메디칼타임즈=문성호 기자지난해 10월 우여곡절 끝에 건강보험 급여로 적용된 척수성 근위축증(Spinal Muscular Atrophy, SMA) 치료제 에브리스디(리스디플람, 로슈).하지만 급여 적용 후 사전심사 과정을 넘어서기에 힘겨운 모습이다. 일부 스핀라자에서 에브리스디로 치료제를 교체 투여하려 했지만 불발됐다.왼쪽부터 척수성 근위축증(Spinal Muscular Atrophy, SMA) 치료제 에브리스디, 스핀라자 제품사진.5일 제약업계에 따르면, 최근 건강보험심사평가원은 주요 고가 의약품 사전승인 여부 내용을 담은 진료심사평가위원회 심의사례를 안내했다.심의 사례 내용을 살펴보면, 주요 글로벌 제약사 SMA 치료제들에 집중됐다. 바이오젠의 스핀라자주(누시네르센)와 로슈 에브리스디, 노바티스의 졸겐스마(오나셈노진 아베파르보벡) 등이다.이 가운데 스핀라자의 경우 신규 8건, 모니터링 보고 33건이 안건으로 올랐는데, 모니터링 보고는 모두 승인되고 신규 신청 안건 중에서는 절반인 4건이 받아들여졌다. 나머지 4건 중에서는 3건이 불승인되고 1건은 자료 보완 조치됐다.눈여겨볼 대목은 에브리스디다. 10월 급여로 적용된 후 6건의 신규 신청 건수가 접수됐지만 심평원 측은 모두 '불승인' 처리했다.급여 적용 당시 경쟁 치료제 대비 '시럽'이라는 복약편의성으로 인해 임상현장 활용의 기대감이 높았지만, 심평원 사전승인 과정에서 모두 기준에 부적합 판정을 받은 것이다.6건의 불승인 건을 살펴보면, 스핀라자에서 에브리스디로 교체투여 혹은 운동기능 평가에서 희비가 엇갈린 것으로 나타났다. 동시에 해당 신청건수 모두 환자가 만 19세 이상 성인 환자였다.아울러 급여 기준 상의 운동기능의 '개선(약 치료 시작 전의 운동기능평가와 비교)' 또는 '개선 후 유지(의학적 판단이 필요한 사항으로 심평원장 정하는 위원회 결정에 따름)'를 2회 연속 입증하지 못하는 경우라도, 신경발달이 지속되는 청소년기(만18세 이하)까지는 잠재적인 효과를 고려해 진료심사평가위원회에서 판단토록 했던 부분이 주요하게 작용한 것으로 나타났다.51세 여성의 불승인 사례의 경우 에브리스디 투여 중 운동 기능의 유지 또는 개선을 2회 연속 입증하지 못해 급여기준에 부합하지 않다는 이유로 불승인됐다. 26세 남성 환자 불승인 사례도 마찬가지다. 운동기능평가(HFMSE) 동영상에서 획득됐다는 운동기능이 확인되지 않는 등 운동기능의 유지 또는 개선을 2회 연속 입증하지 못해 불승인됐다. 결국 해당 환자는 스핀라자주 투여 중 운동기능의 유지 또는 개선이 확인되지 않아 스핀라자에서 에브리스디로의 급여로 교체투여가 불승인됐다.반면, 졸겐스마는 1건이 신규 신청이 승인됐다. 4개월 여야 사례로 투여대상 조건을 모두 만족하고, 제외기준에 해당하지 않아 급여로 승인됐다.한편, 임상현장에서는 시럽 형태의 에브리스디 급여 적용으로 인해 주사 투여 형태인 스핀라자와의 경쟁관계를 주목하고 있다. 졸겐스마는 투여 대상이 다르다는 점에서 직접적인 치료제 경쟁 대상은 아니라는 것이 주된 평가다.세브란스병원 박형준 교수(신경과)는 "졸겐스마는 우선 사용할 수 있는 범위가 제한적이다. 유전자 치료로 바이러스를 넣어주는 개념으로 2세 미만에만 사용할 수 있다"며 "바이러스를 넣어주려면 환자의 체중 등 여러 가지를 고려해야 한다. 졸겐스마 투여 후 스핀라자와 에브리스디는 활용할 수 없다"고 설명했다.그는 "스핀라자와 에브리스디의 차이점은 주사제와 경구제라는 점이다. 치료제 개념은 비슷하지만 스핀라자는 척수강 내에 직접 주사하는 것이며 에브리스디는 경구제"라며 "두 치료의 헤드 투 헤드 비교 연구가 없기 때문에 어떤 치료제가 우월하다고 평가하기는 힘들다. 척수강 주사는 직접 투여, 경구제의 경우 온 몸에 치료효과 퍼진다는 것은 차이점"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자교통사고 환자의 주관적인 호소, 단순통증만으로 MRI나 초음파 검사를 하면 진료비 조정, 일명 '삭감' 대상이 된다. 17일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 척추 MRI와 근골격 연부 초음파 진료비 인정 결과를 담은 자동차보험진료수가 심사위원회 심의사례를 공개했다.일례로 30대 여성의 A환자는 교통사고로 허리 염좌 및 긴장으로 하반신 저림 증세가 이어져 교통사고 4일차에 요천추 MRI 검사를 받았다. B병원은 MRI 촬영료 및 판독료를 청구했다. 자보 심사위원회는 진료기록 검토 결과 "환자의 주관적 호소는 있지만 검사를 조기에 시행할 만한 신경학적 이상 소견이 확인되지 않았다"라며 MRI 검사비를 조정했다.C병원은 목의 염좌 및 긴장 등 상병으로 뒷목 통증, 허리 통종을 호소는 40대 남성 환자를 교통사고 10일차에 목 MRI 검사를 했다. 심평원 자보심사위는 이에 대해서도 단순 통증이 지속되지만 신경학적 증상이나 이학적 검사 등을 통한 신경학적 이상 소견이 확인되지 않아 MRI 관련 비용은 삭감했다.자보심사위는 이들 사례를 포함해 신경학적 이상 소견이 없음에도 환자의 주관적 호소, 단순 통증으로 MRI 촬영을 한 4건에 대해 모두 진료비를 '조정'했다.초음파 검사도 마찬가지다. D병원은 교통사고를 당한지 이틀 된 30대 남성 환자에게 양쪽 어깨 관절 초음파를 하고 사고 4일차에는 양쪽 고관절 초음파를 했다. 이 환자는 오른쪽 어깨통증, 왼쪽 어깨 불편감, 등 통증, 양쪽 엉덩이 통증을 호소했다.심사결과는 조정. 진료기록 검토 결과 단순 통증 이외 신경학적 증상이나 이학적 검사 등을 통한 신경학적 이상소견이 확인되지 않았다는 이유에서다. 교통사고 이후 17일이 지나 어깨 및 위쪽 팔의 타박상으로 내원한 환자에게 어깨관절, 손목관절, 연부조직 초음파 검사를 한 E병원도 진료비를 인정 받지 못했다.심평원은 "교통사고 환자에 대한 행위는 건강보험요양급여목록에 등재돼 있는 행위를 우선 인정하고 있으며 비급여 행위는 요양급여 대상에 대체 가능한 행위가 없거나 환자의 증상 및 질병 정도에 따라 진료상 꼭 필요한 경우에 사례별로 인정한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자한방병원이 넘어지는 등의 외상으로 허리 통증을 호소하는 환자를 입원 치료한 후 입원료를 청구했지만 심사 과정에서 무더기 조정으로 이어졌다.7일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 외상 등의 이유로 실시한 입원료에 대한 심의 사례를 공개하며 입원료의 대원칙을 재확인했다. 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요할 때만 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부에 기록돼야 한다.특히 2021년 11월부터 적용된 '척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준'에 따르면 입원진료를 할 때는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이 있거나 타 질환을 의심할 만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우에 인정된다.자료사진. 심평원은 한방병원 입원료 심사 결과 등을 담은 심의사례를 최근 공개했다.심평원은 한방병원이 청구한 입원료 16건을 심의한 결과 단 이틀만 인정하고 나머지는 모두 조정했다. 한방병원이 청구한 입원일수는 약 280여일에 달한다.50대 환자는 내원 두 달 전 1미터 높이에서 뛰어내리다 다쳐 발 골절(종골 골절)로 사지골절관혈적정복술을 받은 후 A한방병원을 찾아 18일 동안 입원했다.심평원은 "급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 지났고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하다"라며 "입원이 필요한 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는다"며 입원료를 인정하지 않았다.40대 환자는 눈이 쌓인 언덕길을 올라가다 미끄러져 넘어진 후 목, 양쪽 어깨, 허리 통증을 호소하며 22일 입원했다. 외상 후 통증 조절을 위해 입원 진료를 했지만 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 지났고 진료기록부에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라고 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하다는 게 심평원의 결론이다.10대 환자 입원 사례도 있었다. 산에서 미끄러진 후 허리와 왼쪽 발목 통증을 호소한 10대 후반 학생이었다. 이 환자는 19일 입원진료를 받았다. 심평원은 역시 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라고 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 없다며 입원료를 인정하지 않겠다는 결론을 내렸다.그런 가운데 이틀만 입원료를 인정받는 경우도 있었다. 70대 후반의 환자는 욕실에서 넘어져 허리 통증으로 17일을 입원했다. 심평원은 "고령의 환자로 급성기 통증 완화 여부 관찰이 필요하기 때문에 청구된 입원료 중 2일만 인정하고 그 외는 인정하지 않기로 했다"고 설명했다.심평원 관계자는 "사실 심평원의 심의 범위는 입원료에 한정돼 있다"라며 "입원료 이외 다른 행위에 대한 비용은 심사 범위가 아니라는 한계가 있다. 심사 대상도 청구 경향이 이상이 감지되는 의료기관이 대상이다. 입원료 심사 자체를 진행한지 얼마 되지 않았기 때문에 자정이 계속 필요한 부분"이라고 말했다.이어 "허리 염좌 및 긴장 등의 상병으로 통증 조절을 위해 입원한 건은 진료내역을 면밀히 살피고 있다"라며 "입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 있어야 한다"고 덧붙였다.한의과의 입원료 심사 조정 등의 현상은 건강보험 영역뿐만 아니라 자동차보험에서 특히 더 심하게 나타나고 있는 상황. 한의계는 심평원이 지난해 자동차보험 심사를 강화하면서 장외 집회까지 열며 강하게 반대 의사를 표시하고 있다. 8일 오전에도 대한한방병원협회는 원주에 있는 심평원 본원을 찾아 집회를 예고하고 있다.한방병원협회 관계자는 "건강보험에서 입원료 심사는 청구 경향이 튀는 의료기관이 대상인데 반해 자동차보험 입원료 심사는 전방위적으로 심사 조정이 발생하고 있다"라며 "자동차손해배상 보장법 취지상 좀 더 폭넓게 인정을 할 필요가 있는데 자동차보험 심사가 건강보험보다 기준이 훨씬 더 까다롭다. 이에 대한 부당성을 집회 등을 통해 계속 이야기할 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자한방병원들이 청구한 일상생활 중 낙상 환자의 입원료가 객관적 진료기록 미비로 인해 전액 삭감되는 불명예를 안았다.심평원은 한방병원과 한의과 입원료 청구 불인정 심의사례를 공개했다.6일 의료계에 따르면, 심평원은 올해 1월 진료심사평가위원회 8개 항목의 심의사례를 공개했다.이중 외상 등의 사유로 시행한 입원 인정 여부 사례는 한방병원이 청구한 입원료.청구 상병명은 요추의 염좌 및 긴장, 요통, 요추부 등으로 총 16개 사례이다.사례 대부분 일상생활 중 낙상으로 한방병원 및 병원과 정신병원 내 한의과 4인실 입원료 청구이다.심평원은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 그리고 요양급여의 적용기준 및 방법 및 입원료 일반원칙을 토대로 심의했다.해당 고시에 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려해 임상적, 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시해야 하며 단순히 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 해서는 안 된다고 규정되어 있다.또한 입원료는 환자 진환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 한다.16건 사례 심의 결과, 외상 후 통증조절을 위해 입원 진료를 시행했으나 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라고 판단할 수 있는 구체적이고 객관적 기록이 미비하다고 판단했다.결국, 입원이 필요한 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바 청구된 입원료를 인정하지 않기로 결정했다.심평원 측은 "척추의 염좌 등의 상병으로 입원진료 하는 경우 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있다"며 입원료 불인정 이유를 설명했다.

메디칼타임즈=박양명 기자#. A병원은 한 달 전부터 복통, 설사 등을 호소하며 입원한 20대 남성 환자에게 결장경 검사를 통해 1개의 용종을 제거하고 3일 입원시켰다. 이후 4인실 입원료를 청구했다. 용종 크기는 0.5cm 이하였고 출혈이나 천공 등 합병증 위험인자도 없었다. 건강보험심사평가원은 입원 3일치를 모두 조정, 일명 삭감했다.#. B병원은 결장의 폴립 상병으로 입원한 40대의 남성에 대해 입원 당일 3개의 용종을 제거하고 5일 동안 입원토록했다. 그리고 4인실 입원료를 청구했다. 심평원은 이번에도 입원료를 인정하지 않았다.결장에 생긴 1cm 미만의 용종을 제거한 후 입원료를 청구할 때 주의가 필요하다.자료사진. 심평원은 결장 폴립 절제술 후 입원료 심의사례 11건을 공개했다.3일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 결장 폴립 절제술을 한 후 입원료를 청구한 의료기관의 입원료 적정성을 심사한 결과 조정된 11건의 사례를 공개했다.심평원은 지난해 신설된 '입원료 일반 원칙'에 따라 의료기관의 입원료 급여 청구에 대해 전문 심사를 하면서 입원료에 대한 구체적인 급여기준을 만들어가고 있다.입원료 일반 원칙에 따르면 입원은 질환의 특성 및 환자 상태 등을 고려해 임상적 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시해야 한다. 단순한 피로회복, 통원 불편 등을 이유로 입원 지시를 해서는 안 된다. 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부에 기록돼야 한다.심평원은 "결장경하 종양수술-폴립절제술 관련문헌 및 전문가 의견에 따르면 통상적으로 환자에게 주의사항을 교육한 후 외래진료가 가능한 시술"이라고 설명했다.폴립절제술 후 출혈이나 천공 등과 같은 합병증이 생겼거나 위험성이 높으면 일정기간 경과관찰을 위한 입원이 필요하다.구체적으로 종양의 크기가 1cm 이상, 경부(neck)가 없고 고착 상태의 모양, 6개 이상의 다발성, 맹장(cecum)에 위치한 용종이 확인될 때 입원 및 장기 관찰이 필요하다.또 고령, 고혈압, 심장 및 신장 질환, 혈액응고장애 등과 같은 위험인자가 확인돼 출혈이나 천공 발생 가능성이 있어도 입원 관찰이 인정된다.공개된 심의사례를 보면, 6개의 다발성 용종을 제거했더라도 용종 크기가 0.5cm 이하로 작고 출혈이나 천공 등 합병증 위험인자가 관찰되지 않으면 입원료가 인정되지 않는다.C병원은 상세불명의 급성 기관지염으로 입원한 50대 여성에게 입원 4일째 1개 용종을 제거하고 14일 동안 입원토록했다. 심평원은 기관지염 등 타상병 관련 치료 및 경과 관찰이 필요할 것으로 판단되기 때문에 내시경을 시행할 정도의 상태 회복이 된 시점을 고려해 입원료 4일만 인정했다.

메디칼타임즈=박양명 기자교통사고 환자를 상급병실에 입원토록 하고 입원료를 청구하는 행태를 제한하기 위해 만들어진 '심사기준'이 한의과의 진료비 폭주 현상을 막을 수 있을까.건강보험심사평가원은 상급병실료 심사지침 신설 이후 한의원 및 한방병원의 상급병실료 청구가 감소하는 긍정적 효과가 발생했다는 분석을 내놨다.심평원 이연봉 자동차보험심사센터장심평원 이연봉 자동차보험심사센터장은 4일 전문기자협의회와 가진 간담회에서 상급병실료 청구를 둘러싼 일부 한의원의 비정상적인 진료 행태가 상급병실료 인정기준 심사지침 신설의 영향을 받고 있다고 밝혔다.지난 4월 공개된 상급병실료 인정기준을 신설, 공개했다. 치료상 부득이하게 상급병실을 사용할 때는 ▲정신질환으로 자신 또는 타인을 해할 우려가 높아 꼭 격리가 필요한 경우 ▲심전도, 산소포화도 등 24시간 상시 모니터링이 필요한 경우 등으로 압축했다.일반 병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용해야 한다면 입원진료를 할 필요가 있다고 인정되고, 여유 일반 병실이 없어야 한다. 일반 병실은 남녀를 구분해 각각의 일반 병실이 구비돼 있어야 한다.이 센터장은 "일부 한의원에서 입원실 전체를 상급병실 운영 또는 일반병실 보다 상급병실에 우선 입원시키는 등 비정상적인 진료 행태로 입원 진료비 상승을 유발했다"라며 "상급병실료 심사지침 신설 후 진료비 청구 한의원 숫자와 진료비가 모두 줄었다"고 말했다.실제 상급병실료를 청구하는 한의원 숫자는 2019년 63곳에서 지난해 350곳으로 5.6배나 늘었다. 진료비도 14억원에서 325억원으로 폭증했다. 반면, 의원은 청구기관과 진료비 모두 감소했다. 2019년 346곳에서 지난해 256곳으로 감소했고 진료비도 19억원에서 18억원으로 줄었다.2019년 1월~2022년 6월 상급병실료 청구 기관 숫자와 진료비한의원의 상급병실료 청구 증가세는 올해 상반기 통계에서 주춤한다. 지난해보다 청구기관은 55곳이 줄어 295곳이었고 진료비는 214억원이 줄어 111억원으로 감소했다.심사기준이 생긴 4월을 기점으로 한의과 입원 진료비 청구 현황을 보면 한의원의 변화를 더 자세하게 확인할 수 있다. 올해 3~4월 한의원의 입원비 청구금액은 292억원이었는데 5~6월 청구액은 257억원으로 11.9% 줄었다. 한방병원 입원비 청구액도 598억원에서 583억원을 2.4% 감소했다.이 센터장은 "지난해 한의과 진료비는 2017년 보다 136% 증가했다"라며 "심평원은 급격한 한의과 진료비 상승을 관리하기 위해 심사기능을 강화하고 지침 정비 및 심의사례 공개 확대 등의 조치를 실시했다"며 그간의 노력을 이야기했다.그는 "그럼에도 한방병원 감소율이 상대적으로 낮은 실정"이라며 "세부 분석으로 심사 방안을 마련할 것"이라고 덧붙였다."자보 진료비 증가 요인별 분석기법 개발해 심사방식 재구조화 추진"이 센터장은 이례적으로 심평원의 자동차보험 심사 방향을 이야기하는 데서 더 나아가 한의계, 보험업계에 개선이 필요한 부분을 전해 눈길을 끌었다.우선 그는 "외래 진료만으로 충분히 치료 효과가 있는 타박상, 염죄 등 경미 상병은 외래진료를 충분히 보장되도록 심사할 것"이라며 "의료현장에서도 환자의 증상, 상태 등을 의학적 관점에서 면밀히 판단하고, 환자 상태를 고려한 진료를 해 주길 당부한다"고 운을 뗐다.그러면서 "경미 질환은 의료적 낭비 여부를 면밀히 살피도록 심사를 강화하고 있으며 진료비 증가 요인별 분석 기법을 개발해 신속히 심사에 적용할 수 있도록 심사방식 자체를 재구조화하고 있다"라며 "시스템을 정교화해 시범사업을 진행할 예정"이라고 설명했다.올해 상반기 입원료 및 상급병실료 심사지침을 신설한데 이어 진료비 낭비 요인이 높다고 판단되고 있는 첩약, 약침 등 비급여 영역의 심사기준 검토도 시사했다.보험업계에는 '(가칭)지급보증현황 통합 시스템' 구축 및 경미상병 진단서 제출 의무화 세부 검토 등을 제안했다.이 센터장은 "경미상병으로 4주 이상 진료가 필요할 때 진단서 제출을 의무화했지만 입원과 외래 진료방식에 따른 보상기준이 달라 진료를 선호하게 하지는 않는지 보험업계는 검토할 필요가 있다"고 주장했다.더불어 한의계에도 자정 노력, 근거 만들기 등을 제안했다.이 센터장은 "한의대 교과과정에 의료법, 보건의료 관계법령 등에 대한 이해도를 높일 수 있도록 고민하고 한의사협회 보수교육 등에서도 관련 질의를 대폭 강화해 주길 바란다"고 했다.또 "한의협 차원에서 첩약, 약침 등 자보에서만 별도 보상하는 진료영역에 대해서는 국민의 신체변화, 질환의 다양화, 환자안전을 위한 적응 및 치료방법 등에 대한 의학적 근거를 정립하는 프로세스를 신속히 추진해야 한다"라며 "이달 중순 발족한 대한한의입원치료협회도 자보 환자의 진료권과 건강권 증진, 의료서비스 질 향상에 보탬이 될 수 있길 기대한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=황병우 기자졸겐스마(성분명, 오나셈노진 아베파르보벡)가 8월부터 급여권에 들어선 가운데 기존 치료제인 스핀라자(성분명 뉴시너센)와의 교체투여시 최소 4주의 간격이 필요해 보인다.또 졸겐스마 요양급여 적용 여부와 상관없이 무상공급을 포함한 졸겐스마 투여 후 타 치료제로의 교체투여 급여 적용은 인정되지 않는다.졸겐스마 제품사진건강보험심사평가원(이하 심평원)은 지난 6일 졸겐스마 급여 기준 관련 질의응답 고시를 통해 졸겐스마 교체투여에 대한 내용을 안내했다.졸겐스마는 지난 20일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 부의안건 논의를 통해 19.8억원의 비용으로 급여적용이 확정됐다. 건강보험 적용 시 환자 부담은 1회 최대 598만원(본인부담 10% 적용) 수준으로 낮아진다.다만, 복지부는 졸겐스마 급여화 과정에서 스핀라자를 투여 중인 환자의 교체투여를 특정 조건을 걸어 한시적으로 열어놓았다.이에 따라 대상 환자는 1차년도에 스핀라자 사전승인 공개 심의사례에서 2020년 SMA 1형 신규 환자 7명과 스핀라자에서 교체투여 환자 7명을 포함해 14명이고, 2차년도는 SMA 1형 신규 환자 7명이다.구체적으로 투여대상은 ▲5q SMN1 유전자의 결손 또는 변이의 유전자적 진단 및 제 1형 척수성 근위축증의 임상적 진단을 받은 환아 ▲스핀라자 투여를 생후 12개월 이전에 시작해 지속 투여하고 있는 환아 ▲투여시점 기준 연령이 생후 24개월 이하 이고, 체중이 13.5kg 미만인 경우 등이다.이에 대해 심평원은 "스핀라자에서 졸겐스마로 교체투여시 간수치 상승 등 추가적인 위험이 있을 수 있다"며 "적어도 4주 이상적으로는 4개월의 투여 간격을 가지는 것이 권장된다"고 말했다.또 심평원은 "졸겐스마 투여 후 타 치료제 투여의 안전성 및 유효성이 입증되지 않았다"며 "졸겐스마 요양급여 적용 여부와 상관없이 졸겐스마 투여무상공급 포함 후 타 치료제로의 교체투여는 급여 적용을 인정하지 않는다"고 설명했다.현재 교체투여의 경우 ▲영구적 인공호흡기 사용이 필요하거나 기관절개술(tracheostomy)을 받은 경우 ▲심각한 근육 쇠약, 완전한 사지마비 등 중증으로 질병이 진행한 경우 ▲항-AAV9 항체 역가가 1:50 초과인 경우 ▲급성 또는 만성의 조절되지 않는 활성 감염을 동반한 경우 등 제외기준에 해당하면 교체투여가 인정되지 않는다.이에 대해 심평원은 "비침습적 인공호흡기를 포함해 하루 16시간 이상, 연속 14일 이상 인공호흡기를 사용한 경우 영구적 호흡기 사용 상태로 판단한다"며 "항-AAV9 항체 역가 검사 결과가 1:100으로의 방향(1:100, 1:200, 1:400인 경우)을 의미한다"고 밝혔다.이밖에 급여기준과 경과구정의 연령은 생후나이 조건을 달력 기준으로 판단하며, 졸겐스마 투여를 위해서는 장기 추적조사 이행 동의서를 의무적으로 제출해야 된다.복지부는 "한시적으로 2022년 12월 1일까지 요양급여 인정여부에 대해 사전신청이 승인되는 환자에 한해 급여 인정이 가능하다"며 "다만, 교체투여 환아가 투여대상을 만족하더라도 평가방법 등 이외의 사항은 동 약제의 급여기준을 동일하게 적용한다"고 설명했다. 

메디칼타임즈=이지현 기자주사 1회에 19억원 초고가약 졸겐스마가 8월부터 급여권에 들어선다. 당초 25억원에 달해지만 약가협상 과정에서 19.8억원으로 합의했다.  건강보험 적용시 환자 부담은 1회 최대 598만원(본인부담 10% 적용) 수준으로 낮아진다.복지부는 20일 건정심에서 졸겐스마 포함 5개의 약제 급여 개정안을 상정, 의결했다. 보건복지부는 20일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 부의안건으로 척수성 근위축증 질환(SMA) 치료제 졸겐스마 등 약제급여 개정안을 상정, 의결했다.졸겐스마는 주사 1회에 수십억원에 달하는 초고가 약이라는 점에서 건정심에서도 열띤 논쟁이 벌어졌지만 결국 통과시켰다.다만, 청구금액의 일정 비율(환급률)의 금액을 제약사가 건강보험공단에 환급하는 조건을 달았다.일정 금액(CAP)을 초과하는 경우 초과 금액을 환급하는 총액제한형과 함께 환자별 치료성과를 추적 관찰해 치료 실패시 일정 비율에 해당하는 금액을 제약사가 환급하는 일명 '환자 단위성과기반 환급형' 계약을 체결했다.위험분담제 취지와 재정 영향 등을 고려해 앞서 약평위를 통과한 약 20억8천만원에서 5%인하한 19억8천만원으로 최종 결정했다.복지부는 1차연도 약 277억원의 재정소요를 예상했지만 환급형, 총액제한형 등 성과기반 위험분담 등 계약체결로 실제 재정소요는 이보다 낮을 것이라고 전망했다.대상 환자는 1차년도에 스핀라자주 사전승인 공개 심의사례에서 2020년 SMA 1형 신규 환자 7명과 스핀라자주에서 교체투여 환자 7명을 포함해 14명이고, 2차년도는 SMA 1형 신규 환자 7명이다.복지부는 투여환자의 치료성과를 수집해 성과기반 위험분담제를 시행, 성과에 따라 차등적으로 환급할 예정이다.대한소아신경학회, 대한신경과학회, 대한신경근육질환학회 등 관련 학회는 졸겐스마에 대해 SMA질환의 원인이 되는 AMN1유전자를 직접 주입, 단회 투여로 빠른 효과 발현과 지속적인 효과를 보인다는 의견을 냈다. 이어 평생 4회월마다 투여하는 스핀라자주(nusinersen)와 비교에서도 환자와 보호자의 부담을 크게 완화할 수 있다고 봤다. 특히 질병이 급속하게 진행하는 는 SMA 1형 환자에서 약리기전의 우월성과 평생 1회 투여라는 점을 이점으로 꼽았다.한편, 복지부는 이날 졸겐스마 이외에도 소나조이드주(지이헬스케어, 에스에스한국지점), 도파체크주사(듀켐바이오), 도네리온패취87.5mg, 도네리온패취175mg(셀트리온 제약) 도네시브패취87.5mg 도네시브패취175mg(아이큐어) 등도 함께 의결, 급여권으로 진입했다. 

메디칼타임즈=박양명 기자교통사고 환자 진료비가 2조원을 넘어선 가운데 심사 업무를 위탁하고 있는 건강보험심사평가원의 심사 잣대를 어디에 집중하고 있을까.심평원 자동차보험심사센터는 올 한해 의과에서는 신경차단술, 관절초음파, 비급여 치료재료, 다빈도내원에 대해 집중 심사한다. 한의과는 장기입원과 도인운동요법, 약침술이 타깃이다.7일 의료계에 따르면 심평원은 올해 바뀐 자동차보험 수가 기준 및 심의사례 등을 담은 책자를 만들어 일선 의료기관에 배포했다.지난해 자동차보험 심사 건수는 1954만건, 진료비는 2조3916억원으로 2014년보다 각각 48.3%, 68% 증가했다.특히 자동차보험 영역에서 한의과 증가세가 컸는데, 지난해 한의과 심사 건수는 1132만건, 총진료비는 1조3066억원으로 의과 진료비를 처음 넘어섰다. 증가율도 2014년 보다 155.9%, 380% 폭증했다. 반면, 지난해 자동차보험을 청구한 한의과 의료기관은 1만4668곳으로 같은 기간 16.6% 증가에 그쳤다.2021년 자동차보험 심사현황■의과, 신경차단술 지난해 이어 올해도 집중심사 대상의과에서 올해 선별 집중심사 항목은 ▲신경차단술 ▲관절초음파 ▲비급여 치료재료(연조직 재건용, 인체조직유래 2차 가공뼈, 척추경막외 유착방지제) ▲다빈도 내원 등 4개 항목이다. 이 중 신경차단술만 지난해에 이어 올해도 집중심사 대상에 들어왔다.신경차단술은 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 않기 때문에 일정 기간 신경차단술 후 통증이 없어지지 않으면 치료 방향 등을 고려해야 한다. 이를 감안해 치료 기간 당 최대 2개월까지 인정한다.이런 기준에 따라 신경차단술을 장기간 시행하면 심사 과정에서 '조정' 대상이 된다.실제 A 의료기관은 교통사고를 당한 60대 여성 환자 허리에 만 2년 이상 휴지기도 없이 신경차단술을 총 100회 시행하고 한 달에만 4회를 청구했다.이에 심평원 자동차보험심사 분과위원회는 "진료기록부 상 척수신경후지차단술(PDNB) 시행에 대한 기록이 없고, 교통사고 호 2년 7개월이 지났음에도 신경차단술을 장기간 반복적으로 시행할 만한 의학적 타당성이 부족하다"며 인정하지 않았다.비급여 치료재료인 유착방지제도 집중심사 대상이다. 40대의 여성은 자동차 전복사고로 B 의료기관을 찾아 4일 동안 입원 치료를 받았다. 의료진은 '손가락 인대의 외상성 파열(지골간 관절)'로 건 및 인대 성형술을 하고 유착방지제 하이배리(HIBARRY)를 썼다.심평원 자보심사 분과위원회는 하이배리 비용은 인정하지 않기로 했다. 건 및 인대성형술에 사용한 유착방지제에 대한 임상적 유효성이 확인되지 않았고, 식품의약품안전처 허가 범위를 넘어서 사용했다는 이유에서다. 하이배리는 척추수술 시 유착 감소를 위해 사용해야 한다.레이저 반흔성형술을 자주 하는 것도 심사 조정 대상이 될 수 있다. C 의료기관은 자전거 교통사고를 당한 50대 환자에게 열린 두개 내 상처가 없는 진탕 상병으로 사고 다음날부터 레이저 반흔 성형술을 실시했다.사고 다음날부터 오른쪽 무릎 흉터에 레이저를 4회, 사고 6일째부터는 뒷머리 외상성 탈모 부위에 레이저를 5회 실시했다. 사고 직후 20일 동안 총 9회 레이저 반흥성형술을 시행한 것.자보 성형외과·피부과 합동분과위원회는 "환자의 반흔사진 및 진료내역 등을 참조하면 상처 부위는 드레싱 등을 먼저 해 피부재생이 진행된 후 레이저를 시행하는 게 타당한 것으로 보인다"라며 "사고 직후 1~2일 짧은 간격으로 여러 번 시행한 레이저 반흔성형술은 과한 치료"라는 결론을 내렸다.심평원은 매년 의과와 한의과, 치과 영역의 자동차보험 집중심사 항목을 선정해 관리 중이다.■한의과, 장기입원 청구 주의보…비의료인 입원환자 관리도 적발한의과는 자동차보험에서 '장기입원, 도인운동요법, 약침술'이 집중심사 항목으로 선정됐다. 지난해와 비교했을 때 첩약이 빠지고 도인운동요법이 새로 들어왔다.도인운동요법 기준은 손상 등으로 통증이나 장애가 나타나 근육과 척추, 관절 기능을 회복하기 위해 해당 부위에 10분 이상 실시했을 때 산정한다. 신체를 두·경부, 상지부, 흉·요추부, 골반·하지부 등 4부위로 구분해 2개 부위 이상 시술하면 50%를 가산한다.교통사고 환자에게 하는 도인운동요법은 한방수기요법을 바꿀 때마다 사유, 환자평가 등 관련 내용을 꼭 기록해야 한다. 관절가동범위(ROM), 통증평가척도(VAS 등)는 필수 기재해야 하고 환자에 따라 필요하면 추가로 평가 결과를 써야 한다.심사사례를 보면 50대의 남성인 조수석에서 차를 타고 가다가 후방 추돌 사고를 당했다. 이 환자는 한의원에서 허리 염좌 및 긴장, 기타경추간판장애, 목 염좌 및 긴장, 어깨관절 염좌 및 긴장 등의 상병으로 추나요법과 한방물리요법 경추견인을 6차례 받았다.자보심사 한의과 분과위원회는 이 중 경추 견인 치료비는 인정하지 않기로 했다. 추나요법, 도인운동요법과 견인치료를 같은 날 한 번에 하는 것은 보편타당한 적정 진료로 보기 어렵다는 이유에서다.한의과는 무엇보다도 경미한 교통사고 환자를 '장기입원'시킨 후 입원료를 받는 상황을 경계해야 한다.뒤에 있는 차가 들이받는 바람에 밀려서 앞차를 박은 30대의 교통사고 환자는 E한의원에서 11일 동안 입원했다. 입원 시점도 사고 후 일주일이 지나서였다. 상병명은 기타 경추간판장애, 목과 허리, 어깨관절, 팔꿈치, 무릎 부위의 염좌 및 긴장이었다.자보 심사 한의과 분과위원회는 진료기록부 등을 검토한 결과 "환자에게 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이 확인되지 않으며 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰 등 입원이 필요한 상태로 판단되지 않는다"라고 봤고, 전체 입원 기간을 외래 통원으로 조정했다.입원실을 운영하면서 의료인이 아닌 사람이 입원환자를 관리하는 한의원도 있었다. 심평원은 경미한 교통사고 환자를 12일 또는 13일씩 입원시킨 한 한의원 사례를 공유했다.자보심사 분과위원회는 "이 한의원은 평일 및 주말 야간에 의료인이 아닌 일반인이 입원환자를 관리한 것을 확인했다"라며 "의료인의 지속적인 관찰 및 관리가 적정하게 이뤄지지 않았으며 입원을 필요로 하는 환자 상태의 임상적 소견 등이 진료기록부에서도 확인되지 않아 입원료는 전건 외래 통원으로 조정했다"라고 설명했다.

메디칼타임즈=박양명 기자앞으로 환자의 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원을 지시해서는 안된다. 입원료를 '조정' 당할 수 있기 때문이다.건강보험심사평가원 주도로 '입원료' 청구에 대한 심사 프로세스를 정립하는 과정에서 나온 결과 중 하나다.자료사진.  환자의 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원토록 하면 입원료가 조정될 수 있다.5일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 진료심사평가위원회 심의사례를  일선 의료기관에 공개했다.사례에 따르면 40대의 남성 A환자는 '무릎 타박상' 상병으로 B병원에 21일 동안 입원 했다. A환자는 병원을 찾기 6일 전 넘어지면서 발생한 통증(무릎과 목)을 호소하면서 B병원을 찾아 입원했다.이후 B병원은 '병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 4인실 입원료'를 청구했다.심평원 진료심사평가위는 입원료를 모두 인정하지 않기로 했다. 진료기록부에서 입원의 필요성을 확인하지 못했기 때문이다.지난해 2월부터 시행된 입원료 일반원칙에 따르면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려해 임상적, 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시해야 한다. 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원 지시를 해서는 안된다.또 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요할 때 인정하며 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부에 기록돼 있어야 한다.이를 바탕으로 심평원은 입원료 심사에 대한 구체적인 기준을 만들어 나가고 있으며 최근에는 입원율이 튀는 의료기관 대상 심사사례지침을 공개하기도 했다.진료심사평가위는 "A환자의 외상 후 급성기 경과관찰을 위한 적절한 시간이 지났고 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않았다"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자보건복지부는 8일 '첨단재생의료 임상연구계획 심의 안내 및 작성 지침을 배포했다.보건복지부 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 심의위원회 사무국(이하, 사무국)이 8일 '첨단재생의료 임상연구계획 심의 안내 및 작성 지침(가이드라인)' 제2판을 작성‧배포했다.이번 지침은 2021년 4월 최초 발간 이후 1년 만에 전면 개편‧보완한 것.첨단재생의료 임상연구 제도는 2020년 8월 28일 '첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률'시행에 따라 처음 도입됐으며 2021년 5월부터 본격적으로 심의가 진행됐다.이에 따라 임상연구를 하려면, 임상연구계획을 작성해 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 심의위원회(이하, 심의위원회)의 심의를 받아야 한다.지침은 심의위원회 심의를 받기 위해 연구자가 준비해야 할 안전성 및 유효성 입증자료, 연구대상자 보호대책 등을 안내하고 연구자의 연구계획 작성을 지원하기 위한 것이다.작년 4월 발간된 제1판 지침이 임상연구계획 작성 시 고려해야 할 법적‧행정적 지침서의 역할을 했다면 제2판 지침은 실제 지난 1년간 심의한 30여 건의 연구계획 사례를 반영, 임상연구계획 작성시 참고서 혹은 안내서의 역할을 할 것으로 보인다.이번 지침에는 구체적으로 임상연구의 제도의 목적과 특징에 대한 설명(도입 배경 및 목적, 임상시험과 임상연구의 차이 등)이 포함됐으며 심의 절차가 자세히 안내돼 있다.각 목차에는 실제 심의한 연구계획서들을 바탕으로 한 항목별 작성 예시가 제시돼 있으며 연구자들이 어려움을 겪는 비임상시험 관련 자료 제출‧면제 요건이나 다빈도 오류 사례와 같이 연구자에게 실제 도움이 될만한 내용이 풍부하게 포함된 것이 특징이다.진영주 사무국장은 "구체적인 심의사례 등이 반영된 지침이 완성된 만큼, 이를 활용한 연구계획작성 교육‧홍보 등도 적극적으로 추진할 계획"이라며 "의료기관이든 관련 학회이든 이와 관련한 교육 수요가 있다면 언제든지 사무국이 적극적으로 돕겠다"고 전했다.  

메디칼타임즈=박양명 기자입원료 심사를 통해 '적정 입원'의 기준을 만들어 나가고 있는 건강보험심사평가원.현재 입원료 심사는 중앙에서 합의심사 형태로 이뤄지는데 업무 효율화를 위해 권역별, 또는 지원별로 입원료 심사를 위한 '위원회'를 별도로 설치할 예정이다.심평원 진료심사평가위원회 이진수 위원장은 17일 전문기자협의회 간담회에서 의료계의 참여를 기반으로 구축한 합의심사 제도를 발전해 나가겠다고 밝혔다.심평원 이진수 진료심사평가위원장현재 합의심사는 '입원료 심사'에 적용되고 있다. 지난해 7월부터 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제사례에 대해 대한의사협회, 대한병원협회, 대한한의사협회 등 의료계가 참여한 '입원료 심사조정위원회(이하 입심조)'를 구성했고, 합의심사를 하고 있다.보건복지부는 지난해 초 진료비 심사 투명화 일환으로 그동안 모호하다고 지적 받았던 '입원료' 산정원칙을 만들었다. 의료진이 임상적, 의학적으로 필요하다고 판단하면 입원하도록 한다는 내용이다. 다만 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견은 진료기록부에 기록해야 한다.이에 따라 심평원 입심조는 청구된 입원료 사례 중 의학적 타당성이 떨어진다고 판단되는 건들에 대해 사례별 심사를 하고 있다. 심사위원회는 매월 두 차례씩 열리고 있다.이진수 위원장은 "앞으로 의료계와의 합의심사 제도를 더욱 발전시킬 것"이라며 "입원료 심사는 지난해 7월부터 약 1년 가까이 축적된 공개심의사례를 유형화해 같은 유형의 심의 과정에 반복되지 않도록 지침화하고 입심조도 지역화해 지침을 활용해 심사할 수 있도록 할 것"이라고 설명했다.이상무 기준수석위원은 보다 더 자세한 방향성을 설명했다.이 위원은 "축적된 입원료 심사 사례는 급성요통, 외상 후 척추에 있는 통증 등으로 유형화 시킬 수 있다"라며 "중앙에 있는 입원료 심사조정위원회가 전국의 모든 입원료 심사를 다 할 수 없기 때문에 지역 또는 권역마다 합의심사를 위한 위원회를 두고 지침을 활용해 심사할 수 있도록 할 것"이라고 말했다.나아가 입원료 외 항목에도 합의심사를 확대 적용한다는 계획이다. 구체적으로 언급된 게 분석심사에도 합의심사를 적용한다는 것.이 위원은 "분석심사는 지침이나 고시가 따로 없고 트렌드를 보고 경향에서 벗어나는 기관을 대상으로 심평원이 중재를 진행하는 방식을 취하고 있다"라며 "중재를 했음에도 반응이 없는 의료기관에 대해 별도의 위원회를 만들어 직접 심사를 하기로 했다"고 말했다.급여권에 속속 진입하는 초고가 신약, 사전승인제 방향은?진료심사평가위원회는 도입 30년 된 사전승인제도 손질도 진행한다. 킴리아에 이어 졸겐스마까지 초고가 신약이 잇따라 급여권에 들어오면서 '사전승인' 제도 운영방안에 대한 고민이 이어지고 있기 때문이다.이 위원장은 "고가 약제에 대한 급여 확대 요구가 계속 늘고 있고 의료기관 또한 사전승인 제도를 적극 활용할 것으로 보인다"라며 "대상 항목의 진입과 퇴출을 비롯한 사전승인제도 전반적 관리 체계를 개선할 예정"이라고 전했다.사전승인제도는 고위험, 고비용이거나 대체 불가능한 행위 및 약제 항목에 대한 요양급여 적용 여부를 사전에 심의하는 제도다. 1992년 조혈모세포를 시작으로 2015년까지 3항목으로 운영되다가 현재는 9항목까지 늘어났다. ▲면역관용요법 ▲솔리리스주 ▲스트렌식주 ▲스핀라자주 ▲조혈모세포이식 ▲ICD&CRT ▲심실보조장치 치료술(VAD) ▲임상연구 등이다.최근 척추성근위증 신약 졸겐스마가 약제급여평가위원회를 통과하면서 추후 새로운 항목으로 추가될 예정이다.이 위원장은 "1992년만 해도 조혈모세포이식은 고비용, 고위험 항목이었지만 현재는 그 비용이 700만원 수준으로 다른 고가약보다 훨씬 저렴하다"라며 "30년 동안 이어져 임상 현장에서도 익숙해져 있는 만큼 사후심사로 가도 될 것 같다"라고 말했다.그러면서 "사전심사 예정인 졸겐스마는 스핀라자 사전심의위원회에서 함께 할 것인지 별도의 위원회를 구성할 것인지는 아직 검토 중"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자교통사고 환자의 입원 심사 기준이 더 깐깐해진다. 교통사고 환자 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 기준이 새롭게 만들어졌으며 상급병실료 기준도 더 강화됐다.건강보험심사평가원은 다음달부터 적용 예정인 교통사고 환자의 염좌 및 긴장 입원료, 상급병실료 심사지침을 신설해 18일 공개했다. 심사지침은 자동차심사조정위원회를 거쳐 만들어졌다.심평원은  교통사고 환자에 대한 입원료와 상급병실료  신설 기준을 마련해 18일 홈페이지를 통해 공개했다.교통사고 환자의 염좌 및 긴장에 대한 입원료 기준은 교통사고 환자의 80% 이상을 차지하고 있는 경미한 손상 환자에 대한 지침이다. 심한 통증 등에 대한 의료인의 지속적 관찰과 적절한 처치 등을 명시하고 있다.심평원은 "일부 의료기관에서 비의료인으로 환자를 관리하는 것이 확인돼 입원환자에 대한 적절한 의료서비스 제공을 위한 최소한의 기준을 마련한 것"이라고 설명했다.심사기준은 크게 세 가지로 압축되는데 ▲일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 등으로 안정이 필요하고 의료인의 지속적 관찰 및 수시로 적절한 필요한 경우 ▲단순 통원불편, 피로회복 등을 이유로 입원하는 경우는 인정하지 않음 ▲입원 필요성에 대한 타당한 사유, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록돼 있어야 하고, 이를 참조해 사례별로 인정한다 등이다.여기서 심한통증에 대해 정해진 기준은 딱히 없지만 진료한 의사가 환자의 상태, 손상 정도를 의학적 근거에 따라 판단하고 진료기록부에 통증양상, 통증점수 등을 기록해야 한다.야간에 간호조무사만 상주하고 있을 때 입원료 산정은 의사, 간호사의 지도 감독하에 입원환자 관찰 업무를 수행했을 때만 가능하다. 원칙적으로 간호조무사는 의료인 범주에 속하지 않기 때문에 간호사만 상주할 때는 입원료를 산정할 수 없다.자동차보험 진료비 상승의 주범으로 꼽히는 '상급병실료'에 대한 기준도 만들어졌다. 치료상 부득이하게 상급병실을 사용할 때는 ▲정신질환으로 자신 또는 타인을 해할 우려가 높아 꼭 격리가 필요한 경우 ▲심전도, 산소포화도 등 24시간 상시 모니터링이 필요한 경우 등으로 압축된다.일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용해야 한다면 입원진료를 할 필요가 있다고 인정되고, 여유 일반병실이 없어야 한다. 일반병실은 남여를 구분해 각각의 일반병실이 구비돼 있어야 한다.이렇게 되면 10병상 이하 의료기관은 앞으로 교통사고 환자에게 상급병실료를 받기 위해서는 일반병상을 의무적으로 설치해야 한다. 10병상 의료기관이 일반병상을 설치할 의무가 없지만 자동차보험 진료비로 상급병실료를 받기 위해서는 일반병상을 설치해야 한다는 것. 단, 치료목적(격리목적 제외)으로 상급병실을 사용하면 상급병실료를 산정할 수 있다.신고병상이 10병상 이하인 의원이 상급병실을 운영한다면 남녀 병실도 각각 운영해야 한다. 예를 들어 4인실을 기준으로 일반병실을 운영할 때 남자 병실과 여자 병실을 각각 갖추고(8병상) 1인실 상급병실을 2병상 운영할 수 있다.이연봉 자동차보험심사센터장은 "입원환자 관리를 위한 의료기관의 필수 요소인 인력(의료인)과 시설(병실)에 대한 심사지침 마련으로 자동차보험 진료비의 낭비적 요소인 불필요한 입원을 방지하고 입원환자 관리의 질을 향상시키겠다"라며 "적정 입원관리를 위해 입원료에 대한 공개심의사례를 지속적으로 확대운영 할 예정"라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 #. A한의원은 교통사고를 당한 20대 여성 환자에게 경추의 염좌 및 긴장, 어깨 및 위팔의 타박상 진단을 내리고 21일 동안 입원토록 했다. 건강보험심사평가원은 해당 환자가 입원 중 타당한 이유도 없이 9일간 외출한 것을 확인, 7일간의 입원료만 인정했다. #. B한의원은 교통사고를 당한 30대 남성 환자에게 사고 당일 추나요법(단순추나) 및 약침술(1부위)을 실시했다. B한의원은 환자의 목쪽에는 단순추나, 허리쪽에는 약침술을 동시에 했지만 심평원은 단순추나만 인정했다. 경추, 요추 염좌 및 긴장 등 경증 질환으로 같은 부위에 동시 실시했을 때는 주된 시술인 추나요법만 인정하기 때문이다. 척추부위는 하나의 동일 부위로 간주한다. 건강보험심사평가원은 이같은 자동차보험 심사 내용을 담아 지난 22일 '2021 자동차보험 진료수가 기준 및 심의사례'를 공개했다. 2020년 자동차보험 한의과 심사현황 자동차보험 분야에서 한의과의 진료비 증가는 해마다 급증하고 있는 상황. 지난해 자동차보험 심사 건수는 1만898건으로 2014년 보다 146.3%나 폭증했다. 진료비 역시 1조1238억원으로 2014년 보다 312.8%나 증가했다. 같은 기간 의과 심사 건수와 진료비가 각각 48%, 64% 증가한 것과 차이가 나는 수치다. 상황이 이렇다보니 심평원은 올해 한의과 자동차보험 선별집중심사 항목으로 ▲장기입원 ▲첩약 ▲약침술을 선정했다. 실제 사례를 보면 한의원에 입원을 18일 동안 한 50대 교통사고 환자에 대해 심평원은 7일간의 입원료만 인정했다. 이 환자의 상병명은 눈꺼풀 및 눈 주위 타박상, 경요추 염좌 및 긴장, 어깨관절 염좌 및 긴장이었다. 이 환자는 입원 중 타당한 사유 없이 5일간 외출을 하기도 했다. 그러자 심평원은 입원료는 일부만 인정하기로 한 것. 경상 환자의 외래 장기내원도 주요 삭감 대상이다. 염좌 및 긴장 등 경미한 사고는 진찰 및 시술, 처치 등 진료내역을 사고일부터 3주까지는 매일, 11주까지는 주3회, 6개월까지는 주2회, 이후는 주1회만 인정한다. 한의과 관련 심사 및 분쟁심의위원회 심의사례 등을 참조한 결과다. 침, 구, 부함을 동시해 했을 때도 해당 상병으로 진료를 시작하는 초기 3주 이내는 3가지 모두 진료비를 인정하고 그 이후에는 침술은 인정하고 구술과 부항술은 각각 주 2~3회만 인정한다. 물론, 의과도 교통사고 환자 진료에 대한 선별집중심사 항목이 있다. ▲신경차단술 ▲뇌경부MRA ▲도수치료 ▲견인치료(경추, 골반) ▲비급여 약제-네포팜염산염(상품명 아큐판주사액 등) 등이다. 심평원은 "의료기관은 교통사고 환자의 조속한 원상회복을 위해 필요한 진료에 최선을 다하되 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편 타당한 방법, 범위 및 기술 등에 따라서 해야 한다"라고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원 원주 본원 모습이다. 건강보험심사평가원은 지난 9월 진료심사평가위원회 심의사례 '면역관용요법 요양급여 대상여부' 등 총 5항목의 결과를 30일 홈페이지를 통해 공개했다. '면역관용요법(Immune Tolerance Induction)'은 혈우병 항체 환자에게 일정기간 지속적으로 혈액응고인자를 주입함으로써 면역관용을 유도해 항체를 제거하는 혈우병 치료방법이다. 급여를 인정한 A사례(남/8세)는 8년 전 혈우병A 진단을 받고 항체가 발견(2.0BU/ml, 2012년 3월 20일)된 환아로, 최고 항체가는 80BU/ml(2013년 3월 6일), 최근 항체가는 9.1BU/ml(2020년 8월 20)였다. 또한 뇌출혈의 과거력과 연 20~30회의 잦은 출혈력이 확인돼 면역관용요법 대상자 기준에 해당해 요양급여 대상으로 인정했다. 이에 면역관용요법을 위한 약제 이뮤네이트주 100IU/kg/day를 투여할 계획이다. 그 외 정기보고서에 대한 요양급여의 중단 또는 계속 인정여부를 심의한 결과, 10사례 모두 '면역관용요법의 요양급여에 관한 기준’에 해당하여 면역관용요법을 계속적으로 시행하도록 인정했다. 한편, 2020년 9월 진료심사평가위에서 심의한 세부 심의 내용은 심평원 누리집과 요양기관업무포털에서 조회할 수 있다.