메디칼타임즈=박양명 기자의사가 환자를 진료한 후 꼭 해야만 하는 절차가 있다. 바로 '요양급여비용 청구'. 피부미용 등 비급여를 중점적으로 하는 의료기관이라면 신경 쓰지 않아도 되는 절차이지만 이는 극히 일부에 불과하다. 건강보험 환자를 진료하는 대다수의 의료기관은 급여비 '청구'를 피할 수 없다.의사는 환자가 오면 증상을 듣고, 그에 맞는 처치 또는 처방을 한다. 그리고 처방 시스템에 환자가 초진인지 재진인지, 어떤 처치를 했는지 등을 확인해 입력하는 작업을 해야 한다. 행위별수가 체제하에서 의료기관의 수입은 환자 숫자와 비례한다. 비급여를 주력으로 하지 않는 이상 급여 환자를 많이 볼수록 매출도 늘어나기 때문이다.건강보험심사평가원이 발표하는 지난해 상반기 진료비통계지표를 통해 하루에 동네의원을 찾는 환자 숫자를 계산해 봤다. 지난해 상반기 동네의원을 방문한 환자는 하루 평균 52.8명. 진료과목별로 숫자에 차이가 있었는데 이비인후과 의원은 하루 평균 85.1명까지 감당해야 한다. 이비인후과 의원은 대표적인 급여 진료과목 중 하나다.병원은 심사 청구 직원을 따로 두지만 의원은 원장이 환자의 정보를 챙겨서 직접 입력해야 한다. 진료를 쉬는 날 하루 날을 잡아서 수개월 치를 한 번에 청구하기도 한다. 그렇다 보니 잘못 입력하기도, 놓치기도 일상다반사. 그게 흔히들 말하는 '착오청구'다. 의료기관의 의도와 관계 없이 잘못 청구된 부분에 대해서는 '심사 조정', 일명 삭감 통보로 이어진다. 잘못된 청구 내용이 몇 년치 쌓이면 현지조사 대상이 되기도 한다.정부는 의료기관이 실수로 청구를 했는지, 나쁜 의도를 갖고 청구를 하는지 확인할 길이 없다. 그렇다 보니 심평원은 다빈도 착오청구, 이의신청 항목을 정리해 정기적으로 안내한다. 또 선의의 피해자를 막기 위해 '자율점검제도'를 도입해 운영하고 있기도 하다. 의료기관이 청구한 요양급여비 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 의료기관에 알리고 스스로 점검, 확인된 사실을 제출토록 하는 제도다.메디칼타임즈는 진료비 컨설팅 업체 숨메디텍의 도움을 받아 의료기관이 잘못 청구하거나 누락시키는 항목 5개를 추려봤다. 숨메디텍은 2020~2023년 800여곳의 의료기관의 청구 데이터를 분석했다.그 결과 ▲치료재료대 신고 누락 ▲자동차 보험 자격 불일치 ▲수면내시경 세척료 누락 ▲신의료행위평가 미산정 ▲영상의학과 전문의 가산 누락이 가장 많았다. 의원 100여곳 중 60%, 병원 240여곳 중 80%, 여성병원 100곳 중 75%가 같은 문제를 겪고 있었다.일례로 경기도 A병원은 컨설팅 결과 2020년부터 2022년까지 3년 동안 입원과 외래 환자에 대한 치료재료대 신고를 놓치는 등의 오류를 확인, 2200만~2300만원의 급여비를 추가로 청구했다. 급여를 더 받거나 덜 받거나, 의료기관의 다빈도 착오청구 유형■다빈도 착오 1. 치료재료대 신고 놓치면 '삭감'의료기관은 치료재료를 구입할 때마다 심평원에 신고해야 한다. 심평원은 치료재료의 품목별 상한 금액 안에서 의료기관의 실 구입가 보상을 위한 심사자료로 활용한다. 거래가격의 투명성, 적정성 확보를 위한 사후관리 기초자료 등에도 활용한다.의료기관은 치료재료 구입 시기, 실제 구입 가격(부가세 포함)을 제출해야 하는데, 비급여 및 정액보상, 전액본인부담 품목은 신고 대상이 아니다. 구입량은 낱개 단위로 기재해야 한다. 치료재료대 신고는 급여비 청구 15일 전에는 해야한다. 같은 품목을 재구입 없이 계속 한다면 유효기간은 2년이며 만료일 도래 1개월 전부터 연장신고 해야 한다.심평원도 급여청구 시 재료대 신고를 했음에도 '증빙자료 미제출'이라는 사유가 생겼을 때를 해결하기 위한 방안을 안내하고 있다. 입원환자라면 진료개시일이 재료대 사용일 이전인 경우 변경일 항목에 사용일자를 기재하면 된다.■다빈도 착오 2. 자동차 보험 자격 불일치다양한 이유로 자동차보험 대상이 아닌데 보험금을 청구했다가 '지급불능'을 당하는 의료기관도 수두룩하다. 급여기준을 어기거나 하는 문제가 아니라 진료비 청구 과정에서 자격 조건 자체에 충족하지 못하는 것.자주 발생하는 지급불능 상황을 보면 불능코드 J1-06으로 환자가 내원 당시 보험사에서 통보한 지급보증번호와 사고 접수번호를 잘못 기재하는 경우다. 보험사 사정으로 자주 바뀌면서 의료기관도 지급불능 영향을 받게 되는 것. 보험사에서 사고처리 후 바뀐 환자 자격 사항에 대한 통보 없이 사후 적용해 보험회사 등의 보험금 지급 면책대상일 때(J1-09)도 지급불능이 뜬다.심평원은 자동차보험 진료 수가 다빈도 심사불능 사유 코드를 세분화해 안내하고 있다.■다빈도 착오 3. 수면내시경 후 세척료 누락수면 내시경 후 소독세척료 청구를 잊는 의료기관도 흔하다. 복지부는 건강보험정책심의위원회 보고를 거쳐 2017년 내시경 세척 및 소독 수가를 새로 만들었다. 내시경이 위 점막에 직접 접촉하는 기기인 만큼 감염 발생 위험이 높기 때문에 이에 걸맞은 관리가 필요하다는 이유에서다.내시경 세척·소독료 상대가치점수는 143.32점으로 올해 의원급 환산지수 92.1을 곱하면 약 1만3200원의 수가가 나온다. 내시경 세척·소독료에 대한 분류 번호는 '나-799-1'이고 코드는 EA010이다.자료사진. 메디칼타임즈는 의료기관이 급여 청구 과정에서 가장 많이 착오로 청구하는 항목 5가지를 추렸다.■다빈도 착오 4. 신의료행위 평가 미산정신의료기술 평가와 급여는 다르다. 신의료기술로 인정을 받았더라도 급여권으로 진입하는 것은 별개의 문제다. 따라서 평가 단계에 있거나 신의료기술 인정만 받은 의료행위는 의료기관에서 무작정 비용을 받을 수 없다. 급여든, 비급여든 급여권에 들어와야 환자들에게 합법적으로 비용을 받을 수 있다. 단순히 신의료기술의 비용을 환자에게 받기 위해서는 심평원에 신고부터 해야 한다. 이 같은 사실을 모르고 급여를 청구하면 당연히 '조정'으로 돌아온다.대표적인 예가 '수술 중 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술(PRP)'이라고 할 수 있겠다. 복지부는 지난 3월 신의료기술을 통과해 비급여로 머물러 있든 PRP 중 팔꿈치에 발생하는 통증인 내·외측 상과염만 급여화했다. 3개월 이상 적절한 보존치료에도 기능 이상 및 통증이 계속돼야 하고 6개월 간격으로 두 번만 인정하기로 한다는 급여기준도 설정했다.반면, 신의료기술로 인정받은 회전근개 봉합술이 필요한 회전근개 파열 환자에게 하는 PRP는 아직 급여권에 들어오지 못했다. 이에따라 해당 치료를 하겠다는 신고를 심평원에 먼저 해야지만 비용을 환자에게 따로 받을 수 있다.■다빈도 착오 5. 영상의학과 전문의 가산영상의학 영역에는 '가산' 수가가 다양하다. 그중에서도 의료기관이 가장 많이 헷갈려 하는 가산은 영상의학과 상근 전문의 판독 가산 부분이다. 영상의학과 전문의가 상근하며 판독을 하고 판독소견서를 작성하면 10%의 '영상진단가산료'가 붙는다. 이는 X-레이 촬영에도 적용된다.숨메디텍에 따르면, 영상의학과가 아닌 타과 전문의가 판독하고 가산료를 청구하다 적발되기도 하지만 영상의학과 전문의가 있음에도 X-레이 촬영 영역에서는 가산료를 청구하지 않는 의료기관도 있다는 설명이다. 전자는 심사 과정에서 '조정'의 결과가 나오겠지만 후자는 받아야 할 진료비를 못 받는 것과 같은 셈이다.이밖에도 영상의학과 관련 가산수가를 살펴보면 의료기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 외부 병원 필름을 판독하고 판독소견서를 작성해 비치하면 소정점수의 20%로 산정한다. 뇌MRI에 대해서도 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독 소견서를 작성하면 판독료 소정 점수에다가 최저 135.68점에서 최고 358.71점이 더해진다.

메디칼타임즈=박상준 기자(우)위너넷 김경애 대표와 (좌)숨메디텍 이병설 대표가 4일 숨메디텍 회의실에서 중소병원 인증, 교육, 진료비 컨설팅, 청구 점검 프로그램 등 메디칼 통합 서비스 제공을 위한 업무 협약을 체결했다.의료기관 특화 교육 및 경영 컨설팅 전문기업 위너넷(대표 김경애)과 의료기관 진료비 컨설팅 및 진료비 청구 점검프로그램 전문기업 숨메디텍(대표 이병설)이 손을 잡고 의료기관 종합 컨설팅 서비스를 제공한다.양사 대표는 4일 숨메디텍 회의실에서 중소병원 인증, 교육, 진료비 컨설팅, 청구 점검 프로그램 등 메디칼 통합 서비스 제공을 위한 업무 협약을 체결했다.위너넷 김경애 대표는 “이번 업무협약으로 11년간 국내 최대 2,700여 진료비 컨설팅 경험을 가진 숨메디텍과 함께 다양하고 신뢰할 수 있는 의료기관 경영 및 의료교육을 위한 통합 솔루션을 보다 효과적으로 제공할 수 있을 것으로 기대한다”고 말했다.숨메디텍 이병설 대표도 “이번 협약으로 요양병원 고객사 400여곳에 대해 진료비 심사청구 컨설팅, 현지조사 예방 컨설팅 뿐만 아니라 인증 및 적정성 평가등 요양기관 원스톱 서비스를 제공함으로써 병원 경영 환경을 개선시키고 청구 업무효율과 적정 진료비 수익을 도모하는데 큰 보탬이 될 것으로 전망된다”고 했다.위너넷은 지난해 말부터 요양병원의 경영을 한 번에 해결해 주는 ‘WinCheck 전문프로그램’를 통해 직원 교육 및 인증 평가를 비롯, 적정성 평가, 경영분석 등을 관리해 주고 있다. 또 숨메디텍은 병원급 진료비청구 점검 프로그램 ‘로이(ROI)’와 의원급 ‘로이라이트(ROI Lite)를 서비스하고 있다. 특히 의료정보 전문기업인 이온엠, 엠시스텍, 메트로소프트, 엠에스인포텍, 엠씨씨, 클릭소프트, 씨챠트에 이어 엔지테크, 중외정보기술 등과 연동 작업을 진행하고 하반기부터는 중소병원 700여곳 이상이 로이(ROI)를 사용할 것으로 기대하고 있다. 

메디칼타임즈=박양명 기자 현지조사 예방 차원에서 시작된 자율점검제. 취지는 선하지만 실제 현장에서는 또 다른 '현지조사'라는 우려의 목소리가 나오고 있다. 병원들은 가장 큰 부분으로 최소 14일 안에 3년치의 자료를 모두 제출해야 한다는 부담감을 꼽았다. 부당 또는 착오청구 내용 확인 후 '환수' 조치를 하기보다는 숙려 기간이 필요하다는 제안도 나왔다. 메디칼타임즈는 경기도병원회와 28일 라마다프라자 수원호텔에서 '의료기관 자율점검제 이대로 좋은가'를 주제로 정책토론회를 열었다. 메디칼타임즈는 경기도병원회와 28일 라마다프라자 수원호텔에서 '의료기관 자율점검제 이대로 좋은가'를 주제로 정책토론회를 열었다. 자율점검제는 현지조사 사전 단계로서 착오청구 등 단순, 반복적으로 부당청구 개연성이 있는 항목을 요양기관이 자율적으로 점검토록 하는 제도다. 자율점검을 통해 착오청구가 확인되면 비용을 반납하고, 향후 현지조사 및 행정처분(과징금, 업무정지 등)은 면제된다. 지난해 상반기 시범사업을 한 후 11월부터 본사업에 돌입 올해 상반기에는 ▲인후두소작술 ▲외이도이물제거술 ▲약국 차등수가 ▲노인 임플란트▲영상판독료 등 5개 항목에 대한 자율점검을 진행하고 있다. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 청구 데이터 등을 기반으로 자율점검 항목을 선정한다. 심평원 조미현 자율점검부장 심평원 조미현 자율점검부장은 "진료비 청구내역과 실제 진료내역을 자율점검하고 부당이득임을 확인하면 비용을 환수하며 다음에 다시 같은 내용을 청구할 때는 반드시 시정해야 한다"라며 "6개월의 모니터링까지 끝난 후 자율점검을 완료한다"고 강조했다. 그러면서 "자료를 제출할 때 부당이득금이 적게 나올 수 있도록 작성을 많이 하는데 직원들이 관련 내용에 대한 정보가 많기 때문에 잘못된 내용인지 확인이 가능하다"라며 "자율점검 결과가 제대로 돼 있지 않으면 다시 연락해 관련 서류를 다시 요구하고 있다"고 귀띔했다. 자율점검에 참여치 않으면 현지조사로 바로 이어질 수 있다는 점도 분명히 했다. 조 부장은 "자율점검 대상 의료기관인데 하지 않거나 허위자료를 제출하면 현지조사로 이어질 수 있는데 아직까지 현지조사로 바로 연계된 경우가 한 건도 없었다"라며 "자율점검 미실시 기관은 따로 분류해서 복지부에 보고하고 있다"고 말했다. 세종병원 박진식 이사장은 "자율점검 대상 기간이 너무 길고 목표치를 설정하고 공유해야 한다"고 주장했다. "의료기관-심평원 갈등 심화 요인 우려" 세종병원 박진식 이사장은 "자율점검제의 뜻은 선하지만 대상이 된 의료기관은 또 다른 현지조사라고 느끼고 있다"라며 "과거 자료를 들춰보고 착오 여부를 확인, 입증해야 하는 부담이 있는데 이를 14일 동안 3년치 자료를 모두 검토해야 한다. 처음 의도와는 다른 것"이라고 지적했다. 이어 "자율점검이 현지조사 예방 차원에서 시행하는 것이라면 공동의 목표치를 갖고 의료계와 소통할 필요가 있다"라며 "현재는 자율점검 건수나 청구액수 등이 얼마나 되는지 전혀 모르는 상태에서 진행되다 보니 불필요한 오해가 생기는 것 같다"고 덧붙였다. 의료기관 컨설팅 업체 숨메디텍 이병설 대표도 의료 현장과 정부의 시각차가 존재한다고 했다. 이 대표는 "제한된 기간 안에 3년치 진료내역을 소명해야 하니 병원마다 규모, 행정인력의 차이가 있어 환경이 열악할수록 자료가 취약할 수밖에 없다"라며 "이는 결국 심평원과 갈등을 심화시키는 요인이 된다"라고 꼬집었다. 메디칼타임즈 이창진 기자는 자율점검 대상 의료기관에게 숙려기간이 필요하다고 제안했다. '자율점검제'라는 말을 처음 들어 봤다는 산본제일병원 강중구 대표원장은 그냥 '현지조사'라고 규정지었다. 강 원장은 "그냥 의료기관이 자진해서 (부당청구를) 고백하라는 것 아닌가"라고 반문하며 "현지조사 예방 차원이라면 경고를 먼저 줘야 한다. 개선이 되지 않으면 조치하겠다는 경고가 이어져야 한다"라고 비판했다. 그러면서 "자율점검 자체가 현지조사와 같은 것"이라며 "최소한 경고 등을 한 번은 줘야 한다. 조치가 단계적으로 있어야 한다"고 강조했다. 메디칼타임즈 이창진 기자 역시 "자율점검 후 부당청구에 대해서는 환수를 하는데 선한 취지로 제도를 시작했다면 해당 의료기관에 숙련 기간을 줬으면 한다"라며 "병의원이 알고 개선할 수 있는 기회를 줘야 한다"며 강 원장의 목소리에 힘을 실었다. 더불어 홍보의 중요성도 강조했다. 이 기자는 "문재인 케어가 시행되고 있는데 바뀐 급여기준이 쏟아지고 있다"라며 "의료기관이 일일이 체크하기는 힘들다. 홈페이지에 게시하고 의협, 병협에 공문 보내놓고 다 알렸다고 하는데 너무 성의가 없다. 설명회 등을 통해 보다 자세하게, 적극적으로 알려야 한다"고 지적했다. 복지부 김병진 사무관도 의료계의 문제 제기에 대해 고민하고 있다고 했다. 정부 역시 같은 고민을 하고 있다고 공감하며 지난해 11월부터 본격 시행된 제도인 만큼 조금만 지켜봐달라고 했다. 복지부 보험평가과 김병진 사무관은 "자율점검 자료 제출 기간 문제는 제도 시행 때부터 들리고 있는 문제"라며 "현지조사 자료 제출 기간을 최대 36개월까지 늘릴 수 있기 때문에 그 부분을 반영해 제도를 설계한 것 같은데 시행 초기인 만큼 지켜보고 있는 상황"이라고 운을 뗐다. 그러면서 "자율점검 목적 자체가 점검해서 처벌한다는 징벌적 접근이 아니라 요양기관 스스로 청구가 어떻게 이뤄지고 있는지 살펴보기 위한 것"이라며 "연구용역 등을 통해 개선 작업을 할 것"이라고 말했다. 요양기관이 느끼는 압박감 문제에 대해서도 고민을 하고 있는 부분이라고 했다. 김 사무관은 "현지조사는 전체 요양기관 중 1% 수준인데 이에 해당하지 않던 의료기관들이 자율점검을 맞닥뜨렸을 때 쉽지 않을 것이라고 느껴진다"라며 "제도를 진행하면서 자료 제출 기간은 어느 정도가 적정한지 등에 대해 신중히 고민해보겠다"고 설명했다. 이어 "숙려 기간 역시 고민해보겠다"며 "자율점검을 보다 편하게, 현지조사보다는 쉬워야 하니 다양한 고민을 하고 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자 #. A요양병원은 2017년 12월 15일부터 3개월 동안 입원환자수를 8553명으로 산정해 건강보험심사평가원에 신고했다. 그런데 실제 입원환자 수는 8536명으로 2018년 2분기 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 등급이 2등급임에도 1등급으로 적용했다. 환자 수 17명 차이로 간호등급이 갈렸고, A요양병원은 부당청구를 의심받아 현지조사 대상이 됐다. 의료기관 컨설티업체 숨메디텍 어선진 교육실장은 28일 "병의원에 내원한 환자에 대해 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의해 정확히 청구해야 한다"고 강조했다. 어 실장은 메디칼타임즈와 경기도병원회가 오후 3시 라마다프라자 수원호텔에서 의료기관 자율점검을 주제로 개최한 학술세미나에서 컨설팅 사례를 공개하며 현지조사 대응 방안에 대해 발표할 예정이다. 어 실장은 총 5개의 사례를 공개했다. ▲입원환자 식대 부당청구 ▲입원료 차등제 ▲촉탁의 진료 후 진찰료 100% 급여 청구 ▲비급여 건강검진 후 급여 청구 ▲선택의료급여 기관 이용자 포함 절차 규정 등이다. 이 중 촉탁의 관련 사례를 보면 B병원은 촉탁의가 시설입소자를 진료하고 원외처방전을 교부한 일부 수진자에 대해 진찰료 100%를 요양급여비로 청구했다. 이 또한 잘못된 청구다. 어 실장에 따르면 사회복지시설에서 촉탁의나 협약의료기관 의사가 시설 입소자에게 원외처방전을 교부했다면 진찰료 중 외래관리료를 산정해야 한다. 어선진 실장은 "문재인 케어 정책으로 급여항목이 늘어나면서 진료비 청구 시 누락하거나 착오청구로 삭감당하는 사례가 많아졌다"라며 "많은 중소병원장이 삭감 트라우마로 진료비 청구에 무뎌지는 경향이 있다"고 지적했다. 이어 "잘못된 청구와 현지조사 등 문제가 발생해야 사전 예방 중요성을 인지한다"며 "위험요소를 사전에 차단해야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자 요양기관 현지조사의 예방적 성격으로 도입된 자율점검제가 본격 시행되고 있지만 의료계의 불만은 커지고 있는 상황. 제도가 제대로 된 방향으로 순항하고 있는지에 대해 점검하고 앞으로의 방향에 대해 고민해보는 토론회가 열려 눈길을 끌고 있다. 메디칼타임즈는 경기도병원회(회장 정영진)와 28일 오후 3시 라마다프라자 수원호텔에서 '의료기관 자율점검 이대로 좋은가'를 주제로 학술세미나를 개최한다. 건강보험심사평가원 조미현 자율점검부장이 '올해 의료기관 자율점검제 정책 방향'에 대해 발표하고 의료기관 컨설팅업체 숨메디텍 어선진 교육실장이 '컨설팅 사례를 통한 현지조사 대응방안'을 이야기한다. 가톨릭 성빈센트병원 안유배 의무원장이 좌장을 맡아 진행할 패널토의에는 세종병원 박진식 이사장, 숨메디텍 이병설 대표, 메디칼타임즈 이창진 기자, 보건복지부 이수연 보험평가과장이 참여한다. 정영진 회장은 "부당청구 개연성이 있는 사항에 대해 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄일 수 있는 제도가 자율점검제라고 한다"라고 운을 뗐다. 그러면서 "부당청구를 사전에 예방해 현지조사의 한계와 요양기관 부담을 완화함으로써 의료계와 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것이라고 기대한다"라며 "의료계와 지속적으로 대화하고 진정으로 협력해 문제점을 찾아 보완하고 수정해야 원래의 취지와 실효를 거둘 수 있을것"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 중소병원 진료비 삭감 최소화를 위한 프로그램이 개발 출시돼 화제다. 진료비 청구 컨설팅 및 사전점검 전문기업 숨메디텍(대표 이병설)은 30일 "협력사와 파트너사 20여곳을 초청해 중소병원용 진료비 청구 사전점검 프로그램 '로이'(ROI) 시연회를 마치고 5월초 출시한다"고 밝혔다. 지난 29일 숨메디텍의 중소병원 청구 사전점검 프로그램 시연 모습. 숨메디텍은 의원용 진료비 청구 사전점검 프로그램 '이지원닥터'(EZONE Dr.)와 치과용 진료비 청구 사전점검 프로그램 '이지원'(EZONE)에 이어 중소병원용 청구 사전점검 프로그램을 개발했다. 이번에 개발된 청구 사전점검 프로그램 '로이'(Room of Medical Insurance) 는 숨메디텍의 1700여곳 의료기관 심사청구 컨설팅 경험과 사전점검 프로그램 개발 노하우를 접목한 결과물이다. 로이는 상당 수 중소병원의 열악한 진료비 청구 환경을 개선시킬 것으로 평가받고 있다. 숨메디텍은 전문심사자의 컨텐츠 관리 방식을 도입해 복잡한 건강보험 고시의 빠른 해석과 반영 그리고 정확성을 제공할 것이라고 설명했다. 특히 기재사항 점검과 전문 심사자 점검을 동시에 실시해 진료비 삭감과 누락으로 인한 중소병원 손실을 최소화하고 심사청구 시간도 단축시킬 수 있다는 평가이다. 이병설 대표는 "로이 개발에 도움을 준 의료기관에 감사의 뜻으로 제품 초기 도입 시 가입비와 등록비, 별도 설치비가 없어 저렴하게 사용할 수 있도록 했다"면서 "이벤트로 100개 병원을 우선 대상자로 선정하고 있다"고 말했다. 그는 이어 "지속적으로 진료비 청구 진단 컨설팅과 진료비 청구 교육 진행, 현지조사 예방, 자율점검제 컨설팅 등 의료기관 진료비 개선에 최선을 다하겠다"고 강조했다. 숨메디텍 '로이' 출시 이전부터 중소병원을 포함해 의료기관 50여곳이 사전예약 대기 중인 상태이다. (제품 문의:02-898-4470)

메디칼타임즈=이창진 기자 심사청구진단 컨설팅 전문기업인 (주)숨메디텍(대표 이병설)과 한국임상고혈압학회 (회장 김일중)는 지난 7일 의료기관 경영 개선 및 편의를 위한 전략적 사업제휴 협약식을 가졌다. 이날 김일중 회장은 "이번 협약으로 한국임상고혈압학회 500여 회원사 의료기관에 (주)숨메디텍의 전문적이고 체계적인 컨설팅과 사전심사 청구프로그램을 제공함으로써 의료기관 경영 개선과 청구 삭감과 누락 등 적정 진료비 청구의 어려움들을 해소시키게 되는 계기가 될 것"이라고 말했다. 임상고혈압학회는 한국가정혈압학회의 전신을 이어받아 가정혈압을 토대로 고혈압에 연관된 학문의 발전과 교육 및 정보교류, 임상적 응용의 증진을 도모하고 있으며, 고혈압 환자 치료수준을 질적으로 높이고 심장혈관계 합병증 예방을 목적으로 활동하고 있다. 숨메디텍 측은 "11월 현재 1600여개 의료기관 진료비 컨설팅을 하고 있다. 11월 1일 보건복지부에서 고시한 '요양․의료급여비용 자율점검제'에 대한 부당청구 여부 및 소명 자료에 대한 전문컨설팅 서비스도 확장하여 제공하고 있다"고 설명했다. 더불어 의원용 사전심사청구 프로그램 ‘EZONE DOCTOR’와 치과용 사전심사청구 프로그램 ‘EZONE DENTAL’은 의·치과에서 심평원에 청구하기 전 삭감예방과 누락을 방지하는 프로그램을 통해 의료기관 경영개선에 기여하고 있다.

메디칼타임즈=메디칼타임즈 비급여 이중청구란 비급여 대상을 진료하고 환자에게 비용을 전액 부담시킨 후 요양급여대상으로 청구하는 것을 말한다. 이는 서류의 위·변조 등 부정한 방법으로 실시하지 않은 진료행위를 시행한 것처럼 청구하는 거짓청구의 범주에 포함되어 국민건강보험법에 따라 부당금액환수 및 업무정지처분 뿐만 아니라 의료법 제66조에 따른 자격정지처분(면허처분)이 추가된다. 비급여 이중청구는 진찰료, 검사료, 투약료 및 처치료 등에서 다양한 사례가 적발되고 있다. 진료과목 중 피부과, 안과, 성형외과, 내과, 치과, 한방 등에서 좀 더 많이 확인되고 있는데 이는 비급여 진료가 많이 이루어지고 있는 진료의 특성을 가지고 있기 때문이다. 그러므로 비급여 진료를 많이 하는 요양기관일 경우 특히 보험청구에 주의를 기울여야 한다 내원하지 않았음에도 청구가 이루어진 거짓청구나 비급여 대상 진료 후 보험청구가 이루어진 비급여 이중청구를 걸러내기 위한 제도로는 건보공단에서 실시하는 수진내역통보가 있고 또한 민원에 대해서도 간과해서는 안 된다. 수진내역통보 제도를 통해 신고 되는 사항은 부당적중률이 매우 높으므로 내원하는 환자 중 과거 진료사실을 되묻거나 수진내역통보서와 관련된 이야기를 한다면 이와 관련하여 착오 청구된 내용이 있는지 반드시 확인해야 한다. 비급여 이중청구로 적발된 부당사례를 살펴보면, [사례1] G의원은 비급여대상인 모공, 안면홍조 등 피부관리를 위해 2일간 내원한 수진자 ○○○에 대하여 부분 혈관레이저 등을 시술하고 그 비용을 비급여로 환자에게 전액징수 하였음에도“장미색잔비늘증(비강진, L42)”상병으로 진찰료를 요양급여비용으로 이중청구 함. [사례2] I의원은 수진자 ○○○의 경우 단순비만을 진료 후 그 비용을 비급여로 환자에게 전액 징수하였음에도 “상세불명의 고혈당증(R739)”상병으로 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구 함. [사례3] D의원은 얼굴의 점 제거 목적으로 내원한 수진자 ○○○에게 레이저를 시술하고 그 비용을 비급여로 44만원 수납 후 “얼굴의 기타 및 상세불명 부분의 피부의 양성 신생물(D233)”등의 상병으로 진찰료 및 피부양성종양적출술(N0141)을 요양급여비용으로 이중청구 함. [사례4] F의원은 "근시(H521)”"규칙난사(H5221)”등의 상병으로 진료 받은 것으로 청구한 수진자 ○○○의 경우, 실제로는 비급여대상인 라식수술에 포함되는 수술 전 검사를 실시하고 수술비용 및 수술 후 관리비용을 포함하여 수진자에게 전액을 비급여로 징수한 후, 동 시술과 관련하여 원외처방전 발행 및 진찰료, 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구 함. ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2]비급여대상 (제9조 제1항 관련) 위 적발사례와 같이 비급여 이중청구 기관의 경우 비급여 진료에 대한 개념을 정확히 모르거나, 보험청구가 이루어진 사실을 환자가 모를 것이라 판단하여 청구하거나 또는 타 요양기관에 비해 비급여 비용을 적게 징수하고 건강보험으로 이중 청구하는 경우가 있다. 그러나 비급여 진료에 대한 비용은 타기관보다 비용을 적게 받았다 하더라도 건강보험으로 청구될 수 없음을 명심해야 한다. 얼마 전 저희 (주) 숨메디텍으로 의뢰된 A의원의 경우 정확한 상병 기재없이 안연고 단독처방이 다빈도로 발생하여 문제가 된 사례가 있었다. 문제된 대상에 대해 전건 진료기록을 확인한 결과 대부분이 치료목적으로 투약한 것으로 확인되었다. 따라서 질병치료를 목적으로 처방한 건에 대해 정확히 자료제출과 함께 소명하도록 안내하여 현지조사를 예방할 수 있었다. A의원 사례와 같이 문제 발생 대상에 대하여도 다시 한번 정확한 검토와 대응으로 불리한 처분을 받지 않도록 적극적으로 대처함과 아울러 철저한 진료기록이 필요할 것이다.

메디칼타임즈=메디칼타임즈 복지부의 현지조사 중 입원환자 식대료 관련해서 주로 발생하는 부당청구 유형은 영양사, 조리사, 직영가산 등으로, 영양사, 조리사 등을 실제근무 내용과 다르게 신고했거나, 위탁업체 소속 직원을 요양기관 소속 상근 인력으로 신고하는 경우 등이 해당된다. 영양사, 조리사가산 등 식대료관련 부당청구로 적발된 사례를 보면, [사례 1] L병원의 상근 인력으로 신고한 영양사 ○○○ 및 조리사 ○○○은 실제로는 환자식 급식을 위탁운영한 □□□급식소 소속 직원이었으나, 병원 소속 인력으로 신고하여 영양사 및 조리사 가산을 요양급여비용으로 부당청구함. [사례2] P의원의 영양사 ○○○은 2012년 10월 1일부터 2013년 12월 31일까지 상근 영양사로 신고하였으나, 실제로 2013년 5월 1일부터 2013년 7월 29일까지 출산휴가로 근무하지 않은 기간에 영양사 가산을 요양급여비용으로 부당청구함. [사례3] N한방병원의 조리사 ○○○은 질병으로 18일 동안 타병원에 입원하여 동 기간 동안 인력산정에서 제외하여야 함에도, 해당 인력을 포함하여 조리사 가산을 요양급여 비용으로 청구함. [부당내용] 영양사, 조리사 가산 관련 실제 근무내용과 다르게 신고, 위탁업체 소속 직원을 요양기관 소속 상근 인력으로 신고. [관련근거]입원환자 식대 세부산정기준(보건복지부 제2016-91호(행위), 2016.6.15. 입원환자 식대 세부산정기준에 의거 일반식 가산에서 영양사 가산, 조리사 가산에 필요한 인력 산정 기준은 환자식 제공업무를 주로 담당하는 당해 요양기관에 소속된 인력으로 의원급(보건의료원 포함) 각각 1명, 병원급 이상은 각각 2명 이상인 경우 산정함. 전일제 영양사 및 조리사로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정하고 단시간 근무로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간 미만 근무자는 산정대상에서 제외함. 위의 적발사례들을 보면 인력(영양사, 조리사) 신고시 근무내용과 근무시간이 실제와 다르게 신고하였거나, 위탁업체 소속 직원을 요양기관 소속 상근 인력으로 신고되어 문제가 발생하였음을 알 수 있다. 아울러, 직영가산금관련 소송 판례에서는 "병원 소속이 아닌 조리원(일부 조리원을 상시적으로 매월 파출업체 직원으로 파견받아 식당을 운영)들을 사용함으로써 입원환자 식대의 직영 가산금 지급에 필요한 요건을 충족하지 못했다고 보고 환수 처분은 적법하다"고 판결했다. (주)숨메디텍으로 컨설팅 의뢰한 요양기관 중에는 환자식 제공 업무를 담당하는 조리사 중 일부 조리원이 상근 인력이 아닌 경우가 있어 판례를 근거로 즉시 시정하도록 안내한 예가 있다. 식대료 관련 등 인력 문제는 전체 입원환자에게 적용될 뿐만 아니라 현지조사대상 최대기간(36개월)으로 확대돨 수 있으므로 부당금액, 부당비율이 커져 요양기관은 행정처분에 대한 상당한 부담으로 작용하게 될 수밖에 없다. 따라서 위와 같은 문제점들이 발생하지 않도록 철저한 관리가 필요하며 인력 변경 시 변경사항에 대해서 심사평가원에 즉시 변경 신고를 하여야 할 것이다.

메디칼타임즈=메디칼타임즈 최근 심사평가원의 통계자료에 의하면 2017년 진료비 심사금액은 78.9조원으로 전년대비 7.44% 증가하였으며 심사건수는 15.1억건으로 전년대비 1.04% 증가했다. 경제성장, 인구고령화와 함께 문케어 실시 등으로 이러한 증가추세는 앞으로도 계속 가파르게 이어질 것으로 예상된다. 문케어에 대해 국민의 한사람으로서 매우 반기는 일이지만, 한편으로는 건강보험의 재정과 건강보험지속가능성에 대한 염려도 된다. 정부도 건강보험 보장성확대와 함께 보험재정 누수에 대한 관리강화 방안을 다각도로 추진 중 인 것을 볼 수 있다. 우선 심사방법 개편을 예고하고 있으며, 올 하반기부터 ‘자율점검제도’를 도입하여 부당청구에 대해 우선적으로 요양기관 스스로 개선토록 하되, 불성실 대응기관 등 현지조사 대상기관에 대해서는 보다 엄격한 점검을 받게 되므로 현지조사에 대한 철저한 준비가 요구되는 시점이다. 병·의원에서는 무엇보다도 현지조사 대상으로 선정되지 않도록 관리하는 것이 가장 중요할 것이다. 그간 공개된 부당청구사례 등을 통해 현지조사 대상기관 선정관련 대표적인 사항과 유의방법을 정리했다. 첫째, 심평원 또는 건보공단의 자료제출 요청 및 방문확인에 성실히 응해야 한다. 심평원이나 공단은 국민건강보험법 제96조에 따라 진료기록부제출이나 방문심사를 실시할 수 있다. 따라서 2회 이상 자료제출을 거부하거나, 방문확인심사를 거부할 경우 현지조사 대상이 될 수 있다. 둘째, 본인부담금을 적정하게 징수해야 한다. 본인부담금 과다징수 다발생 기관도 현지조사 대상기관이 되므로 본인부담금을 적정하게 징수하였는지 수시로 점검하고 확인하여야 할 것이다. 셋째, 의료자원(시설, 인력, 장비) 신고를 철저히 해야 한다. 의료자원(시설, 인력, 장비)신고에 대한 정보와 진료비 청구내역을 대조하여 부당청구개연성이 높은 기관도 조사대상이 될 수 있으므로 변경사항에 대해서는 지체 없이 신고하는 것이 중요하다. 넷째, 지표연동자율개선제 통보를 무시하지 말아야 한다. 보건복지부에서는 지속적으로 자율개선 통보를 하였으나 개선하지 않은 기관 중 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관에 대하여는 정기조사 대상기관의 하나로 하고 있어 자율개선통보를 받은 경우에는 반드시 심평원 또는 관련 전문가와 상의하여 적당한 조치를 취하는 것이 필요하다. 다섯째, 내부고발 방지를 위해 직원 인사관리 및 복지에도 힘써야 한다. 요양기관 내부자에 의한 결정적인 증거(본인부담수납장부, 재료구입내역, 세부부당 내역 또는 인력근무현황 등)를 첨부한 제보나 고발(의료인력·간호인력 위반, 친인척 거짓청구, 건강검진 비용 산정위반, 대리수술 등)은 현지조사대상으로 선정될 가능성이 매우 높아진다. 내부직원과의 갈등이 있었던 요양기관의 경우 한때 친구요 동지였던 자가 내일의 적이 될 수 있음을 잊지 말아야 하고 우선 인력신고, 청구내역과 비교 각종 대장에 대한 점검도 하여야 한다. 아울러, 내부 인력에 대한 인사, 복지에 대하여 관심을 가져야할 것이다. 여섯째, 블랙 컨슈머(Black Consumer)관리 대책을 만들어야 한다. 공단, 심평원 또는 복지부에 민원을 제기할 가능성이 높은 사람들로 블랙 컨슈머를 생각 할 수 있다. 근거 없는 주장을 하더라도 무시하지 말고 적당한 대응을 할 수 있도록 준비하여야 할 것이다. 일곱번째, 환자안전관리에 힘써야한다. 최근 발생하였던 일회용 주사기 재사용, 신생아중환자실의 집단감염 사건, 대형화재사건 등으로 사회적 이목이 집중되는 경우에도 현지조사 대상이 될 수 있다. 실제 저희 (주)숨메디텍에 컨설팅 의뢰한 한 기관은 의약품을 증량 청구하여 부당청구로 확인되어, 복지부 실사까지 받게 될 것이라는 지적을 받은 기관이였다. 컨설팅 기간 중 우선 해당 약제에 대해 추가 소명할 수 있는 약제 구입증빙자료에 대하여 누락여부를 확인하였고, 그 외에 모든 청구내역 및 본인부담징수내역 등에 대하여도 관련법에 적정한지, 진료사실대로 청구되었는지 확인하여 잘못된 부분은 즉시 시정토록 하였다. 방문확인 시 문제된 의약품 증량청구 외에는 부당청구가 없도록 정리했다. 대부분 현지조사는 공단이나 심평원의 방문확인 심사 후 일정기간이 경과된 후 실시되므로 방문확인실시 후 현지조사를 나오기 이전까지 요양기간에서는 매우 중요한 시기이다. 이 기간 동안 지적받은 부분과 함께 전반적인 점검으로 문제점들을 시정하여 부당금액 및 부당 비율을 최소화할 수 있는 기회임을 잊지말아야한다. 요양기관 스스로 해결하기 어려울 경우에는 전문가의 자문을 받아서라도 잘못된 부분이 있으면 꼭 시정하기를 권장한다.

메디칼타임즈=이창진 기자 의료기관 심사청구 컨설팅 전문기업 ㈜숨메디텍(대표이사 이병설)은 지난 14일 금융판매 전문회사인 (주)에이플러스에셋(대표이사 박경순)과 전략적 사업제휴를 위한 협약식을 가졌다. 숨메디텍 이병설 대표(우)와 에이플러스에넷 박경순 대표.(좌) 이번 협약을 통해 보험업을 넘어 상조서비스, 부동산컨설팅·투자자문, 대출 중개까지 사업영역을 확대하고 있으며 헬스케어 시장까지 선도적 서비스를 제공하고 있는 에이플러스에셋과 그동안 1500여 의료기관에 컨설팅 경험을 갖고 있는 숨메디텍이 상호제공 가능한 상품과 컨설팅 능력을 통해 특화된 의료시장에 보다 큰 시너지를 낼 것으로 평가된다. 숨메디텍 이병설 대표는 "업무협약을 통해 양 사가 보유하고 있는 우수한 영업 시스템과 전문적이고 체계적인 시장 경쟁력으로 양사 모두 윈-윈 할 수 있을 것이며 의료 서비스 분야에 보다 차별환된 종합컨설팅을 할 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다. 숨메디텍은 진료비 재청구 및 교육 컨설팅, 현지조사 예방 컨설팅 경험과 노하우를 바탕으로 진료비 사전심사 프로그램을 런칭했으며, 지난해 6월에는 치과전문 진료비 분석 솔루션 '이지원'(EZONE)을 출시했다. 숨메디텍은 또한 올 하반기 시행 예정인 요양 의료 급여비용 자율점검제도에 따라 해당 요양기관들에게 맞춤형 컨설팅 서비스도 제공할 예정이다.

메디칼타임즈=이창진 기자 의료기관 심사청구진단 컨설팅 전문기업인 (주)숨메디텍(대표 이병설)과 의료기관 헤드헌팅 전문기업인 (주)메디코리아(대표 전상호)는 17일 메디코리아 본사 회의실에서 협약식을 가졌다. 이날 양사는 앞으로 의료시장에 특화된 서비스를 제공하고 공동 마케팅 업무 등을 진행하기로 합의했다. 메디코리아는 10여년간 축적된 헤드헌팅 경험과 노하우를 바탕으로 의료기관을 대상으로 한 전문 의료인 인재 제공 서비스와 병원 개원 컨설팅 사업을 진행하고 있다. 숨메디텍은 약 1500여개 의료기관을 대상으로 심사청구 진단 컨설팅을 진행한 경험과 노하우를 가지고 있는 업체이다. 지난해 6월 치과전문 진료비 분석 솔루션인 'EZ-ONE'을 출시해 각 의료기관에 제공하고 있다. 전상호 메디코리아 대표는 "이번 협약은 의료인력 및 진료비 문제로 고민하는 지방 및 소도시 의료기관들에 맞춤형 의료인력 제공과 더불어 적정 진료비를 질적으로 개선시켜 의료기관에게 건강한 진료서비스를 제공하는 기회가 될 것"이라고 말했다.