메디칼타임즈=박양명 기자의료기관이 청구하는 진료비가 '경향'에서 벗어나면 집중 관리하는 심사 형태인 일명 '경향심사'가 건강보험심사평가원 내부 전문가 조직인 진료심사평가위원회에서도 자리 잡는 모습이다.심평원진료심사평가위는 입원료심사조정위원회를 구성해 입원료 청구 통계가 튀는 기관을 대상으로 입원료 적정성을 집중 심사하는 데 이어 이와 같은 경향심사 항목 확대를 계획하고 있다.이진수 진료심사평가위원장은 18일 전문기자협의회와 가진 간담회에서 경향을 파악해 이상 분포를 보이는 기관을 대상으로 심사 항목 확대 가능성을 피력했다.이진수 심평원 진료심사평가위원장은 뇌·뇌혈관 MRI 검사 진료비 경향을 파악해 이상 분포를 보이는 기관 대상 심사 가능성을 이야기했다.이 위원장은 "지난 2년 동안 입원료심사조정위원회 등 합의 기반 의사결정 체계를 통해 심사일관성 제고와 의료계와 상호신뢰를 어느정도 구축했다"라며 "앞으로도 필요하다면 데이터 기반 경향심사제 기본 틀을 항목 지표 분석에 적용해 이상 분포를 보이는 기관 심사에 활용할 계획"이라고 말했다.그러면서 꺼내 든 예가 뇌·뇌혈관 MRI 검사다.이 위원장은 "(보장성 강화 이후) MRI 검사를 많이 하고 있었는데 청구량이 튀는 기관이 분명히 있다. 그런 기관을 추려서 집중심사를 할 수 있다"라며 "현재로서 의료계가 참여하는 합의심사까지는 아니지만 기준이 불명확한데 의학적 타당성이 필요하면 입원심사조정위원회 형태의 심사체계를 이용할 수도 있다"라고 설명했다.이어 "궁극적인 것은 의료계 진료행태 변화가 가장 큰 목적"이라며 "의료계 내부에서 자정작업도 필요하겠지만 심사를 하면서 데이터에서 벗어나는 기관 심사에 활용할 수 있다"고 덧붙였다. 뇌·뇌혈관 MRI 검사 관련 진료비 심사 과정에 진료심사평가위원회가 어떤 형태로든 개입할 수 있다는 소리다.이 같은 방향성은 정부의 건강보험 재정 지속가능 및 효율화 관련 정책과 맥을 같이 한다고 볼 수 있다. 앞서 보건복지부는 오는 10월부터 뇌·뇌혈관 MRI 검사 급여 제한을 예고했다. 윤석열 정부는 지난 정부에서 실시한 보장성 강화가 건강보험의 지속가능성을 저해할 수 있다며 전반적인 점검을 추진, 청구량이 급증한 뇌·뇌혈관 MRI 검사 급여기준을 구체화했다. 심평원도 정부 기조에 발맞춰 올해 선별집중심사 항목으로 두통·어지럼에 시행한 뇌·뇌혈관 MRI를 선정했다.2년 더 임기 연장한 이진수 위원장, 소통 확대 성과이진수 위원장은 지난 5월 연임에 성공, 2년 더 진료심사평가위원회를 이끌게 됐다. 심평원장 자문기구 성격의 진료심사평가위원장 임기가 한 번 더 이어진 것은 이번이 처음이다. 이 위원장은 앞선 2년의 임기 동안 성과로 의료계와의 '소통' 확대를 꼽았다.우선 중앙심사조정위원회에 대한의사협회, 대한병원협회 등 5개 의약단체 대표를 참여토록 했다.중앙심사조정위원회는 심평원 본원과 지원 분과위원회를 비롯해 진료심사평가위원회에서 심의 의결한 내용을 심의 의결하는 최종 단계 의결 기구다. 기존에 10개 지역 심사위원장 중 2명이 번갈아 참여했었는데 10명 모두 참여토록 하고 5개 의약단체 대표들도 참여하도록 했다.입원료를 심사하는 입원료심사조정위원회도 의료계 참여를 기반으로 구성해 합의심사 제도를 구축했다. 입원료 심사는 7월 현재 409 사례를 심의하고 이중 340 사례를 외부에 공개했다.이 위원장은 "2021년 6월부터 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제 사례에 대해 의협, 병협, 대한한의사협회 대표가 참여하는 입원료심사조정위원회를 운영했다"라며 "의료계와 합의정신을 바탕으로 개별 위원, 심평원 중심 심사에서 합의 심사로 심사 패러다임을 바꿨다"고 평가했다.그러면서 "사례 292개를 15개 유형의 지침으로 공고해 권역 및 지역분과위원회에서 입원 관련 지표 상 이상 분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례 심사에 적용하고 있다"라며 "앞으로 근거에 기반한 의약학적 타당성 심의 기능을 활성화하고 그 결과를 공개해 의료현장에서 적정진료가 작동할 수 있도록 노력할 것"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=김승직 기자의료계에서 실손보험이 제2의 자동차보험이 돼서는 안 된다는 우려가 거듭 나오고 있다. 실손보험 청구간소화법이 국민 편의성을 이유로 비급여를 심사하자는 속뜻을 가지고 있다는 지적이다.14일 대한의사협회 자동차보험위원회 이태연 위원장은 의협 기자단과의 간담회에서 의료계를 향한 실손보험 청구간소화법 공세가 격화하는 상황을 언급했다. 이는 같은 날 진행된 '실손보험금 청구간소화 실손비서 도입 토론회'로 의료계가 관련 법안에 조건부 찬성한다는 여론이 확산한 것을 겨냥한 우려다.(왼쪽부터)자동차보험위원회 이태연 위원장, 이성필 간사이 위원장은 국민 편의성을 위해 실손보험 청구를 간소화하는 것과 관련 서류 발급 요청 및 제출 등의 업무를 심평원에 위탁하는 것은 달리 봐야 한다는 입장을 내놨다. 손보업계의 속뜻을 알기 위해선 자동차보험이 어떤 선례로 작용하고 있는지 짚어봐야 한다는 설명이다.앞서 자동차보험은 선별법에 따라 치료하면 별다른 제약 없이 관련 보험금을 지급하는 시스템이었다. 하지만 보험사의 소송이 계속되면서 피로감이 쌓인 의료계는 이를 심평원에 넘기게 되고 이후 삭감이 잇따르면서 관련 진료가 소극적으로 변했다는 분석이다.이와 관련 이 위원장은 "실손보험은 자동차보험만 바라보고 있다. 실손보험도 자동차보험처럼 심평원에 넘어가고 싶다는 뜻이다"라며 "자동차보험에서 심평원의 개입이 의사의 진료행위를 소극적으로 만드는 계기가 된 것처럼, 실손보험도 청구 간소화라는 탈을 쓰고 비급여 심사하자고 나서는 것"이라고 말했다.그는 이처럼 자동차보험이 다른 의료계 분야에 악영향을 끼치는 것을 방지하기 위해 자체적인 관리를 강화해야 한다고 강조했다. 또 자보위원회를 통해 왜곡된 진료행태 개선을 위해 적극적으로 활동하고 있다고 전했다.주요 대응으로는 ▲자동차보험 상급병실료 기준 개선 건의 ▲간호조무사 상주시 입원료 산정 불가 관련 자보심사지침 신설 대응 ▲손해보험사의 과잉 입원에 따른 손해배상청구소송 판결 지원 ▲자동차보험 관련 개선방안 자료제출을 꼽았다.그는 한의과 과잉진료를 문제로 꼽기도 했다. 이로 인한 자동차보험 규제가 의과계에까지 악영향을 끼치고 있다는 것.이 위원장은 한의 자동차보험 진료비 급증의 가장 큰 원인으로 까다로운 의과 심사지침에 따른 반사적 효과 및 호화 1인실 인정을 꼽았다. 의과와 한의과 심사지침에 차이가 있는 것이 근본적인 문제라는 지적이다.그는 "의과에서는 경증환자를 입원을 시키지 않고 입원병상을 줄이거나 운영하지 않는 반면, 한의과의 경우에는 호화 1인실 등 병상을 급격히 늘리고 있다"며 "이로 인해 경증환자들이 한의과로 몰리게 됐고, 자동차보험 진료비 급증의 원인으로 작용하고 있다. 10병상 이하 일반병상 의무 보유비율 기준 면제 규정을 악용해 1인실을 운영하며 수익을 극대화한 것"이라고 지적했다.건강보험심사평가원 2021년 자동차보험진료비통계한방 첩약 처방 증가도 문제로 지목했다. 실제 2019년 기준 자동차보험 한의과 진료비 중 첩약의 비중이 24% 수준으로 가장 높다. 특히 첩약 진료비는 2014년 747억 원에서 2019년 2316억 원으로 약 210% 증가했다.더욱이 첩약은 처방 기간 제한이 없이 1회 처방 시 10일까지 인정받아왔다. 다만 지난 8월부터 첩약 인정기준이 수상 12주 후 처방 투여하는 방식으로 변경된 것은 긍정적으로 봤다.한의 자동차보험 진료수가 및 세부 인정기준의 부재도 지적했다. 현행 자동차보험 수가 기준에는 첩약 관련 적정 처방기준이 없고 약침술·추나요법·한의과 물리요법 등의 횟수 제한 및 인정기준이 구체적이지 않다는 것.이 위원장은 "관련 개선방안으로 첩약의 경우 처방의 필요성이나 처방일수 관련 적정 처방기준을 설정해야 한다. 약침술이나 한의과 물리치료 등에 있어 적응증 관련 한의학적 근거 마련 및 표준화, 시술 횟수 및 시술 시간 등의 기준도 필요하다"며 "한의과 경증환자에 대한 진단서 교부 의무화 및 치료 기간별 지급 금액 규모나 한도를 별도 설정해 제도화하는 것도 대안이 될 수 있다"고 강조했다.이 같은 내용을 국토교통부가 주관한 자동차보험 상급병실 개선 관련 간담회에 참여해 심평원 등과 관련 문제를 논의했으며, 심평원이 주관하는 자동차보험 심사조정위원회 등에 참여해 지속적으로 의견을 피력하고 있다는 설명이다. 간호조무사 상주시 입원료 산정을 불가하도록 하는 자보심사지침 신설과 관련해서도 심평원 자보센터와의 간담회로 일선 회원들의 피해가 없도록 협의한 바 있다고도 강조했다.교통사고 경미 손상환자에 대한 입원 제한이 이뤄지는 것과 관련해선, 위원회 차원에서 의견을 개진했고 이를 반영해 ▲일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 등으로 안정이 필요하고 의료인의 지속적 관찰 및 수시로 적절한 치료가 필요한 경우 ▲단순 통원불편, 피로회복 등을 이유로 입원하는 경우 불인정 ▲입원 필요성에 대한 타당한 사유, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록돼야 하며, 이를 참조해 사례별로 인정함 등의 기준이 적용되고 있다고 설명했다.의과와 한의과가 공유하는 질환명에 대한 진료비를 과별로 비교·분석하는 연구를 의협 의료정책연구소를 통해 진행하겠다고도 밝혔다. 동일 질환에 대한 의과와 한의과의 진료비를 직접 비교하면 어느 쪽에서 과잉진료를 시행하고 있는지 일목요연하게 드러날 것이라는 취지다.이와 관련 자보위원회 이성필 간사는 "기본적으로 심사 잣대가 많은 의과에는 그만큼의 심사가 이뤄져 왔고 한의과는 느슨하게 이뤄졌다"며 "발목염좌 환자의 경우 의과는 입원시키는 경우가 없는데 한의과에선 2~3주씩 입원하는 경우가 잦다. 이 때문에 입원일수를 비교하는 것에서도 의과의 한의과를 구분할 필요가 있다. 의원은 의원끼리, 한의원은 한의원끼리 비교해야 한다"고 강조했다.마지막으로 이 위원장은 "무엇보다 한의과 자보 진료비 총액이 의과를 넘어섰다는 것은 말이 안 된다. 더욱이 의과는 수술까지 하지 않느냐"며 "본 위원회는 의과와 한의과가 같은 병명을 사용하는 질환을 표적으로 각 과의 진료비를 비교해 제시할 것"이라고 말했다.이어 "과잉진료로 인한 진료비 상승은 자동차보험료 인상으로 이어지고 이는 국민에게 피해가 된다"며 "이번 연구를 통해 그 원인이 어디에 있는지 옥석을 가리겠다. 또 이를 통해 불필요한 의료비를 절감하는 근거를 마련하겠다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원은 지난해부터 일선 의료기관의 입원료 청구건에 대해 '심사'를 하고 있다. 지난해 보건복지부가 입원료에 대한 일반원칙을 담은 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'을 고시하면서부터다. 입원은 질환 특성 및 환자 상태를 고려해 임상적, 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시한다는 게 원칙이다.일반원칙 고시에 맞춰 복지부 산하기관인 심평원이 입원료에 대해 심사를 하게된 것이다. 입원료 심사조정위원회를 만들어 합의 심사를 원칙으로 하고 있으며, 위원회에는 심평원 내부 심사위원을 비롯해 대한의사협회, 대한병원협회, 대한한의사협회 등 공급자 단체에서도 직접 심사에 참여한다.입원료 심사위원회는 의학적 타당성이 떨어진다고 판단되는 사례에 대해서만 심사를 하고 있는데, 입원료 청구 건이 일반적 경향에서 벗어나는 의료기관이 주요 심사 대상이다.취재 과정에서 눈길을 끌었던 부분은 입원료 심사에 참여하고 있는 의사들 조차도 입원료 청구 의료기관의 비윤리적인 면을 지적하고 있다는 것이다. 경향성에서 벗어나는 의료기관이 심사대상인 만큼 비윤리성은 더 도드러져보일 수밖에 없다.대표적인 사례가 원장 1명과 직원 3명이 있는 의원에서 24시간 환자 관리가 필요한 입원실을 운영하는 경우다.회의에 참여하는 한 원장은 "24시간 입원실을 운영하려면 3교대가 기본이고 적어도 8명은 있어야 한다"라며 "4명으로 입원실을 운영한다는 소리는 환자를 입원시켜놓고 깔아놓는 것밖에 안된다"고 비판했다. 이는 결국 환자가 보험사기로 갈 수 있는 여건을 마련해주고 있는 것이라는 쓴소리도 더했다.또 21일의 입원료를 청구해 심사 결과 3일의 입원료만 인정키로 했을 때, 18일분의 입원료는 '조정' 대상이다. 하지만 입원료만 조정할뿐 21일 동안 이뤄진 의료행위의 급여 인정 여부는 별개의 문제다.소수의 일탈이라고 치부하기에는 의료행위가 한 사람의 건강에 가져다 주는 영향력이 적지 않다. 다수의 같은 구성원에게도 무력감과 허탈을 안겨준다.그렇기 때문에 강도높은 자정이 필요하다. 대한의사협회를 필두로 의료계는 자율징계권 도입을 주장하고 있다. 말 그대로 의사가 의사를 스스로 징계할 수 있도록 하는 권한이다. 의료계를 바라보는 대중의 시선은 팔은 안으로 굽는다는 게 일반적이다.같은 의사가 봐도 비윤리적인 사안 등은 선제적으로 나서서 그렇지 않다는 모습을 보여줘야 한다. 그런면에서 서울시의사회가 선제적으로 사무장병원을 적발하고, 사회복지법인 개설 의료기관의 환자유인 행위를 고발하는 등의 모습은 긍정적이기도 하다. 이처럼 소수의 비윤리적인 일탈은 곳곳에서 보인다. 의료계가 자율징계권을 주장하고 있는 현재, 선제적으로 자정하는 모습이 보이기를 바란다.

메디칼타임즈=박양명 기자입원료 심사 기준이 속속 생기고 있다. 모호하다고 지적 받았던 입원료 대원칙이 만들어진 데 따른 것이다. 건별 심사위원 합의 심사를 원칙으로 하면서 통증 분야 입원료 심사 기준 및 사례가 쌓이고 있다.나아가 건강보험심사평가원은 심사위원회 산하에 '소위원회'를 구성해 심사 절차도 간소화하기로 했다.입원료 심사 프로세스를 만들어 나가는 심평원이 심사의 '효율성'을 고민하며 그 결과물을 하나씩 선보이고 있다. 입원료 산정 원칙이 현장에 본격 적용된 지 1년 사이에 나타나는 변화다.현재 입원료 심사는 전문가로 꾸려진 입원료 심사조정위원회가 합의 심사하고 있다.심사위원회는 청구된 입원료 사례 중 의학적 타당성이 떨어진다고 판단되는 건들에 대해서만 심사하고 있다. 각 의료 단체 대표를 비롯해 전국 지원의 심사위원이 매월 두 차례씩 한자리에 모여 전국 지원에서 올라온 입원료를 심사한다.심평원은 입원료 심사에 속도를 내기 위해 입원료 심사조정위원회 산하에 한시적으로 소위원회를 구성했다.입원료 심사 건수가 쌓이자 심평원은 심사 기준을 만들었다. 심사 기준의 첫 타깃은 '통증'이었다. 적정 통증 입원에 대한 심사 원칙을 설정한 것. 환자가 통증으로 입원했다는 사실이 기록돼 있어야 하고 단순 진통제 처방이 아니라 적극적인 치료 및 대처가 이뤄졌는지 등의 원칙을 세웠다.다음은 심사지침사례를 제정했다. 입원료 심사 건 중 경향성을 보이는 사례를 지침화한 것이다. 입원일수 관련 지표에서 이상 분포 경향을 보이는 의료기관의 입원료 청구 건을 심사한 결과다.현재 심사지침사례는 지난 6월 의과와 한의과 10개 기관 108사례를 시작으로 7월에는 52사례를 공개해 8월부터 적용하고 있다.심사사례지침 있는 내용만 소위원회 심사이번에는 소위원회'를 구성해 심사 절차 간소화를 통해 효율화를 꾀하고 나섰다.9월까지만 해도 지원에서 입원료 심사조정위원회에 의뢰한 심사 건수는 612건이었는데 심의 완료율이 42.6%에 그친 상황이었다. 심사 건수가 증가하면서 입원료 심사 업무에 속도가 붙지 못한 것이다.심사조정위는 심사결정 지연에 따른 의료기관의 민원 발생, 심사 보류 장기화에 대한 행정적 부담 발생 문제 해소를 위해 한시적으로 '소위원회'를 구성해 심사 절차를 간소화하기로 했다.입원료 심사 절차. (중심조: 중앙심사조정위원회, 입심조: 입원료 심사조정위원회)소위원회는 위원장을 포함해 심평원과 의료계에서 각 2명씩 총 5명으로 구성한 후 영상으로 1주일에 한 번 이상 회의를 진행토록 했다. 소위원회는 심사사례 지침으로 공고한 유형에 부합하는 사례만 심사한다.심사사례지침으로 공고되지 않은 새로운 입원 유형은 입원료 심사조정위원회 및 중앙심사조정위원회 심의를 거친다. 소위원회에서 합의점을 찾지 못하면 중앙심사조정위원회에서 조정 및 결정할 예정이다.소위원회 구성 후 10월 현재 지원에서 심의 의뢰가 들어온 639건 중 457건을 심사하면서 심의 완료율이 72.5%로 상승했다. 불과 한 달 사이 심의 완료율이 29.9%p 증가한 것.입원료 심사에 참여하고 있는 심사위원들은 '기록'의 중요성을 거듭 강조했다.입원료 심사에 참여하고 있는 한 위원은 "입원료 심사는 모든 의료기관을 대상으로 하는 게 아니고 다양한 지표에서 이상 경향이 있는 의료기관이 대상"이라며 "심사 과정에서 새삼 의료기록의 중요성을 느끼고 있다"고 말했다.그러면서 "허리 통증을 이유로 20일씩 입원토록 했는데 아무런 기록이 없으니 입원료를 인정하는 데 어려움이 따를 수밖에 없다"라며 "진료경과 기록, 치료 기록의 작성이 무엇보다 중요하다. 환자가 원하면 무한정 입원시킬 수 있는 시대가 아니다. 경각심을 가져야 한다"고 강조했다.경향성에서 벗어나는 의료기관이 주요 심사 대상이다 보니 문제점이 포착되는 경우도 허다하다는 지적도 나왔다.또 다른 위원은 "심사 과정에서 의사 한 명에 간호조무사 3명이 입원실을 운영하는 곳이 있었다"라며 "입원 환자를 케어하려면 3교대가 기본인데 의사를 포함해 총 인원이 4명이면 3교대를 할 수가 없다. 어떻게 입원 진료가 가능한지 의심스러울 정도"라고 꼬집었다.이어 "오로지 입원료만 심사하니 그 과정에서 이뤄졌던 의료 행위에 대한 비용까지 심사 대상이 되는 것은 아니다"라며 "입원료 심사가 이뤄지고 있다는 사실을 모르는 의료기관도 있는 것 같다. 환자도 그렇지만 의료계도 적극적인 자정이 필요하다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자입원료 심사를 통해 '적정 입원'의 기준을 만들어 나가고 있는 건강보험심사평가원.현재 입원료 심사는 중앙에서 합의심사 형태로 이뤄지는데 업무 효율화를 위해 권역별, 또는 지원별로 입원료 심사를 위한 '위원회'를 별도로 설치할 예정이다.심평원 진료심사평가위원회 이진수 위원장은 17일 전문기자협의회 간담회에서 의료계의 참여를 기반으로 구축한 합의심사 제도를 발전해 나가겠다고 밝혔다.심평원 이진수 진료심사평가위원장현재 합의심사는 '입원료 심사'에 적용되고 있다. 지난해 7월부터 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제사례에 대해 대한의사협회, 대한병원협회, 대한한의사협회 등 의료계가 참여한 '입원료 심사조정위원회(이하 입심조)'를 구성했고, 합의심사를 하고 있다.보건복지부는 지난해 초 진료비 심사 투명화 일환으로 그동안 모호하다고 지적 받았던 '입원료' 산정원칙을 만들었다. 의료진이 임상적, 의학적으로 필요하다고 판단하면 입원하도록 한다는 내용이다. 다만 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견은 진료기록부에 기록해야 한다.이에 따라 심평원 입심조는 청구된 입원료 사례 중 의학적 타당성이 떨어진다고 판단되는 건들에 대해 사례별 심사를 하고 있다. 심사위원회는 매월 두 차례씩 열리고 있다.이진수 위원장은 "앞으로 의료계와의 합의심사 제도를 더욱 발전시킬 것"이라며 "입원료 심사는 지난해 7월부터 약 1년 가까이 축적된 공개심의사례를 유형화해 같은 유형의 심의 과정에 반복되지 않도록 지침화하고 입심조도 지역화해 지침을 활용해 심사할 수 있도록 할 것"이라고 설명했다.이상무 기준수석위원은 보다 더 자세한 방향성을 설명했다.이 위원은 "축적된 입원료 심사 사례는 급성요통, 외상 후 척추에 있는 통증 등으로 유형화 시킬 수 있다"라며 "중앙에 있는 입원료 심사조정위원회가 전국의 모든 입원료 심사를 다 할 수 없기 때문에 지역 또는 권역마다 합의심사를 위한 위원회를 두고 지침을 활용해 심사할 수 있도록 할 것"이라고 말했다.나아가 입원료 외 항목에도 합의심사를 확대 적용한다는 계획이다. 구체적으로 언급된 게 분석심사에도 합의심사를 적용한다는 것.이 위원은 "분석심사는 지침이나 고시가 따로 없고 트렌드를 보고 경향에서 벗어나는 기관을 대상으로 심평원이 중재를 진행하는 방식을 취하고 있다"라며 "중재를 했음에도 반응이 없는 의료기관에 대해 별도의 위원회를 만들어 직접 심사를 하기로 했다"고 말했다.급여권에 속속 진입하는 초고가 신약, 사전승인제 방향은?진료심사평가위원회는 도입 30년 된 사전승인제도 손질도 진행한다. 킴리아에 이어 졸겐스마까지 초고가 신약이 잇따라 급여권에 들어오면서 '사전승인' 제도 운영방안에 대한 고민이 이어지고 있기 때문이다.이 위원장은 "고가 약제에 대한 급여 확대 요구가 계속 늘고 있고 의료기관 또한 사전승인 제도를 적극 활용할 것으로 보인다"라며 "대상 항목의 진입과 퇴출을 비롯한 사전승인제도 전반적 관리 체계를 개선할 예정"이라고 전했다.사전승인제도는 고위험, 고비용이거나 대체 불가능한 행위 및 약제 항목에 대한 요양급여 적용 여부를 사전에 심의하는 제도다. 1992년 조혈모세포를 시작으로 2015년까지 3항목으로 운영되다가 현재는 9항목까지 늘어났다. ▲면역관용요법 ▲솔리리스주 ▲스트렌식주 ▲스핀라자주 ▲조혈모세포이식 ▲ICD&CRT ▲심실보조장치 치료술(VAD) ▲임상연구 등이다.최근 척추성근위증 신약 졸겐스마가 약제급여평가위원회를 통과하면서 추후 새로운 항목으로 추가될 예정이다.이 위원장은 "1992년만 해도 조혈모세포이식은 고비용, 고위험 항목이었지만 현재는 그 비용이 700만원 수준으로 다른 고가약보다 훨씬 저렴하다"라며 "30년 동안 이어져 임상 현장에서도 익숙해져 있는 만큼 사후심사로 가도 될 것 같다"라고 말했다.그러면서 "사전심사 예정인 졸겐스마는 스핀라자 사전심의위원회에서 함께 할 것인지 별도의 위원회를 구성할 것인지는 아직 검토 중"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자교통사고 환자의 입원 심사 기준이 더 깐깐해진다. 교통사고 환자 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 기준이 새롭게 만들어졌으며 상급병실료 기준도 더 강화됐다.건강보험심사평가원은 다음달부터 적용 예정인 교통사고 환자의 염좌 및 긴장 입원료, 상급병실료 심사지침을 신설해 18일 공개했다. 심사지침은 자동차심사조정위원회를 거쳐 만들어졌다.심평원은  교통사고 환자에 대한 입원료와 상급병실료  신설 기준을 마련해 18일 홈페이지를 통해 공개했다.교통사고 환자의 염좌 및 긴장에 대한 입원료 기준은 교통사고 환자의 80% 이상을 차지하고 있는 경미한 손상 환자에 대한 지침이다. 심한 통증 등에 대한 의료인의 지속적 관찰과 적절한 처치 등을 명시하고 있다.심평원은 "일부 의료기관에서 비의료인으로 환자를 관리하는 것이 확인돼 입원환자에 대한 적절한 의료서비스 제공을 위한 최소한의 기준을 마련한 것"이라고 설명했다.심사기준은 크게 세 가지로 압축되는데 ▲일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 등으로 안정이 필요하고 의료인의 지속적 관찰 및 수시로 적절한 필요한 경우 ▲단순 통원불편, 피로회복 등을 이유로 입원하는 경우는 인정하지 않음 ▲입원 필요성에 대한 타당한 사유, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록돼 있어야 하고, 이를 참조해 사례별로 인정한다 등이다.여기서 심한통증에 대해 정해진 기준은 딱히 없지만 진료한 의사가 환자의 상태, 손상 정도를 의학적 근거에 따라 판단하고 진료기록부에 통증양상, 통증점수 등을 기록해야 한다.야간에 간호조무사만 상주하고 있을 때 입원료 산정은 의사, 간호사의 지도 감독하에 입원환자 관찰 업무를 수행했을 때만 가능하다. 원칙적으로 간호조무사는 의료인 범주에 속하지 않기 때문에 간호사만 상주할 때는 입원료를 산정할 수 없다.자동차보험 진료비 상승의 주범으로 꼽히는 '상급병실료'에 대한 기준도 만들어졌다. 치료상 부득이하게 상급병실을 사용할 때는 ▲정신질환으로 자신 또는 타인을 해할 우려가 높아 꼭 격리가 필요한 경우 ▲심전도, 산소포화도 등 24시간 상시 모니터링이 필요한 경우 등으로 압축된다.일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용해야 한다면 입원진료를 할 필요가 있다고 인정되고, 여유 일반병실이 없어야 한다. 일반병실은 남여를 구분해 각각의 일반병실이 구비돼 있어야 한다.이렇게 되면 10병상 이하 의료기관은 앞으로 교통사고 환자에게 상급병실료를 받기 위해서는 일반병상을 의무적으로 설치해야 한다. 10병상 의료기관이 일반병상을 설치할 의무가 없지만 자동차보험 진료비로 상급병실료를 받기 위해서는 일반병상을 설치해야 한다는 것. 단, 치료목적(격리목적 제외)으로 상급병실을 사용하면 상급병실료를 산정할 수 있다.신고병상이 10병상 이하인 의원이 상급병실을 운영한다면 남녀 병실도 각각 운영해야 한다. 예를 들어 4인실을 기준으로 일반병실을 운영할 때 남자 병실과 여자 병실을 각각 갖추고(8병상) 1인실 상급병실을 2병상 운영할 수 있다.이연봉 자동차보험심사센터장은 "입원환자 관리를 위한 의료기관의 필수 요소인 인력(의료인)과 시설(병실)에 대한 심사지침 마련으로 자동차보험 진료비의 낭비적 요소인 불필요한 입원을 방지하고 입원환자 관리의 질을 향상시키겠다"라며 "적정 입원관리를 위해 입원료에 대한 공개심의사례를 지속적으로 확대운영 할 예정"라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 건강보험심사평가원이 유효성 논란이 일었던 콜린알포세레이트 제제에 대해 집중 심사한다. 황반변성치료제 청구량 증가추세에 종합병원도 집중심사 대상에 올랐다. 심평원은 콜린알포세레이트 제제, D-dimer 검사 등 2개 항목을 추가한 2022년 선별집중심사 대상항목을 30일 공개했다. 선별집중심사는 진료비 증가, 심사상 문제, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료경향 개선이 필요한 항목을 선정해 사전예고 후 집중심사를 하는 제도다. 이를 통해 요양기관의 자율적 진료경향 개선을 유도하는 게 목적이다. 2022년도 선별집중심사 항목(18개) 2022년 선별집중심사 항목은 총 18개 항목으로 ▲심사상 관리 7항목 ▲진료비 관리 8항목 ▲환자안전 관리 등 3항목이다. 선별집중심사 항목 중 16개 항목은 유지하고 2개 항목이 새롭게 추가됐다. 황반변성치료제는 기존 상급종합병원에서 종합병원으로까지 확대했다. 황반변성치료제는 관련 안질환 증가 및 급여범위 확대에 따른 적정진료 유도가 필요하다는 판단하에 집중대상 항목에 이름을 올렸다. 종합병원에서도 청구건수 및 금액이 지속 증가하면서 확대했다. D-dimer 검사는 급여기준을 초과해 지속적으로 처방하는 경우가 많아 적정진료 유도가 필요하다는 이유로 선별집중심사 항목에 새롭게 들어왔다. 콜린알포세레이트 제제는 지난해 약제부분 청구건수 3순위에 들어간 약제로 치매 질환 유효성 논란으로 사회적 이슈가 되고 있어 적정진료 유도가 필요해 새롭게 추가됐다. 선별집중심사 항목은 시민참여위원회 및 중앙심사조정위원회를 통해 의견수렴을 했다. 심평원은 "선별집중심사 항목을 홈페이지 및 관련 의료단체에 안내하고 지속적인 모니터링을 통해 개선이 필요한 요양기관에는 맞춤형 정보를 제공하는 등 자율적인 진료경향 개선을 유도해 나갈 예정"이라고 전했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 #. A병원은 갑자기 발생한 허리 통증 조절을 위해 약을 처방하고 증식치료를 실시했다. 환자는 이를 치료를 받기 위해 3일 동안 입원했다. 건강보험심사평가원 입원료심사조정위원회는 진료내역을 참조해 입원료 인정 여부를 심의, 조정하기로 했다. #. B병원은 갑자기 발생한 허리 통증 조절을 위해 '요추의 염좌 및 긴장' 등의 상병으로 환자를 15일 동안 입원토록 하고 진통제 치료를 했다. 심평원 입원료 심사조정위는 진료내역을 참고해 7일은 조정했다. 즉 나머지 8일에 대해서만 급여를 인정한 것. 입원료 대원칙 기준이 만들어진 후 이뤄진 통증에 대한 심사 중 일부다. 입원료, 그 중에서도 통증 입원에 대한 본격적인 심사가 이뤄지고 있다. 의과는 물론, 한의과도 심사 대상이다. 대원칙이 만들어지면서 구체적인 심사 기준이 만들어지고, 이에 근거에 심사가 이뤄지는 등 입원료 심사에 대한 프로세스가 형태를 갖춰가고 있는 것. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 올해 초 보건복지부가 고시한 입원료 일반 원칙에 따르면 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정한다. 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록돼야 한다. 심평원은 이를 근거로 세부 기준 만들기 작업을 진행 중이고 그 첫 번째가 통증, 그 중에서도 '척추의 염좌 및 긴장, 등 통증(배부동통)에 대한 입원료 인정기준'을 만들어 지난달부터 적용하고 있다. ▲일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증으로 입원해 적절한 치료 및 지속적 관찰을 시행할 필요가 있을 때 ▲등 통증과 함께 타 질환을 의심할 만한 임상적 소견이 있어 입원해 감별진단을 시행할 필요가 있을 때 급여 청구를 인정한다는 내용이다. 의료계는 삭감을 우려한 방어진료 분위기를 조장할 것이라며 심사기준 설정을 불편한 시선으로 바라보고 있다. ■ 입원료, 합의 심사 형태 현재 입원료 심사는 전문가로 꾸려진 입원료 심사조정위원회가 일일이 심사하고 있다. 심사조정위는 각 의료단체 대표를 비롯해 전국 지원의 심사위원이 한자리에 모여 심사를 진행한다. 지난 7월 첫 번째 회의 후 약 6개월 사이 10차례에 걸쳐 회의가 이뤄졌다. 한 달에 적어도 한 번 이상은 회의를 진행한 것. 입원료 심사 의뢰, 심의 현황 올해 8월 기준 입원료 심사조정위원회에 들어온 입원료 심사 건수는 총 238건으로 이 중 160건을 심의했고 이 중 79%에 달하는 138건은 심사를 완료했다. 나머지 22건은 심사조정위원 사이에서 합의점을 찾지 못하고 재심사를 진행 중이다. 심사기준을 만든 심평원 심사기준실은 기존에도 이뤄지던 심사를 보다 명확하게 하기 위한 과정이라고 했다. 심사기준실 박영미 실장은 "통증 분야 입원료는 기존에 심사 내용이 축적돼 있었던 터라 기준을 만들 수 있는 근거가 상대적으로 있는 편"이라며 "청구량을 보면 통계가 튀는 기관이 있다. 입원을 많이 한다는 게 마냥 잘못됐다고 볼 수만은 없기 때문에 보다 명확한 자료로 판단하기 위함"이라고 설명했다. 그러면서 "염좌나 긴장으로 과도하게 입원을 시키는 소수의 의료기관이 분명 있다"라며 "명문화된 기준이 나오면서 오히려 경찰 효과를 기대하는 부분이 있다"라고 밝혔다. '기준', '심사'라는 단어 자체 만으로도 의료기관이 느끼는 부담의 무게를 공감한다는 점도 강조했다. 박 실장은 "의료기관의 부담감은 충분히 공감한다"라면서도 "모든 심사기준이 단순히 조정, 즉 삭감을 위해서 존재하는 게 아니다. 의료기관이 적정진료를 할 수 있도록 제시하는 것"이라고 강조했다. 이어 "원래도 있던 방향성을 보다 명확하게 했기 때문에 오히려 급여청구와 심사의 투명화가 가능해졌다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 콜린알포세레이트 문제를 둘러싸고 제약사들의 고민이 깊어지고 있는 가운데 정부가 내년부터 현미경 심사를 예고하고 나서면서 긴장감이 고조되고 있다. 주요 제약사들의 콜린알포세레이트 성분 품목들이다. 1일 제약업계와 의료계에 따르면, 보건복지부는 콜린알포 제제에 대한 임상 재평가 방침에 따라 내년부터 병‧의원 처방 심사 강화를 결정한 것으로 확인됐다. 지난 2년 간 복지부는 약물 임상 재평가 방침에 따른 심사 강화의 첫 번째 대상을 콜린알포 제제로 정한 바 있다. 실제로 콜린알포 제제는 이탈리아에선 의약품으로 인정되는 반면 다른 나라에선 건강기능식품으로 사용되는 경우도 있다는 점에서 그동안 약효 논란이 끊이지 않았던 제품이다. 결국 식품의약품안전처는 지난해 콜린알포 제제의 안전성·유효성을 자체적으로 재평가하라는 ‘임상 재평가’ 지시를 내렸고 이로 인해 대웅바이오와 종근당 등 57개사가 임상 재평가에 착수한 상황이다. 이와 동시에 복지부는 콜린알포 제제의 급여를 축소했다. 지난해 8월부터 치매 진단을 받지 않은 환자가 콜린알포 제제를 사용할 경우 약가 부담률을 30%에서 80%로 올린 것. 그러자 제약사들은 적극적으로 법적 대응에 나서며 매출 방어를 시작한 상황이다. 하지만 이러한 방어 전략 마련에 여념이 없는 제약업계와 달리 실제 의료 현장에서는 급여 축소 여파가 적다는 평가도 나오고 있다. 정부가 급여 축소를 결정하면서 큰 파장이 예상됐지만 실제 의료현장에서 느끼는 체감도는 상당히 낮다는 것. 익명을 요구한 한 대한치매학회 소속 A대병원 교수는 "사실 심평원이 현재 축소된 급여 정책에 따라 삭감을 하지 않고 있다"며 "이전과 유사한 청구 지침을 유지하고 있는 상태로 큰 파장은 없는 상태"라고 말했다. 결국 복지부와 식약처가 급여 축소에 이어 지침을 강화하고 나섰지만 실제 임상 현장에서는 크게 개의치 않고 처방을 내고 있다는 의미다. 심평원이 내년부터 현미경 심사를 통한 삭감을 예고하고 나선 것도 이러한 이유 때문이다. 심평원 관계자는 "심사 강화는 기관 내 조직인 중앙심사조정위원회 등 기구를 거쳐야 하는 상황"이라며 "아직까지 구체적인 현미경 심사를 적용하기에는 쉽지 않은 상황이지만 빠르게 절차를 진행해 내년부터는 의료기관의 처방에 대한 심사를 강화할 예정"이라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 앞으로 일선 병의원은 통증으로 입원한 환자 기록을 꼼꼼히 기재해야 할 것으로 보인다. 적극적인 치료와 대처를 했다는 진료기록이 없으면 삭감 가능성이 높아진다. 5일 의료계와 건강보험심사평가원에 따르면 올해 초 입원료 산정을 위한 기본 원칙이 고시로 만들어지면서 '적정 입원'의 기준이 만들어지고 있다. 그 첫 단계가 통증 입원 환자에 대한 입원료 심사를 위한 대원칙이다. 자료사진. 보건복지부는 진료비 심사 투명화 일환으로 그동안 모호하다고 지적받았던 '입원료' 산정원칙을 만들었다. 의료진이 임상적, 의학적으로 필요하다고 판단하면 입원하도록 한다는 내용이다. 다만 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견은 진료기록부에 기록해야 한다. 이에 따라 심평원은 입원료 심사조정위원회를 구성, 청구된 입원료 사례 중 의학적 타당성이 떨어진다고 판단되는 건들에 대해 사례별 심사를 하고 있다. 심평원에 따르면 심사조정위는 현재까지 6개 지원에서 들어온 96건의 사례를 심사하고 있다. 심평원은 지난달 열린 입원료 심사조정위 2차 회의에서 통증 입원에 대한 대원칙을 의료계와 합의했다. 회전근개증후군 등 상병의 단기입원에 대한 급여 인정 여부 심의 과정에서 의료계와 심평원은 '적정 치료'에 대한 의견이 엇갈렸다. 심평원은 환자 진료기록에 있는 통증 보다 병원의 대처가 부족하다는 점을 지적한 것으로 알려졌다. 초진일과 입원일 사이 간격이 장기라는 점도 입원 필요성이 입증되기 어렵다는 의견을 냈다. 회의에 참석한 대한병원협회와 대한의사협회 임원은 입원 후 통증 및 질환에 대한 적절한 대처가 이뤄졌다면 입원을 인정해야 한다는 입장을 고수했다. 통증에 대한 처방이 존재하고, 입원 및 퇴원은 다양한 사유로 바뀌기 때문에 입원이 지연되는 것은 문제로 삼을 수 없다는 주장도 더했다. 논의 과정에서 심평원과 의료계는 통증 입원 치료에 대한 심사 원칙을 크게 세 가지로 압축했다. 하나는 환자가 통증으로 입원했음이 기록돼 있는 경우다. 다시 말해 입원까지 필요 없는 환자를 입원토록 한 문제가 명확히 있냐는 것이다. 의료계 관계자는 "평균치에서 크게 벗어나 다른 대상과 확실하게 구분되는 아웃라이어라는 분석 자료만 있으면 적정 입원 여부를 쉽게 합의할 수 있을 것"이라며 "원만한 합의를 위해서는 입원이 다른 의료기관 보다 많다거나 외래로도 가능한 것을 입원으로 한다는 등의 실제적인 분석 자료가 필요하다"고 설명했다. 또 다른 원칙은 단순 소염진통제 처방이 아닌 적극적인 치료 및 대처가 이뤄졌는지, 미국과 EU 등에서 사용하는 입원의 적절성 평가(Appropriateness Evaluation Protocol, AEP) 활용 등이다. 통증 입원 환자 치료를 할 때 통증지수(VAS) 측정을 통해 일정 수준 이상의 통증이 있고, 이를 치료하기 위한 적극적인 통증 저감 조치를 취해야 한다는 것이다. 의협 관계자는 "기타 사정 때문에 입원 중 치료가 불가능하거나 퇴원해야 할 때는 입원 및 입원료를 인정하는 방향으로 심사를 진행하기로 했다"고 밝혔다. 심평원 관계자는 "아직 명확한 기준이 정립되지 않아 (의료계와) 공감대를 만들어가면서 심사를 해야 하기 때문에 속도는 나지는 않고 있다"라면서도 "급여 인정이 어려운 기준을 하나씩 정립해 나간다는 데 의미가 있다"고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 혈우병 치료를 전담하는 의사들부터 환자 보호자들까지 모두 건강보험심사평가원에 단단히 뿔이 났다. 올해 2월부터 JW중외제약의 A형 혈우병 예방 요법인 '헴리브라피하주사'(성분명 에미시주맙)에 대한 급여 기준이 확대됐지만 의학적 증거 부족으로 연이어 삭감 결정이 내려지고 있기 때문이다. 급기야 환자들은 청와대 청원에서부터 강원도 원주 혁신도시에 위치한 심평원 본원에까지 와서 삭감 철회를 촉구하는 일까지 벌어지고 있다. 여기에 더해 심평원으로부터 지속적인 삭감을 당한 대형병원 교수는 헴리브라를 당분간 쓰지 않겠다고 밝히며 씁쓸함을 감추지 못하고 있다. 이처럼 의사와 환자, 보호자들의 하소연에도 불구하고 심평원은 병원 측에서 제시한 입증 자료 부족하다는 입장을 지속하고 있다. 또한 기존 치료방법인 면역관용요법(Immune Tolerance Induction, ITI)을 대신해 헴리브라가 우선시 돼야 할 의학적 증거가 충분하지 않다는 입장이다. "논문 내고 심사위원 직접 만났지만 결국 불인정" 앞서 지난 9일 심평원은 이례적으로 헴리브라 투약 사례 4건의 급여 여부를 심의한 중앙심사조정위원회(이하 중심조) 결과를 공개했다. 심의한 결과는 '불인정' 곧 삭감을 뜻한다. JW중외제약의 A형 혈우병 예방요법인 '헴리브라피하주사'(성분명 에미시주맙) 제품사진이다. 투약사례 4건 중 3건이 신촌 세브란스병원 사례로 삭감액은 수천 만원에 달하는 것으로 나타났다. 헴리브라는 지난해 5월 ▲만12세 이상이면서 체중이 40kg 이상인 경우 ▲항체역가가 5BU/mL 이상의 이력이 있는 경우 ▲최근 24주간 투여했거나 또는 ITI에 실패한 경우 '최대 24주간 급여 인정'이라는 기준으로 건강보험에 등재됐다. 올해 2월에는 만 12세 미만도 투여 받을 수 있도록 급여기준이 확대됐다. 다만, 단서로 ▲ITI에 실패한 경우 ▲ITI 요양급여에 관한 기준에 의한 ITI 대상자 기준에 부합되나 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우 ▲ITI 성공 후 항체가 재 출현한 경우로 한정했다. 삭감 당사자인 세브란스 어린이병원 유철주 소아혈액종양과 교수는 2월 헴리브라 급여 기준이 확대된 후 3월까지 소아 혈우병 환자들에게 투여했다. 유철주 교수는 소아혈액종양학회 이사장을 역임한 등 국내 혈우병 치료 권위자다. 당시 유 교수를 중심으로 한 세브란스병원 의료진은 확대된 급여 기준에 따라 만 12세 미만 혈우병 환자에게 기존 ITI를 할지 아니면 헴리브라를 투여할지 논의했다. 그 결과, 환자비용 부담 측면에서도 기존 ITI보다 헴리브라 투여가 약 40% 가까이 저렴하다는 결론을 얻게 돼 결국 ITI 시술이 힘든 소아 환자를 대상으로 헴리브라 투여를 결정했다. 실제로 ITI를 실시할 때도 그린에이트, 애드베이트, 이뮤네이트, 베네픽트 등 약제가 사용된다. 유철주 교수는 "급여기준이 확대된 후 약 2개월가량 주사를 맞기 힘든 소아 혈우병 환자에게 헴리브라를 투여했다. 당연히 그 약이 위험하거나 금기라 판단했다면 투여하지 않았을 것"이라며 "하지만 이후 큰 비용을 삭감 당할 우려가 있다는 것을 감지한 후 ITI를 할 수 없는 근거 자료를 들고 심평원 심사 위원한테 직접 찾아갔지만 입장이 완고했다"고 회상했다. 그는 "ITI를 할 때면 보통 1년 이상 기간이 걸린다. 주사도 매일 맞아야 하는데 소아의 경우 중심정맥도관을 넣어야 하는 고통이 뒤 따른다. 특히 아이들 중 한명은 뇌출혈 이력도 있는 환자였다"며 "아직까지 심평원으로부터 삭감 통보는 받지 못했지만 향후 대응 방안을 고민 중인데 앞으로는 소아환자 대상 헴리브라 투여는 하기 어려울 것 같다"고 씁쓸함을 감추지 못햇다. 보건복지부와 건강보험심사평가원이 지난 2월 개정한 헴리브라 급여기준이다. 마찬가지로 환자들도 심평원의 이 같은 방침에 분통을 터뜨렸다. 일주일에 2~3번 ITI 치료를 위해선 중도정맥도관을 통한 주사를 1년을 맞아야 하는데 좋은 약을 두고 왜 이렇게 치료를 받아야 하느냐는 항변이다. 4건의 불인정 사례를 받은 소아 환자의 보호자는 "심평원이 계속해서 의학적인 증명이 부족하다는 점과 근거 자료가 없다는 것을 지적한다"며 "좋은 치료제가 나왔는데 정작 투여 받지 못한다는 것이다. 더구나 보호자 입장에서는 ITI는 고문 형틀이나 마찬가지"라고 어려움을 호소했다. 그는 "해외의 ITI 부작용 사례를 각 나라마다 조사해서 자료까지 제출했다"며 "ITI를 할 때 마다 아이는 바늘 고문이다. 그냥 피하주사를 맞지 말라는 것 같다"고 말했다. 어려운 결정한 심평원 "ITI가 소아에 더 안전" 그렇다면 왜 심평원은 이 같은 결정을 내린 것일까. 일단 심평원 중심조는 '면역관용요법 대상자 기준에 부합하지만 이를 시도할 수 없는 상황이 입증되는지를 집중 논의했다. 위원회는 4개의 사례 중 3개의 사례는 헴리브라 투여 시 정맥 혈관 확보가 어렵고 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려웠다는 객관적 자료가 부족하다고 봤다. 나머지 하나의 사례 역시 과거 면역관용요법을 시도할 수 없었지만 현재도 같은 요법 시도가 여전히 불가능한지 증명할 수 있는 객관적 자료가 부족하다는 이유로 불인정했다. 결국 모두 자료가 불충분하다는 것이다. 심평원과 유철주 교수의 의견을 종합해 보면 결국 급여기준 상의 해석 차이로 비롯된 것으로 파악된다. 유 교수 측은 ITI를 위한 주사를 놓기 어려웠다는 의사 소견과 함께 일부 소아 환자는 주사 트라우마가 있어 헴리브라를 투여할 수밖에 없다는 의견을 제시했다. 주사 트라우마 관련해서는 이로 인해 언어발달 장애까지 왔다는 정서 치료사 의견도 함께 제출했다. 하지만 심평원은 주사 트라우마와 언어발달 장애의 인과 관계를 입증할 만한 자료가 부족하다고 봤다. 심평원 위원회운영부 관계자는 "급여기준 상 소아환자에 헴리브라 투여 시 입증 자료를 제출하도록 하고 있다. 의사의 소견만이 아니라 ITI를 위한 주사 삽입을 몇 번 실패했는지 등을 자세히 제출해야 한다"며 "주사 트라우마에 따른 언어발달 장애 관련해서도 뇌신경 MRI 자료나 정신과 전문의의 소견 등 인과 관계를 연결시킬만한 근거자료가 필요하다. 정서 치료사의 의견만으로는 부족하다"고 설명했다. 동시에 심평원은 헴리브라 투여가 기존 ITI 치료를 뒤집을 만한 의학적 근거가 충분하지 않다고 봤다. 글로벌 가이드라인에 따르면, 응고인자에 대한 항체가 있는 중증 혈우병A 환자에게 면역관용요법을 시행할 때 항체 제거 성공률은 70~80% 수준이다. 또한 일각에서 높은 약값에 따른 건강보험 부담 증가 우려에 따른 결정 아니냐는 해석에 대해서도 일축했다. 결과적으로 근본적인 치료법은 아직까지 ITI라는 것이다. 심평원은 기존 치료법인 면역관용요법보다 헴리브라가 치료율 면에서 뒤집을 만한 근거가 아직까지 충분하지 않다고 밝혔다. 이 관계자는 "기존 치료법인 ITI를 뒤집을 정도로 헴리브라가 의학적 근가가 아직까지 부족하며 아이들에게는 아직까지 ITI가 더 안전한 방법이라는 결론을 지었다"며 "심평원 심사위원 그 누구도 건강보험 부담에 대한 언급조차 하지 않았다. 헴리브라가 ITI를 받지 않고도 아이들이 계속 버티게 해줄까 라는 고민만이 존재했다"고 전했다. 그는 "물론 ITI를 받아야 하는 소아와 그 보호자들의 겪는 고통을 알고 있다"며 "하지만 심의 결과 ITI가 의학적으로 증명된 현존하는 가장 치료율이 높은 방법으로 봤다"고 입장을 밝혔다. 심평원 승인 받아야 하는 ITI에 "두 손 묵인 심정" 이 가운데 의료계에서는 기존 치료법인 ITI조차 사전 승인을 받아야 하는 문제가 있다고 지적한다. ITI를 임상에서 시행하려면 심평원으로부터 사전에 이를 신청 승인 받아야 하는데, 이마저도 1년에 2~3번 신청 기간에만 가능하다는 것이 의료계의 설명. ITI를 신청하지 못한다면 의료진 입장에서는 환자에게 할 수 있는 최선의 선택이 헴리브라이지만 심평원의 이같은 결정으로 이마저 어려워졌다는 것이다. 유철주 교수는 "헴리브라가 2월부터 급여기준이 확대돼 소아한테 투여가 가능해지면서 정기적으로 이뤄지는 ITI 사전신청을 하지 않았다"며 "즉 ITI도 심평원이 정해놓은 기간에 사전 신청에 승인받아야지 할 수 있는데 이 기간 전까지는 아무것도 환자에게 할 수 있는 치료법이 현재 없는 상황"이라고 불만을 토로했다. 그는 "최근에야 다시 ITI를 심평원에 신청한 상황"이라며 "결국 헴리브라도 투여가 어려운 상황에서 이 승인을 받기 전까지는 의사 입장에서 환자에게 아무것도 할 수 있는 것이 없다"고 말했다. 관련 학회와 전문가들은 이러한 문제를 해결하기 위해 ITI 사전승인 관련 제도 상 허점을 고쳐야 한다고 지적한다. 익명을 요구한 소아혈액종양학회 관계자는 "현재 사전 신청외 방법이 없는 ITI를 상시로 전환한다면 이 같은 문제가 없을 것 같다"며 "현재는 ITI를 하기 위해서 사전 승인 신청을 한 뒤 결정이 나기 전까지는 소아환자에게는 특히나 제대로 된 치료를 하지 못하고 있다. 다른 선택지는 결국 헴리브라 등 신약이지만 이번 삭감 사태로 이마저도 쉽지 않은 상황"이라고 꼬집었다.

메디칼타임즈=박양명 기자 올해 1월, JW중외제약의 혈우병치료제인 '헴리브라(에미시주맙)'의 건강보험 급여 기준이 확대됐지만 급여 기준을 충족하기가 쉽지 않은 것으로 보인다. 헴리브라 제품사진. 건강보험심사평가원은 8일 중앙심사조정위원회를 열고 심장심실조보장치 치료술, 조혈모세포 이식 등 총 4개 안건을 심의했고 모두 '불인정' 결정을 내렸다고 같은날 밝혔다. 구체적인 사례는 이달 중 심평원 홈페이지에 공개될 예정이다. 헴리브라는 미국·일본·독일 등 90여 개국에서 시판돼 혁신신약으로서 약물 효과를 인정받았으며, 지난해 5월 국내에 정식 출시됐다. 주요 처방 시장은 혈우병 가운데 약 80%의 환자 분포를 보이는 혈우병A 분야로, 출혈 사건을 예방하는 적응증을 가지고 있다. 정부는 지난 1월 헴리브라 급여기준을 확대했다. 만 12세 미만 환자에까지 투여가 가능해졌고 심평원 기준에 의한 면역관용요법 대상자 기준에 부합하나 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우 급여로 헴리브라 투여가 가능하다. 면역관용요법에 성공 후 항체가 재출현한 경우에도 가능하다. 중앙심사조정위원회는 '면역관용요법 대상자 기준에 부합하지만 이를 시도할 수 없음이 투여 소견서 등을 통해 입증되는 경우'에 해당하는지에 대해 집중 논의했다. 헴리브라 급여기준 위원회는 4개의 사례 중 3개의 사례는 헴리브라 투여 시 정맥혈관 확보가 어렵고 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려웠다는 객관적 자료가 부족하다고 봤다. 충분한 정맥혈관 확보 시도 노력 등이 있어야 한다는 것. 나머지 하나의 사례는 과거 면역관용요법을 시도할 수 없었지만 현재도 같은 요법 시도가 여전히 불가능한지 증명할 수 있는 객관적 자료가 부족하다는 이유로 불인정 결정을 내렸다. 글로벌 가이드라인에 따르면 응고인자에 대한 항체가 있는 중증 혈우병A 환자에게 면역관용요법을 시행할 때 항체 제거 성공률은 70~80% 수준이다. 중앙심사조정위원회는 "건강보험 요양급여비용 인정여부는 현행 고시를 기준으로 의약학적 타당성을 검토해 결정하는 것"이라며 "현행 기준으로도 환자의 선택권과 의료진의 진료 자율권이 보장되고 있으며, 헴리브라를 급여로 투여 받을 수 있는 여지는 충분히 있다"고 전했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원으로 자동차보험 심사 권한이 위임된 지 7년 만에 대변화의 시기를 맞고 있다. 건강보험 심사와 마찬가지로 자동차보험에서도 심평원의 심사 권한이 막강해지면서 소위 '의료계 검찰'로서의 자리를 공고히 하는 모습이다. 자동차보험 청구건에 대한 심사에 더해 앞으로는 사후관리와 심사지침 및 기준 마련에까지 핵심적인 역할을 부여받게 된 것이다. 심평원 오영식 자동차보험심사센터장은 7월부터 자동차보험심사위원회를 본격 출범, 건강보험에 준하는 심사체계를 갖췄다고 평가했다. 메디칼타임즈는 최근 심평원에서 이를 진두지휘하고 있는 오영식 자동차보험심사센터장을 만나 향후 업무강화 방안을 들어봤다. 어렵게 출범된 자보심사위원회 최근 국토교통부는 의견수렴 등을 거쳐 '자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정 개정안'을 확정, 지난 5월부터 전격 시행한 바 있다. 이 과정에서 심평원 내 진료심사평가위원회와 어깨를 나란히 할 새로운 의료인 중심 심사기구가 탄생하게 됐다. 그것이 바로 자보심사위원회다. 확정된 개정안을 살펴보면 국토부는 '심평원의 진료수가를 심사함에 있어 의학적 전문성과 효율성을 기하기 위해 자보심사위원회 설치‧운영할 수 있다'고 명시했다. 즉 건강보험 진료비 심사에 있어 '대법관'으로서 진료심사평가위원회가 활약해왔다면 자동차보험에서는 자보심사위원회가 그 역할을 하게 된 것이다. 사실 자보심사위원회 출범은 심평원 자보센터의 숙원처럼 여겨져 왔다. 건강보험과 달리 자동차보험에서의 최고 의사결정기구가 없다보니 까다로운 진료청구분에 대한 심사 결정에 어려움이 존재했다. 하지만 규정 개정으로 자보심사위원회와 산하에 삭감을 논의할 조정위원회까지 신설하게 됐다. 오영식 자보센터장은 "심사를 위탁받은 이 후 최근까지 건강보험처럼 조정위원회가 없는 상태에서 사례별로 심사해오던 터라 한계가 존재했던 것이 사실"이라며 "자보심사위원회와 산하로 조정위원회까지 생기면서 자보도 건강보험처럼 심사지침화가 가능하게 됐다"고 의미를 부여했다. 이에 따라 심평원은 최근 132명에 이르는 자보심사위원회 상근, 비상근 위원을 위촉하는 한편, 조정위원회도 본격 운영을 시작했다. 이 가운데 한의계의 지분이 눈에 띈다. 심사조정위원회의 13명 위원 중 절반이 한의계 차지가 된 것이다. 나머지 절반은 의료계 몫으로 설계됐다. 이를 두고서 의료계 일각에선 한의계의 지분이 지나치게 많다는 지적을 제기하는 상황. 오 센터장은 "의료계에서의 문제제기가 없던 것은 아니다. 하지만 자보에서 한의계의 청구물량이 오히려 이젠 의료계를 넘어섰다"며 "자보진료비는 물론 의료계가 많지만 이러한 점을 무시할 수 없었다. 일단 올해는 1대1 구조로 운영한 뒤 향후 개선방안을 고민하겠다"고 말했다. 내년 심사직원 현장심사 가능해져 여기에 심평원은 내년부터 건강보험처럼 자보도 심사직원의 현장심사가 한층 수월해질 전망이다. 현재 국토부가 이런 내용을 골자로 하는 자동차손해배상보장법 시행규칙 개정안을 입법예고, 의견수렴을 진행 중이기 때문인데 그대로 확정된다면 내년 1월부터 적용된다. 이번 개정안은 심사의 실효성을 높일 수 있도록 심평원이 자보 진료수가 청구내역이나 제출자료 등에 대해 사실 여부를 확인할 필요가 있을 경우 현지확인 심사를 할 수 있도록 했다. 즉 심평원이 필요성을 느낄 경우 언제든지 현지확인 심사를 할 수 있게 된 것이다. 현지조사의 경우 지방자치단체의 권한이라 어쩔 수 없지만, 현지확인 심사가 확대됨으로써 사후관리 체계가 강화된다고 볼 수 있다. 이와 관련해 심평원은 자보에서 한방진료비가 급증함에 따라 올해 경상입원환자 집중심사를 벌이겠다는 계획이다. 오 센터장은 "현재는 의료기관이 자료제출 요구 후 제출한 자료 부족 또는 거부 시에만 사실 확인을 위해 현장확인 심사가 가능했다"며 "상당히 제한적이기 때문에 이전까지 40여차례밖에 나갈 수 없었다"고 설명했다. 그는 "하지만 입법예고안이 확정된다면 제한적이었던 현지확인 심사를 자유롭게 할 수 있게 된다"며 "내년 1월 적용이 되는데 현지확인 심사를 위해 인력 충원을 요청할 예정이다. 가능해진다면 건강보험과 마찬가지로 선별집중심사와 심시지침 제정 등이 더 수월해질 것"이라고 기대했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 자동차보험 진료의 적합성을 따질 최고 심의기구가 7월부터 본격 가동에 들어간다. 건강보험심사평가원 산하 '자동차보험심사조정위원회'가 그것인데, 한방 진료 분야에서 자보 진료비가 폭증하면서 한의계가 의료계 못지 않게 지분을 차지하게 됐다. 건강보험심사평가원 자동차보험심사센터는 앞으로 청구서부터 심사, 사후관리 전 분야에 걸쳐 권한을 행사하게 됐다. 행정조사를 제외하고서는 건강보험 심사와 동일한 심사 과정을 거칠 예정이다. 16일 심평원에 따르면, 최근 자동차보험 진료의 최종 의사 결정 기구인 '자동차보험진료수가심사위원회'(이하 자보심사위원회)와 함께 운영 심사조정위원회 구성까지 완료한 것으로 확인됐다. 앞서 국토교통부는 의료계의 의견수렴 등 일련의 과정을 거치고 '자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정 개정안'을 확정, 지난 5월부터 전격 시행한 바 있다. 이 과정에서 심평원 내 진료심사평가위원회와 어깨를 나란히 할 새로운 의료인 중심 심사기구가 탄생하게 됐다. 그것이 바로 자보심사위원회다. 확정된 개정안을 살펴보면 국토부는 '심평원의 진료수가를 심사함에 있어 의학적 전문성과 효율성을 기하기 위해 자보심사위원회 설치‧운영할 수 있다'고 명시했다. 이 때 자보심사위원회의 구성 및 운영권은 심평원장이 정한다는 점도 못 박았다. 즉 건강보험 진료비 심사에 있어 '대법관'으로서 진료심사평가위원회가 활약해왔다면 자동차보험에서는 자보심사위원회가 그 역할을 하게 된 것이다. 건강보험심사평가원은 국토교통부 고시 개정을 통해 자동차보험진료수가심사위원회을 7월부터 운영할 예정이다. 이에 따라 심평원 산하 자보심사센터는 2개월간에 걸쳐 자보심사위원회 위원 구성을 진행해왔다. 그 결과, 자보심사센터는 위원장을 포함해 132명에 이르는 자보심사위원회 상근 또는 비상근 위원 구성을 완료했다. 특히 자보심사위원회 산하로 제일 큰 역할을 할 심사조정위원회도 본격 운영을 알렸다. 심사조정위원회는 자보 진료비 중 의료인이 심사해야 할 물량을 별도로 처리하는 역할을 맡게 된다. 이 가운데 한의계의 지분이 눈에 띈다. 심사조정위원회의 13명 위원 중 절반이 한의계 차지가 된 것이다. 나머지 절반은 의료계 몫으로 설계됐다. 구체적으로 심사조정위원회는 의사협회 2명, 병원협회 1명, 한의사협회 2명, 한방병원협회 1명, 손해보험협회 4명(의사 2명, 한의사 2명), 심평원 2명(의사 1명, 한의사 1명) 등의 추천으로 구성되게 된다. 심평원 자보심사센터 관계자는 "국토부에서 지침을 내려 자보심사위원회를 본격 운영할 수 있게 됐다"며 "132명의 상근과 비상근 심사위원의 구성도 완료했다. 산하로 운영될 심사조정위원회는 건강보험 중심조처럼 최고 결정기구의 역할을 할 것"이라고 설명했다. 그는 "심사조정위원회는 한의사와 의사의 위원 수를 동일하게 했다"며 "이전까지는 근거 규정 없이 전문가 자문단을 통해 전문심사 물량을 처리해왔는데 앞으로는 심사조정위원회에서 규정에 근거한 심사를 하게 될 것"이라고 예고했다. 자동차보험 청구기관 현황 (2019년 12월 기준, 자료제공 : 건강보험심사평가원) 한편, 의료계에서는 자보 진료시장에서 한방 몫이 폭증하고 있는 만큼 이 같은 심사조정위원회 구성은 어쩔 수 없다는 의견이 지배적이다. 실제로 심평원이 최근 발표한 자보 진료비 통계에 따르면, 2019년 자보 한방 진료비는 총 9569억원으로 전년(7139억원) 대비 34.03% 증가했다. 한 해 사이에 2000억원 넘게 진료비가 폭증한 것이다. 익명을 요구한 병원협회 임원은 "자보에서 한방 진료비가 절반에 육박하는 만큼 심사조정위원회 위원 몫도 한방이 절반을 가져갈 수밖에 없는 환경"이라며 "다만, 건강보험처럼 자보에도 심사체계가 제대로 마련되는 만큼 현미경 심사를 제대로 해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=염욱 이곳 원주의 본원으로 이사 온 지도 벌써 반년이 가까워지고 있다. 작년 12월부터 서울사무소의 모든 부서가 순차적으로 옮겨오고 심사부서도 12월 27일 이곳 2동에 자리 잡게 됐다. 처음 이곳을 왔을 때에는 눈에 덮인 치악의 봉우리들과 백운산의 장관에 감탄하고 혁신도시를 둘러싸고 있는 뛰어난 경관 속에 자리한 심평원의 탁월한 입지선정에 놀라움을 느꼈다. 이제는 봄도 거의 지나가고 초여름의 절경이 펼쳐지며 내가 즐겨 산책하는 반곡역까지의 길에는 아름다운 꽃들이 활짝 피어 서로서로 화사함을 경쟁하고 사무실의 창을 동해 매일 보는 치악과 백운은 무성한 푸른 숲으로 뒤덮여있다. 많은 분이 이곳의 아름다움을 함께 나눌 기회가 자주 왔으면 좋겠다고 생각하곤 한다. 그동안 코로나19로 많은 놀라운 일들이 벌어져 나라가 어려웠지만 국민들과 의료계, 정부가 하나가 되어 큰 위기를 넘기고 다른 나라들에 비해 빨리 이 사태를 안정시켰다고 생각한다. 이 과정에서 우리나라의 뛰어난 건강보험체계, 수준 높은 의료체계, 메르스를 경험한 전염병 방역의 전문성 등은 대한민국을 세계인들이 다시 평가하게 하는 계기가 됐다고 본다. 작년 5월 건강보험발전 종합계획안이 결정된 후 심평원의 고유업무인 각 분야에는 많은 변화의 물결이 다가오고 있다. 특히 요양급여비용 심사지급업무 처리기준과 관련해 작년 말까지 새로운 고시와 심사지침들을 전문학회와 의협의 협조로 제정했고 이 일은 앞으로도 계속되며 변화하는 의료환경에 걸맞는 심사체계를 만들어 가고자 모두 노력하고 있다. 동시에 심사체계 개편의 일환으로 기존의 중앙심사조정위원회의 업무 외에도 전문심사위원회(SRC)와 동료심사위원회(PRC)를 만들고 기관심사 외에도 5개 질환 즉 고혈압, 당뇨, 천식, COPD, 슬관절치환술을 대상으로 해 심사하는 새로운 체계를 도입해 심평원의 고유업무의 일부였던 심사기능에 의료계가 참여해 수평적인 관계에서 원활하고도 합리적으로 수행하려는 심평원의 의지가 반영된 대책을 수립했다. 또한 심사체계도 모두 전산화되고 심사위원들이 고시와 기준에만 의거해 심사하게 함으로써 객관성, 타당성, 전문성, 일관성 등이 제고되도록 했다. 지난 과거에 병원에서 일할 때 가끔 보험과에서 청구내역이 조정됐다고 사유서를 써달라고 찾아오면 내역을 보고는 그 결정이 부당하다고 느꼈던 적이 여러 번 있었고 그때마다 소명서를 쓰면서 귀찮은 업무를 하고 있다고 생각했던 적이 여러 번 있었지만, 이곳에서 4년 동안 있으며 심사를 하다 보니 청구를 잘못해 조정되는 경우가 많이 있다는 것을 알게 됐다. 사실 한 의료행위에 대한 상대가치는 어렵게 했건 쉽게 했건 심사지침에 별도의 기재사항이 없으면 그 의료행위에 수반되는 모든 과정을 포함하는 것이 원칙이다. 또한 행위에 수반되는 치료재료에 대한 기준도 정해져 있다. 그러니 대부분의 별도로 수반되는 행위에 대한 급여청구는 조정되기 마련이며 의사는 정당하게 받을 수 있는 비용을 삭감당했다고 불평하며 심평원에 대해 부정적 시각을 드러내곤 한다. 또 많은 경우 청구사항 중에는 고시와 기준, 심사지침에 대해 잘 모르고 청구한 항목들이 있는 것을 발견하곤 한다. 이제 대형병원들은 보험청구실을 전문화해 내부에서 심사를 거친 후에 청구가 돼 내역들이 정확해지고는 있으나 아직도 일부 사례에서는 불완전한 청구를 하기도 한다. 심사에 참여하는 각 분야가 더 전문적인 지식을 위해 내외부적 소통과 교육을 필요로하는 이유가 바로 이 때문이라고 생각한다. 심평원은 의료계와 함께 국민건강 향상을 위해 달려가는 동지이다. 복지의 목표 중 하나인 국민 개개인의 건강보장을 위해 예방적 치료이건 질병의 치료이건 최상의 의료가 국민 각자에게 보장되도록 함께 노력하는 동반자이며 그 관심은 항상 의료계와 모든 국민들을 향하고 있다는 점을 강조하고 싶을 뿐이다.