메디칼타임즈=문성호 기자레바미피드 성분 안구건조증 치료용 점안액을 출시한 삼일제약과 국제약품이 본격적인 안과 병‧의원 처방시장 공략에 나섰다.학술마케팅 중심으로 한 점안액 임상적 효과를 전달하는 데 집중하고 있는 것. 이 가운데 건강보험심사평가원은 해당 점안액의 전산심사 적용을 검토 중인 것으로 나타났다.왼쪽부터 삼일제약 레바케이, 국제약품 레바아이 점안액 제품사진이다.16일 제약업계에 따르면, 삼일제약과 국제약품은 이달부터 안구건조증 개량신약인 '레바케이점안액'과 '레바아이점안액2%'을 각각 건강보험 급여 적용에 따라 출시했다. '레바케이점안액'과 '레바아이점안액2%'는 국내 최초이자, 세계 두 번째로 허가받은 레바미피드 성분의 안구건조증 치료제로, 결막 등 점막에서 분비되는 뮤신의 분비를 촉진시켜 점막을 보호하는 기전을 가지고 있다. 이를 통해 개량신약으로 허가받아 3월 본격 처방시장에 출시, 최근 학술 마케팅을 적극적으로 펼치고 있는 상황이다. 약가의 경우 0.1g/5mL 기준으로 3464원으로 책정됐다.실제로 국제약품의 경우 지난 10일 '레바아이2%' 출시 런칭 심포지엄(Rebaeye Launching Symposium)'을 대대적으로 개최하는 등 학술 마케팅에 집중하고 있다.  기존 안구건조증 처방시장에서 활용되고 있는 히알루론산, 디쿠아포솔 계열 치료제들과의 본격적인 경쟁이 시작된 것.익명을 요구한 서울의 A안과 원장은 "히알루론산 점안제 등이 차지하고 있는 안구건조증 시장에서 치료옵션이 하나 더 늘어난 것으로 여기고 있다"며 "동시에 디쿠아포솔 계열 치료제까지 더해서 이들을 대체하기 보다는 함께 치료옵션으로 안과 처방시장을 형성할 것 같다"고 평가했다.이 가운데 심평원은 이들 품목의 급여 적용과 동시에 기존 히알루론산 점안제와 마찬가지로 안구건조증 급여 처방 관련된 전산심사 적용을 예고했다. 오는 6월부터의 청구분부터 전산심사를 적용할 것으로 보인다.대한안과의사회 황홍석 회장(우리눈안과의원)은 "국제약품과 삼일제약의 레바미피드 성분 점안액의 경우 일본시장에서는 이미 쓰여 지고 있다"며 "현재 일본시장 점안액 시장서는 25%를 레바미피드 성분 점안액이 차지하고 있다. 이 점을 고려한다면 어느 정도 처방시장에서 활용 가능성은 충분하다고 평가할 수 있다"고 설명했다.이어 황홍석 회장은 "다만, 안구건조증 처방의 경우 다시 한 번 말하지만 관련 항목을 넣지 않으면 전산심사에서 삭감되기에 필수적으로 넣을 수밖에 없다"며 "안구건조증 외에는 비급여로 처방해야 하는 셈인데 노인층이 이를 감당할 수 있을지 의문이다. 아이가 눈 외상으로 내원 했을 때 처방해야 하는데 안구건조증 코드를 넣지 않으면 삭감 위험이 존재한다"고 지적했다.

메디칼타임즈=박양명 기자혈전 검사인 D-dimer 검사. 지난해 4분기 상급종합병원 45곳이 건강보험심사평가원의 심사 결과에 불복해 가장 많이 이의신청을 제기한 항목이다. 해당 검사는 지난해 2분기에도 이의신청 다빈도 항목 1위에 이름을 올렸다.이 말은 곧 D-dimer 검사 급여 기준을 벗어난 청구와 조정이 자주 일어나고 있으며, 의료기관이 심평원의 심사 결과를 좀처럼 받아들이지 못하고 있다는 것이다.지난해 분기별 이의신청 접수 현황심평원은 3일 지난해 4분기 이의신청 및 심판청구 경향을 담은 '동향 소식지'를 통해 상급종합병원의 이의신청과 심판청구 접수 처리 현황 데이터를 공개했다.지난해 4분기 45개 상급종합병원은 5만4433건의 이의신청을 제기했으며 119억9600만원에 해당하는 금액이다. 4분기까지 더해 지난한해 총 이의신청 건수는 20만8403건이며, 금액은 467억9500만원 수준이다.4분기만 놓고 봤을 때 이의신청이 가장 많이 들어온 항목은 D-dimer 검사였다. 외래환자 조제·복약지도료-자가투여주사제, 철대사검사, 항ENA항체 검사, 응급진료 전문의 진찰료-권역응급의료센터 항목이 뒤를 이었다.D-dimer 검사는 ▲파종성혈관내응고(Disseminated Intravascular Coagulation) ▲심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis) ▲폐색전증(Pulmonary Embolism) 등 혈전 관련 질환의 진단 및 추적관찰 목적으로 실시한 경우에 급여를 인정하고 있다. 하지만 급여기준을 넘어선 청구가 일어나고 있는 상황. 그렇다보니 심평원은 2021년 선별집중심사 항목에 D-dimer 검사를 추가해 집중관리 하기도 했다.심평원은 특히 전산심사 단계에서 심사조정, 일명 삭감이 자주 일어나고 있다고 지적했다. 약제 영역에서는 ▲트라젠타정 ▲쎄로켈정 25mg ▲쿠에타핀정 12.5mg ▲하루날디정 0.2mg ▲레가론캡슐 140이 다빈도 이의신청 항목이었다. 상병 전산심사에서는 ▲골반포함 복부 CT ▲흉부 CT ▲항원특이면역글로불린 ▲호흡기능검사-기본폐기능검사 ▲목 CT에 대한 이의신청이 다수를 차지했다.응급진료 전문의 진찰료도 전산심사 과정에서 조정, 이의신청이 많이 들어오는 항목인데 조정의 주요 원인은 세부전문과목을 신고하지 않았기 때문이다. 심평원은 비용을 청구하기 전 대한의학화에서 인증하고 있는 세부전문과목 신고 여부를 확인해야 한다고 당부했다.지난해 4분기 이의신청 다빈도 접수 항목 상위 10개이의신청을 하더라도 통하지 않는 상위 항목을 보면 행위에서는 간헐적호흡치료, 피판작성술, 흉부와 척추 CT였는데 이의신청 기각률이 97~98.5% 수준에 달했다. 약제에서는 넥시움주에 대한 이의신청 기각률이 100%였으며 브이펜드주사 200mg도 기각률이 99%를 기록했다.마이포틱장용성 360m이었다. 각각 이의신청 기각률이 98.4%, 97%에 달했다. 이의신청 다빈도 항목인 D-dimer 검사 기각률은 76.7% 수준이었다.심평원은 "이의신청 접수 시 진료기록부, 검사결과지, 영상자료, 인력신고 등 심사자료가 누락되지 않도록 확인이 필요하다"라며 "이의신청 접수도 시간 단축, 행정비용 절감 및 ESG(환경보호)를 위해 요양기관업무포털, 청구포털 이용을 권한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자지난 한 해 제약업계는 물론 임상현장까지 적지 않은 영향을 끼쳤던 급여 재평가.보건복지부와 건강보험심사평가원이 올해도 어김없이 예고했던 8개 항목에 대한 재평가를 시작할 예정에 있다는 점에서 의료계와 제약업계의 관심이 집중되고 있다.벌써부터 제약업계에서는 대상에 오른 8개 품목 중에서 처방현장에서 살아남을 수 있는 품목이 어떤 것인지를 가려내는 동시에 혹여나 처방시장 퇴출 시 대체품목이 어떤 것인지를 평가하고 있는 상황.아울러 아직 발표하지 않은 2024년도 급여 재평가 대상 성분이 어떤 것일지를 두고서도 설왕설래가 이어지고 있다.8개 중 2개 성분 퇴출 확실…나머지 시험대로24일 제약업계에 따르면, 복지부와 심평원은 2월 제약사들로부터 자료를 제출 받은 후 본격적인 급여 재평가를 진행할 것으로 보인다.재평가 대상은 지난해 공고했던 대로 레바미피드(954억원), 리마프로스트알파덱스(704억원), 옥시라세탐(233억원), 아세틸엘카르니틴염산염(581억원), 록소프로펜나트륨(788억원), 레보설피리드(273억원), 에피나스틴 염산염(290억원), 히알루론산 점안제(2315억원) 등 8개 항목으로 역대 최대 규모로 잡혔다.이 중 청구액 면에서 가장 큰 것은 히알루론산 점안제와 레바미피드, 록소프로펜나트륨, 리마프로스타알파 성분 시장이다. 옥시라세탐과 아세틸-엘-카르니틴 성분 치료제는 식약처의 임상 재평가에 실패하면서 자연스럽게 급여재평가에서도 탈락할 것이 유력하다.히알루론산 점안제 시장의 경우 태준제약(뉴히알유니)을 필두로 대우제약(히알산), 한미약품(히알루 미니), 국제약품(큐알론) 등이 시장에 참여하며 한해 2315억원의 대규모 시장을 형성 중이다.오츠카제약 무코스타정이 대표적인 레바미피드는 135품목에 이르는 복제의약품(제네릭) 품목임에도 불구하고 오리지널 의약품으로서 저력을 발휘하고 있는 분야다. 의약품 조사기관 유비스트에 따르면, 지난해 무코스타정의 처방액은 총 217억원으로 직전년도(184억원)보다 18% 증가할 정도로 처방시장의 활용성을 인정받고 있는 품목이다. 2021년 무코스타 서방정을 출시, 보령과 공동 판매함에 따라 본격적인 처방액 증가로 이어지고 있다는 평가다.여기에 급성상기도감염 치료 시 함께 자주 처방되는 록소프로펜나트륨은 휴텍스 렉소팬정이, 리마프로스타알파 성분은 동아에스티 동아오팔몬정이 대표 품목으로 꼽힌다. 다만, 급여 재평가 성분으로 이름을 함께 올렸던 옥시라세탐과 아세틸-엘-카르니틴 성분은 사실상 퇴출이 기정사실화 됐다. 앞서 진행된 식품의약품안전처의 임상 재평가 결과에 따라 사실상 처방시장에서 퇴출되는 과정을 겪고 있기 때문이다.식약처는 지난해 9월 아세틸-엘-카르니틴 성분 품목들의 회수 명령을 내린 데 이어 최근 옥시라세탐이 '혈관성 인지 장애 증상 개선'에 대한 효과성을 입증하지 못했다는 내용의 의약품 정보 서한을 배포했다. 임상 재평가 실패에 따른 후폭풍이다.고려제약이나 삼일제약 등 주요 제약사들이 이의제기할 의사가 사실상 없음에 따라 옥시라세탐도 아세틸-엘-카르니틴 성분과 함께 처방시장 퇴출이 유력하다.결국 급여 재평가에서도 이 같은 결과를 그대로 준용, 대상에서 사실상 제외하고 평가를 시작할 것으로 보인다. 고려제약을 필두로 옥시라세탐 성분 제제를 판매하는 제약사는 이번 임상재평가 결과로 처방시장에서 제품을 철수해야 할 처지에 놓였다. 한 해 200억원 이상으로 평가되는 옥시라세탐 시장이 한 순간에 사라지게 됐다.고대안암병원 박건우 교수(신경과)는 "옥시라세탐은 콜린알포세레이트보다도 더 오래된 약제"라며 "옥시라세탐은 콜린알포세레이트 등 많은 의약품이 경쟁하면서 현재까지 처방이 크진 않지만 살아남은 것"이라고 평가했다.익명을 요구한 제약업계 관계자는 "인지 장애 치료에 쓰였던 주요 성분이 잇따라 퇴출 되면서 소송으로 유지중인 콜린알포세레이트 제제로 처방이 옮겨갈 것 같다"며 "나머지 무코스타나 히알루론산 점안제 등 대형 품목은 급여가 가능한 적응증의 축소 논의가 이뤄질 것 같다"고 평가했다."지키느냐 빼앗느냐" 대체품목들 호시탐탐이 가운데 본격적인 급여 재평가를 앞두고 대상 성분의 급여 축소 혹은 퇴출 시 대체 가능한 의약품이 어떤 것일지가 화두로 떠오르고 있다.먼저 오츠카제약 무코스타의 경우 동아에스티 '스티렌(애엽 95% 에탄올연조엑스)'이 대표적이다. 지난해 출시된 종근당의 지텍(육계건조엑스)도 잠재적인 경쟁자이지만 급여 등재 전인 터라 무코스타의 급여축소 혹은 퇴출 시 스티렌이 반사이익을 얻을 것으로 예상된다.왼쪽부터 오츠카제약 무코스타, 동아에스티 스티렌 제품사진.다만, 무코스타가 스티렌보다 약가가 저렴한 측면을 고려했을 때 과연 대체의약품으로 여겨질지는 미지수다. 복지부와 심평원이 건강보험 재정 관리를 이유로 급여 재평가를 실시하는 만큼 오히려 무코스타가 급여 축소 혹은 퇴출 된다면 오히려 급여 재정을 더 쓰게 되는 현상이 벌어질 수 있기 때문이다.참고로 무코스타정과 서방정은 각각 97원, 170원으로 책정돼 있는 반면, 스티렌정은 112원으로 책정돼 있다. 서방정을 제외하면 오히려 스티렌이 약가가 더 비싼 상황이다. 실제로 지난해 종근당 이모튼캡슐의 급여 재평가 과정에서 해당 문제가 급여 시장에서 살아남는데 역할을 하기도 했다. 이모튼캡슐이 급여 목록에서 제외될 경우 대체로 쓰일 품목의 약가가 더 비싼 점도 유지 배경이 된 것이다. 대표적 대체약제인 SK케미칼의 조인스(1170원)가 오히려 더 비싸 이모튼캡슐의 급여 목록 제외 시 정부의 재정 부담이 더 커질 수 있다는 이유에서다. 결국 재평가 과정에서 의학 교과서와 관련 학회의 입장, 대체약제 존재 및 약가 현황 등이 급여 축소 및 퇴출여부에 큰 영향을 미칠 것이란 분석이다.히알루론산 점안제도 마찬가지. 히알루론산 점안제 시장이 현재도 굳건하게 유지되고 있지만 3월부터 대체의약품도 급여로 등재, 출시가 유력하기 때문이다.주인공은 국제약품 '레바아이점안액2%'와 삼일제약 '레바케이점안액' 2개 품목이다. 지난해 12월 심평원 약제급여평가위원회에서 '성인 안구건조증 환자의 각결막 상피 장애'의 효능‧효과로 급여 적정성을 인정받은 후 건보공단의 약가협상 과정을 거치고 있다.60일 간의 약가협상 기간을 고려하면 3월이면 급여로 처방시장에 출시가 가능할 전망. 애초 레바미피드 제제는 국내에서는 위궤양, 위염 치료제로 허가돼 있지만, 국제·삼일은 레바미피드가 눈의 술잔 세포 밀도 및 눈의 점액 증가에 대한 약리기전이 밝혀지면서 관련 환자의 점안제로 개발했다.공교롭게도 레바미피드 성분 무코스타는 급여 재평가 대상이 된 반면, 동일 성분의 점안제는 기존 시장을 위협하는 경쟁자로 부상하게 됐다.특히 히알루론산 점안제의 경우 안구건조증 치료를 둘러싼 급여기준을 놓고 논의를 할 것이 유력시 되고 있는 가운데 동일한 적응증의 대체의약품이 출시됐다는 점에서 관심이 집중될 수밖에 없다. 더구나 주요 히알루론산 점안액을 생산‧판매하는 10개 제약사들은 대형 법무법인과 이미 손잡고 복지부와 심평원의 급여 재평가에 대비하고 있는 데다 관련 학회는 점안제의 필요성을 담는 내용을 의학교과서에 포함하는 작업을 거치고 있다는 후문이 전해질만큼 올해 재평가에서 핵심으로 부상할 가능성이 큰 상황이다.대한안과의사회 황홍석 회장(우리눈안과의원)은 "국제약품과 삼일제약의 레바미피드 성분 점안액의 경우 일본시장에서는 이미 쓰여지고 있다"며 "현재 일본시장 점안액 시장서는 25%를 레바미피드 성분 점안액이 차지하고 있다. 이 점을 고려한다면 어느 정도 처방시장에서 활용 가능성은 충분하다고 평가할 수 있다"고 평가했다. 이어 황홍석 회장은 "다만, 점안제의 경우 안구건조증에서의 처방이 문제되고 있는 것인데 다시 한 번 말하지만 해당 항목을 넣지 않으면 전산심사에서 삭감되기에 필수적으로 넣을 수 밖에 없다"며 "아이가 눈 외상으로 내원 했을 때 점안액을 처방해야 하는데 안구건조증 코드를 넣지 않으면 삭감 위험이 존재한다. 심평원에 대체 코드를 문의해도 답을 주지 않는 상황"이라고 문제점을 다시 지적했다.

메디칼타임즈=박양명 기자혈전 검사인 D-dimer 검사 후 급여를 청구했지만 조정, 이를 받아들이지 못하고 건강보험심사평가원에 가장 많이 '이의신청'하는 것으로 나타났다. D-dimer 검사는 급여기준을 초과해 지속적으로 처방하는 경우가 많아 지난해 선별집중심사 항목에 추가되기도 했다.8일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 올해 2분기 이의신청 및 심판청구 동향 소식지를 통해 상급종합병원의 이의심청과 심판청구 접수 처리 현황 데이터를 공개했다.2분기 이의신청 다빈도 접수 항목 상위 10개올해 2분기 45개의 상급종합병원은 총 4만8665건의 심사조정 건에 대해 이의신청을 제기했다. 해당 금액은 108억3200만원 수준이다 이는 올해 1분기 5만4721건, 122억3300만원 보다 줄어든 수치다.이의신청이 가장 많이 들어오는 항목은 주로 '검사' 영역이었다. 특히 혈전검사인 D-dimer 검사(정밀면역검사, 정량)에 대한 이의신청이 가장 많았고 철대사검사, 헤모글로빈A1C, 비타민_D3, 정밀면역검사-B형간염표면항원 순으로 나타났다.이들 항목에 대한 심사는 전산심사로 분류돼 있기 때문에 급여기준을 철저히 지키는 게 중요하다. 심평원도 의학적 인정범위에서 실시해야 한다는 점을 거듭 강조하고 있다.이의신청 다빈도 항목인 D-dimer 검사는 ▲파종성혈관내응고(Disseminated Intravascular Coagulation) ▲심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis) ▲폐색전증(Pulmonary Embolism) 등 혈전 관련 질환의 진단 및 추적관찰 목적으로 실시한 경우에 급여를 인정한다.이의신청을 하더라도 통하지 않는 상위 항목은 행위에서는 뇌MRI 검사, 약제에서는 마이포틱장용성 360m이었다. 각각 이의신청 기각률이 98.4%, 97%에 달했다. 이의신청 다빈도 항목인 D-dimer 검사 기각률은 76.7% 수준이었다.심평원에 따르면 전산심사 단계에서 조정이 다수 발생하고 있는데 약제에서는 정신질환약 쎄로켈정 25mg, 당뇨병약 트라젠타정(리나글립틴), 전립선비대증약 하루날디정 0,2mg 등에 대한 이의신청이 많은 편이었다. 상병 전산심사에서는 골반을 포함한 복부CT, 항원특이면역글로불린, 흉부CT, 목CT에 대한 이의신청이 많았다.심평원은 "전산심사 단계에서 심사조정이 다수 발생하고 있다"라며 "심사를 청구할 때 해당상병과 특정내역 기재 여부를 확인해야 한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자감사원이 이전 정부의 건강보험 보장성 강화 정책, 일명 '문재인 케어' 과정에서 재정 관리에 대한 보다 엄격한 통제가 필요하다는 결과를 내놨다.보장성 확대에 따른 손실보상이 과다하게 이뤄진데다 심사도 부실했다고 지적했다. 건강보험 재정 관리를 할 수 있는 외부 통제를 강화하고 묶음 방식의 지불제도를 확대해야 한다고 주문했다.감사원은 지난해 11~12월 건강보험 재정관리 실태 감사를 실시해 주의 9건, 통보 25건 등 총 34건의 감사결과를 최종확정했다고 28일 밝혔다.감사원에 따르면 건강보험 지출은 2010년 34조원에서 2020년 73.7조원으로 10년 사이 2.1배 증가했다. 반면 보험료율 인상 등 수입 증가는 한계가 있어 건강보험 당기수지가 2018년 0.2조원 적자로 전환돼 이후 3년 연속 적자를 기록했다. 이런 가운데 30조원 이상을 투입한다는 명목하에 건강보험 보장성 강화가 이뤄진 것.감사원은 "건강보험은 건강보험공단의 회계로 운영되고, 보건복지부 소속 심의 의결기구인 건정심 위주로 의사결정한다"라며 "재정투입 안건 대부분을 건정심 의결 없이 복지부 주도로 결정하는 등 현행 건정심 위주의 통제체계에 한계가 있다"라고 지적했다.복지부는 2017년 이후 약 6407억원의 재정투입이 뒤따르는 고시 개정안 312건 중 270건을 건정심 심의 의결 없이 내부 자문회의 등으로 결정했다.이에 감사원은 "복지부는 재정 여건, 수입 재원의 성격 등을 종합적으로 고려해 건강보험 재정관리에 대한 외부통제 강화 방안을 마련해야 한다"라며 "건강보험 재정전망 결과와 주요 가정, 전망방법 등 공개범위를 합리적으로 확대하는 방안도 마련해야 한다"고 통보했다.■의학적 비급여의 급여화 이후 심사 과정 전반 부실감사원은 의학적 비급여의 급여화 이후 심사 과정이 부실했다고 짚었다. 복지부와 건강보험심사평가원이 설정한 '경향성'을 보는 심사 보다는 건별 심사를 해야 한다는 입장도 내놨다.감사원은 상복부 초음파검사 등 31개 의료행위 중 13개를 표본점검한 결과 2020년 기준 610억원이 인정횟수 및 기준을 초과한 것으로 추정되는데도 심사를 통한 조정없이 지급됐다고 봤다.급여순위 상위 100개 약제 중 44개 약제에 대해 급여상병 일치여부에 대한 전산심사를 전부 제외(33개)하거나 일부(11개)만 실시해 587만건이 급여상병 위반청구로 추정되는데도 심사조정 없이 지급됐다는 게 감사원의 결과.1일 최대 투여량이 규정된 약제 5224개 중 31개는 기준 준수 여부에 대한 전산심사를 하지 않아 43만건이 1일 최대 투여량을 초과해 처방됐는데도 심사조정이 없었다.감사원은 또 2018년 상복부 초음파 급여화 이후 상복부 질환이 없는데 초음파 검사를 하는 등 이상사례의 사후 관리방안을 마련하기로 하거도 급여기준을 명확히 하는 등의 조치를 실시하지 않았다는 점을 지적했다. 2018년 4월부터 2021년 3월까지 청구내역 30만6179건(302억원) 중 30만2846건(290억원)은 상복부 초음파 이상사례로 조정을 했었어야 한다는 것이다.감사원은 "연, 월 또는 주 단위로 규정된 급여 인정 횟수 준수 여부를 심사하기 위해서는 심사기준을 마련하고 환자 진료이력을 확인할 수 있는 시스템을 구축할 필요가 있다"라며 "심평원은 인정횟수가 규정된 상복부 초음파검사 등 31개 의료행위 중 7개는 어떤 심사단계에서도 점검하지 않고 있다"라고 짚었다.이어 "점검하는 경우도 전산 과부하, 환자수진이력 시스템 미비 등으로 3개월만 전산심사하거나 동일 요양기관의 수진이력에만 한정해 심사했다"라며 "인정횟수가 정해진 요양급여 행위에 대해 심사가 부실하게 되는 일이 없도록 심사 개선 방안을 마련해야 한다"고 덧붙였다.감사원은 심평원이 직접심사 물량 과다 등의 이유로 심사단계 전반의 부실이 나타나고 있다며 '묶음수가'를 대안으로 제시했다.감사원은 "행위별수가제의 의료량 증가 유인, 이에 대한 관리의 한계, 건강보험 지출 증가 등을 종합적으로 고려해 진료비 관리가 가능한 묶음 방식의 지불제도 확대를 검토할 필요가 있다"고 밝혔다.■비급여의 급여화 과정에서 의료계 손실보상 과다 지출복지부는 2018년부터 8개 초음파 및 3개 MRI 등 11개 항목에 대해 급여화를 하면서 의료계 손실규모를 추정한 후 저수가 항목의 수가를 인상하는 방법으로 8개 항목에 대해 연 1907억원 규모의 손실보상 방안을 마련했다.그럼에도 뇌MRI를 급여화 이후 진료빈도 증가에 따라 진료수익이 2017년 4272억원에서 2019년 7648억원으로 79%나 증가했음에도 당초 추계한 연 459억원의 손실보상 규모를 조정하지 않았다는 게 감사원의 지적.12개 대학병원을 표본으로 보상규모를 재산정했더니 2018년 10월부터 2021년 12월까지 201억원 만큼 과다 손실보상이 이뤄졌다고 봤다.감사원은 "뇌·뇌혈관·특수검사 MRI 등에 대해 급여화 이후 진료빈도 증가, 비급여 존치 규모 등을 확인해 급여화에 따른 손실보상 규모를 조정하거나 급여기준을 개정하는 등 사후 보완 조치 방안을 마련해야 한다"라고 통보하며 "이해관계자가 제공한 자료를 검증 없이 손실규모 산정 근거로 활용하고도 출처를 안건에 기재하지 않는 일이 없도록 건정심 심의안건 작성업무를 철저히 할 것"이라고 주의를 줬다.복지부 "건보재정 안정적으로 관리되고 있다" 재확인감사원 보고서가 공개되자 보건복지부는 즉각 설명자료를 내고 건강보험 재정은 지난해 말 기준 20조2000억원의 적립금을 유지하는 등 안정적으로 관리되고 있다고 짚었다.복지부는 재정 전망 과정에서 일부 항목이 중복 누락되는 등 정확도 개선이 필요하다는 제언을 즉시 반영해 건보재정 전망방법을 개선했다.복지부는 "건보재정은 지난해 말 기준 2조8000억원 당기수지 흑자, 20조2000억원의 적립금을 보유하고 있는 등 예상된 수준에서 안정적으로 관리되고 있으며, 향후에도 적정 수준의 적립금을 유지하는 등 재정을 안정적으로 관리할 계획"이라고 강조했다.이어 "코로나19 과정에서 경증‧호흡기‧감염성 질환 중심으로 의료이용이 감소하고, 재정상황도 개선되어 과거의 재정전망을 인용하는 것은 한계가 있다"고 덧붙였다.그러면서도 감사원의 정책제언을 고려해 재정을 더욱 건전하게 운영하기 위해 만전을 기하겠다고 각오를 밝혔다.복지부는 "비급여의 급여화 후 손실보상이 과다함에도 사후조치가 없다는 감사원 지적에 공감한다"라며 "이미 2020년 4월 불필요한 뇌MRI 검사이용을 최소화하기 위해 두통, 어지럼에 대한 급여기준을 조정한 바 있다"라고 설명했다.또 "앞으로도 뇌MRI 진료빈도 증가에 따른 의료계 수익 변화 등을 분석해 추가적인 보완조치를 검토해 나갈 것"이라며 "급여확대 항목도 전문심사 실시 등 조치를 순차적으로 적용해 나가고 있다"라고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자"약제가 불인정되는 경우 조정사유 및 근거를 조정내역서에 기재해 안내하고 있다."내년도 급여재평가 의약품에 히알루론산 점안액(sodium hyaluronate)이 포함된 것과 관련해 배경이 '전산심사'로 지목되자 건강보험심사평가원이 적극 해명하고 나섰다.자료사진. 기사와 직접적 관련은 없습니다.급여재평가 의약품 평기기준에 따라 선정한 것으로, 전산심사와는 무관하다는 것이다.6일 제약업계에 따르면, 최근 복지부와 심평원은 2022년도와 2023년도 의약품 급여 적정성 평가 계획을 확정, 본격적인 의견수렴에 돌입한 상태다.주목되는 것은 2023년 재평가 대상에 포함된 '히알루론산 점안액'이다. 평가 항목 중에서 제약업계 시장규모가 가장 크기 때문이다. 지난해 전체 청구액이 2270억원으로 많은 국내 제약사들이 히알루론산 점안액 제품을 제조‧판매하고 있다.이 가운데 의료계에서는 복지부와 심평원이 히알루론산 점안액을 재평가 대상에 포함된 것을 두고 배경에 '전산심사'가 있다고 지목하고 있는 상황.히알루론산 점안액이 안과계 병‧의원 중심뿐만 아니라 타 진료과목에서도 자주 처방되면서 ' '진료과목과 무관하게 처방량이 많은 약제'로 분류돼 재평가에 포함된 것 아니냐는 것이다.실제로 대한안과의사회 황홍석 회장은 "히알루론산 점안액, 즉 인공눈물은 너무 무분별하게 활용되고 있는 것은 사실"이라며 "급여에서 제외하는 것이 아니라 처방의 기준 강화가 필요하다. 진단기준도 강화해 정말로 활용돼야 하는 환자들에게 처방되도록 개선해야 한다"고 강조했다.다만, 황 회장은 히알루론산 점안액의 재평가를 받게 되는 과정에서 심평원도 결코 책임에서 자유롭지 못하다는 지적도 함께 나왔다.황홍석 회장은 "점안제 전산심사도 문제가 된다. 의사가 점안제 처방에 따라 삭감을 당하지 않기 위해선 현재 '안구건조증' 코드가 필수적"이라며 "각막상처나 각막염 코드만 넣고 안구건조증 코드를 빼면 전산심사에서 삭감당할 수 있다. 따라서 점안제 처방서 안구건조증 코드를 넣으면 안 되니 필요 이상으로 무분별하게 청구가 되는 것"이라고 꼬집었다. 안과계 의료기관을 중심으로 의료계는 히알루론산 점안액 급여재평가 배경이 전산심사도 일정부분 배경이 됐다고 지적하고 있다.그는 "전산심사 삭감 과정에서 배경도 명확하게 설명하지 않기에 일단 삭감을 피하고 보자는 식으로 안구건조증 코드를 넣게 돼 마치 해당분야에 무분별하게 처방되는 것처럼 통계적 오류가 발생하는 것"이라며 "히알루론산 점안제는 각막상피 재생에 효과가 있기에 처방해야 하는데 삭감이 두려워 안구건조증 코드를 넣는 사례가 비일비재하다"고 문제를 지적했다.하지만 심평원은 전문기자협의회와의 간담회에서 이 같은 의료계 지적에 대해 정면으로 반박했다.심평원 측은 "히알루론산 점암액이 재평가 대상이 된 사유는 3년 평균 청구금액 상위(0.1%) 및 제외국 2개국 미만 등재, 제외기준(퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품, 방사선의약품, 인공관류용제 등)을 종합적으로 고려해 연도순으로 선정한 것으로 전산심사와 관련이 없다"고 강조했다.이어 "히알루론산 점안액이 진료과목과 관계없이 처방이 가능한 약제이긴 하나 진료과목별 검토 결과 안과에서의 청구가 90%로 가장 많다"며 "약제 허가사항 및 기준 등을 초과해 불인정되는 경우에는 조정(삭감)사유 및 관련 근거를 심사조정내역서에 기재해 요양기관에 안내하고 있다"고 설명했다.보건복지부는 향후 2년 간 진행할 급여 재평가 대상을 확정했다.한편, 복지부와 심평원은 올해와 내년까지 선정된 항목을 대상으로 급여 재평가를 진행할 예정이다. 올해 재평가 대상 성분은 ▲스렙토키나제·스트렙토도르나제(streptokinase-streptodornase) ▲알마게이트(almagate) ▲알긴산나트륨(sodium alginate) ▲에페리손염산염(eperisone hydrochloride) ▲티로프라미드염산염(tiroprimide hydrochloride) ▲오로트산카르니틴(고덱스)다. 내년 재평가 대상 성분은 ▲레바미피드(rebamipide) ▲리마프로스트알파덱스(limaprost α-cyclodextrin) ▲옥시라세탐(oxiracetam) ▲아세틸엘카르니틴염산염(acetyl L-carnitine hydrochloride) ▲록소프로펜나트륨(loxoprofen sodium) ▲레보설피리드(levosulpiride) ▲에피나스틴염산염(epinastine hydrochloride) ▲히알루론산나트륨(sodium hyaluronate) 점안제 등이다.

메디칼타임즈=문성호 기자처방 규모만 한 해 1조원에 가까운 기등재 의약품에 대한 '급여 재평가' 목록이 공개되면서 판도라의 상자가 열렸다는 평가가 이어지고 있다.이번 급여 재평가 목록 성분들의 경우 제도 도입 첫해인 지난해와 비교해 대상 품목이 더 확대됐을뿐더러 내년 재평가 품목까지 추가로 선정됐다는 것이 차이점. 정부가 건강보험 재정관리 측면에서 복제의약품(제네릭) 중심 기등재 의약품에서 걸러내겠다는 확실한 의지를 보여준 셈이다.대상 성분이 공개되자 제약업계는 벌써 대형 법무법인(로펌) 등과 대응방향 모색에 분주하다. 여기에 의약품을 직접 처방하는 의료현장에서는 환자의 요구와 임상에서 드러난 효능으로 급여 축소나 삭제는 한계에 부딪힐 수 있다고 전망한다.간장약부터 점안액까지…국내사 '사면초가'13일 제약업계와 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 개최한 제2차 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 2022년, 2023년 '의약품 급여 재평가 대상'을 선정했다.기등재 의약품에 대한 '급여 재평가' 목록이 공개된 가운데 앞으로 이들 약들이 살아남기 위해서는 임상적 근거를 확보해야 한다.다만, 약평위는 재평가 대상은 보건복지부 산하 건강보험정책심의위원회 최종 의결을 거쳐야 한다는 이유로 대상을 공개하지는 않았다. 하지만 약평위 논의 과정에서 제약사와 관련 의약단체를 통해 대상 성분이 알려지면서 여기서 거론된 의약품은  기정사실화로 여겨진다.구체적으로 살펴보면, 2020년 대상 재평가 대상 항목은 ▲간장질환용제 '오로트산카르니틴 등(셀트리온제약 고덱스)' ▲근이완제 '에페리손염산염' ▲위장약 '알긴산나트륨' ▲진경제 '티로프라미드염산염' ▲제산제 '알마게이트' ▲소염효소제 '스트렙토키나제' 등을 선정했다.이들 6개 성분으로 전체 급여처방 규모는 의약품 조사기관 유비스트 기준 2021년 약 2300억원 규모로 파악된다.2023년 재평가 항목은 더 광범위하다. 규모 면에서는 많은 국내사들이 판매하고 있는 8개 성분 의약품으로 처방액 규모는 약 6700억원에 달한다. 2년 새 9000억원에 달하는 의약품의 기등재 여부를 다시 따져보게 되는 셈이다.특히 '인공눈물'로 불리며 안과 병‧의원에서 흔히 쓰이는 '히알루론산 점안액' 성분이 포함됐다. 급여로 등재된 해당 성분만으로도 200개에 가까우며 처방액은 2270억원 규모다.여기에 1080억원 규모의 시장이 형성돼 있는 소화성궤양용제 '레바미피드' 성분도 내년 재평가 대상이다. 보령제약과 공동 판매 중인 오츠카 '무코스타(152억원)'이 대표적이다.또한 콜린알포세레이트와 함께 인지장애 치료제로 쓰이는 대표성분인 '옥시라세탐'도 포함됐으며, 순환계용약 '리마프로스트'과 관절염 치료 등에 쓰이는 해열·소염진통제 '록소프로펜'도 재평가 리스트에 이름을 올렸다.이차적 퇴행성 질환을 적응증으로 갖고 있는 '아세틸-L-카르니틴'과 알레르기 비염약 '에피나스틴', 소화기관용약 '레보설피리드' 등의 성분들도 내년 재평가 대상에 포함됐다.심평원 장용명 개발이사는 최근 전문기자협의회 간담회에서 "콜린알포세레이트 시범사업과 5개 성분 사업을 추진하면서 평가대상 선정기준에 대한 재검토와 예측가능성 제고를 위해 2~3년 재평가 대상 공개가 필요하다는 의견이 있었다"고 2년 치 선정 배경을 설명했다.심평원 내걸었던 '기준'이 현실화된 성분들일단 제약업계와 의료현장에서는 재평가 선정을 두고서 의견수렴 시 예고했던 '기준' 대로 성분을 선정했다는 평가다.건강보험심사평가원의 2022년 의약품 급여 재평가 대상으로 거론되고 있는 약물을 재구성 한 것이다.앞서 심평원은 재평가 과정에서 ▲허가(등재)연도가 오래된 약제 ▲일반의약품 ▲진료과목과 무관하게 처방량이 많은 약제 ▲새로운 기전의 신약 개발 관련 적응증 약제 ▲기타 사회적 요구도 등이 있는 약제 등을 기준으로 제시했었다.콜린알포세레이트와 함께 인지장애 치료제로 활용 중인 옥시라세탐 등은 '오래된 약제' 대상으로 선정된 대표적인 약물로 평가된다.실제로 대한치매학회 박건우 이사장(고대안암병원 신경과)은 "옥시라세탐 제제는 콜린알포세레이트 제제보다도 더 오래된 약제"라며 "옥시라세탐 제제는 콜린알포세레이트 등 많은 의약품이 경쟁하면서 현재까지 처방이 크진 않지만 살아남은 것"이라고 밝힌 바 있다.향후 2년간 재평가 대상 중 품목과 처방액 규모 면에서 가장 큰 히알루론산 점안액의 경우는 '진료과목과 무관하게 처방량이 많은 약제'로 분류됐을 것이란 예상이다.안과계 병‧의원 중심뿐만 아니라 타 진료과목에서도 자주 처방되면서 급여기준 재설정이 필요하다는 뜻이다.대한안과의사회 황홍석 회장은 "히알루론산 점안액, 즉 인공눈물은 너무 무분별하게 활용되고 있는 것은 사실"이라며 "급여에서 제외하는 것이 아니라 처방의 기준 강화가 필요하다. 진단기준도 강화해 정말로 활용돼야 하는 환자들에게 처방되도록 개선해야 한다"고 강조했다.다만, 황 회장은 히알루론산 점안액의 재평가를 받게 되는 과정에서 심평원도 결코 책임에서 자유롭지 못하다는 지적도 함께 나왔다.황 회장은 "점안제 전산심사도 문제가 된다. 의사가 점안제 처방에 따라 삭감을 당하지 않기 위해선 현재 '안구건조증' 코드가 필수적"이라며 "각막상처나 각막염 코드만 넣고 안구건조증 코드를 빼면 전산심사에서 삭감당할 수 있다. 따라서 점안제 처방서 안구건조증 코드를 넣으면 안 되니 필요 이상으로 무분별하게 청구가 되는 것"이라고 꼬집었다.그는 "전산심사 삭감 과정에서 배경도 명확하게 설명하지 않기에 일단 삭감을 피하고 보자는 식으로 안구건조증 코드를 넣게 돼 마치 해당분야에 무분별하게 처방되는 것처럼 통계적 오류가 발생하는 것"이라며 "히알루론산 점안제는 각막상피 재생에 효과가 있기에 처방해야 하는데 삭감이 두려워 안구건조증 코드를 넣는 사례가 비일비재하다"고 문제를 지적했다.대응 분주한 제약업계…임상적 논문 중요성 커져재평가 대상이 공개되자 해당 성분 의약품을 보유한 제약사들은 발칵 뒤집혔다.건강보험심사평가원의 2023년 의약품 급여 재평가 대상으로 거론되고 있는 약물을 재구성 한 것이다.자칫 재평가 과정에서 급여 축소나 삭제 조치가 발생할 수 있음에 따라 제약사별로 대응방안 모색에 분주한 모습이다. 법적 대응도 고려대상에 포함되면서 전문 로펌 등에 의견을 문의하는 사례가 늘어났다고. 한 대형 로펌 관계자는 "재평가 대상 성분이 발표되지 않았지만 해당 제약사는 이미 전달을 받은 것 같다"며 "벌써 문의가 들어오고 있다. 지난해 콜린알포세레이트 등 의약품 재평가를 경험해 봤기에 대응 방향을 당연히 알아볼 수밖에 없다"고 말했다.결국 법적 소송 혹은 의학적 효능‧효능을 입증할 만한 의학논문 제시가 제약사가 할 수 있는 유일한 대응방안이라는 평가다. 가령 재평가 대상 성분 의약품의 효능‧효과가 담긴 최신 'SCI급' 국제학술지 게재 임상논문을 제약사 얼마나 제시할 수 있는지가 재평가 과정에서 관건이 될 것이란 뜻이다. 전년도 급여 재평가 대상에 올랐던 한림제약 '엔테론(비티스비니페라)' 사례를 참고할 만하다. 제약사 측에서 평가 막판 효능을 입증하는 의학적 논문을 제시하면서 안과 관련 적응증을 지켜낸 바 있기 때문이다.익명을 요구한 국내사 임원은 "엔테론은 지난해 망막 관련 치료 적응증 관련 최신 논문이 반영되면서 급여 적정성을 인정받은 것"이라며 "급여나 임상 재평가 시 임상 논문의 중요성이 다시 한 번 주목받은 사례다. 이를 통해 의학적 필요성을 인정받으면서 엔테론은 2개 적응증이 유지된 것"이라고 밝혔다.따라서 앞으로 진행될 심평원의 급여 재평가 과정에서도 국제학술지에 게재된 임상 논문이 주요 참고사항이 될 것이란 예측이다. 일부 대상 품목은 벌써부터 효능‧효과 측면에서 의학적 논문이 충분하다는 이유로 심평원의 재평가가 쉽지 않을 것이란 전망이 나온다.강남세브란스병원 이현웅 교수(소화기내과)는 "고덱스캡슐의 경우 성분 중 피리독신은 알코올성 간질환, 카르니틴은 마이토콘드리아(mitochondria) 손상을 막고 추가적 항산화 작용도 증명한 약물"이라며 "임상 데이터가 부적절하다면 모르겠기만 간 수치를 떨어뜨리고 항산화 효과도 있다는 임상 논문이 존재하는데 이를 삭제하기에는 한계가 있을 것"이라고 전망했다.그는 "임상과 의학적 논문을 통해 증명된 약물이라면 향후 급여 축소나 삭제 과정에서 결코 쉬어보이는 작업이라고 여겨지진 않는다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자 건강보험심사평가원 업무 선진화의 일환으로 꼽히는 '전산심사'가 일선 개원가에서는 비판의 대상이 되고 있다. 전산심사로 걸러진 내용이 착오인지 거짓인지 구분 없이 무작위 환수 대상이 되고 있다는 이유에서다. 대한의원협회(회장 유환욱)는 지난 14일 서울 코엑스에서 열린 추계연수강좌에서 기자회견을 갖고 전산심사의 허점을 지적했다. 유환욱 회장은 지난해 심평원 현지조사 타깃이 됐던 '접구개신경절차단술(투통치료)'을 예로 들었다. 현행 급여기준은 영상투시장치 시암(C-arm)을 이용했을 때만 급여청구가 가능하다. C-arm을 사용하지 않고 초음파나 육안으로 보고 시술한 후 급여를 청구한 의원이 현지조사 대상이 됐다. 유 회장은 "문제는 해당 항목이 전산심사로 이뤄져 있었던 것"이라며 "일부가 급여기준을 잘 모르고 착오청구해왔는데, 수개월에서 심지어 수년이 지난 후 소급환수를 했다"라고 지적했다. 그러면서 "과거에는 C-arm 영상 자료를 받아서 심사했기 때문에 자료가 없으면 삭감을 당하거나 추가로 제출하곤 했다"라며 "심평원 심사가 대부분 전산으로 바뀌면서 급여기준 미비를 걸러내지 못하고 추후에 잔뜩 쌓아서 소급 환수하는 악순환에 빠지고 있다"라고 꼬집었다. 급여기준을 제때 인지할 필요가 있다는 점을 인정하면서도 '착오' 청구를 확실히 구분해야 한다는 주장을 더했다. 유 회장은 "대부분 의사들은 수많은 급여기준을 다 외우지 못한다"라며 "청구했더니 삭감 당하면 그때서야 급여기준을 확인하곤 한다. 청구 시 심사조정 되지 않고 진료비를 받으면 당연히 규정에 맞는 시술을 했다고 받아들이지 않겠나"라고 반문했다. 이어 "이런 문제가 발생했으면 급여기준을 개선하고 전산심사의 기술적 방식을 보완해야 하는데 그런 노력은 없이 무조건 몰아서 환수하는 것은 심평원의 문제를 요양기관에 전가하는 것"이라며 "사전통보나 계도 없이 진료비를 소급 환수하고 업무정지 및 과징금까지 추징하는 것은 요양기관에 대한 재산권 침해"라고 밝혔다. 의원협회는 전산심사 결과에 대한 현지조사에 대해 각별한 주의를 당부했다. 유 회장은 "심평원이 생긴 지 20년이 넘었지만 아직 의사들에게 충분한 신뢰를 얻지 못하고 있는 이유가 여기 있다"라며 "심사의 다수가 전산으로 바뀌었는데 문제가 되고 있는 결함을 보완하기 전까지는 일체의 소급환수 절차를 중단해야 한다"고 주장했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 '가치기반 심사'라는 슬로건 아래 건강보험심사평가원이 심사체계 개편의 일환으로 분석심사 시범사업을 시작한 지 1년 4개월이 지났다. 그 사이 의원급 의료기관으로 중심으로 진행했던 기존 시범사업과는 별도로 병원급 의료기관에 초점을 맞춘 새로운 심사 모형 도입도 차근차근 준비 중이다. 하지만 그렇다고 심평원의 사업 추진이 원만하게만 진행되는 것이 아니다. 의료계로부터 들었던 ‘심평의학’이라는 비판을 청산하겠다고 추진한 것이지만, 정작 정책적 파트너가 돼야 할 의료계로부터는 큰 호응을 받지 못하는 것이 냉정한 현실이다. 심평원 강희정 업무상임이사는 지난 1년 간 분석심사 시범사업을 진행하면서 의료계의 필요성일 공감했다는 것을 소득으로 꼽았다. 메디칼타임즈는 지난 8일 심평원 원주 본원에서 심사체계 개편을 총괄하는 강희정 업무상임이사(사진)를 직접 만나 내년도 구상 중인 분석심사 확대 계획을 들어봤다. 코로나19 애먹은 분석심사, 폐렴‧혈액투석 초읽기 앞서 심평원은 의원급 의료기관을 대상으로 고혈압, 당뇨, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 병원급 의료기관은 슬관절치환술에 한해 시범사업을 적용했다. 기존 8단계 전산심사를 개선, 필수점검 위주 심사결정만 하고나서 진료비 청구의 변화가 감지되면 안내를 해주는 형태로 운영된다. 즉 심평원의 안내에도 불구하고 청구 경향이 개선되지 않는 의료기관은 심사 삭감으로 이어지는 것이 일반적인 분석심사의 과정이다. 하지만 지난 1년 동안에는 코로나19의 영향으로 심평원이 계획했던 분석심사의 그림을 완벽하게 그리지 못했다는 것이 자체적인 평가다. 감염병 장기화의 영향으로 현지조사와 마찬가지로 의료기관의 어려움을 고려, 직접 현장에 나가 컨설팅하거나 심층 심사를 하던 것을 보류해왔기 때문이다. 그럼에도 불구하고 강희정 업무이사는 심사체계 개편 방향에 대해 의사협회를 비롯해 의료계 관계자들이 필요성에 공감했다는 것에 높은 의미를 부여했다. 강희정 업무이사는 "올해는 코로나19 변수가 발생해 직접 의료기관을 컨설팅해주는 것을 보류하면서 분석심사 추진에 따른 변화를 계량화해 보여주는데 한계가 있었다"면서도 "심평의학이라는 부정적 이미지에서 탈피해 심사제도의 획을 긋는 큰 변화를 실행에 옮겼다는 점에 자부심을 느끼고 있다"고 업무 추진에 자신감을 드러냈다. 심평원은 이 같은 올해의 경험을 바탕으로 내년 의원을 대상으로 한 분석심사를 더 확대할 계획이다. 기존 의원에만 적용했던 질환은 병원에까지 확대하면서 신규항목으로 폐렴과 혈액투석을 포함한 신장질환을 검토하고 있는 것으로 나타났다. 일단 내년 상반기 도입방안을 마련한 뒤 늦어도 내년 하반기에는 분석심사 대상으로 넣겠다는 것이 심평원의 구상이다. 강 업무이사는 "의원 외래 대상으로 시행 중인 고혈압, 당뇨, 천식, COPD는 병원으로 종별을 확대하는 한편, 슬관절치환술은 수술만이 아닌 외래에까지 적용할 계획"이라며 "신규항목은 우리나라 사망률 상위 3위인 폐렴, 환자수가 지속 증가하고 생존율이 낮은 신장질환(혈액투석 포함)을 대상으로 검토 중"이라고 말했다. "ECMO 삭감 같은 사례 재발 없을 것" 이 가운데 심평원은 내년 상급종합병원을 대상으로 새로운 심사 모형도 도입을 준비 중이다. 자율형 분석심사가 그것이다. 강희정 업무상임이사는 의사협회의 전문심사위원회 불참이 여전한 상황 속에서도 계속해서 참여를 촉구하겠다고 강조했다. 상급종합병원 등 대형병원에서 의사의 임상‧의학적 판단이 큰 영향을 주는 질환에 대해선 '진료 자율성'을 보장해주겠다는 것이 기본 골격이다. 기존의 심사지침에 어긋나더라도 환자 치료에 있어 필요했던 것이라면 의사의 판단을 인정, 자율성을 부여해주겠다는 것이다. 중증질환과 응급상황에서 발생하는 의사의 판단을 최대한 인정해주겠다는 것. 가령 과거 무더기 삭감으로 의료계로부터 비판받아온 'ECMO' 사례와 같은 일이 벌어지지 않게 하겠다는 것으로 풀이된다. 여기서 심평원은 자율형 분석심사를 두고 적정성평가와 연계해 상위등급을 받은 종합병원 이상에게만 이 같은 자율권을 부여해주겠다는 구상이다. 강 업무이사는 "자율형 분석심사는 암질환, 뇌졸중, 외상센터 등 중증질환이나 특수중증진료영역에 의사의 의학적 진단이나 치료방향 설정에 적극적으로 할 수 있도록 설계될 것"이라며 "심사지침 때문에 환자 치료에 차질이 빚어지는 행태의 재발을 막아보겠다는 것"이라고 강조했다. 그는 "종합병원 이상에서 적정성평가 등이 우수한 기관을 중심으로 시범 적용할 생각"이라며 "제한적 심사를 최소화하는 방향으로 진료의 자율성을 대폭 보장하고자 한다. 향후 모니터링‧평가해 지속 유지 또는 전문심사 전환 등 결과를 환류하는 방식으로 내년부터 도입될 것"이라고 예고했다. 이와 함께 내년부터는 의원을 대상으로 한 주요 적정성평가도 심사와 통합될 예정이다. 그 대상은 분석심사 대상이기도 한 고혈압과 당뇨다. 적정성평가와 심사 지표를 통일하겠다는 것으로 일단 대표 만성질환인 고혈압과 당뇨를 시작으로 확대해나가겠다는 계획. 강 업무이사는 "그동안 평가 따로, 심사 따로 운영된다는 비판을 받아왔다. 내부적으로 이를 연계시켜야 한다는 인식을 가져왔다"며 "일단 고혈압과 당뇨를 시작으로 적정성평가와 심사 지표를 개선, 통합해나갈 예정이다. 심사에 평가의 도구가 같아진다고 이해하면 쉬울 것"이라고 말했다. 마지막으로 강 업무이사는 "만성질환은 의원 중심으로 개편이 추진되고 있지만 정작 의사협회의 동참 지연으로 회의 개원가 등 전문가 목소리 청취에 제한이 있다. 현재 병원협회나 학회 등이 간접적으로 의견을 제시해주고 있다"며 "하지만 의협, 개원의의 참여는 여전히 중요한 의미를 가진다. 심사체계 개편은 임상현장 전문가 참여형으로 앞으로도 계속 진행해야 하기 때문"이라고 동참을 호소했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원 전문심사 개편에 더해 약제 위주로 실시 중인 전산심사도 개편을 추진 중인 것으로 확인됐다. 지난해 보건복지부 고시 개편에 따른 '공개기준 없을 시 심사불가' 방침이 불러온 변화로 풀이되는데, 심평원 내부적으로 이 같은 변화에 대한 거부감이 커지고 있는 모습이다. 자료사진. 최근 건강보험심사평가원은 심사직원의 전문심사와 한 축인 전산심사 개편을 추진하고 있다. 15일 국회에 따르면 최근 심평원은 내부적으로 전산심사 단계 통합 방안을 마련, 올해 시스템 개편을 추진하기로 결정하고 이를 국회 보건복지위원회 업무보고를 통해 보고했다. 전산심사는 식약처 허가사항과 복지부 고시를 통한 급여기준을 토대로 심평원이 전산을 통해 자동심사를 하는 것을 일컫는다. 한 해 약 16억(2019년 기준 15억 6934만건)에 달하는 병‧의원의 진료비 청구 물량 대부분이 전산심사를 통해 1차 심사가 이뤄지는 셈이다. 이에 따라 전산심사는 의료기관들의 청구명세서 상으로 확인할 수 있는 약제의 허가사항 혹은 의료행위 등의 산정횟수나 급여기준 등 8단계의 걸쳐 진행됐다. 보통 전산심사의 경우 의료기관이 진료비를 청구하면 3일이 소요됐다. 하지만 지난해 복지부가 고시를 개정하면서 기존 전산심사 방법에도 변화가 필요해진 상황. 복지부가 고시를 개정하면서 올해부터 심평원은 공개하지 않은 심사지침이나 이전 심사사례를 가지고 진료 청구분에 대한 삭감을 할 수 없기 때문이다. 올해부터 심평원은 공개된 복지부 고시나 심사지침을 통해서만 심사를 통해 삭감을 할 수 있다. 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 진료비 지출 관리 현황 자료이다.(단위: 억원) 이 때문에 전산심사의 방식에서도 변화가 불가피했다는 평가다. 기존에는 심사직원의 전문심사처럼 전산심사에서도 내부 비공개 심사지침을 적용해왔는데 앞으로는 이 같은 방식을 적용할 수 없게 되면서 재설계 필요성이 높아진 것이다. 결국 심평원은 기존 '상병‧지식기반' 전산심사에서 '심사기준' 전산심사로의 전환을 예고하기에 이르렀다. 심평원 심사실 관계자는 "심사체계 개편에 따라 추진된 복지부 고시가 시행하면서 내부적으로 운영됐던 전산심사 운영 툴이 축소됐다"며 "그동안에는 병‧의원에서 제출하는 청구명세서 툴을 바탕으로 심사해왔다. 이를 심평원 내부적으로 상병‧지식기반 전산심사로 불렀다"고 설명했다. 그는 "복지부 고시 개편으로 축소된 전산심사 방식 대신에 공개된 심사기준을 적용하는 전산심사로 통합, 운영하겠다는 방침"이라며 "일선 병‧의원이 진료비를 청구하면서 변화되는 것은 없을 것이다. 내부 전산심사 단계별 중복점검 제거 등 과정을 재설계하는 것"이라고 말했다. 건강보험심사평가원 노동조합의 성명서 일부다. 최근 심사체계 개편을 추진하는 과정에서 경영진을 향한 내부직원들의 반발이 적지 않은 모습이다. 한편, 심사직원의 전문심사에 이어 전산심사도 복지부 고시에 따른 변화가 불가피해지자 내부적으로 불만의 목소리가 가중되고 있다. 심평원 노동조합에서도 이 같은 '공개기준 없을 시 심사불가' 방침을 바탕으로 한 심사체계개편을 공개적으로 비판하기에 이른 상황. 실제로 심평원 노조는 성명을 통해 "공개기준 없을 시, 심사불가 방침으로 인해 많은 직원들이 심평원의 중추 업무인 '요양급여비용 심사'의 지속가능성에 타격을 우려하고 있다"며 "심사업무 일선에 혼란이 가중되고 있다"고 밝혔다. 특히 노조는 "고시개정 이후, 부당청구 개연성이 높은 청구 건이 폭증하고 있는데도 조직적 차원에서 건보재정의 무분별한 지출을 부추기고 있다"고 심평원 경영진을 공개 비판하기도 했다. 이에 대해 익명을 요구한 심평원 관계자는 "지난해 복지부 고시로 심사방식이 변화하면서 내부적으로 불만이 가중되고 있다. 사후심사 삭감방식 자체를 포기했다는 말까지 나온다"며 "심평원 경영진이 복지부에 제대로 된 목소리를 내지 못하고 있다는 우려가 많다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 근거중심 임상진료지침 마련을 위해 전문기관과 의학회가 손을 맞았다. 한국보건의료연구원(원장 한광협, NECA)은 지난 23일 대한의학회(회장 장성구)와 임상진료지침 개발과 의료기술평가 연구의 전문성과 객관성을 높이는 업무협약을 체결했다. 이날 양 기관은 임상진료지침 개발을 위해 연구주제 개발 및 연구 협력, 임상진료지침 개발 및 방법론 연구 협력, 의료기술평가 등 보건의료정책 근거마련 정례적 협의 등에 합의했다. 왼쪽부터 네카 한광협 원장과 의학회 장성구 회장. 지난 2013년 보건의료연구원과 의학회는 업무협약을 통해 영상의학회와 '근거기반 임상영상 가이드라인'을 공동 개발해 우수 인정지침으로 선정된 바 있다. 이번 협약은 전문과 임상진료지침 확대와 더불어 건강보험 심사체계 변화에 능동적으로 대처한다는 점에서 의미가 크다. 보건의료연구원은 의학회 소속 모든 임상 전문학회와 연구 인프라를 확장해 문헌 검색 및 연구 방법론, 진료지침 질 평가 교육 및 연구 등 인적, 물적 지원과 교류를 수행한다는 입장이다. 특히 지난해 건강보험심사평가원의 심사평가 프레임이 비용 중심 건별심사와 전산심사에서 의학적 타당성 중심으로 분석심사와 질환심사로 변화되면서 임상 분야 진료지침 중요성이 부각되는 상황이다. 보건복지부는 근거 중심 임상진료지침에 입각한 심사체계 개편을 심사평가원에 주문하며 삭감과 현지조사 중심의 '심평의학' 변화를 요구했다. 보건의료연구원과 의학회는 임상진료지침과 의료기술평가 및 재평가 과정에서 분야별 의료전문가 참여를 확대해 근거중심 임상 기준과 심의 결과 도출에 구축한다는 방침이다. 의학회 장성구 회장은 "전문 연구기관인 보건의료연구원과 협업으로 질 높은 임상진료지침을 마련할 것으로 기대한다"면서 "추후 의료수가 등 보건의료 정책 결정과 환자 치료 결정 과정에서 객관적 근거자료로 활용될 수 있을 것"이라고 전망했다. 국제간학회 회장인 보건의료연구원 한광협 원장은 "정부와 의료계가 의료발전과 국민 건강증진의 공동 목표를 위해 손을 맞잡은 의미 있는 자리"라고 전하고 "향후 임상진료지침과 의료기술평가 질 향상을 위해 의료계와 끊임없이 대화하고, 적극적으로 협력해 나가겠다"고 화답했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원이 의료기관의 B형간염 약제 처방에 현미경을 들이댄다. 식약처 허가기준을 바탕으로 규격화된 전산심사 대상으로 전환시킨데 이어 의료계 중심으로 주장하고 있는 삭감 문제를 해결하기 위해 심사지침 개발에도 열을 올리고 있다. 건강보험심사평가원은 최근 B형간염 약제에 대한 전산심사와 심사지침 개발을 추진하고 있다. 12일 심평원에 따르면, 최근 '전신 작용 항감염제'를 식약처 허가사항(효능효과, 용법용량)을 바탕으로 전산심사로 전환하기로 결정하고 의료기관에 사전 안내를 시작했다. 이 과정에서 B형간염 약제 대부분을 전산심사 항목으로 포함시켰다. 전산심사는 심평원이 식약처 허가사항과 복지부 고시를 통한 급여기준을 바탕으로 전산으로 자동심사를 하는 것을 일컫는다. 심평원은 6월부터 9월까지 계도기간을 거친 후 10월부터 전산심사로 전환할 계획인데, 대상인 B형간염 약제로는 바라크루드를 포함해 비리어드, 베믈리디, 베시보 등 의료계에서 삭감 이슈가 제기됐던 국내외 제약사들의 대형품목들이 모두 포함됐다. 이들 모두를 식약처 허가사항과 급여기준을 바탕으로 10월부터는 전산심사로 적용하겠다는 것이 심평원의 구상이다. 여기에 더해 심평원은 B형간염 약제의 대한 급여기준이 그동안 모호했다고 판단하고 새로운 심사지침 개발에도 착수한 상태다. 심평원이 올해 새롭게 신설한 질환심사추진단이 나서 소화기내과 분야 중 심사지침 개발이 필요한 분야로 B형간염 약제를 지목했기 때문이다. 사실 심평원은 그동안 B형간염 약제 심사를 두고서 내부적으로 혼란을 겪어 왔다. 지난해까지 심평원은 고시안을 토대로 한 행정해석을 통해 B형간염 약제의 심사를 진행해왔다. 행정해석이 없을 경우에는 사례 별로 심사를 진행하다보니 대형병원 소화기내과를 중심으로 '삭감'으로 인한 반발이 적지 않았다. 서울의 한 대학병원 소화기내과 교수는 "다제내성 만성B형간염 환자들에게 일괄적으로 전산심사를 하겠다는 것은 이해하기 어렵다"며 "사례별로 심사해야 할 부분이 존재한다"고 전산심사 방침에 우려감을 전했다. 자료사진. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 더구나 올해부터는 복지부 고시 개정으로 공개되지 않은 심사지침이나 이전 사례를 가지고 진료 청구분에 대한 삭감을 할 수 없게 되면서 심평원 입장에서도 더 이상 이전처럼 B형간염 약제를 심사할 수 없는 상황. 이 때문에 최근 심평원이 질환심사추진단을 신설, B형간염 약제의 심사지침 개발에 나선 것으로 풀이된다. 여기에는 최근 간암 예방법으로 활용되는 B형간염 약제에 대한 새로운 심사지침 개발도 포함된다. 심평원 관계자는 "현재 B형간염 약제 고시가 있지만 그 안에는 여러 가지 내용들이 포함돼 있다"며 "초치료, 재치료, 예방적 투여, 교차투여 등 고시안에 많은 내용이 들어있는데 하나하나 논란도 많고 이견이 있는 부분도 많았다"고 설명했다. 그는 "B형간염 약제는 고시를 바탕으로 그동안에는 행정해석이나 사례별로 심사를 해왔지만 올해부터는 복지부 고시 개정으로 그럴 수 없다"며 "새로운 심사지침을 개발해야 하는 상황으로 이견이 많은 부분은 관련 분야 학회 등과 논의하면서 이견을 좁혀 나갈 것"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원이 항감염제에 대한 전산심사를 4개월의 계도기간을 거쳐 오는 10월부터 일선 의료기관에 적용키로 했다. 전산심사 대상에는 소발디, 빅타비, 베믈리디 등 국내 제약사뿐 아니라 외국 제약사 주요 품목들이 대거 포함됐다. 건강보험심사평가원은 약 4개월 간의 계도기간을 거쳐 항감염제 전산심사를 실시할 예정이다. 심평원은 9일 '전신 작용 항감염제'를 식약처 허가사항(효능효과, 용법용량)을 바탕으로 전산심사를 적용할 예정이라고 밝혔다. 전산심사는 심평원이 식약처 허가사항과 복지부 고시를 통한 급여기준을 바탕으로 전산을 자동심사를 하는 것을 일컫는다. 심평원이 예고한 전산심사 대상은 항감염제로 에이즈와 B형‧C형 간염 치료제 등이 모두 포함됐다. 구체적으로 최근 코로나19 치료제로 주목을 받았던 칼레트라를 포함해 타미플루, 바라크루드, 소발디, 하보니, 베믈리디, 베시보, 빅타비, 마비렛 등 인플루엔자와 에이즈, B형‧C형 간염 치료제 등이 전산심사 대상으로 전환된다. 여기에 심평원은 야뇨증 치료제, 류마티스 관절염 치료제, 직장암 치료에 쓰이는 주요 약품들까지 전산심사 항목으로 포함시켰다. 일단 심평원은 이 같은 전산심사 계획을 일선 의료기관에 안내 한 후 오는 9월까지 계도기간을 거친다는 계획이다. 4개월간의 안내기간이 마무리된 후 10월부터 전산심사를 통해 급여기준 적합 여부 등을 따질 것으로 보인다. 심평원 측은 "약제와 관련 허가사항과 고시를 안내하면서 해당 약제가 정해진 범위 내에서 적절하게 처방·투여될 수 있도록 안내하겠다"며 "10월부터 일선 의료기관 청구에 전산심사로 적용하게 될 것"이라고 예고했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원에 기존 전산심사와 건별심사, 분석심사에 더해 새로운 심사기법 도입을 추진하고 나섰다. 질환심사가 그것인데, 올해 초 이를 책임질 별동대를 조직한 데 이어 최근 서울에 별도 사무실 운영과 함께 본격적인 제도도입 시작을 알려 주목된다. 자료사진. 심평원은 서울지원에 질환심사추진단을 올해 초 구성한 데 시범사업 항목을 선정하면서 본격 추진을 예고했다. 9일 의료계에 따르면, 그동안 심평원은 올해 초 서울지원 산하로 별동대 형식인 '질환심사추진단'(단장 양훈식 진료심사위원장)을 구성한 뒤 최근까지 사업 운영을 위한 내부 작업에 열중해왔다. 이 가운데 질환심사추진단은 최근 기관으로부터 별도예산까지 지원받아 서울지원에서 독립된 별도 사무실을 꾸리기로 하는 등 질환심사라는 새로운 심사기법 도입을 위한 시범사업 운영을 시작했다. 그렇다면 심평원이 올해 새롭게 꺼내든 질환심사는 무엇을 말하는 것일까. 심평원은 이전까지 심사직원이 1차 심사한 후 의학적 전문성을 필요로 하는 심사물량을 의사 출신인 심사위원이 현미경 심사를 하던 것이 건별심사 시스템이었다면, 질환심사는 1차 심사서부터 심사위원과 의사 심사위원이 함께 심사하는 것을 말한다. 이 과정에서 질환심사는 병‧의원 진료 청구분의 심사를 하면서도 복지부 고시나 심사지침에 적용하기 어려웠던 진료 항목을 발굴하고 심사위원이 이를 수가나 지침개발 부서에 건의하는 시스템으로 운영된다는 것이 특징이다. 심평원 관계자는 "심사직원과 심사위원이 협업해 심사하면서 기준 개선이 필요한 사항이 있다면 발굴해내 이를 담당부서에 건의하는 새로운 심사기법"이라고 설명했다. 하지만 질환심사의 대상이 되는 의료계에는 철저하게 베일에 가려진 채 시범사업이 운영되면서 이를 둘러싼 궁금증은 커지는 상황. 취재 결과, 심평원은 질환심사 시범사업 대상의 의료항목을 이미 정해놓고 심사에 적용 중인 것으로 확인됐다. 시범사업에 포함된 항목은 내과와 외과 의료행위와 약제를 포함한 총 5가지로 추려진다. 심평원은 1차 심사서부터 기존 심사직원과 의사출신인 심사위원들이 함께 심사하는 새로운 심사방법을 개발해 지역 간 심사 편차를 해소하겠다는 계획을 세우고 있다. 구체적으로 내과계는 순환기와 소화기로 나눠 스텐트를 포함한 경피적관상동맥중재술(PCI)과 B형간염약제가, 외과는 정형외과 분야 중 고관절과 견관절 질환 청구분이 질환심사 대상이다. 슬관절의 경우 지난해부터 적용하고 있는 분석심사 시범사업 대상에 포함되면서 질환심사 대상에서는 제외된 것으로 풀이된다. 이 관계자는 "시스템적인 한계로 인해 시범사업에는 몇 가지 질환에 초점을 맞춰 시작했다"며 "B형간염약제를 예로 든다면 약제 고시에는 문구 마다 논란이 많다. 이 때문에 그동안은고시를 중심으로 행정해석이나 사례별 심사로 운영해왔는데 이제는 그러지 말자는 의미"라고 말했다. 그는 "B형간염약제 고시에는 초치료와 재치료, 예방적 투여, 교체투여 기준이 들어있다"며 "고시에 대한 이견이 많아 심사에 어려움이 있었는데 질환심사를 통해 심사하면서 이견을 정리하는 방향에 초점이 맞춰져 있다"고 강조했다. 심사지침 대변화 속 질환심사 "어쩔 수 없는 선택" 의료계에서는 심평원의 질환심사 도입을 두고서 올해부터 심사제도가 변화된 탓에 어쩔 수 없는 선택이었을 것이란 분석이다. 즉 복지부 고시가 질환심사의 배경이 된 것으로 풀이된다. 올해부터 심평원은 공개되지 않은 심사지침이나 이전 사례를 가지고 진료 청구분에 대한 삭감을 할 수 없게 됐기 때문이다. 올해부터 심평원은 공개된 복지부 고시나 심사지침을 통해서만 심사를 통해 삭감을 할 수 있다. 질환심사 시범사업 항목으로 PCI나 B형간염약제, 고관절과 견관절을 선정한 것도 그 이유다. 의료계에서는 심평원 본원이 아닌 서울지원에 질환심사추진단을 구성한 것을 두고 의문을 제기했다. 한 의료단체 보험이사는 "허혈성심장질환으로 연결되는 PCI나 B형간염약제, 고관절과 견관절 모두 진료 심사에 큰 이견이 존재했던 질환들이다. 질환심사 대상으로 바람직하다"며 "모두 치료의 스펙트럼이 넓고 심사기준 개발이 필요한 것들"이라고 평가했다. 그는 "올해부터 공개된 심사기준이 없이는 심평원도 심사가 불가능하다"라며 "이러한 어려움을 해결해야 할 주요 질환들을 시범사업 항목으로 포함시켰다. 견관절의 경우 수술건수가 늘어나면서 심사지침을 만들 필요가 있는 질환"이라고 인정했다. 다만, 의료계는 심평원이 본원이 아닌 서울지원에 질환심사추진단을 구성한 것을 두고선 의문을 제기했다. 실제로 지난해 12월 서울사무소 잔류했던 인원 모두가 원주 본원으로 이전을 완료했지만, 일부 상근심사위원은 질환심사추진단 구성을 이유로 원주 이전이 아닌 서울지원에 남아 시범사업을 맡아 추진하고 있다. 익명을 요구한 수도권 종합병원장은 "상급종합병원 진료비 심사는 본원에서 하는데 종합병원 이하 의료기관의 진료비 심사를 맡은 서울지원에 별동대를 구성한 것은 의문스럽다"라며 "시범사업 성격 상 본원에서 시범사업을 진행해도 특별한 애로점이 없어 보인다"고 문제점을 지적했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 '의학적 비급여의 전면 급여화'라는 기치를 내걸고 문재인 정부 들어 추진되고 있는 보장성 강화 정책이 4년 차에 접어들었다. 이 가운데 소위 문재인 케어 시행에 첫 타자이자 대명사로 꼽히는 '상복부초음파'가 건강보험 급여로 적용된 지 2년이 지났다. 초음파는 이제 심장과 근골격계, 혈관 등 몇 가지를 빼고서는 대부분 건강보험 혜택을 받고 있다. 하지만 상복부초음파는 2년의 시간이 지난 현재, 의료현장 곳곳에서 급여기준의 문제점이 감지되고 있다. 의료현장에서는 상복부초음파를 건강보험으로 적용한 지 2년이 지나면서 급여기준에 문제점이 많다고 지적한다. 1일 메디칼타임즈는 보장성강화 정책으로 건강보험으로 전환된 상복부초음파 급여기준을 살펴보고 이에 대한 현장의 의견을 들어봤다. 대학병원 소화기내과서 삭감 1위 췌장‧담도 앞서 복지부와 건강보험심사평가원은 2018년 4월부터 간‧담낭‧담도‧비장‧췌장 등 상복부 초음파를 건강보험 급여 대상으로 전환하는 한편, 급여기준 상으로 정한 시행 횟수를 넘어설 경우 환자 본인부담율을 80%로 정한 바 있다. 그러나 상복부초음파를 시행하는 소화기내과계에선 췌장과 담낭 초음파 급여기준에 문제가 있다며, 급여 확대를 주장하고 있다. 일단 심평원이 제시한 급여기준을 살펴보면, 우선 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 질환이 의심돼 진단을 위해 시행한 경우 초음파(일반) 1회가 건강보험으로 적용된다. 다만, 30일 초과하고 최초 진단과 다른 질환이 의심돼 시행한 경우에는 별도 산정 가능하다. 동시에 용종의 크기 등 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 담낭용종 환자에게 초음파(일반)를 시행한 경우 1년에 1번만 건강보험 급여로 신청할 수 있다. 소화기내과계에선 담당 용종의 경우 암의 위험인자라 추적관찰이 추가로 필요한 경우가 존재하지만, 연 1회로 제한한 터라 진료왜곡이 벌어진다고 지적한다. 본인부담률이 80%로 올라가는 탓에 초음파가 아닌 CT로 촬영으로 이어진다는 사례도 존재한다. 이마저도 상황은 나은 편이다. 췌장 낭종이나 종양, 비장병변 등은 간이나 담낭 용종과 달리 초음파 추적이 급여가 적용안되기 때문에 환자가 진료비의 80%를 부담해야한다. 서울 A대학병원 소화기내과 교수는 "담낭 용종은 암의 위험인자"라며 "췌장도 마찬가지인 상황인데 만성 B형‧C형 간염 환자는 연 2회까지 급여가 가능한데 담낭 등 나머지는 1회이다. 형평성에 맞지 않으며 동일한 급여조건을 설정하는 것이 합리적"이라고 말했다. 그는 "산정기준이 넘어서면 환자 본인부담이 80%로 증가하는데 타 병원으로 이동하거나 초음파가 아닌 CT 촬영을 하는 등 진료 왜곡이 벌어진다"고 지적했다. 상복부초음파 건강보험 급여기준 중 일부분(자료제공 : 건강보험심사평가원) 이 때문에 각 대학병원 소화기내과 내에서 '췌장‧담도' 전문의가 삭감 1위로 자리 잡은 지 오래다. 대한췌장담도학회 임원인 또 다른 교수는 "실제 간‧췌장‧담낭‧담도‧비장질환 중 초음파에서 잘 관찰되는 환자는 CT나 MRI보다 복부초음파로 추적검사를 시행해도 된다"며 "복부CT는 방사선의 부담도 있고 조영제사용으로 인한 부작용도 있어, 복부CT시행이 어려운 환자 중 복부 초음파 검사에서 잘 관찰된 경우는 복부 초음파검사가 급여가 돼 추적하는 것이 불필요한 검사를 줄이고 환자에게 더 안전할 것"이라고 강조했다. 그는 "현재 급여시스템에서는 병원을 돌아다니며 초음파검사를 받는 경우는 초진에서 모두 급여가 가능하다"며 "불필요한 보험재정의 지출이 발생하게 된다. 최근 약제사용이 전산화로 조회가 되듯이 영상검사도 전산화로 조회가 가능하게 해야 한다"고 설명했다. 철저한 급여기준, 조금만 벗어나면 'OUT' 불만의 목소리는 이뿐만이 아니다. 최근에는 간 초음파에서도 삭감 우려가 터져 나온다. 현재 간 초음파의 경우 급여기준 상으로 간경변증, 만 40세 이상 만성 B형‧C형간염 환자에게 간암 감시검사를 시행한 경우 초음파(정밀)를 연 2회까지 건강보험으로 적용하고 있다. 췌장과 담낭과 비교하면 기준상으로 급여범위가 넓지만, 이전과 다르게 최근 진료비 삭감이 눈에 띄게 늘어나고 있다는 것이 의료현장의 의견이다. 선별급여로 건강보험으로 전환된 탓에 급여기준 상으로 조금만 맞지 않아도 '무 자르듯' 삭감이 벌어지고 있다는 불만이다. 최근에는 전산을 통해 조금만 급여기준과 다르다면 걸러지는 탓에 의사의 의학적 판단에 따른 진료의 폭이 좁아졌다는 것이 의료계의 주된 불만이다. 보건복지부가 올해 초 건강보험정책심의위원에서 보고한 보장성 강화 항목 재정추계 일부분이다. 상복부를 포함한 초음파 항목은 예상보다 재정이 적게 투입됐다.(단위 : 억원) B대학병원 소화기내과 교수는 "그동안은 모니터링만 한다고 해 느끼지 못했는데 지난해 말부터 심하게 말하면 삭감이 와장창 되고 있다"며 "급여기준 원칙에서 벗어나면 전산에서 자동 삭감으로 이어진다"고 하소연했다. 그는 "만성 B형‧C형간염 환자의 경우 만 40세 이상이 기준이 되는데 가령 만 39세 환자의 경우는 급여를 받지 못하는 것이다. 병원마다 이러한 일이 최근 벌어지고 있다"며 "간학회 차원에서도 대책을 세워야 한다. 심사자가 하는 심사와 전산심사에서 차이로 인해 발생하는 문제"라고 지적했다. 따라서 의료현장에서는 만 40세 이전이라도 연 1회 이상 B‧C형간염 환자가 건강보험으로 초음파를 받을 수 있게 급여기준을 확대해야 한다고 주장했다. 소화기연관학회 보험정책단의 한 위원은 "복부초음파의 경우 특히 추적검사가 선별급여로 지정돼 있다"며 "선별급여는 급여화로 진행되는 과정이다. 적응증과 검사횟수 등의 조사가 필요하며, 이를 바탕으로 급여기준 확대가 필요하다"고 평가했다. "기본적인 심사만 진행…현재도 모니터링만" 이 가운데 심평원 측은 의료계의 주장과 달리 상복부초음파는 현재 산정부위 착오나 청구방법 오류 등 기본적인 심사만을 진행하고 있다는 입장이다. 자료사진. 건강보험심사평가원은 급여기준에 맞지 않는 청구 및 산정기준 착오에 대해 조정을 실시하고 있다고 밝혔다. 선별급여로 청구해야 하는데 급여로 청구했다거나, 비급여인 것을 급여로 청구했을 경우 의료계에서 말하는 삭감을 하고 있다는 뜻이다. 결국 급여기준을 둘러싼 의료계와 심평원 간의 인식 차이에 따라 삭감이 벌어지고 있는 양상으로 풀이된다. 다만, 심평원은 복지부가 예고한 상복부초음파의 고강도 심사는 돌입하지 않고, 청구량이 급격하게 늘어나거나 삭감 사례가 자주 발생하는 의료기관을 대상으로 현장심사를 벌이고 있다. 올해 초 복지부는 건강보험정책심의위원회에서 보장성강화 정책에 따른 재정추계를 공개하면서 지난 3월부터 고강도 심사를 펼치겠다고 밝힌 바 있다. 심평원 관계자는 "상복부초음파는 분석심사 선도사업 대상이 아니다"라며 "일단 현재까지도 모니터링만 진행하면서 기본적인 산정착오 등의 심사만 펼치고 있다. 문제가 있는 의료기관은 현장심사를 하는 수준"이라고 일관된 입장을 보였다.