메디칼타임즈=최선 기자소아 제1형 당뇨병 환자를 대상으로 하이브리드 폐쇄 루프(hybrid closed-loop) 시스템의 안전성과 효과를 살핀 결과 표준 치료보다 더 많은 시간 동안 목표 혈당 내 범위(Time In Range, TIR)를 기록했다.미국 콜로라도 바바라 데이비스(Barbara Davis) 당뇨병 센터 R. 폴 와드와 등 연구진이 진행한 제1형 당뇨병을 가진 유아의 하이브리드 폐쇄 루프 제어 임상시험 결과가 국제학술지 NEJM에 16일 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2210834).자료사진인공췌장으로 알려진 폐쇄 루프 시스템은 인슐린 펌프 및 연속혈당 측정 장치 등을 통해 식사량에 따라 자동 인슐린 분비와 같은 일련의 췌장 기능을 구현해낸다.폐쇄 루프 시스템은 제1형 당뇨병이 있는 어린 소아의 혈당 결과를 개선할 수 있지만 실제 효과와 안전성은 불분명하다는 점에 착안, 연구진은 임상에 착수했다.13주간 진행된 다기관 임상시험은 제1형 당뇨병이 있는 2~6세 미만의 소아 102명을 폐쇄 루프 시스템으로 치료(n=68)받거나 표준치료(n=34)를 받도록 무작위로 할당했다. 임상 진행 전 소아의 당화혈색소 수치는 5.2~11.5% 범위였다.연구 종말점은 연속 혈당 모니터링으로 측정했을 때 혈당 수치가 데시리터당 70~180mg의 목표 범위에 있었던 시간의 백분율이었다.2차 결과에는 혈당 수치가 데시리터당 250mg 이상 또는 데시리터당 70mg 미만인 시간의 백분율, 평균 혈당 수치, 당화혈색소 수치 및 안전성 결과가 포함됐다.분석 결과 혈당 수치가 목표 범위 내에 있었던 시간의 평균(±SD) 백분율은 기준선 56.7±18.0%에서 13주 추적 관찰 기간 동안 폐쇄 루프 그룹이 69.3±11.1%로 증가한 반면, 표준 치료 그룹은 54.9±14.7%에서 55.9±12.6%로 현상 유지에 그쳤다.두 그룹간 목표 혈당 범위에 머무른 비율의 퍼센트 차이는 약 12.4%p 차이로, 이는 하루 3시간에 해당한다.혈당 수준이 데시리터당 250mg 이상인 경우에도 폐쇄 루프 시스템에서 비슷한 효용성이 관찰됐지만 혈당 수치가 70mg 미만인 경우 두 그룹간 유의한 차이는 없었다.부작용으로는 폐쇄 루프 그룹에서 중증 저혈당 사건이 2건, 표준 치료 그룹에서 1건이 발생했다. 또 폐쇄 루프 그룹에서 당뇨병성 케톤산증 1건이 발생했다.연구진은 "제1형 당뇨병을 앓고 있는 소아를 대상으로 한 이 임상실험에서 혈당 수치는 표준 치료보다 폐쇄 루프 시스템에서 더 많은 시간 동안 목표 범위에 있었다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자19일 당뇨병학회가 기자간담회를 통해 1형 당뇨병의 중증난치질환 인정을 촉구했다."미국은 1형 당뇨병에서 자동인슐린 주입을 표준치료로 권고하지만 한국 의료 현장은 전혀 준비가 안돼 있다."대한당뇨병학회가 한국을 자동인슐린주입기 운용의 '최빈국'으로 지칭하며 실상을 고발했다.선천적으로 췌장에서 인슐린 분비가 안 되는 1형 당뇨는 반나절만 인슐린 투여가 중단돼도 케톤산증으로 인한 사망위험이 있지만 중증난치질환으로 인정 받지 못해 자동인슐린주입기 등 표준치료 적용이 어렵고 막대한 비용을 환자가 자부담하고 있다는 지적이다.19일 당뇨병학회는 프레스센터 19층에서 기자간담회를 진행하고 1형 당뇨병의 중증난치질환 인정 필요성을 주장하고 나섰다.중증난치질환은 치료법은 있으나 완치가 어렵고 지속적인 치료가 필요하며 치료를 중단하는 경우 사망 또는 심각한 장애를 초래하는 수준의 증상으로 보이며 진단 및 치료에 드는 사회, 경제적 부담이 상당한 수준에 이르는 것으로 규정돼 있다.진상만 환자관리간사(성균관의대)는 "1형 당뇨병은 환자 수로는 희귀질환의 기준을 넘지만 중증난치질환의 정의에는 부합한다"며 "1형 당뇨병은 생명을 위협하는 저혈당 및 심각한 장애를 초래하는 합병증이 다수 발생하므로 경증으로 분류된 다른 유형의 당뇨병과 근본적으로 다르다"고 강조했다.진상만 간사그는 "현재 중증난치질환으로 지정된 다른 질환에 비해 중증도가 결코 낮지 않고 이와 관련한 연구도 충분하다"며 "문제는 아직도 1형 당뇨병이 중증난치질환으로 인정받지 못해 환자들이 치료에 들어가는 고가의 부담금을 스스로 해결하는 실정"이라고 말했다.중증난치질환으로 인정받지 못하는 주요 이유중에는 불합리한 연간의료비 책정이 원인으로 꼽힌다.진상만 간사는 "연간의료비에 인슐린 가격만 포함하기 때문에 연간 소요 의료비가 적다는 이유로 중증난치질환 지정이 거부되고 있다"며 "치료에 필수적인 고가의 연속혈당측정, 자동인슐린주입기가 요양비로 분류되 연간 의료비가 100만원도 안되는 질환으로 평가받는 실정"이라고 비판했다.그는 "이미 2008년 인슐린은 5000원이지만 바늘과 솜이 7000원인 웃지 못할 상황이 벌어졌는데 14년이 지난 지금은 그 격차가 더 커졌다"며 "펌프의 기능과 상관없이 똑같은 지원금을 책정했기 때문에 현재의 표준치료인 자동인슐린주입기 구입과 운용에는 고가의 본인부담금이 발생하는 구조"라고 설명했다.이어 "자동인슐린주입 알고리즘이 개발되기 전 기기 부품 원가를 기준으로 책정된 까닭에 5년간 170만원만 인정된다"며 "연속혈당측정과 연동돼 자동으로 인슐린 주입 속도를 조절하는 가장 단순한 형태의 기기도 5년간 약 2000만원의 비용이 발생하고 이를 환자가 부담하고 있다"고 밝혔다.미국당뇨병학회는 모든 1형 당뇨병에 자동인슐린주입을 표준치료로 추천하고 있고 대한당뇨병학회 지침도 같은 방향의 개정이 이뤄질 전망이지만 임상 현장의 대응은 부족한 실정이다.학회는 이에 대한 대책으로 인슐린 펌프 교육에 대한 수가를 책정하고 1형 당뇨병을 중증난치질환으로 폭넓게 인정해 줄 것으로 촉구했다.진 간사는 "인슐린 펌프를 제대로 운용하려면 탄수화물 계수 계산 등 통상적인 진료와 당뇨교육의 수준을 현저히 넘어서는 수준의 지식이 반드시 요구된다"며 "인슐린 펌프를 교육과 함께 처방하는 제도 자체가 없어 환자나 의료진 모두 사용법을 거의 이해하지 못한다"고 말했다.그는 "자동인슐린 주입 알고리즘이 탑재된 인슐린 펌프가 국내에도 출시됐으나 국내 현실은 기본 운전방법을 몰라 자율 주행차가 있어도 타지 못하는 상황과 비슷하다"며 "당뇨병 진료비 통계에 요양비가 빠져 연간 의료비 본인부담금이 100만원 미만 질환으로 분류된 것을 개정해 기기 부담 해소 및 교육 지원을 시행해야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자제1형 당뇨병 환자를 대상으로 최초로 진행된 자동 인슐린 펌프에 대한 '오픈소스' 적용 실험이 성공했다. 전통적인 센서 기반의 펌프 요법과 비교했을 때 적정 혈당 범위에 머무르는 시간이 더 길어 알고리즘의 효율성을 증명했다.현지시각 6일 미국 뉴올리언스에서 개최된 미국 당뇨병학회(ADA) 82차 과학세션에서 자동 인슐린 전달(AID) 시스템에 대한 오픈소스를 적용한 CREATE 임상 결과가 구두 프리젠테이션을 통해 공개됐다.뉴질랜드 오타고 의대 소속 마틴 데 복 교수췌장의 인슐린 분비 장애를 가진 제1형 당뇨병 환자의 경우 주기적으로 혈당 변화에 따른 인슐린 투여량 조절 등 관리가 필수적인데 연속 혈당 모니터(CGM)과 AID 시스템을 함께 활용하는 방식이 최근 보편화되고 있다.관건은 TIR(적정혈당유지시간)이나 혈당 수준에 따른 인슐린 분비량의 계산 등에서 '알고리즘'이 강력한 기능을 한다는 것. 각 업체 제품마다 하드웨어의 편차는 줄어든 반면 저혈당을 막고 적정 혈당을 장기간 유지하게 하는 고유의 알고리즘이 부각되고 있다.CREATE 임상은 CGM, AID 기기를 연동해 5분마다 적정 혈당 수준 목표 범위를 유지하기 위해 인슐린을 자동으로 조정, 전달하는 오픈소스 알고리즘이 실제 임상적으로 활용할 수 있는지 평가한 최초의 RCT 임상시험이다.당뇨병 환자들이 참여해 개발한 오픈소스는 업체들이 개발한 고유의 코드와 달리 여러 사람들이 공개적으로 활용, 시스템을 평가하고 개선할 수 있는 기회를 준다. PC 운영체제인 리눅스, 스마트폰 운영체제인 안드로이드 등도 오픈소스다.임상은 스마트폰에 연동된 DANA-i 인슐린 펌프와 Dexcom G6R CGM에 오픈소스 AID를 적용해 이를 센서 펌프 요법(SAPT)와 비교했다.뉴질랜드 오타고 의대 소속 마틴 데 복(Matin de Bock) 교수 등 연구진은 AID에 경험이 거의 또는 전혀 없는 7~15세 소아(n=48)와 16~70세 성인(n=49) 총 97명을 모집해 오픈 소스 AID 적용 24주 후 TIR 및 이상반응 등을 비교했다.분석 결과 오픈소스 AID를 사용하는 소아와 성인 모두에서 TIR의 개선은 즉각적으로 나타났고 연구 기간 동안 지속됐다. 전체 치료 효과는 오픈소스 AID 치료군에서 TIR이 14% 상승해 오픈소스 적용이 보다 유리했다.연구 종료 시점의 평균 TIR은 오픈소스 적용군 중 성인은 74.5+11.9%, 소아는 67.5+11.5%를 기록한 반면 SAPT 적용군에선 개선이 나타나지 않았다.오픈소스 AID 적용군의 60%가 국제 가이드라인이 설정한 TIR 목표를 70% 이상으로 충족했으며 SAPT 적용군은 15%에 불과했다.이상반응을 보면 하드웨어 문제로 인해 두 명의 참가자가 오픈소스 AID 적용을 중단했지만 어느 치료군에서도 심각한 저혈당 또는 당뇨병성 케톤산증 사건이 발생하지 않았다. 전반적인 저혈당증의 증가도 없었다.마틴 데 복 교수는 "이번 연구는 오픈소스 기술이 광범위한 당뇨병 환자에게 혜택이 될 수 있다는 것을 시사한다"며 "오픈소스 AID가 아직 FDA의 승인을 받지는 않았지만 전 세계 사람들이 이를 사용해 당뇨병을 안전하고 효과적으로 관리할 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자코로나 대유행으로 인한 감염 우려와 방역 조치로 소아청소년과 환자들의 내원이 어려워지면서 실제로 진단과 치료가 늦어지며 문제가 발생하고 있는 것으로 나타났다.2년 넘게 이어지고 있는 코로나 대유행의 전과 후에 질환의 임상 양상이 확연하게 차이를 보이고 있는 것. 이에 따라 보호자 등에 대한 인식 전환과 대처가 시급하다는 것이 전문가들의 의견이다. 코로나 대유행으로 인한 소아 환자들의 진료 지연 문제가 현실로 나타난 것으로 분석됐다.오는 7일 대한의학회 Journal of korean medical science에는 코로나 대유행이 소아 환자의 임상 양상에 미친 영향에 대한 다기관 공동 연구 결과가 게재될 예정이다.실제로 코로나 대유행이 시작된 2020년부터 소아청소년과는 폐업사례가 급증하는 등 직격탄을 맞으며 급격하게 무너진 바 있다.감염 우려가 극대화되면서 아예 병원 방문을 꺼리는 분위기가 강해진데다 강화된 방역 조치 등으로 내원과 입원에도 제한이 걸리면서 의지가 있는 환자와 보호자들도 접근성이 크게 떨어졌기 때문이다.이로 인해 소아청소년들의 백신 접종은 물론 질환의 진단과 치료에 악영향을 줄 수 있다는 우려가 팽배했던 것도 사실.하지만 아직까지 우리나라에서 실제로 코로나 대유행이 이러한 영향을 줬는지에 대해서는 제대로된 통계나 지표가 나오지는 않았었다.서울대 의과대학 소아과학교실 김재현 교수가 이끄는 다기관 공동 연구진이 코로나 전후로 소아청소년 환자들의 임상 양상에 대한 분석에 나선 것도 이러한 이유 때문이다.실제로 이러한 변화와 악화가 있었는지를 명확하게 파악해 보기 위해서다.이에 따라 연구진은 국내 주요 대학병원을 대상으로 소아 당뇨병을 지표로 삼아 코로나 대유행 전과 후의 임상 양상을 비교 분석했다.소아 당뇨병의 대표적 합병증의 하나인 당뇨병성 케톤산증(DKA)의 비율과 악화율을 비교해 코로나가 어떠한 영향을 줬는지를 파악하기 위해서다.당뇨 관리가 제대로 되는 경우 케톤산증이 일어날 위험이 크게 적어진다는 점에서 이에 대한 비율은 병원 방문의 지연과 기피가 주는 영향의 지표가 될 수 있다.연구 결과 대유행 기간 동안 역시 케톤산증의 비율은 크게 증가한 것으로 나타났다. 코로나 이전인 2018년부터 2019년까지는 21.2%에 불과했지만 코로나 이후인 2020년부터 2021년에는 38.1%로 크게 늘었기 때문이다.또한 중증도에 따라 5개 군으로 분류한 진단 기준 상에서도 2019년에 비해 2020년 중증의 비율이 눈에 띄게 높아지는 경향도 나타났다(P<0.001).소아당뇨병별 임상적 특성 및 비교특히 악화된 임상 양상인 케톤혈증이나 케톤뇨증 사례도 2019년 35.8%에 비해 2020년 59.5%로 크게 늘어나는 양상을 보였다.결국 당뇨병 진단과 관리가 지연되면서 케토산증을 비롯해 케톤혈증과 케톤뇨증 등 합병증이 눈에 띄게 늘고 있다는 의미가 된다.다른 지표들도 상황은 마찬가지였다. 특히 코로나 대유행 기간 동안 1형 당뇨병에 대한 많은 변화가 있었다.일단 1형 당뇨병 환자에게 케톤산증의 비율이 2019년 39%에서 2020년 60.8%로 폭발적으로 늘어나는 경향이 나타났다.아울러 혈청 및 소변에서 케톤 수치도 분명하게 차이를 보였다.진단시 정맥혈 가스 검사 상 평균 케톤 수치가2019년 7.32±0.14에서 2020년에는 7.27 ± 0.15로 유의미한 차이를 보였기 때문이다. 코로나 대유행 기간 동안 더 심각한 초기 증상을 보였다는 의미다(P=0.040).평균 당화 혈색소도 마찬가지였다. 2019년 11.18±2.46%였던 수치가 2020년에는 12.42±2.87%로 증가했다(P=0.002).이러한 차이를 통계적으로 분석해 보면 코로나 대유행 기간 동안 소아 당뇨병 환자들이 케톤산증에 걸릴 위험은 무려 2.42배나 높아진 것으로 분석됐다.연구진은 "코로나 대유행이 지속되면서 의료진들이 한결같이 걱정하던 만성 질환의 진단 지연과 임상적 악화가 실제로 일어나고 있다는 것을 명확하게 보여준다"며 "특히 이러한 경향은 소아와 노인들에게 더욱 큰 영향을 미치고 있는 것으로 분석됐다"고 지적했다.이어 "결국 병원 방문 지연과 기피는 초기 진단과 임상적 중증도에 큰 악영향을 줄 수 밖에 없다"며 "지금이라도 조기 진단을 위한 병원 방문의 중요성에 대한 인식 제고가 필요하다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자"A1C에서 TIR 시대로 넘어가고 있다고 해도 과언이 아니다."당뇨병 치료에 있어 당화혈색소(헤모글로빈A1c) 수치 보다는 점차 적정 혈당 유지 시간에 집중하는 TIR(Time in Range)에 무게감이 실리고 있다. 이른바 A1C 조절을 넘어 TIR을 높이는데 집중하는 시대로 변했다는 것.초기 적정 혈당을 유지했을 때 심혈관 사건 등의 예후가 개선된다는 연구 결과들이 뒤따르면서 TIR 개선을 위한 신기술들도 속속 도입되고 있다. 전문가들은 연속혈당측정(CGM) 기술과 인슐린을 지속적으로 주입하는 인슐린 펌프가 결합한 기기들이 곧 1형 당뇨병 환자들의 예후 개선에 주효할 것으로 예상하고 있다.14일 경주 하이코에서 개최된 당뇨병학회에서 메드트로닉코리아가 출시한 하이브리드 클로즈드-루프 방식 인슐린펌프 미니메드(MiniMed 770G)의 효용성을 진단하는 심포지엄이 마련됐다.미국당뇨병학회(ADA)는 2022년 치료 가이드라인을 통해 자동화된 인슐린 펌프를 청소년/성인 1형 당뇨병 환자에게 권고 등급 A로 사용을 권고한 바 있다. 기기를 안전하게 사용할 수 있는 다른 유형의 인슐린 의존형 당뇨병 환자에게도 E 등급 사용을 권고했다.미니메드 770G 인슐린 펌프는 신체에 부착된 연속혈당측정 기기를 통해 정확한 혈당값을 측정, 적정 혈당을 유지할 수 있는 베이잘 인슐린양을 자동으로 조절해 자동으로 주입하는 기기다.정창희 울산의대 내과 교수가 자동인슐린펌프 기기가 TIR 개념에 부합하는 이유에 대해 설명했다.CGM과 인슐린 펌프의 효용성은 2019년 국제 당뇨병 전문가 패널을 결성, 연속 혈당 모니터링 기술에 대한 증거 기반 가이드라인을 제공하면서부터 부상하기 시작했다.리얼월드 데이터에서 CGM 기술은 약 1%에 달하는 당화혈색소의 감소를 나타냈다. 또 1형과 2형 상관없이 CGM 시스템을 적용한 결과 당화혈색소 수치 저하 효과가 뚜렷했고, 저혈당 발생 부작용도 줄였다. 이에 ADA는 2021년 치료 지침에서 당뇨병의 유형과 나이에 관계없이 인슐린을 사용하는 환자라면 연속혈당측정기를 활용할 것을 강력 권고했다.정창희 울산의대(서울아산병원 내분비내과) 교수는 "유명한 연구인 DCCT 임상은 1983년부터 1993년까지 10년간 1441명을 대상으로 다회 인슐린 주사법 혹은 인슐린 펌프를 사용한 적극 치료군과 일 1~2회의 주사를 이용한 인슐린 기본 치료군을 비교했다"며 "그 결과 혈당은 적극 치료군이 7.1% A1C, 기본 치료군은 9.0% A1C를 기록했다"고 말했다.그는 "기본 치료군은 높은 혈당에 따라 다양한 미세혈관 합병증이 증가했다"며 "DCCT 임상 이후 같은 환자들을 대상으로 1994년부터 2013년까지 20년간 경과를 관찰한 EDIC 임상이 진행됐는데 초기 적극 치료를 받았던 환자군에서 여전히 미세혈관 합병증이 적은 것으로 나왔다"고 밝혔다.당뇨병 발병 초기 적극적인 치료를 하는 것이 예후에 직결된다는 뜻. DCCT 임상 당시는 혈당을 정밀히 측정하거나 연속으로 측정할 기술이 없어 보다 적극적인 치료가 불가능했음에도 상당한 예후가 개선됐다. 반면 현재는 CGM과 인슐린 펌프가 결합해 적극적인 치료에도 저혈당 위험을 낮추는 기술이 개발, 상용화됐다.정창희 교수는 "AACE, ADA와 Endocrine Society 등 여러 학회에서 TIR을 잘 조절하는 것이 1형 당뇨병 환자의 삶의 질을 개선하는데 큰 의미가 있다고 보고 있다"며 "70~180mg/dL에 해당하는 목표 혈당에 머무르는 범위를 70% 이상으로 유지하고, 180mg/dL 초과한 혈당 수치에 머무르는 시간은 25% 이하로, 70mg/dL 미만에 머무르는 시간을 5% 미만으로 권고한다"고 설명했다.그는 "TIR을 유지하기 위해서는 정밀한 혈당 계산 및 적절한 알고리즘이 필요하다"며 "미니메드 770G 시스템을 활용한 Pivotal 임상은 HCL(Hybrid Closed Loop) 인슐린 펌프의 효용성을 잘 나타내는 결과를 보여준다"고 강조했다.HCL 임상은 14세~75세 연령(n=124) 환자들을 대상으로 2주 동안 수동 모드로 인슐린을 주입했고 이후 3개월간 Hybrid Closed-Loop Insulin Pump의 스마트가드 자동 모드 기능을 사용했다. 자동 모드를 사용했던 기간 동안 모든 환자들에게 심각한 저혈당이나 당뇨병성 케톤산증(DKA) 이벤트는 발생하지 않았다.또한 연구 종료 시점에 당화혈색소는 7.4%에서 6.9%로 0.5% 감소 효과를 보였으며 성인과 청소년에게 모두 당화혈색소 감소 효과가 나타났다. 당화혈색소가 7% 이하인 환자의 비율도 38%에서 62% 총 24%가 증가했다.70~180mg/dL에 해당하는 목표 혈당 범위에 머무르는 비율도 66.7%에서 72.2%로 개선됐으며, 밤 시간대만 봤을 때는 66.8%에서 75.3%로 개선이 됐다. 자동 모드의 사용 비율은 성인에서는 88%, 청소년에게서는 75.8%로 대다수의 환자들이 자동 모드를 잘 사용했다는 것을 알 수 있었다.정창희 교수는 "7세에서 13세를 대상으로 한 동일한 임상에서 전 시간대의 자동 모드 사용률은 80.6%였으며 야간의 사용률은 81.3%였다"며 "연구 종료 시점 당화혈색소는 7.9%에서 7.5%로 0.4% 감소했고, 당화혈색소가 7.5% 이하인 환자의 비율도 36%에서 51%로 15%가 증가했다"고 말했다.이어 "70~180 mg/dL에 해당하는 목표 혈당 범위에 머무르는 비율도 56.2%에서 65%로, 야간에는 56.6%에서 70.9%로 개선이 됐다"며 "특히 야간에 탁월한 혈당 조절 능력과 함께 저혈당이 없다는 부분은 임상적 활용을 기대하게 하는 부분"이라고 소개했다.전 연령의 연구 결과를 보았을 때 혈당 변동성 그래프에서 자동 모드 사용 전과 후를 비교하면 혈당 변동 폭이 많이 안정된 것을 확인할 수 있다. 자동 모드 사용만으로도 DKA나 심각한 저혈당 등 부작용 없이 당화혈색소 개선과 최근 당뇨병 치료의 지표로 부상한 TIR 모두 개선했다는 뜻.정 교수는 "770G 인슐린 펌프는 자동 모드 기능으로 환자에게 필요한 베이잘 인슐린 용량을 5분 단위로 자동 조절한다"며 "자동 모드 기능을 사용할 때, 목표 혈당 수치는 120mg/dL로 고정돼 있으며 120mg/dL의 혈당 수치를 유지하기 위해 베이잘 인슐린 용량이 자동으로 계산된다"고 밝혔다.그는 "인슐린 용량 계산 시 현재의 포도당 수치와 현재의 포도당 수치가 120mg/dL과 간극, 간극의 지속 시간 및 현재 포도당 수치의 변화 속도, 마지막으로 지난 6일 동안 총 주입된 인슐린 용량까지 고려한다"며 "센서 교정(칼리브레이션)이 부적절하거나 알고리즘 예측 혈당값과 센서가 측정한 포도당 수치의 차이가 클 때 안전 베이잘 모드가 작동하는 등 안전성 측면의 강화도 눈여겨볼 부분"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=홍재원 교수당뇨병은 이제 '국민병'으로 자리 잡았다. 대한당뇨병학회 자료에 따르면 2018년 기준, 30세 이상 당뇨병 유병률은 494만 명. 당뇨병 전 단계까지 포함하면 948만 명이다. 30세 이상 3명 중 1명 이상 당뇨병이거나 당뇨병 위험군이다. 일산백병원 당뇨병·내분비센터 홍재원 교수당뇨병이 무서운 이유는 바로 합병증 때문이다. 고혈당의 상태가 오래 지속되면 다양한 합병증이 발생한다. 초기관리가 합병증 발생에 영향을 미친다. 초기 당뇨병 환자들을 대상으로 한 대규모 연구인 ‘당뇨병 관리 및 합병증 시험(DCCT)’ 결과 적극적인 혈당 조절이 미세혈관 합병증과 대혈관 합병증 발생이나 진행 모두 낮춘다는 연구결과를 제시했다. 세계적으로 인정받은 영국 당뇨병 연구(UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study)에서도 당화 혈색소 수치 1% 감소가 미세혈관합병증은 37%, 심근경색은 14%를 줄이는 것으로 나타났다. 그런데도 당뇨병이 있어 혈당이 높아도 특별한 증상이 없어 치료를 늦추거나 당뇨병 약제를 시작하면 평생 먹어야 한다는 생각에 약물치료를 미루는 경우도 많다. 하지만 고혈당의 상태가 오래 지속하면 당뇨병 합병증이 발생하고, 합병증이 너무 진행되면 혈당수치가 정상이 되도록 치료를 해도 이미 진행한 합병증을 되돌릴 수 없어 초기에 적극적인 혈당 조절이 중요하다.◆ 혼수·사망까지 이르게 하는 ‘급성 당뇨합병증’ 3가지 ‘저혈당 · 당뇨병성 케톤산증 · 고삼투압성 고혈당’당뇨병을 계속 방치하면 어떤 합병증이 생길까? 당뇨합병증은 혼수상태나 사망까지 이르게 할 수 있는 ‘급성 합병증’과 고혈당 상태가 지속해 발생하는 ‘만성 합병증’으로 나눌 수 있다. 당뇨병 급성 합병증은 혈당의 급격한 상승이나 하강으로 발생한다. 혈당이 낮아서 발생하는 ‘저혈당’부터, 혈당이 계속 비정상적인 상승상태가 유지되면서 발생하는 ‘당뇨병성 케톤산증’, ‘고삼투압성 고혈당 증후군’이 유발될 수 있다. ◌ 저혈당보통 혈당이 70mg/dL 이하로 떨어지면 저혈당으로 진단한다. 당뇨병 치료 중 발생할 수 있는 약의 부작용이다. 설포닐우레아 계열의 경구 혈당 강하제나 인슐린 치료를 받는 당뇨병 환자에서 흔하게 나타날 수 있다. 저혈당은 투여된 약제의 용량이 많거나 잘못된 투여 시간, 잘못된 투여 방법이 주원인이다. 환자의 식사와 운동량 변화도 영향을 미친다. ▲식사를 거르거나 ▲평소보다 더 많은 양의 운동을 하거나 ▲공복 상태에서 운동하면 저혈당이 올 수 있다. 과다한 음주 역시 심한 저혈당의 원인이다. 저혈당 증상은 환자마다 다양하다. 보통 혈당이 70mg/dL 정도가 되면 환자는 가슴이 두근거리면서 식은땀이 난다. 혈당이 55mg/dL로 떨어지면 시력장애, 집중 장애와 인지장애가 나타난다. 혈당이 30~40mg/dL로 떨어지면 환자의 행동 변화와 졸음이 나타난다. 혈당이 30mg/dL 이하로 떨어지면 무의식 상태가 되며 경련과 발작이 나타날 수 있고 영구적인 신경장애가 생기거나 사망에 이를 수 있다. 일산백병원 당뇨병·내분비센터 홍재원 교수 “저혈당이 의심되는 증상이 발생하면 저혈당에 대한 응급처치로 혈당을 빨리 올릴 수 있는 사탕, 설탕, 오렌지 주스 등 당질이 포함된 음식을 섭취해야 한다”며 “환자가 저혈당으로 이미 의식이 없을 땐 강제로 음식을 먹이지 말고, 응급실로 신속하게 이송해야 한다”고 말했다. ◌ 당뇨병성 케톤산증당뇨병성 케톤산증은 인슐린이 부족해 발생한다. 환자의 2/3은 제1형 당뇨병 환자다. 나머지 1/3은 제2형 당뇨병에서 정신적, 신체적 스트레스와 같이 인슐린 분비가 급격히 감소하는 상황에서 발생할 수 있다. 당뇨병성 케톤산증은 췌장 베타세포에서 인슐린 분비가 부족해 발생한다. 가장 흔한 원인은 폐렴, 농양, 패혈증과 같은 감염이다. 인슐린이 적절하게 투여가 안됐거나 과다한 음주, 급성 췌장염, 급성 심근경색증 등으로도 유발될 수 있다.당뇨병성 케톤산증 증상은 다음, 다뇨, 체중 감소, 쇠약감 등의 증상과 함께 구역, 구토, 복통 등의 증상이 나타난다. 대사성 산증이 심해지면 의식 혼탁, 혼수로 진행할 수 있다. ◌ 고삼투압성 고혈당 증후군고삼투압성 고혈당 증후군은 주로 제2형 당뇨병 환자 중 노인들에게서 많이 발생한다. 감염이나 심혈관질환, 뇌졸중 등 중증 질환이 있는 환자가 더 위험하다. 혈당 농도가 계속 올라가면 삼투압이 높아지고 소변량이 매우 증가한다. 이때 적절한 수분 섭취를 못 하면 탈수증세가 케톤산증보다 훨씬 더 심하게 나타난다. 며칠 혹은 몇 주에 걸쳐서 소변의 횟수나 양이 늘어나고 체중이 빠지면서 기력이 떨어지다가 의식이 흐려진다. 고삼투압성 고혈당 증후군은 케톤산증보다 서서히 진행하지만, 사망률은 더 높다. 고삼투압성 고혈당 상태 치료로 가장 중요한 것은 수액 보충으로 다량의 수액을 정맥에 주사해 소변이 나오도록 해야 한다는 것이다. 너무 늦게 치료하면 사망할 수도 있음으로 당뇨병 환자가 갑자기 심한 탈수와 함께 혼수상태에 빠졌을 때는 신속히 병원으로 이송해 치료받아야 한다.◆ 고혈당 상태 지속해 발생, ‘만성 합병증’ 대표적인 6가지만성 합병증에는 크게 당뇨병성 미세혈관 합병증(당뇨병성 신경병증, 당뇨병성 신증, 당뇨병성 망막병증) 과 당뇨병성 대혈관 합병증(허혈성 심장질환, 뇌혈관장애, 페쇄동맥경화증)으로 나눌 수 있다.◌ 당뇨병성 신경병증당뇨병 환자가 고혈당이 계속되면 말초 신경에 장애가 발생하는 신경병증이 발생할 수 있다. 당뇨환자의 15%가량 당뇨병성 말초신경병증(또는 당뇨신경병증) 위험이 나타난다. 가장 흔한 감각신경 이상은 주로 손끝이나 발끝에 화끈거리고, 찌르는 듯한 따가운 느낌이 생긴다. 남의 살 같거나 둔한 느낌이 든다. 심하면 감각이 없어지기도 한다. 치료를 받고 있지 않던 당뇨 환자가 병원에 오게 되는 흔한 이유 중 하나이다. 당뇨신경병증은 생명을 위협하는 합병증은 아니지만, 치료가 어려워 환자를 괴롭히는 합병증이다. ◌ 당뇨병성 망막병증당뇨병 환자의 약 40%가량 ‘당뇨병성망막병증’을 보인다. 당뇨병에 걸려 10년 정도 지나서 나타난다. 망막 혈관이 손상돼 실명까지 이어지는 합병증이다. 제1형 당뇨병을 처음으로 진단은 환자는 보통 첫 5년간은 당뇨망막병증 위험이 낮아, 초기 안과 검사는 당뇨 진단 5년 이내에 시행하면 된다. 그러나 제2형 당뇨병 환자는 정확한 발병시기와 유병기간을 알 수 없어, 처음 당뇨병 진단 시에 반드시 안과검사를 받도록 한다. 모든 당뇨병 환자에서 당뇨망막병증 증상이 없더라도 1년에 한 번은 안과검사를 시행해야 한다. ◌ 당뇨병성 신증당뇨병성 신증은 미세알부민뇨, 현성단백뇨를 거쳐 신장기능이 망가져 결국 투석이 필요할 수 있는 무서운 합병증이다. 당뇨병성 신증의 가장 초기는 ‘미세 알부민뇨증’이다. 하루 30~300mg의 미세한 알부민이 소변으로 배출된다. 단백뇨가 더 증가하면 알부민이 300mg 이상 배출되는 ‘현성단백뇨’가 검출된다. 이 단계에서 더 진행되면 실제 신장의 사구체여과율이 감소한다. 즉, 신장 기능이 감소하기 시작한다. 우리나라에서 신부전으로 투석을 하게 되는 가장 흔한 원인이 실제로 당뇨병이다.◌ 허혈성 심장질환, ‘심근경색’당뇨병은 혈관의 동맥경화를 촉진한다. 동맥경화의 결과로서 심근경색이 발생한다. 당뇨병으로 생긴 심근경색은 통증이 없다는 중요한 특징이 있다. 당뇨병은 신경장애가 생겨 통증을 느끼지 못하는 경우도 있다. 당뇨병에 동반된 심근경색은 예후가 매우 나쁘다. 심근경색 후 단기 사망률이 10~20%로, 정상인 보다 1.2~2배 위험이 높다.◌ 뇌혈관장애대표적인 질환으로 뇌경색이 있다. 당뇨병은 허혈성 뇌졸중의 발생위험을 1.8~6배까지 증가시킨다. 당뇨병은 혈관 전체가 서서히 장애를 받기 때문에 가는 혈관이 막히고, 최종적으로는 큰 혈관이 막히게 된다. 당뇨병에 의한 뇌경색도 예후가 나쁘다. 특히 장애를 받은 신경기능의 회복이 느리다.◌ 폐쇄성 동맥경화증, 당뇨병성 족부 질환대표적인 질환이 당뇨병성 괴저(diabetic gangrene)다. 원인이 폐쇄성 동맥경화증에 있지만, 심근경색일 때와 마찬가지로 통각신경이 먼저 장애를 받기 때문에 환자는 괴사 증상이 진행돼도 통증이 적어 방치해 두는 경우가 있다. 당뇨병 환자는 정상인보다 감염 위험성이 높아 당뇨병성 족부 궤양의 40~80%에서 감염이 발생한다. 15~24%에서 절단술이 시행된다. 당화 혈색소가 1% 증가할 때마다 족부 궤양의 위험도가 1.6배 증가하기 때문에 엄격한 혈당 조절은 필수적이다.◆ 당뇨 합병증 예방법, ‘당화혈색소 6.5~7% · LDL 70~100 이하’ 유지 중요미세혈관 합병증 발생을 초기에 진단하기 위해서는 정기적인 당뇨 망막 검진, 미세알부민뇨 측정이 필요하다. 대혈관합병증을 예방하기 위해서는 혈당 조절 외에도 LDL 콜레스테롤이 70~100 이하가 되도록 조절해야 한다. 적절한 체중 및 혈압 조절, 금연, 필요시 항혈소판제제 사용이 필요하다. 뇌혈관이나 심혈관 합병증의 위험이 높은 환자는 심전도 검사 및 운동 부하 검사, 경동맥 초음파 검사를 시행해 조기 치료를 받아야 한다.당뇨병이 있어도 진단 초기부터 적극적인 혈당 조절로 당화 혈색소 6.5~7% 이하로 잘 유지하는 것이 중요하다. 이와 함께 적절한 혈압 및 체중 관리, 동반된 고지혈증 치료, 규칙적인 운동 및 금연한다면 합병증 발생 없이 건강한 삶을 영위할 수 있을 것이다.

메디칼타임즈=이창진 기자 연속혈당측정기와 인슐린 펌프 도입 후 소아청소년 1형 당뇨병 환자의 혈당조절이 개선된 것으로 나타났다. 소아청소년과 김재현 교수. 분당서울대병원 소아청소년과 김재현 교수는 29일 최근 10년간 국내 1형 당뇨병 환자의 혈당 관리 방법과 혈당 조절 추세 변화를 분석한 연구결과를 발표했다. 이번 연구는 2010년부터 2019년까지 분당서울대병원을 비롯해 국내 7개 대학병원에서 추적 관찰한 소아청소년 1형 당뇨병 환자 총 752명을 대상으로 진행됐다. 분석 결과, 평균 당화혈색소는 8.56%에서 8.01%로 감소했다. 이러한 현상은 남성과 어린 연령대, 연속 혈당 측정기를 사용하는 환자들에서 두드러졌다. 인슐린 다회주사요법과 인슐린 펌프를 사용한 환자들은 과거 방식대로 인슐린 주사를 맞은 환자들에 비해 당화혈색소가 낮은 것으로 분석됐다. 연속혈당 측정기를 사용한 경우, 당뇨병의 급성 합병증인 '당뇨병케톤산증'이 적게 발생했으며 인슐린 펌프를 이용한 환자들은 심한 저혈당이 적게 나타났다. 연속혈당측정기 사용은 10년간 1.4%에서 39.3%로 증가했고, 인슐린 다회주사요법은 63.9%에서 77%로, 인슐림 펌프는 2.1%에서 14%로 각각 증가했다. 반면, 고식적 인슐린 치료법은 같은 기간 33.9%에서 9%로 감소했다. 연구팀은 소아청소년 1형 당뇨병 환자의 혈당 관리 정도와 당뇨병 관리기기 사용 현황 추세에 관한 첫 연구 보고로 당뇨병 관리기기를 활용하는 것이 혈당 조절과 합병증 감소에 도움이 될 수 있다는 점을 입증했다고 설명했다. 소아청소년과 김재현 교수는 "연속혈당측정기 및 인슐린 펌프 사용이 최근 10년 동안 각 7배와 30배 증가할 정도로 가파르게 성장했다. 해외와 비교할 때 아직 사용하는 환자가 적은 편"이라면서 "의료기기 활용을 위한 환자 교육 등 국가 차원의 제도적 지원이 필요하다"고 강조했다.

메디칼타임즈=임정우 교수 |메디칼타임즈=임정우 교수| 당뇨병은 혈액 내에 혈당이 높아져 당이 소변으로 배출되는 질환으로 발생 원인에 따라 1형 당뇨병과 2형 당뇨병으로 구분된다. 1형 당뇨병은 유년기와 청소년기에 가장 많이 발병 하는데, 아이들의 경우 증상이 매우 다양하게 나타난다. 따라서 부모가 아이들의 몸의 변화나 정서의 변화를 관심 있게 지켜보는 것이 중요하다. 당뇨병에 나타날 수 있는 다양한 증상들 1형 당뇨는 우리나라 15세 미만 소아청소년 10만 명당 1.36명 정도의 발병률을 보인다. 소아의 다양한 환경적 요인에 의해 자가면역 반응이 유발돼 췌장 베타 세포가 파괴되고 인슐린 분비 능력이 떨어지면서 발생하는 질환으로, 인슐린 내성을 보이는 2형 당뇨병과는 구분된다. 1형 당뇨병은 췌장의 베타세포가 75% 이상이 파괴돼 인슐린 분비 능력이 현저히 감소했을 때 증상이 나타난다. 증상으로는 고혈당으로 인해 물을 많이 마시는 ‘다음’, 소변을 많이 보는 ‘다뇨’, 체중 감소 등이 특징적이다. 어린 아이에서는 야뇨증을 보이기도 하고 소아청소년은 자다가 소변을 보기 위해 자주 일어나게 되는데​, 대게는 이러한 증상이 수주 이상 지속돼 병원을 찾는 경우가 많다. 이외에도 심한 피로감, 성격 변화, 시력 장애, 학습 장애, 두통, 불안, 흉통 증의 증상을 함께 보이는 경우도 있다. 최근에는 학교 검진에서 소변 검사를 통해서 진단되기도 하고 증상에 대한 발견이 늦게 되는 경우에는 당뇨병성 케톤산증 상태로 응급실을 방문하게 돼 진단받게 되는 경우도 있다. 소아기에는 1형 당뇨병이 가장 흔하나, 과체중이나 비만이 증가하면서 인슐린저항성으로 혈당이 증가하게 되며 그로 인해 2형 당뇨병의 빈도가 높아지고 있다. 이 때 목이나 겨드랑이에 색소가 침착 되는 ‘흑색극세포증’이 발생할 수 있는데 이는 당뇨병 진단을 받지 않은 비만 아이들 상당수에 발생한다. 이런 증상을 잘 씻지 않거나 햇빛에 탄 것으로 생각하고 쉽게 넘어가는 경우가 많은데 ‘흑색극세포증’은 당뇨로 진행되는 상태를 암시하기 때문에 경각심을 가지고 살펴봐야 한다. 갑자기 살이 찐 아이가 목이나 겨드랑이에 검은 띠를 형성하는 흑색극세포증이 나타나면 반드시 전문의 상담을 받아 2형 당뇨병 진행 여부를 확인해봐야 한다. 당뇨병의 진단 기준은 △임상 증상이 동반되며 하루 중 어느 때라도 측정한 혈당이 200mg/dl 이상인 경우 △8시간 공복 후 혈당이 126 mg/dl 이상인 경우 △경구 당부하 검사시 2시간 후 혈당이 200mg/dl 이상인 경우 △당화혈색소가 6.5% 이상인 경우이다. 당뇨병으로 인한 합병증과 치료법 당뇨병은 조기에 관리하지 않으면 합병증 위험이 높기 때문에 더욱 주의해야 한다. 신장합병증으로 신장기능 저하, 단백뇨 등이 있고, 망막이상 및 백내장 등 눈합병증, 말초신경병증으로 인한 감각 이상이나 소실이 나타나는 신경합병증 등이 대표적인 합병증이다. 1형 당뇨병의 주 치료는 부족한 인슐린을 피하주사로 보충하는 것이다. 최근에는 지속형 인슐린의 개발로 다회 주사법을 주로 사용한다. 다회 주사법이란 일반적인 인슐린 분비 양상에 가깝게 하루 1번 기저 인슐린으로 지속형 인슐린을 주사하고 추가로 매 식전에 식후 혈당을 조절하기 위한 초속효성 인슐린을 주사하는 방법이다. 혹은 지속적 피하 인슐린 주입법인 ‘인슐린 펌프’를 통해 조절하기도 한다. 이와 더불어 소아청소년의 경우에는 성장이 중요한 시기이므로 나이와 체중에 맞는 충분한 열량의 식단을 섭취하는 하는 것이 중요하다. 즉 1형 당뇨병의 치료는 인슐린 주사, 식이요법, 규칙적인 운동의 조화가 중요하다.​ 또한 최근에는 주사 횟수를 줄이고 인슐린 투여로 인한 저혈당 빈도를 줄이며 혈당 변화 폭을 감소시키는 지속형 인슐린이 개발되고 있고, 나아가 경구로 복용하거나 흡입하는 제형에 대한 연구도 진행되고 있다. 또 임상에서 보편적으로 적용하기에는 무리가 있지만 췌장 이식과 췌도세포 이식 등의 방법도 있다. 당뇨병은 현재까지 완치 가능한 질환이라기보다는 지속적으로 잘 관리해 나가야 하는 질환으로 꾸준한 관리를 통해 당뇨병성 망막증, 당뇨병성 신증, 당뇨병성 말초신경병증 등의 당뇨 합병증을 예방하는 것이 무엇보다 중요하다. 잘환에 대한 명확한 이해, 치료 방법에 대한 정확한 교육, 어떻게 관리해야 하는지에 대한 정보를 제대로 알고 잘 관리한다면 충분히 건강한 삶을 누릴 수 있다.

메디칼타임즈=최선‧황병우 기자|메디칼타임즈=최선‧황병우 기자| 당뇨병과 관련한 세계 최대 학술 모임인 미국 당뇨병학회(ADA 2021) 연례 학술대회에서 치료제와 관련된 다양한 연구 성과가 쏟아지며 소문난 잔치임을 입증했다. 한미약품의 당뇨병 신약 에페글레나타이드 임상 3상 결과와 티제파타이드 임상결과 발표를 통해 차세대 비만약 타이틀에 대한 기대감도 제시되는 모습. 또 기존의 당뇨병 치료제 또한 리얼월드데이터 기반 연구 등을 내세우며 현재 위상을 공고히 다졌다. 미국당뇨병학회에서는 신약고 관련된 여러 발표가 이뤄졌다. ▲티제타파이드 비교 임상 눈길…차세대 비만약 기대감 먼저 눈길을 끈 연구는 차세대 당뇨병 신약으로 꼽히는 릴리의 티제파타이드로 GIP/GLP-1 이중 작용제 임상인 SURPASS 3상 결과다. 티제파타이드 성분은 최근 공개된 임상에서 임상 1, 2차 평가지표를 모두 달성해 기대감을 키우는 약물로 ADA에서 SURPASS-1 연구는 위약과의 비교, SURPASS-2는 메트포르민 병용 대상자에서 세마글루타이드 주1회 요법과 비교, SURPASS-3은 인슐린 데글루덱과 비교 등에 대한 연구를 공개했다. 연구를 살펴보면, 40주간의 치료 후 최고 복용량인 15mg을 복용한 환자들은 평균 체중의 11%를 감량하고 혈당이 2.07% 감소하는 것으로 나타났으며 이는 2~3개월 동안 평균 혈당 수치였다. 또한 가장 많이 복용한 환자의 절반 이상이 혈당이 정상으로 여겨지는 5.7% 이하로 떨어지는 것으로 조사됐다. 이밖에도 티제파타이드는 낮은 복용량인 5mg과 10mg도 위약 대비 효과가 있었으며, 3회 복용량은 모두 환자의 단식 혈당 수치를 향상시킨 것으로 나타났다. 이와 함께 인슐린 데글루덱과 비교한 SURPASS-3 연구를 살펴보면 티제파티드의 기저치대비 당화혈색소 감소폭은 5mg이 1.93%p, 10mg이 2.20%p, 15mg은 2.37%p로 인슐린 데글루덱의 1.34%p 보다 큰 것으로 드러났다, 또 당화혈색소 7.0%를 기준으로 한 목표달성률도 티제파티드 5mg이 82.4%, 10mg은 89.7%, 15mg이 92.6%로 인슐린 데글루덱의 61.3%를 크게 웃돌았다. 기저인슐린과 GLP-1 RA를 통합한 첫 통합제제인 사노피의 솔리쿠아의 경우 새로운 임상 결과를 공개하며 치료제 활성화에 대한 발판을 마련했다는 평가다. 이번에 발표된 연구는 SoliMix 임상으로 기저인슐린과 경구제 복용에도 불구하고 혈당이 조절되지 않는 제2형 당뇨의 강화 치료 요법 중 솔리쿠아와 혼합형 인슐린의 효과를 직접 비교했다. 임상의 1차 평가지표는 치료 26주차에 혼합형 인슐린 대비 솔리쿠아의 당화혈색소 감소 효과가 더 좋은 것으로 나타났다. 솔리쿠아를 접종한 환자의 당화혈색소 감소 수치는 약1.8%로 혼합형 인슐린의 1.1%의 대비 긍정적인 지표를 보였다. 사노피 미국 의료 담당 루이지 메네기니 부사장은 "하루에 한번 솔리쿠아를 투여하는 것이 혼합형 인슐린 주사 2번보다 더 효과적이었고 이 같은 결과는 매우 놀라운 일"이라고 평가했다. 기사의 이해를 돕기 위한 사진으로 기사내용과 직접적인 관련은 없습니다. ▲트루리시티‧티제타파이드 발맞추는 세마글루타이드 또 티제타파이드의 공세에 발맞춰 대형 비만 치료제로 꼽히는 세마글루타이드의 고용량 투여 효과에 대한 발표도 이뤄졌다. 961명의 환자를 대상으로 이뤄진 SUSTAIN FORTE 3상 임상에서 세마글루타이드 2mg 투여환자는 40주 치료 후 당화혈색소가 2.2% 감소한 반면 기존 용량인 1mg을 투여한 경우에는 1.9% 감소했다. 체중 감량 또한 세마글루타이드 2mg 투여 시 평균 체중 99.3kg을 기준으로 6.9kg 감량에 도움을 줬다. 1mg 용량의 경우 6kg이었다. 이번 연구 결과는 세마글루타이드가 트루리시티와 경쟁에 도움이 될 것으로 보인다. 현재 노보노디스크는 트룰리시티가 미국에서 3mg과 4.5mg 라벨을 추가한 이후 2mg 고용량 복용승인을 신청했지만 아직 FDA로부터 승인을 받지 못한 상태다. 한편, SGLT-2 억제제 계열 치료제인 엠파글리플로진과 다파글리플로진 역시 새로운 연구결과를 제시하며 당뇨병 치료에 중심에 있음을 확인했다. 엠파글리플로진의 경우 대규모 리얼월드데이터(RWD)를 분석한 EMPRISE 연구의 중간 결과와 랜드마크 임상인 'EMPA-REG OUTCOME'의 새로운 분석 결과 등을 발표했다. 먼저 DPP-4 억제제 대비 엠파글리플로진의 심혈관계 질환 혜택을 평가한 EMPRISE 연구의 중간분석 결과 심혈관계 질환 유무에 관계없이 제2형 당뇨병 환자는 모든 원인에 의한 사망률의 상대적 위험을 45% 감소시키고, 심부전으로 인한 입원의 상대적 위험을 29% 낮춘 것으로 나타났다. 또한 심근경색, 뇌졸중 및 모든 원인에 의한 사망의 복합 상대적 위험이 33% 감소시켰으며, 투석이 필요한 급성 신장 손상 위험을 51% 줄였다. 이와 함께 엠파글리플로진의 체액량 감소 효과가 24주 동안 유지됐다는 데이터도 발표됐다. 현재 SGLT2 억제제가 혈액 내 과도한 당과 나트륨을 신장을 통해 배출함으로써 체액량을 감소시키고 혈당을 낮추는 것으로 알려져 있는데, 연구를 통해 장기간 체액량 감소 효과 유지를 통해 기전을 입증했다는 점에서 의미가 있다는 게 연구진의 평가다. 자료사진 다파글리플로진의 경우 당뇨병 예방효과를 다시 한 번 검증하면서 눈길을 끌었다. 포시가의 신부전 예방 효과를 확인한 DAPA-CKD 연구에서 비 당뇨병 환자의 당뇨병 이환율을 분석한 하위 분석 결과 중앙 추적관찰 기간 2.4년 시점에서 비 당뇨병(당화혈색소 6.5%이하) 신부전 환자 중 3.0%가 당뇨병으로 진행됐다. 이는 위약군의 4.7%보다 당뇨병 이환율이 38% 더 낮게 나타난 것이다. 이밖에도 연구에서도 당뇨병으로 진행된 환자의 90%는 당뇨병 전단계(당화혈색소 5.7~6.4%) 환자인 것으로 조사돼 당뇨병 고위험군에 대한 예방제로서 가능성을 보였다. 또한 코로나 입원 환자에 대한 다파글리플로진 투여 우려에 대해서도 연구 결과를 발표하며 입원환자에 대한 혜택을 강조했다. 지난해 4월부터 올해 1월까지 코로나 확진 혹은 의심으로 입원한 환자 1250명을 대상으로 진행한 연구 결과 시가군은 위약군과 비교해 내약성이 좋았고 중증 이상반응 발생 수가 적었다. 이 같은 결과는 2형 당뇨병 동반 여부와 관계없이 일관되게 나타났다. 이밖에도 다파글리플로진은 GLP-1 유사체를 함께 투약한 경우, GLP-1 유사체를 투약하지 않는 경우보다 신기능 악화 속도가 둔화됐다는 분석결과도 내놨다. 이와 관련해 연구진은 GLP-1 유사체가 급속하게 진행하는 당뇨병성 신장질환 환자에서 신장을 보호하는 데 있어 시너지를 발휘할 수 있다고 평가했다. ▲에페글레나타이드 상용화 가능성은? 심혈관 보호 효과까지 '장착' 전세계에서 시판 중인 대사질환 분야 치료제들은 장기 추적 관찰시 심혈관계 질환 유발 가능성을 보이는 경우가 많아, 심혈관계 안전성은 약물의 글로벌 경쟁력을 배가하는 중요한 요인이 된다. 그런 의미에서 첫 공개된 한미약품의 당뇨병신약(성분명 에페글레나타이드) 관련 임상은 개발의 막바지 단계에서 상용화 가능성을 타진해 볼 수 있는 좋은 지표가 될 전망이다. 에페글레나타이드의 글로벌 임상 3상은 ▲제2형 당뇨병 환자를 대상으로 위약군과 비교한 AMPLITUDE-M ▲메트포르민으로 혈당 조절이 어려운 환자를 대상으로 트루리시티와 비교한 AMPLITUDE-D ▲심혈관 보호 효과를 살핀 AMPLITUDE-O 임상이 진행중이다. ADA에선 두 가지 임상이 공개됐다. AMPLITUDE-O는 28개국 344개 지역에서 제2형 당뇨환자 혹은 심혈관 질환자 4076명을 대상으로 매주 에페글레나타이드 4mg 혹은 6mg 또는 위약을 투여해 효과를 비교했다. 결과를 보면 에페글레나타이드 투약군은 위약군 대비 혈당과, 혈압 조절, 체중 감소 효과 외에 주요 심혈관계 질환 발생율 27%, 신장질환 발생율 32%까지 통계적으로 우월한 감소가 관찰됐다. 제2형 당뇨병 환자 406명을 대상으로 한 최대 56주차까지 에페글레나타이드의 효과/안전성을 살핀 AMPLITUDE-M 임상도 장기간 우수한 혈당조절 및 체중감소 효과를 보였다. 한미약품 에페글레나타이드 3상 임상 연구가 국제학술지 NEJM에 게재됐다. 에페글레나타이드는 앞서 사노피로부터 권리반환 통보를 받은 바 있다. 당뇨병 치료제로서 주1회 주사제 트루리시티가 시장을 선점하면서 에페글레나타이드의 시장성이 약화된 것이 주요 원인으로 풀이된다. 반면 SGLT-2 억제제가 당뇨병 치료제로 시작해 심부전 및 신장약으로까지 영역을 확대하고 있다는 점에 비춰보면 에페글레나타이드의 이번 임상은 새로운 적응증 발굴 및 심혈관 혜택을 가진 경쟁력있는 당뇨병 치료제로서 재평가될 가능성을 가진다. 한미약품 관계자는 "이번 임상은 에페글레나타이드가 또 다른 혁신을 창출할 수 있는 새로운 기회를 마련한 것으로 평가한다"며 "글로벌 임상 3상을 통해 입증된 신약의 잠재력을 확대하고 구체화하는데 역량을 모으고 있다"고 말했다. ▲감염병 대응 수단=당뇨병 관리…상관성 집중 조명 올해 ADA는 코로나19와 당뇨병과의 상관성을 집중 조명하는 학술 세션을 대거 마련했다. 코로나19 감염으로 사망한 사람의 약 40%가 당뇨병 환자라는 점은 당뇨병 예방 및 관리가 감염병 대응에 핵심이 될 수 있다는 의미를 내포한다. 실제로 25일 발표된 연구는 감염병 대응의 수단으로 만성질환의 적절한 관리 필요성을 부각시켰다. 미국 텍사스대 연구진이 369명의 코로나19 입원 환자를 대상으로 한 연구는 환자를 정상 혈당(5.7% 미만 A1C), 당뇨전단계(5.7~6.5%), 당뇨병환자(6.5% 이상)으로 나눠 증세를 비교했다. 연구 결과 적절히 관리되지 않은 당뇨병 환자는 장기부전평가(qSOFA) 수치 및 입원기간에서 약물로 적절히 당뇨병 치료를 받고 있던 환자 대비 예후가 좋지 않았다. 특히 혈당 수치가 낮은 환자들일 경우 코로나19 감염으로 인한 합병증이 적고 입원 기간이 짧았다. 연구진은 "당뇨병이 관리되지 않거나 약물 처방이 적절히 이뤄지지 않은 환자는 코로나19로 인한 사망 가능성이 2.4배 높아진다"고 지적했다. 일본에서 수행된 코호트 분석도 유사한 결론에 도달했다. 오사카 지역 102명의 코로나 감염자를 대상으로 한 연구에서 중증으로 증세가 악화되는 환자의 70% 이상이 고혈당을 나타냈다. 연구진은 "코로나19와 당뇨병의 결합이 세계 보건에 위협이 되고 있다"며 "미래 유행병은 예측할 수 없지만, 당뇨병은 효과적으로 관리될 수 있기 때문에 이번 연구는 당뇨병 예방의 중요성을 그 어느 때보다 강화시킨다"고 설명했다. ADA에서 공개된 새 임상을 통해 웨어러블 방식의 인슐린 펌프 옴니포드5의 소아 적용 가능성이 열렸다. ▲피부 삽입형 CGM 시대 개막…"효용 확인" 삶의 질 측면에서 효용을 가진 신 기술도 속속 등장하고 있다. 차세대 연속혈당측정기로 꼽히는 에버센스(Eversense XL)의 장기 안전성을 살핀 PROMISE 임상 결과가 28일 공개됐다. 2세대 에버센스XL은 상부 팔에 삽입해 최장 6개월까지 혈당을 측정하는 피부 삽입형 기기로 2018년 미국 FDA에서 승인된 1세대의 90일 작동 기간을 최장 180일까지 늘렸다. PROMISE 임상은 1~2형 당뇨병 환자 181명을 대상으로 180일까지 센서의 화학 반응을 포함하는 다양한 테스트를 수행했다. 분석 결과 에버센스의 혈당값 정확도(Mean Absolute Relative Difference, MARD)는 9.1%, 8.5%로 외부에 장착하는 CGM 기기와 유사한 값을 나타냈다. 당화혈색소 수치의 악화는 없었으며, 약간의 개선이 관찰됐다. 기기 삽입 또는 제거와 관련한 심각한 이상반응 및 부작용도 없었다. 가벼운 피부 감염은 2건으로 전체 삽입·제거 시술 558건 중 1.1%와 0.36%의 감염률을 보였다. 자동 인슐린펌프 기기도 2세 이상의 소아에 적용될 가능성이 제시된다. 27일 발표된 연구는 웨어러블 방식 인슐린펌프 옴니포드(Omnipod 5)를 2~5.9세 소아 80명에 적용해 3개월간 혈당 수치 조절 여부를 살폈다. 연구 결과 평균 당화혈색소(A1c)는 3개월 동안 기준치 7.4%에서 6.9%로 감소했고 목표 A1c를 7% 미만으로 달성한 비율은 기준치 31%에서 54%로 상승했다. 낮은 A1c를 가진 55명에서도 유의미한 개선을 보였지만 특히 A1c가 8% 이상인 25명에서 감소폭이 더 컸다. 3개월간의 관찰 기간 동안 심한 저혈당증이나 당뇨병성케톤산증 발생은 보고되지 않았다.

메디칼타임즈=문성호 기자 당뇨병 약제 SGLT2 억제제가 고령의 당뇨병 환자에서 심혈관질환 위험도를 낮추는 것으로 확인됐다. 아주대병원 내분비대사내과 한승진·김대중 교수팀은 2014년 9월부터 2016년 12월까지 국민건강보험공단 청구자료 데이터베이스(DB)에 등록된 65세 이상 노인 환자 40만 8506명을 대상으로, 당뇨병 약제 SGLT2 억제제 사용군과 기존 약제 DPP-4 억제제 사용군으로 나눠 심혈관질환 및 주요 부작용 발생을 비교 분석한 결과를 10일 공개했다. 우선 SGLT2 억제제 사용군이 DPP-4 억제제 사용군에 비해 심부전으로 인한 입원이 14%, 뇌졸중으로 입원할 확률이 14% 감소하는 등 심뇌혈관질환 발생에서 차이를 보였다. 또 SGLT2 억제제 사용군에서 사망도 15% 더 적었다. 약제의 부작용을 살펴보면 당뇨병성 케톤산증, 골절, 중증저혈당 발생은 두 약물간에 차이가 없었고, 생식기 감염, 요로 감염이 SGLT2 억제제 사용군에서 증가함을 확인했다. SGLT2 억제제는 신장에서 포도당이 재흡수되는 것을 억제해 소변으로 포도당이 배출되도록 하는 기전을 가진 경구혈당강하제다. SGLT2 억제제는 혈당을 개선하는 효과뿐 아니라 체중 감량, 혈압 개선 효과가 있으며 심혈관질환 발생을 줄이는 효과가 알려져 있지만, 고령의 당뇨병 환자에서도 심혈관질환 감소효과가 있는지 또한 안전하게 투여 가능한지에 대한 연구가 부족했다. 한승진 교수는 "이번 연구에서 고령의 당뇨병 환자에서도 SGLT2 억제제가 심혈관질환 발생 위험도를 낮추고, 안전하게 사용할 수 있음을 확인했다"면서 "고령화 시대 점차 늘고 있는 노인 당뇨병 환자 치료의 약제 선택에 있어 도움이 되기를 기대한다"고 말했다. 한편 이번 연구는 SCI급 국제 학술지 '당뇨병, 비만 및 대사(DOM, Diabetes Obesity and Metabolism)' 2021년 3월호에 '2형당뇨병 노인에서 SGLT2억제제와 DPP-4억제제의 효과와 안전성 비교'란 제목으로 게재됐다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 일차 약제인 '메트포르민' 사용 이후에도 혈당관리가 잘 안 되는 제2형 당뇨병 환자들이 적지 않다. 더불어 심혈관계 질환(CVD)이나 만성신장질환(CKD)까지 동반한 환자들의 수도 드물지 않은 상황. 결국, 이러한 환자들에는 치료 초기부터 경구 혈당강하제들의 약물 병용요법을 고려할 수밖에 없는 이유다. 현재 해당 환자들에 사용할 수 있는 치료제 옵션들에는 설포닐우레아(SU)부터 티아졸리디네디온(TZD), DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제, GLP-1 작용제, 기저 인슐린 등 다양한 선택지가 주어졌는데 이들 병용 약제들의 선택과 기준에도 원칙이 잡혀있다. 국내 당뇨병 전문가들은 "새로 나온 특정 계열약제들이 심혈관계나 신장보호 효과 등으로 주목받고 있지만, 모든 환자에 만능약이 아니라 개별 환자마다의 효과와 부작용 문제들을 신중히 따져보고 쓰는 것이 중요하다"는 평가를 내놓고 있다. 출처: ICDM 2020 온라인 연례 학술대회 서성환 교수 발표 중. 코로나19 감염병 대유행 사태로 인해 대한당뇨병학회(이사장 윤건호)가 18일부터 19일까지 2일간 온라인으로 연례 국제학술대회(ICDM 2020)를 진행한 가운데, 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 한 경구 혈당강하제들의 병용전략에 대한 전문가 평가를 내놨다. 여기서 제2형 당뇨병 환자들의 당화혈색소(HbA1c) 관리를 위해 병용전략을 시행할 때에는, 중요한 평가요소로 몇 가지 접근방식을 꼽았다. 치료전략을 간소화하거나 환자의 비용부담을 최소화시키도록 하고, 용량을 나눠 주거나 복약 순응도를 끌어올리는 방편으로 가능한 '고정용량복합제(FDC)'나 '복합제(polypills)'의 사용을 우선적으로 고려해봐야 한다는 것이다. 발제자로 자리한 동아의대 내분비내과 서성환 교수는 "환자들이 혈당강하제를 복용하는 방식이나 투약시기 등을 상담을 통해 확인하고, 처방 약제들이 어떠한 혜택을 주는지 명확히 설명해줘야 한다"며 "그리고 환자 개별적으로 약을 복용하는데 어떠한 혜택이나 불편함이 있는지 지속적으로 확인해봄과 동시에 복용하는 약제들의 상호작용이나 부작용을 논의해야 한다"고 전제했다. 일단, 제2형 당뇨병 관리분야 일차 치료제인 '메트포르민'의 사용 전략에 대한 전반적인 국내 지침 상황도 설명했다. 대한당뇨병학회와 대한신장학회가 공동 개정한 지침에서는, 메트포르민의 우선적 처방은 사구체여과율(eGFR)이 45mL/min/1.73m2 이상인 환자들로 규정됐다. 여기서 사구체여과율이 30~44에 해당하는 환자는 메트포르민 치료를 시작하지 말아야 하며, 만약 이미 사용 중인 상황이라면 하루 투약 용량을 1000mg 이하로 조절할 것을 당부했다. 서 교수는 "메트포르민의 처방과 관련한 금기사항은 사구체여과율이 30 미만으로 떨어진 환자들"이라며 "환자들에는 지속적인 신장기능 평가가 무엇보다 중요하다"고 설명했다. 이어 메트포르민과 생활습관 중재치료만으로는 당화혈색소 조절이 충분치 않은 환자들에서는, 다음 병용요법으로 순차치료 전략을 밟아가게 된다. 일반적으로 현행 제2형 당뇨병 지침들에서는 일차 치료를 시행하였음에도 당화혈색소 수치가 목표치보다 1.5% 이상 높은 환자들의 경우에는, 2제 병용요법을 적용하는 권고대상에 포함시킨다. 서 교수는 "두 가지 이상의 혈당강하제를 사용하는 것에는 반드시 다른 작용기전의 약물을 병합하는 것이 기본 원칙"이라며 "두 개 약제를 병용사용할 때에는 용량을 점차 증량해가는 방향으로 진행하다 고용량 단독 약제를 사용할 때보다 부작용 위험이 더 적도록 고려에 넣어야 한다"고 밝혔다. 그는 "지금껏 나온 여러 메타분석 결과들에서도 메타포르민에 새로운 계열의 비인슐린제제들을 추가했을때 통상 당화혈색소 수치가 0.7~1.0% 감소한다고 보고된다"면서 "기존 치료요법으로 3개월 가량 사용 중에도 목표 당화혈색소 수치에 도달하지 못한다면, 죽상동맥경화증이나 만성신장질환을 가진 특정 환자가 아닐 경우 메트포르민과의 병용조합으로 이외 계열 약제의 추가사용을 우선 고려해볼 수 있다"고 설명했다. 여기엔 설포닐우레아(SU)를 비롯한 티아졸리디네디온(TZD), DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제, GLP-1 작용제, 기저 인슐린 등이 속한다. 서 교수는 "2제 병용요법 시행 이후에도 목표 당화혈색소 수치 도달을 위해 세 번째 혈당강하제의 추가가 필요한 환자들을 대상으로 한 연구들은 현재 나와있는 임상적 근거들이 매우 적은 상황"이라며 "모든 환자들에서는 혈당강하제들의 효과에 더해 부작용과 환자 비용 부담 문제 등을 지속적으로 고민해봐야 한다"고 평가했다. 미국 및 유럽 당뇨병 관리지침 변화 기조 "신규약제 만능약 이해 금물" 올해 마지막 개정작업을 진행한 미국당뇨병학회(ADA) 2020 제2형 당뇨병 진료지침에서도 이러한 변화는 두드러진다. 무엇보다 초치료 환자에서부터 당화혈색소(HbA1c) 수치를 비롯한 체중 및 고혈당 상태, 심혈관계 및 신장 등 동반질환 여부를 고려해 'GLP-1 주사제'와 'SGLT-2 억제제'의 사용을 우선 권고한 기조는 그대로 이어졌다. 특히 당뇨병 환자 관리기준이 되는 당화혈색소 수치가 목표 조절치보다 1.5~2%P를 초과했거나 단일약제 사용만으로는 당화혈색소 수치를 1%P 이상 줄이기 힘든 경우에는 병용전략을 추천한게 차별점이었다. 세부사항에 따르면, 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 메트포르민의 일차약제 지위에는 변동이 없었지만 치료 실패가 우려되는 일부 환자들의 경우에는 초기부터 약제 병용전략을 적극적으로 고려해야 한다는데 중점을 뒀다. 체중 감량이 고려되거나 고혈당 증세, 당화혈색소 수치가 10%를 넘긴 초고상승군 또는 혈당이 16.7 mmol/L 또는 300mg/dL 이상으로 증가한 환자군에서는 인슐린의 초기 사용을 의무적으로 고려해야 한다고 정리했다. 다만, 해당 환자들에서는 가능한 인슐린 주사제보다 GLP-1 작용제를 우선 추천한 것도 특징 중 하나다. 이는 일부 GLP-1 작용제 계열약제들의 경우 심혈관계 및 체중감량, 혈압 개선 등 다양한 혜택을 검증받고 있는 현 상황과도 관련깊다. 더불어 죽상동맥경화성 심혈관질환을 진단받았거나 고위험군에 해당하는 환자, 그리고 신장질환 또는 심부전을 가진 환자들에서는 주사제로 GLP-1 작용제와 경구제인 SGLT-2 억제제의 사용을 강력 권고한 것은 뚜렷한 흐름인 것이다. 최근까지 공개된 '다파글리플로진' '엠파글리플로진' 등의 SGLT-2 억제제 계열약에서 보고되는 심부전 및 만성신장질환 개선 혜택 등 대규모 심혈관 안전성 연구(CVOT) 결과들을 적극 반영한 결과라는 평가다. 2019년 유럽심장학회가 내놓은 제2형 당뇨병 환자들에서 혈당강하제의 사용원칙을 담은 진료지침도 주목해볼 만하다. 여기서도 혈당강하 목적으로는, SGLT-2 억제제와 GLP-1 작용제의 우선권고가 두드러졌다. 심혈관질환이나 고위험군에 해당하는 제2형 당뇨병 환자들에서는 심혈관 사건을 줄이려는 목적으로 SGLT-2 억제제 계열약들인 엠파글리플로진 및 다파글리플로진, 카나글리플로진의 우선 사용을 '근거수준 Ia'로 강력 추천했다. 이는 GLP-1 수용체 작용제 계열약인 '리라글루타이드'와 '둘라글루타이드' 역시 마찬가지였다. 또한 심부전(HF) 위험을 감소하려는 목적이나, 만성신장질환(CKD)을 동반 관리하는 혈당강하제로는 SGLT-2 억제제 계열약들이 '근거수준 Ia'로 지침 최상단에 이름을 올렸다. 이에 대해 서 교수는 "유념해야 할 것은, 비교적 최근에 진입한 SGLT-2 억제제들이 심장과 신장에 보호 혜택이 검증되고 있지만 만능약이 아니라는 사실만큼은 고려해야 한다"면서 "FDA 허가사항에서도 일부 계열약제인 카나글리플로진은 족부절단 이슈로 돌출주의경고문이 추가된 상황인데다 이외 골절이나 당뇨병성 케톤산증 발생, 성기감염 등의 안전성 문제는 주의해서 봐야 한다"고 의견을 전했다. 한편 올해 코로나19 대유행 사태가 이어지고 있는 가운데, 대한당뇨병학회는 이번 국제학술대회 전 일정을 온라인으로 생중계했다. 이미 지난 5월에도 국내 최초로 비대면 온라인 춘계학술대회를 개최한 바 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 2세부터 6세까지 사용 가능한 차세대 인슐린 펌프가 처방권에 진입할 예정이다. 미국FDA는 최근 의료기기 전문업체인 메드트로닉의 차세대 인슐린 펌프 디바이스인 '미니메드(MiniMed 770G)'를 최종 시판허가했다. 해당 의료기기는 2세부터 6세까지를 대상으로 한 자동 인슐린 전달기기이다. 무엇보다 소아 당뇨병 환자를 대상으로 한 디지털 플랫폼 기술을 접목시킨게 특징으로 꼽힌다. 앞서 메드트로닉은 2016년,에도 14세 이상의 제1형 소아 당뇨병 환자를 적응증로 한 미니메드 670G 제품을 선보인 바 있다. 미니메드 670G의 경우 첫 허가당시 14세 이상 연령에서 하이브리드 폐쇄형 루프(hybrid closed-loop) 시스템으로 허가를 받았지만, 2018년 적응증을 확대해 7세 이상에서도 사용이 가능한 상황이었다. 이번 미니메드 770G는, 이보다 더 어린 2세부터 6세까지의 연령층을 대상으로 잡았으며 스마트가드 기술(SmartGuard technology)을 통한 스마트폰 블루투스 연결이 가능해진게 특징이다. 회사측은 이후 6세 이상의 소아청소년층과 성인에서도 동일 제품의 론칭을 준비하는 것으로 알려졌다. 한편 미니메드 770G는 자동화된 인슐린 펌프와 연속혈당측정기(continuous glucose monitor, 이하 CGM)를 갖춘 품목으로, 자동과 수동을 혼합한 하이브리드 폐쇄형 루프 시스템이다. 이번 허가는 2세부터 6세까지 151명의 환자를, 124명의 소아청소년 및 성인 환자군과의 비교 평가를 진행한 임상결과를 근거로 이뤄졌다. 여기서 심각한 저혈당이나 당뇨병성 케톤산증 및 기기 관련 이상반응은 없는 것으로 보고됐다. 다만 FDA는 기기 사용과 관련해, 실제 진료환경에서 시판후조사(PMS) 결과를 추가로 제출할 것을 명령한 상황이다.

메디칼타임즈=최선 기자 당뇨병약으로 시작한 SGLT2 억제제 포시가(성분명 다파글리플로진)가 심부전에 이어 신장약까지 적응증 확대의 포문을 열었다. 반면 경피적관상동맥중재술(PCI) 수술 환자에 대한 트리메타지딘 사용은 예후에 아무런 효용을 나타내지 못해 임상 실패로 돌아갔다. 29일부터 진행된 유럽심장학회 연례학술대회(European Society of Cardiology Congress, ESC Congress 2020)에서 공개된 주요 연구 결과를 정리했다. ▲DAPA-CKD = 포시가의 변신은 무죄 DAPA-CKD 임상을 통해 다파글리플로진의 신장약 가능성이라는 효용이 밝혀졌다. DAPA-CKD 임상은 안정된 용량의 ACE/ARB 치료제를 투약받고 있는 만성 신장 질환자에서 제2형 당뇨병 유무에 관계없이 다파글리플로진 성분이 위약 대비 신장에 더 효과적이라는 가설을 확인하기 위해 설계됐다. 1차 평가 변수는 사구체 여과율 eGFR의 지속적인 감소 또는 말기 신장 질환 발병으로 정의된 신장 기능 악화 또는 신장 질환, 심혈관 질환으로 인한 사망으로 설정됐다. 2차 평가 변수는 신장 기능 악화의 복합 평가로, ▲eGFR 50% 이상 지속 감소 ▲말기 신장 질환 발병 ▲신부전으로 인한 사망 ▲심부전 또는 심혈관 사망에 대한 입원 ▲모든 원인으로 인한 사망이다. 임상은 21개국 386개 센터에서 18세 이상 4304 명의 환자를 대상으로 ACE/ARB 표준 치료에 추가로 일일 1회 다파글리플로진 10mg 또는 위약을 투약했다. 4년의 중앙 추적 기간 동안 다파글리플로진에서 197건의 1차 평가 변수 사건이 있었고 위약에서 312건이 발생했다. 29일부터 유럽심장학회 연례학술대회(European Society of Cardiology Congress, ESC Congress 2020)가 개최됐다. 결과를 보면 다파글리플로진은 제2형 당뇨병 유무에 관계없이 만성 신장 질환 환자의 신부전, 심혈관 원인 또는 심부전 입원으로 인한 사망 및 모든 원인으로 인한 사망 위험을 줄였다. 1차 평가 변수에 대한 위험비(HR)는 0.61였다. 다파글리플로진 투약군에서 39% 가량 위험도가 감소했다는 뜻이다. 이어 신장 기능 악화 또는 신부전으로 인한 사망의 HR은 0.56, 심부전 또는 심혈관 사망으로 인한 입원은 0.71, 모든 원인으로 인한 사망률 0.69로 나타났다. 위약군에서 부작용으로 인해 연구 약물을 중단한 비율은 5.7%, 심각한 부작용을 경험한 환자의 비율은 33.9%였다. 이러한 부작용 발생은 다파글리플로진 투약군과 비슷(5.5%, 29.5%)한 수준이었다. 당뇨병성 케톤산증은 다파글리플로진에 무작위 배정된 환자에서 보고 되지 않았으며 위약 그룹의 두 환자에서 발생했습니다. 제2형 당뇨병이 없는 환자에서는 당뇨병성 케톤산증이나 심한 저혈당증이 관찰되지 않았다. ▲PCI 수술 후 트리메타지딘 사용 = "효과 없어" ATPCI 임상 결과에 따르면 경피적관상동맥중재술(PCI) 후 트리메타지딘 투약은 만성 또는 급성 관상 동맥 증후군 환자의 결과 개선에 효과를 보이지 않았다. 협심증은 심장으로의 혈류 감소로 인해 가슴 앞쪽이나 목, 턱, 어깨 또는 팔에 수축되는 통증이나 불편함을 의미한다. 급성관상동맥증후군(ACS) 및 만성관상동맥증후군(CCS) 중에 발생할 수 있다. PCI는 급성 환자의 예후를 개선하고 약물에 반응하지 않는 만성 환자의 증상을 완화할 수 있다. 이전 연구에서 협심증은 항 협심증 치료와 성공적인 PCI에도 불구하고 환자의 30%에서 재발하는 것으로 나타났다. ATPCI 임상은 PCI 수술 후 환자에서 항 협심증 약물의 예후적 이점에 대한 연구를 위해 계획됐다. ATPCI 임상은 PCI 이후 표준 요법에 추가된 트리메타 지딘의 영향을 조사했다. 혈관을 이완하고 확장해 혈류를 개선하는 일반적인 협심증 약물과 달리 트리메타지딘은 심장의 신진 대사를 개선하고 포도당 사용을 활성화해 심근 허혈을 예방한다. 임상은 PCI를 받은 6007명의 환자를 대상으로 트리메타지딘 또는 위약을 무작위 배정, 투약했다. 1차 유효성 평가 변수는 심장으로 인한 사망 심장 사건에 대한 입원, 또는 항 협심증 약물 또는 관상동맥 조영술의 추가, 전환 또는 용량 증가로 이어지는 재발성/지속성 협심증 여부였다. 5년의 추적 후 트리메타지딘 그룹 환자 700명(23.3%)과 위약 그룹 환자 714명(23.7%)에서 1차 유효성 평가 변수가 발생했다. 부작용 비율은 그룹간에 차이가 없었다. 트리메타지딘을 추가 투여해도 주요 사건 발생에서 통계적인 유의성을 확인할 수 없었다는 뜻이다. ▲엔트레스토 = 반쪽짜리 성공 박출량 보존 심부전(HFpEF) 환자에서의 엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)와 RAS 차단제를 비교한 PARALLAX 연구에서 사쿠비트릴/발사르탄은 반쪽짜리 성공을 거뒀다. 사쿠비트릴/발사르탄은 심부전의 장기적 임상 결과를 예측하는 바이오 마커인 NT-proBo를 줄였지만 타 약물군 대비 박출량 용량 개선 효과 등에서 개선 효과가 뒤떨어졌다. 굳이 기존 치료제를 두고 사쿠비트릴/발사르탄을 선택할 이유가 없다는 뜻이다. 포시가는 DAPA-CKD 임상을 통해 신장약으로의 변신을 예고했다. HFpEF 환자들의 질병과 사망률을 줄이기 위한 승인된 치료법은 현재 없다. 치료 권고사항은 주로 이뇨제를 사용한 증상 완화에 그치는데 일반적으로 ACE나 ARB, 또는 RAS 차단제를 사용한다. 이전 PARAGON-HF 임상은 사쿠비트릴/발사르탄이 HFpEF 환자에서 심부전 입원을 줄일 수 있다고 제안한 바 있다. PARALLAX 임상은 사쿠비트릴/발사르탄과 ACE 억제제나 ARB(발사르탄), 위약 등 개별화된 치료를 비교하는 방식으로 효과를 확인했다. 주요 목표점은 심장 마비의 심각성과 기능적 용량을 평가하기 위해 ▲투약 12주에서의 NT-proBNP 변화량 ▲투약 24주에서의 6분 보행 거리 변화로 측정됐다. 총 2572명의 HFpEF환자(평균 좌심실 박출률은 56%)들이 사쿠비트릴/발사르탄 또는 RAS 약물(RAS를 복용하지 않을 경우 에날라프릴/발사르탄/위약)으로 무작위 할당돼 투약을 받았다. 임상 결과 사쿠비트릴/발사르탄은 첫번째 주요 목표점을 충족했다. 투약 12주 후 사쿠비트릴/발사르탄으로 치료 받은 환자군은 타 약물군 대비 NT-proBo가 16.4% 더 많이 감소했다. 반면 두번째 주요 목표점은 충족하지 못했다. 투약 24주 후 6분간 걷는 거리는 기준선에 비해 두 그룹 모두에서 개선됐지만 오히려 타 약물군에서 개선 효과가 더 컸다. 평균 변화를 보면 사쿠비트릴/발사르탄은 9.7m였고 개별 치료 그룹에서는 12.2m로 나타났다. 평균 차이는 2.5m였다. 이 결과만 놓고 보면 굳이 사쿠비트릴/발사르탄을 선택할 이유는 없어보인다. 두 그룹 모두에서 삶의 질이 개선됐고 사쿠비트릴/발사르탄이 4주차에서는 앞섰지만 24주차에서는 그룹간 차이가 없었다. 전반적으로 심장 마비 증상을 제외하고, 두 그룹의 환자 중 유사한 비율로 심각한 이상 증상이 보고됐다. 입원이 필요하거나 필요하지 않은 심부전 악화 증상 등 심장 마비 증상이 일반적인 심각한 부작용이었으며, 이는 개별 치료 그룹에서 더 발생했다. 다만 사쿠비트릴/발사르탄에 대한 사후 분석(post hoc analysis)에서는 심부전 입원 위험이 타 그룹 대비 50% 가량 줄어들었다. 또 투약 24주 시점에서 현저히 낮은 신장 기능 감소를 나타냈다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 신장 및 심혈관 보호효과로 주목받고 있는 경구용 제2형 당뇨병약 'SGLT-2 억제제'들에서 안전성 문제가 다시 한 번 고개를 들었다. 처방권 진입 당시부터 지적됐던 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, 이하 DKA) 발생 이슈로, 계열약 성분에 따라서는 최대 세 배 가량 위험도가 증가한다는 평가였다. 특히 이번 임상분석이 실제 진료현장에서 나온 20만명 대상의 리얼월드 데이터였다는 점과, SGLT-2 억제제들에서 심장 및 신장 보호효과가 하나의 계열효과로 의견이 모아지는 가운데 이러한 부작용 문제가 불거졌다는 것은 짚어볼 부분이다. 사진: SGLT2 억제제 품목들. 위로부터 포시가, 자디앙, 슈글렛. SGLT-2 억제제의 당뇨병성 케톤산증 이슈를 다룬 20만명 대상 다기관 코호트연구는 국제 학술지인 내과학연보(Annals of Internal Medicine) 7월27일자 온라인판에 게재됐다(https://doi.org/10.7326/M20-0289). 여기서 주목할 점은, 해당 계열약에서는 모두 당뇨병성 케톤산증의 증가 이슈가 포착됐고 성분별로는 '카나글리플로진(제품명 인보카나)'이 가장 높은 위험도를 보인 것으로 분석했다. 가장 낮은 위험도는 '다파글리플로진(제품명 포시가)'이었다. 책임저자인 캐나다 맥길의대 안토니오스 듀로스(Antonios Douros) 교수는 "이번 분석자료는 캐나다와 영국의 환자 의무기록 데이터를 근간으로 SGLT-2 계열약의 안전성을 평가한 것"이라며 "해당 계열약들에서는 당뇨병성 케톤산증을 모두 늘리는 것으로 확인됐다"고 밝혔다. 이어 "최근들어 SGLT-2 억제제에서는 심혈관 및 신장 보호효과가 계열효과로 큰 기대를 모으고 있지만, 실제 진료현장에서는 당뇨병성 케톤산증과 같은 부작용 발생에도 각별한 관심을 기울여야 한다"고 강조했다. "전체 계열약 성분 당뇨병성 케톤산증 증가 이슈 포착" 다기관 코호트 연구를 살펴보면, 이번 리얼월드 분석자료는 영국 및 7곳의 캐나다 지역에 SGLT-2 억제제를 처방받은 환자 20만8757명의 의무기록지를 대상으로 시행됐다. 여기서 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 사용군을 일대 일로 성향매칭 분석을 진행한 것. 이에 따라 SGLT-2 억제제를 복용한 환자군에서는 성분 약제별로 카나글리플로진이 42.3%, '다파글리플로진(제품명 포시가)' 30.7%, '엠파글리플로진(제품명 자디앙)' 27.0%를 차지했다. 평균 추적관찰 기간은 0.9년으로, 분석 결과 총 521명의 환자들이 당뇨병성 케톤산증으로 인해 입원한 것으로 나타났다. 이는 전체 유병률과 관련해 DPP-4 억제제 투약군의 경우 인구 1000인년(person-years)당 0.75 수준으로 보고된데 비해, SGLT-2 억제제 투약군에서는 2.03으로 세 배 가량의 차이를 보인 것이다. SGLT-2 억제제가 당뇨병성 케톤산증 발생 위험도 측면에서 2.85배 더 높은 것으로 분석됐다. 더욱이 성분 약제별로도 이러한 위험도에 차이를 보였다. DPP-4 억제제 대비 당뇨병성 케톤산증 발생 위험도가 다파글리플로진 1.86배, 엠파글리플로진 2.52배, 카나글리플로진이 3.58배 순으로 증가한 것으로 관찰된 것. 이러한 차이는 통계적으로도 유의한 수준이었다. 무엇보다 위험도 증가가 가장 높았던 카나글리플로진의 경우, 실제 2015년도에 발표된 허가임상에서도 당뇨병성 케톤산증 발생 위험이 세 배 가량 증가한다는 점이 이미 언급된 바 있어 일관성을 나타냈다. 연구팀은 "최근에 연구들을 보면 인슐린 주사제 사용 경험에 따라서도 어떤 계열약을 쓰느냐에 따라 당뇨병성 케톤산증 발생에 차이를 보였다"며 "인슐린 사용경험이 없는 환자에서 SGLT-2 억제제를 사용할 경우 DPP-4 억제제와 비교해 상대적으로 당뇨병성 케톤산증 발생이 증가하는 것으로 보고됐다"고 설명했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19)으로 내원한 당뇨병 환자를 대상으로 한 혈당 관리 지침이 새롭게 나왔다. 지침에서는 인슐린 주입 펌프의 사용이 어렵거나, 혈당이 일정 기준치 이상으로 증가한 환자에서는 정맥주사 방식보다는 인슐린 피하주사제의 사용을 적극 권고했다. 더불어 이번 신종 바이러스가 당뇨병 발생에도 어느정도 영향을 미친다는 임상근거들이 제기되면서, 감염증 확진자에서는 당뇨병을 찾아내는 방안도 추가로 시행해야 한다는 입장을 분명히 밝혔다. 코로나19 대유행 사태가 지속되는 가운데, 국제 당뇨병 전문가들이 모두 참여한 내원 환자에서의 당뇨병 관리지침이 업데이트됐다. 특히 코로나19 확진자 가운데 고위험군으로 분류되는 당뇨병 환자, 나아가 인슐린 주사제(피하주사)를 사용하는 인원에서의 고혈당 및 당뇨병성 케톤산증(DKA) 관리방안이 이번 가이드라인 업데이트의 골자로 꼽힌다. 세계당뇨병연맹(IDF), 미국당뇨병학회(ADA) 등이 참여하고 보건의료서비스(NHS)가 발표한 지침에서는 "당뇨병 환자 중 대부분의 COVID-19 양성 확진자에서의 혈당 관리는, 실제 매우 고용량의 인슐린 치료가 필요할 정도로 혈당 변동폭이 심해지면서 관리에 복잡성을 보여주고 있다"고 정리했다. 기존 지침들과의 차별점이라면, 이미 당뇨병을 진단받은 환자에서의 관리방안에 더해 신규 코로나19 확진자에서 당뇨병을 추가로 확인하는 전략을 강조하고 있다는 것. 그간 코로나19 사태와 관련해 공개된 임상연구들에서, 이번 신종 코로나바이러스 감염증이 당뇨병의 유병에도 어느정도 연관성을 보인다는 의견들이 제시되고 있기 때문으로 풀이된다. 더불어 내원 환자에서 정맥 주입펌프를 이용하는 방식의 경우에는 심근 수축력에 영향을 주는 변력성 약물(inotropes)의 사용을 고려해야 만큼, 피하주사제나 근육주사 방식의 치료가 보다 적합할 수 있다는 입장을 보였다. 피하주사제 사용 "인슐린 저항성 위험군의 경우는 제외" 이번 당뇨병 공동 지침에 세부 내용을 보면, 정맥으로 인슐린 투여가 힘든 코로나19 확진자에서 피하주사제 사용 기준을 새롭게 제시했다. 인슐린 주입 펌프를 사용할 수없고, 환자의 '혈당 수치가 12mmol/L(216mg/dL) 이상'이지만 당뇨병성 케톤산증이나 고삼투압성 고혈당 상태가 아닌 경우에는 정맥 내 인슐린 주사방식 대신 피하주사제에 대한 권고 입장을 밝힌 것이다. 정맥 주입이 불가능한 코로나19 환자에서, 당뇨병성 케톤산증이나 고삼투압성 고혈당 상태 관리를 위한 방침. 다만 확진자 가운데 중환자실에 입원해 코로나바이러스로 인해 심각한 인슐린 저항성을 유발할 가능성이 있는 환자는 권고 대상에서 제외시켰다. 지침을 통해 "당뇨병성 케톤산증과 고삼투압성 고혈당 상태가 동반돼 있거나, 임신 중인 경우, 심각한 대사 장애와 기타 심각한 동반 질환 또는 의식 장애가 있는 환자에서는 적용되지 않는다"면서 "해당 조건의 인원에서는 원내 당뇨병 의료진들간의 협진을 적극적으로 고려해야만 할 것"이라고 밝혔다. 이어 "이번 감염병 대유행 사태에 고위험군으로 분류되는 당뇨병 환자 관리에는 병원내 협진팀의 구성이 무엇보다 중요하다"며 "협진과 관련해선, 매임 담당 컨설턴트를 지정하는데부터 응급실 내원 환자에 타과 전문의들간 긴밀한 협력이 필요하다"고 덧붙였다. 국내에서도 최근 제33차 대한당뇨병학회 온라인 춘계학술대회를 통해 코로나19 환자에서 약물 사용에 대한 지침이 새롭게 논의되기도 했다. 학회 관계자는 "'상생 2020'을 기치로 내건 이번 온라인 춘계학술대회는 코로나19에 대한 특별세션을 마련해 대구 지역을 중심으로 경증 및 중증 환자의 임상적 특징 그리고 당뇨병 환자에서 흔히 사용하고 있는 ACE 억제제, ARB, DPP-4 억제제 등과 관련한 처방 가이드를 따로 논의하는 상황"이라고 말했다. 한편 이번 공동 가이드라인 업데이트에는 미국당뇨병학회(ADA)와 미국임상내분비학회(AACE), 세계당뇨병연맹(IDF)과 국제소아청소년당뇨병협회(ISPAD) 등이 공동으로 참여했다. 여기엔 당뇨병 환자 관리를 비롯한 치료전략, 약물사용, 격리, 병원 방문, 개인위생, 거리두기 등이 새로 업데이트됐다.