문제가 대두되면서 실제 임상 데이터 기반 한국인 연구가 시급했다. NECA는 건강보험공단 데이터를 이용해 심방세동 환자(5만 6천여명)에서 항응고제(와파린 대비 NOAC), 급성관상동맥증후군 환자(7만여명)에서 성분별 항혈소판제(클로피도그램 대비 티카그렐라/프라수그램) 안전성 및 효과성을 비교 분석했다. 연구결과, NOAC이 와파린에 비해 효과성 및 안전성 모두 우월했다. 효과성 지표인 사망위험은 NOAC가 와파린에 비해 25% 낮았고, 뇌졸중 및 전신색전증과 심근경색증 발생 위험은 각각 28%, 30% 낮았다. NOAC 약제별(아픽사반, 다비가트란, 리바톡사반) 모두 와파린에 비해 혈전색전증 예방과 사망률 감소에서 우수한 결과를 보였다. 안정성 지표인 출혈의 경우, NOAC이 와파린에 비해 전체 출혈 발생위험이 13% 낮았고, 주요 출혈 위험은 18% 낮아 안전한 것으로 확인됐다. 항응고제 용량별 분석 결과, 표준용량과 저용량 사용군 모두 NOAC이 와파린에 비해 효과적이고 안전해 표준용량 사용의 효과성을 입증했다. 반면, 급성관상동맥증후군을 대상으로 하는 항혈소판제의 경우 새로운 약제는 기존 약제인 클로피도그렐에 비해 사망위험은 낮지만, 출혈위험은 다소 높았다. 효과 측면에서 티카그렐러군, 프라수그렐군은 기존 약제 클로피도그렐군과 비교해 주요 심장질환 사건* 위험은 통계적으로 차이가 없었으나, 전체 사망위험은 기존 약제에 비해 티카그렐러군이 18% 낮았다. 연구책임자인 서울아산병원 심장내과 박덕우 교수는 "NOAC 새로운 항혈소판제 사용이 증가하는 상황에서 이번 연구는 환자 특성과 위험도에 따라 의약품 선택과 사용을 알렸다는 게 의의가 있다"면서 "향후 한국인 항지혈제 임상진료지침에 중요한 근거로 활용될 것"이라고 기대했다. 공동 연구책임자인 NECA 윤지은 부연구위원은 "의약품 시장 진입 이후 개발과정에서 발견하지 못한 안전성과 효과성에 대해 지속적으로 연구해야 함을 알려준다. NECA는 국내 임상자료를 기반으로 의약품 및 의료기기 안전성, 효과성 연구를 수행해 나갈 것"이라고 말했다. 이번 연구는 NECA와 국민건강보험공단, 의약품안전관리원 협업과제로 진행됐으며 연구보고서 원문은 NECA 홈페이지(www.neca.re.kr)에서 확인할 수 있다.