메디칼타임즈=최선 기자당뇨병 약제로 시작해 신장약, 심부전약으로 적응증을 확대한 SGLT-2 억제제의 전철을 GLP-1(글루카곤 유사 펩타이드-1 수용체 작용제)이 그대로 밟고 있다.제2형 당뇨병 및 만성신장질환자를 대상으로 한 임상 결과 GLP-1 제제 세마글루타이드는 신질환 발생 위험을 24% 낮추며 유망한 적응증 확대 가능성을 제시했다.덴마크 현지시간 5일 노보 노디스크는 세마글루타이드의 신장 질환 사건에 대한 효과를 살핀 FLOW 임상 헤드라인 결과를 공개했다.GLP-1 계열 당뇨병 치료제 오젬픽이 신장약으로의 가능성을 열어주는 유망한 임상 결과를 발표했다.오젬픽이라는 제품명으로 승인된 세마글루타이드는 주 1회 피하 주사방식의 당뇨병 치료제로 같은 성분의 비만약(위고비)도 판매되고 있다.임상은 제2형 당뇨병 및 만성신장질환(CKD)을 가진 환자 3533명을 대상으로 신장장애 진행 및 신장 및 심혈관 사망 위험 예방 효과를 확인하기 위해 위약이나 세마글루타이드 1.0mg을 투약해 결과를 비교했다.1차 평가 변수에는 CKD의 진행 상태와 신장 및 심혈관 사망 위험을 측정하는 5가지 지표가 포함됐다.분석 결과 위약에 비해 세마글루타이드 1.0mg으로 치료받은 사람들은 심혈관 및 신장 사망률이 24% 낮아져 통계적으로 유의한 효과를 입증했고, CKD 및 심혈관 구성 지표에서도 위험 감소가 나타났다.안전성 프로파일은 이전의 세마글루타이드 1.0mg 투약 임상 결과와 일치하는 안전하고 좋은 내약성이 확인됐다.마틴 홀스트 랑게(Martin Holst Lange) 개발담당 부사장은 "세마글루타이드 1.0mg이 신장 질환 진행의 위험을 감소시킨다는 임상 결과는 고무적"이라며 "제2형 당뇨병 환자의 약 40%가 만성신장질환을 가지고 있다는 점에서 세마글루타이드가 이들에게 첫 번째 GLP-1 치료 옵션이 될 가능성이 있다"고 평가했다.노보 노디스크는 올해 미국과 유럽에서 오젬픽에 대한 적응증 확대 승인을 신청할 예정이다.GLP-1·GIP 이중 작용제 터제파타이드(제품명 마운자로) 역시 신장질환 분야로의 확장 가능성 타진에 나섰다.터제파타이드 개발사 일라이릴리는 현재 제2형 당뇨병 유무에 관계없이 비만인 사람들의 만성신장질환에 터제파타이드가 효과적인지 확인하는 임상을 기획, 환자들을 등록하고 있다.신장약을 기점으로 GLP-1의 적응증 확대를 위한 임상연구는 수년간 지속될 전망이다.올해 초 발표된 연구(DOI: 10.1136/gutjnl-2023-330962)에서 GLP-1은 제2형 당뇨병 환자에서 만성 간 질환을 억제해 지방간염 치료제로의 가능성도 열어놨다.이어 폐쇄성 수면 무호흡증 감소에도 긍정적인 효과를 나타낼 뿐 아니라 뇌 염증을 억제해 알츠하이머나 파킨슨병 치료에도 도움이 될 수 있다고 보고되는 등 관련 연구가 잇따르고 있다.

메디칼타임즈=문성호 기자바이엘 코리아는 종근당과 자사의 2형 당뇨병 동반 만성 신장병 치료제 케렌디아(피네레논)의 공동판매를 위한 파트너십 협약을 체결했다고 7일 밝혔다.  바이엘 코리아는 종근당과 케렌디아의 국내 영업 및 마케팅을 위한 공동 판매 파트너십 협약을 체결했다(왼쪽부터 바이엘 코리아 이진아 대표, 종근당 김영주 대표)이번 공동판매 계약 체결에 따라, 바이엘 코리아와 종근당은 상급종합병원을 포함한 주요 의료기관에 양사 담당자를 공동으로 배치해 적극적인 마케팅∙영업 전략을 펼칠 계획이다. 양사는 2005년부터 항생제 씨프로바이, 아벨록스의 공동판매를 통해 파트너십을 유지해 온 만큼  협력 노하우를 바탕으로 케렌디아의 성공적인 시장 안착에 총력을 기울일 예정이다.2형 당뇨병 동반 만성 신장병 환자에서 표준요법을 통해 혈압 및 혈당 수치를 잘 관리함에도 불구하고, 만성 신장병의 진행 위험은 여전히 존재했기 때문에 질환의 진행을 늦추고 심혈관 위험을 낮추기 위한 새로운 치료법의 필요성이 대두돼 왔다.  케렌디아는 신장의 염증 및 섬유화를 억제하는 새로운 기전의 치료제로 2형 당뇨병 환자에서의 만성 신장병 치료 패러다임을 바꿀 것으로 기대된다.바이엘 코리아 이진아 대표는 "2형 당뇨병 동반 만성 신장병은 환자 개인뿐만 아니라 사회경제적으로도 부담이 큰 질환임에도 불구하고, 질환의 위험성에 대한 인식은 높지 않은 편"이라며 "국내 제약 마케팅∙영업 분야의 리더인 종근당과의 전략적인 협업을 통해 의료진과 환자를 대상으로 질환에 대한 인식을 높이고, 동시에 케렌디아에 대한 접근성을 높임으로써 환자들의 삶의 질 개선을 위해 최선을 다할 것"이라고 밝혔다.종근당 김영주 대표는 "그동안 미충족 수요가 높았던  2형 당뇨병 동반 만성 신장병에서 새로운 치료 패러다임을 형성할 케렌디아를 국내 환자들에게 제공할 수 있게 되어 뜻깊게 생각한다"며 "바이엘 코리아와 종근당은 각각 제품력과 마케팅 역량 그리고 탄탄한 영업망을 바탕으로 2형 당뇨병 동반 만성 신장병 환자에게 글로벌 신약 케렌디아의 치료 혜택을 제공하기 위해 힘쓸 것"이라고 전했다.한편, 케렌디아는 2022년 5월, 식품의약품안전처로부터 2형 당뇨병이 있는 만성 신장병 성인 환자에서 eGFR(estimated glomerular filtration rate)의 지속적인 감소, 말기 신장병에 도달, 심혈관계 질환으로 인한 사망, 비치명적 심근경색 및 심부전으로 인한 입원의 위험 감소를 위한 치료제로 국내 허가를 받았으며, 올해 2월 1일 요양급여를 인정받았다.

메디칼타임즈=최선 기자제2형 당뇨병 환자를 대상으로 항당뇨병제의 신장 결석 발생률을 조사한 결과 SGLT2 억제제가 상대적으로 안전한 것으로 나타났다.미국 보스턴 브리검 여성병원 줄리 백 등 연구진이 진행한 제2형 당뇨병 환자에서의 항당뇨병제 신장염 위험도 분석 결과가 국제학술지 JAMA Internal Medicine에 29일 게재됐다(doi:10.1001/jaminterned.2023.7660).항당뇨병제 중 SGLT2 억제제가 신장 결석 발생 위험도 면에서 상대적으로 안전한 것으로 나타났다.당뇨병 환자들에게서 신장 결석 발생률이 올라가거나 신장 결석 병력이 있는 사람들에게서 당뇨병 위험이 높아지는 등 당뇨병과 신장 결석의 상관성을 보고한 연구가 지속적으로 나온 바 있다.당뇨병 치료제 중 SGLT2 억제제는 만성콩팥병 환자에서 신장질환 진행 또는 사망 위험을 감소시키며 '신장약'으로 적응증을 확대했다.줄리 백 교수는 SGLT2 억제제가 소변 구성을 변경해 신장 결석증의 위험을 낮출 수 있다는 가설을 세우고 실제로 타 당뇨병 치료제 대비 위험이 낮아지는지 확인하기 위해 코호트 분석에 착수했다.18세 이상 제2형 당뇨병을 진단받고 2013년 4월 1일부터 2020년 12월 31일까지 DPP4 억제제나 GLP-1, SGLT2 억제제를 새로 처방받은 사람을 대상으로 신장 결석 발생률을 비교했다.1:1 성향 점수 매칭 후 총 71만 6406명(35만 8203쌍)이 SGLT2 억제제 또는 GLP-1을 투약했고, 이어 66만 2056명(33만 1028쌍)이 SGLT2 억제제 또는 DPP4 억제제를 투약했다.분석 결과 192일의 평균 추적 기간 동안 SGLT2 억제제를 시작한 환자의 신장결석 위험은 GLP-1을 시작한 환자보다 약 31% 낮은 것으로 나타났다(1000인년당 14.9건 대 21.3건).DPP4 억제제와의 비교에서도 SGLT2 억제제는 신장 결석 위험도를 26% 낮추며 상대적으로 안전한 약물임을 입증했다(1000인년당 14.6건 대 19.9건).SGLT2 억제제 사용과 신장결석증 위험 사이의 연관성은 성별, 인종, 민족, 만성 신장 질환 병력, 비만에 따른 분석에서도 유사했고, 특히 위험 감소 규모는 70세 이상에 비해 70세 미만에서 더 컸다(HR 0.85).연구진은 "이번 연구 결과는 성인 제2형 당뇨병 환자에서 SGLT2 억제제 사용이 GLP-1 또는 DPP4 억제제에 비해 신장 결석 위험을 낮출 수 있다는 것을 보여준다"며 "이는 당뇨병 환자에게 혈당 강하제를 처방할 때 의사 결정 사항에 참고 자료가 될 수 있다"고 결론 내렸다.

메디칼타임즈=문성호 기자바이엘 코리아는 자사의 2형 당뇨병 동반 만성 신장병 치료제 케렌디아(피네레논)가 내달 1일부터 건강보험 급여를 적용 받아 국내 출시한다고 30일 밝혔다.바이엘 코리아 2형 당뇨병 동반 만성 신장병 치료제 케렌디아케렌디아는 최초의 무기질 코르티코이드 수용체의 비스테로이드성 선택적 길항제로, 2형 당뇨병을 동반한 성인 만성 신장병 환자에서 신장의 염증 및 섬유화를 억제하는 새로운 기전의 치료제다.보건복지부 고시에 따르면, 케렌디아는 2형 당뇨병이 있는 만성 신장병 성인 환자로서, 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제 또는 안지오텐신(Angiotensin) II 수용체 차단제를 최대허용(내약) 용량으로 4주 이상 안정적으로 투여하고 있음에도 불구하고 ▲uACR > 300mg/g 또는 요 시험지봉 검사(urine dipstick test) 양성(1+ 이상)이며 ▲추정 사구체 여과율(eGFR)이 25≤eGFR<75mL/min/1.73m2인 경우 표준요법(ACE 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제)과의 병용 투여시 건강보험급여가 적용된다. 다만 지속적인 증상을 보이는 만성 심부전 환자(NYHA class II~IV)는 제외하며, eGFR이 15mL/min/1.73m2미만으로 감소하는 경우 투약을 중단해야 한다.이번 케렌디아의 보험 급여 적용은 2형 당뇨병 동반 만성 신장병 환자 대상의 FIDELIO-DKD 연구와 FIGARO-DKD 연구에서 확인된 신장기능 손상 억제 및 심혈관 혜택, 안전성을 근거로 이뤄졌다.FIDELIO-DKD 연구결과에 따르면, 케렌디아는 1차 복합 평가 변수인 말기신부전, 최소 4 주 이상 베이스라인 대비 eGFR의 40% 이상 지속적 감소, 신장 원인으로 인한 사망을 위약 대비 약 18% 유의하게 감소시켜 만성 신장병 진행의 억제 효과를 나타냈다. 주요 2차 평가 변수인 심혈관계 원인으로 인한 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 입원 위험은 위약 대비 약 14% 유의하게 감소시켜 심혈관 사건에 대한 위험 감소 혜택까지 확인됐다. 또한, 만성 신장병 1-2기 환자가 포함된 FIGARO-DKD 연구에서도 1차 심혈관 복합 평가 변수에서 위약 대비 유의한 효과를 나타냈다.부천세종병원 내분비내과 김종화 진료과장은 "지금까지 2형 당뇨병에서 만성 신장병이 악화되는 3가지 원인 중 혈역학적 변화와 대사적 이상을 표적하는 치료제만 존재했으나, 케렌디아의 등장으로 신장의 염증과 섬유화를 억제하는 치료가 가능해졌다"며 "케렌디아는 만성 신장병 치료제 옵션이 부족했던 상황에서 기존 치료제로는 해결하지 못했던 신장의 염증과 섬유화를 억제하는 새로운 기전으로 상당히 의미가 있는 치료제"라고 평가했다.한편, 케렌디아는 2022년 5월, 식품의약품안전처로부터 2형 당뇨병이 있는 만성 신장병 성인 환자에서 eGFR의 지속적인 감소, 말기 신장병에 도달, 심혈관계 질환으로 인한 사망, 비치명적 심근경색 및 심부전으로 인한 입원의 위험 감소를 위한 치료제로 국내 허가받은 바 있다.

메디칼타임즈=최선 기자2023년 질병관리청의 주간 건강과질병 리포트에 따르면 전세계적으로 8.5억명의 인구가 콩팥 질환을 앓고 있고 만성콩팥병(CKD) 유병률은 10%를 상회하는 것으로 알려져 있다.인구 열 명당 한명이 만성콩팥병을 가지고 있다는 것. 투석 치료가 필요한 콩팥병 환자는 5~10백만명으로 추산되는데 더 큰 문제는 많은 환자들이 재정 문제로 적절한 치료를 받지 못하는 것이다.한국의 상황은 어떨까. 국내 투석 환자의 절반은 당뇨병에서 기인했기 때문에 당뇨병콩팥병에 대한 문제점이 지속 부각돼 왔다. 지난해 대한신장학회가 당뇨병콩팥병에 대한 기초연구에서 더 나아가 임상연구를 위한 발판인 '당뇨병성콩팥병연구회'를 발족한 것도 그런 변화의 맥락을 보여주는 예.올해 대한신장학회가 KDIGO 2022 만성콩팥병 진료 지침을 보다 강화한 진료 지침을 내놓은 데 이어 이달 당뇨병콩팥병 관리를 위한 실천적 제언을 내놓은 것도 "이대로는 안 된다"는 인식의 발로다.현재 만성콩팥병 치료의 현황 및 미충족수요는 무엇일까. 해외의료선진국과 치료 트렌드에서 차이가 있을까. 한상엽 당뇨병콩팥병 연구회 회장(인제대학교 일산백병원 신장내과)을 만나 이야기를 들었다.무엇보다 지난해 신장학회에서 새로운 연구회로 당뇨병콩팥병연구회가 창립됐다는 점이 눈에 띄는 변화다. 당뇨병학회도 당뇨병성신증연구회를 통해 자체적인 연구를 진행하고 있다. 이는 그만큼 당뇨병콩팥병에서의 '어떤 변화'가 나타나고 있다는 걸 시사한다.한상엽 회장은 "투석 환자의 절반 정도가 당뇨병 환자이기 때문에 당뇨병 콩팥병에 대한 문제점이 계속 부각돼 왔다"며 "그동안 학회 내에서 임상연구는 활발하게 연구되지 못하고 관심있는 분들이 주로 기초연구를 진행하고 있었다"고 지적했다.그는 "그렇기 때문에 학회 차원에서 임상연구를 할 필요성이 있다고 생각해서 작년에 연구회를 결성됐다"며 "대한신장학회 내에서 당뇨병을 주로 연구하고 계시는 분들을 주축으로 KDKD(Korean Diabetic Kidney Disease)라는 코호트를 시작, 현재 환자 등록 중에 있다"고 설명했다.이어 "연구회 차원에서 세미나도 진행 중이며, 앞으로 연 2회 개최를 계획하고 있다"며 "장기적으로는 당뇨병콩팥병이라는 것 자체가 소규모 연구로는 밝혀지기가 어렵기 때문에 전국 단위의 대규모 연구로 결실을 맺는 것이 목표"라고 말했다.연구회 발족에는 환자들의 급속한 증가도 동력이 됐다. 미국신장환자등록시스템(United States Renal Data System, USRDS)의 2022년 연간 데이터 리포트에 따르면, 전 세계에서 우리나라가 당뇨병콩팥병 환자의 증가 속도가 가장 빠른 것으로 나타났기 때문이다.한 회장은 "구체적으로 리포트 자료를 연구한 데이터가 없기 때문에 학회도 이를 보고 놀랐다"며 "USRDS 데이터에는 유독 동남아 국가들이 상위권에 들어가 있는데 경제적으로 급속히 발전한 나라에서 이런 현상이 나타나기 때문에 우리나라만의 문제일지는 모르겠다"고 밝혔다.한상엽 당뇨병콩팥병 연구회 회장그는 "동남아권과 비교해봐도 우리나라가 고령화 속도가 빠르기 때문에 이런 이유가 작용한 것이 아닐까 한다"며 "하지만 한국이 당뇨병으로 인한 말기신부전 발생율 1위를 한 것에 대해서는 학회에 내에서 추가적으로 확인이 필요하다고 판단하고 있고, 연구 필요성에 대해 어필하고 있다"고 강조했다.해외와 진단 기준이 같기 때문에 특별히 임상적으로 국내에서 유병률이 높을 이유는 없다는 것. 다만 국내 환자에서만 당뇨병콩팥병 관련 특징이 관찰된다.한 회장은 "유독 우리나라 당뇨병 환자의 상당 수가 급성 신손상이 많이 온다는 것이 특이한 지점이기 때문에 그런 부분들을 코호트에서 밝히고자 한다"며 "개인적으로는 유독 우리나라 환자들이 건강기능식품을 과도하게 섭취하는 경향이 있어 이것이 영향을 미쳤을 수 있다"고 진단했다.그는 "외래를 보다 보면 많은 시간을 건강식품 복용 상담에 할애할 정도로 환자들이 기본적으로 혈당, 혈압, 체중관리를 해야 하는데 자꾸 무언가를 더 먹어서 건강관리를 하려고 한다"며 "건강기능식품이 다 신독성이 있는 것은 아니지만 신장 전문의 입장에서는 복용 사실을 모르다가 예상치 못한 상황을 맞닥뜨릴 수밖에 없어 항상 경계하는 부분"이라고 설명했다.■말기신부전 진행 땐 사회적 비용 증가…"치료 돌파구 필요"말기신부전으로의 진행 시 신대체요법으로 인한 개인적, 사회적 비용부담이 커질 수밖에 없다. 이를 막기 위해선 초기부터 진단하고 치료하는 것이 중요하다는 것이 중론이다.이와 관련 한 회장은 "조기에 진단을 내리고 약제를 썼을 때 신장 예후를 좋게 한다는 연구가 많이 나와있다"며 "한가지 말씀드리고 싶은 점은 당뇨병콩팥병 진단기준이 알부민뇨인데 우리나라에서 실제 당뇨를 보는 많은 선생님들이 알부민뇨를 측정을 하지 않으시는 경우가 있다"고 우려했다.그는 "환자들이 대학병원에만 있는 것이 아니라 상당수가 개원가에서 관리를 받는다"며 "알부민뇨를 측정해서 알부민뇨가 나오면 표준치료를 해야 되고, 이는 진료 지침에서도 권고하는 내용으로 이런 부분들이 잘 지켜질 수 있도록 강조할 필요성이 있다"고 말했다.그는 "치료 옵션으로는 신장보호 기능이 있는 혈압강하제(ARB, ACE억제제), 당뇨병 치료제인 SGLT-2 억제제 등이 있지만 충분하진 않다"며 "특히 임상의로서 피네레논이라는 신약이 신장 보호에서 좋은 결과를 나타내 기대감이 크다"고 밝혔다.피네레논은 비스테로이드성 MRA로 무기질코르티코이드 수용체 과활성화를 억제해 염증·섬유화를 줄이고, 신장 손상을 예방한다. 임상에서 콩팥병 진행을 억제하고 심혈관계 위험도 저하를 입증해 2021년 미국 FDA 허가, 2022년 유럽에서 허가를 받았다.지난해 미국 당뇨병학회(ADA)가 피네레논을 당뇨병 치료 표준 지침에 포함시킨 데 이어 올해 ESC도 피네레논을 만성신장질환자의 주요 처방 옵션으로 제시하면서 국내 의료진들 사이에서 언제 처방이 가능한지가 관심사로 떠오르고 있다.한상엽 회장은 "피네레논은 약 효과가 불확실해서 우리나라에서 출시가 안 되고 있는 것이 아니라 보험 문제 때문에 출시가 지연되는 것"이라며 "미국에서 2021년부터 쓰였기 때문에 국내에서도 조만간 출시될 것으로 생각하고 환자들에게 피네레논이 조만간 나올 거라고 본의 아닌 거짓말을 하게 된지가 벌써 1년이 넘었다"고 귀띔했다.그는 "그만큼 빨리 현장에서 사용할 수 있길 바라는 것은 환자뿐만이 아니라 의료진도 마찬가지"라며 "연구회 차원에서 말씀드리자면 신약 출시가 늦어지면 환자 예후만 문제가 되는 것이 아니라 신약을 둘러싼 각종 임상 연구도 차질을 빚는다는 점을 인식해야 한다"고 지적했다.많은 약제가 전세계 출시되고 우리나라에 마지막으로 출시되는 주요 문제가 '약가 후려치기' 관습 때문이라는 것이 그의 판단. 일정 경제력을 갖춘 국가에서 낮은 약가를 받으면 이는 다른 국가와의 약가 협상에도 영향을 미치기 때문에 제약사 입장에선 한국의 진출은 후순위로 밀릴 수밖에 없다.한 회장은 "약가만을 최우선 순위로 두면 신약이 늦게 들어와 환자의 예후 개선은 후순위로 밀려난다"며 "이런 분위기에서 다국적 제약사가 국내 임상연구를 지원하는 것에도 부담을 느끼게 되고 이는 신장약의 최적 조합 및 한국인에게 가장 적합한 치료 성분은 무엇인지 밝히는 임상연구에도 걸림돌이 된다"고 지적했다.그는 "돈의 관점에서만 접근하다 보니까 장기적으로 사회경제적으로 어떤 영향을 미칠지에 대한 검토가 부족하다"며 "또한 당장 약가를 낮추는 것에 초점이 맞춰져 있기 때문에 의료진들은 약의 사용은 물론 임상 연구에도 제약이 많다"고 보건당국의 변화를 주문했다.공급난에 시달리고 있는 GLP-1 수용체 작용제 경우에도 약가를 이유로 GLP-1 수용체 작용제의 국내 시장 철수를 결정한다면 그로 인한 피해는 고스란히 환자 몫이라는 것. 약가를 낮추는 것을 지상 최대의 과제로 보는 인식을 개선하지 않는다면 국내 환자를 대상으로 한 임상은 진행되기 어렵다는 판단이다.한 회장은 "글로벌 임상에는 한국인은 소수만 들어가 있기 때문에 소규모 환자가 등록된 걸 가지고 전체 환자에게 일반화할 수는 없다"며 "이미 해외에선 어떤 치료제들을 병용해야 최적의 효과를 내는지에 대한 연구가 활발히 진행되고 있고 이를 통해 환자 예후를 개선한다면 보다 많은 사회적 비용을 절감할 수 있다"고 인식 변화를 촉구했다.

메디칼타임즈=최선 기자지난 8월 유럽심장학회(ESC)가 진료 지침을 개정하고 제2형 당뇨병과 만성신장질환을 가진 환자에게 만성콩팥병 신약 피네레논(상품명 케렌디아)을 투약하라고 권고(Class 1A)하면서 임상 현장의 기대감이 커지고 있다.SGLT-2 억제제가 신장약으로 부상하고 있지만 체중 감소 특성상 모든 환자에게 적용 가능한 옵션은 아니기 때문.스피로노락톤과 같은 스테로이드 계열의 무기질코르티코이드 수용체 길항제(MRA)는 콩팥병 진행 억제 효과를 입증하지 못한 데다가 고칼륨혈증과 같은 부작용이 있어 새로운 대안이 필요하다는 게 그간 임상 현장의 반응이었다.최근 피네레논이 약가협상에 돌입, 이르면 내년 1월 건강보험 급여로 적용될 수 있다는 전망이 나오면서 현장의 기대감도 고조되고 있다. 피네레논은 콩팥병 진행을 억제하고 심혈관계 위험을 낮춰 말기 신장질환이 있거나 투석중인 환자를 제외하면 처방 폭이 넓어 신장 영역에서는 '신약 단비'로 표현될 정도.당뇨병 및 당뇨병성신증을 진료하는 의료진들이 피네레논에 주목하는 이유는 뭘까. 김난희 당뇨병성신증연구회 회장(고대안산병원 내분비내과)을 만나 그간 신장 치료에서의 미충족 수요 및 피네레논의 주요 임상 결과, 피네레논 허가 이후 처방 패턴 변화 등에 대해 물었다.2021년 기준 국내 당뇨병 환자가 600만명을 넘어섰다. 2012년 팩트시트를 발행했을 당시 2050년에 도달할 것으로 예측한 환자 수를 30년 앞당기면서 당뇨병 환자는 물론, 당뇨병으로 인해 발생하는 주요 합병증 관리에 비상등이 켜진 상황이다. 주로 당뇨병에서 기인하는 당뇨병성신증 대응에도 빨간불이 켜졌다.김난희 당뇨병성신증연구회 회장은 피네레논에 대한 강한 기대감을 내비쳤다.김난희 회장은 "미국신장환자등록시스템(United States Renal Data System, USRDS)의 2022년 연간 데이터 리포트에 따르면, 전 세계에서 우리나라가 당뇨병성신증 환자 증가 속도가 가장 빠른 것으로 나타났다"며 "원인은 여러가지가 있겠지만 우리나라의 고령화가 주 요인인 것으로 보인다"고 말했다.그는 "당뇨병 치료의 수준이 올라가면서 당뇨병 환자가 오래 살기 때문에 당뇨병성신증이 증가하는 것으로도 풀이할 수 있다"며 "과거에는 당뇨병성신증이 나타나기 전에 이미 다른 합병증으로 사망한 경우가 많았지만 이제는 평균 수명이 늘어난만큼 당뇨병성신증의 관리 문제가 부상하고 있다"고 지적했다.당뇨병 인구가 늘고 당뇨병성신증 환자가 늘어날수록 신장 기능 저해를 억제하는 기전의 치료제에 관심이 집중될 수밖에 없다.피네레논은 비스테로이드성 MRA로 무기질코르티코이드 수용체 과활성화를 억제해 염증·섬유화를 줄이고, 신장 손상을 예방한다. 임상에서 콩팥병 진행을 억제하고 심혈관계 위험도 저하를 입증해 말기 신장질환자나 투석중인 환자를 제외한 만성신장질환 및 제2형 당뇨병 치료에 사용될 수 있다.국내의 당뇨병성신증 진단 기준은 해외와 비슷하다. 문제는 그간 신장 영역에서 치료 옵션이 많지 않다는 점.김 회장은 "당뇨병성신증 진단 기준은 국내나 해외나 진단하는 기준은 같다"며 "알부민뇨가 있는지, 추정사구체여과율(eGFR)이 60 ml/min/1.73㎡ 이하로 떨어져 있는지를 보고 둘 중에 하나라도 있으면 신증이 있다고 정의하고 있다"고 설명했다.그는 "다만 진단 기준이 같다고 치료제 보험기준이나 처방 가능 치료제 현황이 같은 것은 아니"라며 "특히 해외에서 사용하고 있는 약제가 국내에서 출시가 늦어진다든지, 아니면 과도하게 낮은 약가 협상 때문에 국내 출시가 안되는 상황이 발생해 왔다는 점은 안타깝다"고 말했다.국내 당뇨병 급여 기준을 보면 메트포르민+설포닐유레아+DPP-4 억제제 조합에 SGLT-2 억제제가 추가됐다. 최근에서야 DPP-4 억제제+SGLT-2 억제제의 보험급여가 인정되면서 처방에 숨통이 틔였지만 해외 의료선진국 사정과 비교하면 뒤쳐졌다는 것. 당뇨병성신증 신약으로 주가를 높이고 있는 피네레논의 국내 출시도 늦은 감이 있다는 게 그의 판단이다.실제로 해외나 국내 가이드라인에서 피네레논이 반영되면서 전문가들 사이에서는 피네레논의 필요성에 대한 컨센서스는 이미 이뤄졌다는 평이다. 지난해 미국 당뇨병학회(ADA)가 피네레논을 당뇨병 치료 표준 지침에 포함시킨 데 이어 올해 ESC도 피네레논을 만성신장질환자의 주요 처방 옵션으로 제시한 것이 그 예다.김 회장은 "만성콩팥병 신약 피네레논이 임상에서 좋은 결과를 나타내 임상 현장에선 기대감이 크다"며 "FIDELIO-DKD 연구와 FIGARO-DKD 연구를 통합 분석한 FIDELITY 연구에서 보면 말기신부전 진행, 기저치 대비 eGFR 57%이상 지속적 감소, 또는 신장질환으로 인한 사망 등이 발생하기까지의 걸린 시간으로 구성된 신장 관련 복합 변수 발생 위험을 위약대비 23%감소시키며 신장 손상 억제 효과를 나타냈다"고 강조했다.그는 "심혈관계 복합 평가 변수에서 역시 위약 대비 14% 감소시켰으며, 심부전으로 인한 입원은 위약 대비 22% 유의하게 낮춘 것으로 나타났다"며 "이러한 효과는 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 수용체 작용제를 사용한 환자에서도 일관되게 나타나 향후 SGLT-2 억제제와의 병용 가능성도 있다"고 평가했다.그는 "특히 임상 현장에서 SGLT-2억제제를 쓰기가 어려운 환자들이 있다"며 "SGLT-2 억제제는 살이 빠지는 효과가 있기 때문에 워낙 체중이 덜 나가는 환자라든지 나이가 들어 체액량이 적은 사람들은 힘들어 한다"고 말했다.일반적인 당뇨병성신증 환자는 물론, 저체중 여성이나 소양증 때문에 SGLT-2 억제제를 쓰기 어려운 환자들에게는 피네레논이 적절한 대안이라는 것. 기존 약제로는 치료 목표에 도달하기 어려웠던 환자들에게도 피네레논 병용 효과를 기대해볼 수 있다.김난희 회장은 "유병률로 보면 당뇨병 환자 100명 중 1명이 투석이나 이식 등 신대체요법이 필요한 말기신부전으로 진행된다"며 "당뇨병성신증 진행은 환자마다 다르기 때문에 당뇨병을 진단받고 30~40년간 괜찮은 분이 있는가 하면 당뇨병을 진단받고 5년 이내에 만성신부전으로 가는 분들도 있다"고 말했다.그는 "따라서 만성신부전 진행 위험이 고위험군을 찾아내 초기부터 진행을 억제하는 약제를 투약하면 환자의 삶의 질은 물론 투석으로 인한 총 사회적 비용 절감에도 기여할 수 있을 것으로 본다"며 "그런 부분에서 피네레논의 역할이 있다"고 설명했다.그는 "당뇨병 치료는 평생 음식이나 생활습관을 조절해야 되기 때문에 상당히 지칠 수밖에 없다"며 "그나마 희망적인 것은 당화혈색소가 9% 이하로 안 떨어지던 분들이 최근 새로 나온 약제를 쓰면서 7%까지 떨어지는 경우를 꽤 보고 있다는 점"이라고 밝혔다.비만 신약이 체중 감소는 물론 심혈관계 사건 발생 위험 저감에 효과를 보이고 있고, 당뇨병성신증 신약도 추가되며 치료 여건이 개선됐다는 점에서 환자들에게 건강 수명 향상을 기대해 볼 수 있다는 것.김 회장은 "실제로 당뇨병 환자가 잘 치료하고 식단 관리 및 운동을 병행하면 건강수명이 길어지는 경우가 많다"며 "비만과 당뇨병성신증 영역에서 기대를 충족하는 좋은 약들이 나왔기 때문에 환자들에게 조금만 더 힘을 내시라고 말씀드리고 싶다"고 당부했다.그는 "신약들이 출시되면 여러 임상을 통해 해외에선 근거를 쌓고 지침에 반영하면서 앞서 나간다"며 "당뇨병성신증은 아시안인이 많은데 유전적인 요인이 분명이 있다고 보기 때문에 빠른 급여화로 피네레논 처방 환경이 조성된다면 연구회 차원에서 국내 임상을 주도, 우리나라만의 근거를 마련하고 싶다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자최근 당뇨병 환자 급증과 더불어 당뇨병으로 인해 촉발되는 당뇨병성신증(당뇨병콩팥병)이 늘어나고 있는 가운데 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR) 수치가 고위험군인 경우에도 적극적인 치료로 예후가 개선될 수 있다는 연구 결과가 나왔다.만성 신장병 신약 피네레논(상품명 케렌디아)을 투약한 결과 UACR을 줄이면 신부전, 신장 질환으로 인한 사망 위험이 최대 64% 떨어지는 등 제2형 당뇨병 환자의 신장 위험이 현저히 감소했다.미국 인디애나대 리처드 L. 루드부시 VA 메디컬센터 라지브 아가왈(Rajiv Agarwal) 등 연구진이 진행한 알부민뇨 감소에 따른 제2형 당뇨병 환자의 신장과 심장 기능 영향 연구 결과가 미국내과학회지(Annals of Internal Medicine)에 5일 게재됐다(doi.org/10.7326/M23-1023).전 세계적으로 당뇨병 환자가 늘어나면서 당뇨병성신증과 같은 당뇨병으로 인한 합병증도 덩달아 증가 추세다. 올해 대한신장학회가 당뇨병콩팥병 진료 지침을 제정한 것도 이같은 환자 증가 대비의 일환.바이엘이 개발한 만성콩팥병 신약 케렌디아. UACR 수치 상 고위험군에 해당하는 환자들에게서도 예후 개선 효과를 증명해 임상의들의 기대감을 충족했다는 평이다. 알부민뇨증은 소변에 단백질 알부민이 섞여 나오는 것으로 신장 기능이 원활하지 않을 때 알부민의 양이 증가한다. 보통 크레아티닌 1g당 알부민 30mg 미만까지는 정상 범위이지만 수치가 높아지면 신장 질환의 이상징후로 본다.비스테로이드성 미네랄 코르티코이드 수용체 길항제인 피네레논은 만성 콩팥병(CKD)과 제2형 당뇨병(T2D) 환자에서 심혈관 및 신부전 결과를 감소시킨다.라지브 아가왈 교수는 피네레논이 소변 알부민 대 크레아티닌 비율(UACR)을 낮추지만 UACR의 미세한 변화가 심혈관 및 신부전 결과에 어떤 영향을 미치는지 알려져있지 않다는 점에 착안, 피네레론 관련 두 개의 임상 3상을 사후 분석하는 방법으로 조사에 착수했다.만성 콩팥병과 제2형 당뇨병을 동반한 환자 1만 2512명(평균 UACR 514mg/g)을 위약군과 피네레논 투약군으로 나눠 복합 신장(신부전, 기준치 대비 추정 사구체 여과율이 57% 이상 감소 또는 신장 질환 사망) 및 심혈관(심혈관 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 입원) 결과를 비교했다.분석 결과 투약 4개월 시점에서 피네레논 투약군에서 3338명(53.2%)이, 위약군에서는 1684명(27.0%)이 UACR 30% 이상 감소를 나타냈다.피네레논 투약군의 UACR 감소 평균값은 33%, 위약군의 감소 평균값은 2.6%에 그쳤다.30%의 UACR 감소는 신부전, 사구체 여과율 및 신장 질환으로 인한 사망 측면에서의 위험을 64% 감소시켰다.이어 UACR을 30% 이상 줄이면 심혈관 질환 위험이 26% 감소하고 심혈관 질환 사망, 치명적이지 않은 경색 또는 뇌졸중, 심부전으로 입원하는 경우도 줄어들었다.라지브 아가왈 교수는 "이번 연구 결과 CKD 및 T2D 환자에서 피네레논 투약을 통한 알부민뇨 감소는 CKD 진행을 저지하는 큰 효과를 나타냈다"며 "조기 UACR 감소는 신장 및 심혈관 건강에 대한 가시적인 이점으로 이어질 수 있다"고 강조했다.이와 관련 김난희 대한당뇨병학회 교육이사는 "당뇨병성신증을 진료하는 임상의 입장에서 피네레논의 출시를 당연히 기대하고 있다"며 "FIDELITY 연구에서 보면 말기신부전 진행, 기저치 대비 eGFR 57%이상 지속적 감소, 또는 신장질환으로 인한 사망 등이 발생하기까지의 걸린 시간으로 구성된 신장 관련 복합 변수 발생 위험을 위약 대비 23% 감소시키며 신장손상 억제 효과를 나타냈다"고 강조했다.그는 "심혈관계 복합 평가 변수에서 역시 위약 대비 14% 감소시켰으며, 심부전으로 인한 입원은 위약 대비 22% 유의하게 낮췄다"며 "특히 SGLT-2 억제제가 신장약으로 부상하고 있지만 이를 쓰기가 어려운 환자들이 있어 이런 분들에게 피네레논은 적절한 대안이 될 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자지난 6월 개최된 제83회 미국당뇨병학회(ADA)는 흡사 비만약 신약의 전시장을 방불케했다.경구용 세마글루타이드 임상 및 게임체인저로 불리는 티제파타이드 SURMOUNT-2 임상, 비만이거나 제2형 당뇨병을 가진 사람들을 대상으로 한 GLP-1/GIP/글루카곤 삼중 작용제 레타트루타이드(LY3437943) 임상 등 각종 연구가 비만에 초점을 모은 것.비슷한 현상이 이달 25일 네덜란드에서 개최된 유럽심장학회 연례회의(ESC 2023)에서도 관찰됐다.치료제가 마땅치 않았던 박출률 보존형(HFpEF) 비만 관련 심부전에 GLP-1 계열 비만 치료제 세마글루타이드가 효과를 나타낸다는 결과가 나오면서 해당 분야의 첫 신약 탄생을 예고했다.HFpEF 치료제로서 비만 및 체중 감소를 특별히 표적으로 삼는 약물요법의 개발이 이뤄지지 않았다는 점에서 세마글루타이드는 향후 신약 개발 및 임상 설계에 이정표가 될 전망이다.ESC는 한술 더 떠 당뇨병 환자의 심혈관질환(CVD) 관리 지침을 발표하며 당뇨병 관리 없이는 각종 심장질환의 관리도 없다고 못을 박았다. 그리고 그 핵심으로 비만의 해결을 꼽았다.SGLT-2 억제제 및 GLP-1이 ESC 지침에서 핵심 약제로 등장한 것도 체중 감소 효과 때문. 과체중과 비만이 고혈압부터 이상지질혈증, 당뇨병, 심근경색 및 협심증 등 주요 심혈관계 질환의 핵심 인자라는 점에서 근본적인 문제 해결없는 치료는 미봉책에 그친다는 인식이 고개를 들고 있다.내분비계 학회들의 치료 패러다임이 변화하고 있는 이유 및 향후 전망에 대해 정리했다.▲만병의 근원 '비만'…과도한 체중이 질병 불러내분비 계열이 비만약제에 관심을 가지는 이유는 비만이 심혈관계 질환과 밀접한 관련을 가지기 때문이다. 둘은 호르몬 분비의 이상 등 복잡하게 상호작용하기 때문에 하나가 나빠지면 다른 동반 질환을 불러오고 이는 다시 질환을 악화시키는 악순환의 고리를 형성한다.ESC 연례회의에서 치료제가 마땅치 않았던 박출률 보존형(HFpEF) 비만 관련 심부전에도 글루카곤 유사 펩티드 1 수용체 작용제(GLP-1)인 세마글루타이드가 효과를 나타낸다는 연구 결과가 나와 주목을 받았다.체중이 늘면 체적이 늘어나며 상대적으로 혈관을 좁게 만들어 혈관 저항을 유발시킨다. 이어 비만으로 인한 인슐린 저항성 등 호르몬 조절 메커니즘 변화, 혈관 벽의 염증 발생도 고혈압의 위험을 증가시키고 심혈관 및 심장에 부하를 가중시켜 동맥경화, 심근경색, 심부전, 뇌졸중, 심장마비, 신장질환 등의 위험을 증가시킨다.이상지질혈증도 지방 함량이 높은 식단과 신체활동량 부족에서 야기된다. 과한 음식 섭취는 비만을 유발하고, 이는 혈중 콜레스테롤 및 중성지방의 농도를 높여 이상지질혈증 및 심혈관 질환 위험을 높인다.비만은 제2형 당뇨병 발병 위험을 증가시킨다. 당뇨병은 심혈관 질환의 주요 위험 요인 중 하나로 작용하며, 비만과 함께 발생하면 심혈관 질환 위험을 더욱 높일 수 있다.당뇨병학회가 체중 감소 약물의 중요성에 눈을 뜬 것도 이와 같은 이유다. 체중 감소만으로도 적정 혈당을 유지하고 당뇨병 발병의 위험을 낮추기 때문이다.심장 계열 학회의 분위기도 유사하다. 비만은 동맥경화를 촉진하고 혈관 내벽에 지방이 쌓이는 것을 증가시켜 심근경색 및 협심증과 같은 심혈관 질환의 위험을 높인다.심장이 충분한 혈액을 펌핑하지 못해 몸 전체에 적절한 혈액 공급을 제공하지 못하는 심부전도 고혈압, 비만 등이 주요 원인으로 지목된다. 정상 체중 대비 비만인에서의 심부전 발생 위험은 약 30% 이상 올라가는 것으로 보고된다.▲당뇨병 약제의 진화…구원 투수된 SGLT-2 억제제그간 주요 학회들이 대응법은 개별 질환에 대한 증상 조절 및 원인 질환 치료에 집중했다. 비만을 직접 타깃하지 못한 이유는 체중을 효과적으로 감소시키면서 심혈관 질환에 효과를 보이는 약제의 발견이 늦어졌기 때문.주요 학회들의 비만 타깃으로의 방향 전환은 당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제의 적응증 확대와 무관치 않다. 그간 다양한 비만치료제가 개발됐지만 살만 빼는 기전과 달리 SGLT-2 억제제나 GLP-1은 플러스 알파가 있다는 뜻이다.ESC의 당뇨병 환자의 심혈관질환 관리 지침.  혈당과 무관하게 심혈관질환 고위험군에 SGLT-2 억제제나 GLP-1 제제를 사용토록 제시해 이들 약제가 더 이상 당뇨병 약제라고 선을 그었다.당뇨병 약제였던 SGLT-2 억제제는 현재 심부전 치료제에서 신장약으로 거듭 진화한 데다가 최근 비알코올성지방간에도 효과를 보인다는 점이 밝혀지면서 사실상 올인원 심혈관계 약제의 지위를 넘보고 있다.SGLT-2 억제제는 신장에서의 당의 재흡수를 억제해 혈당을 조절하는 역할을 하는데 이 과정에서 혈당이 소변으로 배출돼 체내의 총 혈당량이 감소한다. 체내 혈당량이 줄어들면, 체내의 에너지원이 부족해지고 이 과정에서 신체는 대체 에너지원을 활용, 지방 분해 및 에너지 소비가 증가한다.앞서 언급한대로 SGLT-2의 혈당 및 체중 감소 효과는 체내 수분 양을 감소시키며 이로 인해 혈압이 낮아지고 이는 심부전 환자에서 심장 부하의 감소 및 심장 기능 향상이라는 선순환으로 작용한다.SGLT-2 억제제를 통해 체내의 과잉 수분이 배출되면 부종이 감소하고 혈관을 확장돼 혈액 순환이 개선된다. 지방 분해와 케톤체 생성이 증가하는 과정에서 심근 대사를 개선한다.▲내분비계 치료 패러다임, 비만 관리로올해 대한당뇨병학회는 당뇨병 선별검사의 연령을 40세에서 35세로 낮춰야 한다는 화두를 던진 바 있다. 이 역시 고위험군의 조기 발견을 통한 체중 감소와 같은 선제적 대응이 당뇨병 발병을 낮출 수 있다는 인식을 공유한다.문민경 당뇨병학회 진료지침위원회 이사는 "당뇨병의 조기 진단을 통해서 처음부터 혈당 조절 위험인자를 관리하면 장기적으로 합병증 발생을 줄일 수 있고 당뇨병 전 단계의 고위험군을 발굴해서 당뇨병으로 진행하는 것을 예방하는 조치를 할 수 있다"고 밝혔다.그는 "미국에서 수행된 당뇨병 예방 연구에서 전 당뇨병 상태에 있던 사람들을 5년간 추적 관찰한 결과 향후 당뇨병이 약 40% 정도 발생했다"며 "7% 이상의 체중 감소와 주당 150분 이상의 운동을 통해서 당뇨병의 발생 위험을 40% 정도 줄일 수 있었다"고 강조했다.최근에는 당뇨병 약제를 3개월 이상 사용하지 않고 당화혈색소가 6.5% 미만에 도달하는 당뇨병 관해라는 개념도 대두되고 있다.문민경 이사는 "영국에서 시행된 당뇨병 관해 연구에 의하면 당뇨병 5년 이내에 당뇨병 환자에게 15kg 정도 체중 감량, 아시아인 경우 10kg 정도의 체중 감량을 하게 되면 당뇨병의 관해를 70~80% 정도까지 유도할 수 있었다"며 "체중 감량을 유도한다면 당뇨병 약물 없이 혈당 관리가 되는 그런 당뇨병의 관해 상태도 기대할 수가 있다"고 설명했다.당뇨병 역시 근본적으로 '과잉 혈당' 상태에서 기인하기 때문에 체중을 조절하는 비만약에 대한 관심이 지속될 수밖에 없다는 것. 최근 국내외 당뇨병 계열 학회들이 비만약 전시장으로 탈바꿈한 것도 이런 배경이 작용했다.▲심장학회의 선언문 "SGLT-2 억제제, 더 이상 당뇨약 아냐"ESC의 당뇨병 환자의 심혈관질환 관리 지침은 여러모로 의미 심장한 지점을 남겼다. 특히 '혈당과 무관'하게 심혈관질환 고위험군에 SGLT-2 억제제나 GLP-1 제제를 사용토록 한 것은 더 이상 이들 약제가 당뇨병 약제가 아니라는 선언문과 같다.실제로 지침 작성 위원으로 참여한 텍사스 사우스웨스턴 메디컬센터 대런 맥과이어 교수(Darren K McGuire)는 "새로운 지침은 제2형 당뇨병이면서 CVD가 확립된 경우 SGLT-2 억제제 및 GLP-1 두 계열 약제를 신속하게 시작하도록 권고했다"며 "CVD 위험 감소에 대한 이점은 혈당과는 완전히 별개이기 때문에 이들은 심장약"이라고 강조했다.ESC 지침은 비만에 의한 심장 관련 문제에 대해 자세하게 기술했다.ESC는 "비만인 제2형 당뇨병 환자의 경우 체중을 줄이는 것이 치료의 초석"이라며 "5% 이상의 체중 감소는 제2형 당뇨병을 가진 과체중 및 비만 성인의 혈당 조절, 지질 수준 및 혈압을 향상시키고 이는 비만 치료제를 도입함으로써 달성할 수 있다"고 설명했다.지난해 대한심부전학회가 심부전 진료지침 완전 개정판을 통해 박출률 감소 심부전 치료에서 신규 약제인 SGLT-2 억제제를 1차 표준치료 약제로 전진 배치하면서 심장 영역에서 SGLT-2 억제제의 입지가 점차 강화되고 있다.이어 "특히 GLP-1, 이중 작용제 티르제파타이드 및 SGLT-2 억제제와 같은 글루코스 감소제는 체중을 현저하게 감소시킨다"며 "GLP-1 계열 리라글루티드에 운동을 추가하면 체중 감소 및 유지에 더 큰 영향을 미친다"고 밝혔다.심혈관 결과에 대한 GLP-1 및 SGLT2 억제제의 유익한 효과를 고려할 때 이러한 약제는 CVD 및 제2형 당뇨병을 가진 과체중 및 비만 환자에서 선호되는 약물이어야 한다는 것. 약제만으로 부족할 경우 ESC는 장기적인 체중 감소 달성과 심혈관계 위험 요소를 개선하기 위해 비만 수술을 고려해야 한다고 주문하기도 했다.작년 대한심부전학회도 진료지침 개정을 통해 박출률 감소 심부전 치료에서 신규 약제인 ARNI, SGLT-2 억제제를 1차 표준치료 약제로 전진 배치해 심장약이라는 타이틀을 확고히 했다.심장학회 관계자는 "내분비계열 질환은 하나의 악화 인자가 다른 질병의 토대가 되는 등 상호 작용을 통해 밀접한 영향을 끼친다"며 "SGLT-2 억제제가 심부전에도 효과를 미치는 것이 이후에 발견됐을 뿐으로 당뇨병약제냐 아니냐와 같은 이분법적 시각은 무의미하다"고 진단했다.그는 "SGLT-2 억제제가 심장 예후에 긍정적인 영향을 미치는 것이 밝혀진 이상 SGLT-2 억제제는 엄연히 심장약"이라며 "최근 체중 감소를 통한 질환 치료의 연속성이나 예방 개념이 태동하고 있고, 이에 발맞춰 다양한 기전의 비만약 개발되고 있어 심혈관계 쪽에 보다 많은 치료 옵션이 생길 것으로 기대된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자국내 성인 당뇨병 환자가 600만명을 넘어섰다. 당초 2050년 도달할 것으로 내다봤던 예상치를 30년 앞선 것. 2026년 초고령사회 진입을 앞둔 시점에서 관련 학회의 당뇨병 대란 우려가 결코 호들갑이 아니란 데 무게감이 실린다.당뇨병 유병률이 급증하면서 신장학회에도 발등에 불이 떨어졌다. 만성신장질환자(ESKD)의 절반은 당뇨로 인해 발병하기 때문. 당뇨병 환자의 급증은 곧 신장질환자의 증가를 초래한다는 뜻이다.실제로 미국당뇨병학회(ADA)와 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)도 손을 맞잡고 신장 전문가가 필요한 전원 대상 환자군을 6개에서 11개로 대폭 늘린 바 있다. 당뇨병 환자 대응에는 전문과목의 협력이 필요하는 것.신장학회도 지난 6월부터 당뇨병 콩팥병 진료지침 제정 작업에 착수, '협력'을 위한 아젠다를 제시한다는 계획을 세웠다. 정성진 신장학회 진료지침위원장(여의도성모병원 신장내과 교수)을 만나 진료지침 제정 방향 및 향후 계획에 대해 들었다.이번 지침은 SGLT-2 억제제와 같은 신약의 등장 및 국제 가이드라인 성격을 지닌 KDIGO 합의문이 환자 전원 대상을 대폭 늘렸다는 점을 반영할 것으로 전망된다.SGLT-2 억제제가 신장보호 효과를 입증하면서 초기 적극적인 치료를 통해 환자 예후 개선을 기대할 수 있게 됐지만 이와 같은 적극적인 치료에는 내과와의 협력이 뒷받침돼야 하기 때문이다.정성진 위원장은 "사회 인구 구조의 노령화가 급속도로 진행되면서 80~90년대 초반과 달리 당뇨병으로 인해 생기는 신장 합병증, 당뇨병 콩팥병으로 인한 말기 신장병 환자들의 비율이 엄청 늘었다"며 "말기 신장병 환자들의 거의 절반은 당뇨병에서 기인하고 있다"고 말했다.그는 "따라서 당뇨병 환자 증가에는 신장학회, 신장 전문가들도 밀접한 영향 관계에 놓여있다"며 "2020년 기준 당뇨로 인한 신장병 발생율은 홍콩(52.4%)에 이어 한국이 전세계 2위이고, 발생 건수 기준으로는 싱가폴, 대만, 미국에 이어 4위"라고 지적했다.그는 "2010년부터 10년간 말기 신장병이 발생률 변화가 가장 큰 곳이 태국이고 이어 한국"이라며 "당뇨병학회가 대란 가능성을 거론하고, 실제로 해외에서도 당뇨병학회와 신장학회가 협력하는 사례가 나오고 있어 학회 차원에서 지침 제작에 착수하게 됐다"고 밝혔다.최근 공개된 ADA-KDIGO의 합의문은 전원 기준 환자 기준을 대폭 넓혀 내과와 신장내과와의 협업을 강조했다.과거 전원 기준은 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 15~29이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우, 사구체여과율이 15 미만이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우까지 6개 분류에 그쳤지만, 합의문은 적정 사구체여과율에도 알부민뇨의 '이상 조짐'이 있는 환자는 즉각 전원토록 대상 환자군을 11개로 늘렸다.정 위원장은 "내과에서 당뇨병을 주로 보지만 내분비내과와 신장내과 쪽은 환자를 보는 관점에서 다소 차이가 있다"며 "ADA-KDIGO의 합의문이 협력을 강조한 만큼 국내에 미칠 영향도 적지 않을 것"이라고 내다봤다.그는 "국내도 이와 비슷한 조치가 필요할 것으로 보는데 국내 당뇨병학회와 신장학회가 의견을 교환하고 공감대를 위해선 먼저 의견을 제시하는 것이 필요하다"며 "신규 지침으로 (전원 대상 폭을 늘려야 한다는)신장학회의 의견을 갈음하고자 한다"고 설명했다.SGLT-2 억제제와 피네레논, GLP-1과 같은 신규 약제도 반영된다. 특히 원활한 투약에 걸림돌로 작용하는 급여 기준에 대해선 '국제적 표준'을 제시해 국내에서의 확대 사용의 근거로 삼는다는 방침이다.정 위원장은 "그간 마땅한 신장약이 없다는 점에서 KDIGO의 지침의 최종 목표는 신장이 아닌 심혈관계 결과의 개선이었다"며 "반면 SGLT-2 억제제와 피네레논과 같은 신약을 반명해 올해 당뇨병 관련 KDIGO 지침은 심혈관뿐 아니라 신장도 좋게 할 수 있다는 쪽으로 정리됐다"고 말했다.그는 "제정 중인 신규 지침에는 해당 신약 내용이 포함된다"며 "KDIGO가 국제 가이드라인 성격을 지녔지만 각 나라별 특수성은 반영하지 못하고 있기 때문에 국내에서 확대 투약이 필요한 약제를 선제적으로 제시하는 방향으로 만들고 있다"고 밝혔다.이어 "내분비내과 등 당뇨병 전문가들이 가장 애로점으로 꼽는 것이 외국과 동떨어진 급여기준"이라며 "외국은 SGLT-2 억제제를 사구체여과율 20 이상에서도 사용 가능하지만 국내선 그렇지 못한 점 등 국제적인 기준 제시로 국내에서의 원활한 확대 사용의 근거로 삼고자 한다"고 덧붙였다.신규 지침은 현재 초안이 완성된 상태. 내부 검토를 거쳐 이르면 내년 3월 세계 콩팥의 날에 공개될 예정이다.

메디칼타임즈=최선 기자전세계적으로 급증하는 당뇨병과 그에 따른 합병증을 막기 위해 미국당뇨병학회(ADA)와 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)가 손을 맞잡았다.사구체여과율과 알부민뇨에서 중등도 이상을 가진 6개 환자군만 신장 전문가에게 전원했던 전례를 깨고 전원 대상 환자군을 11개로 대폭 늘린 것.국내도 당뇨병 환자 중 치료를 받는 환자는 10명 중 6명에 그치고 이 중 25%만이 당화혈색소 6.5% 미만을 달성한다는 점에서 협업을 강조한 ADA-KDIGO의 합의문이 영향을 미칠 것이란 전망이다.자료사진만성신장병(CKD) 환자의 약 절반은 당뇨병에서 기인한다. 당뇨병 증가 추세가 지속되는한 신장병 환자의 증가도 불가피하다는 것.이에 ADA-KDIGO는 만성신질환 당뇨병 관리를 위한 합의문을 3일 발표(doi.org/10.1016/j.kint.2022.08.012)하고 임상 개선에 손을 맞잡기로 했다.합의문은 CKD 스크리닝 및 진단, 혈당 모니터링, 생활습관 치료, 치료 목표 및 약리학적 관리 분야를 포괄하고 있다.신장약으로 새로 부상하고 있는 SGLT-2 억제제 및 글루카곤 유사 펩타이드 1과 같은 신약의 구체적인 사용 지침을 제공해 치료 시행에 대한 명확한 방향을 제공한다.특히 전원 기준 환자 기준을 대폭 넓혀 내과와 신장내과와의 협업을 강조했다.과거 전원 기준은 사구체여과율(mL/min/1.73㎡) 15~29이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우, 사구체여과율이 15 미만이면서 알부민뇨가 30mg/g 미만~300mg/g 이상인 경우까지 6개 분류에 그쳤다.이번엔 적정 사구체여과율에도 알부민뇨에서 '이상 조짐'이 있는 환자는 즉각적인 전원을 의뢰토록 했다.합의문은 사구체여과이 90 이상 알부민뇨가 300mg/g을 초과하는 경우, 사구체여과율이 60~89 사이지만 알부민뇨가 300mg/g을 초과하는 경우 전원이 가능하도록 명시했다.이어 사구체여과율이 45~59 사이에서 알부민뇨가 300mg/g 이상인 경우, 사구체여과율이 30~44에서 알부민뇨가 30~299mg/g, 300mg/g 이상인 경우까지 5개 환자군을 더 늘렸다.이같은 권고는 전문 과목간에 협력을 중요시 했다는 점에서 국내에도 영향을 미칠 것이란 전망이다.정성일 신장학회 진료지침위원장은 "당뇨병 환자들에서 알부민뇨가 나와도 대개는 전원없이 내과 의사들이 계속 진료를 했다"며 "실제로 과거 지침에선 사구체여과율 기준으로 30 미만으로 떨어져야 신장내과에 의뢰하는 경우가 많았다"고 밝혔다.그는 "반면 이번에 나온 ADA-KDIGO 지침은 사구체여과율만 기준으로 삼지 않고 알부민뇨도 주요 기준으로 삼았다"며 "미국당뇨병학회가 환자의 임상 개선을 위해 양보한 것으로 보인다"고 설명했다.그는 "과거 6개 항목 환자군만 신장내과로 전원을 했지만 이를 총 11개 항목으로 대폭 늘린 것은 각 과가 협업해야 당뇨병 및 그에 따른 합병증에 적극 대응할 수 있다는 공감대의 발로"며 "국제 지침의 성격을 가지고 있는 만큼 국내 지침에도 영향을 미칠 것으로 본다"고 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자비만/당뇨 신약 티제파타이드(상품명 마운자로)의 신장약 적응증 확대에 청신호가 켜졌다. 새 알부민뇨 발생 위험을 약 60% 가량 낮춘 데다가 주 1회 제형이라는 점에서 상용화 가능성에 관심이 집중되고 있다.3일 미국 뉴올리언스에서 개최된 미국당뇨병학회(ADA) 82차 과학세션에서 티제파타이드의 신장약 활용 가능성을 모색한 연구 결과가 발표됐다.이중 GIP/GLP-1 수용체 작용제인 티제파타이드는 비만대사수술을 뛰어넘는 체중 감량 효과로 기대감을 불러일으키고 있는 신약. 당뇨병이 있는 성인 3명 중 1명은 만성 신장병을 가지고 있어 제2형 당뇨병 환자에서의 신장 관리의 중요성이 부각되고 있다.  티제파타이드이번 결과는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 인슐린 글라진과 티제파타이드를 비교한 SURPASS-4 임상의 하위 분석에서 나타났다. 인슐린 글라진은 1일 1회 주사 제형인 반면 티제파타이드는 주 1회 제형으로 복약순응도 및 환자 편의성을 제고할 수 있다.네덜란드 그로닝겐의대 히도 히어스핑크(Hiddo L. Heerspink) 교수 등 연구진은 1995명을 두 그룹으로 나눠 티제파타이드(n=995)와 인슐린 글라진(n=1000)을 104주간 투약해 기준치 대비 eGFR ≥ 40% 감소, 신장 사망, ESRD(말기콩팥기능상실)로의 진행, 새 알부민뇨 발병 현황을 살폈다.참가자들의 평균 연령은 63.6세, HbA1c는 8.5%, 평균 eGFR은 1.73㎡ 당 81.3mL/분이었다. 이 중 17%가 1.73㎡당 eGFR < 60mL/분로 떨어지는 중증 신장 기능 감소를 보였고 28%는 미세알부민뇨(UACR > 30~300mg/g) 및 8%가 (진성)알부민뇨(UACR > 300mg/g)를 나타냈다.분석 결과 인슐린 글라진과 비교했을 때 티제파타이드 투약군에서 새 알부민뇨 발현 위험을 약 60% 가량 낮췄다(HR 0.41). eGFR의 40% 이상 감소 위험도 하락했지만 통계적으로 유의미하진 않았다.연구진은 "추적 기간 동안 티제파타이드 투약군은 인슐린 글라진 투약군 대비 현저히 적은 신장 인벤트를 경험했는데 특히 알부민뇨 발생 가능성이 적었다"며 "이에 따라 제2형 당뇨병 및 심혈관 위험이 높은 사람들에서 티제파타이드는 당뇨병성 신장 질환 위험 마커를 감소시켰다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=문성호 기자최근 몇 년 간 국내 당뇨병 환자가 꾸준히 늘어나고 있다. 고위험군까지 합하면 이제 1500만명에 육박할 정도다.하지만 국내 당뇨병 환자 증가에 따른 문제 해결 접근은 한 발짝씩 느리다. 임상 현장에 직접적인 영향을 끼치는 약제와 치료기기 진료 패러다임은 빠르게 변화하고 있지만, 정작 이를 국내 환자에 적용하기에는 보험 적용 등 걸림돌이 산적해 늦어지는 일은 다반사다. 동시에 대형병원 '중증질환' 진료 강화 정책 속 당뇨병은 경증질환 취급을 받으면서 병원 내에 설 자리는 점점 좁아지는 형국이다.올해부터 당뇨병학회를 이끌 게 된 백세현 회장(고대구로병원 내분비내과)과 원규장 이사장(영남대병원 내분비내과)도 이 같은 문제점을 인식하고 있다면서 임기동안 적극적으로 해결에 나서겠다고 다짐했다. 이에 최근 당뇨병학회 백세현 회장과 원규장 이사장을 만나 구체적인 해결 방안을 들어봤다."자기반성으로 시작, 정책 개선 이루겠다"앞서 당뇨병학회는 관련 단체들과 함께 지난 대선 당시 더불어민주당과 국민의힘에 당뇨병 환자를 위한 10대 공약을 전달했다. 더불어민주당은 원규장 이사장이 맡아 회복불가 중증 당뇨병에 대한 지원 노력이 필요하다는 의견을 전달했다. 같은 내용으로 국민의힘에는 백세현 회장이, 정의당에는 문준성 총무이사(영남대병원 내분비내과)가 나서 의견서를 전달했다고.특히 해당 내용에는 최근 당뇨병 환자 진료에 있어 중요성이 커지고 있는 연속혈당측정기(CGM)과 인슐린 펌프 활용 관련 환자 교육상담 수가 신설 내용이 포함됐다. 다행스럽게도 보건복지부도 관련 내용을 파가해 현재 긍정적으로 검토 중이다.백세현 회장은 "정책적인 문제이지만 의사 입장에서는 건강보험 급여가 광범위해질수록 진료가 자유롭다"며 "당뇨병 환자를 1시간 동안 진료하는데 이에 따른 제대로 된 보상을 받고 있지 못하고 있다"고 개선 이유를 주장했다.백세현 회장은 5월 개최 예정인 춘계학술대회에서도 교육, 상담수가 신설 논의가 있을 것임을 예고했다.그는 "암, 심장병 환자도 교육이 필요한데 치료의 일환으로 상담이 접목된 것은 당뇨병이 처음"이라며 "환자 교육의 개념을 인정받지 못하고 있는데 이제는 개선해야 할 시점"이라고 강조했다.여기에 원규장 이사장은 그동안 학회가 정책개선에는 다소 소홀했다는 점을 반성하면서도 만성질환으로 '경증'으로 인식되는 당뇨병 인식 개선을 반드시 이뤄내겠다고 다짐했다.원규장 이사장은 "2형 당뇨병 중에서도 인슐린을 꼭 써야 하는 베타세포 부전을 가진 환자는 경증이 아니고 중증으로 분류해야 한다. 여러 번 호소도 했다"며 "상급종합병원 지정 과정에서 당뇨병이 경증으로 분류되고 있는데 반드시 중증 바꿔야 할 부분이 있다"고 꼬집었다.이어 "연속혈당측정기에 대한 문제도 있다. 교육‧상담수가와 함께 현재 1형 당뇨에만 지원이 가능한데 2형 당뇨에도 확대할 필요가 있다"며 "현재 이를 개선하기 위해 다방면으로 뛰고 있다"고 전했다.젊은 당뇨인 증가, 진료지침 변화 예고그동안 당뇨병학회는 2년마다 진료지침을 개정해왔다. 원규장 이사장은 이 같은 국내 진료지침 개정 시기를 조정하는 방안을 구상 중이다. 젊은 당뇨병 환자 증가에 따른 조치로 해석되는데, 당뇨병 전단계 및 당뇨병 선별검사 나이를 낮추는 것이 핵심이다.원규장 이사장은 "미국당뇨병학회(ADA)가 당뇨병 선별검사 시작 나이를 35세로 확 낮췄다"며 "국내에서도 경제적 사정이 좋지 않은 젊은 당뇨환자가 갑작스럽게 증가하고 있다. 우리나라도 20, 30대 당뇨병 관리 중요성을 인식해 관련된 진료지침 개정이 필요하다"고 설명했다.원규장 이사장은 2년 주기인 국내 진료지침 개정 기간을 변경할 계획임을 시사했다.그는 "진료지침 측면에서 ADA에서도 1년마다 개정하고 있다"며 "국내 학회는 2년마다 개정하지만 올해부터는 ADA처럼 변화하자는 의견을 제시했다. 그래서 일단 진료지침 수정안이 나올 예정"이라고 전했다.또한 개정될 진료지침에는 CGM에서의 혈당 범위 내 시간(time to range, TIR) 개념도 추가하는 방안이 유력하다.현재 연속혈당측정에서의 혈당 수치 조절 목표는 70~180mg/dL 내에 유지되고 있는 시간인 TIR이 70% 이상이 되도록 하고 있으며, 70mg/dL 미만 저혈당 시간은 5% 미만이 되도록 하고 있다.원규장 이사장은 "ADA가 제안한 혈당 목표치가 당화혈색소(A1C) 7%지만 우리나라는 6.5%"라며 "이를 CGM TIR로 확인하면 혈당이 정상적인 범위 인지를 드라마틱하게 확인이 가능한 상황인데 다가올 춘계학술대회에서도 그렇고 진료지침 상에서도 관련 내용을 다룰 것"이라고 말했다.백세현 회장은 "진료지침 개정 과정에서 한 가지 문제는 국내에 해당 기기가 도입됐을 때 임상적 근거가 쌓여야 한다"며 "연속혈당측정과 관련된 내용은 사실 10년 전부터 논의가 됐던 것인데 치료기기 발달로 이제야 현실화되고 있는 것"이라고 밝혔다."급여기준이 젊은 의사들 임상교과서 될라"당뇨병학회 두 임원진은 최근 진료 패러다임 속 가장 큰 걸림돌이 되고 있는 약제 문제에 대해서도 의견을 피력했다.우선 항당뇨병제로 개발돼 심장약에 이어 신장약까지 쓰임새를 넓히고 있는 'SGLT-2 억제제'에 대해서는 신중한 시각을 드러냈다. 백세현 회장은 "최근 SGLT-2 억제제를 두고서 심장과 신장 분야에서 소위 말해 겁 없이 쓸 수 있는 약으로 평가돼 처방이 많이 이뤄지고 있다. 이뇨제처럼 처방하는 것 같다"며 "약간 부정적인 걱정거리가 있다"고 말했다.그는 "노인 환자 처방 시 쇠약감 등 조심스러운 면이 공존하기 때문에 잘 구분해서 처방될 수 있도록 설정하고 가이드라인을 점차 수정해서 만들어야 한다"고 강조했다.이 같은 신중한 평가는 지난 집행부에서부터 해결되지 않고 있는 SGLT-2 억제제 병용급여 확대 논의도 마찬가지다. 그러면서도 진료현장에서 느끼는 아쉬움 크다고 털어놨다.백세현 회장(좌)과 원규장 이사장(우)은 임기 동안 대한당뇨병학회를 아시아에서 제일 인정받는 학회로 성장시키겠다는 포부를 드러냈다.백세현 회장은 "공식적으로 정부가 제기하는 것은 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제을 같이 써서 더 좋다는 증거를 한국인 임상 데이터로 요구하는 것이라 쉽지 않은 문제"라며 "앞으로 노인 당뇨병 환자는 더욱 늘어날 텐데 쉽기 풀릴 문제는 아닌 것 같다"고 말했다.원규장 이사장 역시 "의사 입장에서 당연히 써야 하는 약제인데 제약을 받는 거라 사실 황당하다"며 "2년 내에는 되지 않을까라는 기대가 있다. 희망을 갖고 임기 내에는 병용 급여 문제를 해결해 나갈 생각"이라고 밝혔다.  마지막으로 두 임원진은 이 같은 약제 급여기준이 걸림돌이 작용하면서 최근 의사들 사이에서 급여기준이 마치 '임상교과서'로 작용하는 현실을 아쉬워했다.임상교과서와 급여기준 관계가 거꾸로 됐다는 지적이다.백세현 회장은 "당뇨병 치료에 급여기준이 제한으로 작용하는 것이 말이 되지 않는다"라며 "젊은 의사들 사이에서 급여기준이 교과서적인 치료 가이드라인으로 오해할 정도로 강화가 되고 있다. 심평원의 삭감 지침이 의사들의 교과서가 되는 이상한 체계가 됐다"고 비판했다.원규장 이사장도 "사실 대학병원에서는 중증 당뇨환자 치료이기에 약제 관련 삭감 우려는 개원가와 비교한다면 덜하다"면서도 "하지만 개원가는 다르다. 반드시 개선하고 넘어가야 한다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=최선 기자 유럽심장학회에 이어 미국심장협회 연례학술대회에서도 SGLT-2 억제제는 단연 화두였다. 당뇨병 치료제로 시작해 심장약과 신장약으로 영역을 넓힌 SGLT-2 억제제 엠파글리플로진이 만성에 이어 급성 신부전에 대한 효과를 확인한 것은 약물 임상 분야에서 최대 수확물이라고 해도 과언이 아니다. 전문가들의 입장에서 또 하나의 옵션은 희소식일 수밖에 없다. 급성 신부전 영역에서 엠파글리플로진의 등장은 엔트레스토는 물론 급성 신부전 적응증 확대를 위해 임상을 진행중인 SGLT-2 억제제 동일 계열의 다파글리플로진과 향후 경쟁 및 비교가 불가피함을 예고하는 대목이다. 이외 해열진통제 아스피린의 치매 치료제 확장 가능성 및 항생제 페니실린의 류마티스성심질환 예방약 가능성 등 미국심장협회 2021년 연례회의에서 쏟아져 나온 연구들을 정리했다. 자료사진 ▲엠파글리플로진, 급성 신부전까지 영역 확장 이번 학술대회에서 엠파글리플로진 관련 연구는 두 편이 선보였다. 급성 심부전에 대한 효과를 살핀 EMPULSE 3상 및 박출률 보존 심부전(HFpEF) 환자 중 좌심실박출률(LVEF) 50% 이상인 환자군을 대상으로 분석한 EMPEROR-Preserved 하위 분석 결과다. 엠파글리플로진은 최근 만성 심부전 치료제로 거듭나면서 과연 급성 심부전에서도 효과가 있냐는 데 관심사가 집중됐다. 임상은 엠파글리플로진은 만성 HF 환자에서 심혈관 사망이나 심부전(HF) 입원 위험을 감소시키지만 급성 HF로 입원한 환자에게 전하고 임상 결과가 개선되는지 여부는 알려지지 않았다는 점에 착안, LVEF와 당뇨병 상태에 상관없이 급성 심부전으로 입원한 환자 530명을 대상자로 선정했다. 임상적인 안정화 후 환자는 매일 엠파글리플로진 1회 10mg(n=265)이나 위약(n=265)을 투여받았고 주요 결과는 90일간의 모든 원인에 대한 사망, HF 사건 발생 수, 첫 번째 사건 발생까지의 시간, 90일간의 삶의 질(캔자스대 심근병증 설문지(KCCQ)) 등으로 설정됐다. 분석 결과 엠파글리클로진 치료 환자는 위약에 비해 임상적 효익을 경험할 가능성이 36% 더 높았는데 주목할 만한 점은 모든 원인 사망, 심부전 사건 발생 등 모든 영역에서 일관된 효용이 관찰됐다는 것이다. 연구에 참여한 아드리안 교수는 "이번 임상을 통해 엠파글리플로진 투약이 급성 신부전 환자의 삶의 질을 향상시키고 체중이 더 많이 감소하는 것을 보았다"며 "매우 취약하고 아픈 환자 인구에서 안전상의 우려는 보지 못했다"고 말했다. 그는 "엠파글리플로진 투약 시 입원 후 평균 3일 만에 안정화된 상황이 나타났다"며 "이는 해당 약제를 위급한 환자에게 일찍 투약하는 것이 필요하다는 점을 보여준다"고 강조했다. 미국심장협회 연례회의가 13일부터 15일까지 버추얼 방식으로 진행됐다. 이같은 임상 결과는 엠파글리플로진이 향후 급성 심부전에 대한 표준 치료로 자리잡을 가능성을 내포한다. 엠파글리플로진 투약군에서 모든 원인 사망 또는 첫 번째 HF 사건 발생에서 위험비(HR)는 0.65로 위험이 약 35% 감소했다. 또 급성신부전 발생 위험은 투약군 대 위약군(7.7%, 12.1%), 심각한 이상 발생 위험(32.3%, 43.6%)을 고려하면 표준 치료로 등극할 가능성이 있다. 이같은 효과가 SGLT-2 억제제 전반에 걸친 계열 효과인지는 진행중인 새 임상 결과가 나와야 확인될 수 있다. 다파글리플로진 성분을 대상으로 급성 HF로 입원한 당뇨병 환자를 대상으로 한 DRIGHT-AHF, 급성감소성 HFREF로 입원 중 안정화된 환자 대상 DAPA ACT HF-TIMI 68이 진행되고 있다. 임상 결과는 2022년과 2023년에 각각 공개될 예정이다. ▲엠파글리플로진, 급성부터 안정기까지 All in One 한편 EMPEROR-Preserved 하위 분석 결과도 이목을 끌었다. 하위 분석은 LVEF 50% 이상인 환자군만을 선별했는데 증상이 안정적인 환자들에서도 엠파글리플로진이 임상적 유효성이 있는지 확인하기 위한 임상이었다. 보통 심부전 치료제 임상은 LVEF이 40% 안팎으로 증상이 악화된 환자를 대상으로 하기 때문에 이번 임상의 성공 여부는 엠파글리플로진이 심부전 급성부터 안정기 환자까지 전반적으로 사용될 수 있는지 평가하는 척도였다. 임상은 1:1 방식으로 엠파글리플로진 10mg(n = 2997) 또는 위약(n = 2991)을 투약해 평균 26.2개월간 추적 관찰했다. 분석 결과 심혈관계(CV)사망 또는 HF입원 등 전체적인 사건 발생률은 엠파글리플로진이 13.8%, 위약이 17.1%이었다. CV 사망은 7.3% 대 8.2%(HR 0.91), HF 입원 8.6% 대 11.8%(HR 0.71)로 엠파글리프로진의 효용이 관찰됐는데 이는 2형 당뇨병 유뮤와 상관없이 유사했다. 엠파글리플로진 성분 제제 자디앙 LVEF을 기준으로 하위 분석한 결과에서도 유사한 효용이 관찰됐다. LVEF 50% 이상 환자에서 주요 연구 목표점 발생은 엠파글리플로진 대 위약이 6.7% 대 8.0%이고 LVEF 41~49%인 환자에서는 7.2% 대 10%로 나타났다. 총 HF 입원율은 LVEF 50% 이상 환자군에서 각가가 4.5% 대 5.7%, LVEF 41~49% 환자군에서 3.8% 대 6.5%였다. 다만 모든 원인 사망률은 LVEF 50% 이상 환자에서 6.1% 대 6.1%로 같았고 LVEF 41~49% 환자에선 7.7% 대 8.0%로 나타났다. 삶의 질(KCCQ)은 LEVF 여부와 상관없이 엠파글리플로진 투약군이 더 낮았다. ▲엠파글리플로진, 엔트레스토 대항마될까 EMPULSE 3상 결과로 엠파글리프로진이 급성 심부전 치료제 엔트레스토에 대항마가 될지도 관심사다. 엔트레스토는 만성 심부전뿐 아니라 급성 심부전 입원 후 안정화된 환자의 초기 치료제로도 임상적 유용성을 확인한 바 있다. PIONEER-HF 연구 결과, 급성 심부전 입원 후 안정화된 심박출계수 감소 심부전 환자에서 엔트레스토를 조기 사용했을 때 에날라프릴 대비 우월한 임상적 혜택과 유사한 내약성을 보였다. PIONEER-HF 임상은 엔트레스토 투약 후 4/8주 시점에서 심부전 바이오마커인 NT-proBNP 수치가 에날라프릴 대비 29% 감소했고, 8주간 사망, 심부전 재입원 등의 위험 역시 46% 감소했다. 대한심부전학회가 올해 업데이트한 치료지침에도 이같은 내용이 포함됐다. 급성 비보상성 심부전으로 입원한 환자에서 혈역학적으로 안정된 후 엔트레스토를 초기 치료로서 고려할 수 있다는 내용이 추가됐다.

메디칼타임즈=최선 기자 당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 심부전 및 신장약으로 영역을 확장하면서 국내에서의 치료 지침 반영 여부에 관심이 집중되고 있다. 유럽심장학회에선 최신의 임상 근거를 바탕으로 SGLT-2를 심부전 치료제를 권고 수준 1등급으로 제시했지만 국내에선 보험 적용 여부 등을 함께 고려하기 때문에 급진적인 지침 개정 대신 다소 완만한 형태의 권고문이 뒤따를 전망이다. 1일 의약계에 따르면 최근 SGLT-2 억제제 처방 주도권을 가진 학회들이 주요 지침 개정 작업에 착수했다. 8월 말 종료된 유럽심장학회(ESC Congress 2021)는 심부전 치료 가이드라인 개정을 통해 박출률 감소 심부전(HFrEF) 치료제로 ACEi/ARNI, 베타블록커, MRA에 이어 SGLT-2 억제제를 추가한 바 있다. 특히 이들 약제를 모두 클래스1 등급으로 권고해 더 이상 SGLT-2 억제제가 단순한 병용 약제가 아니라는 점을 분명히 했다. 유럽심장학회는 심부전 치료에서 있어 SGLT-2i를 ACE/ARNI, BB, MRA와 동급의 약제로 제시했다. 2016년 지침에선 주요 약제들이 ACEi, 베타블록커, ARB, MRA 등으로 제시됐지만 ARB가 기타 약물로 강등된 반면 SGLT-2i는 주요 약제와 어깨를 나란히 하게된 것. ESC의 심부전 치료 지침은 다파글리플로진과 엠파글리플로진 모두 심혈관 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 감소시키기 때문에 SGLT-2 억제제를 권장한다고 제시했다. 하지만 HFpEF는 심혈관질환으로 인한 사망 및 심부전으로 인한 입원 감소 연구 결과 발표에도 불구하고 이번 지침엔 반영되진 않았다. 지침은 "현재까지 박출률이 보존된 심부전 환자의 사망률과 이환율을 감소시키는 치료법은 없다"고 명시해 향후 새 연구 결과에 대한 전문가 패널들의 논의를 거쳐 증거 수준 및 권고 등급이 반영될 전망이다. 심장학회 관계자는 "HFrEF와 달리 HFpEF에서는 ESC의 지침 변화는 없었지만 FDA에서 승인을 얻은 ARNI 약물에 대한 언급은 있었다"며 "SGLT-2 억제제도 정식 승인이 이뤄지면 향후 지침에 반영되지 않을까 한다"고 말했다. SGLT-2 억제제가 신장약으로 탈바꿈하면서 신장학회도 권고 등급 상향을 고려하고 있다. 오국환 서울대병원 신장내과 교수는 "SGLT-2는 신장병 환자의 생존율, 콩팥 기능 유지에 효과적이어서 소위 센세이션 할 정도"라며 "넓은 의미에서 만성 콩팥병 환자를 치료할 옵션이 생긴것이라 많이 기대하고 있지만 이런 치료 효과를 인정받는게 1~2년으로 짧기 때문에 당장 투석 환자에게 적용하기는 어려운 형편"이라고 말했다. 그는 "실제로 혈액투석 치료 진료지침 작성 당시 SGLT-2 억제제 사용 여부를 내부적으로 논의하기도 했다"며 "다만 올해는 허가 사항 변동이 막 이뤄진 것이라 지침에 반영하진 못했다"고 밝혔다. 그는 "만성 콩팥병의 동반 질환 관리 영역에서 당뇨병이 있을 때의 참고사항에는 SGLT-2를 고려할 수 있다고 언급했다"며 "추후 개정판이 나온다면 만성 콩팥병에 SGLT2 억제제를 권고문 안에 포함시켜 주요 약제로 제시해야 하지 않을까 한다"고 덧붙였다. 아시아심장학회도 심부전 영역에서의 지침 변경은 다소 완만하게 반영될 것이란 전망을 내놓았다. 정영훈 아시아심장학회 부회장은 "유럽이나 미국의 주요 학회들이 심부전 치료 가이드라인에 SGLT2 사용을 권고했는데 유럽 등에서 이런 반영이 빠른 트렌드가 있다"며 "마치 아시아 쪽은 느리기 때문에 따라하는 느낌이 있을 정도"라고 말했다. 그는 "심부전에 효과와 효용이 있으면 당연히 지침에 반영에 넣어야 한다"며 "다만 한국에서는 보험 인정 여부 등이 같이 고려돼야 하기 때문에 급진적인 지침 변경은 없을 것 같다"고 말했다. 그는 "보험이 안 되는데 치료 가이드라인에서 사용해도 된다고 제시해봤자 혼란만 부추긴다"며 "아시아심장학회도 그런 부분들을 고려해 박출률 보전 심부전 영역에 대한 추가 여부를 결정하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선·황병우 기자|메디칼타임즈=최선·황병우 기자| 유럽심장학회(ESC Congress) 연례학술대회가 오는 27일(현지시각)부터 30일까지 4일간의 일정으로 대장정을 시작한다. 유럽심장학회는 심장분야 치료의 패러다임 변화를 줄만큼 다양한 연구가 발표돼 국내 임상의들도 예의주시하는 학회다. 당장 눈에 띄는 최대 화두는 박출률 보존 심부전(HFpEF) 신약의 등장 가능성이다. 일부 약제가 30년만에 첫 HFpEF 치료제로 적응증 확대 승인을 얻긴 했지만 임상 현장에서 원하는 드라마틱한 효과는 아니어서 기대감에 찬물을 끼얹은 상태. 반면 당뇨병 약으로 시작해 신장약 및 심부전까지 영역을 넓힌 SGLT-2 억제제는 최근 탑라인 결과 공개로 실질적 의미의 HFpEF 신약 탄생이라는 데 기대감이 쏠린다. 한편 이상지질혈증 분야에서 상식으로 통하는 'The lower is the better'가 실제로 작동하는지에 대해서도 실체적인 분석이 이뤄진다. 초고위험군에 대한 LDL-C 치료 목표치 55mg/dL을 넘어 40mg/dL까지 낮췄을 때의 효용을 살핀 FOURIER 연구 결과가 공개될 예정이어서 치료 패턴에 어떤 영향을 미칠지 관심사다. ESC가 현지시각 27일부터 4일간의 일정으로 진행된다. ▲화두는 HFpEF 치료제 성공 가능성 지난 30년간 HFpEF 치료제 개발사에서는 다양한 후보 물질들이 고배를 마셨다. 작년 2월 심부전 치료제 엔트레스토가 HFpEF로의 적응증을 확대 승인을 받았지만 1차 지표 충족에는 다소 기대에 못미치는 결과를 보이며 '반쪽 성공'이라는 꼬리표가 붙었다. 그런 까닭에 이번 ESC의 최대 화두는 심부전에서 영향력을 확대하고 있는 SGLT-2 억제제가 실질적인 의미로서 HFpEF 치료제로 등극할 수 있는지 여부다. 지난 달 베링거인겔하임과 릴리가 자디앙(성분명 엠파글리플로진)의 HFpEF 환자 대상 3상 임상 EMPEROR-Preserved 연구의 탑라인 공개를 통해 치료제로서 가능성을 밝히면서 기대감이 한층 고조된 분위기. EMPEROR-Preserved 연구는 당뇨병 동반 여부와 관계없이 HFpEF 환자 5988명을 대상으로 자디앙 10mg과 위약의 유효성·안전성을 비교한 임상으로 1차 목표점은 최대 38개월 동안 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 첫 발생이다. 발표에 따르면 자디앙은 당뇨병 동반 여부와 관계없이 HFpEF 성인 환자의 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 유의하게 낮춰 1차 종료점을 달성했다. 당시 구체적인 데이터는 공개되지 않았지만 이번 유럽심장학회에서 세부내용이 공개될 예정이다. 발표 예정시간은 국내 기준 28일 자정을 넘긴 0시 25분에 시작된다. 특히 엔트레스토가 FDA로부터 첫 박출률 보존 심부전 치료제로 적응증 확대 승인을 받았음에도 불구하고 심혈관 사망 및 입원을 13% 줄이는데 그친 만큼 이보다 더 효과를 보였을 지가 관전 포인트다. 원주세브란스기독병원 심장내과 손정우 교수는 "박출률 보존 심부전에서 긍정적인 데이터를 보였다는 점은 앞으로 처방 선택에 큰 영향을 미칠 것"이라며 "구체적인 데이터를 확인해야겠지만 한국 환자 데이터도 들어간 것으로 알고 있기 때문에 주시하고 있는 것은 사실이다"고 말했다. 매년 ESC에서 발표되는 연구 결과 및 치료 가이드라인은 전세계에 영향을 미친다는 점에서 학계의 관심을 끌고 있다. ▲상식이 된 'The lower is the better', 실제 작동할까 2019 유럽심장학회 이상지질혈증 가이드라인은 죽상경화성 심혈관질환 초고위험군 환자의 LDL-C 치료 목표치를 55mg/dL 미만으로, 최대 내약 용량의 스타틴 치료에도 불구하고 2년 내 재발한 환자의 경우 40mg/dL 미만까지 낮추도록 권고하고 있다. 기존 스타틴 기반 약물 요법에 PCSK9 억제제를 추가 사용할 경우, 대다수의 환자가 40mg/dL 미만이라는 치료 목표에 도달하지만 문제는 일각에서는 40mg/dL 보다 LDL-C를 낮게 조절하는 것의 임상적 효용에 의문을 제기하고 있다는 것. 이번 ESC에서 공개되는 FOURIER 임상은 평균 2.2년 동안 스타틴 기반 약물 요법을 시행한 죽상경화성 심혈관질환을 경험한 환자를 대상으로 PCSK9 억제제 에볼로쿠맙(상품명 레파타)와 위약군의 LDL-C 강하 효과와 이에 따른 심혈관계 위험 감소 효과를 비교했다. 본 연구에서는 레파타 치료로 LDL-C를 40mg/dL 미만으로 낮췄을 때 심혈관질환 발생 위험 감소에 대한 일관성을 확인하기 위해 탐색적 분석을 수행했는데 실제로 LDL-C 기저치가 낮을수록 레파타 치료 후 LDL-C 수치가 더 낮게 조절되는 것으로 나타났다. 레파타 복용군의 LDL-C 중앙값은 약 20mg/dL로 기저치 94mg/dL 보다 크게 감소했고, 레파타 복용군은 평균적으로 LDL-C 수치를 40mg/dL 미만으로 감소시켰다. LDL-C 수치를 약 20mg/dL까지 감소시킨 경우에도, 심혈관질환에 따른 사망, 심근경색 및 뇌졸중 발생 위험이 크게 감소했다는 점에서 해당 연구는 심혈관질환 초고위험군에서 40mg/dL와 같은 낮은 목표치는 임상적으로 혜택이 있다는 주장을 뒷받침하는 근거를 제시할 것으로 보인다. ▲변수 많은 항혈소판 제제…적절한 DOAC 사용 지침은 수년간 경피적 대동맥 판막치환술(TAVI, TAVR)이 늘면서 해당 시술에 적합한 직접 작용 경구용 항응고제(DOAC) 찾기 연구도 본격화되고 있다. DOAC는 비판막성 심방세동 환자에서 비타민 K 길항제(VKA)를 대체해 왔지만 과연 TAVR 또는 TAVI를 받은 사람들에게도 처방에 이점이 있는지는 아직 확인되지 않았다. ATLANTIS 및 GALILEO 임상이 진행됐지만 확실한 결론에 이르지는 못했기 때문이다. ESC에서 새롭게 공개되는 ENVISAGE-TAVI AF 임상은 5일 내 TAVR을 받은 심방세동 환자 1400명을 대상으로 DOAC 또는 표준 항혈소판제제 요법을 각각 나눠 투약해 비교했다. 최대 3년간 사망 및 심근경색, 뇌졸중, 주요 출혈 이슈를 살폈다는 점에서 TAVR 이후 적절한 항혈소판 제제 처방 지침에 길잡이가 될 전망이다. 올해 ESC는 작년과 마찬가지로 버추얼스튜디오 형태로 구성, 진행된다. 한편 관상동맥 스텐트 시술을 받은 환자를 대상으로 한 이중항혈소판요법(DAPT)를 비교한 임상 MASTER DAPT도 공개된다. 해당 임상은 스텐트 시술 후 약 한달 동안 매우 짧은 기간의 DAPT를 시행하고 1년 동안 P2Y12 억제제 단독 사용 또는 총 12개월 동안 아스피린을 유지하면서 6~12개월 동안 P2Y12 억제제를 병용하는 요법을 비교한다. 기존 요법과 신규 요법을 함께 넣어 비교했다는 점에서 적절한 DAPT 요법에 대한 길잡이가 될 전망이다. ▲약제 만큼 비중 높아지는 이식형 기기들 원격 및 웨어러블 기술이 발전하면서 ESC에서도 약제에 준하는 만큼의 의료기기들의 임상적 효용을 밝힌 연구들을 전진 배치했다. 먼저 SMART-MI 임상은 부정맥 위험이 높은 환자에 대해 발작성 심방세동 감지용 이식형 심장리듬 모니터(Reveal LINQ)를 삽입후 추적한 연구로 이번 ESC에서 공개가 예정돼 있다. 임상은 최근 심근경색(MI)을 경험하고 LVEF 36~50%인 400명을 무작위로 할당해 기기를 삽입, 최대 18개월 동안 심각한 부정맥 사건 발생 및 사망률, 입원 또는 기타 임상 사건을 추적 관찰했다. 실제로 작년 영국 국립보건임상연구소(NICE)는 이식형 심장리듬 모니터인 Reveal LINQ를 사용하는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 원인불명 뇌졸중 후 발생하는 심방세동 발견율이 5배 높다는 자료에 기반해 기기 사용을 긍정하는 권고안 초안을 발표한 바 있다. 이어 폐동맥 압력 센서를 가진 애보트의 CARDIOMEMS HF 시스템을 이식한 심부전 환자를 추적 관찰한 GUIDE-HF 연구도 공개된다. 연구는 총 3600명을 대상으로 기기 효과 입증 외에 HF 사건 발생률 및 사망 위험까지 포괄하고 있다.