메디칼타임즈=황병우 기자"키트루다가 글로벌 가이드라인에서 1차 표준 치료로 우선 권고되고 있었던 만큼 급여 확대는 임상 현장의 고민과 환자의 부담을 덜어내는데도 도움을 줬다."한국MSD의 면역항암제 키트루다(펨브롤리주맙)가 5년의 가까운 재수 끝에 오는 3월부터 비소세포폐암 1차 치료에서부터 건강보험 급여가 적용되면서 임상 현장에서는 중요한 옵션이 생겼다는 평가를 내놓고 있다.투여되는 순서가 예후에 차이를 가져오는 만큼 환자 부담 경감과 예후 개선이라는 두 마리 토끼를 잡을 수 있다는 것이 전문가들의 평가다.키트루다 급여확대 기념 간담회 모습.한국MSD는 16일 연세세브란스빌딩에서 '키트루다 급여 확대 기념 간담회'를 개최하고 비소세포폐암 1차 치료 급여 적용의 의미를 짚었다.'암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정안'을 보면, 키트루다는 비소세포폐암에 ▲1차 단독요법(고식적 요법) ▲페메트렉시드+플래티눔 1차 병용요법(고식적 요법) ▲파클리탁셀+카르보플라틴 1차 병용요법(고식적요법) 등이 새롭게 급여로 포함됐다. 또 ▲호지킨림프종에 2차 이상 및 3차 인상 단독요법 급여기준도 새로 마련됐다.키트루다의 1차 단독요법의 경우 투여대상은 'PD-L1 발현 양성이면서, EGFR 또는 ALK 변이가 없는 진행성'인 비소세포폐암 환자다.이번 급여 확대의 바탕이 된 연구는 KEYNOTE-189, KEYNOTE-407, KEYNOTE-024 연구로 키트루다 1차 치료를 받은 환자는 기존에 표준 치료로 사용되던 항암화학요법 대비 약 2배 더 긴 생존기간을 보인 것으로 조사됐다.당시 복지부는 "교과서, 임상진료지침에서 비소세포폐암, 호지킨 림프종 치료제로 키트루다를 권고하고 있고, 임상시험 결과 무진행 생존기간, 전체 생존기간 연장되는 것으로 확인된다"며 "비소세포폐암과 호지킨 림프종 모두 비용효과성 면에서 수용 가능한 수준"이라고 급여확대 배경을 설명했다.현재 키트루다는 미국 종합암네트워크(NCCN) 등 가이드라인에서 1차 치료를 전이성 비소세포폐암 1차 표준 치료로 권고되고 있다.홍민희 교수이러한 점에서 키트루다의 급여확대는 그간 글로벌 가이드라인에서 1차 표준 치료 권고와 임상현장 간 간극이 있다는 지적이 개선됐다는 점에서 긍정적인 평가를 받고 있다.이날 '비소페소폐암 1차 치료의 임상적 가치와 혜택'을 주제로 발표한 연세암병원 종양내과 폐암센터 홍민희 교수도 글로벌 가이드라인 표준 치료를 부담 없이 시행가능하다는 점을 주목했다.홍 교수는 "오랫동안 키트루다 단독요법이나 병용요법에서 적용하고 싶은 약제였고 대상이 되는 환자에게는 의문의 여지가 없는 최선의 요법"이라며 "키트루다를 1차 치료 약제로 선택할 시 횟수나 기간에 대해 고민이 있었다면 급여진입으로 환자의 부담이 줄었다"고 평가했다.특히, 홍 교수는 키트루다가 사용 순서에 따라 생존기간(OS)에서 차이가 보이는 만큼 1차 치료 진입이 의미가 있다고 언급했다.그는 "항암치료제의 선택 순서가 생존율에 차이가 없다면 의미가 없겠지만 키트루다는 1차 치료와 2차 치료의 예후가 차이를 보인다"며 "면역항암제에 있어서 투여 순서가 중요하다는 생각이다"고 밝혔다.트레이드오프 선택한 키트루다 다음 적응증 진입 과제는?한편, 키트루다의 1차 치료 급여 적용과 관련해 또 다른 이슈는 약가 협상 과정 중 '트레이드-오프(Trade-Off)' 카드가 나왔다는 점이다.이에 따라 3월부터 키트루다의 급여가 1차 치료에까지 확대되는 대신에 MSD의 당뇨병 치료제인 '자누비아 패밀리'의 약가가 인하됐다.한국MSD 케빈 피터스 대표현재 복지부는 키트루다 급여 확대로 인해 추가로 투입되는 보험재정은 약 1762억원으로 예상하고 있지만 약제 청구금액을 일정 비율 환급하는 제도 시행으로 실제 재정소요는 이보다 작을 것으로 보고 있다.다만, 실제 재정소요 감소를 감안하더라도 키트루다에 투입되는 예상 보험재정은 2020년 기준 의약품 청구현황 1위 품목인 리피토의 1103억원과 비교하면 큰 차이를 보이는 상황.이는 면역항암제로 다양한 적응증을 확보해 향후 급여진입을 노릴 예정인 키트루다에게는 부정적인 영향을 미칠 것으로 예측된다.이에 대해 한국MSD 대외협력부 이희승 전무는 "트레이드-오프를 하기 전까지 내부적으로 치열한 고민과 논의가 있었다"며 "새로운 모델을 시도하고 협상의 유연성을 가져오는 것이 중요하다고 생각한다"고  말했다.또 케빈 피터스 한국MSD 대표는 "차후의 협상 과정에서 어떤 모델을 추구할 것인지는 모르겠지만 다양한 모델을 구상하고 있다"며 "새로운 방법을 꾸준히 모색하고 이 과정에서 정부와 회사의 협업의지가 중요하다고 생각한다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=메디칼타임즈고주형의 '헬스케어 스타트업 리더십' 12. [마음씀씀이] Give, wait, and forget 마음씀씀이는 욕구다. 욕구는 본질이다. 20년 전으로 되돌아간다. 해마다 기억나는 사람의 이름을 한 명씩 쓴다. 망설임 없이 한 번에 써 내려간다. 몇 년 전부터 반복되어온 습관이다. 스무 명의 이름을 본다. 매번 기억하는 이름은 바뀐다. 마음이 훈훈해지는 이름 석 자가 보인다. 연락이 두절된 사람도 있고 애증이 섞인 법인이 빈칸을 메우기도 한다. 필자는 이를 '욕구에 들어서는 문’이라 부른다. 첫 번째 문은 '줌(give)의 문’이다. 받기 전에 먼저 주었는지 생각한다. 각성의 시간이다. 두 번째는 '쉼(wait)의 문’이다. 주고 나서 얼마의 쉼이 있었는지 돌아본다. 준 것을 돌려받지 않는 시간이다. 세 번째 '잊음(forget)의 문’에 들어서면 득실(得失)의 관계를 넘어서고 마음씀씀이의 소명을 확인한다. Give, wait, and forget(줌, 쉼, 그리고 잊음)은 불혹(不惑)의 세대가 되어서, 변하지 않는 본질을 바꿔보려는 나의 몸부림이다. 필자 직업의 한 부분을 차지하는 변화관리는 남을 향해 있다. 경영학에서 인문학과 닿아 있는 변화관리의 영역은 인간의 속성까지는 이르지 못한다. 종교인이나 심리학자의 몫임을 안다. 경영자가 특정 사안에 대해 의사결정을 달리할 수 있도록 논리적 근거를 제공하는 것을 변화관리라고 한다면, 학문으로서 경영학의 영역은 논리만으로 욕구를 제어하는 제한적인 영역일 것이다. 어느 때부터인가 스무 명의 리스트에 내 이름이 들어왔다. 나를 위한 변화관리의 시작이다. 이제 '욕구에 들어서는 문’은 나를 향한다. 줌, 쉼(give, wait) 얻으려고만 하는 A의 사례이다. 작은 직위라도 차지하려고 네트워크를 만들고 감투를 찾아 헤매는 사람이다. A는 내세울 것이 많지 않지만 영향력을 확장하려는 욕구에 이리저리 쏠려 다닌다. 그러나 그에게 뒤늦게 찾아오는 것은 후회였다고 말한다. 주는 과정이 생략된 채 얻으려고만 하는 마음은 한 자리 차지한들 이력 한 줄의 가치도 남기지 못했다. 내가 가지고 있는 것, 내가 줄 수 있는 것이 삶의 기준이다. 내가 줄 것이 없으면 사람은 모이지 않고 어디를 가도 나는 주변인이다. 마음속에 가치 있는 것이 있다면 오지 말라고 해도 사람은 모인다. 한의학에서는 '불통즉통(不通則痛), 불영즉통(不營則痛)’이라고 하여 기혈순환이 원활하지 않을 때 통증이 생긴다고 하지 않던가. 커뮤니케이션을 동등한 관계로 생각하면 오산이다. 커뮤니케이션의 핵심은 통하는 것이고, 이것은 균형을 이루어야 한다. 네트워크는 부산물이다. 이해득실을 따지려는 욕구는 피하기 힘들다. 좋아서 무언가 제공했다가도 돌아오는 것이 없으면 아쉬워한다. 애증의 욕구에 사로잡히면 내게 돌아오는 게 무엇일지, 내가 손해 보는 것은 아닌지 트레이드오프에만 신경이 곤두선다. 그래서 내가 쉼(wait)의 과정에서 경계하는 것은 내 집, 내 가족을 보호하려고 '돌도끼’를 만들려는 욕구이다. 주변을 불신하며 이끈 활동은 비능률로 이어진다. 받지 못해도 좋고, 내 믿음에 의해 내가 즐거우면 된다는 생각으로 진행하면 오히려 결과가 좋은 것은 많은 이들이 겪는 경험의 법칙이다. 경영자문을 하면서 조직에서 살아남기 위한 온갖 종류의 욕구를 만난다. 원장이 보직자를, 센터장이 과장을 불신하는 것을 목격한다. 반면 반대의 액션을 취해야 할 순간이 와도 신뢰를 지키는 쪽의 입장은 '그간 그토록 나를 철저히 믿어줬는데, 이제 와서 배신할 수는 없다’고 말한다. 신뢰에는 신뢰로 보답하는 것은 주고받음의 과정에서 발견하는 아름다움이다. 에리히 프롬은 '사랑의 기술'에서 "주는 것은 받는 것보다 더 즐겁다. 받기 위해 주는 것이 아니라 주는 것 자체가 절묘한 기쁨이다. 그러나 참으로 줄 때 그에게로 되돌려지는 것을 받지 않을 수 없다"고 했다. Give and take를 생각하기보다는 give하고 wait하라. 내가 주고 기다리면 상대도 줄 것이 무엇인지 생각한다. 주고 또 주고, 기다리고 또 기다려도 된다. 관계의 여유가 생긴다. 예비 의료인이라면 그동안 많이 받았으리라. 나눔의 정신이라 불러도 좋다. 나 또한 원고를 붙들고 있는 지금 이 시간을 give, 나아가 나눔의 시간으로 생각한다. Give and wait했는데 계속 wait해야 한다면 받아주는 것 자체만으로도 즐겁지 않은가. 그리고 잊음(forget) 배우자처럼 무한정 퍼주고도 바라는 게 없는 사람이 또 있을까. 평생 함께할 사람인데 좀 더 퍼주면 어떠리. 또한 퍼줄 게 없어도 기다려주는 게 금실 좋은 부부 아닌가. 인생은 시그모이드 커브와 같아서 한 사람이 좋을 때가 있으면 다른 쪽은 안 좋을 때가 있다. 결혼 초기 앞으로 설거지는 누가 하고 밥은 누가 할지 정한다고 에너지를 소모할 이유도 없다. Give, wait, and forget 하다 보면 어느새 서로 채워진다. 마음씀씀이의 최고 경지는 Give and wait 이후 잊는 것이다. 혜민 스님이 멈추면 비로소 보인다고 했던가. '내 욕구에 들어서는 문’을 드나들며 잊을 때까지 멈추다 보면 새로운 것이 보이지 않을까.