메디칼타임즈=문성호 기자안과 의사 대부분 내원 환자 대상 정기적인 녹내장 정밀검사를 통해 질환 의심환자 관리를 실시하고 있는 것으로 나타났다. 약제 처방‧수술 등 체계적인 환자 치료 계획을 세우는 데 정밀검사와 의심환자 관리가 필수사항이란 뜻이다.  동시에 안과 의사 10명 중 7명은 환자 녹내장 치료제 및 안압 강하제 처방 시 선호 제제로 '프로스타글란딘 유도체'를 꼽았다. '안압 하강효과'가 우수한 데다 '환자 투약 편의성'까지 우수한데에 따른 결과로 풀이된다.메디칼타임즈는 2023년 3월 27일부터 5월 7일까지 녹내장 관련 환자 관리 및 수술 현황을 파악하고 치료제 처방 및 선호 약제 등을 파악하고자 안과 병‧의원 의사 400명을 대상으로 온라인 설문조사를 진행했다. 설문은 녹내장을 세부전공으로 한 40명을 포함해 총 400명의 안과 의사를 대상으로 진행했다. 안과 세부 전공별로는 ▲안과 전반(85명) ▲각막(29명) ▲녹내장(40명) ▲망막(88명) ▲백내장(49명) ▲성형안과(24명) ▲외안부(34명) ▲전안부(43명) ▲기타(8명) 등으로 구성됐다.우선 응답한 안과 의사의 하루 진료 환자 수는 다양하게 분포하는 가운데, '50명~100명'이 70.3%로 가장 높은 비중을 차지했다. 이 중 일일 진료 녹내장 환자는 '5~10명‘(41.5%)이 가장 높게 분포했다.이 가운데 설문의 응답한 안과 의사 82.8%는 정기적인 녹내장 정밀검사를 통해 조기에 질환을 발견하고, 체계적인 치료 계획을 세울 수 있도록 의심환자 관리를 실시하고 있다고 밝혔다. 녹내장 수술 시행에 대해선 9.8%가 '그렇다'는 응답이며, 시신경 검사 시행에 대해선 83.3%가 '시행한다'고 응답해 높은 시행 비율을 기록했다.아울러 녹내장 정밀검사 시행 시 안과 의사들은 '빛간섭단층촬영(73.5%)'을 가장 중요하게 인식하며, 다음은 '시야검사(68%)', '안압검사(60.8%)' 순으로 답변했다.  시신경 이상 여부 확인이 필요한 녹내장 위험군 대상에 대해선 '정상 안압 범위 이상 높은 안압 환자'를 응답한 비율이 80.5%로 크게 높았다. 다음은 '안압이 정상이나 고도근시 환자(69.5%)'를 위험군으로 봤다. 그 외 안과 의사들은 '고령자 혹은 만성질환자(51.8%)와 장기적으로 스테로이드(STEROIDs) 제제를 처방 받은 환자(46.8%)'를 시신경 이상 여부 확인이 필요한 녹내장 위험군 대상으로 분류했다. 녹내장 치료제 '프로스타글란딘 유도체' 선호이 가운데 설문에 응답한 안과 의사들은 녹내장 치료제 및 안압 강하제 처방 시 선호 제제로 '프로스타글란딘 유도체(71%)를 단연 꼽았다. 선호 이유로 '안압 하강효과'가 단연 우수한데다 다음으로 프로스타글란딘 유도체는 '1회 점안‧점안 횟수 적음', '사용 간편‧투약 편의성 우수'하다는 것이 장점으로 꼽혔다. 프로스타글란딘 유도체 다음으로 '탄산탈수효소억제제(CAI)'는 상기 장점으로 first choice 및 추가적인 안하강이 요구 될 때, 둘 다 선호도가 높았다. 추가적인 안압 하강이 요구될 경우 '탄산탈수효소억제제+베타차단제'가 선호하는 제제로 꼽혔다.아울러 응답자 중 36%가 녹내장 치료제 처방 시 무보존제 처방을 실시하며, 세부 전공이 녹내장일 경우 55%로 타 전공 대비 높은 것으로 집계됐다.치료제 처방 선택기준으로는 '환자가 현재 외안부 질환 증상을 호소하는 경우'가 55%로 가장 높았으며, 다음으로 '나이, 성별, 직업 등 환자의 기본적인 특성을 고려한다'는 응답이 47.3%였다. '외안부 질환 징후가 있는 경우(42.8%)'도 치료제 처방 선택 기준에 포함됐다.또 약의 보존을 위해 사용되는 화학 보존제 BAK(benzalkonium chloride, 염화벤젤코늄)가 있는 녹내장 치료 처방 시 우려하는 점으로 안과 의사들은 '각막의 상피세포 손상(40.3%)', '눈물층의 불안정화(37%) 등을 차례대로 꼽았다.이와 함께 설문에 응답한 안과 의사 중 20.5%가 스테로이드(STEROIDs) 제제의 장기간 사용으로 약물 사용을 중단시켰음에도 만성적인 안압 상승이 된 환자를 경험했다고 답했다.안과 의사들은 스테로이드(STEROIDs) 제제를 끊는(tapering) 기준에 대해선 '증상‧질환의 호전 및 환자의 상태'를 가장 많이 고려하며, '안압 수치', '염증 정도' 고려해 결정하고 있었다.기간 측면에서는 '1주 간격으로 감량‧조절', '가능한 빨리 중단‧짧게 사용'한다는 등의 의견이 상대적으로 높았다. 마지막으로 설문에 응답한 안과 의사 76.8%가 백내장 수술을 시행했으며, 수술 후 안압 상승 증가 치료를 위해 31%가 안압 하강제를 처방하는 것으로 나타났다.백내장 수술 후 안압 상승 증가 치료 시 선호 약제로는 '탄산탈수효소억제제+베타차단제(73.3%)'가 단연 꼽혔다. 치료제 처방 기간으로는 '7일 이내'를 응답한 비율이 43.5%로 가장 높았고, '일주일'을 처방하는 비율이 28%로 집계됐다.  

메디칼타임즈=손의식 기자 녹내장 진료환자 및 진료비 상승세가 가파르다. 국민건강보험공단이 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 내용에 따르면 '녹내장(H40)질환'으로 진료를 받은 환자는 2007년 36만 3000명에서 2012년 58만 3000명으로 매년 약 9.9%씩 증가했다. 진료비 역시 2007년 585억 8000만원에서 2012년 1081억원으로, 연평균 130% 증가했다. 이같은 증가추세에도 불구하고 현재까지 녹내장으로 이미 손상된 시신경을 회복할 수 있는 방법은 없으며 기존에 남아 있는 시신경을 보존하기 위해 안압을 낮추는 치료가 이뤄지고 있다. 특히 최근에는 안압을 하강시키는 새로운 약물의 개발로 시신경을 보존할 수 있는 확률이 높아져 수술 비중이 줄어드는 추세이다. 그러나 베타차단제는 안압하강 효과가 뛰어나다고 알려져 있어 선호도가 높았지만 저혈압, 서맥 등을 유발할 수 있다는 단점을 함께 안고 있어 심폐질환을 가진 녹내장 환자 치료에서 부담으로 작용해왔다. 이런 가운데 베타차단제의 안압하강 효과를 보장하면서도 심폐질환을 가진 녹내장 환자에게 자유롭게 쓸 수 있는 복합제 '심브린자'가 출시돼 안과 전문의들의 관심이 높다. 메디칼타임즈는 대한녹내장학회 박기호 회장(서울대병원 안과)을 만나 베타차단제가 들어있지 않은 복합제인 '심브린자'를 통한 기대효과와 향후 녹내장 치료 패러다임의 변화에 대해 들어봤다. 녹내장 환자의 약물 치료옵션에서 베타차단제의 의미는. 녹내장 환자에게 일차치료제로 가장 많이 쓰는 것이 프로스타글란딘(prostaglandin) 계열의 약이다. 하루에 한번 점안하는데 전신 부작용이 적고 안압강하 효과도 강력하다. 그 다음에 많이 사용하는 약들로 비슷한 효과를 갖는 것이 베타 차단제가 섞여 있는 약이며, 또는 베타차단제를 단독으로 쓰기도 한다. 베타 차단제는 안압하강효과가 좋고 충혈이 낮다는 장점이 있지만 심혈관계에 부작용을 일으킬 수 있다는 단점이 있다. 혈압약으로도 쓰이는 베타차단제는 심혈관계에 작용해 혈관을 수축시켜 혈류를 감소시킬 수 있다고 보고돼 있다. 문제는 우리나라에서 녹내장의 원인으로 안압도 차지하고 있지만 혈액순환이 잘 안 돼 발생하는 정상안압녹내장도 있다는 점이다. 이 두가지 기전을 생각하면 정상안압녹내장에서는 혈류에 영향이 없는 약제를 사용해야 한다. 때문에 정상안압녹내장에서는 베타차단제에 대해 조심스럽게 접근해야 한다. 이런 가운데 베타차단제가 들어있지 않은 복합제인 심브린자가 최근 나왔다. 녹내장을 치료하는 의사들에게 좋은 치료옵션이 생겼다. 그렇다면 지금까지 정상안압녹내장 치료 시 베타차단제를 쓸 경우 혈류 감소 문제에 어떻게 대응했나. 베타차단제가 섞여 있는 약 중에 탄산탈수효소억제제도 섞여 있는 복합제를 쓰면 조금은 혈류를 개선할 수 있어서 같이 섞인 복합제를 쓰기도 했다. 하지만 역시나 베타차단제가 들어 있어 어느 정도는 심혈관계에 작용할 것으로 보고 있다. 예를 들어 프로스타글란딘을 1차로 쓸 때는 단독으로 처방하고 프로스타글란딘 단독으로 안 될 때는 베타차단제가 섞여 있는 프로스타글란딘 제제로 스위치 해서 쓰기도 한다. 점안횟수를 감안하면 병용요법 시 단독요법에 비해 환자가 순응도가 떨어질 것 같다. 단독요법과 병용요법은 환자 순응도에서 많은 차이가 있다. 병용요법의 경우 보통 프로스타글란딘 계열에 약을 하나 추가하면 하루에 두번 넣는 약을 추가해야 하기 때문에 총 하루에 3번을 넣어야 한다. 그러나 복합제를 쓴다면 횟수를 줄일 수 있는 장점이 있다. 그런데 허혈성 심질환 병력이나 혈압이 안정적이지 않고 들쑥날쑥한 환자, 말초혈액순환 장애가 있는 환자들은 베타차단제 사용이 꺼려질 수 있다. 그런 환자들은 심혈관계에 장애가 있기 때문에 베타차단제를 사용하기 어렵기 때문이다. 이 경우 프로스타글란딘을 일차로 쓰고 다른 약제를 추가해야 할 경우 베타차단제가 아닌 경우에는 탄산탈수효소억제제나 alpha agonist를 쓰게 되는데, 만일 프로스타글란딘에 탈산탈수효소억제제를 썼는데도 안 돼 alpha agonist까지 쓰면 결국 세가지 약제를 쓰게 되는 셈이다. 그런데 최근에 나온 심브린자의 경우 탄산탈수효소억제제와 alpha agonist를 복합제로 만든 것이기 때문에 효과도 각각 하나씩 쓸 때보다 좋고 점안 횟수도 줄이면서 추가처방시 안압하강 효과는 더 좋다는 장점이 있다. 심브린자의 또 다른 특징은 브린졸라미드와 브리모니딘의 복합제라는 점이다. 이 두 조합은 녹내장 치료에 어떤 의미가 있는가. 안압을 하강시키는 기전은 크게 두 가지로, 방수생성 억제와 방수유출 증가다. 쉽게 말해 방수생성 억제는 수도꼭지를 잠그는 것이고 방수유출 증가는 하수도를 넓히는 개념으로 생각하면 된다. 탄산탈수효소억제제인 브린졸라미드(Carbonic anhydrase inhibitor)는 방수생성을 억제한다. 또한 방수유출에는 섬유주를 통한 것과 포도막 공막 유출이 있는데 심브린자에 들어있는 alpha agonist인 브리모니딘은 방수생성와 포도막 공막 유출(Uveoscleral outflow) 증가 등 안압하강의 두 가지 역할을 다 한다. 심브린자는 안압을 하강시키는 듀얼 액션(Dual Action)의 메카니즘을 가지고 있다고 보면 된다. 녹내장 환자 중 심폐질환을 가진 이들이 많나. 거의 대부분이라고 보면 된다. 혈압 환자만 해도 상당히 많지 않나. 연세가 있다보면 심폐질환을 조금씩을 다 가지고 있다. 특히 녹내장 환자들은 말초혈액순환에 장애가 있는 환자들이 많다. 심혈관계에 작용하는 약제 중 혈액순환을 떨어뜨릴 수 있는 약이 녹내장에 않좋다. 베타차단제가 그 중 하나인데 시신경으로 가는 혈액순환을 저해할 수 있는 약제는 피해야 한다. 그러나 그동안 베타차단제의 경우 안압하강 효과가 워낙 강력했기 때문에 혈액순환에 저해가 되는 요소임에도 감수하고 썼던 것이다. 베타차단제가 없는 복합제인 심브린자를 통해 환자가 기대할 수 있는 혜택은 무엇인가. 복합제이기 때문에 각각을 쓸 때보다 점안횟수를 줄일 수 있다는 것이 장점이다. 점안횟수가 줄어들면 약에 대한 순응도가 좋아진다. 각각을 쓸 때보다 보존제의 양을 줄일 수 있다는 점도 환자가 가질 수 있는 혜택이다. 보존제가 많이 들어갈수록 각막 표면에 문제를 일으킬 수 있다는 보고도 있는 만큼 점안횟수가 줄어들면 보존제의 양을 줄여 눈의 부작용도 줄어들 수 있을 것으로 기대된다. 즉, 베타차단제를 빼고 점안횟수도 최소화해서 세가지 약제를 다 쓸 수 있는 녹내장 치료 선택권이 생긴 것이다. 심브린자가 녹내장 처방 패러다임에 어떤 영향을 미칠 것으로 보는가. 심브린자의 출시는 심폐질환자도 안심하고 쓸 수 있는 녹내장 치료제의 등장이다. 많은 영향을 미칠 것이다. 심브린자는 베타차단제와 효과가 거의 동등할 것으로 생각되는 만큼 프로스타글란딘 계열을 쓰다가 다른 약제로 대체 또는 추가해야 할 경우 심브린자를 선택할 가능성이 상당히 높다. 녹내장 처방 패러다임이 바뀔 수도 있을 것으로 기대한다.

메디칼타임즈=손의식 기자 #. 안과 전문의 김 원장. 그는 정상안압 녹내장 환자 이 씨(72세)에게 처방할 때마다 늘 조심스럽다. 이유는 이 씨가 허혈성 심질환을 앓고 있기 때문이다. 이 씨의 안압을 낮추기 위해 베타 차단제가 들어간 약물을 처방하고 싶지만 심혈관계에 문제가 있는 그에게 베타차단제가 들어있는 약물을 처방하기엔 부작용의 우려가 크다. 그래서 김 원장은 이 씨에게 1차 치료제로 프로스타글란딘 계열을 처방했지만 잘 안 듣자 결국 프로스타글란딘에 브린졸라미드(탄산탈수효소억제제. Carbonic anhydrase inhibitor)를 같이 쓰다가 지금은 alpha agonist인 브리모니딘까지 처방하고 있다. 그런데 문제는 병용처방에 따라 하루에 여러번 안약을 넣어야 하다보니 이 씨의 순응도가 떨어지는 것이었다. 김 원장이 아무리 이 씨에게 잊지 말고 투약하라고 강조해도 고령의 이 씨는 자주 잊곤 하기 때문에 충분한 치료효과를 보기 어려운 상황. 그래서 김 원장은 이 씨가 진료실 문을 열고 들어오면 한숨부터 나온다. 위 상황은 실제 처방사례를 바탕으로 재구성한 내용으로, 지금까지 상당수 안과 의사들은 김 원장과 마찬가지로 녹내장 치료에 있어서 심폐질환으로부터 자유롭지 못했다. 이유는 앞서 설명한 베타차단제 때문이다. 베타 차단제는 강력한 혈압강하 효과라는 이점 외에 공통적으로 저혈압, 서맥 등을 유발할 수 있다는 단점을 함께 안고 있다. 대한녹내장학회 박기호 회장(사진. 서울대학교 안과)은 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 "혈압약으로도 쓰이는 베타차단제는 안압 하강 효과는 우수하지만 심혈관계에 작용해 혈관을 수축시켜 혈류를 감소할 수 있다고 보고가 돼 있다"고 설명했다. 이어 박기호 회장은 "녹내장, 특히 우리나라에 많은 정상안압 녹내장이 안압 문제 외에도 혈액순환이 잘 안 돼 발생한다는 기전을 떠올리면 심폐질환을 가진 녹내장 환자에겐 혈류에 영향이 없는 약제를 사용해야 한다"고 강조했다. 이런 이유로 심폐질환을 가진 녹내장 환자에게 베타차단제 처방은 상당히 제한적이고 조심스러울 수 밖에 없었다. 녹내장 치료제는 크게 ▲PG ▲PGC ▲NonPGC or OC(other combo) ▲AA ▲BB ▲CAI  등  6가지 유형으로 구분되는데 이중 PGC, OC, BB 군에 해당하는 제품은 모두 베타차단제가 함유돼 있다. 녹내장 치료에 있어 우선적으로 고려되는 안압하강 면에 있어 베타차단제는 안압하강 효과가 뛰어나다고 알려져 있어 선호도가 높았지만 위의 이유 등으로 최근 성장세는 둔화되고 있는 상황이다. 그러나 이러한 안과 의료진의 고민을 해결해 줄 치료제가 국내 소개됨에 따라 녹내장 치료의 새로운 패러다임의 변화가 예고되고 있다. 바로 한국알콘의 '심브린자'가 그 주인공이다. 심브린자는 베타차단제가 함유돼 있지 않고 브린졸라미드와 브리모니딘을 포함한 새로운 조합의 복합제로 기존 녹내장 치료의 걸림돌로 작용하던 심폐질환에 대한 부작용과 환자 순응도에 대한 고민을 해결했다는 평을 받고 있다. 연세대 세브란스병원 안과 김찬윤 교수는 대한안과학회 학술대회 심포지움을 통해 심브린자가 현재 시판되는 약물 중 유일하게 베타차단제가 함유되지 않은 복합제라는 점을 강조했다. 김찬윤 교수는 "심브린자는 베타차단제가 함유되지 않아 기존 출시된 약제와의 차별점이 있다"며 "약제의 선택이 제한적인 심폐질환자들에게도 심브린자를 통해 다양한 치료 가능성을 제시할 수 있게 됐다"고 강조했다. 김 교수는 병용처방에 따른 환자의 순응도 문제도 해결할 수 있을 것으로 내다봤다. 그는 "논문에 따르면 녹내장 환자의 경우 5년 이후 약 40%의 환자군에서 단독요법으로는 안압조절이 불충분해 병용처방이 필요하다"며 "심브린자는 복합제로 출시돼 점안 횟수를 줄이고 환자의 순응도를 높여줄 수 있다"고 말했다. 실제로 심브린자는 탄산탈수효소억제제인 브린졸라미드의 방수 생성억제 효과 외에도 alpha agonist인 브리모디닌이 함유돼 있어 방수 생성 억제 및 포도막공막유출 증가라는, 안압하강의 Dual Action 메커니즘을 갖추고 있다는 장점이 있다. 안압강하도 개별 성분 투여시보다 효과적이며, 안전성도 입증했다. 김찬윤 교수는 "심브린자는 개별 성분을 투여했을 때보다 1~2mmHg의 추가 안압하강효과를 보였다"며 "안전성 측면에서도 개별 성분이 가진 이상반응과 다르지 않다"고 덧붙였다. 한국인에게 많은 정상안압녹내장(normal tension glaucoma)을 감안할 때 심브린자를 통해 시신경보호 효과를 기대할 수 있다는 의견도 제시됐다. 녹내장학회 박기호 회장은 "한국인의 경우 "Normal tension glaucoma 환자 비율이 상대적으로 높아 녹내장 약물치료를 통해 안압하강 외에 시신경 보호효과를 고려할 필요가 있다"며 "동물 실험 결과로 입증된 브리모니딘의 시신경 보호효과를 심브린자를 통해 기대할 수 있을 것"으로 내다봤다. 박기호 회장은 심브린자가 국내 녹내장 치료의 패러다임을 바꿀 수 있을 것으로 전망했다. 박 회장은 "베타차단제가 없는, 안심하고 쓸 수 있는 약이 심브린자다. 그만큼 녹내장 치료에 상당한 영향을 미치게 될 것이고 처방 패러다임도 바뀔 수 있다"며 "베타차단제와 안압하강 효과가 거의 동등할 것으로 생각되는 만큼 프로스타글란딘 계열을 쓰다가 대체 또는 추가약으로 심브린자가 상당히 많은 부분을 차지하게 될 것"고 강조했다.