메디칼타임즈=이지현 기자입원전담전문의 제도가 본사업으로 전환된 지 3년째에 접어들었지만 활성화까지는 요원한 모양새다.특히 최근 전공의 사직 장기화로 병동 내 입원전담전문의 인력 확대 필요성이 높아지고 있음에도 의료현장에서 전문의 증가세는 여전히 미약한 수준에 머물러 특단의 조치가 필요하다는 주장이 제기되고 있다. 16일, 외과계 입원전담전문의연구회가 보건복지부 정보공개청구를 통해 파악한 국내 입원전담전문의 현황을 살펴보면 2024년 3월 기준, 346명으로 전년도 말 기준 326명 대비 20명 증가한 데 그쳤다.입원전담전문의 제도 도입 의료기관은 73개소, 병동은 199병동으로 전년도 12월 기준 63개소, 179병동 대비 각각 10개소, 20개 병동이 늘었다.입원전담전문의 본사업 전환 3년째에 접어들었지만 여전히 증가세가 뚜렷하지 않은 상황이다. (자료제공: 외과계 입원전담전문의 연구회)본사업 전환 이후 연도별 현황을 살펴보면 상급종합병원의 경우 지난 2022년 12월 기준 140병상을 운영했지만 이후 2023년 접어들면서 122병상까지 쪼그라들었다가 올해 3월 31일 기준으로 141병상까지 늘었다.전년대비 병상이 늘어나긴 했지만 2022년말 140병상과 비교하면 사실상 변화가 없는 수준이다.진료유형별 현황을 보더라도 당초 입원전담전문의 제도 취지를 살린 3형(주7일형-24시간)의 경우 2022년말 16병상에서 2023년도말 9병상까지 감소했다가 올해 3월말 간신히 회복하면서 16병상으로 22년도 수준을 유지하는데 그쳤다.주말 포함 낮시간대에만 케어하는 2형(주7일형-주간)은 2022년도 31병상에서 올해 3월말 기준 26병상으로 줄었으며 주중 낮시간대 병동을 지키는 1형(주 5일형-주간) 비율이 157병동(79%)으로 상당수를 차지했다. 이는 전년도 12월말 대비 138병동(78%)으로 유형별 중 가장 크게 늘었다.다만, 1형 진료유형은 평일 낮시간에 한해 병동을 케어하는 만큼 야간, 주말 등 시간대에는 별도의 인력 투입이 필요한 상황이다. 다시 말해 지난 2월부터 전공의 사직에 따른 병동 의료공백을 입원전담전문의로 대체하는데 한계가 있다는 얘기다.외과계 입원전담전문의 연구회 정윤빈 총무이사(세브란스병원)는 "본사업으로 전환하지 3년의 시간이 흘렀지만 예상만큼 늘고 있지 않다"면서 "본사업으로 전환됐지만, 정부 차원에서 보다 적극적인 지원이 필요하다"고 말했다. 이에 대해 사립대학병원 한 병원장은 "최근 전공의 사직에 따른 의료공백을 채울 수 있는 인력으로 입원전담전문의가 적절하지만 해당 의료진 인력난으로 채용은 여전히 난제"라며 "해당 직군에 대한 안정성 확보와 병원 내 역할 변화가 필요하다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자대한전공의협의회(이하 대전협)는 지난 24일 입원전담전문의 제도 소개 및 진로 전망을 주제로 한 설명회를 열었다고 26일 밝혔다.대전협은 입원전담전문의 시범사업이 시작되던 2016년부터 매해 꾸준히 관련 심포지엄을 개최해왔다. 특히 올해 5월에는 입원전담전문의 법제화 내용을 포함한 의료법 개정안이 발의된 것을 비롯해 최근 화두가 되고 있는 의료인 업무 분장 등의 이슈 등으로 입원전담전문의 제도에 대한 관심이 높아지고 있는 상황자료사진. 대전협은 지난 24일 입원전담전문의 제도 소개 및 진로 전망을 주제로 온라인 설명회를 열었다.설명회는 지방에서 근무중인 전공의도 쉽게 참여할 수 있도록 온라인 웨비나로 열렸으며 전국 각지의 내과, 외과, 소아청소년과, 가정의학과, 신경과, 정형외과 등 다양한 과의 전공의 80여명이 참가했다. 이한결 대전협 부회장의 사회로 설명회가 진행됐다.설명회는 ▲정윤빈(세브란스병원 일반외과 입원전담의) 교수의 입원전담전문의 제도 도입 배경 및 현황 ▲박상욱(연세대 원주세브란스기독병원 통합내과) 교수의 내과계 입원전담전문의의 근무 형태 및 전망 ▲정은주(연세대 외과학교실 임상부교수) 교수의 외과계 입원전담전문의의 근무 형태 및 전망 순서로 이뤄졌다.설명회 참석자는 주로 당직 근무 형태, 급여, 입원전담전문의 제도를 시행중인 3차 병원 등 현실적인 근무 조건에 대한 관심을 보였다.박명준 대전협 복지이사는 "입원전담전문의 제도는 최근 의료인 인력 배치와 관련한 문제를 가장 효과적이고 빠르게 해결할 수 있는 제도라고 생각한다"라며 "환자 치료에도 훨씬 효과적이고 전공의 근무 여건도 크게 개선될 수 있는 입원전담전문의 제도가 더 많은 병원과 더 많은 진료과에 도입이 되었으면 하는 마음에서 강연을 기획했다"고 말했다.강민구 대전협 회장은 "대전협은 최근 정부와의 의료현안협의체를 통하여 병상 당 전담전문의 인력 기준을 제도화하고자 노력 중"이라며 "국회 내 입원전담전문의 활성화 법안 등 통과를 위해서도 최선을 다하겠다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자지난해 본사업으로 전환된 '입원전담전문의' 제도. 시행 2년째인 현재, 상급종합병원과 서울 지역 중심으로 확산되고 있었고, 주5일 낮 시간만 운영하는 형태를 채택하고 있었다.연세의대 외과학교실 정윤빈 교수팀은 건강보험심사평가원이 발간하는 학술지 'HIRA Reasearch' 최신호에 건강보험 청구자료를 활용한 입원전담전문의 제도의 현황 분석 및 개선방안을 발표했다. 정윤빈 교수는 세브란스병원에서 외과 입원전담전문의로 활동하고 있다.연세의대 외과학교실 정윤빈 교수팀은 'HIRA Reasearch' 최신호에 입원전담전문의 제도 현황 분석 및 개선방안 논문을 발표했다.올해 3월 기준 전국에서 입원전담전문의를 운영하는 병원은 총 56곳, 162개 병동이다. 이 중 35곳은 상급종합병원이었다. 서울에만 19개 병원이 입원전담전문의 제도를 시행하고 있었다.162개 병동 중 약 78%는 낮 시간 주 5일을 운영하는 '1형' 형태를 띄고 있었다. 낮 시간 주 7일(2형), 24시간(3형) 운영 병동 확대는 저조했다.구체적으로 지난해 3분기 기준, 1형 청구 건수는 23만989건인데 반해 2형은 5만1828건, 3형은 2만3724건에 그쳤다. 1형 총 사용량은 본사업 전환 직전인 2020년 4분기 보다 112% 증가했지만 같은 기간 2형 관리료는 39% 줄었고, 3형 관리료는 변화가 없었다.입원전담전문의는 303명으로 내과 전문의가 36%(110명)로 가장 많았다. 이어 외과 59명, 가정의학과 47명, 소아청소년과 44명 순이었다.입원전담전문의 제도의 효과를 확인할 수 있는 바로미터인 환자 평균 재원일수는 감소하는 경항을 보였다. 1형 유형에서 2018년 1분기 평규 재원일수는 7.5일이었는데 지난해 3분기에는 6.9일로 감소했다.연구진은 "입원전담전문의 본사업 이후 특히 상급종합병원에서 운영기관 및 병동, 전문의 수 확대가 제도의 확대를 이끌고 있다"라며 "서울과 이외 지역의 운영기관 및 병동 수 차이는 크지 않지만 전문의는 서울에 집중되는 현상이 점차 심화되고 있다"고 진단했다.이어 "입원전담전문의가 24시간 진료를 수행하는 3형 유형은 의료인력이 부족한 종합병원이나 서울 외 지역에서 높은 수요를 유발하고 있지만 수가 수준 및 제도적 한계를 극복하지 못하고 입원전담전문의 채용의 어려움과 맞물려 운영 동력이 저하되고 있다"고 덧붙였다.1형 유형은 1인 근무형태가 가능하기 때문에 확산되는 추세지만 2형 및 3형으로의 유인효과가 충분하지 않다는 방증이기도 하다는 것. 연구진은 분석 결과를 바탕으로 ▲진료유형별 세부 수가 구간 신설을 통한 수가 구조의 변화 ▲진료유형별 수가 차등 수준 증대 ▲지역 수가 가산 도입을 제안했다.입원전담전문의 수가 구조는 전문의 근무 형태에 따라 1형, 2형, 3형으로 나누고 있으며 각 유형별로 환자수 대 입원전담전문의 수 비율을 각각 25:1, 17:1. 10:1 이하로 제한하고 있다.연구진은 "각 진료유형별 수가 구간을 세분화 해 현장 필요에 맞는 다양한 방식으로 효율적이고 유연하게 입원전담전문의 제도를 활용할 수 있도록 해야 한다"라며 "수가 인상의 효과를 얻기 위함이 아니라 각 의료기관의 다양한 운영형태와 환자 중증도 차이에도 입원전담전문의 제도의 효율적이고 유연한 운영을 가능하게 한다"고 설명했다.이어 "환자 안전을 책임지는 목적에 부합하기 위해서는 전문의 확보가 뒤따라야 하는 2형, 3형의 확대와 정착이 필수적"이라며 "현재 수가구조는 각 유형별 수가 차등 수준이 크지 않고 각 유형에서 허용된 최대 환자 수를 진료했을 때 1형 수가 수익이 2형의 수익을 역전하는 현상이 발생한다. 상위 유형과 하위 유형의 수가 차등 수준을 확대해야 한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=이창진 기자상급종합병원 간판을 유지하기 위한 대학병원의 입원전담전문의 확충 방안이 고전을 면하지 못하고 있다.내년부터 실시되는 상급종합병원 입원전담전문의 인력 기준 모니터링을 앞두고 대학병원 경영진의 고심은 깊어지는 상황이다.25일 의료계 따르면, 보건복지부와 심사평가원은 12월 중순까지 입원전담전문의 근무 현황을 제출할 것을 전국 상급종합병원에 요청했다.복지부는 12월 중순 입원전담의 배치 현황 자료를 제출할 것을 전국 상급종합병원에 요청했다. 이는 2024년 지정될 제5기 상급종합병원 필수조건인 입원전담전문의 배치 현황을 2023년부터 수시 점검하기 위한 조치로 풀이된다.해당 병원은 300병상 당 1명의 입원전담전문의 배치를 기본으로 운영 형태별(3개 모델)별 가점을 부여받는다.상급종합병원 대부분 1000병상 이상을 운영하고 있어 최소 4명의 입원전담전문의를 채용해야 인력 지정 기준에 부합한다.하지만 상급종합병원 상황은 녹록치 않은 실정이다.두 달 밖에 남지 않은 연말까지 입원전담전문의 채용이 쉽지 않기 때문이다.올해 6월말 현재, 전국 입원전담전문의는 310명으로 내과계 230명과 외과계 80명이 상급종합병원과 종합병원에서 근무하고 있다.진료과별 내과 108명, 외과 60명, 소아청소년과 50명, 가정의학과 47명, 신경과 18명, 산부인과 7명, 응급의학과 5명, 흉부외과 4명, 비뇨의학과 3명 그리고 신경외과와 정형외과 각 2명 순을 보였다.복지부 상급종합병원 지정 기준을 감안하면 입원전담전문의 수는 최소 400명이다.■상급병원 지정기준 최소 400명 필요…빅5 병원 제외한 대학병원 채용 '난항'서울대병원과 세브란스병원, 서울아산병원, 삼성서울병원, 서울성모병원 등 빅5 병원과 일부 병원을 제외하고 입원전담의 확충에 애를 먹고 있다.세브란스병원의 경우, 수시 변동이 있지만 내과 16명과 외과 8명 등 입원전담전문의 20명 이상이 전담 병동을 운영하고 있다. 서울대병원과 서울아산병원도 내과계와 외과계 등을 합쳐 20명이 넘는 입원전담전문의가 근무하고 있다.반면. 지방 상급종합병원의 경우 입원전담전문의 연봉을 2.5억원에서 3억원까지 제시하고 있지만 실제 채용은 미비하다.빅 5병원을 제외한 대학병원들이 입원전담의 채용에 고전하고 있다. 올해 6월말 기준 입원전담의 운영 현황. 수도권 병원들도 입원전담전문의 지정기준에 부합하지 못하는 경우가 적지 않은 상황이다.서울권 대학병원장은 "간신히 2~3명의 입원전담전문의를 채용해 운영하고 있지만 지정 기준과 병동 운영을 위해 더 많은 전문의가 필요하다. 몸값이 상승한 상황에서 수가와 제도는 변동이 없다. 연말까지 지정 기준을 맞출 수 있을지 장담하기 어렵다"고 토로했다.지방 대학병원 병원장은 "높은 연봉을 제시해도 문의만 있을 뿐 실제 채용은 이뤄지지 않고 있다. 연말까지 채용은 무리가 있는 것 같다. 수도권 대학병원 정원이 채워져야 지방으로 내려오지 않겠느냐"라고 내다봤다.입원전담의들도 연말까지 채용 어려움에 공감했다.외과계 입원전담의연구회 정윤빈 총무이사(세브란스병원 진료교수)는 "전문의 배출 기간을 감안하면 내년 3월은 돼야 채용이 활발해 질 것 같다. 병원별 입원전담전문의 확보에 주력하고 있지만 연말까지는 한계가 있다"면서 "연봉이 높은 병원으로 이직하는 전문의도 일부 있지만 큰 변화는 없는 것으로 안다"고 말했다.■입원전담의들 채용 어려움 공감 "전문의 배출 시기 감안 내년 3월 활성화 기대"내과계 입원전담의연구회 신동호 회장(세브란스병원 진료교수)은 "젊은 의사들이 주저하는 이유는 단순히 급여 문제가 아니다. 급여도 중요하나 입원전담전문의로서 비전과 메리트가 부족한 게 현실"이라며 "정규 교수 트랙 마련 등 신분 보장이 담보돼야 한다. 모든 상급종합병원이 연말까지 정원을 맞추는 것은 어려울 것으로 보인다"고 전했다.복지부는 연말까지 채용 원칙을 고수했다.의료기관정책과 공무원은 "상급종합병원 상황을 감안해 올해 연말까지 입원전담전문의 채용을 유예했다. 12월 중 인력 배치 제출 현황을 통해 내년 1월부터 모니터링에 들어갈 예정"이라고 말했다.그는 다만, "내년 2월 전문의 배출 시기 관련 입원전담전문의 채용 어려움은 논의가 필요할 것 같다. 현장 의견 수렴을 통해 방안을 검토해 보겠다"고 답변했다.대학병원의 11월 임상강사(전임의) 채용과 맞물려 내과와 외과 3년제 수련 단축에 따른 술기 부족 여파도 입원전담전문의 확충 어려움으로 작용하고 있다는 지적이다.

메디칼타임즈=정윤빈 교수 정윤빈 교수. 필수의료에 대한 각계각층의 논의가 의료계를 집어삼키고 있는 듯하다. 한쪽에서는 기승전 '수가'로, 다른 한편에서는 기승전 '증원'으로 필수의료의 해결 방안을 결론 내린 것으로 보이며, 수가 조정의 생존게임에서 탈락하지 않기 위해 필수의료의 열차에 어떻게든 올라타려는 여러 의료 영역의 사투도 돋보인다.논의의 시작부터 펼쳐지는 필수의료의 정의에 대한 소모적인 논쟁과, 뚜렷한 정책적 비전 없이 모호한 결말을 기다리는 듯한 정부의 분위기도 익숙하다.수가 인상과 의사 증원이 눈앞에 벌어지고 있는 필수의료의 위기를 해결하기에 즉각적 해답이 될 수 없다는 것은 사실 우리 모두가 알고 있다. 제로섬게임에 입각한 수가 인상은 필수의료 순위 정하기가 되어 이 열차에 미처 올라타지 못한 또 다른 영역의 붕괴를 일으킬 가능성이 높다. 의대 정원을 늘리고 매년 수천 명의 의사를 증원하여도 현재의 의료 시스템 하에서 이들이 필수의료에 헌신할 리 없다는 것 역시 자명하다.아주 일부의 필수의료 인력을 얻는 대신 다수의 잉여 의료인력이 발생시키는 엄청난 금액의 의료비가 건강보험 재정의 고갈을 더욱 가속화하는 부메랑이 되어 돌아올 것이다. 필수의료 인력이 부족하니 의사 수를 늘리자는 주장은 이해하나 그 의사를 필수의료에 종사하게 만드는 과정은 빠져있다. 필수의료에 대한 정교하고 계획적인 사회적 투자가 아닌 이른바 '묻지 마 투자' 내지는 '투기'에 가까운 주장이다.필수의료의 강화는 수가 인상에 따른 의료진에 대한 보상, 의사 인력 증원, 수련 과정의 질적 향상, 사회적 인식 변화 등 다양한 노력이 뒤따라야 가능하겠지만, 이 중 가장 핵심은 전문인력의 효율적인 활용이다.2022년 2분기 기준으로 국내에서 등록하여 활동 중인 의사의 수는 약 11만명으로, 이중 전문의는 9만 3천여명으로 약 83%에 달한다. 전문의 취득을 위한 수련의의 수가 1만 3천여명이니 실질적으로는 국내 의사의 약 94%가 모두 전문의 자격을 갖추고 있다.[표1][표1] 2022년 2분기 기준 요양기관 종별 의사 인력 현황(단위:명)그러나 이들 전문의 중 요양병원 및 의원급 기관 종사자는 약 52.3%이며, 중증 환자를 주로 담당하는 상급종합병원, 종합병원의 전문의는 전체의 34% 수준이다. 일차의료 활성화와 적절한 의료전달체계의 확립을 위해서는 일면 이해할 수 있는 분포이기도 하다. 그러나 전문과목별로 살펴보면 아쉬운 부분이 존재한다.[표2]1차 의료와 만성질환 진료를 주요 역할로 하는 전문과목을 차치하고, 중증 환자 진료에 역량을 충분히 발휘할 수 있는 진료과목의 전문의들 중 상당수가 의원급 의료기관이나 요양병원에서 활동하고 있는 것이 눈에 띈다.[표2] 2022년 2분기 기준 요양기관 종별 전문의 인력 현황.(단위:명)외과 전문의의 약 50%, 흉부외과 전문의의 약 37%, 최근 이슈가 된 신경외과의 경우도 30%의 전문의가 요양병원과 의원급 의료기관에서 활동하고 있다. 요양병원에서 진료 중인 694명의 외과 전문의, 362명의 산부인과 전문의, 193명의 신경외과 전문의의 규모만큼 필수의료에 헌신하도록 하려면 대체 몇 명의 의사를 증원해야 할지 감조차 오지 않는다.중증환자 진료에 매료되어 숭고한 뜻으로 전공과목을 선택했던 이들을 누가 다른 현장으로 이끌었을까? 많은 의료기관에서 새벽에 응급환자를 수술하고 나면 이후의 일은 모두 수술한 의사의 몫이며, 중환자실에서의 환자 관리도, 병동에서 환자 관리도, 다음날의 외래 진료도, 다시금 찾아오는 당직도 모두 한 사람의 몫이기에 필수의료의 현장을 벗어날 수밖에 없는 현실이 충분히 이해된다.밤을 새워 고위험 산모의 분만 후 찾아온 의료사고는 어떠한가? '불가항력' 의료사고이지만 보상재원의 30%는 의료기관에서 담당하라는 현실에서 필수의료의 현장을 지켜달라고 설득하는 것이 가능한지 의문이다.필수의료 개선의 첫걸음은 수가 인상도, 의사 증원도 아닌 기존 인력의 재분배와 새로 배출되는 전문의를 필수의료의 영역으로 유도하는 것에서 시작되어야 한다. 이미 중증 현장을 벗어난 전문의들이 수술이나 시술 등을 하기 어렵다면 현장에서 다시 그 능력을 활용할 수 있는 다양한 방법을 찾아야 한다. 입원환자 진료를 전담하는 입원전담전문의나, 중환자실 치료를 전담하는 중환자실 전담전문의도 좋은 대안이다.밤새워 어렵사리 수술한 환자를 다른 의료진에게 전적으로 믿고 맡길 수 있다면, 다음날 양질의 수술을 시행 받고 회복할 수 있는 기회가 또 다른 환자에게 주어질 수 있다. 필수의료를 새로이 담당할 전공의를 전담하여 교육하는 역할도 이들에게 주어질 만하다.중증환자와 필수의료의 영역을 간신히 떠받치고 있는 소수의 역할이 지속 가능한 환경을 만들 수 없다면, 지금의 논의는 그저 모두가 불안감에 올라탄 피난열차에 불과하다. 

메디칼타임즈=정윤빈 세브란스병원 교수 본 사업 전환 이후 다소간 잠잠하던 입원전담전문의 이슈가 5기 상급종합병원 지정·평가 기준 공개와 함께 뜨거운 감자로 떠오르고 있다.정윤빈 교수. 4기 상급종합병원 지정·평가에서 예비 지표로 포함되었던 입원전담전문의 배치 수준은 금번 정식 지표로 전환되었으며, 세부 내용을 들여다보면 ▲기준 병상(300병상)당 입원전담전문의 수 ▲입원전담전문의 팀 구성 현황(진료유형) 등이 반영되어 전체 평가 점수의 2% 수준을 차지하게 되었다.입원전담전문의 배치 수준은 4기 상급종합병원 평가에서 예비 지표로 포함되며 5기 상급종합병원 지정·평가 기준에 정식 지표로 합류가 유력시 되어왔으나, 입원전담전문의 채용의 어려움과 운영 현실이 반영된 듯 이전 예비 지표보다 기준 병상(기존 150병상)이 다소 완화된 수준으로 결정되었다.입원전담전문의 배치 수준의 5기 상급종합병원 지정·평가 기준 합류는 예측 가능한 시나리오였으나 막상 현실이 되고 나니 병원계의 반발이 매우 거세다.입원전담전문의 필요성에는 공감하나 아직은 때가 안되었다는 '시기상조론'에 더불어, 공공의료 때와 비슷한 "몇억을 줘도 입원전담전문의 채용이 어렵다"는 자극적 목소리들도 기사화된다. 입원전담전문의 제도는 중요하고 반드시 필요하다면서 제도 운영의 주체인 병원계에서 왜 볼멘 소리가 터져 나오는 것일까?본 사업 전환 이후 입원전담전문의 제도의 변화를 살펴보면 병원계의 우려를 어느 정도 이해할 수 있다.먼저 입원전담전문의 운영 현황을 살펴보면(표1), 본 사업 전환 이후 전반적으로 양적인 확대가 일어나고 있음을 확인할 수 있다.  2022년 3월 기준 전국 입원전담전문의의 수는 처음으로 300명을 돌파하였으며, 운영 기관 및 운영 병동의 수도 전체적으로 증가하고 있다. 다만 이러한 양적인 확대가 상급종합병원에 집중된 모습이며, 이는 상급종합병원 평가에 대비한 채용 확대,상급종합병원의 전공의 인력 부족에 따른 입원전담전문의 필요성 증가, 입원전담전문의의 상급종합병원 운영 경험 선호 등에서 기인할 것으로 추정된다.주목할 것은 상급종합병원 내에서도 양적인 확대가 1형 모델(주중 주간 운영)에 집중되어 있다는 점이다.자료가 공개된 2021년 3분기까지의 입원환자 전담전문의 관리료 청구 현황을 들여다보면, 1형 모델의 비약적인 증가세가 눈에 띄며, 2형(주 7일 주간 운영) 및 3형 모델(24시간 운영)의 환자 수는 시범사업에 비해 오히려 감소하였다.(표2)환자에 양질의 의료를 제공하는 목적과, 본래의 취지는 아니나 입원전담전문의 채용으로 전공의 인력을 대체하려는 병원의 필요는 모두 1형 모델보다는 2형 또는 3형 모델의 운영이 뒷받침되어야 충족될 수 있다.현재와 같은 1형 모델에 치우친 양적 증가세는 병원의 관점에서 입원환자 진료의 공백을 완전히 대체하지 못하지만, 상급종합병원 지정 기준을 충족시키기 위해 불가피하게 고임금 저효율의 전문의를 채용하여 나타난 결과로 해석할 여지가 충분하다.상급종합병원의 구체적인 입원전담전문의 현황을 들여다보면 병원계의 반발이 그저 우는 소리가 아니라 발등에 떨어진 불이라는 것이 더욱 명확해진다.(표3, 4)전국 상급종합병원 45개소 중 2022년 3월 현재 입원전담전문의 제도를 운영하고 있는 기관은 35개이며, 무려 10개소에서 운영하지 못하고 있다. 비수도권으로 한정하면 상황은 더욱 심각한데, 23개소 중 8개소(35%)가 입원전담전문의 제도를 운영하지 못하고 있는 상황이다.그나마 입원전담전문의 제도를 도입한 상급종합병원의 상황도 그리 좋지 못하다. 입원전담전문의 제도를 운영 중인 35개소 중 1개 병동만을 운영하는 기관이 무려 18개소(51%)이며, 전문의 2명 이하인 기관도 15개소(43%)나 된다.비수도권으로 갈수록 격차는 더욱 커지며, 이 정도면 입원전담전문의 배치 수준에서 1등급 획득을 기대하기는 어려운 수준이다.2022년 3월 기준 전국 303명의 입원전담전문의 중 소위 빅5병원 소속이 무려 48%(145명)을 차지하고 있다. 입원전담전문의 제도 확대의 대부분이 상급종합병원, 그 중 초대형 의료기관의 독주에 의한 것이라는 지적이 타당해지는 지점이다.  그런데 재미있는 것은 빅5병원의 입원전담전문의 연봉이 가장 낮은 수준이며 그럼에도 이들의 독주가 현재 진행형이라는 사실은 '고연봉을 제시해도 오지 않는 입원전담전문의'라는 타이틀이 무색해지게 한다.이쯤 되면 혼란스럽다. '연봉이 낮은 기관으로 몰리는 입원전담전문의'라는 새로운 타이틀을 이들에게 붙여 주어야 하는 것은 아닌가?대형의료기관 내의 입원전담전문의 제도의 운영은 매우 빠른 속도로 변화하고 있다. 단순히 인력 충원의 관점에서가 아니라 전문의 중심으로의 진료환경 변화를 인정하고 구체적 역할 정립을 지속적으로 시도하며, 기존 조직에 이들이 융화될 수 있도록 다양한 제도적 지원을 끊임없이 정비하고 있다.축적된 운영 경험과 새로운 역할의 부여가 병원 내 문화의 변화와 만나 상승 효과를 내며 상대적으로 낮은 연봉에도 불구하고 규모의 확대를 이끌고 있다.상급종합병원 지정·평가 기준을 간신히 충족하는 수준의 입원전담전문의 제도 운영 방식은 긍정적인 변화를 가져오기 어려우며, 위와 같은 의료기관 자체의 내적 노력은 기관의 규모나 지역에 따라 불가피한 차이를 가져오는 다른 영역들에 비해 상대적으로 극복하기 수월한 영역이다.입원전담전문의 제도 운영의 어려움은 단지 기관의 노력이 부족해서만은 절대 아니다. 앞서 설명한대로 1형 모델 위주의 확대는 2형, 3형 모델로의 유인효과를 상실한 제도적 결함이 가장 큰 원인이다.또한 종합병원급 기관과 비수도권 지역의 약세 역시 제도적 보완으로 상당 부분을 극복할 수 있어 보인다. 상급종합병원과 종합병원의 제도 운영 기준을 분리하고, 국민건강보험법 개정으로 법적 근거가 마련된 지역 수가 가산제를 적극 활용하는 것도 방법이다.입원전담전문의 제도의 운영 동력이 불충분한 상태에서 이번 상급종합병원 지정·평가 기준 신설에 따른 병원계의 반발은 일면 수긍할 수 있는 면이 존재한다.그럼에도 불구하고 일부에서 주장하는 '시기상조론'은 서운하다. 중증질환에 대한 난이도 높은 의료 서비스 제공을 목적으로 하는 상급종합병원 지정의 목적과, 입원환자의 안전과 의료 질 향상을 목적으로 하는 입원전담전문의 제도는 서로 맞닿아 있기 때문이다.입원전담전문의 제도 운영의 어려움에 대한 우려의 목소리는 불완전한 제도와 규정을 향해야 하고, '오지 않는 전문의'를 향해서는 안된다.금번 5기 상급종합병원 지정·평가 기준 내 입원전담전문의 배치 수준 항목의 신설이 입원전담전문의 제도의 성장에 새로운 동력이 되기를 기대한다.

메디칼타임즈=이창진 기자보건당국이 입원전담전문의 본 사업 시행 2년차를 맞아 수가 재조정을 위한 근거 마련에 착수한다.입원전담전문의들은 지방 병원 수가가산을 비롯한 수가모형별 환자 수 상한선 개선 및 타 진료과 협진 허용 등 사업 실효성 제고 방안을 기대하고 있다.메디칼타임즈 취재결과, 보건복지부와 심사평가원은 3월 중 입원환자 전담전문의 관리료 재평가를 위한 연구용역을 발주하고 의료단체 등과 협의 진행을 검토 중인 것으로 나타났다.복지부는 입원전담의 수가 재평가를 위한 연구용역과 의료단체와 협의를 검토하고 있다.앞서 복지부는 2020년 11월 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 입원환자 전담전문의 관리료 신설 방안을 의결한 바 있다.당시 복지부는 2021년 본 사업 시행 후 1년 간 모니터링을 거쳐 입원전담전문의 관리료 재평가를 약속했다.현재 수가 모형은 1형인 주5일(주간)과 2형인 주7일(주간), 3형인 주7일(24시간) 등 3가지이다.이들 3개 수가 모형 과거 시범사업과 유사한 환자 당 1만 5750원(1형), 2만 3390원(2형), 4만 4990원(3형)으로 운영 중이다.복지부는 입원환자 의료 질 개선과 전공의법 시행 후 전공의 부족 현상 대안으로 입원전담전문의 시범사업에 이어 본 사업을 관철시켰다.수가 신설에 따라 수도권과 지방 대학병원 적극적 참여와 함께 입원전담전문의 인건비(1억 3000만원, 세전) 지원도 가능할 것으로 기대했다.■3월 현재 입원전담의 48개 병원 270명 불과…저수가로 참여 '저조'하지만 본 사업 2년째인 3월 현재, 입원전담전문의 운영 기관은 48개소, 운영 병동은 147개, 전담전문의 수는 270명인 것으로 알려졌다.기존 시범사업과 비교해 입원전담전문의 병동은 90개에서 147개로 늘어났지만 실제 전담전문의 수는 249명에서 270명으로 소폭 증가에 그쳤다.여기에는 입원전담전문의 본사업의 낮은 정규 수가에 기인하고 있다는 지적이다.2020년 11월 건정심 의결에서 좌초된 복지부의 지방 병원 입원전담의 수가 가산 방안.복지부는 당초 입원전담전문의 활성화를 위해 지방 병원 별도 가산을 건정심에 상정했으나 형평성 등을 제시한 일부 위원들의 반대로 좌초됐다.서울대병원과 세브란스병원, 서울아산병원, 서울성모병원 등 수도권 대형병원 중심으로 운영되고 있는 실정이다.입원전담전문의 저수가와 중증환자 진료 시간 한계로 실제 인건비의 30~40%를 해당 병원 예산으로 충당하고 있다.입원전담전문의 내부는 복지부와 건정심 설득 위해 담당 환자 수 별 수가 구간 세분화와 수가 상향 등 근거에 입각한 견고한 수가 모형을 준비 중이다.전담의사별 입원환자 수와 무관한 동일한 현 수가로는 입원전담전문의 사업의 한계를 극복하기 어렵다는 판단이 내재되어 있다.또 다른 개선 방향은 병동에 국한된 입원전담전문의 업무 영역이다.관련 고시에 입원전담전문의는 병동 입원환자만 진료할 수 있다고 규정되어 있다. 외과 입원전담전문의 경우, 수술은 물론 응급실 등 타 진료과와 협진도 금지된 셈이다.■병동에 국한된 진료…타 진료과 협진·중환자 재택의료 확대 시급보건의료 정책 방향에 부합한 업무 영역 확장 시 환자 퇴원 후 사후관리에 따른 재입원 최소화와 중증환자 재택의료 활성화 등 입원전담전문의 숙련된 술기와 진료를 활용한 중증환자 의료서비스 향상과 수가 창출을 기대할 수 있다.내과 입원전담전문의연구회 김준환 홍보이사(서울아산병원 진료교수)는 "복지부가 입원전담전문의 재평가 협의 의사를 타진해오면 언제든지 응할 준비가 되어 있다"면서 "수가 재조정 없이 현 상황이 지속된다면 사업의 실효성은 떨어질 것"이라고 지적했다.외과계 입원전담전문의연구회 정윤빈 총무이사(세브란스병원 진료교수)도 "신생아 중환자실 수가개선과 같이 입원전담의 인력 투입별 수가를 세분화하고 상향할 필요가 있다. 병동에 국한된 업무 영역도 확대해야 한다"며 "조속한 시일 내 입원전담전문의 본 사업 재평가를 기대한다"고 말했다.입원전담의들은 조속한 수가 재평가와 업무 영역 확대를 복지부에 주문했다.입원전담전문의들이 기대한 상급종합병원 필수기준 신설은 시간이 걸릴 것으로 보인다.의료기관정책과 담당자는 "코로나 중증병실을 담당하는 상급종합병원 부담감을 고려해 선택 사항인 입원전담전문의 배치를 필수기준으로 강제화하기엔 부담이 따른다"면서 "방역 상황을 살펴보면서 연내 상급종합병원 평가기준 개선방안을 모색할 것"이라고 전했다.수가를 총괄하는 보험급여과 공무원은 "입원전담전문의 역할과 중요성은 본 사업으로 확인됐다. 3월 중 재평가를 위한 연구용역 발주와 연구책임자 선정을 마무리한 후 의료단체와 협의를 진행해 나가겠다"면서 "대선 등을 감안할 때 구체적인 협의 일정은 아직 속단하기 이르다"고 말했다.

메디칼타임즈=정윤빈 교수 입원전담전문의 제도의 본 사업이 시행되고 1년의 시간이 흘렀다.정윤빈 교수. 시범사업과 비교하여 운영 기관(45→48개소), 운영 병동(90→147개), 입원전담전문의(249→276명)의 규모가 모두 소폭 증가하였으며, 본 사업 전환으로 기대했던 수준에는 미치지 못하지만 아쉬운 수가 수준과 제한적인 규정에도 불구하고 제도가 확산되는 흐름을 보이고 있으니 비교적 성공적인 출발을 하였다고 평가할 수 있겠다. 본 사업으로 전환된 지난 1년 간 현장의 입원전담전문의들은 어려운 환경 속에서도 나름의 역할을 잘 수행해왔다. 시범사업 내내 불안한 신분과 모호한 역할이 끊임없이 지적되어 왔으나, 전문의로서의 역할을 지속적으로 재정립하며 현장의 의존도는 점차 상승하고 있다.무엇보다도 입원전담전문의를 직접 경험한 환자와 보호자가 늘어나며 제도에 대한 현장의 호응이 높아지는 것은 고무적이다.입원전담전문의 제도의 성공적인 출발을 뒤로 하고 제도의 확대와 전문의 중심 진료 환경의 변화를 이끌어내기 위해서 본 사업 2년차에 접어든 2022년은 매우 중요한 시기이다.아직은 부족한 현장의 인식과 제도적 결함에도 불구하고 입원전담전문의의 규모가 확대되는 모습을 보인다면 이것이야말로 현장의 필요성에 대한 방증이며, 입원전담전문의에 대한 불확실성을 걷어내고 더 많은 전문의의 참여를 유도하는 가장 강력한 동력이 될 것이기 때문이다. 입원전담전문의의 성공적인 2022년을 위해 작은 숙제부터 하나씩 풀어나가야 한다.먼저 지난 1년간의 본 사업 운영 실태를 점검하고, 제도의 성과와 보완점을 반드시 평가하여야 한다.전문의가 직접 제공하는 의료의 질적 변화와 의료비용 변화, 환자 경험에 대한 분석과 평가는 입원전담전문의 제도의 미래 방향을 설정하기 위해 필수적이다. 또한 각 기관, 진료과별로 서로 다른 운영 형태에 대한 비교를 통해 보다 효율적인 운영 경험을 공유하고 보완점을 모색할 수 있도록 하여야 한다.  입원전담전문의 본 사업 평가 결과를 근거로 수가의 적절한 구조와 합리적인 보상 수준이 다시 논의되어야 하며, 제도의 확대를 가로막고 있는 제한적 규정에 대한 개선 방안이 함께 논의되어야 한다. 시범사업의 운영 경험을 바탕으로 만들어진 지금의 수가 체계와 운영 규정이 더 이상 제도의 발목을 잡아서는 안 되며, 본 사업의 경험을 더해가며 지속적으로 변화하고 개선되어야 한다.  현장에서 입원전담전문의가 수행하는 역할에도 변화와 확대가 필요하다.제도의 운영 규정 상 입원전담전문의는 지정 병동에서의 진료 행위만 허용하고 있다. 외래·시술·수술 등이 불가능한 제도적 특성과 낮은 수가 수준, 진료 환자 수 제한으로 인해 인건비 보전이 되지 않는 문제로 각 의료기관이 입원전담전문의 채용 동력을 유지하기 어렵다는 볼멘소리도 여전하다.때문에 입원전담전문의를 통한 수익 모델 구축이 어려운 상황에서 다양한 역할의 수행을 통해 존재 가치를 입증하는 것이 필요한 시점이다. 다행스럽게도 의료 현장에는 진료 행위 이외에도 전문의를 애타게 기다려온 수많은 과제들이 산재하고 있다. 그간 의사들이 상대적으로 소홀했던 QI활동, 감염관리, 환자 교육, 현장의 업무 시스템 개선, 병원정보시스템 개선 활동 등을 수행하는데 있어 현장에 가장 밀착되어 있는 입원전담전문의는 최적의 조건을 갖추고 있다.입원전담전문의를 주축으로 한 현장의 다양한 개선활동은 직접 진료 행위로부터 얻는 의료 이익과는 비교할 수 없을 만큼 지속적이고 큰 규모의 비용 개선 효과를 이끌어 낼 수 있음에 주목하여야 한다.다양한 역할의 수행을 위한 제도적인 보완도 뒷받침 되어야 한다.한 가지 예로 최근 보건복지부에서 시행하고 있는 다양한 재택의료 시범사업의 경우, 전문의·간호사·영양사 등으로 구성된 팀이 주기적인 환자 관리와 교육을 담당하도록 하고 있다. 입원 중인 환자에서 교육을 시행하는 경우 입원전담전문의가 담당하는 것이 가장 효과적이나, 제한적 업무 규정 및 차등제 이중 적용으로 인해 입원전담전문의의 참여를 제한하고 있다. 현장에 맞는 합리적인 제도적 보완이 뒷받침되면 새로운 제도의 성공적 도입도, 입원전담전문의의 역할 확대도 모두 이끌어낼 수 있다.전공의 수련 및 학생 교육에서도 입원전담전문의의 역할이 더욱 강조되어야 한다.병동에 상주하며 전공의와 지속적으로 접점을 갖는 전문의는 의학 교육 제공의 주체로서 최적의 조건을 갖추고 있으나 현재까지 전공의 수련에 관련한 역할 수행은 매우 제한적이다. 반갑게도 입원전담전문의 제도를 통한 전공의 수련의 질 향상을 목표로 지난 1월 대한전공의협의회와 대한내과학회 입원의학연구회, 대한 외과계 입원전담전문의 연구회가 모여 업무협약을 체결하여 전공의 수련 교육에 대한 입원전담전문의의 역할 확대를 기대할 수 있게 되었다.여기에 더해 향후 수련환경평가위원회에 입원전담전문의를 포함하여 전공의에 밀착된 수련 환경을 조성하는 등의 제도적 뒷받침이 수반되어야 할 것으로 생각된다. 입원전담전문의는 현장에 가장 밀착한 전문가로서 장점을 가지며, 현장의 경험을 바탕으로 하여 진료와 연구, 교육에 더해 업무 시스템 개선과 관리를 수행하는 멀티플레이어로 활약하여야 한다.본 사업 전환에 대한 기대가 가득했던 허니문 기간은 이제 끝이 났으며, 입원전담전문의 제도의 성장을 위해 2022년에 놓인 다양한 숙제들을 해결하고, 2023년을 위한 새로운 과제를 만들어내는 도전이 필요한 시기이다.

메디칼타임즈=정윤빈내과와 외과에 이어 소아청소년과의 전공의 수련기간이 3년으로 단축되었다. 입원환자의 상당부분을 차지하고, 실력있는 전문의를 배출하기 위해 많은 시간과 경험이 필요한 메이저과의 수련기간 단축 움직임은 머지않은 시일 내에 많은 임상과로 확대될 가능성이 높다. 정윤빈 교수. 전공의 특별법과 수련기간 단축이 맞물린 끝에 현장에서는 예전과 비교하여 산술적으로 최대 50%의 인력이 감소하는 결과를 가져왔다. 단축된 수련 기간 동안 전공의 수련의 질을 어떻게 담보할 것인지에 대한 논의가 가장 시급하며, 실력있는 전문의의 배출은 각 임상과의 미래가 달린 일이기에 결국에는 수련 방향이 올바른 방향을 찾아갈 것으로 믿는다. 그러나 환자의 안전을 최우선으로 강조하는 시대에, 당장 줄어든 전공의로 입원환자의 안전은 과연 어떻게 담보할 것이며, 이에 대한 계획과 대안은 누구에게 있는가? 전공의가 입원환자 진료의 핵심이던 과거는 수련환경 개편과 함께 이제는 놓아주어야 한다. 수련환경의 변화나 전공의 수급 여하에 따라 입원환자의 안전이 결정되는 현실도 국내 의료의 위상에 걸맞지 않는다. 입원환자 진료가 외부적 요인에 따라 달라지게 되면 좋은 취지로 시작된 수련 환경 개선도 한계에 부딪혀 현실적 타협을 할 수 밖에 없다. 역설적이지만 전공의를 입원환자 진료의 중심에 계속 두게 되면 입원환자의 안전도, 수련의 질도 담보할 수 없게 되며, 이에 따른 결과를 환자와 그 가족들이 감내하여야 하는 점은 불공평하다. 전공의 수련환경이 격변의 시기에 놓인 지금이야말로 전문의 중심의 의료 체계로 변화할 수 있는 적기이다. 전문의가 전공의를 대체하는 것이 아니라 그간 마땅히 전문의가 담당했어야 하지만 비용의 문제로 그렇지 못했던 의료 시스템이 정상화 되는 것뿐이다. 이러한 노력의 일환으로 의료계와 정부의 의지가 결합하여 시작된 입원전담전문의 제도는 새로운 노멀로 가는 첫 걸음이다. 의도적인 것인지는 알 수 없으나 공교롭게도 진료보조인력의 합법화 논쟁이 전공의 인력 감소에 맞추어 다시 뜨거워지는 것은 시기적으로 매우 절묘하다. 의사 인력 증원의 필요성을 끊임없이 외치는 쪽에서는 현장의 의사 인력 부족을 더욱 부각시키고 진료보조인력의 제도권 진입을 동시에 꾀할 수 있으니 좋고, 병원 경영의 입장에서는 전문의 한 명의 비용으로 불법 의료의 부담을 덜어낸 여러 명의 인력을 활용할 수 있으니 이보다 더 좋은 묘수는 없다. 그러나 우리 모두가 알다시피 진료보조인력을 수천 번 합법화 시킨다 해도 환자를 치료하기 위해 결정을 내리고, 이 결정을 책임지는 의사를 대체할 수는 없다. 항공기의 승무원을 수없이 늘려도, 합법이라는 달콤한 말로 아무리 포장해도 조종사 없이는 항공기는 날지 않는다. 진료보조인력의 수가 늘어나든, 합법이든 불법이든 이는 환자의 치료와 안전 강화에 있어 핵심이 아니다. 그렇기에 의료 현장의 중심에 전문의가 있어야 한다고 주장하지 못하고 진료보조인력의 합법화만을 내세우는 것은 무책임하고 비겁하다. 나의 가족이 환자라면 전문의가 아닌 보조인력에게 기꺼이 모든 것을 믿고 맡길 것인가? 9월 기준 전국에서 활동 중인 입원전담전문의는 전체 270명으로 주목할 것은 이 중 소아청소년과 전문의가 40명으로 전체의 약 15%에 이르는 점이다. 사업 초기 소아청소년과 전문의는 거의 전무하다시피 하였으나, 전공의 지원율 감소로 인한 현장의 공백을 다른 인력이 아닌 전문의로 보완하려는 시도와 함께 그 수가 가파르게 증가하고 있어 매우 바람직한 현상임에 틀림없다. 그러나 전체 입원전담전문의의 규모는 본 사업 전환에도 불구하고 여전히 제자리걸음 중으로, 채용할수록 손해가 나는 비정상적인 수가 수준과 불확실한 미래는 입원전담전문의 제도 확대에 지속적으로 발목을 잡고 있다. 진료보조인력의 합법화여부는 의사 면허를 부여하는 수준이 아니라면 환자에게 중대한 영향을 미치지는 않을 것이나, 상주하는 전문의를 입원환자 진료의 중심으로 하는 논의가 결여된 진료보조인력 만의 합법화는 즉시 중단되어야 한다. 진료보조인력 합법화를 둘러싼 작금의 논쟁은 소모적이기 그지없다. 환자 곁에 상주하는 전문의가 있는데 ‘의사의 지도하에’ 행해야만 하는 업무가 무엇이 있겠는가? 소수의 전문의가 진료보조인력에게 행하는 지도는 ‘지시’와 ‘책임지지 못할 행위’만을 남길 뿐이며, 이에 따른 책임은 의료현장에 남아있는 소수의 전문의에게 부메랑으로 돌아올 것이 명백하다. 정도(正道)를 포기하고 서로 간에 책임지지 않을 일만 찾는 동안 애꿎은 환자와 그 가족들만 고스란히 피해를 입고 있다. 전문의가 입원환자 진료의 중심에서 뿌리를 내리기에 지금보다 더 적절한 시기는 없다. 입원전담전문의 제도를 정규사업으로 전환하였다고 끝난 것이 아니라, 민관이 협력하여 제도를 운영할 수 있는 수가 수준으로의 개선을 이끌어내고, 미래에 대한 불확실성을 걷어 내야만 한다. 남아있는 270명의 입원전담전문의가 모두 떠나고 나면, 입원환자 진료를 전문의 중심의 의료 체계로 개편할 수 있는 기회는 언제 다시 올 수 있을지 가늠하기 어렵다. 상주하는 전문의가 곁에서 환자를 지키는 제도가 환자에게 해가 될 리는 만무하다. 또한 입원전담전문의의 존재는 제한된 수련시간 내에서 전공의들이 양질의 수련을 받기 위한 필수 조건이다. 마찬가지로, 합법과 불법의 경계에서 늘 위태롭던 진료보조인력은 곁에 상주하는 전문의에 의해 그간의 미필적 고의에서 벗어나 환자의 안전을 함께 지키는 핵심 인력으로 자리매김 할 수 있다. 이쯤 되면 입원전담전문의는 근래 다시 회자되던 비단주머니 3개에 가깝다. 다만 너무 오랫동안 비밀스레 숨겨두지 말고 모두 열어보시라, 늘 그렇듯 항상 곁에 있는 줄로만 알았는데 막상 필요할 때 찾을 수 없는 것만큼 난감한 일은 없다.

메디칼타임즈=이창진 기자 올해 본 사업으로 전환된 입원전담전문의 제도에 경보음이 울렸다. 제도화 이후 증가세를 보인 입원전담전문의 수가 하반기 감소하고 있어 수련병원과 상급종합병원 지정 필수항목 등 제도적 보완책이 시급하다는 지적이다. 24일 메디칼타임즈가 입수한 '보건복지부 입원전담전문의 현황 자료'에 따르면, 올해 6월말 276명이던 입원전담전문의 수가 9월말 현재 270명으로 줄어들었다. 올해 본사업 전환된 입원전담의 인원이 하반기 첫 감소를 기록했다. 이는 외과 입원전담전문의연구회(회장 정은주)가 복지부 정보공개 청구를 통해 받은 자료이다. 입원전담전문의 수는 지난해 5월말 249명에서 올해 본 사업 시행 이후 3월말 260명, 6월말 276명 등 지속적인 증가세를 보여 왔다. 그런데 올해 9월말 270명으로 처음으로 감소한 수치를 기록했다. 6월말과 9월말을 비교하면, 상급종합병원은 206명에서 201명으로, 종합병원은 70명에서 69명으로 줄었다. 지역별로 살펴보면, 서울 지역은 144명에서 152명으로 늘어난 반면, 서울 외 지역은 132명에서 118명으로 급감했다. 서울 지역을 제외한 상급종합병원을 중심으로 입원전담전문의 6명이 사직한 셈이다. ◆서울 지역 증가, 지방 급감…의료계 “낮은 수가, 예견된 결과” 복지부는 본사업 전환에 따라 입원전담전문의 확대를 기대하며 전공의법에 따른 의료공백 대안으로 자신했다. 하지만 예상은 빗나갔다. 의료계는 예견된 결과로 보고 있다. 입원전담의 올해 9월까지 분기별 인원 현황. 지난해 12월 건강보험정책심의위원회 의결 과정에서 지역 종합병원과 상급종합병원 입원전담전문의 수가 가산 번복 사태는 차지하더라고 제도화의 메리트가 없다는 게 중론이다. 입원전담전문의들은 제도화 수가를 반영해 1억 5000만원 내외 연봉을 지급받고 있다. 신분은 병동 담당 진료교수로 사실상 전임의 위치이다. 그렇다고 입원전담전문의 채용을 강제화할 제도적 장치가 전무하다. 복지부는 입원전담전문의 제도 안착을 위해 수련병원과 상급종합병원 지정 필수조건을 적극 검토하겠다고 했지만 말 그대로 '검토'만 하는 상황이다. 5기 상급종합병원 지정 시 선택사항인 입원전담전문의 항목을 필수사항으로 전환한다는 입장이나 병원들을 사로잡기 역부족인 게 현실. 올해 지정된 45곳의 상급종합병원 유효기간이 3년인 만큼 2024년 5기 지정까지 필수사항 평가는 2023년까지 여유가 있다. ◆복지부, 상급병원 필수항목 검토만 되풀이, 입원전담의 ‘옵션’ 불과 보건의료 정책 시스템을 인지하고 있는 종합병원과 상급종합병원 입장에선 올해와 내년까지 입원전담전문의 채용은 옵션에 불과한 셈이다. 입원전담전문의들의 불안감은 가중되는 분위기이다. 의료계는 낮은 수가로 입원전담의 채용에 어려움을 겪을 것으로 예견했다. 서울 지역 상급병원 입원전담의 병동 모습. 답이 보이는데 꿈쩍도 안하고 있는 복지부를 향해 비판이 고조될 수밖에 없다. 외과 입원전담전문의연구회 정윤빈 총무이사(세브란스병원 진료교수)는 "수도권 상급종합병원에서 입원전담전문의들의 사직 소식이 이어지고 있다"면서 "병원 어디서든 사직하는 입원전담전문의를 잡기 위해 노력하고 있다는 소리는 없다. 병원도 전문의들도 잠시 머물다 가는 임시 직종으로 여기는 것 같다"고 우려감을 표했다. 내과 입원전담전문의연구회 김준환 홍보이사(서울아산병원 진료교수)는 "입원전담전문의 수가 줄었다는 것은 사업과 제도에 문제가 있다는 반증"이라고 지적하고 "수련병원과 상급종합병원 지정 필수조건을 언제부터 하겠다는 공허한 말은 희망 고문에 불과하다"며 즉각적인 대책을 주문했다. 특이점은 소아청소년과 입원전담전문의들의 약진이다. 9월말 현재, 입원전담전문의 270명 중 내과 109명과 외과 42명 등이 여전히 절반을 상회했다. 이어 소아청소년과 40명으로 가정의학과 39명을 앞질렀다. 저출산에 따른 얼어붙은 소아청소년과 개원가와 봉직의 시장 그리고 내년도 전공의 3년제 전환 등이 복합적으로 작용한 것으로 풀이된다. ◆소청과 40명, 가정의학과 앞질러…경영 불안·3년제 ‘작용’ 입원전담전문의들의 진료현장 노력을 진료비 청구현황에서도 확인됐다. 서울 지역 입원전담의는 증가한 반면, 지방 입원전담의 수는 급감했다. 메디칼타임즈가 국회를 통해 별도 입수한 ‘최근 3년간(2019년~2021년 6월말) 입원전담전문의 청구액’에 따르면, 총 청구액은 420억원으로 매년 증가세를 기록했다. 올해 1분기 청구액은 상급종합병원 42억 9700만원과 종합병원 13억 1600만원, 2분기 청구액은 상급종합병원 45억 5800만원과 종합병원 13억 5400만원이다. 이는 2019년 1분기 상급종합병원 21억 2300만원과 종합병원 2억 2700만원, 2분기 상급종합병원 24억 3300만원과 종합병원 4억 6500만원 그리고 2020년 1분기 상급종합병원 30억 9500만원과 종합병원 9억 9200만원, 2분기 상급종합병원 35억 6200만원과 종합병원 12억 7100만원 등과 비교해 급증한 수치이다. 청구액은 입원전담전문의 1명당 입원환자 수가에 해당하는 만큼 올해 하반기 인원 감소에 따른 청구액 하락이 예측된다. 지역 상급종합병원도 할 말은 있다. 높은 연봉을 제시해도 입원전담전문의를 구할 수 없다는 것이다. ◆지방 병원들 높은 연봉 제시해도 안와 “병원 유인책 미비” 올해 상급종합병원에 재진입한 울산대병원은 연봉 2억 5000만원이라는 파격적인 대우를 제시했다. 현재 내과와 가정의학과 각 1명 채용에 그친 상황이다. 입원전담의 확대는 복지부 실행의지가 달려있다는 지적이다. 지난 2018년 입원전담의 첫 토론회에 참석한 권덕철 차관(맨 왼쪽)과 대학병원 교수들 모습. 울산대병원 보직 교수는 "웬만한 임상교수보다 많은 연봉을 제시해도 생각만큼 문의도 지원도 없다"면서 "전문의들 입장에서 급여만의 문제가 아닌 것 같다. 신분의 불안정과 미래에 대한 불안감으로 잠시 머물다 가는 경우가 많다. 서울 지역 병원이 채워져야, 지방 병원이 채워질 것으로 본다"고 말했다. 병원협회 임원은 "입원전담전문의 사업의 취지와 필요성은 공감하지만 병원들이 적극 나설 수 있는 인센티브가 없다"면서 "빅5 병원을 중심으로 운영되고 있는 상황은 많은 의미를 담고 있다. 본 사업만으로 병원들을 유인할 동기가 약하다"고 지적했다. 복지부 권덕철 장관은 보건의료정책실장과 차관 시절 입원전담전문의 제도화에 남다른 열정을 보여 왔다. 입원전담전문의 확대 여부는 복지부 실행 의지에 달려있다. 내과 입원전담전문의연구회 김준환 홍보이사는 "본 사업 이전 복지부와 많은 회의를 했지만 어느 순간 연락도 안 온다. 입원전담전문의들이 줄어드는 상황을 알고 있으면서 방관하는 것은 아닌지 우려스럽다"면서 "남아있는 입원전담전문의 270명은 모래성 속에 살고 있다"고 토로했다.

메디칼타임즈=정윤빈그동안 입원전담전문의 제도의 현실에 대해 어렵거나 무거운 이야기들을 지면으로나마 풀어놓았습니다. 현실에 맞지 않는 규정, 영원히 해결되지 않을 것만 같은 낮은 수가, 현장에서의 불투명한 미래 등 이제 막 그 첫 발을 내딛은 입원전담전문의의 앞에는 수많은 장벽들이 둘러싸고 있는 것이 현실입니다. 정윤빈 교수. 그럼에도 불구하고 입원전담전문의의 끈을 놓을 수 없는 이유를 이번에는 조금은 가벼운 분위기로 풀어놓고자 합니다. 이 글을 보시는 많은 분들께 자그마한 울림이 되기를 바란다. 외과 환자의 예후는 수술실에서 결정된다고들 합니다. 늘 부족한 전공의에 비해 끊임없는 수술과 수많은 환자들로 인해 외과 병동은 늘 ‘무의촌’이라는 자조 섞인 별칭을 얻게 되었습니다만, 그럼에도 불구하고 집도의의 훌륭한 수술 덕에 외과의 환자들은 언제나 큰 어려움 없이 호전되어 퇴원하는 듯 보였습니다. 그러나 지금 수술을 받고 있는 환자 못지않게 병실에서 회복하고 있는 환자도 의사를 필요로 합니다. 수술 후 환자는 병실에서 통증, 발열, 창상, 배액관 등으로 끊임없이 호전과 악화의 신호를 보내고 있는데, 하루 한 번의 혈액검사와 회진만으로는 이러한 신호에 선제적으로 대응하기란 쉽지 않습니다. 수술 환자의 곁을 지키면서 환자가 보내는 신호를 감지하고 치료하는 전문의의 존재가 환자의 예후에 좋은 영향을 미치는 것은 너무나도 당연한 사실입니다. 또한 환자와 그 가족들은 수술과 입원이라는 낯선 이 상황에 대해 항상 의사의 설명을 듣기 원합니다. 수술은 잘 되었는지, 열은 왜 나는지, 배액관의 색깔은 왜 이런지, 입원전담전문의가 없던 시절에는 과연 누구에게 묻고 누가 설명하였을까 싶을 정도로 정말 많은 질문을 하곤 합니다. 환자들과 많은 시간을 보내며 알게된 놀라운 사실은, 생각보다 많은 환자와 가족들이 의학의 불완전성에 대해 이해하고 심지어는 심각한 합병증에도 불구하고 의료진을 신뢰한다는 것입니다. 환자-의사 간 신뢰 관계의 많은 부분은 의학적 결과가 아닌 치료 과정에서 형성되기 때문에, 환자 곁에 상주하며 끊임없이 살피고 설명하는 의사는 이에 있어 매우 중요한 존재입니다. 하루에 한 번만 환자를 만나도 바쁜 외과 의사가 회진을 온다며 환자들이 감격해하던 시대는 이제 지난 듯 보이며, 그들의 눈높이에 맞는 충실한 설명이 뒷받침되어야 환자와 그 가족들을 감동시킬 수 있습니다. 환자 뿐 아니라 전공의 수련에 있어서도 입원전담전문의의 역할은 매우 중요합니다. 수련과정 개편과 전공의 특별법 등으로 인해 전공의들의 수련 환경은 그야말로 대 격변기에 있다고 해도 과언이 아닙니다. 특히 저년차 전공의들에게 입원환자 진료에 대해 교육하던 상급 년차 전공의 부재의 문제는 생각보다 심각합니다. 미래의 외과 의사를 수술만 할 수 있는 테크니션으로 키워낼 것이 아니라면, 하루빨리 지금의 전공의들 곁에서 전문의가 함께 교육을 수행하여야 합니다. 상급 년차 전공의보다 풍부한 경험을 갖춘 전문의에 의한 교육의 질적 상승 효과 뿐만 아니라, 수련의의 환자에 대한 책임의 문제도 상당 부분 극복할 수 있는 대안이 될 것입니다. 2019년도 기준 국내에서 활동하고 있는 외과 전문의는 약 6200명인데 비해, 그 중 요양병원, 의원에서 활동하고 있는 외과 전문의는 약 3200명으로 절반 이상의 외과 전문의들이 수술 환자의 곁을 떠나 있습니다. 외과 의사가 부족한 것이 아니라 수술 환자의 곁을 떠나게 만드는 의료 시스템이 부족한 것입니다. 이 중 일부 전문의들을 수술 환자의 곁으로 돌아오게 할 수 있다면 환자들은 더욱 안전하고 수준 높은 진료를 통해 더욱 빠르게 일상으로 복귀할 수 있습니다. 입원전담전문의 제도가 모든 의료계 문제를 해결할 수 있는 만능열쇠가 될 수는 없습니다만, 환자 안전, 의료 질 향상, 전공의 수련 등 많은 분야에서 개선의 실마리가 될 수 있는 가능성은 충분합니다. 그리고 아직도 많은 곳에서 의사의 손길이 닿지 못하는 수술 환자와 가족들이 입원전담전문의를 필요로 합니다. 환자의 필요보다 더 중요한 비전이 있을까요? 외과 의사가 되기로 결심했던 그 날의 마음 속 울림처럼, 환자들이 보내는 울림이 ‘그럼에도 불구하고’ 입원전담전문의의 끈을 놓을 수 없게 만드는 이유입니다.

메디칼타임즈=이지현 기자 본사업으로 전환한 입원전담전문의 제도가 시행 6개월에 접어들면서 전문의 수는 지속적으로 증가하고 있지만 여전히 당초 제도 취지와는 다른 방향으로 운영되는 모양새다. 최근 입원전담전문의 연구회가 정보 공개청구를 통해 확보한 자료에 따르면 전문의 수는 소폭 증가한 데 비해 병동 수는 크게 증가하고 있는 것으로 확인됐다. 이는 다시 말해 입원전담전문의 한명 당 업무량이 높아지는 것을 의미하는 셈이다. A대학병원의 한 입원전담전문의는 "일선 의료기관들이 입원전담전문의 병동을 운영하는 대신 이익을 최대치로 끌어올리려는 전략이 그대로 수치상에 나타난 것"이라면서 "당초 제도 취지와는 맞지 않다"고 평가했다. 본사업 전환 이후, 병동 당 전문의 수 급감 실제로 병동 당 전문의 수를 살펴보면 시범사업 당시에 비해 본사업 전환 이후 크게 감소했다. 지난 2020년 5월 시범사업 당시만 해도 병동당 전문의 수는 평균 2.77명이었지만 2021년 시범사업 시행 3개월 후 2.22명으로 감소하더니 6개월이 지나면서 1.16명으로 반토막 났다. 특히 상급종합병원의 경우만 보면 시범사업 당시에는 병동 당 전문의 수가 2.75명에서 본사업 전환 3개월 후 2.23명, 6개월 후 1.10명으로 계속해서 크게 줄었다. 이 같은 현상은 종별, 지역별로도 큰 차이가 없이 대동소이했다. 실제로 본사업 전환 이후 전문의 수는 크게 늘지 않았지만 병동 수는 폭발적으로 증가했다. 2020년 5월, 시범사업 당시 전체 전문의 수는 249명에서 2021년 본사업 전환 3개월 후 260명으로 11명 늘었으며 본사업 전환 6개월 후에는 276명이 됐다. 시범사업 당시에 비해 총 27명이 늘어난 셈이다. 하지만 병동 수는 2020년 5월, 시범사업 당시 90병상에서 본사업 3개월 후인 2021년 3월 117병상으로 늘어난 데 이어 6월 238병상으로 빠르게 증가했다. 여기서 잠시 입원전담전문의 관리료 즉, 수가를 따져볼 필요가 있다. 1형(주 5일형-주간)의 경우 전문의 당 환자 수 비율을 25:1이하 로 유지하면 수가는 15,970원으로 산정했다. 2형(주 7일형-주간)은 17:1이하인 경우 23,730원, 3형(주 7일형 24시간)은 10:1 이하인 경우 45,640원으로 수가를 책정한다. 정부는 입원전담전문의가 주 7일, 24시간 병동을 운영하는 경우인 3형에 가장 높은 수가를 산정했다고 하지만 의료현장에선 의사 당 환자 수를 가산율이 낮아 일선 의료기관들은 의사당 환자 수를 최대치로 끌어올려 운영할 수 밖에 없는 구조라고 봤다. 실제로 정보공개청구를 통해 확인한 자료에 따르면 본사업 전환 3개월 이후인 지난 3월 기준 1형은 95병상(81%), 2형 16병상(14%), 3형 6병상(5%)이었지만 3개월 이후인 지난 6월 1형은 203병상(85%), 2형 28병상(12%), 3형 7병상(3%)인 것으로 나타났다. 주5일 주간형인 1형으로 쏠림현상이 두드러지고 주7일 24시간 운영하는 3형은 그 비율이 계속해서 감소하고 있다. 공휴일, 야간에도 전문의 케어를 받을 수 있다던 정부의 제도 취지와는 상반된 수치다. 입원전담전문의도 종별 쏠림 현상 심화 또한 의료기관 종별로도 빈익빈부익부 현상이 심화되는 양상을 보이고 있다. 입원전담전문의 제도를 시행 중인 기관 수를 살펴보면 지난 2020년 5월 31일 시범사업 당시 전체 45곳(상급종합병원 25곳, 종합병원 20곳)에 그쳤지만, 2021년 본사업으로 전환한지 3개월 이후인 3월 31일 총 52곳(상급종합병원 32곳, 종합병원 20곳)으로 늘었다. 이어 6개월 째인 6월 30일 기준 총 54곳(상급종합병원 34곳, 종합병원 20곳)으로 소폭 증가세인 것으로 나타났다. 상급종합병원과 종합병원에서 참여 비율을 따져보면 상급종합병원은 시범사업 당시 56%에서 본사업 전환 3개월 후 62%, 6개월 후 63%로 계속해서 증가하면 반면 종합병원은 본사업 당시 44%에서 본사업 전환 이후 38%, 37%로 차지하는 비중이 감소했다. 지역별 분포를 살펴보면 시범사업 당시는 서울권은 16곳(36%)에서 본사업 전환 이후 18곳(35%), 20곳(37%)로 계속해서 증가했지만 서울 이외 지역은 시범사업 당시 29곳에서 본사업 전환 이후 34곳으로 증가한 이후 정체 중이다. 이는 병동 수와 전문의 수 현황을 살펴보면 문제는 더욱 극명하게 드러난다. 상급종합병원의 경우 시범사업 당시 상급종합병원은 61병동에 그쳤지만 본사업 전환 3개월 후 86병동, 6개월 후 188병동으로 약 3배 늘었다. 반면 종합병원은 시범사업 당시 29병동에서 본사업 전환 3개월 후 31병동, 6개월 후 50병동으로 2배도 채 늘리지 못했다. 전문의 또한 상급종합병원은 시범사업 당시 168명에서 본사업 전환 6개월 후 206명으로 약 40명 가까이 늘었지만 종합병원은 시범사업 당시 81명에서 본사업 전환 이후 70명으로 오히려 10명 가까이 감소하면서 상반된 모습을 보였다. 신촌세브란스병원 외과계 입원전담전문의 정윤빈 교수는 "본사업 반년이 지나면서 당초 우려했던 부분이 수치상으로 드러나고 있다"면서 "3형(주7일, 24시간)이 활성화돼야 제도 취지를 살릴 수 있을텐데 시범사업 당시부터 제기된 낮은 수가를 유지함에 따라 제도 취지와는 달리 운영되고 있어 안타깝다"고 말했다. 서울아산병원 내과계 입원전담전문의 김준환 교수는 "사실 필요한 유형은 3형이고 이를 위해서는 전문의 밤 근무가 필요한데 그에 대한 정부 및 병원의 지원이 원활하지 않다는 게 의료현장의 목소리"라면서 "결국 해결책은 미국처럼 밤근무만 하는 전문의(nocturnist)에 대한 지원책을 강구하는 것 뿐"이라고 전했다. 그는 이어 "상급종합병원으로 쏠리는 현상은 신규 입원전담전문의들이 시스템 구축 및 향후 지원이 원활할 것으로 판단되는 의료기관으로 몰리기 때문"이라면서 "과도기적인 모습이라고 본다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=정윤빈 정윤빈 교수. 입원전담전문의 시범사업 기간 동안 지적되어 오던 제도의 불안정성이 해소되면 입원전담전문의 규모는 더욱 확대될 것이라는 기대와 함께 입원전담전문의 제도는 지난 1월 시범사업에서 본 사업으로 전환하였다. 이러한 기대와는 달리 지난 3월 공개된 자료에 따르면 입원전담전문의 수는 전국 249명에서 235명으로 감소하였고, 이에 대한 많은 우려와 제도적 결함에 대한 지적이 잇따르자 건강보험심사평가원에서는 “운영현황 신고 시점에 따른 일시적 감소이며, 4월 5일 기준 279명으로 증가하는 추세”임을 밝힌 바 있다. (“본사업 이후 줄었던 입원전담의, 4월 기점으로 상승세”, 메디칼타임즈 2021년 4월 15일자 기사.) 입원전담전문의의 규모가 확대되는 것은 환영할만한 일이나, 그 구체적인 내용을 들여다보면 제도의 방향성에 대한 의문을 갖게 된다. 1분기 운영현황 신고가 끝난 3월 31일 기준으로, 전국의 입원전담전문의는 52개소, 117병동, 전문의 260명으로 시범사업에 비해 모두 증가하였다.(그림1) 그러나 상급종합병원의 전문의 수가 24명 증가한데 반해 종합병원 기관에서는 오히려 13명이 감소하였다. [그림1] 입원전담전문의 운영 현황 비교.(시범사업→본 사업) 이에 따라 전체 입원전담전문의 중 상급종합병원에 근무하는 비율은 약 74%로 증가하였으며(그림 2), 이는 종합병원 기관에서 입원전담전문의 운영이 본 사업 전환 이후 더욱 어려워졌음을 나타낸다. 또한 입원전담전문의 운영 병동은 시범사업 기간 전국 90개 병동에서 본 사업 전환 후 117개 병동으로 27개 병동이 증가한데 반해, 전문의 수는 11명이 증가하는데 그쳤으며, 전문의 수 증가에 비해 운영 병동 수의 증가세가 비정상적으로 가파르다. [그림2] 입원전담전문의 운영 현황 종별, 지역별 비교.(시범사업→본 사업) 특히 종합병원 기관에서는 전문의 수가 감소하였음에도 불구하고 운영 병동은 증가하였으며, 이는 운영 병동마다 배치하는 의사 수를 줄이고 운영 병동과 진료 환자 수를 늘려 기관의 수익을 보전하려는 소위 ‘쪼개기 운영’이 이루어지고 있음을 시사한다. 병동 당 전문의 수는 상급종합병원 및 종합병원 모두 시범사업 기간 약 2.7명에 비해 본 사업으로 전환 후 약 2.2명으로 대폭 감소하였으며(그림 3), 병동 당 근무하는 전문의 수의 감소에 따라 주말이나 야간까지 진료하는 상위 유형의 모델로 확대되지 못하고, 주중 진료만 가능한 1형 운영 모델이 전체 운영 병동의 대부분인 81%를 차지하게 되었다. 한 가지 다행스러운 점은, 우려하였던 입원전담전문의의 서울 편중 현상은 본 사업 전환 이후에도 두드러지지 않고 있다는 점이다. 운영 기관 수, 병동 수, 전문의 수 모두 서울과 서울 외 지역에서 본 사업 전환 후에도 시범사업과 유사한 비율을 유지하고 있으며, 운영 병동과 전문의 수는 서울과 서울 외 지역이 큰 차이를 보이지 않는다. [그림3] 병동 당 입원전담전문의 수 비교.(시범사업→본 사업) 위와 같은 구체적 지표는 입원전담전문의 운영의 성패가 지역적 차이보다는 기관 규모의 차이에서 기인할 가능성이 더 높다는 것을 시사한다. 입원전담전문의가 상급종합병원에 집중되는 현상은 낮은 수가 수준, 상급종합병원의 의사 인력 구조, 입원전담전문의 운영의 경험을 갖춘 기관에 대한 수요에서 기인한다. 현재의 수가 수준으로는 종합병원 규모의 기관에서 입원전담전문의 제도를 도입하기에 부담이 있으며, 초대형의료기관이 아니면 입원전담전문의 운영의 동력을 갖기 쉽지 않다. 그럼에도 불구하고 상급종합병원이 앞 다투어 입원전담전문의를 도입하는 이유는 전공의에 의존한 기존 입원환자 진료 구조가 전공의 수련환경 변화에 따라 붕괴하고 새로운 대안을 찾아야만 하는 상황이 되었기 때문이다. 또한 아직은 불완전한 새로운 영역에서 전문의들이 기존 입원전담전문의 운영의 경험을 갖춘 대형의료기관으로 집중되는 것 역시 이러한 현상을 더욱 강화시키고 있다. 더불어 향후 상급종합병원 지정평가, 의료질평가 등에 입원전담전문의 운영 여부가 새로운 지표로 포함될 가능성을 고려한다면, 대형의료기관으로의 입원전담전문의 집중 현상은 더욱 강화될 가능성이 충분하다. 의료전달체계의 붕괴와 상급종합병원, 나아가 초대형 의료기관으로 환자가 집중되는 현상은 이미 오랫동안 지적되어 온 국내 의료 시스템의 중요한 문제이다. 입원전담전문의마저 대형의료기관에 집중되면 이러한 차이는 더욱 확대될 수밖에 없으며, 반대로 다양한 규모의 의료기관에서 입원전담전문의를 운영할 수 있도록 제도적으로 보완하고 이를 독려하면 대형의료기관으로의 환자 집중을 완화할 수 있는 좋은 계기가 될 수 있다. 다행히도 입원전담전문의 분포가 서울 외 지역에서도 높게 나타나고 있어, 이를 잘 활용하면 지역별 의료 격차의 간극을 좁히는 데에도 입원전담전문의 제도가 단초를 제공할 수 있을 것이다. 입원전담전문의 제도는 대형 의료기관 만의 전유물이 되어서는 안 되며, 대형의료기관을 찾는 환자만이 양질의 진료를 경험할 수 있어서도 안 된다. 초대형 의료기관들이 그들만의 잔치를 벌이도록 부채질하는 지금 입원전담전문의 제도의 방향성은 옳지 않아 보인다. 시범사업에 비해 입원전담전문의 수가 늘었다고 기뻐하기에는 그 세부 지표들이 건강하지 않으며, 더 늦기 전에 입원전담전문의 제도의 방향성에 대한 진심어린 고찰이 반드시 필요해 보인다.

메디칼타임즈=정윤빈레지던트 없는 의료 환경의 실현은 가능할까? 지난 수 십 년간 국내 의료기관의 입원환자 진료를 지탱해온 레지던트의 존재는 여전히 절대적이다. 지난 여름, 수련 받는 의사의 존재가 여전히 굴지의 대형병원들마저 뒤흔들 수 있음을 함께 지켜보았고, 극적으로 시행된 의사 실기시험이 아니었으면 지금 이 순간에도 의료 현장은 아수라장이 되었을 것임을 알고 있다. 정윤빈 교수. 근대적 레지던트 수련 제도의 기틀을 완성한 Willam Osler, William Halsted 교수의 영향 아래 국내에서도 1951년 전문과목 표방허가제와 1957년 수련병원 지정제도가 시행되면서 레지던트 수련은 현재와 같은 모습을 갖추기에 이르렀다. 2021년 레지던트 정원은 3399명으로, 인턴을 포함하여 매년 전국 1만 5000여명의 젊은 의사들이 수련을 받고 있다. 보다 엄밀히 말하자면, 레지던트는 ‘수련을 받는’ 것이 아니라 의료현장을 지탱하며 ‘저절로 수련이 이루어지고 있다’고 말하는 것이 더 정확할 것이다. 레지던트를 둘러싼 해묵은 논쟁처럼 레지던트는 ‘피교육자’와 ‘근로자’의 경계에서 누구도 쉽사리 한쪽 손을 들어줄 수 없는 아주 미묘한 존재이기 때문이다. 레지던트를 둘러싼 이중적 잣대 아래서 젊은 의사들이 소진되어 가는 동안, 정작 그들을 보호해야 할 수련환경은 그 기능을 잃어가고 있다. 대학병원의 수술실은 전임의와 PA들로 가득하여 배움과 집도의 기회는 멀어져만 가고, 레지던트 첫날 존경의 눈빛으로 바라보던 교수들은 밀려드는 수술과 외래, 연구, 학회 등으로 하루에 한번 만나기조차 쉽지 않다. 같이 밤을 새며 환자를 살피고 앞서 배운 지식을 가르치던 상급 년차 레지던트는 이미 주 80시간 근무를 초과하여 더 이상 곁에 없으며, 중환자라도 발생하는 날에는 입원전담전문의, 중환자실전담전문의, 신속 대응팀 등 어디선가 전문의들이 잔뜩 나타나서 환자를 채가기 일쑤인데, 그럼에도 담당환자는 많고 80시간 안에 해야 할 일은 여전히 차고 넘친다. 레지던트는 과연 제대로 된 수련을 받고 있는가? 질문을 바꾸어 이렇게 묻고 싶다. 이 수련 과정을 거치면 이들에게 ‘전문의’의 자격을 부여하기에 충분한가? 수련 환경이 뒷걸음질 치는 동안 의료기관의 몸집은 더욱 커져 왔고, 전공의 정원구조 합리화 정책과 맞물려 초대형 의료기관의 레지던트의 수는 더욱 감소하였다. 이미 이들이 감당할 수 있는 한계는 지난 지 오래이며, 어차피 과거와 같이 유지될 수 없는 시스템이라면 전문의 중심의 의료 환경으로 개편하고 레지던트로부터 근로자로서의 멍에를 벗겨주는 것이 합리적이다. 피교육자로서 마땅히 받아야 할 수련의 질을 담보할 수 있도록 일정한 수의 환자를 담당하고, 환자의 곁에서 전문의들로부터 살아있는 지식을 배울 수 있는 환경이어야만 제대로 된 수련이 가능하다. 수련환경평가로 대표되는 제도적 개선 노력은 환영할만한 일이나, 여기에는 레지던트 곁에서 이들을 직접 대면하고 교육하는 의사의 존재가 반드시 뒤따라야 한다는 것을 간과해서는 안 되며, 최근 본 사업으로 전환한 입원전담전문의는 레지던트 수련의 문제를 해결할 중요한 열쇠가 될 수 있다. 독자적인 진료 권한과 책임을 가지고 병동에서 환자 곁에 상주하며 실제 환자 진료에 필요한 처방, 의무기록 작성, 술기 등을 직접 수행하는 전문의의 존재는 레지던트 수련의 질을 획기적으로 개선할 수 있다. 상주하는 전문의의 지도와 감독이 뒷받침되면, 수련과정에서 불가피하게 발생해오던 많은 실수들이 감소하고 환자는 더욱 안전해진다. 모든 입원전담전문의가 레지던트 수련을 감당하기 어렵다면 레지던트와 팀을 이루는 academic hospitalist와 그 외의 attending hospitalist로 구분하고, 수련에 참여하는 입원전담전문의는 현재 부과된 진료 규정을 완화하는 것도 방법이다. 가까운 미래에 입원환자 진료의 중심은 레지던트에서 전문의로 옮겨가야 하며, 이에 따라 레지던트는 ‘수련의’의 자리로 되돌려 놓아야 한다. 이것이 현재의 수련환경에서 질 높은 교육을 받은 전문의를 배출할 수 있는 유일한 방법이다. 이를 위해서는 입원전담전문의를 더욱 확충하여야 하는데, 본 사업 전환 후 제도적 결함으로 제자리걸음을 하고 있으니 답답할 노릇이다. 새로운 직역에 대한 불안한 인식에도 정책적 의지를 가지고 추진한 입원전담전문의 제도는 전문의 중심의 의료 환경으로 전환할 수 있는 마지막 기회일 수 있으며, 자칫 이 기회를 놓치면 전문의다운 전문의의 양성을 마지막으로 보게 될는지도 모른다. 처음으로 돌아가서, 레지던트 없는 의료 환경은 실현은 가능할까? 제대로 된 수련을 받지 못하고 표류하는 ‘레지던트’는 사라져야 하며, 그 자리에는 ‘수련의’가 남아야 하고, 그 수련의는 전문의에 의해 길러져야 한다. 그것이 결국 언젠가 우리의 가족과 이웃의 건강을 책임질 실력 있는 전문의를 미래 세대에도 지속적으로 전해줄 수 있는 유일한 방법이다.

메디칼타임즈=정윤빈지난 1월 25일 입원전담전문의 제도는 시범사업을 종료하고 본 사업으로 전환되었다. 시범사업으로서는 이례적인 4년 5개월의 긴 시간 동안 다양한 방면에서의 효과를 입증하고 전국 45개 기관, 약 250명의 입원전담전문의를 배출하며 국내 입원환자 진료 환경의 큰 변화를 가져올 수 있는 첫 발을 내딛게 되었다. 정윤빈 교수. 본 사업 고시가 발표된 이후 의료 현장에서는 다양한 혼란과 갈등이 발생하고 있다. 입원전담전문의 자체를 채용하기 어려운 현실에서 대체전문의가 반드시 있어야 하거나, 수가 유형에 따른 근무시간을 규정하는 등 경직된 사업의 틀에 대하여 현장에서는 강하게 반발하고 있다. 작년 11월 건정심에서 수가 의결 당시 나타났던 저수가에 대한 반발은 본 사업 기대효과로 다소 수그러들었다지만, 고시 이후 나타나는 혼란과 갈등은 실제 제도의 운영과 적용에 관련한 문제이기에 입원전담전문의 제도의 정착을 위해서 결코 가벼이 여길 문제가 아니다. 현장에서 진료를 수행하는 전문의의 인건비와 이에 미치지 못하는 수가, 제도의 경직된 구조, 그리고 때마침 찾아온 수련 인력의 부족은 현장에서 입원전담전문의에게 허용된 최대 환자를 최대 시간 동안 진료하도록 내몰고 있다. 모든 입원환자를 입원전담전문의가 진료할 수가 없는 현실에서 그 효과를 극대화 할 수 있도록 전문의가 필요한 환자에게 선택적으로 집중할 수 있도록 해야 하는데, 제도의 틀이 이를 지원하지 못하면서 각 의료기관의 경영 논리가 더해져 결국 다른 의료행위와 마찬가지로 박리다매를 추구할 수밖에 없게 되었다. 이로 인해 각 기관과 입원전담전문의들의 갈등이 증가하고 있으며, 어렵사리 확보한 기존 전문의가 사직하거나 신규 전문의들의 유입이 감소하는 상황으로 이어지고 있다. 각 기관의 환자 유형과 중증도를 반영하지 못하는 현재의 수가 구조 하에서는 일견 예견되었던 일이나, 현실적이지 못한 구체적인 규정들이 더해지면서 이를 더욱 부추기는 모양새다. 의료 현장에 입원전담전문의 제도가 성공적으로 정착하기 위해서는 사업의 주체인 정부, 사업을 운영하는 각 의료기관, 진료를 수행하는 입원전담전문의 간에 발생하는 제도적인 갈등을 넘어서야 한다. 무엇보다도 입원전담전문의 제도를 현장에서 쉽게 받아들일 수 있도록 정교한 사업의 설계가 뒷받침 되어야만 한다. 모든 입원환자를 입원전담전문의가 진료할 수 없는 현실에서 반드시 필요한 환자에게 입원전담전문의가 진료를 수행할 수 있는 환경을 만드는 것이 중요한데, 비현실적인 대체전문의 규정, 근무 시간, 환자 수 등의 규정은 현장에서 입원전담전문의 제도의 도입을 외면하도록 만들고 있다. 입원전담전문의 사업의 특수성을 반영하지 못하고 마치 다른 사업의 규정들을 이리저리 짜 맞춰 놓은 듯 한 모습에, 본 사업의 시작이 마치 족쇄가 되어 현장에서 시범사업에 대한 향수를 다시 불러일으키고 있으니 안타깝기만 하다. 입원전담전문의 제도를 바라보는 의료기관의 시각도 지금과는 많이 달라져야 한다. 수련 인력의 감소와 입원환자의 중증도 상승, 5기 상급종합병원 지정 평가 기준 반영 등과 맞물려 많은 의료기관에서는 입원전담전문의 도입을 경쟁적으로 추진하고 있다. 급변하는 의료 환경에서 입원전담전문의를 제외한 마땅한 다른 대안이 없는 것도 이러한 분위기를 더욱 가속화하고 있다. 그러나 낮은 수가로 인해 입원전담전문의를 채용 시 발생하는 적자의 폭이 증가하고, 의료기관에서는 입원전담전문의를 도입할 수도, 하지 않을 수도 없는 상황에 대해 하소연하고 있다. 그러나 입원전담전문의 도입의 효과는 수가에서만 발생하는 것이 아니다. 재정적 측면에만 한정하여 보아도, 재원일수 감소에 따른 병상회전율의 증가, 환자 안전사고 감소에 따른 관련 비용의 절감 등 수가 이외에 얻을 수 있는 재정적 효과는 수가로 인한 수익 그 이상이다. 인건비와 수가로 대표되는 단순한 계산에서 벗어나, 새로운 시각으로 입원전담전문의 도입이 실제로 가져오는 효과를 인지할 수 있는 혜안이 필요하다. 현장의 입원전담전문의들은 이러한 유·무형의 효과를 구체적이고 논리적인 지표로 개발하여 제시할 수 있어야 한다. 전문의가 직접 병동에 상주하며 나타나는 환자 안전 증대, 의료진 업무 효율의 개선, 불필요한 검사 또는 협의 진료 감소 등 현장에서 이미 체감하고 있는 효과는 상당하다. 이전 의료 환경과 비교할 수 없는 극적인 효과들을 새로운 지표에 담아, 정부와 의료기관이 경제적인 논점에서 벗어나 입원전담전문의를 새로운 의료 환경 한 축으로 인식할 수 있도록 스스로 유도하여야 한다. ‘전공의 5년차’로 대표하는 우려와 함께 시작된 입원전담전문의 제도는 다양한 가시적인 효과를 바탕으로 입원환자 진료 패러다임의 변화를 기대할 만큼 화수분이 될 수 있는 가능성을 충분히 보여주었다. 그러나 아직은 그 뿌리가 튼튼하지 않은 입원전담전문의 제도이기에 지금과 같은 비현실적인 사업의 틀과 경직된 의료기관의 인식에 의해 언제든지 애물단지로 변하기에 충분해 보인다. 현장의 목소리를 귀담아 듣는 정부의 유연한 자세, 수가 논리에서 벗어난 의료기관의 미래적인 시각, 그리고 입원전담전문의 스스로 가치를 증명하는 것이 중요한 시점이다.